Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Cj43ncvPrZKVWkq8fqzgctL S0066-782X2020000701040 S0066-782X2020005007202 abc.20180354 10.36660/abc.20180354 Artigo Original A Prevalência da Hipotensão Ortostática e a Distribuição da Variação Pressórica no Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto 0000-0002-1176-903X Velten Ana Paula Costa 1 Bensenor Isabela 2 Lotufo Paulo 2 Mill José Geraldo 1 Universidade Federal do Espirito Santo Vitória ES Brasil Universidade Federal do Espirito Santo, Vitória, ES - Brasil Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Ana Paula Costa Velten • Universidade Federal do Espirito Santo - Rodovia Governador Mário Covas, Km 60 - Bairro Litorâneo. CEP 29932-540, São Mateus, ES - Brasil E-mail: paulinhavelten@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Velten APC, Bensenor I, Lotufo P, Mill JG; Obtenção de dados e obtenção de financiamento: Bensenor I, Lotufo P, Mill JG; Análise e interpretação dos dados: Velten APC, Bensenor I, Mill JG; Análise estatística: Velten APC; Redação do manuscrito: Velten APC, Mill JG.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 03 07 2020 06 2020 114 6 1040 1048 14 11 2018 28 05 2019 23 06 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A hipotensão ortostática (HO) tem sido negligenciada na clínica não havendo estudos sobre sua prevalência na população brasileira.

 Objetivo

Determinar a prevalência de HO e a variação da pressão arterial (PA) após manobra postural no Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto.

 Métodos

No presente estudo descritivo da linha de base (N = 14.833 indivíduos, 35-74 anos), os participantes ficavam deitados por 20 minutos e então levantavam ativamente, com a medida da PA em supino e aos 2, 3, e 5 minutos de ortostase. A HO foi definida por queda ≥ 20 mmHg na PA sistólica e/ou queda ≥ 10 mmHg na PA diastólica aos 3 minutos, sendo determinada a sua prevalência com intervalo de confiança de 95% (IC95%). A distribuição da variação da PA após a manobra postural foi determinada numa subamostra (N = 8.011) após remoção de participantes com morbidade cardiovascular e/ou diabetes.

 Resultados

A prevalência de HO foi de 2,0% (IC95%: 1,8 – 2,3), crescente com a idade. Se o critério for a mesma queda pressórica em qualquer das medidas, a prevalência aumenta para 4,3% (IC95%: 4,0 – 4,7). Em presença de HO houve relato de sintomas (tontura, escotomas, náuseas, etc.) em 19,7% dos participantes (IC95%: 15,6 – 24,6) e em apenas 1,4% (IC95%: 1,2 – 1,6) dos sem HO. Os escores-Z −2 das variações da PA antes e após manobra postural na subamostra foram de −14,1 mmHg na PA sistólica e −5,4 mmHg na diastólica.

 Conclusão

A prevalência de HO varia em função do momento da aferição da PA. Os pontos de corte atuais podem subestimar a ocorrência de HO na população. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1040-1048)

 Hipotensão Ortostática/epidemiologia Prevalência Doença da Artéria Coronariana Pressão Arterial Posição Ortostática Introdução

Estudos longitudinais têm mostrado que a hipotensão ortostática (HO) é preditor de aumento do risco de mortalidade geral e de outros agravos à saúde, como doença arterial coronariana e cerebrovascular, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e novos casos de hipertensão.1 - 5

Diretrizes atuais definem a HO como a redução sustentada de 20 mmHg da Pressão Arterial Sistólica (PAS) e/ou de 10 mmHg da Pressão Arterial Diastólica (PAD) dentro de 3 minutos após a adoção da ortostase.6 A mesma diretriz sugere uma redução de 30 mmHg na PAS em indivíduos hipertensos como o critério mais adequado.

Desde a primeira definição de HO,7 a quantidade de estudos investigando a prevalência desse achado na população geral tem sido pequena, havendo grande divergência na metodologia da medida da pressão arterial (PA) e até mesmo nos critérios de definição. A maior parte dos estudos tem sido realizada em populações específicas, como idosos, portadores de diabetes, hipertensão, doença de Alzheimer, indivíduos hospitalizados ou institucionalizados.8

Mesmo sendo uma avaliação simples e barata, a medida da PA em manobra postural não é usual na prática clínica e poucos estudos epidemiológicos avaliaram essa medida, seus fatores associados e implicações no estado geral de saúde. A prevalência de HO encontrada em populações mais próximas da geral varia muito em função da idade, indo, em sua maioria, desde cerca de 5% (45 a 64 anos) até 30% em estudos apenas com idosos (> 65 anos).4 , 9 Praticamente a totalidade dos estudos foi realizada em populações da América do Norte,5 , 10 Europa1 , 2 e Ásia,11 e nenhum deles levou em consideração o critério de queda de 30 mmHg na PAS para hipertensos.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de HO em uma população brasileira, verificar sua associação com sintomas e descrever a distribuição da variação da PA após a manobra postural.

 Métodos Desenho e população de estudo

Trata-se de um estudo descritivo realizado com dados coletados na linha de base (2008-2010) do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), com uma coorte de 15.105 servidores públicos de ambos os sexos, de 35 a 74 anos de idade, cujo objetivo principal foi de determinar a incidência de doenças crônicas e os seus determinantes na população brasileira. A pesquisa vem sendo conduzida em seis centros de investigação sediados em instituições públicas de ensino superior e pesquisa, sendo os participantes os servidores públicos, ativos ou aposentados, destas instituições. Detalhes sobre a amostragem, recrutamento e dados coletados na linha de base foram publicados anteriormente.12 , 13 Neste estudo foram incluídos todos os participantes do ELSA-Brasil, exceto os que não possuíam dados completos da manobra postural. A amostra final foi composta por 14.833 indivíduos ( Figura 1 ).

- <italic>Fluxograma do estudo.</italic>

Manobra postural e hipotensão ortostática

Para a realização da manobra postural, o participante permanecia deitado por cerca de 20 minutos enquanto era submetido ao protocolo de aferição do índice tornozelo-braquial (ITB). Foram obtidas três medidas da PA no braço direito na posição supina com intervalo de dois minutos entre elas. Utilizou-se a média das duas últimas medidas como o valor da PA em supino. Em seguida, o aferidor instruía o participante a se levantar (se necessário com ajuda) e a manter postura ereta, com apoio apenas dos pés. A PA foi novamente medida aos 2, 3 e 5 minutos após adoção da ortostase, com o braço do participante sem apoio.14 Em formulário próprio, o aferidor deveria anotar a presença de sintomas relatados espontaneamente (tontura, alterações visuais, náusea, etc.). Em função da intensidade dos sintomas, o protocolo podia ser alterado fazendo-se as medidas da PA na posição sentada.

Houve uma rotina de treinamento, certificação e recertificação periódica dos aferidores. Supervisores treinados e certificados em nível central treinaram as equipes locais.14

Todas as medidas da PA foram obtidas com aparelho oscilométrico validado (Omron HEM 705CPINT, Japão)15 com tamanho do manguito escolhido de acordo com a circunferência do braço. Em 27 participantes foi necessária a utilização do esfigmomanômetro de mercúrio (Unitec, Brasil) por falha na leitura do aparelho oscilométrico. Outros 14 participantes não conseguiram manter a ortostase para todas as medidas pressóricas e tiveram incremento pressórico com o retorno à posição supina. Para estes fez-se uma correção baseada na média dos deltas pressóricos dos indivíduos que permaneceram eretos com o mesmo valor de queda pressórica.

Definiu-se HO pela presença de queda da PAS de ≥ 20 mmHg e/ou da PAD de ≥ 10 mmHg na medida de 3 minutos após adoção da ortostase.6 , 7 Posteriormente foi feita avaliação de prevalência considerando a queda pressórica em qualquer medida ou ainda adotando-se a queda de ≥ 30 mmHg na PAS dos hipertensos.

 Análise estatística

A prevalência de HO foi determinada por sexo, faixa etária, raça/cor e escolaridade. Os dados de prevalência foram apresentados como frequência e intervalo de confiança (IC) de 95%. A fim de afastar a influência da presença de doenças cardiovasculares ou diabetes, a prevalência de HO foi recalculada para uma subamostra gerada pela remoção dos indivíduos com hipertensão (em uso ou não de anti-hipertensivos), diabetes, auto-relato de insuficiência cardíaca, doença coronária prévia (infarto ou colocação de stent) e acidente vascular cerebral (AVC). Foram descritos ainda as médias e desvios padrões de idade de cada subamostra. Além disso foi verificada a prevalência de sintomas relacionados à mudança postural nos indivíduos com e sem HO.

Descreveu-se também a média e o desvio padrão (DP) da variação da PA (delta da pressão: PA em ortostase menos PA em supino) por faixa etária e em geral, tanto para a variação da PAS, quanto para a variação da PAD. Por fim foram calculadas as prevalências de HO considerando as quedas pressóricas aos 2, 3 e 5 minutos, assim como para o critério de queda de ≥ 30 mmHg na PAS aos 3 minutos, nos hipertensos. Ainda traçou-se um diagrama de Venn com as medidas dos três momentos. As análises foram efetuadas utilizando os softwares Microsoft Office Excel e o IBM SPSS Statistics 21.

