Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC S7QZdJF6LdN7bXyrRWYm4GQ S0066-782X2020000900197 abc.20190161 10.36660/abc.20190161 Artigo Original Discordância entre Diretrizes Internacionais sobre Critérios de Prevenção Primária de Morte Súbita na Cardiomiopatia Hipertrófica 0000-0003-1175-5540 Mattos Beatriz Piva e 1 2 0000-0003-2150-6337 Scolari Fernando Luís 1 2 0000-0001-5950-632X Garbin Henrique Iahnke 2 Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre , Porto Alegre , RS - Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Medicina , Porto Alegre , RS - Brasil Correspondência: Beatriz Piva e Mattos • Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Mattos BP, Scolari FL e Garbin HI; Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mattos BP, Scolari FL.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 28 08 2020 08 2020 115 2 197 204 07 03 2019 10 07 2019 14 08 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A estratificação de risco para morte súbita (MS) na cardiomiopatia hipertrófica (CMH) baseia-se em algoritmos distintos propostos pela diretriz norte-americana, ACCF/AHA 2011 e europeia, ESC 2014.

 Objetivo

Analisar o modelo ESC 2014 na determinação do risco de MS e indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI) em prevenção primária na CMH por meio de confrontação com a normativa norte-americana.

 Métodos

Foi avaliada uma coorte de pacientes com CMH, calculado o escore ESC HCM-Risk-SCD e analisada a concordância dos critérios de indicação de CDI entre as duas diretrizes pelo coeficiente de Kappa. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%.

 Resultados

Em 90 pacientes consecutivos, seguidos por 6±3 anos, o escore calculado foi de 3,2±2,5%. Os preditores que mais contribuíram para o cálculo nas faixas de baixo (1,88% [1,42-2,67]), médio (5,17% [4,89-5,70]) e alto risco (7,82% [7,06-9,19]) foram espessura parietal máxima do ventrículo esquerdo (1,60% [1,25-2,02] ; 3,20% [3,18-3,36] ; 4,46% [4,07-5,09]), diâmetro do átrio esquerdo (0,97% [0,83-1,21]; 1,86% [1,67-2,40]; 2,48% [2,21-3,51]) e idade (-0,91% [0,8-1,13]; -1,90% [1,12-2,03]; -2,34% [1,49-2,73]). O modelo europeu reduziu as recomendações de CDI em 32 (36%) pacientes. Entre os 43 (48%) em classe IIa pela ACCF/AHA , 8 (18%) migraram para IIb e 24 (56%) para III. Baixa concordância foi identificada entre as duas sistematizações, Kappa = 0,355, p = 0,0001. Dos 8 (9%) pacientes com MS ou choque apropriado, 4 (50%) atingiram indicação IIa pela ACCF/AHA , mas nenhum pela ESC .

 Conclusão

Baixa concordância foi identificada entre as diretrizes analisadas. O novo modelo reduziu as indicações de CDI, notadamente em classe IIa, mas deixou desprotegida a totalidade de pacientes com MS ou choque apropriado. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):197-204)

 Cardiomiopatia Hipertrófica/genética Hereditariedade Morte Súbita Cardíaca Arritmias Cardíacas Síncope Desfibriladores Implantáveis Choque Estudos de Coortes Introdução

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) representa a doença cardiovascular de origem genética mais prevalente, com acometimento de um em cada 200 indivíduos. 1 A morte súbita (MS), atualmente estimada em 0,5 a 1% ao ano, incide em qualquer faixa etária, embora predomine entre jovens e atletas. 2 - 4

A estratificação de risco para MS na CMH constitui a base para indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI), única modalidade considerada capaz de modificar o prognóstico da doença. 4 - 7 Em pacientes com parada cardiorrespiratória prévia a indicação é consensual; contudo, em relação à prevenção primária, permanecem interrogações. Cinco fatores individualizados em estudos longitudinais e validados em metanálise são reconhecidos como preditores independentes de MS: história familiar, síncope inexplicada, espessura parietal máxima do ventrículo esquerdo (EPMVE) ≥ 30 mm, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) e resposta anormal da pressão arterial ao exercício. 5 - 13 No consenso American College of Cardiology (ACC)/European Society of Cardiology (ESC) 2003, a indicação de CDI era baseada no número de indicadores de risco. 14 Os critérios foram atualizados na diretriz American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) 2011 em que foram incorporados fatores modificantes: mutações malignas, realce tardio à ressonância magnética (RM), aneurismas apicais e obstrução da via de saída do VE. 15 Novo modelo matemático-estatístico, adotado pela ESC em 2014, possibilita, com uma calculadora online , estimar o risco absoluto e a mortalidade em 5 anos por meio da atribuição de pesos aos quatro primeiros preditores independentes mencionados acrescidos por gradiente da via de saída do VE, diâmetro do átrio esquerdo e idade. 16 , 17

Em decorrência, o objetivo deste estudo é analisar o impacto do modelo ESC 2014 na determinação do risco de MS e indicação de CDI em prevenção primária em uma coorte de pacientes com CMH por meio da confrontação com os critérios prévios propostos por ACCF/AHA 2011.

 Métodos Seleção de pacientes

Foi analisada, retrospectivamente, uma coorte de 108 indivíduos registrados no ambulatório de CMH de um hospital universitário de atendimento terciário, entre março de 2007 e março de 2018. Os pacientes foram submetidos a eletrocardiograma em repouso, eletrocardiograma Holter e ecocardiograma, acrescidos por RM (n = 40; 45%). Estudo genético-molecular foi realizado em 18 (20%) indivíduos, cujos resultados foram previamente publicados. 18 O diagnóstico foi estabelecido de acordo com critérios definidos em diretrizes vigentes 15 , 17 com base na identificação de hipertrofia do VE detectada ao ecocardiograma e/ou RM pela presença de EPMVE ≥15 mm medida em qualquer segmento, com razão septo/parede posterior ≥1,3 na ausência de dilatação da câmara e outras condições capazes de produzir alterações semelhantes. Foram excluídos 18 casos por apresentarem período de seguimento <12 meses ou história prévia de parada cardiorrespiratória, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular com repercussão hemodinâmica. Os seguintes desfechos foram considerados para análise: 1) MS: fibrilação ventricular documentada, óbito até 1 hora do início de novos sintomas ou durante a noite sem agravamento clínico prévio; 2) choque apropriado pelo CDI por taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e desenvolvido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki. Termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes.

 Estratificação de risco para morte súbita

Os seguintes preditores foram pesquisados: 1) idade; 2) história familiar de MS em primeiro grau, em <40 anos de idade ou em qualquer idade com diagnóstico confirmado da doença; 3) EPMVE medida ao ecocardiograma bidimensional; 4) síncope inexplicada nos últimos 6 meses; 5) TVNS definida por três ou mais batimentos extrassistólicos ventriculares sucessivos com frequência cardíaca ≥120 batimentos e duração <30s; 6) resposta anormal da pressão arterial ao exercício expressa pela incapacidade de elevar a pressão arterial sistólica ≥ 25 mmHg ou queda ≥10 mmHg no pico do exercício; 7) diâmetro do átrio esquerdo determinado ao ecocardiograma uni ou bidimensional; 8) gradiente máximo na via de saída do VE em repouso ou sob manobra de Valsalva com Doppler contínuo. Os seguintes modificantes de risco foram valorizados: 1) obstrução da via de saída do VE ≥30 mmHg; 2) realce tardio com gadolínio à RM cardíaca; 3) aneurisma apical do VE; 4) mutação genética maligna.

O escore ESC HCM-Risk-SCD para estimativa de risco de MS em 5 anos foi calculado pela seguinte fórmula:

Probabilidade em 5 anos = 1 – 0 , 998 exp ( índice prognóstico ) Índice prognóstico = [ 0 , 15939858 × EPMVE ( mm ) ] – [ 0 , 00294271 × EPMVE 2 ( mm 2 ) ] + [ 0 , 0259082 × diâmetro do átrio esquerdo ( mm ) ] + [ 0 , 00446131 x gradiente máximo na via de saída do VE ( repouso / Valsalva ) ( mmHg ) ] + [ 0 , 4583082 × história familiar de MS ] + [ 0 , 82639195 × TVNS ] + [ 0 , 71650361 × síncope inexplicada ] – [ 0 , 01799934 × idade na avaliação ( anos ) ] .

Índice prognóstico = [0,15939858 × EPMVE(mm)] – [0,00294271 × EPMVE 2 (mm 2 )] + [0,0259082 × diâmetro do átrio esquerdo(mm)] + [0,00446131 x gradiente máximo na via de saída do VE (repouso/Valsalva)(mmHg)] + [0,4583082 × história familiar de MS] + [0,82639195 × TVNS] + [0,71650361 × síncope inexplicada] – [0,01799934 × idade na avaliação(anos)].

