Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 99RvYjDnb7Gz8hhtdz9P5Jz S0066-782X2020000800005 abc.20190107 10.36660/abc.20190107 Artigo Original Efeito Agudo do Exercício Intervalado versus Contínuo sobre a Pressão Arterial: Revisão Sistemática e Metanálise 0000-0002-9460-6307 Perrier-Melo Raphael José 1 0000-0003-2807-7109 Costa Eduardo Caldas 2 0000-0003-2286-5892 Farah Breno Quintella 3 Costa Manoel da Cunha 4 Faculdade Pernambucana de Saúde Recife PE Brasil Faculdade Pernambucana de Saúde, Recife, PE - Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal RN Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Educação Física, Natal, RN - Brasil Universidade Federal Rural de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade Federal Rural de Pernambuco, Recife, PE - Brasil Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade de Pernambuco - Educação Física, Recife, PE – Brasil Correspondência: Raphael José Perrier-Melo • Faculdade Pernambucana de Saúde - Educação Física - Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 4861. CEP 51210-902, Recife, PE – Brasil E-mail: perrierprof@gmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção dos dados: Perrier-Melo RJ. Costa EC; Interpretação dos dados: Perrier-Melo RJ. Costa EC. Farah BQ; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Perrier-Melo RJ. Costa EC. Farah BQ. Costa MC.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 07 08 2020 07 2020 115 1 5 14 25 02 2019 14 05 2019 23 06 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O exercício aeróbio contínuo (EC) é uma das principais recomendações não farmacológicas para prevenção e tratamento da hipertensão arterial sistêmica. O EC é seguro e eficaz para reduzir a pressão arterial cronicamente, assim como nas primeiras horas após sua realização, fenômeno conhecido por hipotensão pós-exercício (HPE). O exercício intervalado (EI) também gera HPE.

 Objetivo

Essa revisão sistemática e metanálise buscou comparar a magnitude da HPE entre o EC e EI em adultos.

 Métodos

Realizou-se uma revisão sistemática de estudos publicados em revistas indexadas nas bases PubMed, Web of Knowledge, Scopus e CENTRAL até março de 2020 que compararam a magnitude da HPE entre o EC versus EI. Foi definida HPE entre 45 e 60 minutos pós-exercício. As diferenças entre grupos sobre a pressão arterial foram analisadas por meio do modelo de efeito aleatório. Os dados foram reportados como diferença média ponderada (WMD) e 95% de intervalo de confiança (IC). Valor p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A escala TESTEX (0 a 15) foi usada para verificação da qualidade metodológica dos estudos.

 Resultados

O EI apresentou HPE de maior magnitude sobre a pressão arterial sistólica (WMD: -2,93 mmHg [IC95%: -4,96, -0,90], p = 0,005, I2 = 50%) e pressão arterial diastólica (WMD: -1,73 mmHg [IC95%: -2,94, -0,51], p = 0,005, I2 = 0%) quando comparado ao EC (12 estudos; 196 participantes). A pontuação dos estudos na escala TEXTEX variou entre 10 e 11 pontos.

 Conclusões

O EI gerou HPE de maior magnitude quando comparado ao EC entre 45 e 60 minutos pós-exercício. A ausência de dados sobre eventos adversos durante o EI e EC nos estudos impede comparações sobre a segurança dessas estratégias. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):5-14)

 Hipertensão Pressão Arterial Hipotensão Pós Exercício Terapia por Exercício Exercício Revisão Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) acomete 30 a 40% da população mundial.1 , 2 No Brasil, sua prevalência varia de 22,3 a 43,9%, atingindo mais de 60% dos idosos.3 , 4 A HAS está diretamente associada à incidência de doenças cardíacas e cerebrovasculares,3 responsáveis por aproximadamente 20% das mortes em indivíduos acima de 30 anos,5 além de gerar um custo de 30,8 bilhões de reais por ano.6 Modificações no estilo de vida, incluindo exercício físico, alimentação saudável, redução do peso corporal e cessação do tabagismo têm sido fortemente recomendadas para prevenção e tratamento da HAS.1 , 3 De fato, modificações no estilo de vida geram reduções nos níveis de pressão arterial (PA), o que reduz o risco de eventos cardiovasculares.3 , 7 , 8

Em relação ao exercício físico, as diretrizes para prevenção e tratamento da HAS recomendam exercícios aeróbios realizados de forma contínua (EC), principalmente de intensidade moderada, por serem seguros e eficazes para redução dos níveis de PA, melhora do perfil de risco cardiovascular e metabólico, além de aumentar a aptidão cardiorrespiratória.3 , 9 Os efeitos anti-hipertensivos do EC podem ocorrer de forma aguda,10 , 11 fenômeno conhecido como hipotensão pós-exercício (HPE), e de forma crônica, após a realização de diversas sessões de exercício físico ao longo de semanas ou meses.12 , 13 Nos últimos anos, tem sido dada atenção especial aos exercícios que podem potencializar a magnitude e duração da HPE, tendo em vista que esse efeito pode gerar redução da sobrecarga cardiovascular nas horas subsequentes à sessão de exercício, o que pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares.14 , 15 Além disso, estudos mais recentes têm demonstrado que indivíduos que apresentam HPE de maior magnitude após uma sessão de exercício tendem a apresentar maior redução da PA em repouso após semanas de treinamento (ou seja, maior efeito crônico).16 Portanto, a magnitude da HPE parece predizer a magnitude do efeito anti-hipertensivo crônico, o que representa importante aplicabilidade prática.

A HPE pode ocorrer com diferentes “doses” de exercício físico, tanto aeróbios quanto de força.16 Em relação aos exercícios aeróbios, uma revisão sistemática e metanálise anterior11 demonstrou que a HPE ocorre após a realização de EC e EI, apesar de ser principalmente documentada após EC, que é a base das recomendações para prevenção e tratamento de HAS.3 , 9 Entretanto, nos últimos anos o EI, seja em intensidade vigorosa ou máxima (“ all out ”), tem sido considerado uma alternativa ao EC para melhora de diversos parâmetros cardiovasculares, tais como capacidade cardiorrespiratória,17 função vascular18 e PA clínica.19 Porém, é importante destacar que não foram realizadas comparações diretas sobre os efeitos agudos do EC e do EI sobre a PA. Logo, não está claro se há superioridade do efeito anti-hipertensivo agudo entre os exercícios, o que constitui uma importante lacuna de conhecimento, uma vez que pode auxiliar profissionais tanto na prevenção quanto no tratamento da HAS. Portanto, o objetivo dessa revisão sistemática e metanálise foi comparar a magnitude da HPE entre EC e EI em adultos.

 Métodos Estratégia de busca na literatura

A revisão sistemática foi realizada seguindo as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA).20 A busca dos artigos foi realizada nas bases eletrônicas PubMed, Web of Knowledge, Scopus e CENTRAL. A estratégia de busca utilizou os seguintes descritores e termos livres: “high intensity interval training” [MeSH Terms] OR “high intensity interval exercise” [TIAB] OR “aerobic interval training” [TIAB] OR “aerobic interval exercise” [TIAB] OR “sprint training” [TIAB] OR “sprint” [TIAB] OR “sprint exercise”[TIAB] OR “sprint interval exercise” [TIAB] AND “blood pressure” [MeSH Terms] OR “post-exercise hypotension” [Mesh Terms] OR “postexercise hypotension” [Mesh Terms] OR “hypotension” [Mesh Terms] . Todos os processos de busca, seleção e avaliação dos artigos foram feitos de forma duplicada e independente.

 Critério de elegibilidade

Os critérios de elegibilidade foram estabelecidos de acordo com a questão PICOS ( Population, Intervention, Comparator, Outcomes e Study Design ).

 População – Population

Essa revisão incluiu estudos que envolveram adultos (18 anos ou mais) de ambos os sexos, sem restrição quanto ao nível de atividade física e classificação da PA (normotensos, pré-hipertensos e hipertensos). Os valores médios de PA sistólica e diastólica pré-exercício foram utilizados para classificação dos indivíduos quanto à PA, seguindo-se os mesmos procedimentos de outras revisões sistemáticas19 , 21 e da 7a edição das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.3

 Intervenção – Intervention

O esquema de classificação para EI proposto por Weston et al.22 foi utilizado para definição dos critérios de elegibilidade para essa intervenção. De acordo com essa proposição, repetidos estímulos em intensidade vigorosa (80 a 100% da frequência cardíaca de pico - FCpico) intercalados com períodos de recuperação (ativa ou passiva) são classificados como exercício intervalado de alta intensidade ( high-intensity interval training ), e estímulos máximos ( “all out”; ou acima da carga do consumo de oxigênio de pico -VO2pico) intercalados com períodos de recuperação (ativa ou passiva) são classificados como exercício intervalado de sprint (sprint interval exercise ). Estudos que utilizaram o percentual do VO2pico, VO2 de reserva ou percepção subjetiva de esforço (PSE) equivalentes a 80 a 100% da FCpico, de acordo com o Colégio Americano de Medicina do Esporte,23 foram considerados elegíveis, assim como os protocolos “ all out ”. Estudos que apresentaram intervenções associadas ao EI como outra forma de exercício (p. ex., exercício de força) ou estratégia nutricional não foram considerados para inclusão.

 Comparador – Comparator

O EC foi considerado comparador do EI. Estudos que utilizaram o percentual do VO2pico, VO2 de reserva ou PSE equivalentes a intensidade moderada (ou seja, 64 a 76% da FCpico) ou intensidade vigorosa (77 a 95% da FCpico) foram considerados elegíveis. Estudos que apresentaram intervenções associadas a EC, como outra forma de exercício ou estratégia nutricional, não foram considerados para inclusão.

 Desfechos

O desfecho primário dessa revisão foi a PA clínica, aferida entre 45 e 60 minutos após o exercício. Esse tempo pós-exercício foi definido considerando-se que a maioria dos estudos que investigaram os efeitos do EC e do EI incluiu medidas dentro desse período. Portanto, mesmo que o estudo tenha analisado a PA além de 60 minutos pós-exercício, essa medida não foi considerada para metanálise.

 Desenho do Estudo

Foram considerados estudos cruzados, envolvendo uma sessão de EC e EI, ordem de realização randomizada, em língua inglesa ou portuguesa. A busca foi realizada sem limite de data e foi encerrada em março de 2020.