 Questões éticas

O ELSA-BRASIL foi submetido e aprovado nos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas e todos os participantes assinaram o termo de consentimento.16

 Resultados

A prevalência de HO por sexo, faixa etária, raça/cor e escolaridade na população do estudo e na subamostra é apresentada na Tabela 1 . A média de idade na população total do estudo foi maior do que na subamostra (52,1 ± 9 anos versus 49,1 ± 8,2 anos, respectivamente; p < 0,01). As prevalências de HO nestes dois grupos foram, respectivamente, de 2,0% (IC95%: 1,8 – 2,3) e 1,5% (IC95%: 1,3 – 1,8). Considerando em toda a população os indivíduos com menos de 60 anos e com 60 anos ou mais, a prevalência de HO foi de 1,6% (IC95%: 1,4 – 1,9) e 3,2% (IC95%: 2,8 – 4,1), respectivamente. Na subamostra, esses valores foram 1,4% (IC95%: 1,1 – 1,7; média de idade = 47,2 anos) e 2,6% (IC95%: 1,8 – 3,8; média de 64,3 anos), respectivamente. O efeito da idade fica mais claro agrupando-se os indivíduos por décadas. Observa-se que a prevalência abaixo de 55 anos é praticamente idêntica na população total e na subamostra. A partir desta idade, a subamostra apresenta prevalências menores. Outro fator com impacto na prevalência foi a escolaridade, havendo aumento progressivo da prevalência entre os participantes de menor escolaridade, tanto na população total como na subamostra.

Prevalência de hipotensão ortostática segundo dados sociodemográficos, ELSA-Brasil (2008 – 2010)
Variáveis Hipotensão ortostática
Presente Total Prevalência (IC 95%*)
População do estudo (n = 14.833)
Sexo Masculino 135 6.796 2,0 (1,7 – 2,4)
Feminino 165 8.037 2,0 (1,8 – 2,4)
Faixa etária 35 a 44 anos 39 3.298 1,2 (0,9 – 1,6)
45 a 54 anos 93 5.825 1,6 (1,3 – 2,0)
55 a 64 anos 116 4.157 2,8 (2,3 – 3,3)
65 a 74 anos 52 1.553 3,3 (2,6 – 4,3)
Cor ou raça Preta 59 2.342 2,5 (2,0 – 3,2)
Parda 81 4.110 1,9 (1,6 – 2,4)
Branca 139 7.679 1,8 (1,5 – 2,1)
Amarela/indígena 13 525 2,5 (1,5 – 4,2)
Escolaridade Até fundamental completo 57 1.883 3,0 (2,3 – 3,9)
Médio completo 110 5.133 2,1 (1,8 – 2,6)
Superior completo 133 7.817 1,7 (1,4 – 2,0)
Total 300 14.833 2,0 (1,8 – 2,2)
Subamostra da população do estudo† (n = 8.011)
Sexo Masculino 56 3.289 1,7 (1,3 – 2,2)
Feminino 66 4.722 1,4 (1,1 – 1,8)
Faixa etária 35 a 44 anos 33 2.570 1,3 (0,9 – 1,8)
45 a 54 anos 50 3.388 1,5 (1,1 – 1,9)
55 a 64 anos 30 1.688 1,8 (1,2 – 2,5)
65 a 74 anos 9 365 2,5 (1,3 – 4,6)
Raça Preta 16 1.223 1,3 (0,8 – 2,1)
Parda 39 2.219 1,8 (1,3 – 2,4)
Branca 63 4.181 1,5 (1,2 – 1,9)
Amarela/indígena 3 284 1,1 (0,4 – 3,1)
Escolaridade Até fundamental completo 15 645 2,3(1,4 – 3,8)
Médio completo 39 2.643 1,5 (1,1 – 2,0)
Superior completo 68 4.723 1,4 (1,1 – 1,9)
Total 122 8.011 1,5 (1,3 – 1,8)

*IC 95%: intervalo de confiança de 95%. †: População do estudo após a exclusão de hipertensos, usuários de anti-hipertensivos, diabéticos, com história de insuficiência cardíaca, doença coronária grave, infarto e acidente vascular cerebral.

Foram referidas alterações de protocolo em 775 (5,2%) indivíduos. Em 33,7% destes casos (260 indivíduos ou 1,8% da população total), relatou-se a ocorrência de sinais e sintomas sugestivos de HO (tontura, dificuldade em permanecer em pé sem apoio, náuseas, e mais raramente vômito). As mudanças de protocolos nos demais casos decorreram, em geral, de limitações físicas que dificultavam a realização da manobra, uso do braço ou perna esquerda (ITB), e do esfigmomanômetro de mercúrio.

O relato de sintomas associados à HO ocorreu em apenas 1,4% (IC95%: 1,2 – 1,6) dos indivíduos sem HO, valor este que subiu para 19,7% (IC95%: 15,6 – 24,6) naqueles com HO e para 43% (IC95%: 33,0 – 53,6) quando a HO era definida por queda de ambas as pressões.

Os valores médios e o DP das variações das PAS e PAD na manobra postural em toda a coorte e na subamostra estão descritas por sexo e faixa etária na Tabela 2 . Observa-se que, na média, as variações pressóricas são positivas, sem diferenças entre sexos e idade.

Variação das pressões sistólica e diastólica (mmHg) aos 3 minutos, na população total do estudo e na subamostra da população do estudo, por sexo e faixa etária, ELSA-Brasil (2008 – 2010)
Faixa etária por sexo Δ PAS (mmHg) Δ PAD (mmHg)
Média (µ) Desvio padrão (σ) µ-2σ µ-3σ Média (µ) Desvio padrão (σ) µ-2σ µ-3σ
População do estudo (n = 14.833)
Total Total 3,62 9,72 −15,81 −25,53 7,05 6,56 −6,07 −12,64
Masculino 3,80 9,51 −15,21 −24,72 7,33 6,63 −5,93 −12,56
Feminino 3,47 9,89 −16,31 −26,20 6,81 6,50 −6,18 −12,67
35 a 44 anos Total 4,05 8,34 −12,63 −20,97 8,67 6,34 −4,00 −10,34
Masculino 3,99 8,44 −12,89 −21,33 9,22 6,13 −3,05 −9,18
Feminino 4,10 8,25 −12,40 −20,65 8,19 6,48 −4,76 −11,24
45 a 54 anos Total 3,59 9,06 −14,53 −23,59 7,29 6,51 −5,74 −12,26
Masculino 4,04 8,74 −13,44 −22,18 7,81 6,69 −5,57 −12,26
Feminino 3,21 9,30 −15,39 −24,69 6,85 6,33 −5,82 −12,15
55 a 64 anos Total 3,23 10,70 −18,16 −28,86 6,15 6,44 −6,74 −13,18
Masculino 3,27 10,56 −17,85 −28,40 6,22 6,38 −6,55 −12,94
Feminino 3,20 10,81 −18,41 −29,22 6,09 6,49 −6,89 −13,38
65 a 74 anos Total 3,91 11,81 −19,70 −31,51 5,13 6,64 −8,15 −14,79
Masculino 3,86 11,21 −18,57 −29,78 4,55 6,57 −8,58 −15,15
Feminino 3,96 12,38 −20,79 −33,17 5,70 6,67 −7,63 −14,30
Subamostra da população do estudo* (n=8.011)
Total Total 3,77 8,93 −14,09 −23,03 7,48 6,43 −5,39 −14,96
Masculino 3,76 8,83 −13,90 −22,73 7,89 6,40 −4,90 −15,79
Feminino 3,78 9,01 −14,23 −23,24 7,19 6,44 −5,70 −14,38
35 a 44 anos Total 4,17 8,35 −12,53 −20,88 8,70 6,30 −3,91 −17,39
Masculino 3,99 8,53 −13,08 −21,61 9,25 6,16 −3,07 −18,49
Feminino 4,32 8,21 −12,10 −20,31 8,27 6,38 −4,49 −16,54
45 a 54 anos Total 3,59 8,67 −13,76 −22,43 7,31 6,35 −5,39 −14,62
Masculino 3,92 8,33 −12,74 −21,07 7,83 6,28 −4,74 −15,66
Feminino 3,36 8,89 −14,43 −23,32 6,95 6,37 −5,79 −13,90
55 a 64 anos Total 3,50 9,80 −16,11 −25,91 6,37 6,38 −6,38 −12,74
Masculino 3,00 9,75 −16,49 −26,23 6,41 6,41 −6,40 −12,82
Feminino 3,79 9,83 −15,87 −25,70 6,34 6,36 −6,38 −12,69
65 a 74 anos Total 3,89 10,80 −17,71 −28,52 5,64 6,88 −8,13 −11,27
Masculino 3,65 10,92 −18,19 −29,11 4,80 6,62 −8,43 −9,61
Feminino 4,08 10,73 −17,39 −28,12 6,29 7,04 −7,79 −12,57

Δ: diferença das pressões antes e após ortostase; µ: média; σ: desvio padrão; *: População do estudo após a exclusão de hipertensos, usuários de anti-hipertensivos, diabéticos, auto-relato de insuficiência cardíaca, doença coronária grave, infarto e acidente vascular cerebral.

