Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC WGhRV6PGKFYVvTbys4fp3Lb S0066-782X2020000900174 abc.20180384 10.36660/abc.20180384 Artigo Original Controle da Pressão Arterial e Fatores Associados em um Serviço Multidisciplinar de Tratamento da Hipertensão 0000-0002-7750-2792 Jardim Thiago Veiga 1 2 Souza Ana Luiza Lima 1 2 0000-0002-1265-1930 Barroso Weimar Kunz Sebba 1 2 0000-0002-5333-013X Jardim Paulo Cesar B. Veiga 1 2 Universidade Federal de Goiás Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Goiânia GO Brasil Universidade Federal de Goiás - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde , Goiânia , GO - Brasil Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Universidade Federal de Goiás - Liga de Hipertensão Arterial, Goiânia , GO - Brasil Correspondência: Thiago de Souza Veiga Jardim • Universidade Federal de Goiás - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Primeira Avenida S/N Setor Leste Universitário, Goiânia, GO – Brasil. E-mail: thiagoloirin@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de financiamento, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jardim TSV, Souza ALL, Barroso WKS, Jardim PCBV; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Jardim TSV, Jardim PCBV

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 28 08 2020 08 2020 115 2 174 181 01 03 2019 23 05 2019 17 07 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Apesar de se recomendar a intervenção em equipe no tratamento da hipertensão, resultados dessa abordagem em ambientes do mundo real são escassos na literatura.

 Objetivos

Apresentar os resultados de uma estratégia terapêutica baseada em equipe, de longo prazo, de pacientes hipertensos em um serviço de saúde.

 Métodos

Dados de pacientes hipertensos acompanhados em um centro de tratamento multidisciplinar localizado na região centro-oeste do Brasil em junho de 2017 com pelo menos duas visitas de acompanhamento foram avaliados retrospectivamente. Dados antropométricos, pressão arterial (PA), tempo de acompanhamento, tratamento farmacológico, diabetes, estilo de vida foram coletados da última consulta. Valores de PA < 140 x 90 mmHg em não diabéticos e < 130 x 80 mmHg em diabéticos foram considerados PA controlada. Um modelo de regressão logística foi construído para identificar variáveis independentemente associadas com o controle da PA. O nível de significância adotado foi de p<0.05.

 Resultados

Foram incluídos 1548 pacientes, com média de acompanhamento de 7,6 ± 7,1 anos. A maioria dos pacientes eram mulheres (73,6%; n=1139), com idade média de 61,8 anos. As taxas de controle da PA na amostra total, em não diabéticos e nos diabéticos foram 68%, 79%, e 37,9%, respectivamente. Diabetes associou-se inversamente com controle da PA (OR 0,16; IC95% 0,12-0,20; p<0,001), enquanto idade ≥ 60 anos (OR 1,48; IC95% 1,15-1,91; p=0,003) e sexo feminino (OR 1,38; IC95% 1,05-1,82; p=0,020) apresentaram associação direta.

 Conclusões

Uma taxa de controle de cerca de 70% foi encontrada em pacientes atendidos em um serviço multidisciplinar de tratamento da hipertensão. A fim de melhorar esses resultados, atenção deve ser dada a pacientes diabéticos, com idade menor que 60 anos e do sexo masculino. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):174-181)

 Hipertensão Pressão Arterial/prevenção e controle Exercício Cooperação e Adesão ao Tratamento Sedentarismo Obesidade Estilo de Vida Introdução

A hipertensão (HTN) pode ser definida como elevação na pressão sanguínea detectada em duas ou mais leituras obtidas em duas ou mais ocasiões, ou uso de medicamentos anti-hipertensivos. 1 , 2 Apesar do debate acerca dos limiares a serem adotados para definição da HTN, não há dúvida de que essa condição é um fator de risco cardiovascular e uma causa importante de incapacidade e morte. 3 - 5

Pressão arterial (PA) elevada é o fator de risco tratável mais importante de acidente vascular cerebral, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca. Reduções na PA são efetivas para prevenir lesões nos órgãos alvo, eventos cardiovasculares e morte em condições clínicas variadas envolvendo diferentes níveis de PA, perfis de risco cardiovascular, e comorbidades. 6 , 7 Apesar disso, a HTN não controlada continua uma situação muito prevalente em todo o mundo. 8

Entre as estratégias que objetivam melhorar o controle da PA, intervenções em equipe têm se mostrado muito promissoras. 9 , 10 Essas estratégias consistem em intervenções organizacionais centradas no paciente, multifacetadas, lideradas por equipes multidisciplinares, que objetivam melhorar a qualidade do cuidado à HTN. O tratamento da HTN em equipe inclui pacientes, profissionais da atenção primária, e outros profissionais, tais como cardiologistas, enfermeiros, farmacêuticos, médicos assistentes, nutricionistas, trabalhadores sociais, profissionais da saúde comunitária, entre outros. Esses profissionais se complementam, oferecendo apoio ao outro e dividindo responsabilidades. 1

Apesar do cuidado em equipe ser recomendado para pacientes com HTN pela maioria das diretrizes, 1 , 2 , 11 , 12 os resultados dessa intervenção em um ambiente real são escassos na literatura. Conduzimos o presente estudo com o objetivo de relatar os resultados de uma intervenção terapêutica multidisciplinar de longo prazo para pacientes com HTN, com foco na avaliação das taxas de controle da PA e fatores associados.

 Métodos

Dados de todos os pacientes com HTN e idade de 18 anos, com pelo menos duas visitas de seguimento em um centro de tratamento multidisciplinar para HTN na região centro-oeste do Brasil em junho de 2017 foram avaliados retrospectivamente por conveniência.

A HTN foi definida de acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: (1) PA no consultório ≥ 140 × 90 mmHg; monitorização ambulatorial da PA ≥ 130 × 80 mmHg; (3) monitorização residencial da PA ≥ 135 × 85 mmHg. 13 Pacientes em tratamento para HTN também foram considerados hipertensos.