 Extração de dados

Para extração dos dados dos artigos incluídos, foi utilizada uma planilha eletrônica, de acordo com os critérios de elegibilidade, de forma duplicada e independente. Em caso de discordância, convocava-se reunião e era estabelecido consenso entre os pesquisadores. As características dos participantes do estudo (idade, sexo, índice de massa corporal, nível de atividade física, classificação da PA), as características das sessões de exercício (modalidade, ambientes, duração, intensidade e tempo despendido na sessão de treino), o método de aferição da PA e o período de aferição da PA pós-exercício foram extraídos e registrados. Dados ausentes nos textos foram solicitados diretamente aos autores.

 Avaliação da qualidade metodológica dos estudos

A escala Tool for the assEssment of Study qualiTy and reporting in Exercise (TESTEX) foi utilizada para avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos,24 também de forma duplicada e independente. Em caso de discordância, fazia-se reunião e era estabelecido consenso entre os pesquisadores.

 Síntese quantitativa

As mudanças [pós (-) pré-intervenção] da PA clínica foram extraídas de cada estudo e expressas em média ± desvio padrão. Os dados foram reportados como diferença média ponderada ( weighted mean difference; WMD) e intervalo de confiança (IC) de 95%. A heterogeneidade (I2) entre os estudos foi calculada. Valores acima de 75% e p < 0.10 foram utilizados para indicar alta heterogeneidade.25 O modelo de efeito aleatório (random-effect) foi adotado na presença de baixa ou alta heterogeneidade. Viés de publicação foi avaliado por meio do gráfico de funil ( Figura 3 ). Para realização da metanálise, foi utilizado o software Review Manager ( RevMan 5.3, Nordic Cochrane , Dinamarca). Dois estudos não reportaram os valores de desvio-padrão nos momentos pré- e pós-intervenção.26 , 27 Nesse caso, os valores foram estimados a partir das recomendações de Follman et al.28 Para tal, foi adotado como base o estudo de Costa et al.29 Em todas as análises, o nível de significância adotado foi de 5%.

<italic>Funnel plot da comparação do exercício intervalado (EI) versus exercício contínuo (EC) sobre a pressão arterial (PA).</italic>

Resultados Estudos incluídos

A estratégia de busca identificou 3,252 artigos para análise inicial. Após a triagem dos títulos, resumos e exclusão dos resultados duplicados, foram selecionados 84 estudos para análise completa do texto. Desses, 72 não atenderam os critérios de elegibilidade para inclusão no estudo. Adicionalmente, um estudo não publicado foi incluído nas análises.30 A Figura 1 apresenta o fluxograma dos resultados da pesquisa.

<italic>Fluxograma PRISMA dos estudos selecionados. PA: pressão arterial; EC: exercício aeróbio contínuo; EI: exercício intervalado; HPE: hipotensão pós-exercício.</italic>

Características dos participantes

Os 12 artigos incluídos analisaram a PA clínica como desfecho principal e nenhum deles reportou efeitos adversos (n = 196; idade entre 20 e 75 anos; IMC entre 21,2 e 33,0 kg/m2 ).26 , 27 , 29 Desses, três estudos envolveram 46 normotensos (n = 23 mulheres),26 , 29 , 34 com idade média de 32,67 anos e IMC médio de 24,52 km/m2. A PA sistólica e diastólica média em repouso foi de 118/65,46 mmHg no EI e de 117,27/64,73 mmHg no EC. Seis estudos envolveram 89 pré-hipertensos (n = 1 mulher),27 , 31 - 33 , 36 , 37 idade média de 29,15 anos, IMC médio de 24,68 km/m2. A PA sistólica e diastólica média em repouso foi de 127,22/73,12 mmHg no EI e 126,72/73,22 mmHg no EC. Quatro estudos envolveram 61 hipertensos (n = 34 mulheres),30 , 34 , 35 , 38 idade média de 60,67 anos, IMC médio de 29,97 km/m2, e todos faziam uso de medicação anti-hipertensiva.

Em relação à aferição da PA, dos 12 estudos incluídos, quatro utilizaram o método auscultatório (~33%), enquanto os demais estudos utilizaram o método oscilométrico por equipamento automático. Todos os estudos utilizaram estatística inferencial, adotando valor de p ≤ 0,05. Na Tabela 1 e 2 estão as informações adicionais sobre as características dos estudos e das intervenções.

Características dos participantes dos estudos incluídos
Autores Participantes Homens (%) / Mulheres (%) Idade (anos) IMC (kg/m2) Característica da amostra
Pimenta et al.38 n=20 (15 mulheres) 25%/75% 51±8 30±6 kg/m2 Homens e mulheres hipertenso(a)s
Costa et al.30 n=19 mulheres hipertensas 0/100% 67,6±4,7 27,2 kg/m2 Mulheres ativas e inativas fisicamente
Boeno et al.37 n=13 homens pré-hipertensos 100%/0 22,7±2,6 25,3 kg/m2 Homens pré-hipertensos e inativos fisicamente
Maya et al.36 n=30 homens pré-hipertensos 100%/0 23±6,5 23,9 kg/m2 Homens pré-hipertensos e ativos fisicamente
Santos et al.35 n=15 hipertensos NI 65,1±4,7 29,1 kg/m2 Homens e mulheres ativos fisicamente
Morales-Palomo et al.34 n=7 homens e mulheres com síndrome metabólica 57%/43% 55±9 29,1 kg/m2 Homens e mulheres com síndrome metabólica e normotensos
Morales-Palomo et al.34 n=7 homens 100%/0 59±6 33 kg/m2 Homens hipertensos com síndrome metabólica
Costa et al.29 n=14 homens 100%/0 24,9±4,1 24,2 kg/m2 Homens normotensos e ativos fisicamente
Graham et al.33 n=12 homens 100%/0 23±3 24 kg/m2 Homens pré-hipertensos e inativos fisicamente
Angadi et al.27 n=11 pré-hipertensos 91%/9% 24,6±3,7 24,4 kg/m2 Homens e mulheres pré-hipertensos
Lacombe et al.32 n=13 homens 100%/0 57±4 28,6 kg/m2 Homens pré-hipertensos e inativos fisicamente
Rossow et al.26 n=15 homens 100%/0 25,8±6,5 22,6 kg/m2 Homens normotensos e treinados
Rossow et al.26 n=10 mulheres 0/100% 25±3,4 22,2 kg/m2 Mulheres normotensas e treinadas
Mourot et al.31 n=10 homens 100%/0 24,6±0,6 21,86 kg/m2 Homens pré-hipertensos treinados
Fonte: elaboração do Autor. Recife, 2019.

Características das sessões de EC e EI dos estudos incluídos
Autores Modalidade Local de intervenção/ Supervisão Protocolo EI Protocolo EC Equipamento e momento de análise Mecanismos relacionados a HPE
Pimenta et al.38 Esteira Laboratório/Sim 5 x 3 min – 85-95% VO2res/ 2 min – 50-60% VO2res ~35 min – 60 - 70% VO2res Esfigmomanômetro aneroide - 60min Não investigado
Costa et al.30 Esteira Laboratório/Sim 10 x 1 min – 80-85%FCres/ 2 min – 40-45%FCres 30 min – 50-55%FCres Oscilométrico - 60min EI: → DC, ↓ RVP, IVT, → CA; EC: → DC, → RVP, ↓ IVT, → CA
Boeno et al.37 Esteira Laboratório/Sim 5 km: 1 min- 90% FCmáx/ 1 min -60% FCmáx 5 km – 70% FCmáx Esfigmomanômetro digital - 60min Não investigado
Maya et al.36 Esteira Laboratório/Sim 500 kcal: 3 min – 115%LA/ 1min 30s RP 500 kcal: 85% LA Esfigmomanômetro aneroide - 60min Não investigado
Santos et al.35 Cicloergômetro Laboratório/Sim 4x 4 min-85-90%FCres/ 2 min - 50%FCres 40 min - 60-80% FCres Esfigmomanômetro aneroide - 60min Não investigado
Morales-Palomo et al.34 Cicloergômetro Laboratório/Sim 5 x 4 min-90% FCpico/ 3min 70% FCpico (~460 kcal) ~70 min-60% FCpico (~460 kcal) Esfigmomanômetro digital – 45min EI: ↑ DC, ↓ VS, ↓ RVP; EC: → DC, → VS, → RVP
Morales-Palomo et al.34 Cicloergômetro Laboratório/Sim 5 x 4 min-90% FCpico/ 3 min 70% FCpico (~460 kcal) ~70 min-60% FCpico (~460 kcal) Esfigmomanômetro digital – 45min EI: ↑ DC, ↓ VS, ↓ RVP; EC: → DC, → VS, → RVP
Costa et al.29 Esteira Laboratório/Sim 10 x 1 min-90% MAV/ 1min - 30% MAV 20 min - 60% MAV Esfigmomanômetro digital – 60min Não investigado
Graham et al.33 Cicloergômetro Laboratório/Sim 5 x 30s - 0,075% MC - all out /4 min 30 s - RA – ergômetro de MMSS 50 min-65% VO2máx Esfigmomanômetro aneroide - 60min Não investigado
Graham et al.33 Cicloergômetro Laboratório/Sim 5 x 30s - 0,075% MC - all out /4 min 30 s - RA – ergômetro de MMII 50 min-65% VO2máx Esfigmomanômetro aneroide - 60min Não investigado
Angadi et al.27 Cicloergômetro Laboratório/Sim 4 x 4min-90-95%FCmáx/3min –50%FCmáx 30 min - 75-80% FCmáx Oscilométrico - 60min Não investigado
Angadi et al.27 Cicloergômetro Laboratório/Sim 6 x 30s- (0,075% MC – all out ) /4min – 50%FCmáx 30 min - 75-80% FCmáx Oscilométrico - 60min Não investigado
Lacombe et al.32 Cicloergômetro Laboratório/Sim 5x 2min - 85%VO2máx/ 2min-40%VO2máx 21 min - 60% VO2máx Esfigmomanômetro digital - 60min EI: ↓SBR, → DC, ↓VS. EC: → SBR, → DC, ↓VS
Rossow et al.26 Cicloergômetro Laboratório/Sim 4 x 30s -0,07% MC – all out /4min30s- RA 60 min-60% FCres Esfigmomanômetro digital - 60min EI: ↑ DC, ↓ RVP; EC: ↑ DC, ↓ RVP
Mourot et al.31 Cicloergômetro Laboratório/Sim 9x4min-1ºLV/ 1min-Ppico 48 min-1º LV Esfigmomanômetro digital – 60min Não investigado

N: número de participantes; EI: exercício intervalado; EC: exercício contínuo; IMC: índice de massa corporal; LA: limiar anaeróbio; LV: limiar ventilatório; FCres: frequência cardíaca de reserva; FCmáx: frequência cardíaca máxima; Wmáx: Watts máximos; FCpico: frequência cardíaca de pico; Ppico: potência de pico; MAV: máxima velocidade aeróbia na esteira; VO2máx: consumo máximo de oxigênio; VO2res: consumo de oxigênio de reserva; MC: massa corporal; H: homens; M: mulheres; MMSS: membro superior; MMII: membro inferior; RA: recuperação ativa; RP: recuperação passiva; NI: não informado; DC: débito cardíaco; RVP: resistência vascular periférica; VS: volume sistólico; SBR: sensibilidade barorreflexa; IVT: impedância vascular total; CA: complacência arterial; ↑ aumento; ↓ redução; → manutenção. Fonte: elaboração do Autor. Recife, 2019.