A Figura 2A apresenta as variações pressóricas por faixa de diferença. Observa-se que geralmente essa oscilação situa-se de −10 a +10 mmHg na PAS e de aumentos de até 10 mmHg na PAD. Há aumento da PAS em 66,4% da população e em 88,0% da PAD. A Figura 2B contém o histograma das variações na subamostra. Estão sinalizados os valores da média menos dois DP e o atual valor de referência. As variações seguem distribuição normal e semelhante, e os pontos de corte atuais situam-se entre dois e três DP abaixo da média.

<italic>A) Alteração das pressões sistólica e diastólica após 3 minutos de ortostase por faixa de diferença em toda a população do estudo, ELSA-Brasil (2008 – 2010). B) Histograma dos deltas das pressões arteriais sistólica e diastólica aos 3 minutos após a ortostase, na subamostra da população do estudo, ELSA-Brasil (2008 – 2010).</italic>

A prevalência aos 3 minutos considerando o critério de queda de 30 mmHg nos indivíduos hipertensos foi de 1,5% (IC95%: 0,3 – 1,7), totalizando 222 participantes. Ainda sobre a medida dos 3 minutos, considerando a queda em ambas as pressões, a prevalência situou-se em 0,6% (IC95%: 0,5 – 0,7), queda somente na PAS prevalência em 1,6% (IC95%: 1,4 – 1,8) e queda somente na PAD em 1,0% (IC95%: 0,9 – 1,2).

A Figura 3 apresenta o diagrama de Venn para a HO aos 2, 3 e 5 minutos. Nota-se que 265 indivíduos tiveram HO aos 2 minutos, prevalência de 1,8% (IC95%: 1,6-2,0); e 385 indivíduos aos 5 minutos, 2,6% (IC95%: 2,4-2,9). Em toda amostra, 94 indivíduos apresentaram HO em todas as medidas. Novamente não se observou diferença significativa entre sexos e raça/cor, mas houve uma progressão importante com a idade e com níveis mais baixos de escolaridade. A presença de sintomas relacionados à HO foi relatada em 10,2% (IC95%: 7,1 – 14,4) dos que apresentaram HO aos 2 minutos e 17,4% (IC95%: 13,9 – 21,5) dos que apresentaram aos 5 minutos.

- <italic>Diagrama de Venn sobre a hipotensão ortostática aos 2, 3 e 5 minutos, incluindo a descrição da prevalência total e segundo dados sóciodemográficos dos indivíduos com hipotensão ortostática nos três momentos, ELSA-Brasil (2008 – 2010).</italic>

A prevalência de HO considerando a existência de queda pressórica aos 2 ou 3 minutos sobe para 2,9% (IC95%: 2,7 – 3,2) e alcança 4,3% (IC95%: 4,0 – 4,7) quando considerada queda pressórica em pelo menos uma das três medidas. Na população acima de 60 anos esses valores seriam de 5,1% (IC95%: 4,4 – 5,9) e 7,3% (IC95%: 6,5 – 8,2), respectivamente.

 Discussão

Em nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo de prevalência de HO em uma grande amostra da população brasileira. Destaca-se que o valor de 2,0% encontrado foi similar em homens e mulheres e apresentou nítido crescimento com a idade, notadamente a partir dos 55 anos. Na subamostra gerada com menor influência de fatores confundidores, a prevalência caiu para 1,5%. Essa queda decorreu principalmente das diferenças nas faixas superiores a 55 anos.

A comparabilidade de dados entre estudos sobre HO é difícil, dada a diversidade de características das populações, sobretudo no que diz respeito à faixa etária, e à heterogeneidade dos métodos utilizados na execução da manobra postural. Em populações não específicas, similares à geral, são encontradas prevalências que oscilam entre 2,73%5 a 58,6%.17 A mais baixa (2,73%) foi descrita nos participantes do Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, cuja média de idade era de 53 anos, ou seja, similar à da linha de base do ELSA-Brasil. No ARIC a PA foi medida na posição supina e depois em pé a cada 30 segundos por 2 minutos, utilizando-se a média dessas medidas (exceto a primeira) para definir HO. Destaca-se que os participantes eram normotensos. Já para Cooke et al. (58,6%),17 a média de idade era de 73 anos e a PA foi medida de modo contínuo (batimento a batimento), durante 3 minutos em mesa de tilt com inclinação de 70o. A HO foi definida pela queda pressórica a qualquer momento durante o monitoramento, independente da duração. Assim, as diferenças de prevalência decorrem da diversidade de populações e de metodologia, tendo como traço comum apenas os pontos de corte da queda pressórica. Em nossa própria amostra considerando a queda pressórica de 2 ou de 3 minutos, ou a queda em qualquer medida, a prevalência cresce de 2,9% e 4,3%, respectivamente, sendo a última mais que o dobro da prevalência somente no terceiro minuto (2,0%) que tem sido o momento mais referido em estudos descritos na literatura.

Há grande variação em relação ao tempo da medida. Há estudos medindo a PA após 3 minutos da ortostase;18 após 1 e 3 minutos, considerando a queda em uma das duas medidas a partir da medida da posição supina;19 ou da medida com o participante sentado;20 medindo após 1 minuto;3 ou após 1, 2 e 3 minutos21 ou 1, 2 e 5 minutos,22 considerando a queda em qualquer medida; medindo de forma contínua, considerando a queda entre 60 e 110 segundos;23 existindo ainda outras variações.11 , 24

A diretriz atual recomenda a definição pela queda pressórica dentro de 3 minutos6 após a ortostase. Não há consenso, entretanto, sobre qual o melhor momento dentro deste período. A fim de determinar o tempo mais apropriado, um estudo25 avaliou 407 idosos (média de idade de 78,7 ± 7,8 nos com HO e 74,1 ± 8,6 nos sem HO aos 3 minutos) após 1, 3 e 5 minutos da ortostase. A prevalência encontrada foi de 21,86%, 21,37% e 19,90%, respectivamente, e os parâmetros associados à HO foram os mesmos nos três momentos. É destacado que 29 idosos apresentaram HO somente no primeiro minuto, 18 somente no terceiro e 12 somente no quinto. Os autores sugerem a adoção de 1 minuto para utilização na prática clínica por necessitar de menor tempo (o que é importante principalmente em idosos) e por identificar a maioria dos casos. Destaca-se que se a definição de HO fosse feita com base na queda pressórica a qualquer tempo, a prevalência seria maior.

Outros estudos26 , 27 sugerem avaliações mais prolongadas, de até 10 minutos, uma vez que muitos participantes desenvolveram HO tardiamente. Em nosso estudo, com média de idade mais baixa (52,1 ± 9,1 anos), alguns participantes também desenvolveram queda pressórica mais tardia, visto que a prevalência aos 3 minutos foi maior que aos 2, e que a de 5 minutos foi maior que ambas.

É preciso ter cautela na interpretação dos dados provenientes de monitorização contínua da PA após adoção de ortostase. Nesses casos, um declínio pressórico fisiológico pode ser esperado após adoção da ortostase, principalmente nos idosos, pela redução súbita do retorno venoso e do débito sistólico, até que os mecanismos de compensação estabilizem a PA. Finucane et al.,10 notou estabilização dentro de 30 segundos em indivíduos entre 50 a 59 anos, e com mais de 30 segundos nos indivíduos mais velhos. Tendo em vista essa queda inicial, considerar a queda independente do momento que ela ocorre como HO pode ser inapropriado. Os trabalhos que assim procedem têm encontrado prevalências muito altas, como 58,6%, encontrada por Cooke et al.,17 Tais valores devem conter grande quantidade de falsos positivos. Cooke et al.,17 mencionam que, caso fosse considerada a queda sustentada da PA com duração mínima de 60 segundos, a prevalência cairia para 23,3% e para apenas 9%, caso fosse considerada a manutenção por 180 segundos.

Após essas considerações sobre a heterogeneidade das populações e métodos, a comparação entre os trabalhos deve ser cautelosa. Estudos em populações com faixa etária semelhante à do ELSA apresentam prevalências entre 2,73%5 a 7,4%;28 com destaque para os artigos referentes às coortes ARIC4 , 5 , 28 e Malmo Preventive Project (MPP).1 , 2 As variações decorrem de exclusões nas amostras em função dos desfechos de cada artigo. A maioria dos artigos do ARIC apresenta prevalência de cerca de 5%. Em todos eles a média de idade foi de cerca de 53 anos. Os artigos do MPP apresentam prevalência de cerca de 6% e amostras bem semelhantes, com média de idade de 48 anos.

Destaca-se que estudos de prevalência em indivíduos com menos de 45 anos são escassos. Encontramos apenas um20 com indivíduos de 18 a 100 anos (média de 49 anos). Entretanto, a prevalência por faixa etária não foi mencionada.

O aumento da prevalência de HO com o envelhecimento estaria ligado a uma série de causas. Pode-se citar as alterações na função barorreflexa, respostas vasoconstritoras inadequadas, redução da complacência cardíaca e vascular, diminuição do volume sanguíneo e menor eficiência dos músculos esqueléticos de atuar como bomba facilitadora do retorno venoso.29 Além disso, em idades mais avançadas é maior a prevalência de hipertensão arterial, condição associada à HO. Isso, entretanto, parece não ter ocorrido em nosso estudo haja vista que o aumento pressórico na população total do ELSA foi similar àquele observado na subamostra, tanto em relação à pressão sistólica como diastólica ( Tabela 2 ).

