O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) constitui um problema de extrema relevância em saúde pública,¹ apresentando alta taxa de mortalidade caso não seja tratado adequadamente.² Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam doença arterial coronariana (DAC) multiarterial,^{3 - 4} sendo o prognóstico ainda mais desfavorável.⁵

As opções terapêuticas para esse grupo mais complexo incluem intervenção coronariana percutânea (ICP) primária na artéria culpada pelo infarto (ACI) e ICP nas demais estenoses somente na presença de isquemia espontânea ou achados de risco em testes não invasivos (revascularização incompleta – RI); ICP multiarterial no momento da ICP primária (revascularização completa – RC); ICP primária na ACI e tratamento estadiado das demais estenoses (RC estadiada). Estudos iniciais demonstraram resultados conflitantes.⁶ O estudo PRAMI ( Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction ), no entanto, trouxe uma mudança nesse paradigma, na medida em que demonstrou o benefício da ICP multiarterial comparada com a ICP primária apenas da ACI.⁷ Outros ensaios clínicos reforçaram a hipótese de que uma estratégia de RC poderia ser benéfica e segura em pacientes selecionados com IAMCSST.^{8 - 10}

Com base nesses achados, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA), em 2015, atualizaram a recomendação anterior, sendo, então, factível tanto a RC quanto a abordagem estadiada na ocasião da ICP primária em pacientes hemodinamicamente estáveis.⁴ A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), de 2017, segue a mesma orientação.¹¹ Já a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 2015, considera razoável o tratamento de estenose grave de menor complexidade localizada no sistema coronário relacionado ao vaso infartado.¹² Por outro lado, salienta que estes pacientes apresentam maior propensão à ocorrência de novos eventos coronários no período de 1 ano, sugerindo, então, que as estenoses coronárias graves não relacionadas diretamente ao procedimento índice devam ser abordadas em um segundo tempo, de forma estadiada.¹²

Neste estudo, objetivamos avaliar os desfechos de vida real relacionados a RC versus tratamento da artéria culpada em pacientes multiarteriais com IAMCSST em dois hospitais da Região Sul do Brasil.

No período de janeiro de 2015 a março de 2016, foram admitidos nas emergências dos dois centros 248 pacientes com diagnóstico de IAMCSST; destes, 85 (34,3%) pacientes apresentavam DAC multiarterial.

Do total de 85 pacientes, 58 (68,2%) receberam estratégia de RC e 27 (31,8%) receberam estratégia de revascularização apenas da ACI. A idade média foi 62±12 anos, e 61 (71,8%) participantes eram do sexo masculino. O infarto de parede inferior ocorreu em 42 (49,4%) pacientes, seguido pelo infarto de parede anterior em 37 (43,5%). Os pacientes classificados como Killip I na admissão foram 71 (83,5%) e 67 (78,8%) apresentavam doença coronária biarterial. A ADA foi a responsável pelo infarto em 32 (37,6%) casos, em 36 (42,4%), a lesão foi considerada relacionada ao infarto e 17 (20,0%) pacientes não apresentavam lesões significativas nessa artéria, conforme descrito na Tabela 1 . Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas estratégias de revascularização em nenhuma das características analisadas, incluindo o tempo porta-balão entre os grupos.

Tabela 1

		Estratégia de revascularização
	Global	Completa	Incompleta	p
Centro				0,43
1	28 (32,9%)	17 (60,7%)	11 (39,3%)
2	57 (67,1%)	41 (71,9%)	16 (28,1%)
Idade (anos)	62±12	62,7±12	60,6±13	0,46
Sexo masculino	61 (71,8%)	42 (72,4%)	19 (74,0%)	0,99
Raça branca	80 (94,1%)	55 (94,8%)	25 (92,6%)	0,99
História prévia
HAS	54 (63,5%)	37 (63,8%)	17 (63,0%)	0,99
DM	22 (25,9%)	14 (24,1%)	8 (29,6%)	0,79
Tabagismo	26 (30,6%)	21 (36,2%)	5 (18,5%)	0,16
DAC prévia	10 (11,8%)	5 (8,6%)	5 (18,5%)	0,34
Localização do IAM				0,94*
Anterior	37 (43,5%)	26 (44,8%)	11 (40,7%)
Inferior	42 (49,4%)	28 (48,3%)	14 (51,9%)
Lateral	6 (7,1%)	4 (6,9%)	2 (7,4%)
BRE	4 (4,7%)	2 (3,4%)	2 (7,4%)	0,80*
Nº de estenoses				0,87
2	67 (78,8%)	46 (79,3%)	21 (77,8%)
3	18 (21,1%)	12 (20,7%)	6 (22,2%)
ADA				0,28
Culpada	32 (37,6%)	22 (37,9%)	10 (37,0%)
Não culpada	36 (42,4%)	27 (46,6%)	9 (33,3%)
Sem lesão	17 (20,0%)	9 (15,5%)	8 (29,6%)
FEVE < 50%	41 (48,2%)	25 (43,1%)	16 (59,3%)	0,25
Killip				0,62*
1	71 (83,5%)	50 (86,2%)	21 (77,8%)
2	7 (8,2%)	4 (6,9%)	3 (11,1%)
3	7 (8,2%)	4 (6,9%)	3 (11,1%)

