Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCKCsFQg3My9NkdY4wChRL6NdS0066-782X2020000900219abc.2019006210.36660/abc.20190062Artigo OriginalCompetência Prognóstica Distinta entre Modelo Clínico e Anatômico em Síndromes Coronarianas Agudas: Comparação por Tipo de Desfecho0000-0001-9021-7657VianaMateus S.1CorreiaVitor C. A.1FerreiraFelipe M.1LacerdaYasmin F.1BaganoGabriela O.1FonsecaLeticia L.1KertzmanLara Q.1MeloMilton V.10000-0002-6800-8100Noya-RabeloMarcia M.20000-0002-6910-1366CorreiaLuis C L1Escola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaSalvadorBABrasilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,Salvador, BA - BrasilHospital São RafaelSalvadorBABrasilHospital São Rafael,Salvador, BA – Brasil Correspondência: Luis Correia • Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública – Av. Princesa Leopoldina, 19/402. CEP 40050-420, Salvador, BA – Brasil. E-mail: lccorreia@cardiol.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Viana MS, Correia VCA, Correia LCL; Obtenção de dados: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM; Análise e interpretação dos dados: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO; Análise estatística: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM, Correia LCL.
280820200820201152219225280120192006201917072019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ResumoFundamento
Eventos isquêmicos recorrentes decorrem de instabilidade de placa aterosclerótica, enquanto morte após um evento isquêmico decorre da gravidade do insulto. A natureza diversa desses tipos de eventos pode fazer com que dados clínicos e anatômicos tenham diferentes capacidades prognósticas a depender do tipo de desfecho.
Objetivo
Identificar as predileções prognósticas de dados clínicos e dados anatômicos em relação a desfechos coronários fatais e não fatais durante hospitalização de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA).
Métodos
Pacientes consecutivamente admitidos por SCA que realizaram coronariografia foram recrutados. O escore SYNTAX foi utilizado como modelo anatômico e o escore GRACE como modelo clínico. A capacidade preditora desses escores foi comparada quando à predição de desfechos isquêmicos não fatais (infarto ou angina refratária) e de morte cardiovascular durante hospitalização. Significância estatística foi definida por p < 0,05.
Resultados
Entre 365 indivíduos, 4,4% foi a incidência de óbito hospitalar e 11% de desfechos isquêmicos não fatais. Para morte cardiovascular, ambos os escores — SYNTAX e GRACE — apresentaram capacidade discriminatória, com estatísticas-C similares: 0,80 (95%IC: 0,70–0,92) e 0,89 (95%IC 0,81–0,96), respectivamente — p=0,19. Quantos aos desfechos isquêmicos não fatais, o escore SYNTAX apresentou valor preditor (estatística-C = 0,64; 95%IC 0,55–0,73), porém o escore GRACE não mostrou associação com esse tipo de desfecho (estatística-C = 0,50; 95%IC: 0,40–0,61) — p=0,027.
Conclusão
Os modelos clínico e anatômico predizem satisfatoriamente morte cardiovascular em SCA, enquanto a recorrência de instabilidade coronária é melhor prevista por características anatômicas do que por dados clínicos. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):219-225)
Síndrome Coronariana Aguda/fisiopatologiaAteroscleroseInfarto do MiocárdioMortalidadeDoenças Cardiovasculares/prevenção e ControleHospitalizaçãoPrognósticoIntrodução
Modelos multivariados têm sido validados como ferramentas prognósticas em síndromes coronarianas agudas (SCA), constituídos por dados clínicos,1 por dados anatômicos2 ou pela combinação dos dois.3 Esses modelos têm valor preditor reconhecido quanto a eventos recorrentes, porém não está claro se o valor prognóstico varia a depender do tipo de desfecho.
Eventos isquêmicos recorrentes não fatais representam o fenômeno de instabilidade de placa aterosclerótica, enquanto morte após um evento isquêmico decorre da gravidade do insulto e da resistência do organismo. A diferente natureza fisiopatológica desses tipos de eventos pode fazer com que dados clínicos e anatômicos tenham diferentes capacidades prognósticas a depender do tipo de desfecho. Caso isso seja verdade, a generalização do valor prognóstico quanto a “desfechos cardiovasculares” ficaria comprometida, fazendo-se necessária uma individualização da predição de cada modelo para o tipo de desfecho.
Este trabalho tem o objetivo de avaliar e de comparar o valor prognóstico de dados clínicos e anatômicos em relação a desfechos fatais e não fatais em pacientes com SCA. Dessa forma, foi utilizada uma coorte hospitalar de pacientes admitidos nessas condições, sendo o escore GRACE escolhido como representante da predição para dados clínicos e o escore SYNTAX utilizado como preditor com base na anatomia.