 Critérios de indicação de cardiodesfibrilador automático implantável

Os seguintes critérios para indicação de CDI em prevenção primária foram comparados:

Diretriz ACCF / AHA 2011: Classe IIa – história familiar de MS em 1º grau ou espessura parietal máxima do VE ≥30 mm ou síncope inexplicada recente; Classe IIa – TVNS ou resposta anormal da pressão arterial ao exercício associada a outros fatores ou modificantes de risco; Classe IIb – TVNS ou resposta anormal da pressão arterial ao exercício isoladas; Classe III – ausência dos fatores anteriormente citados.

Diretriz ESC 2014: Classe IIa – HCM-Risk-SCD ≥6%; Classe IIb – <6% e ≥4%; Classe III – <4%.

 Análise estatística

Os dados quantitativos foram apresentados por meio de média e desvio-padrão para distribuição normal ou por meio de medianas e intervalos interquartílicos (percentis 25 e 75) para distribuição não normal. A normalidade dos dados foi testada pelo teste Shapiro-Wilk. As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas. Variáveis contínuas com distribuição simétrica foram aferidas pelo teste t de Student para amostras independentes e análise de variâncias (ANOVA One-Way), variáveis categóricas pelos testes qui-quadrado e exato de Fisher e diferenças entre as categorias por meio dos resíduos ajustados. O coeficiente Kappa foi determinado para analisar a concordância entre as indicações para implante de CDI entre as diretrizes ACCF / AHA 2011 e ESC 2014. Os percentuais atingidos por cada um dos preditores que compõe o escore ESC HCM-Risk-SCD foram calculados pela média ponderada da variação de cada preditor na equação sobre a soma das variações desses preditores. A estimativa de sobrevida da amostra foi determinada por meio de curva de Kaplan-Meier. O tamanho da amostra foi estimado em 70 indivíduos para um valor esperado de Kappa = 0,3, se considerada a ocorrência de concordância entre as sistematizações, Kappa = 0, para poder de 90% e p < 0,05. Os dados foram processados no software SPSS versão 20.0 ( SPSS Inc ., Chicago, Illinois, EUA). O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%.

 Resultados Características clínicas

A população em estudo foi constituída por 90 pacientes consecutivos com CMH, com idade média de 62±12 anos, 85 (94%) ≥40 anos e 56 (62%) do sexo feminino. As características clínicas da amostra encontram-se na Tabela 1 . No período médio de seguimento de 6±3 anos, 15 (17%) implantaram CDI para prevenção primária de MS. Dois (2%) pacientes apresentaram choque apropriado, 6 (7%) MS e 6 (7%) morte por outras causas ( Tabela 2 ).

– Características clínicas de 90 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica
Idade (anos) 62±12
Idade >40 anos (n,%) 85 (94%)
Sexo feminino (n,%) 56 (62%)
Classe funcional NYHA
I/II (n,%) 75 (83%)
III/IV (n,%) 15 (17%)
Cardiopatia isquêmica (n,%) 11 (12%)
Terapêutica
Betabloqueadores (n,%) 70 (78%)
Amiodarona (n,%) 20 (22%)
Verapamil/diltiazem (n,%) 24 (27%)
Ecocardiograma
Diâmetro do AE (mm) 44±7
Diâmetro diastólico do VE (mm) 43±6
Diâmetro sistólico do VE (mm) 34±5
Espessura diastólica do septo (mm) 19±4
Espessura diastólica da parede posterior do VE (mm) 11±2
Fração de ejeção (%) 71±9
E/E´ 16±8
Gradiente na via de saída do VE em repouso (mmHg) 28±31
Gradiente na via de saída do VE sob Valsalva (mmHg) 36±38
Fatores de risco para MS
História familiar de MS* 23 (26%)
TVNS* 17 (19%)
Síncope* 16 (18%)
Resposta anormal da PA ao exercício* 9 (10%)
EPMVE >30 mm* 1 (1%)
Obstrução VSVE ≥30 mmHg † 44 (49%)
Realce tardio à RM† 11 (12%)
Aneurisma apical de VE † 0
Mutação maligna † 0
Número de fatores de risco
0 42 (47%)
1 32 (35%)
≥2 16 (18%)

*Preditores independentes; † Fatores modificantes; NYHA: New York Heart Association; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; MS: morte súbita; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; EPMVE: espessura parietal máxima do ventrículo esquerdo; PA: pressão arterial; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; RM: ressonância magnética.

– Dados evolutivos de 90 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica seguidos por 6±3 anos
Insuficiência cardíaca Classe III/IV 20 (22%)
Fibrilação atrial (n,%) 29 (32%)
Ablação alcoólica do septo (n,%) 9 (10%)
Miectomia cirúrgica (n,%) 3 (3%)
Marca-passo (n,%) 6 (7%)
Implante de CDI (n,%) 15 (17%)
Choque apropriado CDI (n,%) 2 (2%)
Morte súbita (n,%) 6 (7%)
Morte por outras causas (n,%) 6 (7%)

CDI: cardiodesfibrilador implantável.

A sobrevida livre de MS ou choque apropriado pelo CDI no período de seguimento médio de 5 anos foi de 93% e, em 10 anos, de 92%. A sobrevida livre de morte por todas as causas em 5 e 10 anos foi de 80%.

 Estratificação de risco para morte súbita pelo escore <italic>ESC HCM-risk SCD</italic>

O escore ESC HCM-risk-SCD foi, em média, de 3,2±2,5% na amostra, estimado como baixo (<4%) em 67 (75%), médio (≥4% e <6%) em 11 (12%) e alto (>6%) em 12 (13%). A análise comparativa dos indicadores de MS valorizados nas duas normativas entre as três faixas de risco identificou que TVNS [3 (4%) vs. 6 (54%) vs. 8 (67%), p = 0,0001], síncope [6 (9%) vs. 3 (27%) vs. 7 (58%), p = 0,0001] e EPMVE mais elevada (17±3mm vs. 21±2mm vs. 21±8mm, p = 0,002) foram predominantes entre aqueles com maior predisposição. Os demais preditores não diferiram entre os grupos ( Tabela 3 ). Choque apropriado pelo CDI ou MS foi semelhante entre os pacientes das faixas de baixo, médio e alto risco [6 (8,8%) vs. 2 (18,2%) vs. 0 (0%), p = 0,22].

– Distribuição dos preditores de morte súbita nas três faixas de risco da diretriz <italic>European Society of Cardiology</italic> 2014
Risco de MS p
<4% ≥4%-<6 ≥6%
(n = 67; 75%) (n = 11; 12%) (n = 12; 13%)
Idade (anos) 64±11 60±17 57±13 0,156
História familiar de MS 14 (21%) 4 (36%) 5 (42%) 0,177
Síncope 6 (9%) 3 (27%) 7 (58%) 0,0001
EPMVE ≥30 mm 0 0 1 0,264
TVNS 3 (4%) 6 (54%) 8 (67%) 0,0001
Resposta anormal da PA ao exercício 8 (12%) 0 1 (8%) 0,595
Realce tardio à ressonância magnética 8 (12%) 1 (9%) 2 (17%) 0,822
Obstrução VSVE ≥30 mmHg 31 (46%) 7 (64%) 6 (50%) 0,649
Diâmetro do átrio esquerdo (mm) 46±7 48±9 48±8 0,545
Espessura parietal máxima do VE (mm) 17±3 21±2 21±8 0,002
Gradiente máximo VSVE (mmHg) 33±42 45±39 40±44 0,77

MS: morte súbita; EPMVE: espessura parietal máxima do ventrículo esquerdo; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; PA: pressão arterial; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo.

A Tabela 4 apresenta os percentuais atingidos por cada um dos preditores que compõe o escore ESC HCM-Risk-SCD nas três categorias de risco para MS. Os fatores que mais contribuíram para o cálculo do escore nas faixas de baixo, médio e alto risco foram EPMVE, diâmetro do átrio esquerdo e idade. Gradiente na via de saída do VE, história familiar de MS, TVNS e síncope evidenciaram menor contribuição.

– Contribuição dos preditores de morte súbita para o cálculo do <italic>escore ESC HCM-Risk-SCD</italic>
Baixo risco Médio risco Alto risco
<4% ≥4% - <6% ≥ 6%
Mediana p25 - p75 Mediana p25 - p75 Mediana p25 - p75
ESC HCM-Risk-SCD 1,88% 1,42 - 2,67 5,17% 4,89 - 5,70 7,82% 7,06 - 9,19
Espessura parietal máxima do VE 1,60% 1,25 - 2,02 3,20% 3,18 - 3,36 4,46% 4,07 - 5,09
Diâmetro do AE 0,97% 0,83 - 1,21 1,86% 1,67 - 2,40 2,48% 2,21 - 3,51
Gradiente na via de saída do VE 0,03% 0,01 - 0,24 0,34% 0,15 - 0,61 0,35% 0,02 - 1,00
História familiar de MS 0,00% 0,00 - 0,00 0,00% 0,00 - 0,70 0,00% 0,00 - 0,99
TVNS 0,00% 0,00 - 0,00 1,14% 0,00 - 1,30 1,64% 0,00 - 1,96
Síncope 0,00% 0,00 - 0,00 0,00% 0,00 - 1,09 1,41% 0,00 - 1,59
Idade -0,91% 0,8 - 1,13 -1,90% 1,12 - 2,03 -2,34% 1,49 - 2,73

ESC: European Society of Cardiology; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; MS: morte súbita; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.

