Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC fGGt8FbqgVVFLPgvww7NtvL S0066-782X2020000700995 abc.20190879 10.36660/abc.20190879 Artigo Especial Avaliação do Seguimento de um Ano dos Pacientes Incluídos no Registro Brasileiro de Síndromes Coronárias Agudas (ACCEPT) 0000-0003-1940-4470 Silva Pedro Gabriel Melo de Barros e 1 2 Berwanger Otavio 3 Santos Elizabete Silva dos 4 0000-0002-4158-9726 Sousa Antônio Carlos Sobral 5 6 Cavalcante Margaret Assad 7 8 0000-0003-3511-7375 Andrade Pedro Beraldo de 9 10 Neuenschwander Fernando Carvalho 11 Vargas Hugo Filho 12 Guimarães Jorge Ilha 13 Andrade Jadelson 14 Paola Angelo Amato Vincenzo de 15 0000-0002-8171-3920 Malachias Marcus Vinicius Bolivar 16 17 Mattos Luiz Alberto Piva e 13 18 19 0000-0002-1187-8690 Precoma Dalton Bertolim 20 21 Bacal Fernando 22 Dutra Oscar Pereira 23 Hospital do Coração São Paulo SP Brasil Hospital do Coração - Pesquisa Clínica, São Paulo, SP - Brasil Hospital Samaritano Paulista São Paulo SP Brasil Hospital Samaritano Paulista – Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,São Paulo, SP - Brasil PPGCS HU Universidade Federal de Sergipe Aracaju SE Brasil PPGCS e HU da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE - Brasil Hospital São Lucas Rede D`Or Aracaju SE Brasil Hospital São Lucas - Rede D`Or, Aracaju, SE - Brasil Universidade do Oeste Paulista Presidente Prudente SP Brasil Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), Presidente Prudente, SP - Brasil Hospital Regional de Presidente Prudente Presidente Prudente SP Brasil Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP - Brasil Faculdade de Medicina de Marilia Marilia SP Brasil Faculdade de Medicina de Marilia, Marilia, SP - Brasil Santa Casa de Marília Marília SP Brasil Santa Casa de Marília, Marília, SP - Brasil Hospital Vera Cruz Belo Horizonte MG Brasil Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG - Brasil Hospital São Vicente de Paulo Passo Fundo RS Brasil Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS - Brasil Sociedade Brasileira de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brasil Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Hospital da Bahia Salvador BA Brasil Hospital da Bahia, Salvador, BA - Brasil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brasil Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Instituto de Hipertensão Arterial Belo Horizonte MG Brasil Instituto de Hipertensão Arterial - Diretoria Clínica,Belo Horizonte, MG - Brasil Rede D`Or São Paulo SP Brasil Rede D`Or, São Paulo, SP – Brasil Rede D`Or Recife PE Brasil Rede D`Or, Recife, PE - Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Escola de Medicina Curitiba PR Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Escola de Medicina, Curitiba, PR – Brasil Sociedade Hospitalar Angelina Caron Campina Grande do Sul PR Brasil Sociedade Hospitalar Angelina Caron – Cardiologia, Campina Grande do Sul, PR - Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração, São Paulo, SP - Brasil Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul,Porto Alegre, RS – Brasil Correspondência: Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva • Hospital Samaritano Paulista - R. Dr. Fausto Ferraz, 204-232. CEP 01333-030, Bela Vista, SP – Brasil E-mail: pgabriel@prestadores.samaritanopaulista.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Barros e Silva PGM, Berwanger O, Guimarães JI, Andrade J, Paola AAV, Malachias MVB, Piva e Mattos LA, Precoma DB, Bacal F, Dutra OP; Obtenção de dados: Barros e Silva PGM, Santos ES, Sousa AC, Cavalcante MA, Andrade PB, Carvalho F, Vargas Filho H; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Barros e Silva PGM; Obtenção de financiamento: Berwanger O, Guimarães JI, Andrade J, Paola AAV, Malachias MVB, Piva e Mattos LA, Precoma DB, Bacal F, Dutra OP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Berwanger O, Santos ES, Sousa AC, Cavalcante MA, Andrade PB, Carvalho F, Vargas Filho H, Guimarães JI, Andrade J, Paola AAV, Malachias MVB, Piva e Mattos LA, Precoma DB, Bacal F, Dutra OP.

Potencial conflito de interesses

Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva declara ter recebido honorários e bolsas de pesquisa da Pfizer, Roche Diagnostics e Bayer. Otavio Berwanger declara ter recebido bolsas de pesquisa e honorários pessoais da ASTRA Zeneca , Bayer e Boehringer Ingelheim; Bolsas da Amgen e Roche Diagnosis; e honorários pessoais da Novo Nordisk e Novartis.

 29 06 2020 06 2020 114 6 995 1003 10 12 2019 09 03 2020 08 04 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Existe carência de informações prospectivas sobre a evolução em um ano após uma síndrome coronária aguda (SCA) em uma grande amostra de pacientes brasileiros.

 Objetivos

Avaliar a prescrição de terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos graves e os preditores para estes desfechos em um registro brasileiro multicêntrico de pacientes com SCA.

 Métodos

O ACCEPT é um estudo observacional prospectivo que incluiu pacientes internados com diagnóstico de SCA em 47 hospitais brasileiros. Os pacientes foram seguidos por 1 ano e coletou-se dados sobre prescrição médica e ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade cardiovascular, reinfarto e acidente vascular encefálico - AVE). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

 Resultados

Um total de 5.047 pacientes foram incluídos neste registro, de agosto de 2010 até abril de 2014. Foi confirmado o diagnóstico de SCA em 4.782 pacientes (94,7%) e, dentre os 3 diagnósticos possíveis, o mais comum foi SCA com elevação do segmento ST (35,8%). A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 13,6 % em 1 ano. A prescrição completa de terapias baseadas em evidência na admissão hospitalar foi de 62,1%. Idade, atendimento público, infarto agudo do miocárdio, AVE, insuficiência renal, diabetes e qualidade da terapia estiveram associados de forma independente à ocorrência de eventos cardiovasculares maiores.

 Conclusões

No seguimento de 1 ano do registro ACCEPT, mais de 10% dos pacientes apresentaram eventos cardiovasculares maiores e esta taxa variou de acordo com a qualidade da terapia. Há necessidade da elaboração de estratégias para melhorar o uso de terapias baseadas em evidência no sentido de minimizar os eventos cardiovasculares na população brasileira. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):995-1003)

 Síndrome Coronariana Aguda Infarto do Miocárdio Fatores de Risco Estudos Multicêntricos Registros Médicos/estatística &dados numéricos. Introdução

O grupo das doenças cardiovasculares, particularmente a síndrome coronária aguda (SCA), representa a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo.1 - 3 Além da elevada frequência atual, há perspectiva de crescimento deste grupo de doenças em países em desenvolvimento como o Brasil. 1 - 5 Apesar da elevada morbimortalidade da SCA no cenário atual, diversas estratégias de comprovada eficácia para reduzir o risco de complicações nestes pacientes têm sido desenvolvidas.6 , 7 Entretanto, há falhas na aplicação das terapias baseadas em evidência em pacientes com SCA, conforme identificado em registros prévios de prática clínica.8 - 10 Tais registros multicêntricos avaliaram predominantemente o período intra-hospitalar ou decorridos 30 dias do evento agudo registrando-se, todavia, a carência de informações a longo prazo sobre o acompanhamento destes pacientes8 - 10 Dentre estes registros prévios com seguimento de até 30 dias, há a publicação de dados parciais (sem amostra completa) do estudo ACCEPT.10 Conforme previamente reportado na publicação dos dados parciais de 30 dias.10 o ACCEPT tinha como plano continuar o estudo, arrolando um número maior de pacientes e incluir dados do seguimento de 12 meses. Dessa forma, a presente análise realizou, novamente, a avaliação das características basais e a adesão inicial da prescrição médica a terapias baseadas em evidências numa população maior (aproximadamente o dobro de pacientes em relação à publicação inicial com dados intermediários) e incluiu dados sobre a taxa de ocorrência de desfechos clínicos graves durante o seguimento.

 Objetivos

Além dos resultados finais em 30 dias com a população completa do estudo, esta análise do seguimento de 1 ano tem os seguintes objetivos específicos:

- Avaliar a taxa de eventos cardiovasculares maiores em 12 meses numa população de pacientes brasileiros pós-SCA;

- Avaliar a taxa de conformidade da prescrição médica a terapias baseadas em evidência em 12 meses numa população de pacientes brasileiros pós-SCA;

- Identificar preditores de eventos cardiovasculares maiores em 12 meses numa população de pacientes brasileiros pós-SCA.

