Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC fr7TB5nb4ZMFGR7Vg8chpnm S0066-782X2020000900261 abc.20200559 10.36660/abc.20200559 Minieditorial Avaliação da Insuficiência Valvar Aórtica por Ecocardiografia: Conceitos Básicos e Novos 0000-0001-8750-7880 Alsidawi Said 1 Minneapolis Heart Institute Abbott Northwestern Hospital Minneapolis Minnesota EUA Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital, Minneapolis, Minnesota – EUA Correspondência: Said Alsidawi • Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital - 300 E 28 st Minneapolis Minnesota 55407-1139, Estados Unidos E-mail: said.alsidawi@allina.com , saidalsidawi@hotmail.com 28 08 2020 08 2020 115 2 261 262 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Insuficiência da Valva Aórtica Regurgitação Aórtica Velocidade do Fluxo Sanguíneo Diagnóstico por Imagem/métodos Ecocardiografia Ecocardiografia Doppler Ecocardiografia Tridimensional

O ecocardiograma continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico e classificação das cardiopatias valvares,1 apesar do avanço de outras modalidades de imagem. A insuficiência valvar aórtica (IA) é um distúrbio valvar comum2 que também pode ser um dos mais desafiadores para quantificar-se com precisão. O ecocardiograma ajuda a avaliar a gravidade da IA utilizando várias técnicas bidimensionais, tridimensionais e de Doppler colorido, mas o mais importante é que oferece uma oportunidade única para a avaliação hemodinâmica, que é extremamente importante na classificação da gravidade da IA.

No artigo intitulado: “Integral velocidade-tempo da regurgitação aórtica: um novo marcador ecocardiográfico na avaliação da gravidade da insuficiência aórtica”,3 os autores testaram, como prova de conceito, a correlação entre a integral velocidade-tempo (IVT) da IA e a gravidade da insuficiência aórtica em uma análise multivariada e mostraram a relação inversa entre a IVT da IA e a gravidade da IA, independente do diâmetro e volume do ventrículo esquerdo, frequência cardíaca, pressão arterial diastólica ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Eles também mostraram que a IVT da IA é um método que pode ser facilmente obtido e reproduzido para avaliar a gravidade da IA, em comparação com outros métodos comumente utilizados, como a Área de Superfície da Isovelocidade Proximal (PISA). Este estudo apresenta um conceito interessante e promissor que aumentará o nível de confiança ao avaliar a gravidade da IA. Também faz sentido fisiologicamente, pois os pacientes com IA grave têm um gradiente diastólico menor entre a aorta e o ventrículo esquerdo (pressão diastólica final mais alta do ventrículo esquerdo e pressão arterial diastólica mais baixa) que teoricamente resultarão em um valor menor de IVT da IA devido à rápida equalização pressão entre a aorta e o ventrículo esquerdo.

Vale ressaltar, porém, que existem algumas limitações para este estudo. Primeiro, há uma falta de padrão ouro para a avaliação da gravidade da IA, além da “opinião de especialistas”. Segundo, o grupo com IA grave é provavelmente composto de dois grupos separados: o grupo IA grave aguda e o grupo IA grave crônica. É importante distinguir esses dois grupos, pois a IA grave, bem compensada e crônica é provavelmente hemodinamicamente semelhante à IA moderada, com um valor de IVT da IA maior do que aqueles com IA grave aguda. A falta de associação entre a gravidade da IA e o meio-tempo de pressão neste estudo confirma que o grupo com IA grave é provavelmente uma mistura de pacientes com cronicidade variável. Terceiro, alguns jatos de IA serão muito desafiadores para obter uma amostra por Doppler de onda contínua, dada sua excentricidade. Isso é principalmente significante em pacientes com válvulas aórticas bicúspides ou unicúspides que tendem a ter jatos regurgitantes muito excêntricos. Por fim, será necessário um acompanhamento clínico para avaliar a sobrevida, a necessidade de cirurgia valvar aórtica ou outros eventos adversos com base no valor da IVT da IA para verificar a utilidade do conceito.