MetodologiaSeleção da População
Foram selecionados indivíduos consecutivamente admitidos na Unidade Cardiovascular Intensiva de hospital terciário entre julho de 2007 a setembro de 2014, com diagnóstico de SCA. O critério de inclusão foi definido por desconforto precordial típico ou equivalente e em repouso nas últimas 48 horas, associado a pelo menos uma das seguintes características: 1) marcador de necrose miocárdica positivo, definido por troponina T ≥ 0,01 μg/L ou troponina I ≥ 0,034 μg/L, o que correspondem a valores acima do percentil 99;7 , 8 2) alterações eletrocardiográficas isquêmicas, consistindo em inversão de onda T (≥ 0,1 mV) ou desvio do segmento ST (≥ 0,05 mV); 3) doença arterial coronariana documentada, definida por história de infarto do miocárdio ou angiografia prévia demonstrando obstrução coronariana ≥ 50% do diâmetro luminal. Além disso, para inclusão na análise, os pacientes precisavam ter sido submetidos a procedimento de coronariografia durante o internamento. Foram excluídos aqueles que discordaram em participar do registro e/ou submetidos previamente a procedimento de revascularização cirúrgica do miocárdio. O protocolo está em conformidade com a Declaração de Helsinki e foi liberado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das Instituições. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Escores Preditores (SYNTAX e GRACE)
O cálculo do escore SYNTAX foi feito por um cardiologista intervencionista experiente e cego para o quadro clínico e para os desfechos. Este médico avaliou cada obstrução da árvore coronariana com percentual de obstrução ≥ 50% em vasos com diâmetro ≥ 1,5 mm, seguindo o tutorial do escore SYNTAX9 e levando em consideração diversos parâmetros angiográficos.
O escore GRACE foi calculado na admissão dos pacientes, consistindo de oito variáveis: cinco delas computadas de forma semiquantitativa, ou seja, diferente peso para cada estrato de idade, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe de Killip; três delas são computadas de forma dicotômica, sendo o infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrose miocárdica e parada cardíaca na admissão.10
Desfechos Clínicos Hospitalares
Os escores foram testados em relação à predição de dois tipos de desfechos hospitalares, com diferentes conotações: (1) desfechos coronários recorrentes não fatais (infarto, reinfarto ou angina refratária), que representam a complexidade do processo de instabilização coronária; (2) óbito cardiovascular, que representa a incapacidade do organismo de se adaptar ao evento miocárdico isquêmico.
Registrou-se infarto não fatal como a elevação consistente de troponina T ou I, acima dos limites previamente descritos, em pacientes cujos valores estavam negativos nas primeiras 24 horas. Para pacientes com infarto na admissão, um novo pico de CK-MB (≥ 50% do valor prévio e acima do valor normal) foi necessário para a definição de um reinfarto. Elevação de marcadores de necrose relacionados ao procedimento percutâneo ou cirurgia de revascularização não foram registrados como um novo evento. Definiu-se angina refratária como dor precordial recorrente, com pelo menos dois episódios, a despeito do uso de nitrato e controle do duplo produto. Definiu-se morte cardiovascular como morte súbita ou internamento cardiovascular seguido de morte.
Análise dos Dados
Variáveis categóricas foram expressas em porcentagem. Variáveis numéricas foram expressas em média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil nos casos de fuga importante à distribuição normal. Analisou-se a normalidade das variáveis através do teste estatístico de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis numéricas foram comparadas com teste t de Student não pareado ou Mann-Whitney e categóricas com teste do qui-quadrado ou exato de Fisher.
Foram construídas curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) dos valores dos escores GRACE e SYNTAX para predição dos desfechos de eventos recorrentes não fatais e óbito cardiovascular, sendo as áreas abaixo da curva (estatística-C) comparadas pelo teste de Hanley-McNeil. Significância estatística foi definida por p < 0,05. SPSS Statistical Software (versão 21.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA) e MedCalc Software (versão 12.3.0.0, Mariakerke, Bélgica) foram utilizados para análise dos dados.
Cálculo do Tamanho Amostral
A amostra foi dimensionada para oferecer poder estatístico para a comparação das estatísticas-C do SYNTAX versus GRACE: para obter um poder estatístico de 80% (alfa uni-caudal de 0,05) na detecção de 0,05 de superioridade da estatística-C (por exemplo, 0,65 versus 0,70), seria necessário incluir 192 pacientes na análise.
ResultadosDescrição da Amostra
Durante o período do estudo, foram incluídos no registro 822 pacientes, sendo que 370 foram submetidos a procedimento de coronariografia, sendo 5 excluídos pois possuíam cirurgia de revascularização prévia. Dos 365 pacientes analisados, a média de idade foi de 64 ± 14 anos, com 58% indivíduos do sexo masculino, sendo 19% portadores de infarto do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST. Doença coronariana com comprometimento triarterial ou de tronco de coronária esquerda esteve presente em 36% da amostra.