Características das intervenções

Dos 12 estudos incluídos, sete (~58%) utilizaram cicloergômetro,26 , 27 , 31 - 35 e cinco utilizaram esteira29 , 30 , 36 - 38 nas sessões. Quando a sessão de EI foi realizada na esteira, foram observadas reduções sobre PA sistólica e diastólica de ~9,8 e 4,4 mmHg, respectivamente. Quando a sessão de EI foi realizada em cicloergômetro, a redução da PA sistólica e diastólica foi de ~7,6 e 3,7 mmHg, respectivamente. A redução da PA sistólica e diastólica após a sessão de EC na esteira foi de ~6,2 e 2,5 mmHg, respectivamente, e no cicloergômetro a redução da PA sistólica e diastólica foi de ~4,5 e 2,6 mmHg, respectivamente. O protocolo de EI mais utilizado consistiu em 4 minutos em alta intensidade, seguidos de 3 minutos,27 , 34 2 minutos35 ou 1 minuto31 de recuperação ativa. Os outros protocolos utilizaram períodos mais curtos (30 segundos a 3 minutos) em alta intensidade. Já os protocolos de EC tiveram estímulo constante, com duração de 30 a 70 minutos.

A Tabela 3 mostra a avaliação qualitativa dos estudos incluídos. De acordo com a escala TESTEX (0 a 15 pontos), todos os estudos apresentaram pontuação acima de 10 pontos. Os pontos mais frágeis nos estudos foram: ausência de ocultação na alocação (92%),26 - 29 , 31 - 37 cegamento do avaliador para avaliação do desfecho (100%)26 , 27 , 29 - 38 e ausência de reporte sobre eventos adversos (75%).26 , 29 - 31 , 33 - 37

Análise da qualidade metodológica dos estudos incluídos
Autores Qualidade do estudo Parcial (0 a 5) Qualidade do estudo Parcial (0 a 10) Total (0 a 15)
1 2 3 4 5 6 a 6 b 6 c 7 8 a 8 b 9 10 11 12
Costa et al. (2020) 1 1 1 1 0 4 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 11
Pimenta et al. (2019) 1 1 0 1 0 3 1 1 - 1 1 1 1 NC 1 1 8 11
Boeno et al. (2019) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Maya et al. (2018) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Santos et al. (2018) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Morales-Palomo et al. (2017) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Costa et al. (2016) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Graham et al. (2016) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Angadi et al. (2015) 1 1 0 1 0 3 1 1 - 1 1 1 1 NC 1 1 8 11
Lacombe et al. (2011) 1 1 0 1 0 3 1 1 - 1 1 1 1 NC 1 1 8 11
Rossow et al. (2010) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Mourot et al. (2004) 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10

* : estudos que não reportaram o número de desistências, porém todos finalizaram com o mesmo número de participantes que iniciaram a intervenção; 6c: não se enquadra, todos os estudos são de análise aguda; NC: sem grupo-controle. Qualidade dos estudos: 1 = critério de elegibilidade específico; 2 = tipo de randomização especificada; 3 = alocação ocultada; 4 = grupos similares no baseline ; 5 = os avaliadores foram cegados (pelo menos em um resultado principal); 6 = resultados avaliados em 85% dos participantes (6a = 1 ponto se concluíram mais de 85%; 6b = 1 ponto se os eventos adversos foram relatados; 6c = se for relatado atendimento ao exercício); 7 = intenção de tratar a análise estatística; 8 = comparação estatística entre os grupos foi relatada (8a = 1 ponto se comparações entre grupos são relatadas para a variável de desfecho primário de interesse; 8b = 1 ponto se comparações estatísticas entre grupos são relatadas para pelo menos uma medida secundária); 9 = medidas pontuais e medidas de variabilidade para todas as medidas de resultado que foram relatadas; 10 = monitoramento da atividade no grupo-controle; 11 = a intensidade relativa ao exercício permaneceu constante; 12 = o volume do exercício e o gasto de energia foram relatados. Fonte: elaboração do Autor. Recife, 2019.

 Efeito do EI versus EC sobre a pressão arterial clínica

A Figura 2 (painel A) mostra uma comparação direta entre os efeitos do EI e do EC sobre a PA sistólica. A metanálise demonstrou diferença significativa em favor do EI (WMD: -2,93 mmHg [IC 95%: -4,96, -0,90], p = 0,005). Observou-se moderada heterogeneidade para esta análise (I2= 50%; p = 0,01). Uma análise de sensibilidade mostrou que o efeito em favor do EI sobre a HPE permaneceu após a remoção de cada um dos estudos incluídos.

<italic>Forest plot da comparação dos efeitos do exercício intervalado (EI) versus exercício contínuo (EC) sobre a pressão arterial (PA) sistólica (painel A) e diastólica (painel B). Resultados expressos em delta de mudança (valores de pressão arterial pós-exercício – valores de pressão arterial pré-exercício).</italic>

A comparação direta entre os efeitos do EI e do EC sobre a PA diastólica demonstrou diferença significativa em favor do EI (WMD: -1,73 mmHg [IC95%: -2,94, -0,51], p = 0,005). Baixa heterogeneidade foi encontrada para esta análise (I2= 0%; p = 0,49), conforme apresenta a Figura 2 (painel B). Na análise de sensibilidade, todos os estudos (um por um) foram retirados, e verificou-se que apenas a remoção do estudo de Maya et al.36 da análise faz com que o resultado positivo em favor do EI desaparecesse (WMD: -0,99 mmHg [IC95%: -2,30, 0,32], p = 0,14; I2= 0%; p = 0,97).

 Discussão

Pelo nosso conhecimento, essa é a primeira revisão sistemática e metanálise que comparou diretamente a magnitude da HPE após uma sessão de EC e EI em adultos. O principal achado desse estudo é que o EI apresenta redução da PA sistólica e diastólica de ~3 e 1,3 mmHg, respectivamente, maior que o EC (45 a 60 minutos pós-exercício). Entretanto, é importante destacar que esse resultado sobre a PA diastólica representa considerável influência de um único estudo.36

De modo geral, o presente estudo observou que o EI reduziu ~8 e 4 mmHg a PA sistólica e diastólica, respectivamente, 45 a 60 minutos pós-exercício. Já a redução observada após o EC foi de ~5 e 2,6 mmHg para a PA sistólica e diastólica, respectivamente, no mesmo período pós-exercício analisado. Portanto, a comparação direta ( head-to-head ) dos efeitos dessas intervenções confirmou a superioridade do EI em comparação ao EC no que se refere a magnitude da HPE sistólica e diastólica entre 45 e 60 minutos. Esses dados são similares aos encontrados em metanálise anterior,11 que observou redução da PA sistólica de 7,1 e 4,0 mmHg e redução da PA diastólica de 2,5 e 3,2 mmHg, respectivamente, para exercícios intervalados e contínuos. É importante destacar, porém, que não apenas a natureza intervalada versus contínua foi comparada na presente metanálise, e sim intervenções que envolveram especificamente EI (em intensidade vigorosa e “ all out ”) versus EC (em intensidade moderada e vigorosa), o que não foi feito no estudo anterior.11

Estudos têm demonstrado que a magnitude da HPE pode estar relacionada tanto com a intensidade atingida durante a sessão de exercício físico10 , 11 , 39 quanto com o volume do exercício.11 , 40 Na presente metanálise, a maioria dos estudos incluídos (~66%; n = 8)29 - 32 , 34 , 36 - 38 equalizou o volume, e/ou intensidade média, e/ou gasto energético total das sessões de EI com EC, o que pode facilitar o entendimento do impacto da natureza (intervalado versus contínua) e da intensidade dos estímulos sobre a magnitude da HPE. Tal aspecto é importante porque estudos mostram que, quando o volume e/ou a intensidade média são equalizados, a HPE é semelhante entre o EI e o EC.41 , 42 Contudo, dos estudos incluídos nessa revisão sistemática, naqueles que apresentaram volume, e/ou intensidade média, e/ou gasto energético total equalizados entre os protocolos de exercício, foram observadas reduções médias de -9,7 e -5 mmHg na PA sistólica e -4,3 e -2,2 mmHg na PA diastólica, para o EI e o EC, respectivamente. Os protocolos de EI que apresentaram menor volume, e/ou intensidade média, e/ou gasto energético,26 , 27 , 33 , 35 mostraram reduções médias de -6,2 e -3,4 mmHg na PA sistólica e diastólica, respectivamente, o que foi ligeiramente maior que as reduções médias de PA sistólica e diastólica observadas no EC (-4,9 e -3,2 mmHg, respectivamente). Portanto, os estímulos em alta intensidade parecem ter um papel na magnitude da HPE, independentemente de haver ou não equalização do volume e/ou da intensidade média e/ou do gasto energético total.

Os mecanismos pelos quais a HPE ocorre após a realização de uma sessão de EC são bem documentados.13 , 16 , 43 , 44 A redução da resistência vascular periférica tem sido frequentemente atribuída a um dos principais mecanismos de redução aguda da PA pós-exercício,45 que é auxiliada pela redução da atividade simpática no vaso, devido ao controle barorreflexo, o que gera vasodilatação prolongada.46 , 47 Além disso, vasodilatadores locais (p. ex., prostaglandinas e óxido nítrico) também desempenham papel importante para a ocorrência da HPE.48 , 49 Em pacientes com disfunções vasculares (p. ex., idosos, portadores de doença arterial periférica e obesos), a HPE ocorre por redução do volume sistólico, devido a diminuição da pré-carga, que não é compensada por aumento da frequência cardíaca.26 , 45 , 50 Os estudos que compararam diretamente os efeitos agudos do EC e do EI sobre a PA mostraram que os mecanismos relacionados à HPE entre esses modelos de exercício parecem ser diferentes.26 , 30 , 32 , 34

Em normotensos, Rossow et al.26 observaram maior redução da resistência vascular periférica e aumento do débito cardíaco (mediado por aumento da frequência cardíaca) após o protocolo de EI comparado ao EC. Em homens pré-hipertensos, Lacombe et al.32 demonstraram que o EI gerou maiores mudanças na sensibilidade barorreflexa e variabilidade da frequência cardíaca do que o EC no período pós-exercício. Morales-Palomo et al.34 observaram, em indivíduos com síndrome metabólica (normotensos e hipertensos), maiores reduções no volume sistólico, resistência vascular periférica, resistência vascular cutânea, maior fluxo sanguíneo na pele e maiores aumentos da frequência cardíaca após EI, em comparação a EC. Em mulheres hipertensas de meia-idade e idosas, Costa et al.30 observaram que 60 minutos após EI houve redução da resistência vascular periférica, em comparação à sessão-controle, o que não ocorreu após EC. Em conjunto, o EI parecer induzir maior redução da resistência vascular periférica pós-exercício, em comparação ao EC. É importante destacar que os estudos que compararam os determinantes hemodinâmicos da HPE entre EI e EC são poucos e envolvem diferentes populações, o que dificulta o entendimento das possíveis diferenças entre esses protocolos.

