Serão considerados elegíveis pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, admitidos nos hospitais selecionados com um diagnóstico primário de IC aguda (CID-10 I50; I50.0; I50.1 ou I50.9), SCA (CID-10 códigos I20.0 a I21.9 e I22.0 a I22.9) ou FA/flutter atrial (CID-10 I-48), independentemente de história prévia de quaisquer dessas condições, e que aceitem a participar do estudo mediante assinatura do termo de consentimento. A identificação de pacientes com FA ou flutter atrial será realizada no ambulatório. Os critérios de elegibilidade estão descritos em detalhes no Apêndice 2.

As medidas de desempenho e métricas de qualidade foram selecionadas daquelas sugeridas pelo Colégio Americano de Cardiologia (ACC, American College of Cardiology )/AHA para IC,⁹ SCA¹⁰ e FA¹¹ para compor dois conjuntos de indicadores para cada uma dessas condições. Como descrito anteriormente, o primeiro conjunto de indicadores derivaram das recomendações classe I das últimas diretrizes do ACC/AHA e incluíram comentários públicos e um processo de revisão por pares, enquanto o segundo conjunto derivou-se de outras recomendações sem seguir uma metodologia restrita.^{12 , 13} Essas métricas de desempenho e de qualidade foram então revisadas e adaptadas às diretrizes atuais no Brasil.

Foram selecionadas 21 medidas de desempenho, cinco para IC, nove para SCA e sete para FA ( Tabela 1 ). Outras 22 métricas de qualidade foram incluídas nos três braços do programa, nove para IC, seis para SCA e sete para FA (Apêndice 3). Pacientes elegíveis são definidos como aqueles sem intolerância ou contraindicações documentadas às medidas específicas.

Tabela 1

Tempo	Medida de desempenho	Definição	IC	FA	SCA
Dentro de 24h da admissão	Aspirina precoce*	Proporção de pacientes com SCA que recebem aspirina nas 24 horas a partir da chegada ao hospital			●
	Terapia de reperfusão adequada	Proporção de pacientes com IAMCST submetidos a trombólise nos primeiros 30 minutos ou angioplastia primária dentro de 90 minutos da chegada ao hospital			●
Durante hospitalização	Avaliação dos fatores de risco para tromboembolismo	Proporção de pacientes com FA não valvar/flutter atrial com uma avaliação pelo escore de risco CHADS2-VASc documentada		●
	Avaliação do risco de sangramento	Proporção de pacientes com avaliação de risco por HAS-BLED documentada		●
	Avaliação da função ventricular esquerda	Proporção de pacientes com IC com algum registro da função do ventrículo esquerdo, seja no prontuário médico ou relatórios outros relatórios acessíveis nos registros hospitalares 12 meses antes da admissão ou durante a hospitalização, ou com uma avaliação médica agendada após a alta	●
Na alta	Aspirina*	Proporção de pacientes com SCA com prescrição de aspirina na alta			●
	IECA/BRA*	Proporção de pacientes com IC com FEVE < 40% ou pacientes com SCA com FEVE < 45% com prescrição de IECA/BRA na alta	●	●	●
	Betabloqueadores*	A proporção de pacientes com IC com FEVE ≤ 40% em uso de um betabloqueador com eficácia comprovada (Bisoprolol, Carvedilol, Succinato de Metoprolol CR/XL) prescrito na alta	●	●	●
		Proporção de pacientes com SCA com um betabloqueador prescrito na alta
		Proporção de pacientes com FA com FEVE ≤ 40% ou DAC com prescrição de betabloqueador na alta
	Anticoagulantes*	Proporção de pacientes com FA e alto risco de tromboembolismo de acordo com o escore CHADS2_VASc, em uso de anticoagulantes		●
	Estatinas*	Proporção de pacientes com FA e DAC, AVC/AIT, DVP ou diabetes, com prescrição de estatina na alta		●	●
		Proporção de pacientes com SCA sem contraindicações, com prescrição de estatina para controle de LDL na alta
	Inibidores de aldosterona*	Proporção de pacientes com IC e FEVE ≤ 35% em uso de inibidores de aldosterona	●
	Controle da pressão sanguínea	Proporção de pacientes com SCA em uso de medicamentos para controle da pressão sanguínea			●
	Aconselhamento para parar de fumar	Proporção de pacientes com SCA, fumantes ativos nos últimos 12 meses, que receberam aconselhamento para parar de fumar durante a internação ou na alta			●
	Visita de retorno	Proporção de pacientes com FA que receberam alta usando Varfarina e tiveram um planejamento de retorno para acompanhamento do INR antes da alta		●
	Consulta pós-alta	Proporção de pacientes com IC com visita de acompanhamento agendada e documentada	●

* Somente pacientes elegíveis, sem contraindicações, serão computados no denominador. SCA: síndrome coronária aguda, IECA: inibidor de enzima conversora de angiotensina, FA: fibrilação atrial, BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; IC: insuficiência cardíaca; RNI: razão normalizada internacional; LDL: lipoproteína de baixa densidade; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento; DVP: doença vascular periférica; AIT: acidente isquêmico transitório.