Conclusão

A introdução de novos conceitos ou técnicas que ajudam na classificação da gravidade da IA é um recurso valioso. A IVT da IA é um conceito promissor que é fisiologicamente correto e parece ser reproduzível. Serão necessários ensaios clínicos maiores para avaliar melhor seu papel e, mais importante, seu valor prognóstico e correlação com os resultados clínicos.

É indispensável, no entanto, ter em mente que é muito improvável que encontremos um marcador ecocardiográfico único que seja um padrão ouro na avaliação da gravidade da IA. Os ecocardiografistas devem manter a mente aberta e integrar todos os dados disponíveis para chegar a uma conclusão final. Isso inclui o seguinte:1

Dados clínicos (pressão de pulso ampla, frequência cardíaca, sintomas)

Avaliação bidimensional e tridimensional da válvula aórtica (avaliação da anatomia valvar quanto ao número de folhetos, perfurações, vegetação, prolapso da cúspide etc.) e câmaras cardíacas (tamanho e função do VE e VR, tamanho do AE)

Doppler colorido (Vena Contracta,4 largura do jato comparado à largura da VSVE, avaliação PISA5 quando possível e quantificação 3D com Doppler colorido6 )

Doppler espectral (densidade do sinal do jato, meio-tempo de pressão, IVT da IA, IVT da VSVE, IVT valvar aórtica, padrão de influxo mitral, estimativa da pressão sistólica do ventrículo direito, etc.).

Entretanto, como em outras lesões valvares, ecocardiografistas e estagiários devem evitar diagnosticar a gravidade da IA com base apenas no Doppler colorido, mesmo que seja tentador fazê-lo inicialmente. A avaliação das consequências hemodinâmicas da IA deve ser um componente-chave da avaliação. Por exemplo, é improvável que o diagnóstico de IA grave com tamanho diastólico final normal do ventrículo esquerdo, sem reversão do fluxo diastólico na aorta torácica descendente ou abdominal ou com uma pressão de pulso normal seja preciso e deve ser reavaliado.

Além disso, a utilização de outras modalidades para avaliar a gravidade da IA pode ser necessária quando os dados ecocardiográficos e clínicos forem inconclusivos ou contraditórios. A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem um papel importante e promissor na avaliação da gravidade da IA, especialmente com jatos excêntricos ou vazamentos valvares periprotéticos. Ajuda a avaliar a fração regurgitante, utilizando imagens de contraste de fase e o tamanho e a função dos ventrículos esquerdo e direito com boa precisão.7 A tomografia computadorizada (TC) cardíaca também pode ser útil para identificar vazamentos periprotéticos e orientar procedimentos cirúrgicos e percutâneos.8 Finalmente, um aortograma bem executado, realizado no laboratório de cateterização, pode ser muito valioso quando outras modalidades de teste são inconclusivas.

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Minieditorial referente ao artigo: Integral Velocidade-Tempo da Insuficiência Aórtica: Um Novo Marcador Ecocardiográfico na Avaliação da Gravidade da Insuficiência Aórtica

Short Editorial Assessment of Aortic Valve Regurgitation by Echocardiography: Basic and New Concepts 0000-0001-8750-7880 Alsidawi Said 1 USA Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital,Minneapolis, Minnesota – USA Mailing Address: Said Alsidawi • Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital, 800 E 28th St, Minneapolis, MN 55407 Email: Saidalsidawi@hotmail.com Aortic Valve Insufficiency Aortic Regurgitation Blood Fow Velocity Diagnostic, Imaging Echocardiography Echocardiography, Doppler Echocardiography, Three-Dimensional

Echocardiography remains the gold standard for the diagnosis and grading of valvular heart diseases,1 despite the development of other imaging modalities. Aortic valve regurgitation (AR) is a common valvular disorder,2 which can also be one of the most challenging to accurately quantify. Echocardiography helps in assessing the severity of AR utilizing multiple two-dimensional, three-dimensional and color Doppler techniques, but most importantly, offers a unique opportunity for hemodynamic evaluation, which is extremely important when grading the severity of AR.