Do ponto de vista clínico, redução crônica de 2 mmHg na PA sistólica reduz em 6% o risco de mortalidade por acidente vascular cerebral e em 4% o risco de doença arterial coronariana, ao passo que redução de 5 mmHg diminui o risco em 14% e 9%, respectivamente.15 Uma metanálise demonstrou que o efeito anti-hipertensivo crônico do EI e do EC é similar em indivíduos com pré-hipertensão e hipertensão, tanto sobre a PA sistólica (-6,3 versus -5,8 mmHg) quanto sobre a diastólica (-3,8 versus -3,5 mmHg) em repouso.19 Em relação ao efeito anti-hipertensivo agudo do exercício, a presente revisão sugere superioridade do EI em relação ao EC tanto para a PA sistólica (~ 3 mmHg) quanto para a diastólica (~1,3 mmHg). Entretanto, é importante ressaltar que esse efeito foi observado entre 45 e 60 minutos pós-exercício. Portanto, exercício físico deve ser realizado com regularidade para que os benefícios crônicos sejam alcançados.

Os achados deste estudo demonstraram que uma única sessão de exercício aeróbio é capaz de promover HPE em adultos, independentemente do estímulo realizado (EC ou EI). A magnitude da HPE foi relacionada a intensidade e natureza intervalada do exercício, de tal forma que o EI gerou maior HPE. No entanto, é importante destacar que existem diferentes formas de prescrição de EI, o que impossibilita a determinação de um protocolo que maximize a HPE.

Apesar dos resultados interessantes e novos, essa revisão sistemática apresenta algumas limitações: i) apenas quatro bases de dados foram pesquisadas para inclusão dos estudos; ii) poucos estudos foram incluídos nessa revisão; iii) os estudos incluídos envolveram uma pequena quantidade de participantes (10 a 30 indivíduos); iv) diferentes métodos de aferição da PA foram utilizados nos estudos; v) o controle da ingestão alimentar e de água, o nível de atividade física e outros fatores de confusão foram pouco reportados nos estudos; vi) curto tempo de monitoração da PA pós-exercício, o que dificulta o entendimento da duração da HPE entre os protocolos.

 Conclusões

Essa revisão sistemática e metanálise de estudos cruzados sugere que, comparado ao EC, o EI induz uma HPE de maior magnitude entre 45 e 60 minutos pós-exercício em adultos, tanto na PA sistólica (~3 mmHg) quanto na diastólica (~1,3 mmHg). No entanto, a importância clínica desses achados deve ser considerada com cautela. São necessários mais estudos que comparem o efeito agudo do EI e do EC sobre a PA ambulatorial, a fim de esclarecer se de fato a diferença entre esses tipos de exercícios tem importância clínica no que se refere ao controle agudo da PA, tanto na vigília quanto no sono.