O centro de tratamento em equipe multidisciplinar está em funcionamento por mais de 25 anos, e se dedica ao tratamento de HTN, à educação de profissionais da saúde e à pesquisa. Pacientes com diagnóstico recente de HTN e pacientes com dificuldade de controlar os níveis de PA foram encaminhados para o centro, e o número de pacientes incluídos no estudo foi 1701. A equipe multidisciplinar é composta por médicos (clínicos gerais, cardiologistas, endocrinologistas e nefrologistas), enfermeiros, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, psicólogos e musicoterapeutas. Com o objetivo de melhorar a adesão ao tratamento e reduzir perdas de acompanhamento, o intervalo máximo entre cada visita foi de três meses. O intervalo máximo entre duas consultas médicas foi de seis meses, e em relação a outros profissionais de saúde, não houve visitas de rotina, isto é, as consultas foram agendadas de acordo com as necessidades dos pacientes determinadas por avaliação clínica. Além disso, atividades educacionais e de promoção da saúde foram realizadas a cada duas semanas com os pacientes. 14 , 15 Desde o início desse serviço multidisciplinar, as consultas foram registradas em um formulário padronizado. Todos os profissionais diretamente envolvidos no cuidado do paciente foram treinados rotineiramente para o preenchimento desse formulário, assegurando confiabilidade e reprodutibilidade dos dados ao longo dos anos. 16 , 17

Coleta de dados

Foram coletados dados da última visita do paciente, independentemente da especialidade do profissional que o atendeu. Ainda, as datas da primeira consulta foram coletadas e usadas para calcular o período de acompanhamento (diferença entre a primeira e a última visita do serviço), em anos.

Os seguintes dados foram coletados dos prontuários médicos: sexo; idade: em anos, e avaliada pela diferença entre a data de nascimento e a data da última visita; dados antropométricos: peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pela fórmula de Quetelet (IMC: peso em Kg/altura 2 em metros). O estado nutricional foi classificado de acordo com o IMC, seguindo as definições da Organização Mundial de Saúde: sem sobrepeso (IMC < 25kg/m 2 ); com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m 2 e < 30mg/kg 2 ) e obeso (IMC ≥ 30 mg/kg 2 ).

Pressão arterial: foram realizadas três ou mais medidas da PA, com intervalo mínimo de um minuto. Todas as medidas foram realizadas após cinco minutos de repouso, do membro superior, com o indivíduo sentado e braço apoiado. Foram usados manguitos de tamanho apropriado de acordo com o diâmetro do braço. Os valores médios das duas últimas medidas foram considerados para definição de controle da PA. As medidas foram realizadas com aparelhos oscilométricos (equipamentos semiautomáticos OMRON, modelo HEM-705 CP). Essa rotina foi adotada no serviço para evitar viés de observador.

Estilo de vida: tabagismo (fumante ou não fumante); consumo de bebidas alcóolicas (qualquer consumo relatado na última visita); atividade física de lazer (regular ≥3 vezes por semana), irregular (<3 vezes por semana) e sedentário (nenhuma atividade física).

Diabetes: definida seguindo-se as recomendações das diretrizes mais recentes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 18 (1) sintomas de poliúria, polidipsia, e perda de peso e glicemia casual (colhida em qualquer horário do dia, independente da última refeição realizada) ≥ 200 mg/dL; (2) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL; o diagnóstico deve ser confirmado repetindo-se a medida em outro dia em caso de pequenas elevações na glicemia; (3) glicemia de duas horas após o teste de tolerância à glicose oral (75g) ≥ 200 mg/dL. O tratamento ao diabetes registrado nos prontuários médicos também foi considerado como critério diagnóstico.

Tratamento medicamentoso: informação sobre tratamento farmacológico para HTN (se o paciente realizava bem como número de medicamentos).

 Definições de controle da PA

Foram adotadas as recomendações da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016) 19 (valores de PA < 140 x 90 mmHg em não diabéticos e < 130 x 80 mmHg em pacientes diabéticos) para análise do controle da PA.

 Serviço multidisciplinar

Equipe médica: avaliou sintomas, estilo de vida, e medicamentos, realizou exame físico, analisou exames complementares e definiu o tratamento do paciente (prescrição de tratamentos farmacológico e não farmacológico, pedido de exames complementares, e agendamento de visitas de acompanhamento); encaminhou pacientes à emergência ou internação em caso de descompensação clínica aguda.

Enfermeiros: avaliaram sintomas, sinais vitais, estilo de vida e medicamentos; orientaram os pacientes quanto à adesão ao tratamento (farmacológico e não farmacológico); definiram intervalos de retornos com enfermeiro; e encaminharam pacientes para consulta médica se necessário em aspectos clínicos ou para manter um intervalo máximo de seis meses entre duas consultas médicas.

Nutricionistas: enfatizaram aspectos não medicamentosos do cuidado, especificamente a dieta; coletaram dados sobre dieta, avaliaram dados antropométricos e sinais vitais. A abordagem teve como objetivo orientações dietéticas, com ênfase em restrição de sal e prescrição dietética aos pacientes com diagnósticos específicos tais como diabetes e doença renal crônica.

Educadores físicos: promoveram atividade física em grupo para os pacientes (treinamento de resistência a exercício aeróbico) três vezes por semana, e enfatizaram a importância da prática regular de atividade física.

Os demais profissionais da saúde não realizaram visitas formais, e sim uma série de intervenções educacionais para promover a saúde dos pacientes. Os fisioterapeutas conduziram encontros periódicos agendados previamente ou se encontraram com os pacientes na sala de espera e discutiram medidas preventivas contra lesões e quedas. De maneira similar, os psicólogos e os terapeutas musicais atuaram principalmente na sala de espera, fornecendo orientações e intervenções com objetivo de reduzir estresse e melhorar o tempo de espera.

 Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa STATA V14 (StataCorp., College Station, Texas, USA). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado e confirmou que as variáveis contínuas apresentaram distribuição normal. As variáveis contínuas foram apresentadas em média e desvio padrão, e as variáveis categóricas em número e porcentagem. O teste t não pareado foi usado para comparar as variáveis contínuas e o teste do qui-quadrado para comparar as variáveis categóricas. O modelo de regressão logística foi construído para identificar variáveis com associação independente com o controle da pressão sanguínea. Diabetes, idade ≥ 60 anos, sexo feminino, consumo de bebida alcoólica, tabagismo, sedentarismo, tratamento medicamentoso, IMC, e tempo total de acompanhamento (anos) foram usados como preditores no modelo. O nível de significância adotado foi p<0.05.