Em nossa população, além da faixa etária, uma menor escolaridade também indicou tendência de aumento de HO, traço este observado tanto na amostra global como na subamostra, com uma atenuação neste último grupo. Ressalta-se que as diferenças de idade são um fator adjacente a estes achados, já que os grupos com menor escolaridade apresentaram média de idade maior (56,5 anos na categoria de menor escolaridade e de 51,9 na de maior, na população total; na subamostra essas médias foram de 53,4 anos e de 49,3 anos, respectivamente).

Com relação à presença de sintomas, observamos que a prevalência de HO é significantemente maior quando algum sintoma característico de queda no fluxo sanguíneo cerebral é relatado, principalmente quando a queda ocorre em ambas as pressões. No Cardiovascular Health Study,18 20% dos indivíduos com HO apresentaram sintomas e no Rotterdam Study30 este indicador foi de 13,9%. Esses valores são próximos aos detectados no ELSA-Brasil, confirmando que a HO é assintomática na maioria dos indivíduos. A presença de sintomas é relevante para iniciar novas avaliações diagnósticas e tomar decisões terapêuticas. No entanto, não há diretrizes sobre a tomada de decisões clínicas nos portadores de HO, mas sem sintomas.31

A distribuição dos deltas das pressões resultaram em escores-Z de −2 a −14,09 mmHg para a PAS e de −5,39 mmHg na PAD na subamostra de pacientes sem a presença de hipertensão (medicados ou não), diabetes, histórico de insuficiência cardíaca, doença coronária grave, infarto ou AVC. Rose et al.,5 em amostra de 6.951 participantes, após a exclusão dos hipertensos, encontraram valor semelhante no percentil 5 da queda da PAS (−15,25 mmHg) mesmo utilizando um método diferente. Ressalta-se que os documentos que definiram a HO6 , 7 relatam o ponto de corte de −20 mmHg na PAS e −10 mmHg na PAD. Considerando que a variação pressórica apresenta distribuição gaussiana, os pontos de corte atualmente recomendados para definir presença de HO estariam além daqueles previstos por um critério estatístico padrão, isto é, considerar variação excessiva os indivíduos que se situam nos 5% inferiores de distribuição da curva. A definição de ponto de corte além deste limite aumenta a probabilidade de falsos negativos, ou seja, indivíduos portadores de HO que não receberiam este diagnóstico e a orientação adequada em função do estabelecimento de pontos de corte com base empírica e não com achados experimentais.

Com relação à prevalência de HO, considerando o critério de uma queda ≥ 30 mmHg em hipertensos, nota-se pequena diminuição da prevalência (de 2% para 1,5%), obviamente pelo deslocamento para a esquerda do ponto de corte. A sugestão de 30 mmHg é justificada na diretriz6 devido à maior PA inicial dos hipertensos. Entretanto, nos hipertensos do ELSA, menos da metade apresentava PA não controlada, ficando a dúvida em como proceder nessa situação, já que a mesma não é abordada na definição. Não encontramos alusão sobre a prevalência em hipertensos utilizando esse critério em outros estudos.

Sobre a prevalência nas demais medidas, destaca-se que houve aumento com o passar do tempo, e que muitos indivíduos apresentaram HO somente em uma das três medidas pressóricas. A prevalência simultânea nos três momentos foi de apenas 0,6%, tendo também relação com o envelhecimento, e 4,3% em qualquer um dos momentos. Uma análise associativa com os principais fatores relacionados à HO encontrados na literatura pode indicar qual(s) o(s) momento(s) mais adequado(s) para avaliação da HO nessa população.

Sobre a presença de sintomas e a prevalência de HO nos três momentos, os indivíduos que tiveram HO aos 3 minutos foram os que mais relataram sintomas. Vale lembrar que não há informação sobre o momento exato do relato, podendo o sintoma ter sido relatado/ocorrido logo após a ortostase ou mais próximo à medida pressórica de 5 minutos. A presença de sintomas, principalmente tontura e síncope, pode ter grande impacto na saúde dos indivíduos, já que pode afetar sua mobilidade e segurança.

A extensão dos achados da nossa amostra para a população geral deve ser feita com cautela por tratar-se de uma coorte profissional. Entretanto, a amostra é grande para permitir análises de subgrupos e grande parte do espectro de variação de idade, raça/cor e escolaridade existente na população brasileira está representada em ambos os sexos. Portanto, na ausência de dados populacionais, os dados do ELSA constituem atualmente a melhor referência para a presença de HO na população brasileira.

 Conclusão

A prevalência de HO em uma amostra de trabalhadores públicos brasileiros foi de cerca de 2% ao se levar em consideração as medidas pressóricas obtidas 3 minutos após adoção da ortostase. A prevalência é igual em ambos os sexos e a idade é o fator que mais influi na prevalência. A medida pressórica aos 3 minutos após adoção de ortostase é a que melhor se correlaciona com a presença de sintomas. Os atuais pontos de corte (-20 mmHg na PAS e -10 mmHg na PAD) podem subestimar a real ocorrência de HO na população.