In the article entitled: “Velocity-time integral of aortic regurgitation: a novel echocardiographic marker in the evaluation of aortic regurgitation severity”, the authors tested, as a proof of concept, the correlation between AR velocity-time integral (VTI) and the severity of aortic valve regurgitation in a multivariate analysis and showed the inverse correlation between AR VTI and AR severity, regardless of left ventricular diameter, volume, heart rate, diastolic blood pressure or left ventricular ejection fraction. They also showed that AR VTI is an easily obtainable and reproducible method to assess AR severity when compared to other commonly used methods, such as Proximal Isovelocity Surface Area (PISA). This study introduces an interesting and promising concept that will add to confidence level when assessing AR severity. It also makes physiological sense, as patients with severe AR will have a smaller diastolic gradient between the aorta and the left ventricle (higher left ventricular end diastolic pressure and lower diastolic blood pressure), which will theoretically result in a smaller AR VTI value due to rapid equalization of pressure between the aorta and the left ventricle.

It is worth noting, however, that there are a few limitations to this study. First, there is a lack of a gold standard for the assessment of AR severity other than an “expert opinion”. Second, the severe AR group is probably consisted of two separate groups: the acute severe AR group and the chronic severe AR group. It is important to distinguish between these two groups as chronic, well compensated, severe AR is likely to be hemodynamically similar to moderate AR with a larger AR VTI value, when compared to those with acute severe AR. The lack of association between AR severity and pressure half time in this study supports the fact that the severe AR group is probably a mix of patients with variable chronicity. Third, some AR jets will be very challenging to sample by continuous wave Doppler, given their eccentricity. This is mainly notable in patients with bicuspid or unicuspid aortic valves, which tend to have very eccentric regurgitant jets. Finally, a clinical follow-up to assess survival, need for aortic valve surgery or other adverse events based of AR VTI value will be needed to verify the utility of the concept.

Conclusion

Introducing new concepts or techniques that can help grading AR severity is a valuable resource. AR VTI is a promising concept that is physiologically sound and appears reproducible. Larger clinical trials will be needed to further assess its role and, more importantly, its prognostic value and correlation with clinical outcomes.

It is imperative, however, to keep in mind that it is very unlikely that we will find a single echocardiographic marker that will be a gold standard when assessing AR severity. The echocardiographist has to keep an open mind and integrate all available data to come to a final conclusion. This includes the following:1

Clinical data (wide pulse pressure, heart rate, symptoms)

Two-dimensional and three-dimensional evaluation of the aortic valve (valve anatomy assessing for number of leaflets, perforations, vegetation, cusp prolapse etc...) and cardiac chambers (LV and RV size and function, LA size)

Color Doppler (Vena Contracta,4 jet width compared to LVOT width, PISA5 evaluation when feasible and 3D color Doppler quantification6 )

Spectral Doppler (Jet signal density, pressure half time, AR VTI, LVOT VTI, aortic valve VTI, mitral inflow pattern, right ventricular systolic pressure estimation etc…).

However, as with other valve lesions, echocardiographists and trainees should refrain from diagnosing AR severity based on color Doppler alone, even if it is tempting to do so initially. Assessing the hemodynamic consequences of AR should be a key component of the evaluation. For example, diagnosing severe AR in the setting of a normal left ventricular end diastolic size, without diastolic flow reversal in the descending thoracic or abdominal aorta, or with a normal pulse pressure is unlikely to be accurate and should be reassessed.

Furthermore, utilizing other modalities to assess AR severity might be needed when echocardiographic and clinical data are inconclusive or contradictory. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI) has an important and promising role in assessing AR severity, especially with eccentric jets or peri-prosthetic valvular leaks. It helps assess the regurgitant fraction utilizing phase-contrast imaging and left and right ventricular size and function with good accuracy.7 Cardiac Computed Tomography (CT) can also be helpful to identify peri-prosthetic leaks and guide surgical and percutaneous procedures.8 Finally, a well-performed aortogram carried out in the catheterization laboratory can be very valuable, when other testing modalities are inconclusive.

Short Editoral related to the article: Velocity-Time Integral of Aortic Regurgitation: A Novel Echocardiographic Marker in the Evaluation of Aortic Regurgitation Severity