 Resultados

Foram incluídos 1548 pacientes no estudo, correspondente a mais de 90% dos pacientes atendidos no serviço (153 não foram incluídos devido a dados faltantes na primeira ou na última consulta). O tempo médio de acompanhamento foi 7,6 ± 7,1 anos. A maioria dos pacientes eram mulheres (73,6%; n=1139), e a média de idade foi 61,8 ±12,8 anos. As mulheres eram mais propensas a serem obesas e sedentárias, mas menos propensas a consumir bebida alcoólica e a fumar em comparação aos homens. Além disso, valores mais baixos de PA foram encontrados em mulheres em comparação a homens. Características da população do estudo, estratificadas por sex, são apresentadas na Tabela 1 .

– Características da população do estudo, estratificadas por sexo (n=1548), Goiânia, Brasil
Fator Total Homens Mulheres Valor de p*
N 1,548 (100%) 409 (26.4%) 1,139 (73.6%)
Idade (anos) 61,8 (±12,8) 62,0 (±13,8) 61,8 (±12,4) 0,750
Tempo total de acompanhamento (anos) 7,6 (±7,1) 7,1 (±6,7) 7,8 (±7,2) 0,070
Altura (m) 1,58 (±0,09) 1,67 (±0,08) 1,55 (±0,07) <0,001
Peso (kg) 73,8 (±16,5) 79,2 (±16,5) 71,9 (±16,1) <0,001
Índice de massa corporal (kg/m 2 ) 29,3 (±5,9) 28,3 (±5,3) 29,7 (±6,0) <0,001
Estado nutricional
Sem sobrepeso 350 (22,6%) 105 (25,7%) 245 (21,5%) 0,084
Com sobrepeso 571 (36,9%) 174 (42,5%) 397 (34,9%) 0,006
Obeso 627 (40,5%) 130 (31,8%) 497 (43,6%) <0,001
Primeira PA sistólica (mmHg) 146,3 (±24,0) 148,5 (±24,6) 145,5 (±23,8) 0,030
Primeira PA diastólica (mmHg) 85,5 (±16,0) 87,2 (±15,6) 84,9 (±16,1) 0,014
Segunda PA sistólica (mmHg) 144,5 (±23,1) 146,8 (±23,1) 143,7 (±23,0) 0,018
Segunda PA diastólica (mmHg) 83,3 (±13,1) 85,0 (±12,9) 82,7 (±13,1) 0,003
Terceira PA sistólica (mmHg) 144,3 (±18,2) 145,1 (±18,4) 144,0 (±18,1) 0,320
Terceira PA diastólica (mmHg) 83,2 (±10,2) 84,4 (±10,4) 82,8 (±10,1) 0,009
PA sistólica média (mmHg) † 144,4 (±19,1) 145,9 (±19,4) 143,8 (±18,9) 0,057
PA diastólica média (mmHg) † 83,3 (±10,6) 84,7 (±10,7) 82,8 (±10,6) 0,002
Diabetes 412 (26,6%) 113 (27,6%) 299 (26,3%) 0,590
Consumo de álcool 206 (13,3%) 108 (26,4%) 98 (8,6%) <0,001
Tabagismo 177 (11,4%) 73 (17,8%) 104 (9,1%) <0,001
Atividade física
Sedentarismo 737 (47,6%) 172 (42,1%) 565 (49,6%) 0,009
Irregular 231 (14,9%) 70 (17,1%) 161 (14,1%) 0,150
Regular 580 (37,5%) 167 (40,8%) 413 (36,3%) 0,100
Tratamento farmacológico 1,513 (97,7%) 399 (97,6%) 1,114 (97,8%) 0,770
Número de drogas anti-hipertensivas 2,1 (± 0,8) 2,8 (± 0,7) 1,7 (± 0,8) 0,369

Valores em média (±DP) ou n (%); PA: pressão arterial; * teste t não pareado para comparar variáveis contínuas e teste do qui-quadrado para comparar variáveis categóricas; significância estatística α<0,05. †média da segunda e da terceira leitura

A taxa de controle da PA na população do estudo foi de 68%, e esse valor foi mais alto quando somente pacientes não diabéticos foram considerados (79%). Por outro lado, avaliando-se exclusivamente pacientes diabéticos, a taxa de controle da PA caiu para 37.9%. A Figura 1 apresenta um resumo das taxas de controle da PA em nosso estudo.

<italic>– Controle da pressão arterial na população total estudada, e em diabéticos e não diabéticos; Goiânia, Brasil. PA: pressão arterial; controle da pressão arterial: PA < 140 x 90 mmHg em não diabéticos e < 130 x 80 mmHg em diabéticos.</italic>

Indivíduos com PA sob controle tendiam a ser do sexo feminino, mais velhas, com períodos mais longos de acompanhamento e IMC mais baixo em comparação àqueles com PA não controlada. Ainda, aqueles com PA controlada eram menos propensos a serem obesos, diabéticos e sedentários comparativamente àqueles com PA controlada. As características da população do estudo, estratificadas por controle de PA, são apresentadas na Tabela 2 .