 Referências 1. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals. Eur Heart J. 2010;31(1):85-91. Fedorowski A Stavenow L Hedblad B Berglund G Nilsson PM Melander O Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals Eur Heart J 2010 31 1 85 91 2. Fedorowski A, Engström G, Hedblad B, Melander O. Orthostatic hypotension predicts incidence of heart failure: the Malmö Preventive Project. Am J Hypertens. 2010;23(11):1209–15. Fedorowski A Engström G Hedblad B Melander O Orthostatic hypotension predicts incidence of heart failure: the Malmö Preventive Project Am J Hypertens 2010 23 11 1209 1215 3. Fedorowski A, Hedblad B, Engström G, Gustav Smith J, Melander O. Orthostatic hypotension and long-term incidence of atrial fibrillation: the Malmö Preventive Project: J Intern Med. 2010;268(4):383–9. Fedorowski A Hedblad B Engström G Gustav Smith J Melander O Orthostatic hypotension and long-term incidence of atrial fibrillation: the Malmö Preventive Project J Intern Med 2010 268 4 383 389 4. Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, Arnett DK, Smith R, Jones D. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke : the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000;31(10):2307–13. Eigenbrodt ML Rose KM Couper DJ Arnett DK Smith R Jones D Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke Stroke 2000 31 10 2307 2313 5. Rose KM, Holme I, Light KC, Sharrett AR, Tyroler HA, Heiss G. Association between the blood pressure response to a change in posture and the 6-year incidence of hypertension: prospective findings from the ARIC study. J Hum Hypertens. 2002;16(11):771–7. Rose KM Holme I Light KC Sharrett AR Tyroler HA Heiss G Association between the blood pressure response to a change in posture and the 6-year incidence of hypertension: prospective findings from the ARIC study J Hum Hypertens 2002 16 11 771 777 6. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69–72. Freeman R Wieling W Axelrod FB Benditt DG Benarroch E Biaggioni I et al Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome Clin Auton Res 2011 21 2 69 72 7. Kaufmann H. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. Clin Auton Res. 1996;6(2):125–6. Kaufmann H Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy Clin Auton Res 1996 6 2 125 126 8. Fedorowski A, Melander O. Syndromes of orthostatic intolerance: a hidden danger. J Intern Med. 2013;273(4):322–35. Fedorowski A Melander O Syndromes of orthostatic intolerance: a hidden danger J Intern Med 2013 273 4 322 335 9. Veronese N, Bolzetta F, De Rui M, Zambon S, Corti MC, Musacchio E, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and orthostatic hypotension in old people: The Pro.V.A. study. Hypertension. 2014;64(3):481–6. Veronese N Bolzetta F De Rui M Zambon S Corti MC Musacchio E et al Serum 25-hydroxyvitamin D and orthostatic hypotension in old people: The Pro.V.A. study Hypertension 2014 64 3 481 486 10. Finucane C, O’Connell MD, Fan CW, Savva GM, Soraghan CJ, Nolan H, et al. Age-related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study: findings from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Circulation. 2014;130(20):1780–9. Finucane C O’Connell MD Fan CW Savva GM Soraghan CJ Nolan H et al Age-related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study: findings from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA) Circulation 2014 130 20 1780 1789 11. Shin C, Abbott RD, Lee H, Kim J, Kimm K. Prevalence and correlates of orthostatic hypotension in middle-aged men and women in Korea: the Korean Health and Genome Study. J Hum Hypertens. 2004;18(10):717–23. Shin C Abbott RD Lee H Kim J Kimm K Prevalence and correlates of orthostatic hypotension in middle-aged men and women in Korea: the Korean Health and Genome Study J Hum Hypertens 2004 18 10 717 723 12. Aquino EM, Araujo MJ, Almeida MC, Conceição P, Andrade CR, Cade NV, et al. Participants recruitment in ELSA Brasil (Brazilian Longitudinal Study For Adult Health). Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):10–8. Aquino EM Araujo MJ Almeida MC Conceição P Andrade CR Cade NV et al Participants recruitment in ELSA Brasil (Brazilian Longitudinal Study For Adult Health) Rev Saude Publica 2013 47 Suppl 2 10 18 13. Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult health (ELSA-Brasil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315–24. Aquino EM Barreto SM Bensenor IM Carvalho MS Chor D Duncan BB et al Brazilian Longitudinal Study of Adult health (ELSA-Brasil): objectives and design Am J Epidemiol 2012 175 4 315 324 14. Mill JG, Pinto K, Griep RH, Goulart A, Foppa M, Lotufo P, et al. Medical assessments and measurements in ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):54–62. Mill JG Pinto K Griep RH Goulart A Foppa M Lotufo P et al Medical assessments and measurements in ELSA-Brasil Rev Saude Publica 2013 47 Suppl 2 54 62 15. O’Brien E, Mee F, Atkins N, Thomas M. Evaluation of three devices for self-measurement of blood pressure according to the revised British Hypertension Society Protocol: the Omron HEM-705CP, Philips HP 5332, and Nissei DS-175. Blood Press Monit. 1996;1(1):55–61. Brien E Mee F Atkins N Thomas M Evaluation of three devices for self-measurement of blood pressure according to the revised British Hypertension Society Protocol: the Omron HEM-705CP, Philips HP 5332, and Nissei DS-175 Blood Press Monit 1996 1 1 55 61 16. Aquino EM, Vasconcellos-Silva PR, Coeli CM, Araújo MJ, Santos SM, Figueiredo RC, et al. Ethical issues in longitudinal studies: the case of ELSA-Brasil. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):19–26. Aquino EM Vasconcellos-Silva PR Coeli CM Araújo MJ Santos SM Figueiredo RC et al Ethical issues in longitudinal studies: the case of ELSA-Brasil Rev Saude Publica 2013 47 Suppl 2 19 26 17. Cooke J, Carew S, Quinn C, O’Connor M, Curtin J, O’Connor C, et al. The prevalence and pathological correlates of orthostatic hypotension and its subtypes when measured using beat-to-beat technology in a sample of older adults living in the community. Age Ageing. 2013;42(6):709–14. Cooke J Carew S Quinn C O’Connor M Curtin J O’Connor C et al The prevalence and pathological correlates of orthostatic hypotension and its subtypes when measured using beat-to-beat technology in a sample of older adults living in the community Age Ageing 2013 42 6 709 714 18. Alagiakrishnan K, Patel K, Desai R V, Ahmed MB, Fonarow GC, Forman DE, et al. Orthostatic hypotension and incident heart failure in community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69A(2):223–30. Alagiakrishnan K Patel K Desai R V Ahmed MB Fonarow GC Forman DE et al Orthostatic hypotension and incident heart failure in community-dwelling older adults J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014 69A 2 223 230 19. Curreri C, Giantin V, Veronese N, Trevisan C, Sartori L, Musacchio E, et al. Orthostatic changes in blood pressure and cognitive status in the elderly: the Progetto Veneto Anziani Study. Hypertension. 2016;68(2):427–35. Curreri C Giantin V Veronese N Trevisan C Sartori L Musacchio E et al Orthostatic changes in blood pressure and cognitive status in the elderly: the Progetto Veneto Anziani Study Hypertension 2016 68 2 427 435 20. Vara-González L, Muñoz-Cacho P, Sanz de Castro S. Postural changes in blood pressure in the general population of Cantabria (northern Spain). Blood Press Monit. 2008;13(5):263–7. Vara-González L Muñoz-Cacho P Sanz de Castro S Postural changes in blood pressure in the general population of Cantabria (northern Spain) Blood Press Monit 2008 13 5 263 267 21. Verwoert GC, Mattace-Raso FUS, Hofman A, Heeringa J, Stricker BH, Breteler MM, et al. Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study. J Am Geriatr Soc. 2008;56(10):1816–20. Verwoert GC Mattace-Raso FUS Hofman A Heeringa J Stricker BH Breteler MM et al Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study J Am Geriatr Soc 2008 56 10 1816 1820 22. Mattace-Raso FU, van der Cammen TJ, Knetsch AM, van den Meiracker AH, Schalekamp MAA, et al. Arterial stiffness as the candidate underlying mechanism for postural blood pressure changes and orthostatic hypotension in older adults: the Rotterdam Study. J Hypertens. 2006;24(2):339–44. Mattace-Raso FU van der Cammen TJ Knetsch AM van den Meiracker AH Schalekamp MAA et al Arterial stiffness as the candidate underlying mechanism for postural blood pressure changes and orthostatic hypotension in older adults: the Rotterdam Study J Hypertens 2006 24 2 339 344 23. Finucane C, O’Connell MD, Donoghue O, Richardson K, Savva GM, Kenny RA. Impaired orthostatic blood pressure recovery is associated with unexplained and injurious falls. J Am Geriatr Soc. 2017;65(3):474–82. Finucane C O’Connell MD Donoghue O Richardson K Savva GM Kenny RA Impaired orthostatic blood pressure recovery is associated with unexplained and injurious falls J Am Geriatr Soc 2017 65 3 474 482 24. O’Connell MD, Savva GM, Fan CW, Kenny RA. Orthostatic hypotension, orthostatic intolerance and frailty: the Irish Longitudinal Study on Aging-TILDA. Arch Gerontol Geriatr. 2015;60(3):507–13. O’Connell MD Savva GM Fan CW Kenny RA Orthostatic hypotension, orthostatic intolerance and frailty: the Irish Longitudinal Study on Aging-TILDA Arch Gerontol Geriatr 2015 60 3 507 513 25. Soysal P, Aydin AE, Koc Okudur S, Isik AT. When should orthostatic blood pressure changes be evaluated in elderly: 1st, 3rd or 5th minute? Arch Gerontol Geriatr. 2016 Jul-Aug;65:199–203. Soysal P Aydin AE Koc Okudur S Isik AT When should orthostatic blood pressure changes be evaluated in elderly: 1st, 3rd or 5th minute? Arch Gerontol Geriatr 2016 Jul-Aug 65 199 203 26. Campos AC, De Almeida NA, Ramos AL, Vasconcelos DF, Freitas MP, Toledo MA. Orthostatic hypotension at different times after standing erect in elderly adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(3):589–90. Campos AC De Almeida NA Ramos AL Vasconcelos DF Freitas MP Toledo MA Orthostatic hypotension at different times after standing erect in elderly adults J Am Geriatr Soc 2015 63 3 589 590 27. Pavy-Le Traon A, Piedvache A, Perez-Lloret S, Calandra-Buonaura G, Cochen-De Cock V, Colosimo C, et al. New insights into orthostatic hypotension in multiple system atrophy: a european multicentre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(5):554-61. Pavy-Le Traon A Piedvache A Perez-Lloret S Calandra-Buonaura G Cochen-De Cock V Colosimo C et al New insights into orthostatic hypotension in multiple system atrophy: a european multicentre cohort study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016 87 5 554 561 28. Bell EJ, Agarwal SK, Cushman M, Heckbert SR, Lutsey PL, Folsom AR. Orthostatic hypotension and risk of venous thromboembolism in 2 Cohort Studies. Am J Hypertens. 2016;29(5):634–40. Bell EJ Agarwal SK Cushman M Heckbert SR Lutsey PL Folsom AR Orthostatic hypotension and risk of venous thromboembolism in 2 Cohort Studies Am J Hypertens 2016 29 5 634 640 29. Kanjwal K, George A, Figueredo VM, Grubb BP. Orthostatic hypotension. J Cardiovasc Med. 2015;16(2):75–81. Kanjwal K George A Figueredo VM Grubb BP Orthostatic hypotension J Cardiovasc Med 2015 16 2 75 81 30. Wolters FJ, Mattace-Raso FUS, Koudstaal PJ, Hofman A, Ikram MA, Heart Brain Connection Collaborative Research Group. Orthostatic hypotension and the long-term risk of dementia: a Population-Based Study. PLoS Med. 2016;13(10):e1002143. Wolters FJ Mattace-Raso FUS Koudstaal PJ Hofman A Ikram MA Heart Brain Connection Collaborative Research Group Orthostatic hypotension and the long-term risk of dementia: a Population-Based Study PLoS Med 2016 13 10 e1002143 31. Miller ER 3rd, Appel LJ. High prevalence but uncertain clinical significance of orthostatic hypotension without symptoms. Circulation. 2014;130(20):1772–4. Miller ER 3rd Appel LJ High prevalence but uncertain clinical significance of orthostatic hypotension without symptoms Circulation 2014 130 20 1772 1774

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Ana Paula Costa Velten pela Universidade Federal do Espírito Santo.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob o número de protocolo CAAE 0016.1.198.000-06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde e Ministérios da Ciência e Tecnologia.

 Original Article Prevalence of Orthostatic Hypotension and the Distribution of Pressure Variation in the Longitudinal Study of Adult Health 0000-0002-1176-903X Velten Ana Paula Costa 1 Bensenor Isabela 2 Lotufo Paulo 2 Mill José Geraldo 1 Brazil Universidade Federal do São Mateus, Vitória, ES - Brazil Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Ana Paula Costa Velten • Universidade Federal do Espirito Santo - Rodovia Governador Mário Covas, Km 60 - Bairro Litorâneo. CEP 29932-540, São Mateus, ES - Brazil E-mail: paulinhavelten@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Velten APC, Bensenor I, Lotufo P, Mill JG; Acquisition of data and obtaining financing: Bensenor I, Lotufo P, Mill JG; Analysis and interpretation of the data: Velten APC, Bensenor I, Mill JG; Statistical analysis: Velten APC; Writing of the manuscript: Velten APC, Mill JG.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Orthostatic hypotension (OH) has been neglected in clinical practice, and there are no studies on its prevalence in the Brazilian population.