Comparação das diretrizes <italic>American College of Cardiology Foundation/American Heart Association</italic> 2011 e <italic>European Society of Cardiology</italic> 2014

De acordo com os critérios ACCF/AHA 2011, 43 (48%) pacientes receberam indicação de CDI Classe IIa, três (3%) Classe IIb e 44 (49%) Classe III. Com base na diretriz ESC 2014, 12 (14%) pacientes constituíram recomendação Classe IIa, 11 (12%) Classe IIb e 67 (74%) Classe III. A comparação dos graus de indicação de CDI entre as duas sistematizações revelou baixa concordância (Kappa = 0,355, p = 0,0001). O escore ESC HCM-risk-SCD reduziu a classe de recomendação de CDI em 32 (36%) pacientes, manteve em 57 (63%) e acrescentou status para implante em somente um (1%). Dos 43 (48%) indivíduos que receberam indicação IIa pela ACCF/AHA 2011 , 32 (74%) tiveram a recomendação reduzida pela ESC 2014 , 8 (18%) para IIb e 24 (56%) para III. Apenas 11(26%) conservaram a indicação Classe IIa. Dos 44 pacientes (49%) em Classe III pela ACCF/AHA 2011, 43 (98%) mantiveram a contraindicação pela sistematização europeia ( Tabela 5 ). A Figura 1 apresenta o resumo do estudo e seus principais resultados.

– Comparação das indicações de cardiodesfibrilador implantável entre as diretrizes <italic>American College of Cardiology Foundation/American Heart Association</italic> 2011 e <italic>European Society of Cardiology</italic> 2014
ESC 2014
IIa IIb III
n (%) 12 (14%) 11 (12%) 67 (74%)
ACCF/AHA 2011 IIa 43 (48%) 11 (26%) 8 (18%) 24 (56%)
IIb 3 (3%) 0 3 (100%) 0
III 44 (49%) 1 (2%) 0 43 (98%)
Kappa = 0,355, P = 0,0001

ACCF/AHA: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

– <italic>Discordância entre diretrizes ACCF/AHA 2011 e ESC 2014 sobre critérios de prevenção primária de morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica</italic>

CMH: cardiomiopatia hipertrófica, CDI = cardiodesfibrilador implantável, ACCF= American College of Cardiology Foundation, AHA = American Heart Association, ESC = European Society of Cardiology, VE=ventrículo esquerdo, TVNS, taquicardia ventricular não-sustentada, PA=pressão arterial. 1 Fator modificador: 1. Obstrução da via de saída do VE ≥30 mmHg; 2. Realce tardio com gadolíneo à ressonância magnética cardíaca; 3. Aneurisma apical do VE; 4. Mutação genética maligna.

O escore ESC foi de 3±1,7% nos 8 (9%) pacientes que sofreram MS ou choque apropriado. Quatro (50%) apresentavam indicação Classe IIa para implante do dispositivo pela ACCF/AHA 2011, mas nenhum atingiu esse grau de recomendação pela ESC 2014 , ainda que 2 (25%) pacientes tenham permanecido em Classe IIb.

Os fatores de risco que na amostra caracterizaram recomendação IIa pela ACCF/AHA 2011 conjuntamente associaram-se à perda de indicação na reestratificação pela ESC (p = 0,05). História familiar de MS e TVNS adicionada à obstrução da via de saída de VE foram os preditores que apresentaram maior perda de recomendação de CDI pela diretriz europeia ( Tabela 6 ).

– Perfil de risco para morte súbita em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e indicação Classe IIa de cardiodesfibrilador implantável pela <italic>American College of Cardiology Foundation/American Heart Association</italic> 2011: reestratificação de risco pela <italic>European Society of Cardiology</italic> 2014
ACCF/AHA 2011/ ESC 2014
IIa 2011/IIa 2014 IIa 2011/IIb 2014 IIa 2011/III 2014
n = 11 (26%) n = 8 (19%) n = 24 (55%)
HFMS isolada 2 (12%) 2 (12%) 13 (76%)
Síncope isolada 5 (45%) 1 (10%) 5 (45%)
Síncope + HFMS 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)
HFMS + EPMVE ≥30mm 1 (100%) 0 0
TVNS + obstrução VSVE 1 (17%) 3 (50%) 2 (33%)
Resposta anormal PA + obstrução VSVE + realce tardio 0 0 3 (100%)
P = 0,05

HFMS: história familiar de morte súbita; EPMVE: espessura parietal máxima do ventrículo esquerdo; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; PA: pressão arterial; ACCF: American College of Cardiology Foundation. AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

Discussão

Neste estudo, confrontamos, pela primeira vez, os critérios para prevenção primária de MS propostos pela ACCF/AHA 2011 e ESC 2014 em uma população brasileira de portadores de CMH com base em uma coorte de pacientes ambulatoriais não referenciados. Nossos resultados demonstram baixa concordância entre as duas sistematizações quanto aos critérios de indicação de CDI em prevenção primária. O escore ESC HCM-Risk-SCD reduziu a classe de recomendação para implante em relação a ACCF/AHA em 36% dos pacientes. Entre aqueles situados em Classe IIa pela diretriz norte-americana, 74% tiveram o grau de indicação reduzido pela ESC e 56% configuraram contraindicação para implante de CDI, sendo a recomendação mantida em apenas 26%. O escore europeu acrescentou indicação em somente 1% dos pacientes. Na quase totalidade dos casos em que o implante não foi recomendado pela diretriz norte-americana, a contraindicação foi mantida pelos critérios da ESC . O novo modelo excluiria da Classe IIa os 8 (9%) pacientes que sofreram MS ou choque apropriado pelo CDI durante o período de observação, ainda que 25% desses tenham permanecido em Classe IIb.

A CMH é uma cardiopatia de caráter arritmogênico, cujo substrato histopatológico constituído por hipertrofia, desorganização celular, fibrose e doença da microcirculação favorece o desenvolvimento de arritmias ventriculares fatais. 5 , 6 , 19 , 20 A estratificação de risco para MS baseia-se em dados observacionais coletados de populações muito selecionadas. É considerada complexa em decorrência do caráter heterogêneo da doença e julgada ainda imperfeita pelo fato de muitos óbitos ocorrerem na ausência de preditores. 5 - 7 , 21 A limitação oferecida pelos algoritmos de 2003 e 2011 foi demonstrada em um registro internacional que evidenciou ausência de diferença nas taxas de choques apropriados entre os pacientes com um, dois, três ou mais predisponentes. 22 Análise posterior de validação desses critérios verificou que a incidência de MS e choque apropriado não divergiu entre pacientes com um ou nenhum preditor e que os algoritmos iniciais teriam poder limitado para discriminar indivíduos com maior ou menor predisposição e implicariam em número substancial de implantes desnecessários. 23

No presente estudo, foi avaliada uma coorte de CMH com faixa etária mais avançada e características de baixo risco: 78% mantiveram-se em classe funcional I/II, 47% não apresentavam fatores predisponentes para MS e 35% evidenciavam apenas um. Portadores de CMH ≥60 anos de idade exibem taxas mais reduzidas de morbimortalidade e MS, mesmo na presença de preditores. 6 A sobrevida livre de MS ou choque apropriado pelo CDI atingiu 93% em 5 anos e 92% em 10 anos, sendo que, no período, apenas 9% dos indivíduos desenvolveram esses eventos. Estudo longitudinal, multicêntrico, demonstra resultados semelhantes e destaca que a CMH, quando convenientemente tratada, apresenta reduzida mortalidade na fase adulta, com sobrevida média em 10 anos semelhante à esperada na população em geral. 3

O escore ESC HCM-risk-SCD , de 3,2±2,5%, caracterizou risco reduzido de MS em 75% dos pacientes. TVNS, síncope e maior EPMVE foram mais frequentes na faixa de alto risco em relação às demais. Nesse estudo, determinamos os percentuais atingidos por cada um dos preditores integrantes do escore nas três categorias de risco com objetivo de discriminar aqueles que atingiram maior peso e que pudessem justificar a baixa concordância entre as duas diretrizes. Verificou-se que os fatores que mais contribuíram para o cálculo, por terem alcançado valores mais elevados nas faixas de baixo, médio e alto risco, foram EPMVE, diâmetro do átrio esquerdo e idade, a qual tem efeito subtrativo. Esses achados podem justificar a baixa concordância entre as duas diretrizes, visto que EPMVE como variável contínua, diâmetro do átrio esquerdo e idade não constam da normativa norte-americana. História familiar de MS e síncope isoladas, que na ACCF/AHA constituem indicação para implante, evidenciaram menor contribuição para o cálculo do escore.