– Características da população do estudo segundo controle ou não da pressão arterial * (n=1548), Goiânia, Brasil
Fator PA controlada PA não controlada Valor de p†
N 1,053 495
Sexo feminino 793 (75,3%) 346 (69,9%) 0,024
Idade (anos) 62,8 (±13,1) 59,8 (±11,9) <0,001
Tempo de acompanhamento (anos) 8,1 (±7,4) 6,6 (±6,5) <0,001
Altura (m) 1,58 (±0,09) 1,59 (±0,09) 0,059
Peso (kg) 72,4 (±16,6) 76,9 (±15,9) <0,001
Índice de massa corporal (kg/m 2 ) 28,9 (±5,8) 30,4 (±6,0) <0,001
Estado nutricional
Sem sobrepeso 262 (24,9%) 88 (17,8%) 0,002
Com sobrepeso 399 (37,9%) 172 (34,7%) 0,230
Obeso 392 (37,2%) 235 (47,5%) <0,001
Primeira PA sistólica (mmHg) 138,8 (19,8) 162,2 (24,4) <0,001
Primeira PA diastólica (mmHg) 80,6 (14,7) 95,9 (13,4) <0,001
Segunda PA sistólica (mmHg) 137,0 (18,8) 160,3 (23,4) <0,001
Segunda PA diastólica (mmHg) 77,7 (9,9) 95,2 (11,0) <0,001
Terceira PA sistólica (mmHg) 139,4 (15,8) 154,7 (18,5) <0,001
Terceira PA diastólica (mmHg) 79,58 (7,8) 91,3 (10,1) <0,001
PA sistólica média (mmHg) † † 138,2 (±15,8) 157,5 (±18,9) <0,001
PA diastólica média (mmHg) † † 78,6 (±7,7) 93,2 (±9,0) <0,001
Diabetes 156 (14,8%) 256 (51,7%) <0,001
Consumo de álcool 130 (12,3%) 76 (15,4%) 0,100
Tabagismo 119 (11,3%) 58 (11,7%) 0,810
Atividade física
Sedentarismo 479 (45,5%) 258 (52,1%) 0,015
Irregular 163 (15,5%) 68 (13,7%) 0,370
Regular 411 (39,0%) 169 (34,1%) 0,064
Tratamento farmacológico 1,028 (97,6%) 485 (98,0%) 0,660
Número de drogas anti-hipertensivas 3,00 (± 0,81) 2,81 (± 0,76) 0,432

Valores dados em médias (±DP) ou n (%). *Controle da pressão arterial (PA) - PA <140 x 90 mmHg em não diabéticos e < 130 x 80 mmHg em diabéticos. † teste t não pareado para comparações das variáveis contínuas e teste do qui-quadrado para comparações das variáveis categóricas; significância estatística α<0,05. ‡média da segunda e da terceira leitura

O modelo de regressão logística multivariada usado para identificar variáveis independentemente associadas com o controle da PA nessa população mostrou que diabetes foi inversamente associado, enquanto idade ≥ 60 anos e sexo feminino apresentaram associação direta com controle da PA ( Tabela 3 ).

– Variáveis independentemente associadas com controle da pressão arterial (n=1548); Goiânia – Brasil
Variáveis Odds Ratio [Intervalo de confiança 95%] Valor de p
Diabetes 0,15 [0,11-0,20] <0,001
Idade ≥ 60 anos 1,45 [1,13-1,90] 0,005
Sexo feminino 1,36 [1,09-1,88] 0,022
Consumo de álcool 0,80 [0,56-1,15] 0,183
Tabagismo 1,25 [0,80-1,80] 0,330
Sedentarismo 0,78 [0,60-1,02] 0,053
Tratamento farmacológico 1,12 [0,50-2,47] 0,741
Índice de massa corporal (Kg/m 2 ) 0,97 [0,95-1,01] 0,088
Tempo de acompanhamento (anos) 1,01 [1,00-1,03] 0,098
Número de drogas anti-hipertensivas 0,85 [0,68-1,01] 0,320

Discussão

Nós avaliamos os dados de mais de 1500 pacientes hipertensos acompanhamentos regularmente em um serviço de cuidado multidisciplinar para mostrar os resultados dessa abordagem em equipe em uma situação real. Todos os pacientes incluídos no estudo foram encaminhados para um centro especializado no tratamento da hipertensão e tiveram o tratamento coberto pelo Sistema Único de Saúde. Ainda, as características basais dos pacientes eram similares àquelas descritas no Registro Brasileiro de Hipertensão Arterial, 20 mostrando a capacidade de se generalizar os resultados deste estudo. Quase 70% dos pacientes apresentavam a PA controlada, e essa taxa subiu para 79% quando somente pacientes não diabéticos foram considerados. O controle da PA foi inversamente associado com diabetes e diretamente associado com idade ≥ 60 anos e sexo feminino.

Estudos populacionais conduzidos no Brasil mostraram que as taxas de controle da PA variaram de 10,1% a 57,6%, dependendo da região do país e características dos pacientes. 21 Nenhum desses estudos, no entanto, utilizou dados obtidos de centros de tratamento em equipe. Nossa taxa de controle da PA global (68%) foi maior que as obtidas por tratamento convencionais. Em comparação às taxas de controle da PA relatadas em outros países de renda média como a África do Sul (30 e 49%) 22 , 23 e mesmo a um país de alta renda como os Estados Unidos (48%), 24 nós encontramos resultados melhores com intervenção baseada em equipe no estudo atual.

O controle da PA em pacientes com HTN e diabetes é um desafio; as taxas de controle são geralmente mais baixas em comparação a de pacientes hipertensos sem diabetes. 25 Além disso, pacientes diabéticos hipertensos têm maior chance de desenvolverem HTN resistente verdadeira. 26 Somente 37,9% de nossos pacientes diabéticos hipertensos apresentavam PA controlada, em oposição a 79% entre pacientes não diabéticos. Ainda, o diabetes apresentou associação inversa e independente com o controle da PA nesta abordagem terapêutica multidisciplinar.

Idade avançada tem sido associada com controle da PA em diferentes populações. 22 , 27 Nossos resultados reforçam esse dado, uma vez que idade ≥ 60 anos apresentou associação direta com o controle da PA. Além disso, nosso estudo é original ao apresentar uma associação entre idades mais avançadas e controle da PA em um abordagem de tratamento baseado em equipe.