 Objective

To determine the prevalence of OH and blood pressure (BP) changes after the postural change maneuver in participants of the Longitudinal Study of Adult Health.

 Methods

In this descriptive study of baseline data (N = 14,833 adults, ages 35 – 74 years), participants remained lying down for 20 minutes and subsequently stood up actively. BP measurements were taken while the participants were supine and at 2, 3, and 5 minutes after standing. OH was defined as a reduction of ≥ 20 mmHg in systolic BP and/or a reduction of ≥ 10 mmHg in diastolic BP at 3 minutes, and its prevalence was determined with a 95% confidence interval (CI). The distribution of BP variation after the postural change maneuver was determined in a subsample (N = 8,011) obtained by removing patients with cardiovascular morbidity and/or diabetes.

 Results

The prevalence of OH was 2.0% (95% CI: 1.8 – 2.3), increasing with age. If the criterion applied were a BP reduction during any measurement, the prevalence would increase to 4.3% (95% CI: 4.0 – 4.7). Symptoms (dizziness, scotoma, nausea, etc.) were reported by 19.7% of participants (95% CI: 15.6 – 24.6) with OH and 1.4% (95% CI: 1.2 – 1.6) of participants without OH. The −2 Z-scores of BP variation before and after the postural change maneuver in the subsample were −14.1 mmHg for systolic BP and −5.4 mmHg for diastolic BP.

 Conclusion

Prevalence of OH varies depending on when BP is measured. Current cutoff points may underestimate the actual occurrence of OH in the population. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1040-1048)

 Hypotension, Orthostatic/epidemiology Prevalence Coronary Artery Disease Blood Pressure Standing Position Introduction

Longitudinal studies have shown that orthostatic hypotension (OH) is a predictor of increased risk of overall mortality and other health issues, such as coronary artery disease, cerebrovascular disease, atrial fibrillation, heart failure, and new cases of hypertension.1 - 5

Current guidelines define OH as a sustained reduction of 20 mmHg in systolic blood pressure (SBP) and/or 10 mmHg in diastolic blood pressure (DBP) within 3 minutes after standing.6 The same consensus statement also suggests a reduction of 30 mmHg in SBP in individuals with hypertension as a more adequate criterion.

Since the first definition of OH,7 the number of studies investigating the prevalence of this finding in the general population has been low, and there has been great divergence in the methodology for measuring blood pressure (BP) and even in the criteria for definition. Most of the studies have been carried out in specific populations, such as elderly patients; patients with diabetes, hypertension, or Alzheimer’s disease; or hospitalized or institutionalized individuals.8

Even though it is a simple and inexpensive assessment, BP measurement with the postural change maneuver is not commonly used in clinical practice, and few epidemiological studies have evaluated the measurement, its associated factors, and its implications for general health status. The prevalence of OH found in populations that most approximate the general population differs greatly according to age, varying, mostly, from around 5% (45 to 64 years of age) to 30% in studies including only elderly individuals (> 65 years).4 , 9 Practically all of the studies carried out have been in populations from North America,5 , 10 Europe,1 , 2 and Asia,11 and none of them have applied the criteria of a reduction of 30 mmHg in SBP for patients with hypertension.

This study’s objectives were to determine the prevalence of OH in a Brazilian population, to verify its association with symptoms, and to describe the distribution of BP changes following the postural change maneuver.

 Methods Study design and population

This is a descriptive study carried out with data collected at the baseline (2008 – 2010) of the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brazil), with a cohort of 15,105 civil servants of both sexes, between 35 and 74 years of age, whose main objective was to determine the incidence of chronic diseases and their determinants in the Brazilian population. The study is being carried out in six centers of investigation located in public higher education and research institutes, the participants being active or retired civil servants from these institutes. Details on sampling, recruiting, and data collected at the baseline have been previously published.12 , 13 This study included all the participants of the ELSA-Brazil, with the exception of those who did not have complete data on the postural change maneuver. The final sample was composed of 14,833 individuals ( Figure 1 ).

<italic>Fluxograma do estudo.</italic>

Postural change maneuver and orthostatic hypotension

To perform the postural change maneuver, participants remained lying down for approximately 20 minutes while they were submitted to the protocol for measuring ankle-brachial index (ABI). Three BP measurements were obtained in the right arm in the supine position, with two-minute intervals between them. The average of the last two measurements was used as the supine BP value. Subsequently, the assessor instructed the participant the stand up (with help, if necessary) and to maintain an upright posture, standing only on his or her feet. BP was measured again at 2, 3, and 5 minutes after standing, without supporting the participant’s arm.14 Assessors were instructed to take note of spontaneously reported symptoms (dizziness, visual alterations, nausea, etc.) on a specific form. Depending on the intensity of symptoms, it was possible to alter the protocol and measure BP in the seated position.

Assessors received routine training, certification, and periodic recertification. Supervisors who were trained and certified on the central level trained local teams.14

All BP measurements were obtained using a validated oscillometric device (Omron HEM 705CPINT, Japan),15 and cuff size was chosen according to arm circumference. It was necessary to use a mercury sphygmomanometer (Unitec, Brazil) for 27 participants, owing to failure to read the oscillometric device. Another 14 participants were unable to maintain orthostasis for all BP measurements, and their BP increased when they returned to the supine position. For these individuals, a correction is made based on the average BP variations or the individuals who remained standing with the same values of reduced pressure.

OH was defined as the presence of a reduction in SBP of ≥ 20 mmHg and/or DBP of ≥ 10 mmHg in the measurement at 3 minutes after standing.6 , 7 Subsequently, prevalence was evaluated considering a BP reduction in any measurement or applying a reduction of ≥ 30 mmHg in SBP for patients with hypertension.

 Statistical analysis

The prevalence of OH was determined by sex, age range, race/color, and level of schooling. Data on prevalence were shown as frequency and 95% confidence intervals (CI). With the aim of avoiding the influence of the cardiovascular diseases or diabetes, the prevalence of OH was recalculated for a subsample generated by the removal of patients with hypertension (whether or not they were using anti-hypertensive medication), diabetes, self-reported heart failure, prior coronary disease (infarction or stent placement), and stroke. The average and standard deviation (SD) for age were also described for each subsample. Furthermore, the prevalence of symptoms related to postural change in individuals with or without OH was verified.

Average and SD were also described for variations in BP (pressure variation: orthostatic BP minus supine BP) by age range and overall, for variations in both SBP and DBP. Finally, the prevalence of OH was calculated considering pressure reductions at 2, 3, and 5 minutes and applying the criterion of a reduction of ≥ 30 mmHg in SBP at 3 minutes for patients with hypertension. A Venn diagram was also developed for the three different measurements. Analyses were carried out using Microsoft Office Excel and IBM SPSS Statistics 21.

 Ethics

The ELSA-Brazil received approval from the Research Ethics Committees of the institutions involved, and all participants signed a consent form.16

 Results

The prevalence of OH by sex, age range, race/color, and level of schooling in the study population and the subsample is shown in Table 1 . The average age of the total study population was higher than that of the subsample (52.1 ± 9 years versus 49.1 ± 8.2 years, respectively; p < 0.01). The prevalence of OH in these two groups was 2.0% (95% CI: 1.8 –2.3) and 1.5% (95% CI: 1.3 – 1.8), respectively. In the entire population, considering individuals under the age of 60 and those 60 or over separately, the prevalence of OH was 1.6% (95% CI: 1.4 – 1.9) and 3.2% (95% CI: 2.8 – 4.1), respectively. In the subsample, these values were 1.4% (95% CI: 1.1 – 1.7; average age of 47.2 years) and 2.6% (95% CI: 1.8 – 3.8; average age of 64.3 years), respectively. The effect of age is ever clearer when grouping individuals by decades. It was observed that the prevalence below the age of 55 was practically identical in the total population and the subsample. After this age, the subsample presented a lower prevalence. Another factor that impacted prevalence was level of schooling; there was a progressive increase in prevalence among participants with lower levels, in both the total population and the subsample.