 Métodos Delineamento do estudo

O Registro ACCEPT (Acute Coronary Care Evaluation of Practice Registry) é um projeto idealizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), cujos métodos foram previamente publicados.10 , 11 De forma resumida, trata-se de pesquisa prospectiva, voluntária, multicêntrica que reuniu 53 centros das 5 regiões brasileiras com a seguinte distribuição: sudeste (50,9%), nordeste (13,2%), sul (24,5%), centro oeste (5,7%) e norte (5,7%). A inclusão de pacientes ocorreu de agosto de 2010 até abril de 2014, em centros hospitalares com assistência pública (Sistema Único de Saúde - SUS), de saúde suplementar (operadoras de saúde) ou privados, de acordo com a seguinte distribuição: SUS 2669/4782 (55,8%), saúde suplementar 1968/4782 (41,2%) e privado 145/4782 (3%).

 Participantes do estudo

Foram incluídos pacientes na vigência do diagnóstico de SCA nas suas diferentes formas de apresentação: angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAM sSST) e com supradesnível do segmento ST (IAM cSST). Os principais critérios de inclusão foram sintomas isquêmicos suspeitos de SCA associados a alterações no eletrocardiograma (ECG) compatíveis com alteração isquêmica e/ou marcadores de lesão miocárdica, acima do limite superior da normalidade. Foram excluídos pacientes transferidos de outras instituições com mais de 12 horas do início dos sintomas.

 Procedimentos do estudo e variáveis analisadas

Os procedimentos do estudo e variáveis analisadas no estudo ACCEPT foram previamente publicados.10 , 11 De forma sucinta, a coleta de dados ocorreu na internação, com dados da admissão (visita índice), e também foi feita uma segunda coleta de dados de 7 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorresse primeiro). Após estas duas primeiras visitas, o estudo planejou visitas de 30 dias, 6 meses e 12 meses, que poderiam ocorrer de forma presencial na rotina assistencial ou por telefone.

Tendo a característica de um estudo pragmático, a identificação de comorbidade dos pacientes (ex.: hipertensão arterial, dislipidemia) poderia ser realizada da seguinte forma: relato pelo paciente, uso de medicamento (anti-hipertensivo, hipolipemiante) ou avaliação do investigador (neste último, os centros foram orientados a seguirem as recomendações de critérios diagnósticos adotadas pelas diretrizes vigentes da Sociedade Brasileira de Cardiologia). Características do exame físico poderiam ser obtidas por mensuração direta (a obesidade foi definida por IMC > 30 Kg/m2). Demais critérios se basearam no registro em prontuário de uma variável coletada através de questionamento em entrevista (ex.: estresse, ex-tabagista se cessação > 6 meses).

O esquema terapêutico baseado em evidência que foi considerado no ACCEPT não se modificou durante o estudo e se baseou em diretrizes vigentes.6 , 7 Este esquema terapêutico pode ser dividido da seguinte forma:

- Internação do evento índice: Dupla antiagregação, anticoagulante parenteral, estatina e betabloqueador com adição da terapia de reperfusão nos casos de IAM cSST.

- Terapia ambulatorial (pós-alta): Dupla antiagregação, estatina, betabloqueador e IECA/BRA.

Os desfechos cardiovasculares de interesse analisados na população incluída foram: mortalidade cardiovascular, parada cardíaca não fatal, reinfarto e acidente vascular encefálico (AVE).10 , 11 Estes desfechos foram reportados pelo investigador de acordo com critérios recomendados,10 , 11 sem utilização de um comitê independente para adjudicação de eventos.

 Análise estatística

A avaliação da normalidade de distribuição de variáveis contínuas foi realizada através de histogramas. Variáveis contínuas de distribuição normal foram descritas como média ± desvio padrão. As médias foram comparadas entre os três grupos de diagnósticos utilizando a análise de variância (Anova). Variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas e relativas. Proporções foram comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou o Teste (exato) de Fisher-Freeman-Halton. Modelos de Equações de Estimação Generalizada (EEG) foram utilizados para avaliar a terapia medicamentosa ao longo do tempo. Com a finalidade de comparar os eventos cardiovasculares maiores, de acordo com o diagnóstico final, foram utilizados o modelo de riscos proporcionais de Cox e o gráfico de Kaplan-Meier. A identificação de preditores independentes de eventos combinados (AVE, reinfarto e óbito) foi realizada por modelos de risco proporcionais de Cox com diagnóstico final e o fator baseline avaliado. Esta análise de preditores foi realizada inicialmente de forma univariada e as variáveis com valor de p <0,15 foram incluídas na análise multivariada. Valores de p apresentados são do tipo bilateral e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante nas análises finais. Adicionalmente, foi realizado teste de interação entre as variáveis selecionadas na análise multivariada. Todas as análises foram realizadas com auxílio do programa R, versão 3.6.1.

 Resultados

Entre agosto de 2010 e abril de 2014, 5.047 pacientes foram recrutados nesse registro nacional, sendo 265 destes (5,25%) portadores de dor torácica a esclarecer e excluídos do seguimento clínico por não preencherem os critérios de inclusão da pesquisa. Sendo assim, 4.782 pacientes portadores de SCA foram efetivamente incluídos na análise e seguidos neste registro prospectivo, em 53 centros hospitalares das 5 regiões brasileiras. Em um total de 410 pacientes (8,6%) não foi possível obter informação final de 12 meses.

Características basais

O perfil clínico dos pacientes evidenciou a inclusão de aproximadamente 70% dos pacientes com diagnóstico de IAM na admissão, quase um terço de diabéticos, e próximo de 90% com a evidência de ao menos um fator de risco presente, sendo hipertensão arterial sistêmica o mais comum deles ( Tabela 1 ).

– Características basais dos pacientes incluídos de acordo com tipo de síndrome coronária aguda
Diagnóstico Final do Paciente
Angina Instável (n=1453) IAM sem supra de ST (n=1615) IAM com supra de ST (n=1714) Total (n=4782) Valor de p
Idade; média ± DP 63,9 ± 11,9 (n=1449) 64,7 ± 12,4 (n=1603) 60,8 ± 12,4 (n=1702) 63,1 ± 12,4 (n=4754) <0,001(1)
Sexo (Feminino) 588/1453 (40,5%) 489/1615 (30,3%) 460/1714 (26,8%) 1537/4782 (32,1%) <0,001
Transferido de outro serviço (Sim) 179/1451 (12,3%) 393/1614 (24,3%) 803/1713 (46,9%) 1375/4778 (28,8%) <0,001
Atendimento (Saúde Suplementar/Particular) 757/1453 (52,1%) 775/1615 (48%) 581/1714 (33,9%) 2113/4782 (44,2%) <0,001
Pressão Arterial Sistólica; média ± DP 138,1 ± 24,1 (n=1452) 137,9 ± 28 (n=1615) 131,5 ± 26 (n=1713) 135,7 ± 26,4 (n=4780) <0,001(1)
Pressão Arterial Diastólica; média ± DP 81,4 ± 13,9 (n=1452) 81,3 ± 16,4 (n=1615) 80,4 ± 16,4 (n=1713) 81 ± 15,7 (n=4780) 0,142(1)
Frequência Cardíaca ; média ± DP 74,6 ± 15,3 (n=1452) 77,6 ± 18 (n=1615) 79,4 ± 17,2 (n=1713) 77,4 ± 17 (n=4780) <0,001(1)
Dislipidemia 971/1453 (66,8%) 915/1615 (56,7%) 734/1713 (42,8%) 2620/4781 (54,8%) <0,001
IAM prévio 507/1451 (34,9%) 535/1614 (33,1%) 267/1713 (15,6%) 1309/4778 (27,4%) <0,001
História de Angina 774/1452 (53,3%) 554/1614 (34,3%) 406/1713 (23,7%) 1734/4779 (36,3%) <0,001
Hipertensão 1197/1453 (82,4%) 1252/1615 (77,5%) 1116/1713 (65,1%) 3565/4781 (74,6%) <0,001
História familiar de doença coronária 643/1453 (44,3%) 658/1615 (40,7%) 699/1713 (40,8%) 2000/4781 (41,8%) 0,081
AVE 137/1453 (9,4%) 125/1615 (7,7%) 98/1713 (5,7%) 360/4781 (7,5%) <0,001
Estresse e/ou Depressão 506/1451 (34,9%) 419/1614 (26%) 466/1713 (27,2%) 1391/4778 (29,1%) <0,001
Insuficiência renal 88/1452 (6,1%) 99/1615 (6,1%) 72/1713 (4,2%) 259/4780 (5,4%) 0,021
Diabetes Mellitus 477/1453 (32,8%) 582/1615 (36%) 453/1713 (26,4%) 1512/4781 (31,6%) <0,001
Diabetes em uso de insulina 134/474 (28,3%) 150/582 (25,8%) 84/453 (18,5%) 368/1509 (24,4%) -
Insuficiência cardíaca 180/1452 (12,4%) 156/1615 (9,7%) 87/1713 (5,1%) 423/4780 (8,8%) <0,001
Intervenção coronária percutânea 489/1450 (33,7%) 406/1614 (25,2%) 209/1713 (12,2%) 1104/4777 (23,1%) <0,001
Cirurgia de RM 223/1452 (15,4%) 213/1615 (13,2%) 68/1713 (4%) 504/4780 (10,5%) <0,001
Uso prévio de AAS 861/1453 (59,3%) 703/1615 (43,5%) 383/1713 (22,4%) 1947/4781 (40,7%) <0,001
Obesidade Abdominal 531/1452 (36,6%) 552/1615 (34,2%) 521/1713 (30,4%) 1604/4780 (33,6%) 0,001
Sedentarismo 949/1453 (65,3%) 968/1615 (59,9%) 962/1713 (56,2%) 2879/4781 (60,2%) <0,001
Doença arterial periférica 130/1453 (8,9%) 135/1615 (8,4%) 126/1713 (7,4%) 391/4781 (8,2%) 0,252
Tabagismo
Nunca 761/1453 (52,4%) 756/1615 (46,8%) 664/1713 (38,8%) 2181/4781 (45,6%) <0,001
Ex-tabagista 487/1453 (33,5%) 503/1615 (31,1%) 387/1713 (22,6%) 1377/4781 (28,8%)
Atual 205/1453 (14,1%) 356/1615 (22%) 662/1713 (38,6%) 1223/4781 (25,6%)