Diferença na taxa de controle da PA entre sexo é controversa. Enquanto alguns estudos apontam que mulheres têm maior probabilidade de apresentarem HTN não controlada em comparação a homens, 28 outros indicaram uma associação entre sexo feminino e controle adequado da PA. 22 Em nosso serviço de equipe multidisciplinar, esta é a primeira vez que os resultados apontam para uma associação direta entre sexo feminino e melhores taxas de controle da PA. 16 , 17

Ensaios clínicos randomizados são geralmente considerados a melhor evidência cientifica para se confirmar ou não a eficácia e a segurança de um tratamento. 29 , 30 Uma vez que há evidências disponíveis e diretrizes recomendam tratamentos, é importante avaliar o desempenho dessas intervenções na vida real. A realidade do cuidado ao paciente em um ensaio clínico randomizado é diferente da prática clínica diária em muitos aspectos 31 Nesse sentido, os resultados positivos apresentados aqui, particularmente considerando que nosso estudo foi realizado em um serviço de saúde público de um país com recursos limitados, reforçam a importância de uma abordagem baseada em equipe no tratamento da hipertensão.

O delineamento do estudo pode ser considerado como uma limitação, uma vez que realizamos um estudo retrospectivo unicêntrico, sem grupo controle. Apesar disso, todos os prontuários médicos são objetivos e seu preenchimento exaustivamente treinado nesse centro, contribuindo para a confiabilidade dos dados. Ainda, apesar de sabermos que o uso de um grupo controle seria mais apropriado, os resultados positivos aqui encontrados podem ser usados como base para estudos futuros e ajudar como informação aos profissionais de saúde sobre uma estratégia bem sucedida no manejo de pacientes com HTN.

Outra limitação potencial refere-se à avaliação da atividade física. Somente atividade física formal ou planejada – caminhada, corrida, ciclismo, natação, treinamento de força, etc. – foi considerada na análise em nosso estudo. Assim, as atividades físicas diárias não foram consideradas e, portanto, os resultados de estilo de vida sedentário podem ter sido superestimados.

Custos de implementação e manutenção devem ser considerados no tratamento em equipe da hipertensão. Apesar disso, a avaliação econômica dessa intervenção em países de alta renda mostrou que a abordagem multidisciplinar para melhorar o controle da PA é custo efetiva. 32 As mesmas avaliações devem ser realizadas em países de renda média-baixa.

Dados os resultados positivos do presente estudo e estudos prévios envolvendo pacientes do mesmo centro de tratamento da HTN, 14 , 16 , 17 , 33 , 34 o formato adotado em nosso serviço pode ser um modelo para outros centros de tratamento de pacientes com HTN que almejam implementar uma estratégia de tratamento em equipe.

 Conclusão

No presente estudo, conduzido em um ambiente real, a taxa de controle da PA após uma abordagem baseada em equipe a pacientes hipertensos foi 70%. A fim de melhorar esses resultados, atenção deve ser dada a pacientes diabéticos, com idade menor que 60 anos e do sexo masculino.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás sob o número de protocolo 1822-180. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Universidade Federal de Goiás, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e Fundação de Apoio ao Hospital das Clínicas da UFG.

 Original Article Blood Pressure Control and Associated Factors in a Real-World Team-Based Care Center 0000-0002-7750-2792 Jardim Thiago Veiga 1 2 Souza Ana Luiza Lima 1 2 0000-0002-1265-1930 Barroso Weimar Kunz Sebba 1 2 0000-0002-5333-013X Jardim Paulo Cesar B. Veiga 1 2 Brazil Universidade Federal de Goiás - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Goiânia, GO - Brazil Brazil Universidade Federal de Goiás - Liga de Hipertensão Arterial, Goiânia, GO - Brazil Mailing Address: Thiago de Souza Veiga Jardim • Universidade Federal de Goiás - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Primeira Avenida S/N Setor Leste Universitário, Goiânia, GO – Brazil. E-mail: thiagoloirin@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Obtaining financing, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Jardim TSV, Souza ALL, Barroso WKS, Jardim PCBV; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Jardim TSV, Jardim PCBV.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Although team-based care is recommended for patients with hypertension, results of this intervention in a real-world setting are missing in the literature.

 Objective

To report the results of a real-world long-term team-based care for hypertensive patients we conducted this study.

 Methods

Data of hypertensive patients attending a multidisciplinary treatment center located in the Midwest region of Brazil in June 2017 with at least two follow-up visits were retrospectively assessed. Anthropometric, blood pressure (BP), follow-up time, pharmacological treatment, diabetes and lifestyle data were collected from the last visit to the service. BP values < 140 x 90 mmHg in non-diabetics and < 130 x 80 mmHg in diabetics were considered controlled. A logistic regression model was built to identify variables independently associated to BP control. Significance level adopted p < 0.05.

 Results

A total of 1,548 patients were included, with a mean follow-up time of 7.6 ± 7.1 years. Most patients were female (73.6%; n=1,139) with a mean age of 61.8 ±12.8 years. BP control rates in all the sample, and in non-diabetics and diabetics were 68%, 79%, and 37.9%, respectively. Diabetes was inversely associated with BP control (OR 0.16; 95%CI 0.12-0.20; p<0.001) while age ≥ 60 years (OR 1.48; 95%CI 1.15-1.91; p=0.003) and female sex (OR 1.38; 95%CI 1.05-1.82; p=0.020) were directly associated.

 Conclusions

A BP control rate around 70% was found in patients attending a multidisciplinary team care center for hypertension. Focus on patients with diabetes, younger than 60 years and males should be given to further improve these results. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):174-181)

 Hypertension Blood Pressure/prevention and control Exercise Treatment Adherence and Compliance Sedentarism Obesity Life Style Introduction

Hypertension (HTN) is defined as elevated blood pressure (BP) levels based on an average of ≥ two careful readings obtained on ≥ two occasions, or current use of BP-lowering medications.1 , 2 Although there is some debate on which thresholds should be used to define HTN, there is no doubt about the burden of HTN as a cardiovascular risk factor and a major cause of disability and death.3 - 5

Elevated BP is the most important treatable risk factor for stroke, atrial fibrillation and heart failure.5 Reductions in BP are effective to prevent target organ damage, cardiovascular events and death in various clinical conditions involving different BP levels, cardiovascular risk profiles, and comorbidities.6 , 7 Despite that, uncontrolled HTN remains a widely prevalent situation worldwide.8

Among the strategies aimed to improve BP control, team-based interventions have shown to be highly promising.9 , 10 They consist of organizational, patient-centered, multifaceted interventions, led by multidisciplinary teams, aimed at improving the quality of HTB care. HTN team-based care includes patients, patient’s primary care providers, and other professionals, such as cardiologists, nurses, pharmacists, physician assistants, dietitians, social workers, community health workers, and others. These workers complement each other by providing process support and sharing responsibilities.1

Although team-based care is recommended for patients with HTN by most guidelines,1 , 2 , 11 , 12 results of this intervention in a real-world setting are missing in the literature. We conducted this study aiming to report the results of a long-term multidisciplinary treatment intervention for patients with HTN, specifically assessing BP control rates and associated factors.