Os fatores de risco que na amostra caracterizaram indicação IIa para CDI pela ACCF/AHA , notadamente, história familiar de MS e TVNS adicionada à obstrução da via de saída do VE, associaram-se à perda de recomendação pela ESC, atingindo status de contraindicação em 55% dos casos. Nossos resultados sugerem que a perda de recomendação para implante de CDI proporcionada pelo escore europeu se relaciona sobretudo a situações em que a indicação pela diretriz norte-americana está fundamentada na presença de um preditor isolado ou em associação a fatores modificantes. Esses achados são justificados pelo fato de que o modelo europeu define prevenção primária com base no conjunto de fatores de risco e não na presença de um só indicador.

O escore ESC HCM-Risk-SCD foi validado de modo independente em populações de três continentes em estudos observacionais que, em sua maioria, demonstram que o novo modelo contribui para o aprimoramento da estratificação de risco e do processo decisório na CMH. 24 - 28 Outras análises assinalam a pouca sensibilidade do escore para o reconhecimento dos pacientes mais suscetíveis, a maior capacidade de identificar casos sem indicação de CDI e o registro de taxas similares de eventos nas três faixas de risco. 29 - 32 Nosso estudo corrobora esses achados ao demonstrar que o modelo europeu reduz as recomendações de CDI em relação à diretriz norte-americana, deixa desprotegida a totalidade de pacientes que sofreram MS ou choque apropriado e estabelece maior concordância nos casos de contraindicação de implante do dispositivo. Contudo, a metanálise de seis estudos, com 7.291 pacientes, demonstra que, na maioria dos casos, a suscetibilidade à MS em 5 anos foi adequadamente estimada pelo escore ESC. 33

O escore europeu fundamenta a estratificação de risco para MS por meio da aplicação de um rígido modelo matemático-estatístico em uma doença complexa de evolução imprevisível. Limitações metodológicas podem existir na dependência da avaliação do átrio esquerdo pelo respectivo diâmetro, da obstrução da via de saída pela manobra de Valsalva e pela exclusão de isquemia miocárdica, realce tardio e aneurismas apicais do VE. Embora restrições possam ser admitidas em relação ao seu desempenho, particularmente no alto risco, o escore europeu merece assimilação na prática clínica como forma validada de orientar decisões terapêuticas. A determinação dos percentuais atingidos pelos preditores integrantes da fórmula caso a caso poderá contribuir para a interpretação de resultados na prática clínica. Na presente análise, a normativa norte-americana asseguraria proteção a um número maior de indivíduos em relação ao critério europeu. Todavia, poderia resultar em implantes desnecessários e exporia essa população a complicações inerentes ao dispositivo, tais como infecções e choques inapropriados. 4 , 15 , 17 São necessários estudos prospectivos validados igualmente em populações de menor risco, com o objetivo de possibilitar a identificação de novos fatores predisponentes e o refinamento dos critérios de indicação de CDI para prevenção primária de MS nessa doença.

Limitações do estudo

O presente estudo baseia-se na avaliação de uma coorte bem documentada de CMH de um único centro com menor grau de seleção e faixa etária mais avançada. As características clínicas e as reduzidas taxas de eventos indicam tratar-se de pacientes de menor risco, distintos daqueles que integram a maioria dos estudos de validação. Esses aspectos podem limitar as conclusões a populações com esse perfil. Contudo, os casos incluídos são tão representativos da doença quanto aqueles de maior risco e mais suscetíveis a complicações, selecionados em centros de referência.

 Conclusão

No estudo de uma coorte de CMH de menor risco e faixa etária mais avançada, baixa concordância foi identificada entre os critérios de prevenção primária de MS estabelecidos pelas diretrizes ACCF/AHA 2011 e ESC 2014. O escore ESC HCM-Risk-SCD reduziu as indicações para implante de CDI na população estudada, notadamente naqueles situados em Classe IIa na sistematização norte-americana, mas deixou desprotegida a totalidade de pacientes que sofreram MS ou choque apropriado. A maior contribuição para o cálculo do escore de preditores não incluídos na normativa ACCF/AHA 2011 poderia justificar, em parte, a discordância entre as duas diretrizes.