Valor de p: Teste Qui-quadrado. (1) Teste ANOVA.

Adesão da prescrição médica a terapias baseadas em evidência

A prescrição adotada logo após a admissão demonstra que a adesão completa aos medicamentos recomendados nas diretrizes vigentes foi de 62,1 % ( tabela 2 ). Esta adesão inclui dupla terapia antiplaquetária (aspirina/inibidor da P2Y12) associada a anticoagulante parenteral, estatina e betabloqueador.

– Utilização de medicamentos na fase de admissão dos pacientes com síndrome coronária aguda
Medicação Angina Instável IAM sem supra de ST IAM com supra de ST Total p
AAS 1399/1449 (96,5%) 1580/1615 (97,8%) 1688/1713 (98,5%) 4667/4777 (97,7%) 0,001
Betabloqueador 1144/1449 (79%) 1323/1615 (81,9%) 1352/1713 (78,9%) 3819/4777 (79,9%) 0,052
Inibidor P2Y12 1239/1449 (85,5%) 1483/1615 (91,8%) 1671/1713 (97,5%) 4393/4777 (92%) <0,001
Clopidogrel 1213/1449 (83,7%) 1401/1615 (86,7%) 1531/1713 (89,4%) 4145/4777 (86,8%) <0,001
Prasugrel 11/1449 (0,8%) 17/1615 (1,1%) 15/1713 (0,9%) 43/4777 (0,9%) 0,685
Ticagrelor 23/1449 (1,6%) 80/1615 (5%) 149/1713 (8,7%) 252/4777 (5,3%) <0,001
Anticoagulante Parenteral 1151/1449 (79,4%) 1468/1615 (90,9%) 1500/1713 (87,6%) 4119/4777 (86,2%) <0,001
Enoxaparina 837/1449 (57,8%) 1039/1615 (64,3%) 1086/1713 (63,4%) 2962/4777 (62%) <0,001
Fondaparinux 113/1449 (7,8%) 206/1615 (12,8%) 174/1713 (10,2%) 493/4777 (10,3%) <0,001
Heparina não-fracionada 214/1449 (14,8%) 240/1615 (14,9%) 282/1713 (16,5%) 736/4777 (15,4%) 0,319
Inibidores da GPIIb/IIIa 23/1449 (1,6%) 91/1615 (5,6%) 292/1713 (17%) 406/4777 (8,5%) <0,001
Abciximab 3/1449 (0,2%) 10/1615 (0,6%) 119/1713 (6,9%) 132/4777 (2,8%) <0,001
Tirofiban 20/1449 (1,4%) 82/1615 (5,1%) 173/1713 (10,1%) 275/4777 (5,8%) <0,001
Inibidor da ECA 890/1449 (61,4%) 1059/1615 (65,6%) 1263/1713 (73,7%) 3212/4777 (67,2%) <0,001
Estatina 1302/1449 (89,9%) 1467/1615 (90,8%) 1576/1713 (92%) 4345/4777 (91%) 0,108
Lovastatina 0/1293 (0%) 0/1461 (0%) 1/1568 (0,1%) 1/4322 (0%)
Pravastatina 40/1293 (3,1%) 44/1461 (3%) 56/1568 (3,6%) 140/4322 (3,2%)
Sinvastatina 581/1293 (44,9%) 619/1461 (42,4%) 914/1568 (58,3%) 2114/4322 (48,9%)
Rosuvastatina 102/1293 (7,9%) 103/1461 (7%) 60/1568 (3,8%) 265/4322 (6,1%)
Atorvastatina 570/1293 (44,1%) 695/1461 (47,6%) 537/1568 (34,2%) 1802/4322 (41,7%)
Dupla Terapia antiplaquetária 1211/1449 (83,6%) 1463/1615 (90,6%) 1649/1713 (96,3%) 4323/4777 (90,5%) <0,001
Terapia completa 787/1449 (54,3%) 1062/1615 (65,8%) 1116/1713 (65,1%) 2965/4777 (62,1%) <0,001

Valor de p: Teste Qui-quadrado. Dupla Terapia antiplaquetária: Aspirina e inibidor de P2Y12. Terapia completa: Dupla Terapia antiplaquetária, Anticoagulante Parenteral, Estatina e Betabloqueador.

Dos 1.714 pacientes que apresentaram IAMcSST, alguma modalidade de reperfusão do miocárdio (fibrinólise ou intervenção coronariana percutânea primária) foi realizada em 1.412 (82,4%) indivíduos. Em análise da prescrição das terapias de reperfusão no IAM, observam-se percentuais distintos e decrescentes, de acordo com a região federativa brasileira: 87,3%, 84,5%, 72,8%, 66,7% e 65,7%, (p < 0,001), nas regiões sul, sudeste, nordeste, centro-oeste e norte do Brasil, respectivamente. Na medida da elevação da gravidade, na apresentação clínica desses três componentes das SCA, observou-se uma progressiva elevação da prescrição “estratégias invasivas”, seja de cinecoronariografia (68,0%, 83,1% e 90,4%; p < 0,001), bem como da efetiva realização de procedimento de revascularização do miocárdio (38,2%, 54,4% e 76,4%; p < 0,001), nos casos de angina instável, IAM SSST e IAM CSST, respectivamente. O procedimento de revascularização preferencial nesses pacientes foi a intervenção coronária percutânea com taxas superiores a 95% da utilização de stents coronários em pacientes tratados de forma percutânea. O percentual de revascularização percutânea dentre todos os pacientes com SCA variou conforme o diagnóstico: angina instável, IAM SSST e IAM CSST (33,6%, 47,4% e 75,1%, respectivamente; p <0,001).

Na alta hospitalar, observou-se que a prescrição de um inibidor da P2Y12 variou conforme o tipo de SCA (66,4% na angina instável, 77,7% no IAM SSST e 90,9% no IAM CSST; p<0,001), e o tipo de tratamento da doença coronária (ICP (94,2%), cirurgia (25%) ou clínico (66,2%); p <0,001).

A evolução das principais terapias da admissão para a alta hospitalar, ao final de 30 dias e em 6 e 12 meses demonstra redução progressiva no uso das terapias recomendadas, especialmente do uso de inibidores do receptor P2Y12 ( Figura 1 ).

- <italic>Adesão a terapias baseadas em evidência no seguimento de 1 ano. Para a comparação da continuidade da prescrição do medicamento nos seguimentos com a admissão, foi ajustado um modelo de Equações de Estimação Generalizada (EEG) para dados binários, para considerar a dependência entre as observações. ‡ Valor de p < 0,001; Comparação entre o seguimento e a admissão; † Valor de p < 0,01; Comparação entre o seguimento e a admissão; * Valor de p < 0,05; Comparação entre o seguimento e a admissão.</italic>

Desfechos clínicos

Os desfechos clínicos foram mensurados cumulativamente ao final dos 12 meses de evolução ( Figura 2 ). Dentre portadores de AI, não foi identificada uma associação entre ocorrência de eventos combinados (mortalidade, reinfarto ou AVE), ao final de 12 meses, e realização de procedimento de revascularização do miocárdio ( Tabela 3 ). Na evidência de IAM SSST, observou-se redução significativa da ocorrência de eventos cardiovasculares maiores, inclusive mortalidade cardiovascular, dentre aqueles submetidos ou não a um procedimento de revascularização do miocárdio, respectivamente (mortalidade = 6,29 por 100 pessoas ano versus 12,06 por 100 pessoas ano; p < 0,001 e desfechos cardiovasculares maiores = 13,18 por 100 pessoas ano versus 17,96 por 100 pacientes-ano; p = 0,038). Pacientes acometidos por IAM CSST apresentaram significativa redução das taxas de mortalidade e de ocorrência de eventos cardiovasculares maiores quando submetidos a revascularização do miocárdio (mortalidade = 8,02 por 100 pessoas ano versus 18,54 por 100 pessoas ano; p < 0,001 e eventos cardiovasculares = 13,11 por 100 pessoas anos versus 21,69 por 100 pessoas anos; p < 0,001). Em análise multivariada ( Tabela 4 ), os seguintes fatores estiveram associados à ocorrência de eventos cardiovasculares maiores: idade, atendimento público, IAM, AVE, insuficiência renal, diabetes e qualidade da terapia (completa ou não). Não houve interação significativa entre as covariáveis.