A mediana do escore SYNTAX foi de 9 (IIQ = 2,5–20) e do GRACE foi de 117 (IIQ = 90–144). Ao analisarmos os tercis de risco previstos no escore SYNTAX,11 81% dos pacientes apresentou valor baixo (0 a 22), 10% demonstrou valor intermediário (23 a 32) e apenas 8,5% apresentou valor elevado (≥ 33). Em relação ao escore GRACE,10 44% apresentaram risco baixo (< 109), 28% risco intermediário (110 a 139) e 29% alto risco (≥ 140).
A incidência de óbito cardiovascular durante a internação foi 4,4% (16 pacientes) e de eventos isquêmicos não fatais foi 10,7% (39 pacientes). Demais características clínicas estão descritas na Tabela 1 .
Características clínicas e desfechos na amostra
Características clínicas
Tamanho amostral
365
Idade (anos)
64 ± 14
Sexo masculino
210 (58%)
Isquemia no eletrocardiograma
166 (46%)
Apresentação clínica Angina instável
98 (27%)
Infarto sem supradesnível do ST
196 (54%)
Infarto com supradesnível do ST
71 (19%)
Troponina positiva
232 (64%)
Triarterial ou tronco de coronária esquerda
131 (36%)
Creatinina sérica (mg/dL)
1,0 ± 0,7
Fração de ejeção < 45%
45 (13%)
Classe de Killip > 1
51 (14%)
Escore GRACE *
117 (90–140)
Escore SYNTAX *
9 (2,5–20)
Óbito cardiovascular
16 (4,4%)
Eventos recorrentes não fatais
39 (11%)
IAMSSST: Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnível do Segmento ST; IAMCSST: Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnível do Segmento ST; *: variável exposta como mediana e intervalo interquartil.
Predição de Desfechos por Escore
Para o desfecho óbito cardiovascular, ambos os escores — SYNTAX e GRACE — apresentaram capacidade discriminatória, com estatísticas-C similares: 0,80 (95%IC: 0,70–0,92) e 0,89 (95%IC: 0,81–0,96), respectivamente — p=0,19 — Figura 1A . Quando os escores foram divididos em tercis de risco, ambos os escores apresentaram aumento de mortalidade no terceiro tercil: respectivamente, 2,4%, 2,7% e 30% no SYNTAX (p < 0,001) e 0%, 0,9% e 12% no GRACE (p < 0,001) – Figura 2 , painéis A e B.
– <italic>Estatística-C da predição de óbito cardiovascular e eventos recorrentes não fatais, evidenciando a acurácia de cada escore em relação ao tipo de desfecho.</italic>
– <italic>Distribuição de desfechos por tercis dos escores SYNTAX e GRACE. Apresentado valor de p < 0,001 no Painel A; p < 0,001 no Painel B; p = 0,007 no Painel C; e p = 0,565 no Painel D.</italic>
Em relação aos eventos recorrentes não fatais, o escore SYNTAX apresentou valor preditor (estatística-C = 0,64; 95%IC: 0,55–0,73), porém o escore GRACE não mostrou associação com esse tipo de desfecho (estatística-C = 0,50; 95%IC: 0,40–0,61) — p=0,027 — Figura 1B . Quando os escores foram divididos em tercis de risco, o SYNTAX apresentou aumento de desfechos nos dois tercis superiores (8,4%, 22% e 22%, respectivamente, p = 0,007), porém o GRACE não apresentou variação (9,6%, 9,3% e 13%, respectivamente, p = 0,57) – Figura 2 , painéis C e D.
Características Clínicas Versus Tipo de Desfecho
Pacientes que evoluíram para óbito apresentaram tendência a características clínicas de maior risco, comparados aos sobreviventes. Houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a creatinina (3,24 ± 2,6 e 1,15 ± 0,6; p < 0,001), sinais de insuficiência ventricular esquerda aguda (58% e 12%, p < 0,001) e troponina positiva (100% e 72%, p = 0,007), com tendência a diferença em idade, eletrocardiograma isquêmico e pressão arterial – Tabela 2 . Por outro lado, não houve qualquer diferença dessas características entre pacientes que evoluíram com evento não fatal versus pacientes livres de evento – Tabela 3 .