 Referências 1. Mahajan R. Joint National Committee 8 report: how it differ from JNC 7. Int J Appl Basic Med Res. 2014;4(2):61-2. Mahajan R Joint National Committee 8 report: how it differ from JNC 7 Int J Appl Basic Med Res 2014 4 2 61 62 2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. Williams B Mancia G Spiering W Agabiti Rosei E Azizi M Burnier M et al 2018 ESC ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 39 33 3021 3104 3. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7aDiretriz Brasileira De Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 Suppl 3):1-83. Malachias MVB Souza WKSB Plavnik FL Rodrigues CIS Brandão AA Neves MFT et al 7aDiretriz Brasileira De Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2016 107 3 Suppl 3 1 83 4. Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Fuchs SC. Prevalence of hypertension among elderly persons in urban Brazil: a systematic review with meta-analysis. Am J Hypertens. 2013;26(4):541-8. Picon RV Fuchs FD Moreira LB Fuchs SC Prevalence of hypertension among elderly persons in urban Brazil: a systematic review with meta-analysis Am J Hypertens 2013 26 4 541 548 5. Mansur AP, Favarato D. Mortality due to cardiovascular diseases in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo: a 2011 update. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):755-61. Mansur AP Favarato D Mortality due to cardiovascular diseases in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo: a 2011 update Arq Bras Cardiol 2012 99 2 755 761 6. Azambuja MIR, Foppa M, Maranhão MF, Achutti AC. Economic burden of severe cardiovascular diseases in Brazil : an estimate based on secondary data. Arq Bras Cardiol. 2008;91(3):148-55. Azambuja MIR Foppa M Maranhão MF Achutti AC Economic burden of severe cardiovascular diseases in Brazil : an estimate based on secondary data Arq Bras Cardiol 2008 91 3 148 155 7. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sport Exerc. 2004;36(3):533-53. Pescatello LS Franklin BA Fagard R Farquhar WB Kelley GA Ray CA et al American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension Med Sci Sport Exerc 2004 36 3 533 553 8. Pescatello LS, MacDonald HV, Lamberti L, Johnson BT. Exercise for hypertension: a prescription update integrating existing recommendations with emerging research. Curr Hypertens Rep. 2015;17(11):87. Pescatello LS MacDonald HV Lamberti L Johnson BT Exercise for hypertension: a prescription update integrating existing recommendations with emerging research Curr Hypertens Rep 2015 17 11 87 9. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-248. Whelton PK Carey RM Aronow WS Casey DE Jr Collins KJ Dennison Himmelfarb C et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2018 71 19 e127 e248 10. Casonatto J, Polito MD. Post-exercise hypotension : a systematic review. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(2):151-7. Casonatto J Polito MD Post-exercise hypotension : a systematic review Rev Bras Med Esporte 2009 15 2 151 157 11. Carpio-Rivera E, Moncada-Jiménez J, Salazar-Rojas W, Solera-Herrera A. Acute effects of exercise on blood pressure: a meta-analytic investigation. Arq Bras Cardiol. 2016;106(5):422-33. Carpio-Rivera E Moncada-Jiménez J Salazar-Rojas W Solera-Herrera A Acute effects of exercise on blood pressure: a meta-analytic investigation Arq Bras Cardiol 2016 106 5 422 433 12. Eches EHP, Ribeiro AS, Gerage AM, Tomeleri CM, Souza MF, Nascimento MA, et al. Twenty minutes of post-exercise hypotension are enough to predict chronic blood pressure reduction induced by resistance training in older women. Motriz. 2018;24(1):1-7. Eches EHP Ribeiro AS Gerage AM Tomeleri CM Souza MF Nascimento MA et al Twenty minutes of post-exercise hypotension are enough to predict chronic blood pressure reduction induced by resistance training in older women Motriz 2018 24 1 1 7 13. Cardoso Jr CG, Gomides RS, Queiroz ACC, Pinto LG, Lobo FS, Tinucci T, et al. Acute and chronic effects of aerobic and resistance exercise on ambulatory blood pressure. Clinics. 2010;65(3):317-25. Cardoso CG Jr Gomides RS Queiroz ACC Pinto LG Lobo FS Tinucci T et al Acute and chronic effects of aerobic and resistance exercise on ambulatory blood pressure Clinics 2010 65 3 317 325 14. Bundy JD, Li C, Stuchlik P, Bu X, Kelly TN, Mills KT, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017;2(7):775-81. Bundy JD Li C Stuchlik P Bu X Kelly TN Mills KT et al Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality a systematic review and network meta-analysis JAMA Cardiol 2017 2 7 775 781 15. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288(15):1882-8. Whelton PK He J Appel LJ Cutler JA Havas S Kotchen TA et al Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program JAMA 2002 288 15 1882 1888 16. Brito LC, Fecchio RY, Peçanha T, Andrade-Lima A, Halliwill JR, Forjaz CLM, et al. Post-exercise hypotension as a clinical tool: a ‘“single brick”’ in the wall. J Am Hypertens. 2018;12(12):e59-64. Brito LC Fecchio RY Peçanha T Andrade-Lima A Halliwill JR Forjaz CLM et al Post-exercise hypotension as a clinical tool: a ‘“single brick”’ in the wall J Am Hypertens 2018 12 12 e59 e64 17. Milanović Z, Sporiš G, Weston M. Effectiveness of High-Intensity Interval Training (HIT) and Continuous Endurance Training for VO2max improvements: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Sports Med. 2015;45(10):1469-81. Milanović Z Sporiš G Weston M Effectiveness of High-Intensity Interval Training (HIT) and Continuous Endurance Training for VO2max improvements: a systematic review and meta-analysis of controlled trials Sports Med 2015 45 10 1469 1481 18. Ramos JS, Dalleck LC, Tjonna AE, Beetham KS, Coombes JS. The Impact of high-intensity interval training versus moderate-intensity continuous training on vascular function : a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(5):679-92. Ramos JS Dalleck LC Tjonna AE Beetham KS Coombes JS The Impact of high-intensity interval training versus moderate-intensity continuous training on vascular function : a systematic review and meta-analysis Sports Med 2015 45 5 679 692 19. Costa EC, Hay JL, Kehler DS, Boreskie KF, Arora RC, Umpierre D, et al. Effects of high-intensity interval training versus moderate- intensity continuous training on blood pressure in adults with pre- to established hypertension : a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Sports Med. 2018;48(9):2127-42. Costa EC Hay JL Kehler DS Boreskie KF Arora RC Umpierre D et al Effects of high-intensity interval training versus moderate- intensity continuous training on blood pressure in adults with pre- to established hypertension : a systematic review and meta-analysis of randomized trials Sports Med 2018 48 9 2127 2142 20. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions : explanation and elaboration. PLoS Med. 2009;6(7):e1000100. Liberati A Altman DG Tetzlaff J Mulrow C Gøtzsche PC Ioannidis JP et al The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions : explanation and elaboration PLoS Med 2009 6 7 e1000100 21. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(1):e004473. Cornelissen VA Smart NA Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis J Am Heart Assoc 2013 2 1 e004473 22. Weston KS, Wisloff U, Coombes JS. High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2014;48(16):1227-34. Weston KS Wisloff U Coombes JS High-intensity interval training in patients with lifestyle-induced cardiometabolic disease: a systematic review and meta-analysis Br J Sports Med 2014 48 16 1227 1234 23. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise.. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59. Garber CE Blissmer B Deschenes MR Franklin BA Lamonte MJ Lee IM et al American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise Med Sci Sports Exerc 2011 43 7 1334 1359 24. Smart NA, Waldron M, Ismail H et al. Validation of a new tool for the assessment of study quality and reporting in exercise training studies: TESTEX. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(1):9-18. Smart NA Waldron M Ismail H et al Validation of a new tool for the assessment of study quality and reporting in exercise training studies: TESTEX Int J Evid Based Healthc 2015 13 1 9 18 25. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-60. Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003 327 7414 557 560 26. Rossow L, Yan H, Fahs CA, Ranadive SM, Agiovlasitis S, Wilund KR, et al. Postexercise hypotension in an endurance-trained population of men and women following high-intensity interval and steady-state cycling. Am J Hypertens. 2010;23(4):358-67. Rossow L Yan H Fahs CA Ranadive SM Agiovlasitis S Wilund KR et al Postexercise hypotension in an endurance-trained population of men and women following high-intensity interval and steady-state cycling Am J Hypertens 2010 23 4 358 367 27. Angadi SS, Bhammar DM, Gaesser GA. Postexercise hypotension after continuous, aerobic interval, and sprint interval exercise. J Strength Cond Res. 2015;29(10):2888-93. Angadi SS Bhammar DM Gaesser GA Postexercise hypotension after continuous, aerobic interval, and sprint interval exercise J Strength Cond Res 2015 29 10 2888 2893 28. Follmann D, Elliot P, Suh I, Cutler J. Variance imputation for overviews of clinical trials with continuous response. J Clin Epidemiol. 1992;45(7):769-73. Follmann D Elliot P Suh I Cutler J Variance imputation for overviews of clinical trials with continuous response J Clin Epidemiol 1992 45 7 769 773 29. Costa EC, Dantas TC, Farias-Junior LF, Frazão DT, Prestes J, Moreira SR, et al. Inter- and intra-individual analysis of post-exercise hypotension following a single bout of high-intensity interval exercise and continuous exercise: a pilot study. Int J Sports Med. 2016;37(13):1038-43. Costa EC Dantas TC Farias LF Junior Frazão DT Prestes J Moreira SR et al Inter- and intra-individual analysis of post-exercise hypotension following a single bout of high-intensity interval exercise and continuous exercise: a pilot study Int J Sports Med 2016 37 13 1038 1043 30. Costa EC, Kent DE, Boreskie KF .Acute effect of high-intensity interval vs. moderate-intensity continuous exercise on blood pressure and arterial compliance in hypertensive women with arterial stiffness. Journal Strengh and Conditioning Research. 2020 [ahead print] Costa EC Kent DE Boreskie KF Acute effect of high-intensity interval vs. moderate-intensity continuous exercise on blood pressure and arterial compliance in hypertensive women with arterial stiffness Journal Strengh and Conditioning Research 2020 ahead print 31. Mourot L, Bouhaddi M, Tordi N, Rouillon JD, Regnard J. Short- and long-term effects of a single bout of exercise on heart rate variability: Comparison between constant and interval training exercises. Eur J Appl Physiol. 2004;92(4-5):508-17. Mourot L Bouhaddi M Tordi N Rouillon JD Regnard J Short- and long-term effects of a single bout of exercise on heart rate variability: Comparison between constant and interval training exercises Eur J Appl Physiol 2004 92 4-5 508 517 32. Lacombe SP, Goodman JM, Spragg CM, Liu S, Thomas SG. Interval and continuous exercise elicit equivalent postexercise hypotension in prehypertensive men, despite differences in regulation. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36(6):881-91. Lacombe SP Goodman JM Spragg CM Liu S Thomas SG Interval and continuous exercise elicit equivalent postexercise hypotension in prehypertensive men, despite differences in regulation Appl Physiol Nutr Metab 2011 36 6 881 891 33. Graham MJ, Lucas SJ, Francois ME, Stavrianeas S, Parr EB, Thomas KN, et al. Low-volume intense exercise elicits post-exercise hypotension and subsequent hypervolemia, irrespective of which limbs are exercised. Front Physiol. 2016 May 31;7:199. Graham MJ Lucas SJ Francois ME Stavrianeas S Parr EB Thomas KN et al Low-volume intense exercise elicits post-exercise hypotension and subsequent hypervolemia, irrespective of which limbs are exercised Front Physiol 2016 05 31 7 199 34. Morales-Palomo F, Ramirez-Jimenez M, Ortega JF et al. Acute hypotension after high-Intensity interval exercise in metabolic syndrome patients. Int J Sports Med. 2017;38(7):560-7. Morales-Palomo F Ramirez-Jimenez M Ortega JF et al Acute hypotension after high-Intensity interval exercise in metabolic syndrome patients Int J Sports Med 2017 38 7 560 567 35. Santos JM, Gouveia MC, Souza Jr FA, Silva Rodrigues CE, Santos JM, Oliveira AJS, et al. Effect of a high-intensity interval training session on post-exercise hypotension and autonomic cardiac activity in hypertensive elderly subjects. J Exerc Physiol. 2018;21(3):58-70. Santos JM Gouveia MC Souza FA Jr Silva Rodrigues CE Santos JM Oliveira AJS et al Effect of a high-intensity interval training session on post-exercise hypotension and autonomic cardiac activity in hypertensive elderly subjects J Exerc Physiol 2018 21 3 58 70 36. Maya ATD, Assunção MJ, Brito CJ, Vieira E, Rosa TS, Pereira FB, et al. High-intensity interval aerobic exercise induced a longer hypotensive effect when compared to continuous moderate. Sport Sci Health. 2018;14(2):379-85. Maya ATD Assunção MJ Brito CJ Vieira E Rosa TS Pereira FB et al High-intensity interval aerobic exercise induced a longer hypotensive effect when compared to continuous moderate Sport Sci Health 2018 14 2 379 385 37. Boeno FP, Ramis TR, Farinha JB, Moritz C, Santos VP, Oliveira AR, et al. Hypotensive response to continuous aerobic and high-intensity interval exercise matched by volume in sedentary subjects. Int J Cardiovasc Sci. 2019;32(1):48-54. Boeno FP Ramis TR Farinha JB Moritz C Santos VP Oliveira AR et al Hypotensive response to continuous aerobic and high-intensity interval exercise matched by volume in sedentary subjects Int J Cardiovasc Sci 2019 32 1 48 54 38. Pimenta FC, Montrezol FT, Dourado VZ, Silva LFM, Borba GA, Oliveira Vieira W, et al. High-intensity interval exercise promotes post-exercise hypotension of greater magnitude compared to moderate-intensity continuous exercise. Eur J Appl Physiol. 2019;119(5):1235-43. Pimenta FC Montrezol FT Dourado VZ Silva LFM Borba GA Oliveira Vieira W et al High-intensity interval exercise promotes post-exercise hypotension of greater magnitude compared to moderate-intensity continuous exercise Eur J Appl Physiol 2019 119 5 1235 1243 39. Forjaz CL, Cardoso CG Jr, Rezk CC, Santaella DF, Tinucci T. Postexercise hypotension and hemodinamics: the role of exercise intensity. J Sports Med Phys Fitness. 2004;44(1):54-62. Forjaz CL Cardoso CG Jr Rezk CC Santaella DF Tinucci T Postexercise hypotension and hemodinamics: the role of exercise intensity J Sports Med Phys Fitness 2004 44 1 54 62 40. MacDonald JR, MacDougall JD, Hogben CD. The effects of exercise duration on post-exercise hypotension. J Hum Hypertens. 2000;14(2):125-9. MacDonald JR MacDougall JD Hogben CD The effects of exercise duration on post-exercise hypotension J Hum Hypertens 2000 14 2 125 129 41. Cunha GA, Rios ACS, Moreno JR, Braga PL, Campbell CSG, Simões HG, et al. Post-exercise hypotension in hypertensive individuals submitted to aerobic exercises of alternated intensities and constant intensity-exercise. Rev Bras Med Esporte. 2006;12(6):313-7. Cunha GA Rios ACS Moreno JR Braga PL Campbell CSG Simões HG et al Post-exercise hypotension in hypertensive individuals submitted to aerobic exercises of alternated intensities and constant intensity-exercise Rev Bras Med Esporte 2006 12 6 313 317 42. Jones H, George K, Edwards B, Atkinson G. Is the magnitude of acute post-exercise hypotension mediated by exercise intensity or total work done? Eur J Appl Physiol. 2007;102(1):33-40. Jones H George K Edwards B Atkinson G Is the magnitude of acute post-exercise hypotension mediated by exercise intensity or total work done? Eur J Appl Physiol 2007 102 1 33 40 43. Halliwill JR, Buck TM, Lacewell AN, Romero SA. Postexercise hypotension and sustained postexercise vasodilatation: what happens after we exercise? Exp Physiol. 2013;98(1):7-18. Halliwill JR Buck TM Lacewell AN Romero SA Postexercise hypotension and sustained postexercise vasodilatation: what happens after we exercise? Exp Physiol 2013 98 1 7 18 44. Brito LC de, Rezende RA, Silva Jr ND, Tinucci T, Casarini DE, Cipolla-Neto J, et al. Post-exercise hypotension and its mechanisms differ after morning and evening exercise: a randomized crossover study. PLoS One. 2015;10(7):e0132458. Brito LC de Rezende RA Silva ND Jr Tinucci T Casarini DE Cipolla-Neto J et al Post-exercise hypotension and its mechanisms differ after morning and evening exercise: a randomized crossover study PLoS One 2015 10 7 e0132458 45. Chen CY, Bonham AC. Postexercise hypotension : central mechanisms. Exerc Sport Sci Rev. 2010;38(3):122-7. Chen CY Bonham AC Postexercise hypotension : central mechanisms Exerc Sport Sci Rev 2010 38 3 122 127 46. Halliwill JR, Dinenno FA, Dietz NM. Alpha-adrenergic vascular responsiveness during postexercise hypotension in humans. J Physiol. 2003;550(Pt 1):279-86. Halliwill JR Dinenno FA Dietz NM Alpha-adrenergic vascular responsiveness during postexercise hypotension in humans J Physiol 2003 550 Pt 1 279 286 47. Floras JS, Sinkey CA, Aylward PE, Seals DR, Thoren PN, Mark AL. Postexercise hypotension and sympathoinhibition in borderline hypertensive men. Hypertension. 1989;14(1):28-35. Floras JS Sinkey CA Aylward PE Seals DR Thoren PN Mark AL Postexercise hypotension and sympathoinhibition in borderline hypertensive men Hypertension 1989 14 1 28 35 48. Santana HA, Moreira SR, Asano RY, Sales MM, Córdova C, Campbell CS, et al. Exercise intensity modulates nitric oxide and blood pressure responses in hypertensive older women. Aging Clin Exp Res. 2013;25(1):43-8. Santana HA Moreira SR Asano RY Sales MM Córdova C Campbell CS et al Exercise intensity modulates nitric oxide and blood pressure responses in hypertensive older women Aging Clin Exp Res 2013 25 1 43 48 49. Halliwill JR, Minson CT, Joyner MJ. Effect of systemic nitric oxide synthase inhibition on postexercise hypotension in humans. J Appl Physiol. 2000;89(5):1830-6. Halliwill JR Minson CT Joyner MJ Effect of systemic nitric oxide synthase inhibition on postexercise hypotension in humans J Appl Physiol 2000 89 5 1830 1836 50. Brito LC, Queiroz AC, Forjaz CL. Influence of population and exercise protocol characteristics on hemodynamic determinants of post-aerobic exercise hypotension. Braz J Med Biol Res. 2014;47(8):626-36. Brito LC Queiroz AC Forjaz CL Influence of population and exercise protocol characteristics on hemodynamic determinants of post-aerobic exercise hypotension Braz J Med Biol Res 2014 47 8 626 636