– <italic>Desfechos clínicos em 1 ano de acordo com o diagnóstico.</italic>

– Relação entre procedimento de revascularização e desfecho clínico nos 3 tipos de síndrome coronária aguda
Eventos nos pacientes revascularizados em relação aos não-revascularizados Angina Instável HR [95% IC] IAM sem supra de ST HR [95% IC] IAM com supra de ST HR [95% IC]
Sangramento Grave 2,03 [0,75 ; 5,44] 1,15 [0,55 ; 2,41] 1,28 [0,37 ; 4,50]
Parada Cardiorrespiratória 0,27 [0,09 ; 0,79] 0,54 [0,34 ; 0,87] 0,54 [0,36 ; 0,83]
Reinfarto do miocárdio 1,69 [1,03 ; 2,76] 1,28 [0,85 ; 1,90] 0,87 [0,53 ; 1,43]
Acidente vascular encefálico (AVE) 1,18 [0,26 ; 5,28] 0,80 [0,30 ; 2,13] 1,02 [0,34 ; 3,11]
Óbito 0,33 [0,17 ; 0,65] 0,53 [0,37 ; 0,76] 0,45 [0,33 ; 0,63]
Óbito Cardiovascular 0,45 [0,20 ; 1,06] 0,43 [0,28 ; 0,66] 0,43 [0,31 ; 0,62]
Desfecho Combinado 0,97 [0,66 ; 1,42] 0,75 [0,57 ; 0,98] 0,64 [0,48 ; 0,85]

Desfecho Combinado: Óbito, Reinfarto do miocárdio e AVE. HR: Hazard Ratio

– Análise multivariada de fatores associados à ocorrência de eventos combinados (AVE, reinfarto ou óbito)
Multivariada
Variáveis HR [95% IC ] Valor de p
Idade
Idade (aumento de 5 anos) 1,16 [1,11;1,20] <0,001
Sexo
Feminino 1,10 [0,91;1,33] 0,328
Atendimento (Saúde Suplementar/Particular)
Saúde Suplementar/Particular 0,57 [0,47;0,69] <0,001
Dislipidemia
Sim 0,98 [0,81;1,19] 0,826
IAM
Sim 1,29 [1,03;1,63] 0,030
Angina
Sim 0,95 [0,78;1,16] 0,613
Hipertensão
Sim 1,08 [0,85;1,36] 0,534
AVE
Sim 1,38 [1,06;1,80] 0,017
Insuficiência renal
Sim 2,08 [1,59;2,71] <0,001
Diabetes
Sim 1,48 [1,23;1,78] <0,001
ICC
Sim 1,10 [0,83;1,45] 0,502
Intervenção coronária percutânea
Sim 1,00 [0,80;1,27] 0,961
Cirurgia de RM
Sim 0,94 [0,72;1,25] 0,684
Uso de AAS
Sim 1,18 [0,96;1,47] 0,120
Tabagismo
Nunca ref ref
Ex-tabagista 1,22 [0,99;1,50] 0,055
Atual 1,27 [1,00;1,62] 0,047
Terapia completa
Sim 0,72 [0,61;0,86] <0,001
Diagnóstico Final
Angina Instável ref ref
IAM sem supra de ST 1,76 [1,39;2,23] <0,001
IAM com supra de ST 2,04 [1,59;2,62] <0,001

*Variáveis com valor de p < 0,15 em análise “univariada” foram candidatas para a análise multivariada, ** As variáveis que apresentaram valor de p > 0,15 na análise univariada foram: Transferência de outro serviço, História familiar de doença coronariana, Obesidade Abdominal, Sedentarismo e Doença arterial periférica.

A taxa de eventos nos usuários do SUS foi de 16,6 por 100 pacientes-ano, ao passo que, na rede privada/convênio, foi de 9,10 por 100 pacientes-ano (p<0,01). Na análise por região, a taxa de óbito em 1 ano foi significativamente maior na região norte (19,8%; IC95% 12,6-27,0), seguida pelas regiões sudeste (8,0%; IC 95% 7,0-9,1), sul (6,8%; IC 95% 4,8-8,7) e nordeste (5,6%; IC 95% 3,7-7,5). A região centro-oeste teve menor representação de pacientes com taxa de mortalidade intermediária entre o norte e o restante do país (14,2%; IC95% 2,8-25,5). Na comparação dos preditores de eventos entre a região norte e as 3 regiões com taxa de eventos menores (sul, sudeste e nordeste), houve maior frequência de IAM cSST (51,0% x 35,3%; p <0,01), atendimento pelo SUS (100% x 51,8%; p < 0,01) e terapia incompleta nos pacientes incluídos na região norte do país (47,9% x 37,2%; p < 0,01).

 Discussão

Neste, que é o maior registro prospectivo brasileiro de pacientes com SCA, observou-se que mais de dois terços dos eventos são classificados como infarto agudo do miocárdio na admissão. O perfil dos pacientes indica predomínio do sexo masculino (70%), quase um terço de diabéticos e a hipertensão arterial sistêmica como o fator de risco mais comum (74,6%). Quase 40% dos pacientes não recebeu pelo menos uma das terapias baseadas em evidência na internação e a conformidade às recomendações variou de acordo com a região, com o tipo de SCA e com a estratégia de revascularização. O risco de eventos cardiovasculares maiores em 1 ano foi de 13,6 por 100 pessoas ano e dos sete fatores associados a estes eventos, dois são relacionados a aspectos do atendimento: financiamento (público x privado) e qualidade da terapia (completa ou não).

A publicação com resultados parciais do ACCEPT feita em 201310 tinha incluído 2.584 pacientes e analisado 2.485, após exclusão de casos não confirmados de SCA. Na presente análise, foram acrescidos 2.463 pacientes, o que totalizou 5.047 arrolados ao final do estudo (4.782 casos de SCA confirmados). Além do tamanho amostral, uma outra diferença marcante é o tempo de seguimento, pois, assim como a publicação de dados intermediários do ACCEPT,10 a maioria das publicações de registros nacionais em SCA reportaram dados apenas de desfechos intra-hospitalares ou de seguimento de 30 dias.12 , 13 O estudo ERICO, publicado em 2015, reportou o seguimento de 1 ano dos pacientes internados por SCA em um hospital público de São Paulo/SP.14 Dessa forma, a presente análise incluiu, de forma inédita, dados do seguimento de 12 meses de uma grande população contemporânea de pacientes com SCA de diversas regiões do Brasil, incluindo a análise da conformidade da prescrição médica às recomendações de terapias baseadas em evidência em 12 meses. A adesão inicial da prescrição médica identificada no ACCEPT foi semelhante ao que foi encontrado em registros de países em desenvolvimento,15 embora tenha se apresentado abaixo do encontrado em centros que participam de programa de qualidade nos mesmos países.9 No seguimento de 1 ano, houve queda na prescrição de todas as terapias, especialmente inibidores de P2Y12, cuja utilização estava bem abaixo daquela identificada em registros internacionais de países desenvolvidos.16 , 17

No seguimento de 12 meses, identificou-se também um risco residual de 13,6 por 100 pacientes-ano para eventos cardiovasculares maiores (reinfarto, morte, AVE). A relação destes eventos com a realização de revascularização pareceu mais clara nos casos de IAM, pois na angina instável a análise combinada dos desfechos CV não mostrou menor taxa nos pacientes submetidos a revascularização. Por ser uma análise observacional (não randomizada), tal evidência não permite estabelecer relação de causa-efeito, mas reforça a validade externa do conceito gerado por ensaios clínicos sobre o benefício de revascularização em pacientes com SCA, especialmente aqueles de maior risco.18 , 19

Uma forma de minimizar o viés de uma análise observacional é incluir as diversas variáveis coletadas em um modelo que permita identificar a relação individual de forma independente. Dentre os fatores identificados em análise multivariada, dois foram relacionados ao atendimento: público x privado e qualidade da terapia (completa ou não). A qualidade da terapia se baseou nas recomendações baseadas em evidência para essa população.6 , 7 A relação de desfecho com qualidade da terapia já foi demonstrada em diversas publicações prévias8 , 15 e apresenta importância adicional para a validade externa dos efeitos identificados em ensaios clínicos controlados. A explicação para a diferença de desfechos identificada entre os pacientes do atendimento público ou privado, poderia ser resultante da diferença na qualidade assistencial. Entretanto, como o modelo multivariado identificou que o atendimento privado apresenta associação com melhores desfechos de forma independente da qualidade da terapia, uma possível explicação seria a própria classe social/educacional dos pacientes. Esta informação não foi coletada para inclusão direta no modelo multivariado da presente análise, mas, em estudos prévios, elas foram identificadas como fatores associados a desfechos clínicos nesta população.15 , 20