Comparação das características clínicas entre pacientes que apresentaram morte ou sobreviveram ao evento
Variáveis
Óbito
Sobrevida
Valor de p
Tamanho amostral
19
346
Idade
78 ± 10
63 ± 13
< 0,001
Pressão arterial sistólica
139 ± 32
153 ± 28
0,06
Frequência cardíaca
89 ± 20
79 ± 18
0,03
Creatinina
3,24 ± 2,6
1,15 ± 0,6
<0,001
Killip > 1
9 (48%)
42 (12%)
<0,001
Troponina positiva
19 (100%)
248 (72%)
0,007
ECG isquêmico
10 (53%)
116 (34%)
0,08
Comparação das características clínicas entre pacientes que apresentaram desfecho não fatal versus os livres de desfecho
Desfecho
Sem desfecho
Valor de p
Tamanho amostral
39
346
Idade
68 ± 13
64 ± 13
0,05
Pressão arterial sistólica
159 ± 30
152 ± 28
0,15
Frequência cardíaca
74 ± 19
80 ± 18
0,06
Creatinina
0,9 ± 0,3
1,0 ± 0,7
0,058
Killip > 1
5 (13%)
46 (14%)
0,82
Troponina positiva
30 (77%)
237 (73%)
0,58
ECG isquêmico
16 (41%)
110 (34%)
0,36
Ao avaliarmos o evento óbito, a maioria daqueles que apresentaram o desfecho possuíam doença obstrutiva triarterial e/ou comprometimento de tronco de coronária esquerda (81%). Nos sobreviventes, apenas 25% tinha doença triarterial ou de tronco, seguidos de 22% com obstrução de dois vasos, 29% com obstrução de um vaso e 24% livres de lesão obstrutiva (p = 0,01). Naqueles que apresentaram desfechos não fatais, a proporção de livres de coronariopatia obstrutiva, obstrução de um vaso, dois vasos, triarterial/tronco de coronária esquerda foram de 7,7%, 23%, 26% e 44%, respectivamente, comparados a 25%, 29%, 21% e 25%, respectivamente, nos indivíduos livres de eventos (p = 0,04).
Discussão
O presente estudo propõe um maior refinamento na predição de risco em portadores de síndrome coronariana aguda (SCA). Demonstrou-se que tanto o paradigma clínico (GRACE) como o anatômico (SYTNAX) apresentaram boa capacidade preditora para óbito. Porém, apenas o modelo anatômico foi capaz de predizer eventos recorrentes não fatais. Essa demonstração de que os escores habitualmente utilizados no manejo clínico de portadores de SCA podem possuir uma predileção por diferentes desfechos, até o momento, não havia sido descrita na literatura.
Sabe-se que extensão anatômica da doença coronária é um preditor independente de progressão de placa e eventos coronarianos recorrentes.12 Ao avaliarmos o mesmo modelo preditor angiográfico utilizado nesta coorte, estudo prévio com tomografia de coerência ótica demonstrou maior frequência de características compatíveis com vulnerabilidade de placa (placa rica em conteúdo lipídico, fibroateroma de capa fina, ruptura de placa na lesão culpada e múltiplas placas rotas no vaso culpado) em pacientes portadores de SCA com escore SYNTAX mais elevado (≥ 16), do que em tercis do escore baixo (< 9) e intermediário (entre 9 e 16).13
Outro estudo realizado em portadores de SCA demonstrou que o escore SYNTAX é um preditor independente de recorrência de infarto, com o melhor valor de SYNTAX de 11 para predição desse desfecho nessa população.14 Além disso, o mesmo grupo demonstrou que quanto maior o valor de SYNTAX após a intervenção percutânea, denominada SYNTAX residual, maior a ocorrência de desfechos fatais e não fatais em 30 dias e 1 ano, com valores preditivos e acurácia discriminatória semelhantes ao escore SYNTAX basal (pré-tratamento).15 Nosso estudo demonstrou que o escore SYNTAX é um razoável preditor de eventos recorrentes não fatais, estando em consonância com as evidências que associam a carga de doença aterosclerótica a esse tipo de desfecho.
O escore GRACE é um modelo extensamente estudado na predição de eventos cardiovasculares maiores em diversos cenários de SCA.16 Apesar disso, há uma paucidade de dados na literatura que avaliem a acurácia preditora desse escore para desfechos não fatais de maneira isolada. A maioria dos trabalhos está associada à predição de eventos combinados ( Major adverse cardiac events ou, na sigla em inglês , MACE). As variáveis clínicas presentes nesse modelo refletem o grau de vulnerabilidade do paciente frente ao insulto apresentado em uma SCA e, apesar de predizer complexidade anatômica, esse modelo não possui uma boa acurácia preditora, conforme dados previamente demonstrados por nosso grupo.19 - 21 O trabalho atual não foi capaz de demonstrar associação entre o escore GRACE e a ocorrência de novos eventos isquêmicos não fatais.
Do ponto de vista mecanicista, a diferença entre os achados dos referidos escores pode ser interpretada através das características das variáveis que cada um analisa. O escore GRACE utiliza em sua composição variáveis relacionadas ao aspecto clínico do paciente e, de certo modo, se associa ao potencial risco de instabilidade de uma ampla gama de pacientes. No entanto, não se correlaciona diretamente com a instabilidade coronariana, uma vez que, pela sua composição, não é possível identificar com propriedade a gravidade das lesões existentes. Por outro lado, o escore SYNTAX, utilizado como o paradigma anatômico, se baseia justamente na gravidade das lesões coronarianas existentes e consegue preencher a lacuna deixada pelo escore anterior.