Valores expressam média ± desvio padrão ou frequência absoluta e relativa. p: valor de probabilidade; para idade, análise de variância; demais, qui-quadrado de Pearson ou *teste exato de Fischer. HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; ADA: artéria descendente anterior; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Em registro real da prática clínica, evidenciamos que a estratégia de RC está associada à redução significativa de desfechos duros no seguimento de 1 ano quando comparada à estratégia de RI e que o tratamento das ANCIs durante a intervenção coronária primária é incomum, sendo que a maioria dos pacientes com DAC multiarterial e IAMCSST receberam tratamento estadiado dentro de 40 dias do evento índice.

A presença de DAC multiarterial ocorre em aproximadamente 40-50% dos pacientes com IAMCSST^{3 - 4} e é considerada um poderoso preditor independente de mortalidade.⁵ Na nossa população em estudo, a prevalência foi de cerca de 35%. A história natural do IAMCSST demonstra que ocorrem distúrbios fisiopatológicos mais generalizados, com potencial de comprometer a perfusão coronariana além da distribuição da ACI, desestabilizando a placa ao longo do leito vascular coronariano.¹³ O processo patológico do IAMCSST envolve toda a árvore coronariana, sendo que a dinâmica desse processo inflamatório específico é maior no primeiro mês após o evento agudo,¹⁴ possivelmente explicando o aumento da taxa de mortalidade nos primeiros 30 dias,¹⁵ como visto no presente estudo. Devido ao pior prognóstico desses pacientes, quando se examina o papel da RC no contexto do IAMCSST, deve-se considerar o impacto dos fatores supracitados na determinação de como uma estratégia agressiva pode oferecer benefício clínico.¹³

Em consonância com as indicações das diretrizes contemporâneas, ainda conservadoras, na prática clínica do mundo real, vários registros demonstram que a abordagem de múltiplos vasos é adotada entre 9% e 24,4%.^{16 - 18} No registro português ProACS ( Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes ), por exemplo, esse número é de 19,2%. Neste estudo, a prática foi adotada em 68,2%. De acordo com alguns autores, a discrepância entre as diretrizes vigentes e a prática clínica resulta de diversos fatores, desde a falta de evidências clínicas até questões econômicas envolvendo fontes pagadoras e protocolos vigentes. O assunto continua a suscitar debates e só poderá ser resolvido com um estudo amplo e internacional.¹⁹ No contexto do tratamento multiarterial, também foi visto neste estudo a predominância de pacientes biarteriais (78,8%), em concordância com estudos como o PRAMI,⁷ e pacientes com menor complexidade de lesões – não houve casos de pacientes com escore SYNTAX alto –, o que nos leva à reflexão de que, provavelmente, os pacientes mais graves – triarteriais e com escore SYNTAX alto – receberam indicação de tratamento cirúrgico após a angioplastia primária nos centros estudados.