Limitações do estudo

Uma limitação do estudo seria referente ao perfil de pacientes, pois trata-se de um registro voluntário, cujos serviços participantes apresentaram capacidade de pesquisa clínica e, por consequência, os resultados podem não ser aplicáveis a populações que não se enquadrem nestas características (ex: hospitais com estrutura mais limitada). De qualquer maneira, mesmo em centros de maior potencial de qualidade assistencial, foram identificadas lacunas relevantes na aplicação da evidência científica. Outra limitação seria a avaliação da adesão às terapias baseadas em evidência, pois essa análise se baseou na adesão do médico em termos de prescrição de terapias baseadas em evidência. Não foram coletados dados sobre a elegibilidade, a real utilização das terapias prescritas e os motivos para a descontinuação da prescrição. Dessa maneira, tendo em vista que a não adesão por parte dos pacientes não foi avaliada no presente registro, a lacuna sobre o uso de terapias baseadas em evidência poderia ser ainda maior do que aquela encontrada no registro ACCEPT, o qual avaliou a prescrição médica. Finalmente, a análise de desfecho clínico apresenta limitações relacionadas à ausência de adjudicação de eventos e dados faltantes no seguimento de 12 meses de 410 pacientes. Não obstante, a avaliação de desfecho clínico em estudos observacionais pragmáticos habitualmente é realizada por notificação do médico investigador, sem a utilização de um comitê específico para adjudicação, o que representaria um cenário mais próximo da forma de identificação de eventos que ocorre na prática clínica real. Quanto ao seguimento, tendo em vista que as perdas de acompanhamento ocorreram em momentos distintos, as análises foram realizadas por modelo de Cox e, por consequência, os pacientes foram censurados no último contato registrado como forma de minimizar as variações na duração de seguimento.

 Conclusão

No maior registro prospectivo já publicado de pacientes com SCA no Brasil, identificou-se uma taxa média de eventos cardiovasculares maiores em 1 ano acima de 13 por 100 pacientes-ano, mas que atingiu mais de 16,6 por 100 pacientes-ano, no ambiente de atendimento público (SUS). Como há falhas na prescrição de terapias baseadas em evidência desde a admissão, e que se intensificam durante o seguimento, a elaboração de estratégias para aumentar a adesão da prescrição baseada em evidência poderia minimizar o risco de tais eventos na população brasileira.

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Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HCor sob o número de protocolo 117/2010. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasieira de Cardiologia.

 Special Article One year follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT) 0000-0003-1940-4470 Silva Pedro Gabriel Melo de Barros e 1 2 Berwanger Otavio 3 Santos Elizabete Silva dos 4 0000-0002-4158-9726 Sousa Antônio Carlos Sobral 5 6 Cavalcante Margaret Assad 7 8 0000-0003-3511-7375 Andrade Pedro Beraldo de 9 10 Neuenschwander Fernando Carvalho 11 Vargas Hugo Filho 12 Guimarães Jorge Ilha 13 Andrade Jadelson 14 Paola Angelo Amato Vincenzo de 15 0000-0002-8171-3920 Malachias Marcus Vinicius Bolivar 16 17 Mattos Luiz Alberto Piva e 13 18 19 0000-0002-1187-8690 Precoma Dalton Bertolim 20 21 Bacal Fernando 22 Dutra Oscar Pereira 23 Brazil Hospital do Coração - Pesquisa Clínica, São Paulo, SP - Brazil Brazil Hospital Samaritano Paulista – Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil Brazil PPGCS e HU da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE - Brazil Brazil Hospital São Lucas - Rede D`Or, Aracaju, SE - Brazil Brazil Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), Presidente Prudente, SP - Brazil Brazil Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP - Brazil Brazil Faculdade de Medicina de Marilia, Marilia, SP - Brazil Brazil Santa Casa de Marília, Marília, SP - Brazil Brazil Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG - Brazil Brazil Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS - Brazil Brazil Sociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Brazil Hospital da Bahia, Salvador, BA - Brazil Brazil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brazil Brazil Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Brazil Instituto de Hipertensão Arterial - Diretoria Clínica, Belo Horizonte, MG - Brazil Brazil Rede D`Or, São Paulo, SP – Brazil Brazil Rede D`Or, Recife, PE - Brazil Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Escola de Medicina, Curitiba, PR – Brazil Brazil Sociedade Hospitalar Angelina Caron – Cardiologia, Campina Grande do Sul, PR - Brazil Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração, São Paulo, SP - Brazil Brazil Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva • Hospital Samaritano Paulista - R. Dr. Fausto Ferraz, 204-232. Postal Code 01333-030, Bela Vista, SP – Brazil E-mail: pgabriel@prestadores.samaritanopaulista.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Barros e Silva PGM, Berwanger O, Guimarães JI, Andrade J, Paola AAV, Malachias MVB, Piva e Mattos LA, Precoma DB, Bacal F, Dutra OP; Acquisition of data: Barros e Silva PGM, Santos ES, Sousa AC, Cavalcante MA, Andrade PB, Carvalho F, Vargas Filho H; Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Barros e Silva PGM; Obtaining financing: Berwanger O, Guimarães JI, Andrade J, Paola AAV, Malachias MVB, Piva e Mattos LA, Precoma DB, Bacal F, Dutra OP; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Berwanger O, Santos ES, Sousa AC, Cavalcante MA, Andrade PB, Carvalho F, Vargas Filho H, Guimarães JI, Andrade J, Paola AAV, Malachias MVB, Piva e Mattos LA, Precoma DB, Bacal F, Dutra OP.

Potential Conflict of Interest

Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva reported fees and research grants from Pfizer, Roche Diagnostics and Bayer. Otavio Berwanger reported grants and personal fees from Astra Zeneca, Bayer, and Boehringer Ingelheim; grants from Amgen and Roche Diagnosis; and personal fees from Novo Nordisk and Novartis.

 Abstract Background

There is lack of prospective data on evolution within one year of acute coronary syndromes (ACS) in a representative population of Brazilian patients.

 Objectives

To assess the prescription of evidence-based therapies, the incidence of severe outcomes and the predictors for these outcomes in a multicenter Brazilian registry of ACS patients.

 Methods

The ACCEPT is a prospective observational study, which included patients hospitalized with a diagnostic of ACS in 47 Brazilian hospitals. The patients were followed for a 1 year and data were collected on the medical prescription and the occurrence of major cardiovascular events (cardiovascular mortality, reinfarction and cerebrovascular accident - CVA). Values of p < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

A total of 5,047 patients were included in this registry from August 2010 to April 2014. The diagnosis of ACS was confirmed in 4,782 patients (94.7%) and, among those, the most frequent diagnosis was ACS with ST segment elevation (35.8%). The rate of major cardiovascular events was 13.6 % within 1 year. Adherence to prescription of evidence-based therapy at admission was of 62.1%. Age, public service, acute myocardial infarction, CVA, renal failure, diabetes and quality of therapy were associated independently with the occurrence of major cardiovascular events.

 Conclusions

During the one-year follow-up of the ACCEPT registry, more than 10% of the patients had major cardiovascular events and this rate ranged according with the quality of therapy. Strategies must be elaborated to improve the use of evidence-based therapies to minimize the cardiovascular events among the Brazilian population. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):995-1003)

 Acute Coronary Syndrome Myocardial Infarction Risk factors Medical Records/ statistics& numeral data Multicenter Studies Introduction

The group of cardiovascular diseases, particularly acute coronary syndrome (ACS), represents the leading cause of mortality and disability in Brazil and worldwide.1 - 3 In addition to its current high frequency, there is a perspective of increase in this group of diseases in developing countries, such as Brazil.1 - 5 Despite the high morbidity and mortality of ACS currently, several strategies of proven efficacy to reduce the risk of complications in these patients have been developed.6 , 7 However, there are flaws in evidence-based therapies when applied to ACS patients, as has been identified in previous clinical practice registries.8 - 10 Those multicenter registries assessed mainly the intra-hospital period or a 30-day period from the acute event. However, they lacked long-term data on the follow-up of these patients.8 - 10 Among the previous 30-day follow-up database is the partial data release (without complete sample data) of the ACCEPT study.10 As previously reported in the 30-day follow-up partial release,10 the ACCEPT study group intended to continue the investigation, with the enrollment of a greater number of patients and the inclusion of 12-month follow-up data. Thus, the present analysis performed, once more, the assessment of the baseline characteristics and initial adherence of medical prescriptions to evidence-based therapies in a larger population (about twice as many patients compared to the initial publication with the intermediate data) and included data on the incidence rate of severe clinical outcomes during the follow-up.