 Methods

Data of all patients with HTN aged 18 years or older, with at least two follow-up visits and attending a multidisciplinary treatment center for HTN in the Central West region of Brazil in June 2017 were retrospectively assessed by convenience.

HTN was defined according to the 7th Brazilian Guidelines on Hypertension: (1) office BP ≥ 140 × 90 mmHg; ambulatory BP monitoring ≥ 130 × 80 mmHg; (3) home BP monitoring ≥ 135 × 85 mmHg.13 Patients receiving HTN treatment were also considered hypertensive.

The center has been functioning for more than 25 years, dedicated to the treatment of HTN, health professional education and research. Patients with recently diagnosed HTN or those with difficulties to control BP levels are referred to the center and the total number of patients enrolled in the study was 1,701. The multidisciplinary team consists of physicians (general practitioners, cardiologists, endocrinologists and nephrologists), nurses, dietitians, physical therapists, physical educators, psychologists and musical therapists. Aiming to improve treatment compliance and reduce loss of follow-up, the maximum interval between each patient appointment was three months. The maximum interval between two medical visits was six months, and regarding the other healthcare professionals, there was no routine appointments, i.e ., the visits were scheduled according to patient’s needs determined by clinical examination. Additionally, educational and health promotion activities were performed every two weeks with patients.14 , 15 Since beginning of this multidisciplinary service, consultations have been registered in a standardized form. All healthcare professionals directly involved in patients’ care were routinely trained to complete this form, ensuring data reliability and reproducibility throughout years.16 , 17

Data collection

Data of the last visit to the service were collected, regardless of the healthcare specialty. Additionally, the dates of patient’s first visit registered in medical charts were collected and used to calculate the follow-up time (difference between the first and the last visit to the service), in years.

The following data were collected from the medical records: sex; age: given in years and assessed by the difference between birth date and date of last visit; anthropometric data: weight, height and body mass index (BMI) calculated using the Quetelet formula (BMI = weight in kg/height2in meter). Nutritional status was classified according to BMI and following the World Health Organization definitions: non-overweight (BMI < 25kg/m2); overweight (BMI ≥ 25 kg/m2and < 30mg/kg2) and obese (BMI ≥ 30 mg/kg2).

BP: a minimum of three BP measurements, with at least 1-min interval, was taken. All measurements were performed after 5 minutes of rest, on the upper limb, with the individual sitting and the arm supported. Appropriate cuffs were used depending on arm diameter. Mean values of the last two measurements were considered for BP control definition. BP measurements were performed with oscillometric devices (OMRON semi-automatic equipment, model HEM-705CP). This routine was adopted in the service to avoid observer bias.

Lifestyle: smoking (current smoker or nonsmoker); alcohol consumption (any alcohol consumption reported during the last visit); leisure physical activity (regular: ≥3 times a week, irregular: <3 times a week and sedentary: no activity).

Diabetes: definition followed the recommendations of the most recent guidelines of the Brazilian Society of Diabetes:18 (1) symptoms of polyuria, polydipsia, weight loss and casual blood glucose (values obtained at any time of the day regardless of meal times) ≥ 200 mg/dL; (2) fasting blood glucose ≥ 126 mg/dL; diagnosis should be confirmed by repeat testing on another day in case of small blood sugar elevations; (3) 2-hour plasma glucose value after a 75-g oral glucose tolerance test ≥ 200 mg/dL. Diabetes treatment registered in medical records was also considered as diagnosis criteria.

Drug treatment: information whether patient was receiving or not pharmacological HTN treatment and the number of antihypertensive medications.

 BP control definitions

Recommendations of the 7th Brazilian Guidelines on hypertension (2016)19 were adopted (BP values < 140 x 90 mmHg in non-diabetics and < 130 x 80 mmHg in diabetic patients) for analysis of BP control.

 Multidisciplinary service

Medical team: assessed symptoms, lifestyle habits and use of medications; performed patients’ physical examination; analyzed complementary tests and established patient management (pharmacological and nonpharmacological treatments prescription, complementary tests request, and follow-up visits schedule); referred patients to emergency care or hospitalization if acute clinical decompensation was identified.

Nurses: assessed symptoms, vital signs, lifestyle habits and use of medications; instructed about compliance to both pharmacological and nonpharmacological treatments; defined intervals of visits to the nurse; and referred patients for medical consultation if clinically necessary or to ensure a maximum interval of six months between two medical visits.

Dietitians: emphasized nonpharmacological aspects of care, specifically the diet; collected dietary data; assessed anthropometric data and vital signs. Management was aimed at dietary guidance with emphasis on salt restriction and prescription of diets for patients with specific diagnosis such as diabetes and chronic kidney disease.

Physical educators: developed and assist patients in group physical activities (strength training and aerobic exercise) three times a week and emphasized the importance of regular physical activity.

The other health care professionals did not conduct formal appointments, but rather a series of educational interventions to promote patients’ health. Physical therapists conducted periodical meetings previously scheduled or saw with patients at the waiting room and discussed preventive measures for injuries and falls. Similarly, psychologists and musical therapists acted mainly in the waiting room, providing instructions and interventions aimed at stress reduction and improve the waiting time.

 Statistical analysis

Statistical analysis was performed using the software STATA V14 (StataCorp., College Station, Texas, USA). The Kolmogorov-Smirnov test was used and determined that the continuous variables were normally distributed. Continuous variables are presented as mean and standard deviation. Categorical variables are presented as n and %. Unpaired T-test was used to compare continuous variables and the chi-square test to compare categorical ones. A logistic regression model was built to identify variables independently associated to blood pressure control. Diabetes, age ≥ 60 years, female sex, alcohol consumption, smoking, sedentary lifestyle, pharmacological treatment, BMI (kg/m2) and total follow-up time (years) were used as predictors in the model. The significance level adopted was p < 0.05.