 Referências 1. Semsarian C , Ingles J , Maron MS , Maron BJ . New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy . J Am Coll Cardiol . 2015 ; 65 ( 12 ): 1249 - 54 . Semsarian C Ingles J Maron MS Maron BJ New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 2015 65 12 1249 1254 2. Mattos BP . Sudden death risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy: genetic and clinical bases . Arq Bras Cardiol . 2006 ; 87 ( 3 ): 391 - 9 . Mattos BP Sudden death risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy: genetic and clinical bases Arq Bras Cardiol 2006 87 3 391 399 3. Maron BJ , Rowin EJ , Casey SA , Link MS , Lesser JR , Chan RH , et al . Hypertrophic cardiomyopathy in adulthood associated with low cardiovascular mortality with contemporary management strategies . J Am Coll Cardiol . 2015 ; 65 ( 18 ): 1915 - 28 . Maron BJ Rowin EJ Casey SA Link MS Lesser JR Chan RH et al Hypertrophic cardiomyopathy in adulthood associated with low cardiovascular mortality with contemporary management strategies J Am Coll Cardiol 2015 65 18 1915 1928 4. Maron BJ . Clinical course and management of hypertrophic cardiomyopathy . N Engl J Med . 2018 ; 379 ( 7 ): 655 - 68 . Maron BJ Clinical course and management of hypertrophic cardiomyopathy N Engl J Med 2018 379 7 655 668 5. O’Mahony C , Elliott PM . Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy . Heart . 2014 ; 100 ( 3 ): 254 - 60 . O’Mahony C Elliott PM Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy Heart 2014 100 3 254 260 6. Maron BJ , Maron MS . Contemporary strategies for risk stratification and prevention of sudden death with the implantable defibrillator in hypertrophic cardiomyopathy . Heart Rhythm . 2016 ; 13 ( 5 ): 1155 - 65 . Maron BJ Maron MS Contemporary strategies for risk stratification and prevention of sudden death with the implantable defibrillator in hypertrophic cardiomyopathy Heart Rhythm 2016 13 5 1155 1165 7. Weissler-Snir A , Adler A , Williams L , Gruner C , Rakowski H . Prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: bridging the gaps in knowledge . Eur Heart J . 2017 ; 38 ( 22 ): 1728 - 37 . Weissler-Snir A Adler A Williams L Gruner C Rakowski H Prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: bridging the gaps in knowledge Eur Heart J 2017 38 22 1728 1737 8. Elliott PM , Poloniecki J , Dickie S , Sharma S , Monserrat L , Varnava A , et al . Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients . J Am Coll Cardiol . 2000 ; 36 ( 7 ): 2212 - 8 . Elliott PM Poloniecki J Dickie S Sharma S Monserrat L Varnava A et al Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients J Am Coll Cardiol 2000 36 7 2212 2218 9. Spirito P , Bellone P , Harris KM , Bernabo P , Bruzzi P , Maron BJ . Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy . N Engl J Med . 2000 ; 342 ( 24 ): 1778 - 85 . Spirito P Bellone P Harris KM Bernabo P Bruzzi P Maron BJ Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy N Engl J Med 2000 342 24 1778 1785 10. Monserrat L , Elliott PM , Gimeno JR , Sharma S , Penas-Lado M , McKenna WJ . Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients . J Am Coll Cardiol . 2003 ; 42 ( 5 ): 873 - 9 . Monserrat L Elliott PM Gimeno JR Sharma S Penas-Lado M McKenna WJ Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients J Am Coll Cardiol 2003 42 5 873 879 11. Elliott PM , Gimeno JR , Tomé MT , Shah J , Ward D , Thaman R , et al . Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy . Eur Heart J . 2006 ; 27 ( 16 ): 1933 - 41 . Elliott PM Gimeno JR Tomé MT Shah J Ward D Thaman R et al Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy Eur Heart J 2006 27 16 1933 1941 12. Spirito P , Autore C , Rapezzi C , Bernabò P , Badagliacca R , Maron MS , et al . Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy . Circulation . 2009 ; 119 ( 13 ): 1703 - 10 . Spirito P Autore C Rapezzi C Bernabò P Badagliacca R Maron MS et al Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy Circulation 2009 119 13 1703 1710 13. Christiaans I , van Engelen K , van Langen IM , Birnie E , Bonsel GJ , Elliott PM , et al . Risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: systematic review of clinical risk markers . Europace . 2010 ; 12 ( 3 ): 313 - 21 . Christiaans I van Engelen K van Langen IM Birnie E Bonsel GJ Elliott PM et al Risk stratification for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: systematic review of clinical risk markers Europace 2010 12 3 313 321 14. Maron BJ , McKenna WJ , Danielson GK , Kappenberger LJ , Kuhn HJ , Seidman CE , et. al . American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation task force on clinical expert consensus documents and the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines . J Am Coll Cardiol . 2003 ; 42 ( 9 ): 1687 - 713 . Maron BJ McKenna WJ Danielson GK Kappenberger LJ Kuhn HJ Seidman CE et. al American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation task force on clinical expert consensus documents and the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines J Am Coll Cardiol 2003 42 9 1687 1713 15. Gersh BJ , Maron BJ , Bonow RO , Dearani JA , Fifer MA , Link MS , et al . 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines . Circulation . 2011 ; 124 ( 24 ): 2761 - 96 . Gersh BJ Maron BJ Bonow RO Dearani JA Fifer MA Link MS et al 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines Circulation 2011 124 24 2761 2796 16. O’Mahony C , Jichi F , Pavlou M , Monserrat L4 , Anastasakis A5 , Rapezzi C , et al . A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD) . Eur Heart J . 2014 ; 35 ( 30 ): 2010 - 20 . O’Mahony C Jichi F Pavlou M Monserrat L4 Anastasakis A5 Rapezzi C et al A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD) Eur Heart J 2014 35 30 2010 2020 17. Authors/Task Force members , Elliott PM , Anastasakis A , Borger MA , Borggrefe M , Cecchi F , et al . 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) . Eur Heart J . 2014 ; 35 ( 39 ): 2733 - 79 . members Authors/Task Force Elliott PM Anastasakis A Borger MA Borggrefe M Cecchi F et al 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2014 35 39 2733 2779 18. Mattos BP , Scolari FL , Torres MAR , Simon L , Freitas VC , Giugliani R , et al . Prevalence and phenotypic expression of mutations in the MYH7, MYBPC3 and TNNT2 genes in families with hypertrophic cardiomyopathy in the south of Brazil: a cross-sectional study . Arq Bras Cardiol . 2016 ; 107 ( 3 ): 257 - 65 . Mattos BP Scolari FL Torres MAR Simon L Freitas VC Giugliani R et al Prevalence and phenotypic expression of mutations in the MYH7, MYBPC3 and TNNT2 genes in families with hypertrophic cardiomyopathy in the south of Brazil: a cross-sectional study Arq Bras Cardiol 2016 107 3 257 265 19. Shiozaki AA , Senra T , Arteaga E , Pita CG , Martinelli Filho M , Ávila LFR , et al . Myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy and high risk for sudden death . Arq Bras Cardiol . 2010 ; 94 ( 4 ): 535 - 40 . Shiozaki AA Senra T Arteaga E Pita CG Martinelli M Filho Ávila LFR et al Myocardial fibrosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy and high risk for sudden death Arq Bras Cardiol 2010 94 4 535 540 20. Mattos BP , Torres MAR , Freitas VC , Scolari FL , Loreto MS . Ventricular arrhythmias and left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy . Arq Bras Cardiol . 2013 ; 100 ( 5 ): 452 - 9 . Mattos BP Torres MAR Freitas VC Scolari FL Loreto MS Ventricular arrhythmias and left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy Arq Bras Cardiol 2013 100 5 452 459 21. Spirito P , Autore C , Formisano F , Assenza GE , Biagini E , Haas TS , et al . Risk of sudden death and outcome in patients with hypertrophic cardiomyopathy with benign presentation and without risk factors . Am J Cardiol . 2014 ; 113 ( 9 ): 1550 - 5 . Spirito P Autore C Formisano F Assenza GE Biagini E Haas TS et al Risk of sudden death and outcome in patients with hypertrophic cardiomyopathy with benign presentation and without risk factors Am J Cardiol 2014 113 9 1550 1555 22. Maron BJ , Spirito P , Shen WK , Haas TS , Formisano F , Link MS , t. al . Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy . JAMA . 2007 ; 298 ( 4 ): 405 - 12 . Maron BJ Spirito P Shen WK Haas TS Formisano F Link MS al t. Implantable cardioverter-defibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy JAMA 2007 298 4 405 412 23. O’Mahony C , Tome-Esteban M , Lambiase PD , Pantazis A , Dickie S , McKenna WJ , et al . A validation study of the 2003 American College of Cardiology/European Society of Cardiology and 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association risk stratification and treatment algorithms for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy . Heart . 2013 ; 99 ( 8 ): 534 - 41 . O’Mahony C Tome-Esteban M Lambiase PD Pantazis A Dickie S McKenna WJ et al A validation study of the 2003 American College of Cardiology/European Society of Cardiology and 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association risk stratification and treatment algorithms for sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy Heart 2013 99 8 534 541 24. Vriesendorp PA , Schinkel AF , Liebregts M , Theuns DA , van Cleemput J , Ten Cate FJ , et al . Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy . Circ Arrhythm Electrophysiol . 2015 ; 8 ( 4 ): 829 - 35 . Vriesendorp PA Schinkel AF Liebregts M Theuns DA van Cleemput J Ten Cate FJ et al Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 8 4 829 835 25. Ruiz-Salas A , García-Pinilla JM , Cabrera-Bueno F , Fernández-Pastor J , Peña-Hernández J , Medina-Palomo C , et al . Comparison of the new risk prediction model (HCM Risk-SCD) and classic risk factors for sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy and defibrillator . Europace . 2016 ; 18 ( 5 ): 773 - 7 . Ruiz-Salas A García-Pinilla JM Cabrera-Bueno F Fernández-Pastor J Peña-Hernández J Medina-Palomo C et al Comparison of the new risk prediction model (HCM Risk-SCD) and classic risk factors for sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy and defibrillator Europace 2016 18 5 773 777 26. Fernández A , Quiroga A , Ochoa JP , Mysuta M , Casabé JH , Biagetti M , et al . Validation of the 2014 European Society of Cardiology sudden cardiac death risk prediction model in hypertrophic cardiomyopathy in a reference center in South America . Am J Cardiol . 2016 ; 118 ( 1 ): 121 - 6 . Fernández A Quiroga A Ochoa JP Mysuta M Casabé JH Biagetti M et al Validation of the 2014 European Society of Cardiology sudden cardiac death risk prediction model in hypertrophic cardiomyopathy in a reference center in South America Am J Cardiol 2016 118 1 121 126 27. O’Mahony C , Jichi F , Ommen SR , Christiaans I , Arbustini E , Garcia-Pavia P , et al .. International external validation study of the 2014 European Society of Cardiology guidelines on sudden cardiac death prevention in hypertrophic cardiomyopathy (EVIDENCE-HCM) . Circulation . 2018 ; 137 ( 10 ): 1015 - 23 . O’Mahony C Jichi F Ommen SR Christiaans I Arbustini E Garcia-Pavia P et al International external validation study of the 2014 European Society of Cardiology guidelines on sudden cardiac death prevention in hypertrophic cardiomyopathy (EVIDENCE-HCM) Circulation 2018 137 10 1015 1023 28. Nakagawa S , Okada A , Nishimura K , Hamatani Y , Amano M , Takahama H , et al . Validation of the 2014 European Society of Cardiology sudden cardiac death risk prediction model among various phenotypes in Japanese patients with hypertrophic cardiomyopathy . Am J Cardiol . 2018 ; 122 ( 11 ): 1939 - 46 . Nakagawa S Okada A Nishimura K Hamatani Y Amano M Takahama H et al Validation of the 2014 European Society of Cardiology sudden cardiac death risk prediction model among various phenotypes in Japanese patients with hypertrophic cardiomyopathy Am J Cardiol 2018 122 11 1939 1946 29. Maron BJ , Casey SA , Chan RH , Garberich RF , Rowin EJ , Maron MS . Independent assessment of the European Society of Cardiology sudden death risk model for hypertrophic cardiomyopathy . Am J Cardiol . 2015 ; 116 ( 5 ): 757 - 64 . Maron BJ Casey SA Chan RH Garberich RF Rowin EJ Maron MS Independent assessment of the European Society of Cardiology sudden death risk model for hypertrophic cardiomyopathy Am J Cardiol 2015 116 5 757 764 30. Leong KMW , Chow JJ , Ng FS , Falaschetti E , Qureshi N , Koa-Wing M , et al . Comparison of the prognostic usefulness of the European Society of Cardiology and American Heart Association/American College of Cardiology Foundation risk stratification systems for patients with hypertrophic cardiomyopathy . Am J Cardiol . 2018 ; 121 ( 3 ): 349 - 55 . Leong KMW Chow JJ Ng FS Falaschetti E Qureshi N Koa-Wing M et al Comparison of the prognostic usefulness of the European Society of Cardiology and American Heart Association/American College of Cardiology Foundation risk stratification systems for patients with hypertrophic cardiomyopathy Am J Cardiol 2018 121 3 349 355 31. Desai MY , Smedira NG , Dhillon A , Masri A , Wazni O , Kanj M , et al . Prediction of sudden death risk in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: potential for refinement of current criteria . J Thorac Cardiovasc Surg . 2018 ; 156 ( 2 ): 750 - 9 . Desai MY Smedira NG Dhillon A Masri A Wazni O Kanj M et al Prediction of sudden death risk in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: potential for refinement of current criteria J Thorac Cardiovasc Surg 2018 156 2 750 759 32. Reis L , Teixeira R , Fernandes A , Almeida I , Madeira M , Silva J , et al . Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: what has changed in the guidelines? Arq Bras Cardiol . 2018 ; 110 ( 6 ): 524 - 31 . Reis L Teixeira R Fernandes A Almeida I Madeira M Silva J et al Prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: what has changed in the guidelines? Arq Bras Cardiol 2018 110 6 524 531 33. O’Mahony C , Akhtar MM , Anastasiou Z , Guttmann OP , Vriesendorp PA , Michels M , et al . Effectiveness of the 2014 European Society of Cardiology guideline on sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis . Heart . 2019 ; 105 ( 8 ): 623 - 31 . O’Mahony C Akhtar MM Anastasiou Z Guttmann OP Vriesendorp PA Michels M et al Effectiveness of the 2014 European Society of Cardiology guideline on sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis Heart 2019 105 8 623 631

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Discrepancy between International Guidelines on the Criteria for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy 0000-0003-1175-5540 Mattos Beatriz Piva e 1 2 0000-0003-2150-6337 Scolari Fernando Luís 1 2 0000-0001-5950-632X Garbin Henrique Iahnke 2 Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Beatriz Piva e Mattos • Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: PMattos BP, Scolari FL, Garbin HI; Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mattos BP, Scolari FL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Risk stratification for sudden cardiac death (SCD) in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is based on different algorithms proposed by the 2011 ACCF/AHA and 2014 ESC guidelines.