Ademais, novos eventos coronarianos (recorrência de SCA) potencialmente influenciam a predição de mortalidade, pois infarto causa morte. Por outro lado, óbito cardiovascular como evento inicial não teria como influenciar a ocorrência de evento recorrente subsequente. Essa óbvia observação reforça a lógica dos nossos resultados de que quando eventos recorrentes são preditos, morte também é (escore SYNTAX); porém; a predição de morte decorrente de um insulto cardíaco não garante predição de eventos isquêmicos recorrentes (escore GRACE).Trata-se de um estudo gerador de hipótese, que evidenciou a eventual necessidade de discriminar os desfechos decorrentes de uma SCA, definindo uma utilidade prática para os modelos preditores clínico e anatômico. A utilização de desfechos combinados surgiu nos grandes registros e ensaios clínicos para resolver potenciais limitações de poder estatístico. No entanto, esse método institui um mesmo peso para desfechos diversos, não distinguindo a significância relativa de cada um.22 As implicações práticas deste estudo residem na necessidade de avaliarmos, dentro do contexto clínico-anatômico, a probabilidade isolada dos diferentes desfechos, além de reconhecermos a limitação do conhecimento de dados clínicos em predizer eventos coronarianos recorrentes. Isso poderia influenciar o processo de tomada de decisão para o tratamento de portadores de SCA, onde o risco clínico inicial habitualmente dita a magnitude do tratamento. Este estudo refuta essa prática, pois diante de um indivíduo com GRACE baixo, ainda haveria a possibilidade de haver um risco angiográfico elevado. Sendo assim, uma predição de eventos global, levando-se em consideração modelos preditores complementares e a predileção por desfechos diversos o melhor caminho para uma adequada estratificação de risco. Este estudo possui como principal limitação o seu tamanho amostral, podendo estar sujeito a erro tipo II. Além disso, apesar de utilizarmos dois escores frequentemente utilizados na prática clínica, ainda assim seria interessante uma avaliação comparativa dos demais escores clínicos e anatômicos para a predição de diferentes desfechos, sob o prisma dos paradigmas anatômico e clínico.
Conclusão
Em conclusão, o presente estudo indica que dados anatômicos contribuem para a predição de eventos recorrentes não fatais e óbito cardiovascular em SCA. Por outro lado, dados clínicos são capazes de predizer morte, mas não influenciam a probabilidade de desfechos não fatais.
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Author contributions
Conception and design of the research: Viana MS, Correia VCA, Correia LCL; Acquisition of data: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM; Analysis and interpretation of the data: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO; Statistical analysis: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM, Correia LCL.
AbstractBackground
Recurrent ischemic events are mediated by atherosclerotic plaque instability, whereas death after an ischemic event results from gravity of insult and ability of the organism to adapt. The distinct nature of those types of events may respond for different prediction properties of clinical and anatomical information regarding type of outcome.
Objective
To identify prognostic properties of clinical and anatomical data in respect of fatal and non-fatal outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes (ACS).
Methods
Patients consecutively admitted with ACS who underwent coronary angiography were recruited. The SYNTAX score was utilized as an anatomic model and the GRACE score as a clinical model. The predictive capacity of those scores was separately evaluated for prediction of non-fatal ischemic outcomes (infarction and refractory angina) and cardiovascular death during hospitalization. It was considered as significant a p-value <0,05.
Results
EAmong 365 people, cardiovascular death was observed in 4,4% and incidence of non-fatal ischemic outcomes in 11%. For cardiovascular death, SYNTAX and GRACE score presented similar C-statistic of 0,80 (95% IC: 0,70 – 0,92) and 0,89 (95% IC 0,81 – 0,96), respectively – p = 0,19. As for non-fatal ischemic outcomes, the SYNTAX score presented a moderate predictive value (C-statistic = 0,64; 95%IC 0,55 – 0,73), whereas the GRACE score did not presented association with this type of outcome (C-statistic = 0,50; 95%IC 0,40-0,61) – p = 0,027.
Conclusion
Clinical and anatomic models similarly predict cardiovascular death in ACS. However, recurrence of coronary instability is better predicted by anatomic variables than clinical data. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)
Acute Coronary Syndrome/physiopathologyAtherosclerosisMyocardial InfarctionMortalityCardiovascular Diseases/prevention and controlHospitalizationPrognosisIntroduction
Multivariate models have been validated as prognostic tools in acute coronary syndromes (ACS), consisting of clinical data,1 anatomical data2 or a combination of the two.3 - 6 These models have recognized predictive value for recurrent events, but it is not clear whether the prognostic value varies depending on the type of outcome.
Recurrent non-fatal ischemic events represent the phenomenon of atherosclerotic plaque instability, while death after an ischemic event results from the severity of the insult and the resistance of the organism. The different pathophysiological nature of these types of events can cause clinical and anatomical data to have different prognostic capacities depending on the type of outcome. If this is true, the generalization of the prognostic value regarding “cardiovascular outcomes” would be compromised, making it necessary to individualize the prediction of each model for the type of outcome.