 Results

A total of 1,548 patients were included, accounting for more than 90% of all patients attending the center (153 were not included due to missing data on the first or last visits). Mean follow-up time was 7.6 (±7.1) years. Most patients were female (73.6%; n=1,139) and the mean age was 61.8 (±12.8) years. Women were more likely to be obese and sedentary, while less likely to consume alcohol and smoke when compared to men. Additionally, lower BP values were found in females when compared to males. Characteristics of the study population, stratified by sex, are presented in Table 1 .

– Characteristics of the study population stratified by sex (n=1,548), Goiânia, Brazil
Factor Overall Male Female p-value*
N 1,548 (100%) 409 (26.4%) 1,139 (73.6%)
Age (years) 61.8 (±12.8) 62.0 (±13.8) 61.8 (±12.4) 0.750
Total follow-up time (years) 7.6 (±7.1) 7.1 (±6.7) 7.8 (±7.2) 0.070
Height (m) 1.58 (±0.09) 1.67 (±0.08) 1.55 (±0.07) <0.001
Weight (kg) 73.8 (±16.5) 79.2 (±16.5) 71.9 (±16.1) <0.001
Body mass index (kg/m 2 ) 29.3 (±5.9) 28.3 (±5.3) 29.7 (±6.0) <0.001
Nutritional status
Non-overweight 350 (22.6%) 105 (25.7%) 245 (21.5%) 0.084
Overweight 571 (36.9%) 174 (42.5%) 397 (34.9%) 0.006
Obese 627 (40.5%) 130 (31.8%) 497 (43.6%) <0.001
First systolic BP (mmHg) 146.3 (±24.0) 148.5 (±24.6) 145.5 (±23.8) 0.030
First diastolic BP (mmHg) 85.5 (±16.0) 87.2 (±15.6) 84.9 (±16.1) 0.014
Second systolic BP (mmHg) 144.5 (±23.1) 146.8 (±23.1) 143.7 (±23.0) 0.018
Second diastolic BP (mmHg) 83.3 (±13.1) 85.0 (±12.9) 82.7 (±13.1) 0.003
Third systolic BP (mmHg) 144.3 (±18.2) 145.1 (±18.4) 144.0 (±18.1) 0.320
Third diastolic BP (mmHg) 83.2 (±10.2) 84.4 (±10.4) 82.8 (±10.1) 0.009
Mean systolic BP (mmHg) † 144.4 (±19.1) 145.9 (±19.4) 143.8 (±18.9) 0.057
Mean diastolic BP (mmHg) † 83.3 (±10.6) 84.7 (±10.7) 82.8 (±10.6) 0.002
Diabetes 412 (26.6%) 113 (27.6%) 299 (26.3%) 0.590
Alcohol consumption 206 (13.3%) 108 (26.4%) 98 (8.6%) <0.001
Smoking 177 (11.4%) 73 (17.8%) 104 (9.1%) <0.001
Physical activity
Sedentary 737 (47.6%) 172 (42.1%) 565 (49.6%) 0.009
Irregular 231 (14.9%) 70 (17.1%) 161 (14.1%) 0.150
Regular 580 (37.5%) 167 (40.8%) 413 (36.3%) 0.100
Pharmacological treatment 1,513 (97.7%) 399 (97.6%) 1,114 (97.8%) 0.770
Number of anti- hypertensive drugs 2.1 (± 0.8) 2.8 (± 0.7) 1.7 (± 0.8) 0.369

Values given in means (±SD) or n (%).* unpaired t-test to compare continuous variables and chi-square test for comparison of categorical variables; statistically significant at α<0.05.†mean value of second and third readings .

BP control rate in the study population was 68%, and this value was higher when only non-diabetic patients were considered (79%). On the other hand, assessing exclusively diabetic patients, BP control rate dropped to 37.9%. Figure 1 shows a summary of BP control rates in our study.

<italic>– Blood pressure control in the overall study population, non-diabetics and diabetics. Goiânia – Brazil. Blood pressure control – BP < 140 x 90 mmHg in non-diabetics and < 130 x 80 mmHg in diabetics.</italic>

Individuals with BP under control were more likely to be females, older, with longer follow-up periods and lower BMI when compared to those with uncontrolled BP. Additionally those with controlled BP were less likely to be obese, diabetic and sedentary in comparison to those without BP controlled. Characteristics of the study population, stratified by BP control, are presented in Table 2 .

– Study population characteristics by blood pressure control* (n=1,548). Goiânia – Brazil
Factor Controlled Uncontrolled p-value†
N 1,053 495
Female sex 793 (75.3%) 346 (69.9%) 0.024
Age (years) 62.8 (±13.1) 59.8 (±11.9) <0.001
Total follow-up time (years) 8.1 (±7.4) 6.6 (±6.5) <0.001
Height (m) 1.58 (±0.09) 1.59 (±0.09) 0.059
Weight (kg) 72.4 (±16.6) 76.9 (±15.9) <0.001
Body mass index (kg/m2) 28.9 (±5.8) 30.4 (±6.0) <0.001
Nutritional status
Non-overweight 262 (24.9%) 88 (17.8%) 0.002
Overweight 399 (37.9%) 172 (34.7%) 0.230
Obese 392 (37.2%) 235 (47.5%) <0.001
First systolic BP (mmHg) 138.8 (19.8) 162.2 (24.4) <0.001
First diastolic BP (mmHg) 80.6 (14.7) 95.9 (13.4) <0.001
Second systolic BP (mmHg) 137.0 (18.8) 160.3 (23.4) <0.001
Second diastolic BP (mmHg) 77.7 (9.9) 95.2 (11.0) <0.001
Third systolic BP (mmHg) 139.4 (15.8) 154.7 (18.5) <0.001
Third diastolic BP (mmHg) 79.58 (7.8) 91.3 (10.1) <0.001
Mean systolic BP (mmHg) ‡ 138.2 (±15.8) 157.5 (±18.9) <0.001
Mean diastolic BP (mmHg) ‡ 78.6 (±7.7) 93.2 (±9.0) <0.001
Diabetes 156 (14.8%) 256 (51.7%) <0.001
Alcohol consumption 130 (12.3%) 76 (15.4%) 0.100
Smoking 119 (11.3%) 58 (11.7%) 0.810
Physical activity
Sedentary 479 (45.5%) 258 (52.1%) 0.015
Irregular 163 (15.5%) 68 (13.7%) 0.370
Regular 411 (39.0%) 169 (34.1%) 0.064
Pharmacological treatment 1,028 (97.6%) 485 (98.0%) 0.660
Number of anti-hypertensive drugs 3.00 (± 0.81) 2.81 (± 0.76) 0.432