 Objective

To analyze the 2014 ESC model for SCD risk stratification and primary prevention ICD (implantable cardioverter defibrillator) in HCM in comparison to the North American guideline.

 Methods

An HCM cohort was evaluated and the ESC HCM-Risk SCD score was calculated. Agreement of ICD recommendations criteria between the two guidelines was analyzed with Kappa coefficient. P<0.05 was adopted for the statistical analysis.

 Results

In 90 consecutive patients followed for 6±3 years, the mean calculated ESC risk score was 3.2±2.5%. The risk predictors that have mainly contributed to the score calculation in the low (1.88% [1.42–2.67]), intermediate (5.17% [4.89–5.70]) and high-risk (7.82% [7.06–9.19]) categories were: maximal left ventricular wall thickness (1.60% [1.25–2.02]; 3.20% [3.18–3.36]; 4.46% [4.07–5.09]), left atrial diameter (0.97% [0.83–1.21]; 1.86% [1.67-2.40]; 2.48% [2.21–3.51]) and age (-0.91% [0.8–1.13]; -1.90% [1.12–2.03]; -2.34% [1.49–2.73]). The European model decreased the ICD recommendations in 32 (36%) patients. Among the 43 (48%) individuals with class IIa recommendation under the 2011 ACCF/AHA guideline, 8 (18%) were downgraded to class IIb and 24 (56%) to class III. Low agreement was found between the two systems: Kappa=0.355 and p=0.0001. In 8 (9%) patients with SCD or appropriate shock, 4 (50%) met class IIa indication with the 2011 ACCF/AHA guideline, but none achieved this class of recommendation with the 2014 ESC model.

 Conclusion

Low agreement was found between the two strategies. The novel ESC model decreased the ICD recommendations, especially in those with class IIa recommendation, but left unprotected all patients with SCD or appropriate shock. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):197-204)

 Cardiomyopathy,Hypertrophic/genetics Heredity Death,Sudden, Cardiac Arrhythmias, Cardiac Syncope Defibrillators,Implantable Cohort Studies Introduction

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) represents the most prevalent form of genetic heart disease, affecting one in 200 individuals.1 Sudden cardiac death (SCD), presently estimated at 0.5 to 1%/year, occurs at any age, although it predominates in young subjects and athletes.2 - 4

The risk stratification for SCD is the basis for the recommendation of implantable cardioverter defibrillator (ICD) in HCM, the only approach considered to be able to modify the disease prognosis.4 - 7 There is a consensus about the recommendation in patients with prior cardiac arrest. However, many questions persist regarding primary prevention. Five risk factors identified in longitudinal studies and validated in meta-analyses are recognized as independent predictors of SCD: family history, unexplained syncope, maximal left ventricular wall thickness (MLVWT) ≥30 mm, non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) and abnormal blood pressure response to exercise.5 - 13 In the 2003 American College of Cardiology (ACC)/European Society of Cardiology (ESC) Consensus, the ICD recommendation was based on the number of risk markers.14 The criteria were updated in the 2011 American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) guideline, in which modifying factors were included: malignant mutations, late gadolinium enhancement, left ventricular (LV) apical aneurysms and outflow tract obstruction.15 A novel mathematical and statistical prediction model endorsed by ESC in 2014 and accessible with an online calculator provides an estimate of the absolute risk and five-year mortality rate, applying different weights to the former five independent predictors mentioned above, in addition to LV outflow gradient, left atrial diameter and age.16 , 17

The purpose of the study is to analyze the impact of the 2014 ESC model on the SCD risk stratification and the recommendations of ICD primary prevention compared to the previously proposed 2011 ACCF/AHA criteria.

 Methods Patient selection

A cohort of 108 subjects followed at a dedicated HCM outpatient clinic of a tertiary center from March 2007 to March 2018 was retrospectively studied. All patients were submitted to rest electrocardiogram, 24-hour Holter electrocardiogram and echocardiogram. Cardiac magnetic resonance (CMR) imaging was applied to 40 (45%) subjects. Molecular-genetic testing was performed in 18 (20%) patients, whose results were previously published.18 Diagnosis was established according to the current guidelines15 , 17 based on the identification of unexplained LV hypertrophy detected on echocardiogram and/or magnetic resonance imaging by the presence of MLVWT ≥15 mm measured at any segment, with septum/posterior wall ratio ≥1.3 in the absence of chamber dilation or other conditions capable of producing a similar pattern of hypertrophy. Eighteen cases were excluded due to a follow-up period <12 months or previous history of cardiopulmonary arrest, ventricular fibrillation or ventricular tachycardia with hemodynamic impairment. The following outcomes were considered for the analysis: 1. Sudden cardiac death: documented ventricular fibrillation, death one hour from the onset of symptoms or at night without previous clinical worsening; 2. Appropriate ICD shock for ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. The study was approved by the Ethics Committee of the institution and performed under the principles of the principles of the Declaration of Helsinki. Written informed consent was obtained from all patients.

 Risk stratification for sudden cardiac death

The following predictors were assessed: 1. Age; 2. Family history of SCD in first-degree relatives, <40 years old or at any age with previous diagnosis of the disease; 2. MLVWT measured on echocardiogram; 4. Unexplained syncope within the past 6 months; 5. NSVT defined as three or more successive premature ventricular beats at a heart rate ≥120 beats/min lasting ≤30 s; 6. Abnormal blood pressure response to exercise defined as <25 mmHg rise and/or 10 mmHg drop of maximal systolic blood pressure during peak exercise; 7. Left atrial diameter obtained on M-mode or two-dimensional echocardiogram; 8. Maximum left ventricular outflow tract (LVOT) gradient at rest or with Valsalva maneuver using continuous wave Doppler. The following risk modifiers were considered: 1. LVOT gradient ≥ 30 mmHg; 2. Late gadolinium enhancement on CMR; 3. LV apical aneurysm; 4. Malignant genetic mutations.

The probability of SCD in 5 years was calculated with the ESC HCM-Risk SCD equation as follows:

Probability of SCD in 5 years = 1 – 0 . 998 exp ( Prognostic index ) Prognostic index = [ 0 . 15939858 x maximal wall thickness ( mm ) ] - [ 0 . 00294271 x maximal wall thickness 2 ( mm 2 ) ] + [ 0 . 0259082 x left atrial diameter ( mm ) ] + [ 0 . 00446131 x maximal ( rest / Valsalva ) LVOT gradient ( mm Hg ) ] + [ 0 . 4583082 x family history SCD ] + [ 0 . 82639195 x NSVT ] + [ 0 . 71650361 x unexplained syncope ] - [ 0 . 01799934 x age at clinical evaluation ( years ) ] .

Prognostic index = [0.15939858 x maximal wall thickness (mm)] - [0.00294271 x maximal wall thickness2(mm2)] + [0.0259082 x left atrial diameter (mm)] + [0.00446131 x maximal (rest/Valsalva) LVOT gradient (mm Hg)] + [0.4583082 x family history SCD] + [0.82639195 x NSVT] + [0.71650361 x unexplained syncope] - [0.01799934 x age at clinical evaluation (years)].

 Recommendations of implantable cardioverter defibrillator therapy

The following criteria for primary prevention ICD were compared:

2011 ACCF/AHA guideline: Class IIa - A family history of SCD in a first-degree relative or MLVWT ≥ 30 mm or unexplained syncope. Class IIa - NSVT or abnormal blood pressure response to exercise associated with other risk factors or modifiers; Class IIb: Isolated NSVT or abnormal blood pressure response to exercise; Class III – absence of the previously mentioned risk factors.