As taxas de adesão às recomendações serão medidas utilizando-se abordagem baseada em oportunidades segundo metodologia recomendada pelo ACC e AHA.¹⁴

Tempo de internação, mortalidade hospitalar, mortalidade por doença cardíaca um mês e seis meses, e ocorrência de reinternação durante um mês e seis meses por uma causa relacionada ao índice de admissão serão computados.

Além disso, serão medidas qualidade de vida pelo questionário WHOQOL-BREF¹⁵ e a percepção em saúde pelo Numering Rating Scale (NRS)¹⁶ na alta hospitalar e seis meses depois.

Possíveis causas de não adesão às diretrizes que requeiram intervenções específicas serão identificadas por discussão com as instituições, por meio de entrevista semiestruturada (Apêndice 4). A entrevista semiestruturada será realizada antes do início do projeto para mapear processos institucionais e fluxo do cuidado em cada braço no qual a instituição participa. Essas entrevistas têm o objetivo de identificar mudanças comportamentais específicas necessárias para estimular a participação no programa BPC e a adesão às recomendações das diretrizes. Assim, quando os processos do cuidado falham em implementar as terapias recomendadas, mudanças podem ser implementadas para melhorar um processo ou cuidado específico.

Dados clínicos dos pacientes incluídos serão registrados em uma base de dados em rede (MySQL versão 5.7 ou mais recente) desenvolvida especificamente para este projeto. Cada instituição será responsável pela coleta de seus dados, que será realizada por uma equipe treinada, sob a supervisão do líder local. Os dados serão extraídos dos prontuários médicos e entrevistas estruturadas realizadas diretamente com os pacientes durante a hospitalização após um mês e seis meses de acompanhamento.

Os dados incluirão dados demográficos, comorbidades e fatores de risco, sintomas na admissão, alfabetização em saúde, perfil de risco de acordo com padrões internacionais para cada braço do programa,^{17 - 21} tratamentos e procedimentos realizados dentro e fora do hospital, medicamentos na alta hospitalar e prevenção secundária, aconselhamento na alta e adesão dos pacientes às recomendações.

Todos os dados serão tratados como informação protegida e armazenados em segurança em um servidor de rede, protegido por senha, e acessível em tempo real por meio de um navegador da web, por qualquer usuário aprovado.

A acurácia e a integridade dos dados serão asseguradas seguindo-se as mesmas metodologias do GWTG.^{22 , 23}

Diferentemente da abordagem feita nos EUA, o programa brasileiro utiliza uma estrutura didática baseada no estudo de Michie et al.,²⁴ As intervenções foram agrupadas em sete domínios com objetivo de provocar mudanças comportamentais (facilitação e restrição; modelagem; reestruturação do meio ambiente; educação; incentivos e persuasão; coerção; e treinamento). Esses grupos de intervenção serão implementados em todas as instituições participantes e poderão ser enfatizados individualmente no decorrer do estudo de acordo com as barreiras identificadas no tempo basal e com os relatórios mensais sobre adesão total e específica às recomendações. A descrição das intervenções em cada um desses grupos encontra-se na Figura 1 .

Figura 1

A coordenação dessas intervenções será realizada por um enfermeiro membro do grupo gestor, e será feita por meio de checklists e lembretes, webinars, relatórios automáticos e relatórios em tempo real por um banco de dados eletrônico, materiais educativos, reuniões quinzenais para auditoria e feedback, e reconhecimentos e treinamento dos hospitais quanto a metodologias de MQ para implementação de ciclos rápidos de melhoria usando instrumentos recomendados pelo IHI, Institute for Healthcare Improvement .^{25 , 26} Serão usados no decorrer do estudo, conceitos de melhoria tais como treinamento de equipe de MQ e estabelecimento de metas com base nas barreiras que necessitam ser superadas, e monitoramento e análise dos resultados.