 Objectives

In addition to the final results after 30 days with the overall study population, this one year follow-up assessment has the following objectives:

- To assess the rate of major cardiovascular events within 12 months in a sample of Brazilian post-ACS patients;

- To evaluate the conformity of medical prescriptions to evidence-based therapies within 12 months in a sample of Brazilian post-ACS patients;

- To identify predictors of major cardiovascular events within 12 months in a sample of Brazilian post-ACS patients.

 Methods Study Design

The ACCEPT (Acute Coronary Care Evaluation of Practice Registry) registry is a project conceived by the Brazilian Society of Cardiology (Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC), whose methods have been previously published.10 , 11 In sum, it is a prospective, voluntary, multicenter study, which gathered 53 centers from the five Brazilian federal regions, with the following distribution: Southeast (50.9%), Northeast (13.2%), South (24.5%), Midwest (5.7%) and North (5.7%). Patient inclusion occurred from August 2010 to April 2014, in public hospital care centers (Unified Health System - SUS), health maintenance organizations, or private health care, according with the following distribution: SUS 2669/4782 (55.8%), health maintenance organizations 1968/4782 (41.2%) and private hospitals 145/4782 (3%).

 Study participants

Patients diagnosed with the different types of ACS were included: unstable angina (UA), acute myocardial infarction (MI) without ST-segment elevation (NSTEMI) and with ST-segment elevation (STEMI). The main inclusion criteria were: ischemic symptoms of suspected ACS associated with ischemia-like ECG changes and/or myocardial injury biomarkers above the upper limit of normality. Patients transferred from other institutions with more than 12 hours after symptoms onset were excluded.

 Study procedures and variables analyzed

The study procedures and variables analyzed in the ACCEPT study have been previously published.10 , 11 In sum, data collection occurred at admission (index visit) and a second data collection was performed after 7 days or at discharge (whichever occurred first). After these two first visits, the study included visits at 30 days, 6 months and 12 months, which could take place in person, at routine medical care, or by phone.

Due to the pragmatic features of the study, the identification of patients’ comorbidities (e.g.: arterial hypertension, dyslipidemia) could be performed as follows: patients’ self-assessment, use of medication (antihypertensive and lipid-lowering) or investigators’ evaluation (in the latter case, the centers were oriented to follow the recommendations on diagnosis criteria adopted by the current guidelines of the Brazilian Society of Cardiology). Physical examination data could be obtained by direct measurement (obesity was defined by BMI > 30 Kg/m2 ). Other criteria were based on the registry of medical records of a variable collected by interview (e.g.: stress, ex-smoker if cessation date was > 6 months).

The evidence-based treatment plan that was considered in the ACCEPT was not modified throughout the study and was based on current guidelines.6 , 7 This treatment plan can be divided as follows:

- Index event admission: Double antiaggregation, parenteral anticoagulant, statin and betablocker in addition to reperfusion therapy in case of STEMI.

- Outpatient therapy post discharge: Double antiaggregation, statin, beta-blocker and ACE inhibitors/ARBs.

The cardiovascular events of interest analyzed in the population included were: cardiovascular mortality, non-fatal cardiac arrest, reinfarction and cerebrovascular accident (CVA).10 , 11 These outcomes were reported by the investigator according to recommended criteria,10 , 11 without an independent adjudication committee to confirm the events.

 Statistical analysis

The analysis of normally distributed continuous variables was performed using histograms. Normally distributed continuous variables were described as mean ± standard deviation. The means were compared between the three diagnosis groups using the variance analysis ANOVA. Categorical variables were described by absolute and relative frequencies. The proportions were compared using the Chi-square test or Fisher’s exact test. Generalized Estimating Equations (GEE) models were used to assess drug therapy over time. To compare the major cardiovascular events according with the final diagnosis, Cox proportional hazards model and Kaplan-Meier curves were used. The identification of independent predictors for the composite endpoint (cerebrovascular accident (CVA), reinfarction and death) was performed using Cox proportional hazards model with the final diagnosis and the baseline factor analyzed. This analysis of predictors was initially performed in a univariate fashion and variables with a p <0.15 were included in the multivariate analysis. P-values were presented as two-sided and p < 0.05 was considered statistically significant in the final analyses. Additionally, in the multivariate analysis, an interaction test was performed between the selected variables. All analyses were performed using R Statistical software, version 3.6.1.

 Results

Between August 2010 and April 2014, 5,047 patients were recruited from this nationwide registry, 265 of whom (5.25%) had undiagnosed chest pain and were excluded from the clinical follow-up because they did not fulfill the research inclusion criteria. Thus, 4,782 ACS patients were actually included in the analysis and followed in this prospective registry, in 53 hospitals from the 5 Brazilian federal regions. In a total of 410 patients (8.6%), it was not possible to obtain the final 12-month data.

Baseline Characteristics

The patients’ clinical profile revealed the inclusion of approximately 70% of patients diagnosed with AMI at admission, almost one-third had diabetes, and around 90% presented at least one risk factor, with the most frequent being systemic arterial hypertension ( Table 1 ).

– Baseline characteristics of the patients included according to the type of acute coronary syndrome
Patients’ final diagnosis
Unstable Angina (n=1453) AMI without ST elevation (n=1615) AMI with ST elevation (n=1714) Total (n=4782) p-value
Age; mean ± SD 63.9 ± 11.9 (n=1449) 64.7 ± 12.4 (n=1603) 60.8 ± 12.4 (n=1702) 63.1 ± 12.4 (n=4754) <0.001(1)
Sex (Female) 588/1453 (40.5%) 489/1615 (30.3%) 460/1714 (26.8%) 1537/4782 (32.1%) <0.001
Transferred from another service (Yes) 179/1451 (12.3%) 393/1614 (24.3%) 803/1713 (46.9%) 1375/4778 (28.8%) <0.001
Healthcare (Supplemental Insurance/Private) 757/1453 (52.1%) 775/1615 (48%) 581/1714 (33.9%) 2113/4782 (44.2%) <0.001
Systolic Arterial Pressure; mean ± SD 138.1 ± 24.1 (n=1452) 137.9 ± 28 (n=1615) 131.5 ± 26 (n=1713) 135.7 ± 26.4 (n=4780) <0.001(1)
Diastolic Arterial Pressure; mean ± SD 81.4 ± 13.9 (n=1452) 81.3 ± 16.4 (n=1615) 80.4 ± 16.4 (n=1713) 81 ± 15.7 (n=4780) 0.142(1)
Heart rate; mean ± SD 74.6 ± 15.3 (n=1452) 77.6 ± 18 (n=1615) 79.4 ± 17.2 (n=1713) 77.4 ± 17 (n=4780) <0.001(1)
Dyslipidemia 971/1453 (66.8%) 915/1615 (56.7%) 734/1713 (42.8%) 2620/4781 (54.8%) <0.001
Previous AMI 507/1451 (34.9%) 535/1614 (33.1%) 267/1713 (15.6%) 1309/4778 (27.4%) <0.001
Angina history 774/1452 (53.3%) 554/1614 (34.3%) 406/1713 (23.7%) 1734/4779 (36.3%) <0.001
Hypertension 1197/1453 (82.4%) 1252/1615 (77.5%) 1116/1713 (65.1%) 3565/4781 (74.6%) <0.001
Family History of Coronary Disease 643/1453 (44.3%) 658/1615 (40.7%) 699/1713 (40.8%) 2000/4781 (41.8%) 0.081
CVA 137/1453 (9.4%) 125/1615 (7.7%) 98/1713 (5.7%) 360/4781 (7.5%) <0.001
Stress and/or Depression 506/1451 (34.9%) 419/1614 (26%) 466/1713 (27.2%) 1391/4778 (29.1%) <0.001
Renal Failure 88/1452 (6.1%) 99/1615 (6.1%) 72/1713 (4.2%) 259/4780 (5.4%) 0.021
Diabetes Mellitus 477/1453 (32.8%) 582/1615 (36%) 453/1713 (26.4%) 1512/4781 (31.6%) <0.001
Diabetes treated with insulin 134/474 (28.3%) 150/582 (25.8%) 84/453 (18.5%) 368/1509 (24.4%) -
Heart Failure 180/1452 (12.4%) 156/1615 (9.7%) 87/1713 (5.1%) 423/4780 (8.8%) <0.001
Percutaneous Coronary Intervention 489/1450 (33.7%) 406/1614 (25.2%) 209/1713 (12.2%) 1104/4777 (23.1%) <0.001
CABG 223/1452 (15.4%) 213/1615 (13.2%) 68/1713 (4%) 504/4780 (10.5%) <0.001
Previous use of ASA 861/1453 (59.3%) 703/1615 (43.5%) 383/1713 (22.4%) 1947/4781 (40.7%) <0.001
Abdominal Obesity 531/1452 (36.6%) 552/1615 (34.2%) 521/1713 (30.4%) 1604/4780 (33.6%) 0.001
Sedentary lifestyle 949/1453 (65.3%) 968/1615 (59.9%) 962/1713 (56.2%) 2879/4781 (60.2%) <0.001
Peripheral arterial disease 130/1453 (8.9%) 135/1615 (8.4%) 126/1713 (7.4%) 391/4781 (8.2%) 0.252
Smoking
Never 761/1453 (52.4%) 756/1615 (46.8%) 664/1713 (38.8%) 2181/4781 (45.6%) <0.001
Ex-smoker 487/1453 (33.5%) 503/1615 (31.1%) 387/1713 (22.6%) 1377/4781 (28.8%)
Current smoker 205/1453 (14.1%) 356/1615 (22%) 662/1713 (38.6%) 1223/4781 (25.6%)

P-value: Chi-square test. (1) ANOVA test

Medical prescription adherence to evidence-based therapies

The prescription adopted soon after admission shows that full adherence to medications currently recommended in the guidelines was of 62.1 % ( Table 2 ). This adherence includes dual antiplatelet therapy (aspirin/P2Y12 inhibitor) combined with parenteral anticoagulants, statins and betablockers.