2014 ESC guideline: Class IIa – HCM Risk-SCD ≥6%; Class IIb - <6% and ≥4%; Class III - <4%.

 Statistical analysis

Normally distributed continuous variables were expressed as mean±standard deviation and non-normally distributed data presented as median and interquartile ranges (percentile 25 and 85). Continuous variables were tested for normality using the Shapiro-Wilk test. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies. Continuous variables were compared with Student’s t test or one-way analysis of variance (ANOVA), categorical variables with chi-square or Fisher’s exact test and differences among categories with standardized adjusted residual analysis. The Kappa coefficient was calculated to determine the agreement between the 2011 ACCF/AHA and the 2014 ESC guidelines for primary prevention ICD. The percentages achieved by each of the risk predictors included in the ESC HCM Risk-SCD score were calculated with the weighted average of the variation of each predictor in the equation over the sum of the variations of these predictors. The estimated survival of the sample was determined using the Kaplan-Meier curve. The sample size was estimated at 70 individuals for an expected Kappa=0.3, considering the occurrence of agreement between the guidelines, Kappa=0 for 90% power and p<0.05. SPSS software version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) was used for the analyses. All comparisons were two-tailed and p<0.05 was considered to be statistically significant.

 Results Clinical characteristics

The study population comprised 90 consecutive patients with HCM, mean age 62±12 years, 85 (94%) ≥40 years and 56 (62%) females. The clinical characteristics of the study patients are described in table 1 . Along the follow-up period of 6±3 years, 15 (17%) patients received an ICD for SCD primary prevention. Two (2%) patients experienced appropriate shock, 6 (7%) experienced SCD and 6 (7%) had death unrelated to HCM ( Table 2 ).

– Clinical characteristics of 90 patients with hypertrophic cardiomyopathy
Age (years) 62±12
Age >40 years (n, %) 85 (94%)
Female sex (n, %) 56 (62%)
NYHA functional class
I/II (n, %) 75 (83%)
III/IV (n, %) 15 (17%)
Coronary artery disease (n, %) 11 (12%)
Treatment
Betablockers (n, %) 70 (78%)
Amiodarone (n, %) 20 (22%)
Verapamil/diltiazem (n, %) 24 (27%)
Echocardiogram
LA diameter (mm) 44±7
LV diastolic diameter (mm) 43±6
LV systolic diameter (mm) 34±5
Septal diastolic thickness (mm) 19±4
LV posterior wall diastolic thickness (mm) 11±2
Ejection fraction (%) 71±9
E/E´ 16±8
LVOT gradient at rest (mmHg) 28±31
LVOT gradient with Valsalva maneuver (mmHg) 36±38
SCD risk factors
Family history of SCD* 23 (26%)
NSVT* 17 (19%)
Syncope* 16 (18%)
Abnormal BP response to exercise * 9 (10%)
MLVWT >30 mm* 1 (1%)
LVOT gradient ≥30 mmHg† 44 (49%)
LGE on CMR† 11 (12%)
LV apical aneurysm† 0
Malignant mutation† 0
Number of SCD risk factors
0 42 (47%)
1 32 (35%)
≥2 16 (18%)

*Independent predictors†Modifying factors; NYHA: New York Heart Association; LA: left atrium; LV: left ventricle; LVOT: left ventricular outflow tract; SCD: sudden cardiac death; NSVT: non-sustained ventricular tachycardia; BP: blood pressure; MLVWT: left ventricle maximal wall thickness; LGE: late gadolinium enhancement; CMR; cardiac magnetic resonance.

– Cardiovascular outcomes in 90 patients with hypertrophic cardiomyopathy patients during a 6±3-year follow-up
Heart failure class III/IV 20 (22%)
Atrial fibrillation (n, %) 29 (32%)
Alcohol septal ablation (n, %) 9 (10%)
Surgical myectomy (n, %) 3 (3%)
Dual-chamber pacemaker (n, %) 6 (7%)
ICD implantation (n, %) 15 (17%)
Appropriate ICD shock (n, %) 2 (2%)
Sudden cardiac death (n, %) 6 (7%)
HCM non-related death (n, %) 6 (7%)

ICD: implantable cardioverter defibrillator; HC:= hypertrophic cardiomyopathy.

Five and ten-year SCD or ICD appropriate shock free survival rates were 93% and 92%, respectively, in the period. Five and ten-year all-cause death-free survival in five and ten years was 80%.

 ESC HCM risk-SCD score for sudden cardiac death risk stratification

The mean calculated ESC HCM risk-SCD was 3.2±2.5% in the sample and it was estimated as low (<4%) in 67 (75%) patients, intermediate (≥4%–<6%) in 11 (12%) and high (>6%) in 12 (13%). The comparative analysis of SCD markers adopted in the two guidelines between the three risk ranges showed that NSVT [3 (4%) vs. 6 (54%) vs. 8 (67%), p=0.0001], syncope [6 (9%) vs. 3 (27%) vs. 7 (58%), p=0.0001] and increased MLVWT (17±3mm vs. 21±2mm vs. 21±8 mm, p=0.002) were predominant in higher risk. The other predictors do not differ between the groups ( Table 3 ). SCD or appropriate ICD shock rates were similar between low, medium and high-risk patients [6 (8.8%) vs. 2 (18.2%) vs. 0 (0%), p=0.22].

– Distribution of sudden cardiac death predictors in the three risk categories of the 2014 European Society of Cardiology guideline
ESC HCM Risk-SCD score p
<4% ≥4%-<6 ≥6%
(n=67;75%) (n=11;12%) (n=12;13%)
Age (years) 64±11 60±17 57±13 0.156
Family history of SCD 14(21%) 4(36%) 5(42%) 0.177
Syncope 6(9%) 3(27%) 7(58%) 0.0001
MLVWT ≥30 mm 0 0 1 0.264
NSVT 3(4%) 6(54%) 8(67%) 0.0001
Abnormal BP response to exercise 8(12%) 0 1(8%) 0.595
LGE on CMR 8(12%) 1(9%) 2(17%) 0.822
LVOT ≥30 mmHg 31(46%) 7 (64%) 6(50%) 0.649
Left atrial diameter (mm) 46±7 48±9 48±8 0.545
MLVWT (mm) 17±3 21±2 21±8 0.002
Maximal LVOT gradient (mmHg) 33±42 45±39 40±44 0.77

SCD: sudden cardiac death, MLVWT: maximal left ventricular wall thickness; NSVT: non-sustained ventricular tachycardia; BP: blood pressure; LGE: late gadolinium enhancement; CMR; cardiac magnetic resonance; LVOT: left ventricular outflow tract.

Table 4 presents the percentages achieved by each of the variables included in the ESC HCM Risk-SCD score in the three risk categories. The risk factors that have mainly contributed to the score calculation in the low, intermediate and high-risk levels were MLVWT, left atrial diameter and age. LVOT obstruction, family history of SCD, NSVT and syncope reached lower weights.

– Contribution of sudden cardiac death risk predictors for the ESC HCM Risk-SCD score calculation
Low risk Intermediate risk High risk
<4% ≥4% - <6% ≥ 6%
Median p25 - p75 Median p25 - p75 Median p25 - p75
ESC HCM Risk-SCD 1.88% 1.42-2.67 5.17% 4.89-5.70 7.82% 7.06-9.19
MLVWT 1.60% 1.25-2.02 3.20% 3.18-3.36 4.46% 4.07-5.09
Left atrial diameter 0.97% 0.83-1.21 1.86% 1.67-2.40 2.48% 2.21-3.51
LVOT gradient 0.03% 0.01-0.24 0.34% 0.15-0.61 0.35% 0.02-1.00
Family history of SCD 0.00% 0.00-0.00 0.00% 0.00-0.70 0.00% 0.00-0.99
NSVT 0.00% 0.00-0.00 1.14% 0.00-1.30 1.64% 0.00-1.96
Syncope 0.00% 0.00-0.00 0.00% 0.00-1.09 1.41% 0.00-1.59
Age -0.91% 0.8 - 1.13 -1.90% 1.12-2.03 -2.34% 1.49-2.73

ESC: European Society of Cardiology; MLVWT: maximal left ventricular wall thickness; LVOT: left ventricular outflow tract; SCD: sudden cardiac death; NSVT: non-sustained ventricular tachycardia.

Comparison between the 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association and the 2014 European Society of Cardiology guidelines

According to the 2011 ACCF/AHA criteria, 43 (48%) patients received class IIa recommendation for ICD, 3 (3%) class IIb and 44 (49%) class III. In the 2014 ESC guideline, 12 (14%) patients received class IIa recommendation for ICD therapy, 11 (12%) class IIb, and 67 (74%) class III. Comparison of the classes of ICD recommendations showed low agreement (Kappa=0.355, p=0.0001) between the two guidelines. The ESC HCM risk-SCD score decreased the ICD recommendations in 32 (36%) patients, maintained in 57 (63%) and provided an additional recommendation in only one (1%). Of the 43 (48%) individuals with class IIa recommendation under the 2011 ACCF/AHA guideline, the ESC risk score decreased the class of recommendation for ICD therapy in 32 (74%) patients, 8 (18%) for class IIb and 24 (56%) for class III. Only 11 (26%) remained in class IIa recommendation. Of the 44 (49%) patients in class III with the 2011 ACCF/AHA guideline, the European model determined an ICD unwarranted in 43 (98%) ( Table 5 ). Figure 1 shows the study summary and its main findings.