This work aims to evaluate and compare the prognostic value of clinical and anatomical data in relation to fatal and non-fatal outcomes in patients with ACS. Thus, a hospital cohort with patients admitted under these conditions was performed, the GRACE score chosen as the representative of the prediction for clinical data and the SYNTAX score used as a predictor based on anatomy.
MetodologyStudy Population
Individuals consecutively admitted to the Intensive Cardiovascular Unit of a tertiary hospital between July 2007 and September 2014, with a diagnosis of ACS, were selected. The inclusion criterion was defined by typical or equivalent precordial discomfort and at rest in the last 48 hours, associated with at least one of the following characteristics: 1) positive myocardial necrosis marker, defined by troponin T ≥ 0.01 μg / L or troponin I ≥ 0.034 μg / L, which corresponds to values above the 99th percentile;7 , 8 2) ischemic electrocardiographic changes, consisting of T wave inversion (≥ 0.1 mV) or ST segment deviation (≥ 0, 05 mV); 3) documented coronary artery disease, defined by a history of myocardial infarction or previous angiography showing coronary obstruction ≥ 50% of the luminal diameter. In addition, for inclusion in the analysis, patients needed to have undergone a coronary angiography procedure during hospitalization. Those who disagreed with participating in the registry and / or who had previously undergone surgical myocardial revascularization procedures were excluded. The protocol is in accordance with the Declaration of Helsinki, and was released by the Institutional Research Ethics Committees. All patients signed an informed consent form.
Predicative Scores (SYNTAX e GRACE)
The SYNTAX score was calculated by an experienced interventional cardiologist who was blind to the clinical picture and the outcomes. This physician assessed each obstruction of the coronary tree with an obstruction percentage ≥ 50% in vessels with a diameter ≥ 1.5 mm, following the SYNTAX score tutorial9 and considering various angiographic parameters.
The GRACE score was calculated on patient admission, consisting of eight variables: five of them computed in a semi-quantitative way, that is, different weight for each age group, systolic blood pressure, heart rate, plasma creatinine and Killip class; three of them are computed in a dichotomous way, with the ST segment elevation, elevation of myocardial necrosis marker and cardiac arrest at admission.10
Hospital Clinical Outcomes
The scores were tested in relation to the prediction of two types of hospital outcomes with different connotations: (1) non-fatal recurrent coronary outcomes (infarction, re-infarction or refractory angina), which represent the complexity of the coronary instability process; (2) cardiovascular death, which represents the body’s inability to adapt to the ischemic myocardial event.
Nonfatal infarction was recorded as a consistent elevation of troponin T or I, above the previously described limits, in patients whose values were negative in the first 24 hours. For patients with infarction on admission, a new peak of CK-MB (≥ 50% of the previous value and above the normal value) was necessary to define a re-infarction. Elevation of necrosis markers related to percutaneous procedure or revascularization surgery were not recorded as a new event. Refractory angina was defined as recurrent chest pain, with at least two episodes, despite the use of nitrate and double product control. Cardiovascular death was defined as sudden death or cardiovascular hospitalization followed by death.
Data Analysis
Categorical variables were expressed as a percentage. Numerical variables were expressed as mean and standard deviation or median and interquartile range in cases of significant leak to normal distribution. The normality of the variables was analyzed using the Kolmogorov-Smirnov statistical test. Numerical variables were compared with the unpaired Student’s t-test or Mann-Whitney and categorical with the chi-square test or Fisher’s exact test.
Receiver Operating Characteristic (ROC) curves were constructed for the GRACE and SYNTAX score values to predict the outcomes of non-fatal recurrent events and cardiovascular death, with the areas below the curve (C-statistic) compared by the Hanley-McNeil test. Statistical significance was defined by p <0.05. SPSS Statistical Software (version 21.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) and MedCalc Software (version 12.3.0.0, Mariakerke, Belgium) were used for data analysis.
Sample Size Calculation
The sample was sized to offer statistical power for the comparison of SYNTAX C-statistics versus GRACE: to obtain 80% statistical power (one-tailed alpha of 0.05) in detecting 0.05 superiority of C-statistics (for example, 0.65 versus 0.70), it would be necessary to include 192 patients in the analysis.
ResultsSample Description
During the study, 822 patients were included in the register, wherein 370 were submitted to coronarography procedure, while 05 were excluded once they already have previous revascularization surgery. Of the 365 patients analyzed, the media of age was 64 ± 14 years old, 58% were male, 19% of whom had ST-segment elevation myocardial infarction. Coronary Disease with tri-arterial or left main coronary involvement was present in 36% of the sample.
The median of SYNTAX Score was 9 (IQR = 2,5 - 20) and GRACE’s 117 (IQR = 90 -144). Analyzing the risk terciles predicted in the SYNTAX Score,11 81% of patients had a low value (0 to 22), 10% had an intermediate value (23 to 32) and only 8.5% had high value (≥ 33). Regarding the GRACE score,10 44% had low-risk (<109), 28% had intermediate-risk (110 to 139) and 29% had high-risk (≥ 140).