– Use of medication by patients with Acute Coronary Syndrome at the admission stage
Medication Unstable Angina AMI without ST elevation AMI with ST elevation Total p
ASA 1399/1449 (96.5%) 1580/1615 (97.8%) 1688/1713 (98.5%) 4667/4777 (97.7%) 0.001
Betablocker 1144/1449 (79%) 1323/1615 (81.9%) 1352/1713 (78.9%) 3819/4777 (79.9%) 0.052
P2Y12 inhibitor 1239/1449 (85.5%) 1483/1615 (91.8%) 1671/1713 (97.5%) 4393/4777 (92%) <0.001
Clopidogrel 1213/1449 (83.7%) 1401/1615 (86.7%) 1531/1713 (89.4%) 4145/4777 (86.8%) <0.001
Prasugrel 11/1449 (0.8%) 17/1615 (1.1%) 15/1713 (0.9%) 43/4777 (0.9%) 0.685
Ticagrelor 23/1449 (1.6%) 80/1615 (5%) 149/1713 (8.7%) 252/4777 (5.3%) <0.001
Parenteral Anticoagulant 1151/1449 (79.4%) 1468/1615 (90.9%) 1500/1713 (87.6%) 4119/4777 (86.2%) <0.001
Enoxaparina 837/1449 (57.8%) 1039/1615 (64.3%) 1086/1713 (63.4%) 2962/4777 (62%) <0.001
Fondaparinux 113/1449 (7.8%) 206/1615 (12.8%) 174/1713 (10.2%) 493/4777 (10.3%) <0.001
Unfractionated heparin 214/1449 (14.8%) 240/1615 (14.9%) 282/1713 (16.5%) 736/4777 (15.4%) 0.319
GP IIb/IIIa Inhibitors 23/1449 (1.6%) 91/1615 (5.6%) 292/1713 (17%) 406/4777 (8.5%) <0.001
Abciximab 3/1449 (0.2%) 10/1615 (0.6%) 119/1713 (6.9%) 132/4777 (2.8%) <0.001
Tirofiban 20/1449 (1.4%) 82/1615 (5.1%) 173/1713 (10.1%) 275/4777 (5.8%) <0.001
ACE inhibitor 890/1449 (61.4%) 1059/1615 (65.6%) 1263/1713 (73.7%) 3212/4777 (67.2%) <0.001
Statin 1302/1449 (89.9%) 1467/1615 (90.8%) 1576/1713 (92%) 4345/4777 (91%) 0.108
Lovastatin 0/1293 (0%) 0/1461 (0%) 1/1568 (0.1%) 1/4322 (0%)
Pravastatin 40/1293 (3.1%) 44/1461 (3%) 56/1568 (3.6%) 140/4322 (3.2%)
Sinvastatin 581/1293 (44.9%) 619/1461 (42.4%) 914/1568 (58.3%) 2114/4322 (48.9%)
Rosuvastatin 102/1293 (7.9%) 103/1461 (7%) 60/1568 (3.8%) 265/4322 (6.1%)
Atorvastatin 570/1293 (44.1%) 695/1461 (47.6%) 537/1568 (34.2%) 1802/4322 (41.7%)
Dual antiplatelet therapy 1211/1449 (83.6%) 1463/1615 (90.6%) 1649/1713 (96.3%) 4323/4777 (90.5%) <0.001
Complete therapy 787/1449 (54.3%) 1062/1615 (65.8%) 1116/1713 (65.1%) 2965/4777 (62.1%) <0.001

P-value: Chi-square test. Dual antiplatelet therapy: Aspirin and P2Y12 inhibitor. Complete therapy: Dual antiplatelet therapy, Parenteral Anticoagulant, Statin and Betablocker.

Out of the 1,714 patients presented with AMI (STEMI), 1,412 (82.4%) individuals were treated with some modality of reperfusion of the myocardium (either fibrinolysis or primary percutaneous coronary intervention). When analyzing the prescription of reperfusion therapies for AMI, there are distinct and decreasing percentages, according to the Brazilian federal region: 87.3%, 84.5%, 72.8%, 66.7% and 65.7%, (p < 0.001), for the South, Southeast, Northeastern, Midwest, and Northern Brazilian states, respectively. As the severity of the clinical presentation of these three components of the ACS increased, there was a progressive increase in the prescription of invasive strategies, either coronary angiography (68.0%, 83.1% and 90.4%; p < 0.001), or myocardial revascularization procedures (38.2%, 54.4% and 76.4%; p < 0.001), in case of unstable angina, NSTEMI and STEMI, respectively. The preferred revascularization procedure in these patients was percutaneous coronary intervention with rates > 95% of coronary stent use in patients treated percutaneously. The percentage of percutaneous revascularization among all ACS patients ranged according with the diagnosis: unstable angina, NSTEMI and STEMI (33.6%, 47.4% and 75.1%, respectively; p <0.001).

We observed that the prescription of a P2Y12 inhibitor at hospital discharge varied according with the type of ACS (66.4% for unstable angina, 77.7% for NSTEMI and 90.9% for STEMI; p<0.001), and type of coronary disease treatment the patient received (PCI (94.2%), surgical (25%) or clinical (66.2%); p <0.001).

The evolution of the main therapies, from admission to discharge, at the end of 30 days and in 6 and 12 months shows a progressive reduction in the use of the therapies recommended, especially in relation to therapy with the use of P2Y12 receptor inhibitors (Figure 1).

<italic>Adherence to evidence-based therapies in the first year of follow-up. To compare the continuity of medical prescription in follow-up with admission, a model of Generalized Estimating Equations (EEG) was adjusted for binary data, to take into consideration the dependence between observations. ‡ P-value < 0.001; Comparison between follow-up and admission; † P-value < 0.01; Comparison between follow-up and admission; * P value < 0.05; Comparison between follow-up and admission</italic>

Clinical Outcomes

Clinical outcomes were measured cumulatively at the end of the first 12 months of evolution (Figure 2). Among patients with UA, there was no association between the occurrence of the composite events (mortality, reinfarction or cerebrovascular accident (CVA)) at the end of the first 12 months and the performance of myocardial revascularization procedure ( Table 3 ). In the presence of NSTEMI, a significant reduction was observed in the incidence of major cardiovascular events, including cardiovascular mortality, among those submitted or not to myocardial revascularization (mortality = 6.29 per 100 people/year versus 12.06 per 100 people/year; p < 0.001 and major cardiovascular outcomes = 13.18 per 100 people/year versus 17.96 per 100 patients/year; p = 0.038), respectively. STEMI patients had a significant reduction in mortality rates and incidence rates of major cardiovascular events when submitted to myocardial revascularization (mortality = 8.02 per 100 people/year versus 18.54 per 100 people/year; p < 0.001 and cardiovascular events = 13.11 per 100 people/year 21.69 per 100 people/year; p < 0.001). In the multivariate analysis ( Table 4 ), the following factors were associated with the occurrence of major cardiovascular events: age, public health care, AMI, CVA, renal failure, diabetes and quality of therapy (complete or not). There was no significant interaction between the covariables.