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte da tese de doutorado de Raphael José Perrier Melo pela Universidade de Pernambuco - UPE.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas

 Original Article Acute Effect of Interval vs. Continuous Exercise on Blood Pressure: Systematic Review and Meta-Analysis 0000-0002-9460-6307 Perrier-Melo Raphael José 1 0000-0003-2807-7109 Costa Eduardo Caldas 2 0000-0003-2286-5892 Farah Breno Quintella 3 Costa Manoel da Cunha 4 Brazil Faculdade Pernambucana de Saúde, Recife, PE - Brazil Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Educação Física, Natal, RN - Brazil Brazil Universidade Federal Rural de Pernambuco, Recife, PE - Brazil Brazil Universidade de Pernambuco - Educação Física, Recife, PE – Brazil Mailing Address: Raphael José Perrier-Melo • Faculdade Pernambucana de Saúde - Educação Física - Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 4861. Postal Code 51210-902, Recife, PE – Brazil E-mail: perrierprof@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Acquisition of data: Perrier-Melo RJ. Costa EC; Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Perrier-Melo RJ. Costa EC. Farah BQ; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Perrier-Melo RJ. Costa EC. Farah BQ. Costa MC

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Continuous aerobic exercise (CE) is one of the main non-pharmacological recommendations for hypertension prevention and treatment. CE is safe and effective to reduce blood pressure chronically, as well as in the first few hours after its performance, a phenomenon known as post-exercise hypotension (PEH). Interval exercise (IE) also results in PEH.

 Objective

This systematic review and meta-analysis sought to compare the magnitude of PEH between CE and IE in adults.

 Methods

A systematic review of studies published in journals indexed in the PubMed, Web of Knowledge, Scopus and CENTRAL databases was performed until March 2020, which compared the magnitude of PEH between CE and IE. PEH was defined as between 45-60 minutes post-exercise. The differences between groups on blood pressure were analyzed using the random effects model. Data were reported as weighted mean difference (WMD) and 95% confidence interval (CI). A p-value <0.05 was considered statistically significant. The TESTEX scale (0-15) was used to verify the methodological quality of the studies.

 Results

The IE showed a higher magnitude of PEH on systolic blood pressure (WMD: -2.93 mmHg [95% CI: -4.96, -0.90], p = 0.005, I2 = 50%) and diastolic blood pressure (WMD: -1,73 mmHg [IC95%: 2,94, -0,51], p= 0.005, I2= 0%) when compared to CE (12 studies, 196 participants). The scores of the studies on the TEXTEX scale varied from 10 to 11 points.

 Conclusions

The IE resulted in a higher magnitude of PEH when compared to CE between 45 and 60 minutes post-exercise. The absence of adverse event data during IE and CE in the studies prevents comparisons of the safety of these strategies. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):5-14)

 Hypertension Blood Pressure Post-Exercise Hypotension Exercise Therapy Exercise Review Introduction

Hypertension affects between 30 and 40% of the world’s population.1 , 2 In Brazil, its prevalence varies from 22.3 to 43.9%, affecting more than 60% of the elderly.3 , 4 Hypertension is directly associated with the incidence of heart and cerebrovascular diseases,3 responsible for approximately 20% of deaths in individuals over 30 years of age,5 in addition to generating costs of around R$ 30.8 billion reais per year.6 Changes in lifestyle, including physical activity, healthy eating habits, weight reduction and smoking cessation have been strongly recommended for the prevention and treatment of hypertension.1 , 3 In fact, changes in lifestyle result in reductions in blood pressure (BP) levels, which reduce the risk of cardiovascular events.3 , 7 , 8

Regarding physical exercises, the guidelines for the prevention and treatment of hypertension recommend aerobic exercises performed continuously (CE), mainly of moderate intensity, as they are safe and effective for reducing BP levels, improving the cardiovascular and metabolic risk profile, in addition to increasing cardiorespiratory fitness.3 , 9 The antihypertensive effects of CE can occur acutely,10 , 11 a phenomenon known as post-exercise hypotension (PEH), or chronically, after several sessions of physical exercise over weeks or months.12 , 13 In recent years, special attention has been given to exercises that can enhance the magnitude and duration of PEH, considering that this effect would reduce cardiovascular overload in the hours after the exercise session, thus decreasing the risk of cardiovascular events.14 , 15 Additionally, more recent studies have shown that individuals with greater PEH after an exercise session, tend to have a greater reduction in resting BP after weeks of training (i.e., greater chronic effect).16 Therefore, the magnitude of PEH seems to predict the magnitude of the chronic antihypertensive effect, which represents an important practical applicability.

PEH can occur with different “doses” of physical exercise, both aerobic and strength.16 In relation to aerobic exercises, a systematic review and previous meta-analysis11 showed that PEH occurs after performing CE and IE, despite being documented mainly after CE, which is the basis for hypertension prevention and treatment recommendations.3 , 9 However, in recent years, IE, whether at vigorous or maximum intensity (“all out”), has been considered an alternative to CE for the improvement of several cardiovascular parameters, such as cardiorespiratory capacity,17 vascular function18 and clinical BP.19

However, it is important to highlight that no direct comparisons were made on the acute effects of CE and IE on BP. Thus, it is not clear whether there is a superiority of the acute antihypertensive effect between exercises, which is an important knowledge gap, as it can help professionals in both hypertension prevention and treatment. Therefore, the aim of this systematic review and meta-analysis was to compare the magnitude of PEH between CE and IE in adults.

 Methods Literature search strategy

The systematic review was carried out following the guidelines of the ‘Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA)’.20 The search for the articles was carried out in PubMed, Web of Knowledge, Scopus and CENTRAL electronic databases. The search strategy used the following descriptors and free terms: “high intensity interval training” [MeSH Terms] OR “high intensity interval exercise” [TIAB] OR “aerobic interval training” [TIAB] OR “aerobic interval exercise” [TIAB] OR “sprint training” [TIAB] OR “sprint” [TIAB] OR “sprint exercise” [TIAB] OR “sprint interval exercise” [TIAB] AND “blood pressure” [MeSH Terms] OR “post-exercise hypotension” [Mesh Terms] OR “post-exercise hypotension” [Mesh Terms] OR “hypotension” [Mesh Terms]. All processes for article search, selection and evaluation were carried out in duplicate and independently.

 Eligibility criteria

The eligibility criteria were established according to the PICOS (Population, Intervention, Comparator, Outcomes and Study Design) question.

 Population

This review included studies involving adults (18 years or older) of both genders, with no restriction regarding the level of physical activity and BP classification (normotensive, pre-hypertensive and hypertensive). Mean pre-exercise systolic and diastolic BP values were used to classify individuals regarding BP, following the same procedures as other systematic reviews19 , 21 and the 7thBrazilian Guidelines on Hypertension.3

 Intervention

The classification system for IE proposed by Weston et al.22 was used to define the eligibility criteria for this intervention. According to this proposal, repeated stimuli at vigorous intensity (80-100% of peak heart rate - HRpeak) interspersed with periods of recovery (active or passive) are classified as high-intensity interval training, and maximum stimuli (“all out”; or above the peak oxygen consumption load -VO2peak) interspersed with recovery periods (active or passive) are classified as sprint interval exercise. Studies that used the percentage of VO2peak, VO2reserve or rating of perceived exertion (RPE) equivalent to 80-100% of HRpeak according to the American College of Sports Medicine,23 were considered eligible, as well as the “all out” protocols. Studies that showed interventions associated with IE, such as another form of exercise (e.g., strength exercises) or nutritional strategy, were not considered for inclusion.

 Comparator

The CE was considered as a comparator of the IE. Studies that used the percentage of VO2peak, VO2reserve or RPE equivalent to moderate intensity (i.e., 64-76% of HRpeak) or vigorous intensity (i.e. 77-95% of HRpeak) were considered eligible. Studies that showed interventions associated with CE, such as another type of exercise or nutritional strategy, were not considered for inclusion.

 Outcomes

The primary outcome of this review was clinical BP, measured between 45 and 60 minutes post-exercise. This post-exercise time was defined considering that most studies that investigated the effects of CE and IE included measures within that period. Therefore, even though the study analyzed BP beyond 60 minutes post-exercise, this measure was not considered for the meta-analysis.

 Study Design

Crossover studies were considered, involving a session of CE and IE, randomized performance order, in English or Portuguese. The search was carried out without a date limit and ended in March 2020.

 Data extraction

An electronic spreadsheet was used to extract data from the included articles, according to the eligibility criteria, in duplicate and independently. In case of disagreement, a meeting was held, and a consensus was established between the researchers. The characteristics of the study participants (age, gender, body mass index, level of physical activity, BP classification), characteristics of the exercise sessions (modality, environments, duration, intensity and time spent in the training session), method of BP measurement and post-exercise BP measurement period were extracted and recorded. Absent data in the texts were requested directly from the authors.

 Evaluation of study methodological quality

The ‘Tool for the assEssment of Study qualiTy and reporting in Exercise (TESTEX)’ scale was used to assess the methodological quality of the included studies,24 also in duplicate and independently. In case of disagreement, a meeting was held, and consensus was established between the researchers.