Prevalence of orthostatic hypotension by sociodemographic data, ELSA-Brazil (2008 – 2010)
Variables Orthostatic hypotension
Present Total Prevalence (95% CI*)
Study population (n = 14,833)
Sex Male 135 6,796 2.0 (1.7 - 2.4)
Female 165 8,037 2.0 (1.8 - 2.4)
Age range 35 to 44 years 39 3,298 1.2 (0.9 - 1.6)
45 to 54 years 93 5,825 1.6 (1.3 – 2.0)
55 to 64 years 116 4,157 2.8 (2.3 - 3.3)
65 to 74 years 52 1,553 3.3 (2.6 - 4.3)
Color/race Black 59 2,342 2.5 (2.0 - 3.2)
Mixed 81 4,110 1.9 (1.6 - 2.4)
White 139 7,679 1.8 (1.5 - 2.1)
Yellow/Indigenous 13 525 2.5 (1.5 - 4.2)
Highest level of schooling completed Primary 57 1,883 3.0 (2.3 - 3.9)
Secondary 110 5,133 2.1 (1.8 - 2.6)
Tertiary 133 7,817 1.7 (1.4 - 2.0)
Total 300 14,833 2.0 (1.8 – 2.2)
Subsample of the study population† (n = 8,011)
Sex Male 56 3,289 1.7 (1.3 - 2.2)
Female 66 4,722 1.4 (1.1 - 1.8)
Age range 35 to 44 years 33 2,570 1.3 (0.9 - 1.8)
45 to 54 years 50 3,388 1.5 (1.1 - 1.9)
55 to 64 years 30 1,688 1.8 (1.2 - 2.5)
65 to 74 years 9 365 2.5 (1.3 - 4.6)
Color/race Black 16 1,223 1.3 (0.8 - 2.1)
Mixed 39 2,219 1.8 (1.3 - 2.4)
White 63 4,181 1.5 (1.2 - 1.9)
Yellow/Indigenous 3 284 1.1 (0.4 - 3.1)
Highest level of schooling completed Primary 15 645 2.3(1.4 - 3.8)
Secondary 39 2,643 1.5 (1.1 - 2.0)
Tertiary 68 4,723 1.4 (1.1 - 1.9)
Total 122 8,011 1.5 (1.3 - 1.8)

*95% CI: 95% confidence interval; †: Study population following the exclusion of patients with hypertension, diabetes, history of heart failure, severe coronary disease, infarction, and stroke, as well as those using anti-hypertensive medication.

Protocol changes were reported in 775 (5.2%) individuals. Of these cases, 33.7% (260 individuals, 1.8% of the total population) reported the occurrence of signs and symptoms suggestive of OH (dizziness, difficulty standing without support, nausea, and rarely vomiting). Protocol changes in other cases generally resulted from physical limitations that complicated performance of the maneuver, use of the arm or the left leg (ABI), and use of the mercury sphygmomanometer.

Report of symptoms associated with OH occurred in only 1.4% (95% CI: 1.2 – 1.6) of individuals without OH; this value increased to 19.7% (95% CI: 15.6 –24.6) in individuals with OH and to 43% (95% CI: 33.0 – 53.6) when defining OH as a reduction in both pressures.

Average values and SD of SBP and DBP with the postural change maneuver for the entire cohort and the subsample are described by sex and age range in Table 2 . It was observed that, on average, pressure variations were positive, with no differences between sexes and age groups.

Variation in systolic and diastolic pressure (mmHg) at 3, in the total study population and the subsample, by sex and age range, ELSA-Brazil (2008 – 2010)
Age range by sex Δ SBP (mmHg) Δ DBP (mmHg)
Average (µ) Standard deviation (σ) µ-2σ µ-3σ Average (µ) Standard deviation (σ) µ-2σ µ-3σ
Study population (n = 14,833)
Total Total 3.62 9.72 −15.81 −25.53 7.05 6.56 −6.07 −12.64
Male 3.80 9.51 −15.21 −24.72 7.33 6.63 −5.93 −12.56
Female 3.47 9.89 −16.31 −26.20 6.81 6.50 −6.18 −12.67
35 to 44 years Total 4.05 8.34 −12.63 −20.97 8.67 6.34 −4.00 −10.34
Male 3.99 8.44 −12.89 −21.33 9.22 6.13 −3.05 −9.18
Female 4.10 8.25 −12.40 −20.65 8.19 6.48 −4.76 −11.24
45 to 54 years Total 3.59 9.06 −14.53 −23.59 7.29 6.51 −5.74 −12.26
Male 4.04 8.74 −13.44 −22.18 7.81 6.69 −5.57 −12.26
Female 3.21 9.30 −15.39 −24.69 6.85 6.33 −5.82 −12.15
55 to 64 years Total 3.23 10.70 −18.16 −28.86 6.15 6.44 −6.74 −13.18
Male 3.27 10.56 −17.85 −28.40 6.22 6.38 −6.55 −12.94
Female 3.20 10.81 −18.41 −29.22 6.09 6.49 −6.89 −13.38
65 to 74 years Total 3.91 11.81 −19.70 −31.51 5.13 6.64 −8.15 −14.79
Male 3.86 11.21 −18.57 −29.78 4.55 6.57 −8.58 −15.15
Female 3.96 12.38 −20.79 −33.17 5.70 6.67 −7.63 −14.30
Subsample of the study population* (n = 8,011)
Total Total 3.77 8.93 −14.09 −23.03 7.48 6.43 −5.39 −14.96
Male 3.76 8.83 −13.90 −22.73 7.89 6.40 −4.90 −15.79
Female 3.78 9.01 −14.23 −23.24 7.19 6.44 −5.70 −14.38
35 to 44 years Total 4.17 8.35 −12.53 −20.88 8.70 6.30 −3.91 −17.39
Male 3.99 8.53 −13.08 −21.61 9.25 6.16 −3.07 −18.49
Female 4.32 8.21 −12.10 −20.31 8.27 6.38 −4.49 −16.54
45 to 54 years Total 3.59 8.67 −13.76 −22.43 7.31 6.35 −5.39 −14.62
Male 3.92 8.33 −12.74 −21.07 7.83 6.28 −4.74 −15.66
Female 3.36 8.89 −14.43 −23.32 6.95 6.37 −5.79 −13.90
55 to 64 years Total 3.50 9.80 −16.11 −25.91 6.37 6.38 −6.38 −12.74
Male 3.00 9.75 −16.49 −26.23 6.41 6.41 −6.40 −12.82
Female 3.79 9.83 −15.87 −25.70 6.34 6.36 −6.38 −12.69
65 to 74 years Total 3.89 10.80 −17.71 −28.52 5.64 6.88 −8.13 −11.27
Male 3.65 10.92 −18.19 −29.11 4.80 6.62 −8.43 −9.61
Female 4.08 10.73 −17.39 −28.12 6.29 7.04 −7.79 −12.57

Δ: difference in pressure before and after standing; µ: average; σ: standard deviation; *: Study population following the exclusion of patients with hypertension, diabetes, history of heart failure, severe coronary disease, infarction, and stroke, as well as those using anti-hypertensive medication.

Figure 2A shows pressure variations by range of difference. It was observed that the variation was generally situated from −10 to +10 mmHg for SBP, with increases of up to 10 mmHg in DBP. SBP increased in 66.4% of the population, and DBP increased in 88.0%. Figure 2B contains the histogram of the variations in the subsample. Average values minus two SD and the current reference value are indicated. The variations follow normal and similar distribution, and the current cutoff points are located between two and three SD below the average.

– <italic>A) Alteration in systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) at 3 minutes after standing, by age group, in the entire study population, ELSA-Brazil (2008 – 2010). B) Histogram of SBP and DBP variation at 3 minutes after standing, in the subsample of the study population, ELSA-Brazil (2008 – 2010).</italic>

The prevalence at 3 minutes, when applying the criterion of a reduction of 30 mmHg for individuals with hypertension was 1.5% (95% CI: 0.3 – 1.7), with a total of 222 participants. Furthermore, with respect to measurement at 3 minutes, considering a reduction in both pressures, prevalence was 0.6% (95% CI: 0.5 – 0.7); considering a reduction in SBP alone, prevalence was 1.6% (95% CI: 1.4 – 1.8), and, considering a reduction in DBP alone, it was 1.0% (95% CI: 0.9 – 1.2).

Figure 3 shows the Venn diagram for OH at 2, 3, and 5 minutes. It may be observed that 265 individuals presented OH at 2 minutes, a prevalence of 1.8% (95% CI: 1.6 – 2.0), whereas 385 individuals presented OH at 5 minutes, a prevalence of 2.6% (95% CI: 2.4 – 2.9). In the total sample, 94 individuals presented OH at all measurements. Once again, no significant differences were observed for sex or race/color, but there was an important progression with age and with lower levels of schooling. The presence of symptoms related to OH was reported in 10.2% (95% CI: 7.1 – 14.4) of individuals who presented OH at 2 minutes and 17.4% (95% CI: 13.9 – 21.5) of those who presented OH at 5 minutes.

<italic>Venn diagram for orthostatic hypotension at 2, 3, and 5 minutes, including description of total prevalence and prevalence by sociodemographic data of individuals with orthostatic hypotension during all three measurements, ELSA-Brazil (2008 – 2010).</italic>

The prevalence of OH, considering the existence of a reduction in pressure at 2 or 3 minutes, increases to 2.9% (95% CI: 2.7 – 3.2), and it reaches 4.3% (95% CI: 4.0 – 4.7) when considering a reduction in pressure in at least one of the three measurements. In the population over the age of 60, these values would be 5.1% (95% CI: 4.4 – 5.9) and 7.3% (95% CI: 6.5 – 8.2), respectively.

 Discussion

To the best of our knowledge, this is the first study on the prevalence of OH in a large sample of the Brazilian population. It is noteworthy that the finding of 2.0% was similar in men and women, and it showed clear growth with age, especially after the age of 55. In the subsample generated with fewer confounding factors, prevalence decreased to 1.5%. This decreased results mainly from differences in age ranges over 55.