– <italic>One-year clinical outcomes according with the diagnosis.</italic>

– Relationship between the revascularization procedure and clinical outcomes in the 3 types of acute coronary syndrome
Events in revascularized patients compared to non-revascularized patients Unstable Angina HR [95% CI] AMI without ST elevation HR [95% CI] AMI with ST elevation HR [95% CI]
Severe Bleeding 2.03 [0.75 ; 5.44] 1.15 [0.55 ; 2.41] 1.28 [0.37 ; 4.50]
Cardiorespiratory Arrest 0.27 [0.09 ; 0.79] 0.54 [0.34 ; 0.87] 0.54 [0.36 ; 0.83]
Myocardial Reinfarction 1.69 [1.03 ; 2.76] 1.28 [0.85 ; 1.90] 0.87 [0.53 ; 1.43]
Cerebrovascular Accident (CVA) 1.18 [0.26 ; 5.28] 0.80 [0.30 ; 2.13] 1.02 [0.34 ; 3.11]
Death 0.33 [0.17 ; 0.65] 0.53 [0.37 ; 0.76] 0.45 [0.33 ; 0.63]
Cardiovascular death 0.45 [0.20 ; 1.06] 0.43 [0.28 ; 0.66] 0.43 [0.31 ; 0.62]
Composite endpoint 0.97 [0.66 ; 1.42] 0.75 [0.57 ; 0.98] 0.64 [0.48 ; 0.85]

Composite endpoint: Death, Myocardial reinfarction and CVA. HR: Hazard Ratio.

– Multivariate analysis of factors associated with the occurrence of composite events (CVA, reinfarction or death).
Multivariate
Variables HR [95% CI ] p-value
Age
Age (5-year increase) 1.16 [1.11;1.20] <0.001
Sex
Female 1.10 [0.91;1.33] 0.328
Healthcare (Supplemental Insurance/Private)
Supplemental Insurance/Private 0.57 [0.47;0.69] <0.001
Dyslipidemia
Yes 0.98 [0.81;1.19] 0.826
AMI
Yes 1.29 [1.03;1.63] 0.030
Angina
Yes 0.95 [0.78;1.16] 0.613
Hypertension
Yes 1.08 [0.85;1.36] 0.534
CVA
Yes 1.38 [1.06;1.80] 0.017
Renal Failure
Yes 2.08 [1.59;2.71] <0.001
Diabetes
Yes 1.48 [1.23;1.78] <0.001
CHF
Yes 1.10 [0.83;1.45] 0.502
Percutaneous coronary intervention
Yes 1.00 [0.80;1.27] 0.961
CABG
YES 0.94 [0.72;1.25] 0.684
ASA use
Yes 1.18 [0.96;1.47] 0.120
Smoking
Never ref ref
Ex-smoker 1.22 [0.99;1.50] 0.055
Current smoker 1.27 [1.00;1.62] 0.047
Complete therapy
Yes 0.72 [0.61;0.86] <0.001
Final Diagnosis
Unstable Angina ref ref
AMI with ST elevation 1.76 [1.39;2.23] <0.001
AMI with ST elevation 2.04 [1.59;2.62] <0.001

*Variables with p values < 0.15 in the univariate analysis were included in the multivariable model. ** The variables with p values > 0.15 in the univariate analysis were: Transfer from another service, Family History of Coronary Disease, Abdominal Obesity, Sedentary Lifestyle and Peripheral Arterial Disease.

The rate of events among SUS patients was 16.6 per 100 patients/year, whereas in the private associated network it was 9.10 per 100 patients/year (p<0.01). In the analysis per federal region, the 1-year death rate was significantly higher in the Northern region (19.8%; CI95% 12.6-27.0), followed by the Southeast (8.0%; CI95% 7.0-9.1), South (6.8%; CI95% 4.8-8.7) and Northeast regions (5.6%; CI95% 3.7-7.5). The Midwest region had the lowest number of patients with intermediate mortality rate between the Northern region and the rest of Brazil (14.2%; CI95% 2.8-25.5). When comparing the predictors of events between the North region and the 3 regions with the lowest rates of events (South, Southeast and Northeast), we observed a greater incidence of STEMI (51.0% x 35.3%; p <0.01), SUS health care (100% x 51.8%; p < 0.01) and incomplete treatment among the patients from the North region of Brazil (47.9% x 37.2%; p < 0.01).

 Discussion

This database is considered the largest prospective Brazilian registry of ACS patients, and showed that more than two thirds of the events are classified as acute myocardial infarction at admission. The patients’ profile indicates a predominance of the male sex (70%), almost one-third of patients with diabetes, and systemic arterial hypertension as the most frequent risk factor (74.6%). Almost 40% of the patients did not receive at least one of the evidence-based therapies at admission and the conformity to recommendations varied according to the federal region, to the type of ACS and to the revascularization strategy adopted. The risk of major cardiovascular events within a year was 13.6 per 100 people/year and, out of the seven factors associated with these events, two are related with the health care characteristics: financing (public vs. private) and quality of therapy (complete or incomplete).

The ACCEPT partial results, released in 2013,10 included 2,584 patients and analyzed 2,485, after the exclusion of non-confirmed cases of ACS. In the present analysis, 2,463 patients were added, totaling 5,047 enrolled patients by the end of the study (4,782 cases of confirmed ACS). In addition to sample size, another marked difference is the follow-up length, because, similarly to the publication of the ACCEPT intermediate data,10 most publications of nationwide registries on ACS only reported data on intra-hospital outcomes or at 30 day of follow-up.12 , 13 The ERICO study, released in 2015, reported a one year follow-up of patients admitted due to ACS in a public hospital in the state of São Paulo.14 Thus, the present analysis included, in an unprecedented manner, 12-month follow-up data of a large contemporary population of ACS patients from several Brazilian federal regions, including the conformity assessment of medical prescriptions to the guidelines evidence-based therapies within 12 months. The initial adherence of medical prescriptions identified in the ACCEPT study was similar to the one seen in other developing countries,15 although it was below that of centers participating in quality programs in those same countries.9 During the one year follow-up, there was a decrease in prescription of all therapies, especially of P2Y12 inhibitors, whose administration was far below what was observed in the international registries of developed countries.16 , 17

At the 12-month follow-up, a residual risk of 13.6 per patient/year was also identified for major cardiovascular events (reinfarction, death and CVA). The connection of these events with the performance of revascularization seemed more evident in cases of AMI, because, in unstable angina, the combined analysis of cardiovascular outcomes did not reveal a lower rate among the patients submitted to revascularization. Since this is an observational non-randomized study, such evidence does not allow for the establishment of a cause-effect relation, but it reinforces the external validity of the concept generated by clinical trials on the benefits of revascularization for ACS patients, especially for those at a higher risk.18 , 19

One strategy to minimize the bias of observational studies is to include the several collected data in a model which allows to identify the individual relation in an independent manner. Among the factors identified in a multivariate analysis, two were related to health care: public versus private and quality of therapy (complete or not). The quality of therapy was based on the evidence-based recommendations for this population.6 , 7 The relation between outcome and quality of therapy has been demonstrated in several previous publications,8 , 15 and showed additional importance for the external validity of the effects identified in controlled clinical trials. The explanation for the difference in the outcomes identified between the patients from public or private-sector, could be owed to the difference in healthcare quality. However, since the multivariate model identified that private healthcare is associated with better outcomes independently of the quality of therapy, a possible explanation would be the patients’ social/educational level itself. These data were not collected for direct inclusion in the multivariate model of this analysis. However, in previous studies, they were identified as factors associated with clinical outcomes in this population.15 , 20

Study limitations

One limitation of this study regards the patients’ profile, since this is a voluntary registry, whose participant services showed clinical research capacity. Therefore, the results may not be applicable to populations that do not fit these characteristics (for instance, hospitals with more limited structure). In any case, even in centers with potential for high-quality care, relevant gaps were identified when applying scientific evidence. Another limitation is related to assessment of adherence to evidence-based therapies, because this analysis was based on medical adherence in terms of the prescription of evidence-based therapies. We did not collect data on the eligibility, the actual administration of the therapies prescribed and the reasons for prescription discontinuity. Thus, considering that the adherence on the part of the patients was not assessed in this registry, the gap on the use of evidence-based therapies could be even bigger than that found in the ACCEPT registry, which evaluated the medical prescription. Finally, the clinical outcome assessment presents limitations regarding the absence of events adjudication and missing data of the 12-month follow-up of 410 patients. Nevertheless, the assessment of clinical outcomes in pragmatic observational studies is usually performed by notification of the investigator physician, without the use of a specific committee for adjudication, which would represent a scenario closer to the identification of events in real clinical practice. As for the follow-up, taking into account that the follow-up losses occurred at different moments, the analyses were performed using the Cox model. Consequently, the patients were censored in the last registered contact, in order to minimize the differences in follow-up length.

 Conclusion

In the largest prospective study ever published on patients with ACS in Brazil, we identified a mean rate of major cardiovascular events, within 1 year, above 13 per 100 patients/year, but which reached values above 16.6 per 100 patients/year in the public service context (SUS). Since there are flaws in the prescription of evidence-based therapies from admission, which are intensified during the follow-up, the creation of strategies to increase adherence of evidence-based prescription could minimize the risk of such events among the Brazilian population.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the HCor under the protocol number 117/2010. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Sources of Funding

This study was funded by Sociedade Brasileira de Cardiologia.