Com relação à terapia farmacológica, seguindo as diretrizes para IAMCSST, 100% dos pacientes receberam dupla antiagregação plaquetária e estatinas. O uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não diferiu entre os grupos, ficando em torno de 27,1% dos casos, embora tenha sido amplamente avaliado por metanálise que concluiu que seus benefícios são maiores em pacientes de alto risco, como naqueles submetidos à RC.²⁰ Outro fator de destaque é a alta taxa de uso de stent convencional – 89,4% dos casos –, o que difere dos ensaios clínicos randomizados (ECRs) a respeito deste tema.^{7 - 10} Tal fato chama a atenção para a disparidade entre os pacientes incluídos em ECRs e os pacientes reais, o que reforça a importância de registros populacionais como esses. Embora os ECRs empreguem o delineamento mais amplamente aceito para comparar tratamentos, eles ainda têm deixado muitas questões importantes sem resposta. Acredita-se que uma análise cuidadosa das informações de registros clínicos ofereça uma abordagem complementar aos ensaios clínicos, especialmente considerando a potencial inclusão de amostras mais representativas da população-alvo. Além disso, devido ao fato de os ECRs serem realizados em centros de excelência, não fica claro se seus resultados podem ser generalizados para a prática clínica usual. A experiência do operador, por exemplo, varia entre as instituições e pode interferir no resultado. Através de registros como o presente estudo, podemos perceber que, mesmo em condições não ideais, permanece significativo o benefício da RC em pacientes multiarteriais.²¹ Entre 2006 e 2010, o registro SCAAR ( Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry ) acompanhou a evolução de 23.342 pacientes com doença de múltiplos vasos que realizaram angioplastia coronária com RI e sua possível associação com morte, nova intervenção e infarto agudo do miocárdio a longo prazo. A RI no momento da alta hospitalar se associou a um alto risco de eventos cardíacos adversos em um ano, com um risco ajustado de morte e a combinação de morte/infarto de 1,29 (IC95% 1,12-1,49; p = 0,0005) e 1,42 (IC95% 1,30-1,56; p < 0,0001), respectivamente.

O principal achado deste estudo é a demonstração de significativo benefício na redução da mortalidade em pacientes submetidos à RC, mesmo quando realizada de forma estadiada. Os casos de RC no evento índice foram incomuns, realizados somente em pacientes biarteriais, com anatomia favorável e menor gravidade na chegada (Killip I). Outro achado importante foi o significativo benefício com relação a revascularização repetida e angina recorrente. Em pacientes com IAMCSST tratados com ICP primária em hospitais reais, a RC não aumenta a mortalidade em curto e longo prazos, mostrando-se segura quando realizada de forma estadiada.²²

Embora o benefício da estratégia estadiada após a ICP primária tenha sido sugerido em diversos estudos, como neste, permanecem questionamentos a serem resolvidos, como o tempo apropriado para a ICP estadiada. Na prática clínica, fatores como disfunção renal, complexidade das lesões, volume de contraste, dose de radiação, estado hemodinâmico e status do paciente podem influenciar a decisão pelo tempo ideal da revascularização. Uma pesquisa via eletrônica conduzida pela ACC revelou que, embora a maioria dos cardiologistas intervencionistas concorde em realizar a RC de forma estadiada, houve variabilidade significativa nas opiniões no que se refere ao tempo ideal para a próxima ICP. Somente 22% dos entrevistados realizavam a nova intervenção na mesma hospitalização; a maioria recomendou um prazo acima de 15 dias para o segundo procedimento.²³

Apesar das evidências e estudos em andamento, nenhum estudo pode ser capaz de definir uma estratégia única para pacientes com IAMCSST e DAC multiarterial. Como são pacientes heterogêneos, a estratégia deve ser individualizada. Desnecessário dizer que o foco deve ser no tratamento da lesão culpada. A decisão deve levar em conta a complexidade anatômica, função ventricular e perfil do paciente, a fim de se buscar a melhor estratégia, idealmente através de um heart team . Uma estratificação de risco completa, com dados clínicos e angiográficos, é crucial para a melhor avaliação destes pacientes.²⁴

O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas, especialmente relacionadas ao seu caráter observacional. Não se pode excluir a possibilidade de viés de seleção, apesar de não se ter identificado diferenças estatisticamente significativas quanto às variáveis avaliadas em relação às características basais dos pacientes tratados com RC ou RI e de não se ter observado modificação do efeito da estratégia sobre a ocorrência de desfecho primário pelos fatores considerados na análise multivariável, uma vez que a estratégia de intervenção ficou a critério do operador. Além disso, trata-se de um estudo com número pequeno de pacientes de dois centros do Sul do Brasil, podendo não ser representativo de realidades de outras regiões e serviços não públicos.

No presente estudo, com dados reais da prática clínica de dois centros do Sul do Brasil, encontramos que, em pacientes com DAC multiarterial no contexto do IAMCSST e submetidos à ICP primária, a estratégia de RC está associada com redução significativa dos desfechos primário e secundário no seguimento de 1 ano, quando comparada à RI. Esses dados devem suscitar discussão sobre os protocolos clínicos e institucionais vigentes.