The incidence of cardiovascular death during hospitalization was 4.4% (16 patients) and non-fatal ischemic events were 10.7% (39 patients). Other clinical characteristics are described in Table 1 .
Clinical Characteristics and sample outcomes
Clinical Characteristics
Sample Size
365
Age (years)
64 ± 14
Male
210 (58%)
Ischemia signs in electrocardiogram
166 (46%)
Clinical presentation
Unstable Angina
98 (27%)
Non-ST-elevation myocardial infarction
196 (54%)
ST-elevation myocardial infarction
71 (19%)
Positive troponin
232 (64%)
Tri-arterial or left main coronary
131 (36%)
Serum creatine (mg/dl)
1,0 ± 0,7
Ejection fraction < 45%
45 (13%)
Killip class > 1
51 (14%)
GRACE Score*
117 (90 – 140)
SYNTAX Score*
9 (2,5 – 20)
Cardiovascular death
16 (4,4%)
Non-fatal recurrent events
39 (11%)
NSTEMI Non-ST-elevation myocardial infarction; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; *: variable exposed as median and interquartile range.
Outcome Predictions by Score
For death outcome, SYNTAX and GRACE scores presented discriminatory capacity, with similar c-statistic: 0,80 (95% CI: 0,70 – 0,92) and 0,89 (95% CI 0,81 – 0,96), respectively — p = 0,019 — Figure 1A . When the scores were divided into risk terciles, both scores showed an increase of mortality in the third tercile: respectively, 2,4%, 2,7% and 30% on SYNTAX (P < 0,001) and 0%, 0,9% and 12% on GRACE (p < 0,001) — Figure 2 , panel A and B.
– <italic>C-statistic of cardiovascular death prediction and non-fatal recurrent events, evidencing the accuracy of each score in relation to the type of outcome.</italic>
– <italic>Outcome distribution by terciles of the SYNTAX and GRACE scores. A value of p <0.001 was shown in Panel A; p < 0,001 on Panel B; p = 0,007 on Panel C; and p = 0,565 on Panel D.</italic>
Regarding non-fatal recurrent events, SYNTAX score presented a predictor value (C-statistic = 0,64; 95% CI 0,55 -0,73). However, the GRACE score showed no association with this type of outcome (C-statistic = 0,50; 95% CI 0,40 – 0,61) — p=0,027 — Figure 1B . When the scores were divided into risk terciles, SYNTAX showed an increase in outcomes in the upper two terciles (8,4%, 22% and 22%, respectively, p = 0,007). However, GRACE showed no variation (9,6%, 9,3% and 13%, respectively, p = 0,57) — Figure 2 , panels C e D.
Clinical Characteristics versus Type of outcome
Patients who evolved to death showed a tendency to higher risk clinical characteristics, compared to survivors. There was a significant difference between the two groups regarding creatinine (3,24 ± 2,6 and 1,15 ± 0,6; p < 0,001), acute left ventricular failure signs (58% and 12%, p < 0,001) and positive troponin (100% and 72%, p = 0,007), with a trend in age difference, ischemic electrocardiogram and blood pressure — Table 2 . Nevertheless, there wasn’t any difference of those characteristics between patients who evolved with a non-fatal event versus event-free patients — Table 3 .
Comparing Clinical Characteristics between patients who died versus those who survived the event
Variables
Death
Survival
p value
Sample Size
19
346
Age
78 ± 10
63 ± 13
< 0,001
Systolic Arterial Hypertension
139 ± 32
153 ± 28
0,06
Heart rate
89 ± 20
79 ± 18
0,03
Creatine
3,24 ± 2,6
1,15 ± 0,6
<0,001
Killip > 1
9 (48%)
42 (12%)
<0,001
Positive Troponin
19 (100%)
248 (72%)
0,007
Ischemic ECG
10 (53%)
116 (34%)
0,08
Comparison of clinical characteristics between patients who presented non-fatal outcome Versus those free of outcomes
Outcome
No Outcome
p Value
Sample Size
39
346
Age
68 ± 13
64 ± 13
0.05
Systolic Arterial
159 ± 30
152 ± 28
0.15
Hypertension
Heart Rate
74 ± 19
80 ± 18
0.06
Creatine
0.9 ± 0.3
1.0 ± 0.7
0.058
Killip > 1
5 (13%)
46 (14%)
0.82
Positive Troponin
30 (77%)
237 (73%)
0.58
Ischemic ECG
16 (41%)
110 (34%)
0.36
When evaluating the death event, most of those who showed this outcome already had a tri-arterial obstructive disease and/or left main coronary involvement (81%). In the survivors, only 25% had tri-arterial or left main coronary disease, followed by 22% with obstruction of two vessels, 29% with obstruction of one vessel and 24% free of obstructive injury (P ≤ 0,01). On those who showed non-fatal outcomes, the proportion of non-obstructive coronaropathy, one vessel obstruction, two vessels obstruction, tri-arterial/left main coronary were 7,7%, 23%, 26% e 44%, respectively, comparing to 25%, 29%, 21% and 25%, respectively, in free-event individuals (P=0,04)
Discussion
The present study requested a further refinement in risk prediction in patients with acute coronary syndrome (ACS). It was demonstrated how well the clinical paradigm (GRACE) as anatomical (SYTNAX) showed good capacity attributed to death, however only the anatomical model was able to predict recurrent non-fatal events. This demonstration that the scores commonly used in the clinical laboratory of patients with ACS may use a predilection for different outcomes, so far, have not been used in the literature.
