A ablação por cateter é atualmente o método mais eficaz para o tratamento da fibrilação atrial (FA),^{1 , 2} flutter atrial e taquicardias supraventriculares (SVTs). É amplamente realizado em vários centros ao redor do mundo, dada a crescente prevalência de FA na população e a modesta resposta a medicamentos antiarrítmicos.

Como acontece com a maioria dos procedimentos cardíacos percutâneos, a fluoroscopia tem sido a modalidade primária de imagem para manipular cateteres no espaço vascular e câmaras cardíacas. No entanto, a radiação ionizante tem múltiplos efeitos deletérios tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde envolvida.^{3 - 6} Esses efeitos são cumulativos, e todos estamos continuamente expostos devido ao uso frequente em métodos de imagem com fins diagnósticos terapêuticos.⁷

Neste cenário, o princípio ALARA ( A s L ow A s R easonably A chieveable) foi proposto para ajustar o uso de radiação ao mínimo necessário para atender aos objetivos.³ Nos últimos anos, vários avanços foram obtidos para reduzir a exposição à radiação durante os procedimentos de ablação por cateter, incluindo a redução do tempo de exposição e das doses de fluoroscopia,^{8 , 9} melhores métodos de barreira, e, especialmente, o uso crescente de outras modalidades de imagem não fluoroscópica – sistemas eletroanatômicos 3D (EA) e ecocardiografia intracardíaca (ICE).

Estas ferramentas de redução de fluoroscopia têm sido cada vez mais utilizadas no laboratório de eletrofisiologia ao longo dos anos, de tal forma que se tornou possível usá-las para orientar todo o procedimento de ablação e, assim, evitar o uso de raios-X¹⁰ inteiramente. Relatadas pela primeira vez há cerca de 10 anos,^{11 - 13} estas técnicas “zero-fluoro” estão ganhando popularidade na comunidade eletrofisiológica, pois podem ser tão seguras e eficazes quanto as orientadas pela fluoroscopi.^{14 - 16}

O objetivo deste estudo foi demonstrar a viabilidade e segurança da ablação por cateter para tratamento da FA, flutter atrial e outras taquicardias supraventriculares, sem o uso de fluoroscopia, utilizando exclusivamente o mapeamento eletroanatômico e o ecocardiograma intracardíaco ecocardiografia, em uma série de 95 pacientes consecutivos.

Não foram observados derrames pericárdicos, complicações trombóticas ou outras complicações nesta série. Todos os alvos de ablação em ambos os átrios foram alcançados e adequadamente visualizados. Todas as aplicações planejadas foram realizadas, o que significa que a falta de imagens fluoroscópicas não impediu a entrega de RF a nenhum sítio. Esses locais incluíram o antro das VPs, parede posterior do AE, parede anterior, septo, apêndice atrial esquerdo, apêndice atrial direito, SC, istmo cavo-tricuspídeo, anel mitral e tricúspide, via lenta nodal e crista terminalis (AD). Não foi usado fluoroscopia de backup, e nenhum avental de chumbo foi necessário em qualquer paciente.

Punções transseptais difíceis (devido à fossa oval pequena, septo elástico ou fibroso), observado em 19 pacientes (20%), foram administradas sem uso de fluoroscopia em todos os casos. Este é um achado significativo, uma vez que há uma crença comum de que a visualização fluoroscópica transseptal de todo o conjunto bainha-agulha é essencial tanto para a perfuração septal, a penetração no AE e a troca de bainhas sobre guias. Todos esses passos foram claramente visualizados usando o ICE de forma otimizada. O mesmo se aplica à passagem por ramos venosos tortuosos para avançar o cateter ICE – todos os casos foram gerenciados com sucesso sem fluoroscopia por visualização cuidadosa do espaço livre de eco e/ou inserção de fios-guia.

Eletrodos de marcapasso definitivo estiveram presentes em 9 pacientes (9,5%), 7 marcapassos de dupla câmara (DDD) e 2 dispositivos desfibriladores-ressincronizadores com 3 eletrodos (AD, VD e SC). Cinco pacientes (56%) eram dependentes da estimulação devido a bloqueio AV completo sem qualquer ritmo de escape. Em 3 desses casos, foram realizados mapeamento e ablação no AD (istmo cavo-tricuspídeo e flutter relacionado à cicatriz de atriotomia), além de instrumentação do AE e isolamento das VPs. Todos esses casos também foram devidamente concluídos sem fluoroscopia. É importante ressaltar que as avaliações após o procedimento não mostraram nenhum dano, desposicionamento ou alterações de limiar dos eletrodos. Importante salientar que se deve ter cuidado para diferenciar fios-guia dos eletrodos permanentes no ICE.