– Comparison of implantable cardioverter defibrillator recommendations between the 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association and the 2014 European Society of Cardiology guidelines
2014 ESC
IIa IIb III
n (%) 12 (14%) 11 (12%) 67 (74%)
2011 ACCF/AHA IIa 43(48%) 11(26%) 8(18%) 24(56%)
IIb 3(3%) 0 3(100%) 0
III 44(49%) 1(2%) 0 43(98%)
Kappa=0.355, P=0.0001

ACCF/AHA: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology.

– <italic>Discrepancy between the 2011 ACCF/AHA and the 2014 ESC guidelines on sudden cardiac death primary prevention in hypertrophic cardiomyopathy</italic>

ICD = implantable cardioverter defibrillator, SCD = sudden cardiac death, HCM = hypertrophic cardiomyopathy, ACCF= American College of Cardiology Foundation, AHA = American Heart Association, ESC = European Society of Cardiology, NSVT = non-sustained ventricular tachycardia, BP = blood pressure;1Modifier factors: 1. Left ventricular outflow tract gradient ≥30 mmHg; 2. Late gadolineum enhancement on cardiac magnetic resonance; 3.Left ventricular apical aneurysm; 4. Malignant genetic mutation.

The mean calculated ESC risk score was 3±1.7% in the 8 (9%) patients experiencing SCD or appropriate shock. Four (50%) had class IIa recommendation for device implantation with the 2011 ACCF/AHA guideline, but none achieved this class of recommendation with the 2014 ESC model, although 2 (25%) remained in class IIb.

The combination of risk factors that received class IIa recommendation with the 2011 ACCF/AHA strategy was associated with a downgrade in ICD recommendation with the 2014 ESC model (p=0.05). Family history of SCD and NSVT associated with LVOT obstruction were the predictors that showed the greatest decrease of ICD class recommendation under the European guideline ( Table 6 ).

– Sudden cardiac death risk profile in patients with hypertrophic cardiomyopathy in class IIa for implantable cardioverter defibrillator with the 2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association guideline: restratification with the 2014 European Society of Cardiology model
2011 ACCF/AHA / 2014 ESC
IIa2011/IIa2014 IIa2011/IIb2014 IIa2011/III2014
n = 11 (26%) n = 8 (19%) n = 24 (55%)
Isolated family history of SCD 2 (12%) 2 (12%) 13 (76%)
Isolated syncope 5 (45%) 1 (10%) 5 (45%)
Syncope + family history of SCD 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)
Family history of SCD + MLVWT ≥30mm 1 (100%) 0 0
NSVT + LVOT obstruction 1 (17%) 3 (50%) 2 (33%)
Abnormal BP response + LVOT obstruction + LGE on CMR 0 0 3 (100%)
P = 0.05

ACCF: American College of Cardiology Foundation; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; SCD: sudden cardiac death; MLVWT: maximal left ventricular wall thickness; NSVT: non-sustained ventricular tachycardia; LVOT: left ventricular outflow tract; BP: blood pressure; LGE: late gadolinium enhancement; CMR: cardiac magnetic resonance.

Discussion

In this study, for the first time, we compared the SCD primary prevention criteria established by the 2011 ACCF/AHA and the 2014 ESC guidelines in a Brazilian HCM population based on a non-referred outpatient clinical cohort. Our results demonstrate low agreement between the two systems regarding the recommendations for primary prevention ICD. The ESC/HCM Risk-SCD score has lowered the class of implant recommendation over ACCF/AHA in 36% of the patients. Among those in class IIa in the North American guideline, the ESC risk score decreased the class of device recommendation in 74% of the patients, determined an ICD unwarranted in 56% and maintained the recommendation in only 26%. The European risk score has added recommendation in only 1% of the patients. In almost all cases, in which the implantation was not recommended with the North American guideline, the European criteria reassured the decision. The new model has excluded, from class IIa, the 8 (9%) patients experiencing SCD or ICD appropriate shock along the observation period, although 25% of them remained in class IIb.

HCM is an arrhythmogenic heart disease, whose histopathological substrate characterized by hypertrophy, cell disarray, fibrosis and coronary microvascular disease favors the occurrence of lethal ventricular arrhythmias.5 , 6 , 19 , 20 Risk stratification for SCD is based on observational data obtained in very selected populations. It is considered complex, due to the heterogeneous character of the disease, and imperfect because many deaths occur in the absence of risk predictors.5 - 7 , 21 The limitations offered by the 2003 and 2011 algorithms have been demonstrated in an international registry showing no difference in appropriate shock rates between patients with one, two, three or more predictors.22 A posterior validation analysis of these criteria reports that the incidence of SCD and appropriate discharge do not differ between patients with none or only one predictor and that the initial algorithms have limited power to discriminate between high and low risk and could result in unnecessary implants.23

This study evaluated a HCM cohort with more advanced age and low risk profile: 78% of the patients remained in functional class I/II, 47% presented no risk factors and 35% showed only one. HCM patients aged ≥60 demonstrate reduced morbidity-mortality and SCD rates, even in the presence of risk predictors.6 Five and ten-year SCD and ICD appropriate shock-free survival rates achieved 93% and 92%, respectively, and only 9% of the patients experienced these events along the period. A multicenter longitudinal study presents similar results and supports that HCM, when conveniently treated, shows reduced mortality in adulthood with a ten-year survival rate similar to that expected in the general population.3

The mean calculated ESC HCM risk-SCD score of 3.2±2.5 characterized 75% of the patients as low risk. NSVT, syncope and increased MLVWT were more frequent in high-risk patients compared to others.

In this study, we determine the percentages achieved by each one of the score predictors in the tree risk categories with the purpose of discriminating those that reached more weight in order to justify the low agreement between the two guidelines. We ascertained that the factors that have mainly contributed to the calculation and reached increased values in the low, intermediate and high-risk levels were MLVWT, left atrial diameter and age, the latter with a subtractive effect. These findings may justify the low agreement between the two guidelines, considering that MLVWT as a continuous variable, left atrial diameter and age are not included in the North American strategy. Family history of SCD or syncope, both considered as an ACCF/AHA recommendation for ICD therapy, showed lower contribution to the score calculation.

The combination of risk factors characterized as ACCF/AHA class IIa recommendation for ICD in the sample, mainly family history of SCD and NSVT added to LVOT obstruction, was associated to a decrease of device recommendations with the ESC risk score, reaching an ICD unwarranted in 55% of the cases. Our results suggest that the downgrade in ICD recommendations provided by the ESC model is mainly related to cases in which the recommendation with the North American guideline is based on the presence of a single predictor associated or not with a modifying risk factor. These findings are justified by the fact that the European model defines primary prevention on the basis of a set of risk factors and not on the presence of a single marker.

The ESC HCM risk-SCD score has been independently validated in the populations of three continents in observational studies mostly showing that the new model contributes to the improvement of risk stratification and clinical decision-making.24 - 28 Other studies point out the sensitivity of low score for the recognition of high-risk patients, the capacity to identify cases with an ICD unwarranted and the similar event rates observed in the three risk levels.29 - 32 Our study supports these findings demonstrating that the European model decreases the ICD recommendations compared to the North American guideline, leaves all patients with SCD or appropriate shock unprotected and establishes major agreement in cases not requiring implantation. Nevertheless, the metanalysis of six studies conducted with 7,291 patients demonstrates that in most cases, the five-year SCD risk is properly estimated with the ESC score.33

The European score settles the stratification for SCD using a rigid statistical model in a complex disease with unpredictable course. Methodological limitations may depend on left atrial evaluation with diameter, LVOT obstruction with Valsalva maneuver, and on exclusion of myocardial ischemia, late gadolinium enhancement and LV apical aneurysm. Although restrictions may be admitted to its performance, particularly in high-risk patients, the European score should be assimilated in clinical practice as a validated tool to guide therapeutic decisions. The assessment of the percentages achieved by the variables in the formula in each case may contribute to the interpretation of results in clinical practice. In the present study, the North American approach would protect a higher number of individuals than the European criteria, although it could result in unnecessary implants and could expose these populations to device complications such as infections and inappropriate shocks.4 , 15 , 17 Prospective studies equally validated in lower risk populations are necessary to identify new predisposing factors that may improve the indications of primary prevention ICD.

Study limitations

The present study is based on the evaluation of a well-documented single-center HCM cohort comprising a less selected and older population. The clinical characteristics and the reduced event rates show the low-risk profile of the study patients, who differ from those included in the majority of the validation cohorts. These aspects may limit our conclusions to populations presenting the same characteristics. However, the study cases are as representative of the disease as those selected in referral centers with higher risk and more prone to complications.

 Conclusions

In the study of an older low-risk HCM cohort, we found low agreement between the SCD primary prevention criteria established by the 2011 ACCF/AHA and the 2014 ESC guidelines. The ESC HCM risk-SCD score has decreased the ICD recommendation in the study population, especially in those with class IIa under the North American system and left all patients presenting SCD or appropriate shock in the period unprotected. The major contribution for the score calculation of the risk predictors not included in the 2011 ACCF/AHA strategy may justify in some way the discrepancy between the two guidelines.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.