Values given in means (±SD) or n (%). *Blood pressure control - BP <140 x 90 mmHg in non-diabetics and < 130 x 80 mmHg in diabetics. † unpaired T-test to compare continuous variables and Chi Square test to compare categorical ones; statistically significant at α<0.05. ‡mean value of second and third readings.

The multivariable logistic regression model built to identify variables independently associated to BP control in this population showed that diabetes was inversely associated with BP control while age ≥ 60 years and female sex were directly associated ( Table 3 ).

– Variables independently associated to blood pressure control (n=1,548). Goiânia – Brazil
Variables Odds Ratio [95% Conf.Interval] p-value
Diabetes 0.15 [0.11-0.20] <0.001
Age ≥ 60 years 1.45 [ 1.13-1.90 ] 0.005
Female sex 1.36 [ 1.09-1.88 ] 0.022
Alcohol consumption 0.80 [ 0.56-1.15 ] 0.183
Smoking 1.25 [ 0.80-1.80 ] 0.330
Sedentary lifestyle 0.78 [ 0.60-1.02 ] 0.053
Pharmacological treatment 1.12 [ 0.50-2.47 ] 0.741
Body mass index (kg/m2) 0.97 [ 0.95-1.01 ] 0.088
Total follow-up time (years) 1.01 [ 1.00-1.03 ] 0.098
Number of anti-hypertensive drugs 0.85 [0.68-1.01] 0.320

Discussion

We assessed data of more than 1,500 hypertensive patients with regular follow-up in a team-based care center to show the results of this multidisciplinary therapeutic strategy in a real-world setting. All patients included in this study were referred to a center specialized in hypertension treatment and had their treatment fully covered by Brazil’s universal health system. Additionally, baseline characteristics of the patients were similar to those reported in the Brazilian Registry of Hypertension,20 showing the generalizability of the results of the study. Almost 70% of the all patients had their BP controlled, and those results went up to 79% considering only the non-diabetic patients. BP control was inversely associated with diabetes and directly associated with age ≥ 60 years and female sex.

Population studies conducted in Brazil showed that BP control rates varied from 10.1% to 57.6% depending on country region and patient characteristics.21 None of these studies, however, used data from team-based care centers. Our overall control rate (68%) was higher than those reported in conventional treatments in Brazil. As compared to BP control rates reported in other middle income countries like South Africa (30 and 49%),22 , 23 and even in a high-income country like the United States of America (48%),24 in the current study, we found better results with a team-based intervention.

BP control in patients with HTN and diabetes is challenging; control rates are usually lower than the ones found in hypertensive patients without diabetes.25 Also, diabetic hypertensive patients are more likely to develop resistant hypertension.26 Only 37.9% of our diabetic hypertensive patients had their BP under control as opposed to the 79% control rate among the non-diabetic patient. Additionally, diabetes was independently and inversely associated to BP control in this team-based care setting.

Older ages have been associated to BP control in different populations.22 , 27 Our results reinforce these findings since we found that age ≥ 60 years was directly associated to BP control. Besides that, the novelty of our findings is the association between older ages and BP control in a team-based care strategy.

Sex differences in BP control rates are controversial. While studies have reported that women are more likely than men to have uncontrolled HTN,28 others have indicated an association between female sex and appropriate hypertension management.22 In our team-based care center, this is the first time that female sex is directly associated with higher HTN control rates.16 , 17

Randomized controlled trials are often considered the best scientific evidence for ascertaining efficacy and safety of a treatment.29 , 30 Once the evidence is available and guidelines recommend treatments, it is important to assess how such interventions perform in a real-world setting. After all, the reality of patient care in a randomized clinical trial is different from usual clinical practice in many ways.31 In that sense, the positive results shown here, particularly considering that our study was conducted in a public healthcare setting from a country with limited resources, reinforce the relevance of team-based care on hypertension management.

The study design might be a limitation, since we conducted a retrospectively single center study with no control group. Despite that, all medical records are objective, and their completion is exhaustively trained in this center, contributing to reliability of the data. Additionally, although we acknowledge that using a control group would be more appropriate, the positive result found here can foster future studies and help informing the healthcare community about a successful way to manage patients with HTN.

Another potential limitation regards to physical activity assessment. Only planned or formal physical activity – walking, running, cycling, swimming, strength training, etc.), was included in our definition. Therefore, daily physical activities were not considered and our sedentary lifestyle results are probably overestimated.

Costs of implementation and maintenance need to be taken into account when considering a team-based care for hypertension management. Despite that, economic assessment of this intervention in high-income countries showed that team-based care to improve BP is cost-effective.32 Same assessments need to be conducted in low-to-middle income countries.

Given the positive results of the present study and previous studies involving patients from the same HTN treatment center,14 , 16 , 17 , 33 , 34 the format adopted in our service can be a model for other centers handling patients diagnosed with HTN and aiming to implement a team-based strategy.

 Conclusion

In the present study, conducted in a real-world setting, the rate of BP control after a team-based approach to hypertensive patients was 70%. Focus on patients with diabetes, younger than 60 years and males should be given to further improve these results.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás under the protocol number 1822-180. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

Sources of Funding

This study was funded by Universidade Federal de Goiás, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás and Fundação de Apoio ao Hospital das Clínicas da UFG.