Os relatórios eletrônicos captarão informações em tempo real ao serem preenchidos na base de dados eletrônica do estudo. Nos relatórios, serão incluídos gráficos de execução específicos descrevendo as tendências temporais mensais das taxas de adesão global e específica da instituição em relação a uma meta pré-estabelecida de 85% e às taxas medianas observadas no período selecionado para aquela mesma instituição.²⁷ Cada instituição poderá ver, em tempo real, seus próprios gráficos, bem como os gráficos mostrando as taxas médias das outras instituições participantes (em anonimato). O centro coordenador poderá acompanhar todas as instituições participantes concomitantemente.

Para este projeto, estabelecemos como meta um limiar de 85% com base em resultados prévios do GWTG que mostraram uma melhora nos desfechos clínicos quando as instituições alcançaram esse limiar.²⁸ Os hospitais receberão um prêmio em bronze pela SBC caso alcancem esse limiar por pelo menos três meses consecutivos, um prêmio em prata caso mantenham esses resultados por pelo menos seis meses, e um prêmio de ouro caso continuem no limiar (ou acima) por 12 meses consecutivos.

A análise dos dados será realizada utilizando-se o programa R versão 3.4.0 ou mais recente.

Os hospitais serão excluídos da análise de determinada medida de desempenho se no denominador houver um número menor que 10 pacientes.

As variáveis contínuas com distribuição normal serão apresentadas em média e desvio padrão, e aqueles com distribuição não normal como mediana e percentis (25^o e 75^o). As variáveis ordinais ou categóricas serão apresentadas como frequências absolutas, porcentagens e intervalos de confiança de 95%. Dados faltantes serão abordados de acordo com cada análise e considerados como não adesão para a medida específica.

O efeito longitudinal do programa sobre IC, SCA e FA será avaliado comparando-se as taxas globais de adesão às recomendações antes e após sua implementação nas instituições participantes quinzenalmente, utilizando-se um modelo linear generalizado misto (MLGM) para análise de tendência temporal por um horizonte de tempo de 18 meses. O efeito será expresso em médias de proporções e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Espera-se que a abordagem de efeitos aleatórios do MLGM detecte diferenças basais entre as instituições.²⁹

Escores de qualidade de vida serão calculados utilizando-se a metodologia descrita no manual do questionário WHOQOL-BREF.³⁰ O escore total consiste na média dos escores dos quatro domínios do instrumento (saúde física, saúde psicológica, relações sociais e meio ambiente).³⁰ A consistência interna do instrumento será calculada utilizando-se o coeficiente alfa de Cronbach. Um valor acima de 0,7 será considerado apropriado.

Os resultados das variáveis dependentes de mortalidade, taxa de readmissão, tempo de internação, variação na qualidade de vida e na percepção em saúde, observados ao longo do tempo nas instituições participantes, serão ajustados pelo MLGM mutivariado quanto às variáveis demográficas, clínicas e socioeconômicas, gravidade da doença, fatores de risco, percepção da saúde (NRS), nível de alfabetismo em saúde, e grau de adesão geral e específica da instituição às recomendações clínicas. As variáveis serão incluídas no modelo quando estiverem associadas na análise univariada e bivariada (p < 0,10) e de acordo com a relevância clínica. Serão calculados odds ratio e riscos relativos, conforme apropriado, com respectivo IC95%.

Todas as análises serão bicaudais e realizadas de maneira independente em cada braço do protocolo, adotando-se um nível de significância de 0.05.

No Brasil, um país vasto e com um sistema universal de saúde complexo,¹ a qualidade do cuidado cardiovascular tem sido o tema de avaliação e preocupação. O acesso dos pacientes aos vários níveis de saúde varia por todo o país e a qualidade do cuidado oferecido é bastante heterogêneo.^{1 , 2}

Assim como em outras partes do mundo e apesar de esforços da sociedade médica em publicar diretrizes clínicas, a mortalidade relacionada às DCVs ainda é alta, refletindo a dificuldade dos pacientes em terem acesso a terapias e cuidados recomendados em tempo apropriado.^{31 , 32}