 Quantitative synthesis

The changes (post and pre-intervention) in clinical BP were extracted from each study and expressed as mean ± standard deviation. The data were reported as weighted mean differences (WMD) and 95% confidence interval (95%CI). The heterogeneity (I2) between the studies was calculated. Values > 75% and p <0.10 were used to indicate high heterogeneity.25 The random-effects model was adopted in the presence of low or high statistical heterogeneity. Publication bias was assessed using the funnel plot ( Figure 3 ). The meta-analysis was performed using the Review Manager software (RevMan 5.3, Nordic Cochrane, Denmark). Two studies did not report the standard deviation values in the pre- and post-intervention moments.26 , 27 In this case, the values were estimated based on the recommendations of Follman et al.28 For this purpose, the study by Costa et al.29 was adopted as the basis. In all analyses, the level of significance adopted was 5%.

<italic>Funnel plot of the comparison of interval exercise (IE) vs. continuous exercise (CE) on blood pressure (BP)</italic>

Results Included studies

The search strategy identified 3,252 articles for the initial analysis. After screening the titles, abstracts and excluding duplicate results, 84 studies were selected for full-text analysis. Of these, 72 did not meet the eligibility criteria for inclusion in the study. Additionally, an unpublished study was included in the analyses.30Figure 1 shows the flowchart of the research results.

<italic>PRISMA flowchart of selected studies. BP: blood pressure; CE: aerobic exercises performed continuously; IE: interval exercise; PEH: post-exercise hypotension.</italic>

Characteristics of participants

The 12 articles included in the study analyzed clinical BP as the main outcome and none of them reported adverse effects (n = 196; age between 20-75 years; BMI between 21.2-33.0 kg/m2).26 , 27 , 29 - 38 Of these, three studies involved 46 normotensive individuals (n = 23 women),26 , 29 , 34 with a mean age of 32.67 years, and mean BMI of 24.52 km/m2. The mean systolic and diastolic BP at rest was 118/65.46 mmHg in IE and 117.27 / 64.73 mmHg in CE. Six studies involved 89 pre-hypertensive patients (n = 1 woman),27 , 31 - 33 , 36 , 37 with a mean age of 29.15 years, and mean BMI of 24.68 km/m2. Mean systolic and diastolic BP at rest was 127.22 / 73.12 mmHg in IE and 126.72 / 73.22 mmHg in CE. Four studies involved 61 hypertensive patients (n = 34 women),30 , 34 , 35 , 38 mean age of 60,67 years, and mean BMI of 29,97 km/m2and all used antihypertensive medication.

Regarding the BP measurement, of the 12 included studies, four used the auscultatory method (~ 33%), while the others used the oscillometric method in an automatic equipment. All studies used inferential statistics, adopting a value of p ≤ 0.05. Table 1 and 2 shows additional information on the characteristics of the studies and interventions.

Characteristics of participants included in the studies
Authors Participants Men (%) / Women (%) Age (years) BMI (kg/m2) Sample characteristic
Pimenta et al.38 n=20 (15 women) 25%/75% 51±8 years 30±6 kg/m2 Hypertensive men and women
Costa et al.30 n= 19 hypertensive women 0/100% 67.6±4.7 years 27.2 kg/m2 Physically active and inactive women
Boeno et al.37 n= 13 pre-hypertensive men 100%/0 22.7±2.6 years 25.3 kg/m2 Pre-hypertensive and physically inactive men
Maya et al.36 n= 30 pre-hypertensive men 100%/0 23±6.5 years 23.9 kg/m2 Pre-hypertensive and physically active men
Santos et al.35 n=15 hypertensive NI 65.1±4.7 years 29.1 kg/m2 Physically active men and women
Morales-Palomo et al.34 n=7 men and women with metabolic syndrome 57%/43% 55±9 years 29.1 kg/m2 Normotensive men and women with metabolic syndrome
Morales-Palomo et al.34 n= 7 men 100%/0 59±6 years 33 kg/m2 Hypertensive men with metabolic syndrome
Costa et al.29 n= 14 men 100%/0 24.9±4.1 years 24.2 kg/m2 Normotensive and physically active men
Graham et al.33 n=12 men 100%/0 23±3 anos 24 kg/m2 Pre-hypertensive and physically inactive men
Angadi et al.27 n=11 pre-hypertensive individuals 91%/9% 24.6±3.7 years 24.4 kg/m2 Pre-hypertensive men and women
Lacombe et al.32 n=13 men 100%/0 57±4 years 28.6 kg/m2 Pre-hypertensive and physically inactive men
Rossow et al.26 n= 15 men 100%/0 25.8±6.5 years 22.6 kg/m2 Trained normotensive men
Rossow et al.26 n=10 women 0/100% 25±3.4 years 22.2 kg/m2 Trained normotensive women
Mourot et al.31 n=10 men 100%/0 24.6±0.6 years 21.86 kg/m2 Trained pre-hypertensive men
SOURCE: The author. Recife, 2019.

Characteristics of the CE and IE sessions of the included studies
Authors Modality Intervention site/ Supervision IE Protocol CE Protocol Equipment and moment of analysis Mechanisms related to PEH
Pimenta et al.38 Treadmill Laboratory/Yes 5x 3 min – 85-95% resVO2/ 2 min – 50-60% resVO2 ~35min – 60 - 70% res VO2 Aneroid sphygmomanometer - 60min Not investigated
Costa et al.30 Treadmill Laboratory/Yes 10x 1 min – 80-85% RHR/ 2min – 40-45% RHR 30 min – 50-55% RHR Oscillometric - 60min IE: → CO, ↓ PVR, ↓ TVI, → AC; CE: → CO, → PVR, ↓ TVI, → AC
Boeno et al.37 Treadmill Laboratory/Yes 5 km: 1 min- 90% HRmax/ 1min -60% HRmax 5 km – 70% HRmax Digital sphygmomanometer - 60min Not investigated
Maya et al.36 Treadmill Laboratory/Yes 500 kcal: 3 min – 115%AT/ 1min 30s PR 500 kcal: 85% AT Aneroid sphygmomanometer - 60min Not investigated
Santos et al.35 Cycle ergometer Laboratory/Yes 4x 4 min-85-90% RHR/ 2min - 50% RHR 40 min - 60-80% RHR Aneroid sphygmomanometer - 60min Not investigated
Morales-Palomo et al.34 Cycle ergometer Laboratory/Yes 5 x 4 min-90% HRpeak/ 3 min 70% HRpeak (~460 kcal) ~70 min-60% HRpeak (~460 kcal) Digital sphygmomanometer – 45min IE: ↑ CO, ↓ SV, ↓ PVR; CE: → CO, → SV, → PVR
Morales-Palomo et al.34 Cycle ergometer Laboratory/Yes 5 x 4min-90% HRpeak/ 3 min 70% HRpeak (~460 kcal) ~70 min-60% HRpeak (~460 kcal) Digital sphygmomanometer – 45min IE: ↑ CO, ↓ SV, ↓ PVR; CE: → CO, → SV, → PVR
Costa et al.29 Treadmill Laboratory/Yes 10x 1 min-90% MAV/ 1 min - 30% MAV 20 min - 60% MAV Digital sphygmomanometer – 60min Not investigated
Graham et al.33 Cycle ergometer Laboratory/Yes 5x 30 s – 0.075% BM - all out/4 min 30 s - AR – UULL ergometer 50 min-65% VO2max Aneroid sphygmomanometer - 60min Not investigated
Graham et al.33 Cycle ergometer Laboratory/Yes 5x 30s – 0.075% BM - all out/4 min 30 s - AR – LLLL ergometer 50 min-65% VO2max Aneroid sphygmomanometer - 60min Not investigated
Angadi et al.27 Cycle ergometer Laboratory/Yes 4 x 4min-90-95% HRmax/3 min –50% HRmax 30 min - 75-80% HRmax Oscillometric - 60min Not investigated
Angadi et al.27 Cycle ergometer Laboratory/Yes 6 x 30s- (0.075% BM – all out) /4min – 50% HRmax 30 min - 75-80%HRmax Oscillometric - 60min Not investigated
Lacombe et al.32 Cycle ergometer Laboratory/Yes 5x 2min - 85% VO2max/ 2min-40% VO2max 21 min - 60% VO2max Digital sphygmomanometer - 60min IE: ↓BRS, → CO, ↓SV. CE: BRS, → CO, ↓SV
Rossow et al.26 Cycle ergometer Laboratory/Yes 4x 30 s -0.07% BM – all out /4 min 30 s- AR 60 min-60% RHR Digital sphygmomanometer - 60min IE: ↑ CO, ↓ PVR; CE: CO, ↓ PVR
Mourot et al.31 Cycle ergometer Laboratory/Yes 9x4 min-1stVT/ 1 min-Ppeak 48 min-1stVT Digital sphygmomanometer – 60min Not investigated

N: number of participants; IE: interval exercise; CE: continuous exercise; BMI: body mass index; AT: anaerobic threshold; VT: ventilatory threshold; RHR: reserve heart rate; HRmax: maximum heart rate; Wmax: maximum Watts; HRpeak: peak heart rate; Ppeak: peak power; MAV: maximum aerobic velocity on the treadmill; VO2max: maximum oxygen consumption; VO2res: reserve oxygen consumption; BM: body mass; M: men; W: women; UULL: upper limb; LLLL: lower limb; AR: active recovery; PR: passive recovery; NI: not informed; CO: cardiac output; PVR: peripheral vascular resistance; SV: stroke volume; BRS: baroreflex sensitivity; TVI: total vascular impedance; AC: arterial compliance; ↑ increase; ↓ reduction; → maintenance. SOURCE: The author. Recife, 2019.

Characteristics of interventions

Of the 12 studies included, seven (~ 58%) used a cycle ergometer,26 , 27 , 31 - 35 and five used a treadmill29 , 30 , 36 - 38 in the exercise sessions. When the IE session was performed on the treadmill, reductions in systolic and diastolic BP of ~ 9.8 and 4.4 mmHg were observed, respectively. When the IE session was performed on a cycle ergometer, the reduction in systolic and diastolic BP was ~ 7.6 and 3.7 mmHg, respectively. The reduction in systolic and diastolic BP after the CE session on the treadmill was ~ 6.2 and 2.5 mmHg, respectively, and the reduction in systolic and diastolic BP in the cycle ergometer was ~ 4.5 and 2.6 mmHg, respectively. The most frequently used IE protocol consisted of 4 minutes at high intensity, followed by 3 minutes,27 , 34 2 minutes35 or 1 minute31 of active recovery. The other protocols used shorter periods (30 seconds to 3 minutes) at high intensity. The CE protocols, on the other hand, had a constant stimulus, lasting between 30 and 70 minutes.