Essa série de casos destaca a viabilidade, a segurança e a eficácia de uma abordagem “zero- fluoro” para tratar tanto FA quanto diferentes tipos de arritmias atriais, mesmo na presença de eletrodos de marcapasso (mesmo em pacientes dependentes). Nesse caso, é de extrema importância que o mapeamento EA e o ICE sejam usados de forma ótima.^{17 - 21}

Nossa série representa uma experiência pioneira no Brasil e na América Latina usando uma abordagem livre de radiação. Resultou de uma preocupação antiga sobre a necessidade de redução da radiação e da implementação constante de etapas independentes de raios-X ao nosso protocolo de ablação. Já tínhamos experiência significativa no uso do ICE e mapeamento EA em todos os casos de FA, nos últimos 16 anos, o que certamente facilitou nossa curva de aprendizado. Nesse sentido, não foi observado aumento de custo em nossa série, pois exatamente os mesmos cateteres são utilizados nos procedimentos utilizando fluoroscopia.

A capacidade de usar o mapa EA e o ICE para fornecer visualização adequada de cada etapa do procedimento já foi relatada. Razminia et al.,²² compararam, retrospectivamente, a segurança e a eficácia entre dois grupos (60 procedimentos de ablação não fluoroscópica e 60 fluoroscópicos). Não foi observado aumento significativo de complicações ou no tempo de procedimento, com eficácia comparável. O grupo fluoroscópico teve uma exposição média de raios-X de 33 minutos em casos de ablação de FA. Bulava et al.,¹⁴ relataram estudo com 80 pacientes randomizados para serem submetidos a isolamento elétrico das veias pulmonares guiado por fluoroscopia ou utilizando apenas ICE e CARTO 3 com cateter de força de contato. Não foi encontrada diferença na sobrevida livre de arritmias após 12 meses. Não foram registradas complicações graves em ambos os grupos. Nessa série, o grupo fluoroscópico teve uma exposição média de 3 min para ablações de FA, mostrando que os operadores já tinham experiência no uso de imagens não fluoroscópicas. Juntos, esses dados sugerem que a adoção de medidas de redução de radiação pode afetar drasticamente a exposição a raios-X mesmo em procedimentos fluoroscopicamente guiados, sem prejuízos na segurança.

O mapeamento EA é ferramenta fundamental no procedimento, uma vez que fornece uma geometria confiável para orientar a navegação e aplicações de RF, mas pode potencialmente fornecer informações enganosas se não for rigorosamente usada. A descrição inicial de Reddy et al.,¹² relataram uma série de 20 procedimentos consecutivos de ablação de FA sem o uso de fluoroscopia, contando apenas com imagens ICE e o sistema NAVx para criar geometria. Nessa série, a integração da imagem EA com uma tomografia computadorizada de átrio esquerdo adquirida previamente foi utilizada na maioria dos pacientes, exigindo acesso à artéria femoral e mapeamento da raiz aórtica para criar uma fusão confiável das imagens. Novas tecnologias, como cateteres de mapeamento com múltiplos polos de registro e softwares de reconstrução, podem gerar uma geometria com menos trauma, de forma mais rápida e confiável. Esses sistemas permitem um mapa de alta densidade com melhor delineamento de anatomia, comparável a uma reconstrução de tomografia computadorizada, sem a necessidade de exposição à radiação ou acesso arterial. Em nossa série, nenhum paciente foi submetido à tomografia pré-ablação. Além disso, os sistemas EA fornecem orientação da movimentação de cateter permitindo movimentos facilmente reprodutíveis e uma excelente correlação entre torque, deflexão e força de contato.

Em nosso país, apenas duas empresas fornecem sistemas de mapeamento EA – sistema CARTO 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA) e sistema Ensite-NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA). Quando esses dois sistemas foram comparados para mapeamento e ablação (4), os resultados (sucesso agudo, complicações e taxas de recorrência) foram semelhantes. Em nosso estudo, o CARTO 3 foi utilizado em 67,8% dos pacientes e o sistema NavX, em 32,2% de todos os procedimentos ( Tabela 1 ), com resultados semelhantes.

A visualização do ICE é fundamental em cada passo de uma ablação complexa não fluoroscópica. Com a varredura completa do ICE, todas as etapas podem ser adequadamente monitoradas, até mesmo quando os cateteres saem pela ponta da bainha (certificando-se que não pressione a parede atrial). Nenhum passo é cego usando essa abordagem, mesmo ao avançar cateteres ou guias no sistema venoso até o coração. A visualização e a canulação do SC são melhores do que com fluoroscopia. Sem mencionar as punções transseptais, que são, indubitavelmente, melhor visualizadas no ICE. Baykaner et al.,²³ relatou, recentemente, 747 punções transseptais sem uso de fluoroscopia, realizadas em 646 pacientes, em 5 centros nos EUA, usando diferentes abordagens para alcançar a fossa oval. O acesso transseptal foi associado a uma baixa taxa de complicações (0,7%). Em nosso estudo, foram realizadas 142 punções transseptais sem qualquer complicação. É fato que uma curva de aprendizado relativamente curta é necessária para se tornar confortável e proficiente na manipulação do ICE. Mas, definitivamente, dá informações melhores e mais detalhadas do que a fluoroscopia.