Registros realizados pela SBC em várias regiões do Brasil mostraram uma alta variação na qualidade do cuidado a condições cardiovasculares de alto encargo econômico,^{32 , 33} tais como doença arterial coronariana (DAC),^{3 , 34} IC,⁴ acidente vascular cerebral, e FA.³⁵ Esses registros mostraram que a adesão a terapias baseadas em evidência ainda é insuficiente e, pelo menos para IC, a ausência de terapias adequadas é mais crítica em instituições públicas não acadêmicas das regiões mais pobres do Brasil.⁴ Também se observou que a morbidade e a mortalidade relacionadas à IC são muito maiores que àquelas em países desenvolvidos, mesmo após ajuste por região, número de leitos hospitalares e tipo de instituição. Os registros brasileiros deram uma grande contribuição ao demonstrar como tem sido a abordagem dessas condições altamente prevalentes em todo o país. No entanto, não têm abordado a lacuna existente na implementação dessas intervenções que têm dificultado a ocorrência de melhorias na qualidade do cuidado. Ainda, esses registros não controlaram situações em que terapias específicas não são recomendadas ou são contraindicadas.^{3 , 4 , 34 , 35}

Os dois ensaios randomizados realizados no Brasil (BRIDGE-ACS e IMPACT-AF) para testar intervenções multifacetadas para melhorar a adesão às recomendações de diretrizes mostraram que a implementação de intervenções de MQ é viável e pode ser eficaz.^{6 , 7} Contudo, esses estudos não levaram em consideração barreiras relacionadas ao contexto local, não testaram se os resultados observados sobre adesão às recomendações são mantidos ao longo do tempo, ou o efeito das intervenções na qualidade de vida dos pacientes.^{6 , 7} O estudo BRIDGE-ACS, por exemplo, que foi realizado principalmente em instituições acadêmicas,³⁶ atingiu no máximo 68% de adesão a terapias agudas e somente 51% se fossem consideradas todas as terapias agudas e na alta, sem impacto na mortalidade em 30 dias.⁶ O programa GWTG mostra que os hospitais que atingem 85% de adesão a terapias baseadas em evidência alcançaram melhores resultados em desfechos clínicos.^{37 , 38}

Esses achados fornecem um argumento convincente para a implementação da iniciativa de MQ em hospitais brasileiros que considera a complexidade da realidade local e que já foi testada e cuja eficácia demonstrada previamente. O programa GWTG, implementado em cerca de 50% dos hospitais nos EUA, mostrou um efeito duradouro sobre a mortalidade, tempo de internação e custos.³⁹ Existe, então, um potencial de diminuição do encargo econômico imposto pela SCA, IC, e FA sobre o sistema de saúde brasileiro.

O programa GTWG funciona nos EUA há mais de 15 anos. Apesar disso, somente recentemente, em 2016, um outro país (a China) beneficiou-se de um programa similar para SCA.³⁶ No Brasil, estamos iniciando o programa em três dimensões – SCA, FA e IC. Um programa de qualidade de abrangência nacional, com foco em diferentes condições, que inclua ambulatórios ainda não foi testado no programa GWTG.^{8 , 22} Ainda, a ideia de desfechos relatados pelo próprio paciente, incluindo a qualidade de vida, foi contemplada pelo programa BPC e pode ajudar ministérios e sociedades de cardiologia em direcionar políticas de saúde às necessidades locais.

A identificação de barreiras e facilitadores em cada hospital é considerada uma das etapas chaves no sucesso de estratégias de implementação clínica. Neste projeto, estamos utilizando, como modelo conceitual, uma estrutura didática proposta por Michie, Stralen e West,²⁴ que integra uma ampla gama de mecanismos dinâmicos e interativos para promover mudanças comportamentais resultantes da interação entre o indivíduo (capacidade e motivação) e o meio ambiente (oportunidades).²⁴ Esse modelo também auxiliará o centro coordenador em identificar e agir sobre necessidades institucionais específicas durante o projeto. Dessa maneira, em algumas instituições, o foco da intervenção será melhorar a capacidade, enquanto em outras será aumentar a motivação, ou ainda, aumentar ou restringir o fornecimento de oportunidades, individualmente ou em conjunto, dependendo dos objetivos de cada instituição. Intervenções como o programa de premiações que foi considerado uma das chaves para o sucesso no programa GWTG será enfatizado em todas as instituições participantes.⁴⁰

Aprendizados da experiência escola aberta do IHI, que incluiu a formatação da intervenção de auditoria e feedback por meio de gráficos de execução, também serão usados neste projeto.⁴¹ Essas abordagens consideram dados institucionais longitudinais de métricas de qualidade, não só em relação aos padrões médios de referência de outras instituições, como também aos objetivos estabelecidos para aquela instituição pela linha mediana de escores para todo o período de observação.^{27 , 41} Essa curva de feedback permite que a instituição se avalie continuamente e redefina processos em ciclos rápidos de melhoria,^{25 , 26} considerando como seu desempenho difere-se do objetivo e se ajustes feitos em suas intervenções multidisciplinares estão resultando em melhoria constante.