The comparability of the data between studies on OH is complicated, given the diversity of the characteristics of the populations, especially with respect to age range, and to the heterogeneity of methods used to perform the postural change maneuver. In non-specific populations similar to the general population, prevalence is found to vary from 2.73%5 to 58.6%.17 The lowest (2.73%) was described in the participants of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, whose average age was 53 years, making it similar to the baseline of the ELSA-Brazil. In the ARIC, BP was measured in the supine position and then while standing, every 30 seconds for 2 minutes, using the average of these measurements (excluding the first one) to define OH. It is worth noting that the participants were normotensive. In contrast, in Cooke et al. (58.6%),17 average age was 73 years, and BP was measured continuously (beat-to-beat), for 3 minutes on a tilt table at 70o. OH was defined as any drop in pressure at any moment during monitoring, regardless of duration. Thus, the differences in prevalence result from the diversity of the populations and the methods, the only common feature being the cutoff points for reduction in pressure. In our sample, considering a reduction in pressure at 2 or 3 minutes, or a reduction in any measurement, the prevalence increased to 2.9% and 4.3%, respectively; the latter is more than double the prevalence at the third minute alone (2.0%), which has been the most reported moment in studies described in the literature.

There is a great deal of variation with respect to timing of measurement. There are studies measuring BP after standing for 3 minutes;18 after 1 and 3 minutes, considering a reduction in one of the measurements in relation to the measurement in the supine position;19 with seated participants;20 after 1 minute;3 after 1, 2, and 3 minutes;21 after 1, 2, and 5 minutes;22 considering a reduction in any measurement; measuring continuously, considering a reduction between 60 and 110 seconds;23 and others.11 , 24

The current guidelines recommend defining OH as a reduction in pressure within 3 minutes6 after standing. There is, however, no consensus regarding the best moment within this period. In order to determine the most appropriate moment, one study25 evaluated 407 elderly patients (average age of 78.7 ± 7.8 for patients with OH and 74.1 ± 8.6 for patients without OH at 3 minutes) 1, 3, and 5 minutes after standing. The prevalences were 21.86%, 21.37%, and 19.90%, respectively, and the parameters associated with OH were the same during the three moments. It stands out that 29 elderly patients presented OH only during the first minute, 18 only during the third, and 12 only during the fifth. The authors suggest adopting 1 minute for use in clinical practice, because it requires less time (which is especially important in elderly patients) and identifies the majority of cases. It is worth noting that, were the definition of OH based on a reduction in pressure at any moment, the prevalence would be higher.

Other studies26 , 27 suggest longer evaluations, of up to 10 minutes, given that many participants develop OH in a delayed manner. In our study, with a lower average age (52.1 ± 9.1 years), some participants also developed more delayed reductions in pressure, given that prevalence was higher at 3 minutes than that at 2, and it was highest at 5.

It is necessary to use caution in interpreting data from continuous BP monitoring after standing. In these cases, a physiological decline in pressure may be expected after standing, especially in elderly patients, who are more susceptible to a sudden decrease in venous return and systolic output, until compensation mechanisms stabilize BP. Finucane et al.10 observed stabilization within 30 seconds in individuals between 50 and 59 years of age and within over 30 seconds in older individuals. Keeping this initial reduction in mind, it may be inappropriate to consider a reduction at any moment as OH. Studies conducted in this manner have found very high prevalences, such as that of 58.6% found by Cooke et al.17 These values must contain a large quantity of false positives. Cooke et al.17 mention that, were they to consider sustained reductions in BP with a minimum duration of 60 seconds, the prevalence would drop to 23.3%, and it would be only 9% if they considered reductions sustained for 180 seconds.

With these considerations regarding the heterogeneity of populations and methods, the comparison between studies should proceed cautiously. Studies in populations with age ranges similar to the ELSA-Brazil showed prevalences between 2.73%5 and 7.4%28 with the articles referring to to cohorts of the ARIC4 , 5 , 28 and the Malmo Preventive Project (MPP) standing out.1 , 2 The variations results from exclusions in the samples depending on the outcomes of each article. Most articles of the ARIC present a prevalence of approximately 5%. In all of them, the average age was around 53 years. The articles of the MPP present a prevalence of approximately 6% and very similar samples, with an average age of 48 years.

It is noteworthy that studies on prevalence in individuals under the age of 45 are scarce. We found only one20 with individuals from 18 to 100 years of age (average age of 49). However, the prevalence by age range was not mentioned.

The increase in the prevalence of OH with aging is linked to a series of causes. The following may be cited: changes in baroreflex function, inadequate vasoconstrictor responses, reduced cardiac and vascular compliance, decreased blood volume, and lower efficiency of skeletal muscles to act as a pump facilitating venous return.29 Moreover, as age advances, the prevalence of arterial hypertension is greater, and this condition is associated with OH. This, however, does not appear to have occurred in our study, seeing that the pressure increase in the total population for in the ELSA-Brazil was similar to that observed in the subsample, in relation to both SBP and DBP ( Table 2 ).

In our population, in addition to age range, lower level of schooling also indicated a tendency to increase OH; this feature was observed both in the general sample and the subsample, with an attenuation in the latter group. It stands out that these differences in age are factors adjacent to these findings, given that groups with lower levels of schooling presented a higher average age (56.5 years in the category with lower schooling and 51.9 in the total population; in the subsample, these averages were 53.4 and 49.3 years, respectively).

In relation to the presence of symptoms, we observed that the prevalence of OH was significantly higher when a symptom characteristic of a reduction in cerebral blood flow was reported, especially when the reduction occurred in both pressures. In the Cardiovascular Health Study,18 20% of individuals with OH presented symptoms, and, in the Rotterdam Study,30 this indicator was 13.9%. These values are close to those detected in the ELSA-Brazil, confirming that OH is asymptomatic in most individuals. The presence of symptoms is relevant to indicate new diagnostic evaluations and make therapeutic decisions. In the meanwhile, there are no guidelines regarding clinical decision making in patients with OH who have no symptoms.31

The distribution of pressures variation resulted in Z scores from −2 to −14.09 mmHg for SBP and −5.39 mmHg for DBP in the subsample of patients without hypertension (with or without medication), diabetes, history of heart failure, severe coronary disease, infarction, or stroke. Rose et al.,5 with a sample of 6,951 participants, following the exclusion of patients with hypertension, found a value similar in the fifth percentile of the reduction in SBP (−15.25 mmHg), even using a different method. It is noteworthy that documents that defined OH6 , 7 reported a cutoff point of −20 mmHg for SBP and −10 mmHg for DBP. Considering that the pressure variation presents a Gaussian distribution, the cutoff points currently recommended for defining the presence of OH would go beyond those predicted by a standard statistical criterion, namely, considering excessive variation as individuals located in the 5% below the distribution of the curve. The definition of a cutoff point beyond this limit increases the probability of false negatives, or be it, individuals with OH who would not receive adequate diagnosis and advice depending on the establishment of cutoff points based on empirical and not experimental findings.

In relation to the prevalence of OH, considering the criterion of a reduction of ≥30 mmHg in patients with hypertension, a small decrease in prevalence was observed (from 2% to 1.5%), obviously owing to the fact that the cutoff point was shifted to the left. The suggestion of 30 mmHg is justified in the guidelines6 due to the higher initial BP in patients with hypertension. However, in patients with hypertension in the ELSA, fewer than half presented uncontrolled BP, posing a doubt as to how to proceed in this situation, given that the definition does not address it. We found no allusion to the prevalence of OH in patients with hypertension applying this criterion in other studies.

Regarding the prevalence in other measurements, it stands out that there was an increase as time progressed, and many individuals presented OH in only one of the three pressure measurements. The simultaneous present during the three moments was only 0.6%, also showing a relation to aging, and it was 4.3% in any measurement. An associative analysis with the main factors related to OH found in the literature may indicate which moment(s) would be most appropriate for evaluating OH in this population.

Regarding the presence of symptoms and the prevalence of OH during the three moments, the individuals who presented OH at 3 minutes were the ones who most reported symptoms. It is worth remembering that there is no information regarding the exact moment when the symptoms were reported, and the symptom may have been related or occurred immediately after standing or closer to the pressure measurement at 5 minutes. The presence of symptoms, especially dizziness and syncope, may have a great impact on the individuals’ health, given that it may affect their mobility and safety.

It is necessary to use caution when extending the findings in our sample to the general population, as it is a professional cohort. However, the sample was large enough to allow for subgroup analysis, and a great part of the spectrum of diversity in age, race/color, and level of schooling that exists in Brazil is represented in both sexes of the sample. Therefore, in the absence of population data, the data from the ELSA-Brazil currently constitute the best reference for the presence of OH in the Brazilian population.

 Conclusion

The prevalence of OH in a sample of Brazilian civil servants was around 2%, considering the pressure measurements obtained at 3 minutes after standing. This prevalence was equal in both sexes, and age was the factor that most influenced prevalence. The pressure measurement at 3 minutes after standing is the one that best correlates with the presence of symptoms. Current cutoff points (−20 mmHg in SBP and −10 mmHg in DBP) may underestimate the real occurrence of OH in the population.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Ana Paula Costa Velten from Universidade Federal do Espírito Santo.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the National Research Ethics Commission (CONEP) under the protocol number CAAE 0016.1.198.000-06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding

This study was funded by Ministério da Saúde and Ministérios da Ciência and Tecnologia.