Razminia et al.,¹⁵ relataram 5 anos de acompanhamento de ablações sem fluoroscopia em uma série de 500 pacientes. Os procedimentos foram realizados de forma segura e eficaz, com taxas semelhantes de recorrência e complicações quando comparadas com a técnica padrão. Em nossa série, também não observamos nenhuma complicação significativa. À medida que essa técnica se torna a prática padrão para procedimentos ainda mais complexos, como taquicardias ventriculares, um aumento na taxa de complicações poderia ser esperado. Por isso, relatos da segurança e eficácia para os pacientes são extremamente importantes e, associado a um treinamento mais difundido de ICE e mapeamento EA, serão vitais para a adoção em larga escala desses procedimentos na prática clínica.

Todas as ferramentas necessárias para uma ablação sem radiação já estão disponíveis na maioria dos laboratórios de eletrofisiologia e são familiares para a maioria dos eletrofisiologistas.²⁴ O engajamento neste campo só precisa de uma equipe motivada com uma mudança de mentalidade. Uma vez feito, é um caminho sem volta. É altamente benéfico para os pacientes que se submetem, frequentemente, a mais de um procedimento ablação e usam outras modalidades diagnósticas ou terapêuticas que utilizam, ao longo de sua vida, radiação (por exemplo, tomografias, intervenções coronárias) e que, geralmente, ou não são contabilizadas ou são negligenciadas. O risco é cumulativo ao longo do tempo. Temos que ter isso em mente, especialmente, frente ao preocupante crescimento de cânceres, nas estatísticas, e levando em consideração que o impacto pode ocorrer anos após a exposição.

Intervenções sem radiação também permitem um tratamento seguro de pacientes grávidas. As diretrizes europeias mais recentemente publicadas pelo ESC, para o tratamento de arritmias supraventriculares,²⁵ dão uma indicação IIa em centros experientes. Mesmo em casos convencionais de SVTs, onde procedimentos simples com sedação e uso de apenas 2 cateteres são frequentemente utilizados, há valor o uso de ICE e anestesia geral. Ambos contribuem para um procedimento seguro e confortável para pacientes e médicos e adicionam a possibilidade de induzir apneia transitória para melhorar a estabilidade dos cateteres em aplicações próximas ao nódulo AV / feixe de His.

A fluoroscopia zero também é altamente benéfica para a equipe de saúde. Em primeiro lugar, reduzir a exposição à radiação é obviamente desejado para pessoas que têm exposição diária por anos. É muito incômodo os relatos de aumento de até 1% no risco de câncer.^{3 , 7} São preocupantes os relatos mostrando que 85% dos cânceres cerebrais em médicos intervencionistas ocorrem no hemisfério esquerdo,^{26 - 28} sugerindo uma relação causal entre a exposição ocupacional e os efeitos da radiação (já que o lado esquerdo é sabidamente mais exposto do que o direito). Sem mencionar o considerável benefício de evitar o uso de aventais de chumbo pesados, o que, ao longo do tempo, torna as questões ortopédicas uma ocorrência quase unânime.^{29 - 31} Os autores não podem enfatizar, suficientemente, o alívio que horas de pé sem uso de aventais de chumbo representa.

“Zero-fluoro” é, então, altamente benéfico para os pacientes e toda a equipe de saúde. Múltiplas exposições à radiação são comuns, na era moderna, com as modalidades de imagem disponíveis. Normalmente, não percebemos a natureza cumulativa de múltiplas exposições e seus potenciais efeitos prejudiciais a longo prazo. Pacientes submetidos à ablação frequentemente tiveram ou terão exposição repetida à tomografia, à fluoroscopia, à angiografia coronária e periférica, bem como a exames nucleares. Um procedimento livre de radiação cujos custos, segurança e eficácia sejam, ao menos, semelhantes à alternativa padrão baseada em fluoroscopia, mesmo na presença de eletrodos permanentes, é, portanto, altamente valioso. Uma equipe motivada com uma mudança de mentalidade é fundamental nesse sentido. É nossa percepção que, após uma curva de aprendizado, na maioria dos casos, a visualização e a manipulação de cateteres são, de fato, mais precisas do que com a fluoroscopia, sem nenhuma parte cega.

Relatamos um número, relativamente, pequeno de pacientes sem um grupo controle. Os procedimentos de fluoroscopia zero foram realizados por operadores com grande experiência em mapeamento 3D e ICE, e a reprodutibilidade de nossos resultados por operadores menos experientes pode variar devido a uma curva de aprendizado mais prolongada. No entanto, acreditamos que esses resultados são significativos e representam a base para futuras avaliações sobre a segurança e a eficácia dessas técnicas.

Uma estratégia de ablação por cateter sem radiação (“zero-fluoro”) para tratamento de FA e outras arritmias atriais é agudamente segura e eficaz quando guiada pela utilização adequada do ICE e do mapeamento 3D. Diversos sítios em ambos os átrios puderam ser alcançados e adequadamente ablacionados sem a necessidade de fluoroscopia de backup. Não foram observadas complicações.