It is known that anatomical extension of coronary disease is an independent predictor of plaque progression and recurrent coronary events.12 When evaluating the same angiographic predictor model used in this cohort, a previous study with optical coherence tomography demonstrated a higher frequency of characteristics compatible with vulnerability of plaque (plaque rich in lipid content, thin-cap fibroatheroma, rupture of plaque in the culprit lesion and multiple broken plaques in the culprit vessel) in patients with ACS with a higher SYNTAX score (≥16) than in tertiles of the low score (<9) and intermediate (between 9 and 16).13
Another study carried out in patients with ACS demonstrated that the SYNTAX score is an independent predictor of infarction recurrence, with the best SYNTAX value of 11 to predict this outcome in this population.14 In addition, the same group demonstrated that the higher the value of SYNTAX after percutaneous intervention, which was called Residual SYNTAX, there was an association with a higher occurrence of fatal and non-fatal outcomes in 30 days and 1 year, with predictive values and discriminatory accuracy similar to the baseline SYNTAX score (pre-treatment).15 Our study demonstrated that the SYNTAX score is a reasonable predictor of recurrent non-fatal events, in line with the evidence that associates the burden of atherosclerotic disease with this type of outcome.
The GRACE score is a model extensively studied in the prediction of major cardiovascular events in different ACS scenarios.16 - 18 Despite this, there is a paucity of data in the literature that assess the predictive accuracy of this score for non-fatal outcomes in isolation. Most studies are associated with combined event prediction (MACE). The clinical variables present in this model reflect the patient’s degree of vulnerability to the insult presented in an ACS and, despite predicting anatomical complexity, it does not have a good predictive accuracy, according to data previously demonstrated by our group.19 - 21 The current study has not been able to demonstrate an association between the GRACE score and the occurrence of new non-fatal ischemic events.
From a mechanistic point of view, the difference between the findings of these scores can be interpreted through the characteristics of the variables that each one analyzes. The GRACE score uses in its composition variables related to the clinical aspect of the patient and, in a way, is associated with the potential risk of instability in a wide range of patients. However, it is not directly correlated with coronary instability, since due to its composition it is not possible to properly identify the severity of existing lesions. On the other hand, the SYNTAX score, used as the anatomical paradigm, is based precisely on the severity of existing coronary lesions and manages to fill the gap left by the previous score. In addition, new coronary events (ACS recurrence) potentially influence the prediction of mortality, since infarction causes death. On the other hand, cardiovascular death as an initial event could not influence the occurrence of a subsequent recurrent event. This obvious observation reinforces the logic of our results that when recurrent events are predicted, death is also (SYNTAX score), but the prediction of death due to a cardiac insult does not guarantee prediction of recurrent ischemic events (GRACE score). It is a hypothesis-generating study, which evidenced an eventual need to discriminate the outcomes resulting from an ACS, defining a practical utility for the clinical and anatomical predictive models. The use of combined outcomes has emerged in large registries and clinical trials to address potential limitations of statistical power, however this method establishes the same weight for different outcomes, not distinguishing the relative significance of each one.22 The practical implications of this study lie in the need to assess, within the clinical-anatomical context, the isolated probability of different outcomes, in addition to recognizing the limited knowledge of clinical data in predicting recurrent coronary events. This could influence the decision-making process for the treatment of patients with ACS, where the initial clinical risk usually dictates the magnitude of the treatment. This study refutes this practice, because in the face of an individual with low GRACE, there would still be the possibility of a high angiographic risk. Thus, a global event prediction, taking into account complementary predictor models and a predilection for different outcomes, is the best way for an adequate risk stratification.
The main limitation of this study is its sample size, which may be subject to type II error. In addition, although we use two scores frequently used in clinical practice, it would still be interesting to have a comparative assessment of the other clinical and anatomical scores for the prediction of different outcomes, from the perspective of the anatomical and clinical paradigms.
Conclusion
In conclusion, the present study indicates that anatomical data contribute to the prediction of recurrent non-fatal events and cardiovascular death in ACS. On the other hand, clinical data are able to predict death, but do not influence the likelihood of non-fatal outcomes.