Table 3 shows the qualitative assessment of the included studies. According to the TESTEX scale (0-15 points), all studies had scores > 10 points. The weakest points in the studies were: lack of allocation concealment (92%),26 - 29 , 31 - 37 blinding of the evaluator to evaluate the outcome (100%)26 , 27 , 29 and absence of the reporting of adverse events (75%).26 , 29 - 31 , 33 - 37

Methodological quality analysis of the included studies
Authors Study quality Partial (0-5) Study quality Partial (0-10) Total (0-15)
1 2 3 4 5 6 a 6 b 6 c 7 8 a 8 b 9 10 11 12
Costa et al. 2020 1 1 1 1 0 4 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 11
Pimenta et al. 2019 1 1 0 1 0 3 1 1 - 1 1 1 1 NC 1 1 8 11
Boeno et al. 2019 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Maya et al. 2018 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Santos et al. 2018 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Morales-Palomo et al. 2017 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Costa et al. 2016 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Graham et al. 2016 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Angadi et al. 2015 1 1 0 1 0 3 1 1 - 1 1 1 1 NC 1 1 8 11
Lacombe et al. 2011 1 1 0 1 0 3 1 1 - 1 1 1 1 NC 1 1 8 11
Rossow et al. 2010 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10
Mourot et al. 2004 1 1 0 1 0 3 1 0* - 1 1 1 1 NC 1 1 7 10

*- studies that did not report the number of dropouts; however, all ended with the same number of participants who started the intervention, 6c- does not fit, all studies show an acute analysis, NC - no control group. Quality of studies: 1 = Specific eligibility criterion; 2 = Type of randomization specified; 3 = Allocation concealment; 4 = Similar groups in the baseline; 5 = The evaluators were blinded (at least for one main result); 6 = Results evaluated in 85% of participants (6a = 1 point if more than 85% were concluded; 6b = 1 point if adverse events were reported; 6c = if exercise attendance is reported); 7 = Intention to treat statistical analysis; 8 = Statistical comparison between groups were reported (8a = 1 point if comparisons between groups are reported for the variable primary outcome of interest; 8b = 1 point if statistical comparisons between groups are reported for at least one secondary measure); 9 = Point measures and measures of variability for all outcome measures were reported; 10 = Monitoring of activity in the control group; 11 = The intensity related to the exercise remained constant; 12 = Exercise volume and energy expenditure were reported. SOURCE: The author. Recife, 2019.

Effect of IE versus CE on clinical BP

Figure 2 (panel A) shows the direct comparison between the effects of IE and CE on systolic BP. The meta-analysis showed a significant difference in favor of IE (WMD: -2.93 mmHg [95% CI: -4.96, -0.90], p = 0.005). Moderate heterogeneity was found for this analysis (I2= 50%; p = 0.01).

<italic>Forest plot of the comparison of the effects of interval exercise (IE) vs. continuous exercise (CE) on systolic (panel A) and diastolic (panel B) blood pressure (BP). Results are expressed in delta change (post-exercise blood pressure values - pre-exercise blood pressure values).</italic>

A sensitivity analysis showed that the effect in favor of IE on PEH persisted after the removal of each of the included studies.

The direct comparison between the effects of IE and CE on diastolic BP showed a significant difference in favor of IE (WMD: -1.73 mmHg [95% CI: -2.94, -0.51], p = 0.005). Low heterogeneity was found for this analysis (I2= 0%; p = 0.49), as shown in Figure 2 (panel B). In the sensitivity analysis, all studies (one by one) were removed and it was found that only the removal of the study by Maya et al.36 from the analysis made the positive result in favor of IE disappear (WMD: -0.99 mmHg [95% CI: -2.30, 0.32], p = 0.14; I2= 0%; p = 0.97).

 Discussion

To the best of our knowledge, this is the first systematic review and meta-analysis that directly compared the magnitude of PEH after a session of CE and IE in adults. The main finding of this study is that the IE shows a reduction in systolic and diastolic BP of ~ 3 and 1.3 mmHg, respectively, more than the CE (between 45-60 minutes post-exercise). However, it is important to highlight that this result on diastolic BP has considerable influence of a single study.36

Overall, the present study observed that IE showed a reduction of ~ 8 and 4 mmHg for systolic and diastolic BP, respectively, between 45-60 minutes post-exercise. The reduction observed after CE, however, was ~ 5 and 2.6 mmHg for systolic and diastolic BP, respectively, in the same post-exercise analyzed period. Therefore, a direct comparison (head-to-head) of the effects of these interventions confirmed the superiority of IE over CE in terms of the magnitude of systolic and diastolic PEH between 45-60 minutes. These data are similar to those found in a previous meta-analysis,11 which observed a reduction in systolic BP of 7.1 and 4.0 mmHg and a reduction in diastolic BP of 2.5 and 3.2 mmHg, respectively, for interval and continuous exercise. However, it is important to highlight that not only the interval versus continuous nature was compared in the present meta-analysis, but interventions that specifically involved IE (at vigorous intensity and “all out”) versus CE (at moderate and vigorous intensity), which was not performed in the previous study.11

Studies have shown that the magnitude of PEH can be related both to the intensity reached during the exercise session,10 , 11 , 39 and to the exercise volume.11 , 40 In the present meta-analysis, most of the included studies ( ~ 66%; n = 8)29 equalized the volume, and / or average intensity, and / or total energy expenditure of IE with CE sessions, which can facilitate the understanding of the impact of the exercise nature (interval vs . continuous) and intensity of stimuli on the PEH magnitude. This aspect is important because studies show that when volume and/or mean intensity are equalized, PEH is similar between IE and CE.41 , 42 However, of the studies included in this systematic review, those that showed volume, and / or mean intensity, and / or total energy expenditure equalized between the exercise protocols, mean reductions of -9.7 and -5 mmHg were observed in systolic BP and -4.3 and -2.2 mmHg in diastolic BP, for IE and CE, respectively. The IE protocols that showed lower volume, and/or mean intensity and/or energy expenditure,26 , 27 , 33 , 35 showed mean reductions of -6.2 and -3.4 mmHg in systolic and diastolic BP, respectively, which was slightly higher than the mean reductions in systolic and diastolic BP observed in CE (-4.9 and -3.2 mmHg, respectively). Therefore, high-intensity stimuli seem to have a role in the magnitude of PEH, regardless of whether or not there was volume, and/or mean intensity and / or total energy expenditure equalization.

The mechanisms through which PEH occurs after a CE session are well documented.13 , 16 , 43 , 44 The reduction in peripheral vascular resistance has often been attributed as one of the main mechanisms of acute post-exercise BP reduction,45 which is aided by the reduction of sympathetic activity in the vessel due to baroreflex control, which generates prolonged vasodilation.46 , 47 Additionally, local vasodilators, such as prostaglandins and nitric oxide, also play an important role in the occurrence of PEH.48 , 49 In patients with vascular disorders (e.g., the elderly, peripheral arterial disease, and obese individuals), PEH occurs by reducing the stroke volume, due to a decreased preload, which is not compensated by increased heart rate.26 , 45 , 50 The studies that directly compared the acute effects of CE and IE on BP showed that the mechanisms related to PEH between these exercise models seem to be different.26 , 30 , 32 , 34

In normotensive individuals, Rossow et al.26 observed a greater reduction in peripheral vascular resistance and an increase in cardiac output (mediated by an increase in heart rate) after the IE protocol, when compared to the CE. In pre-hypertensive men, Lacombe et al.32 demonstrated that IE resulted in greater changes in baroreflex sensitivity and heart rate variability than CE in the post-exercise period. Morales-Palomo et al.34 observed, in individuals with metabolic syndrome (normotensive and hypertensive), greater reductions in stroke volume, peripheral vascular resistance, skin vascular resistance, higher blood flow in the skin and greater increases in heart rate after IE, when compared to CE. In middle-aged and elderly hypertensive women, Costa et al.30 found that there was a reduction in peripheral vascular resistance 60 minutes after IE, when compared to the control session, which did not occur after CE. Considered together, IE seems to induce a greater reduction in peripheral vascular resistance post-exercise, when compared to CE. It is important to emphasize that the studies that compared the hemodynamic determinants of PEH between IE and CE are few and involve different populations, which makes it difficult to understand the possible differences between these protocols.

From a clinical point of view, a chronic reduction of 2 mmHg in systolic BP reduces the risk of mortality from stroke by 6% and coronary artery disease by 4%, while a reduction of 5 mmHg decreases 14% and 9% of the risk, respectively.15 A meta-analysis showed that the chronic antihypertensive effect of IE and CE is similar in individuals with prehypertension and hypertension, both on systolic (-6.3 vs . -5.8 mmHg) and diastolic BP (-3.8 vs . -3.5 mmHg) at rest.19 Regarding the acute antihypertensive effect of exercise, the present review suggests the superiority of IE over CE for both systolic (~ 3 mmHg) and diastolic (~ 1.3 mmHg) BP. However, it is important to note that this effect was observed between 45-60 minutes after the exercise. Therefore, physical exercise must be performed regularly so that the chronic benefits can be attained.

The findings of this study demonstrated that a single session of aerobic exercise is capable of promoting PEH in adults, regardless of the performed stimulus (CE or IE). The magnitude of the PEH was associated to the intensity and interval nature of the exercise, so that the IE generated a greater PEH. However, it is important to emphasize that there are different forms of IE prescription, which makes it impossible to determine a protocol that maximizes PEH.

Despite the new and interesting results, this systematic review has some limitations: i) only four databases were searched for study inclusion; ii) few studies were included in this review; iii) the included studies involved a small number of participants (between 10 and 30 individuals); iv) different BP measurement methods were used in the studies; v) food and water intake control, level of physical activity and other confounding factors were seldom reported in the studies; vi) short post-exercise BP monitoring time, which makes it difficult to understand the duration of PEH between protocols.

 Conclusions

This systematic review and meta-analysis of crossover studies suggests that IE induces a PEH of greater magnitude compared to CE, between 45-60 minutes post-exercise in adults, both in systolic (~3 mmHg) and diastolic BP (~1.3 mmHg). However, the clinical importance of these findings should be considered with caution. Future studies comparing the acute effect of IE and CE on ambulatorial BP are required in order to clarify whether, in fact, the difference between these types of exercises has clinical importance regarding acute BP control, both in wakefulness and in sleep.

Study Association

This article is part of the doctoral dissertation by Raphael José Perrier Melo from Universidade de Pernambuco - UPE

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.