Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Qw8w9fm4bdCPKyRSskMBTQh S0066-782X2020000600803 abc.20200314 10.36660/abc.20200314 Minieditorial Comparação dos Escores HEART, TIMI e GRACE para Predição de Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores na Era de Troponina I de Alta Sensibilidade 0000-0002-7058-799X Soares Gabriel Porto 1 2 3 Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade de Vassouras Vassouras RJ Brasil Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ – Brasil Centro Universitário de Valença Valença RJ Brasil Centro Universitário de Valença (UNIFAA), Valença, RJ – Brasil Correspondência: Gabriel Porto Soares • Praça Sebastião de Lacerda, 15. CEP 27700-000, Centro, Vassouras, RJ - Brasil E-mail: gp.soares@yahoo.com.br 01 06 2020 05 2020 114 5 803 804 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Síndrome Coronariana Aguda Pontuação de Propensão Probabilidade Fatores de Risco Estudos de Casos e Controle Troponina/efeitos adverso

As doenças do aparelho circulatório predominam como primeira causa de óbitos no mundo; entre as doenças cardiovasculares, as doenças isquêmicas do coração são o primeiro grupo de causas. A doença cardíaca isquêmica (DIC) é a principal causa global de morte, correspondendo a mais de 9 milhões de mortes em 2016, de acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS).1 A mortalidade por DIC nos países ocidentais diminuiu drasticamente ao longo das últimas décadas, com maior foco na prevenção primária e melhor diagnóstico e tratamento de DIC. No entanto, os países em desenvolvimento apresentam novos desafios para a saúde pública2 – tal cenário se reproduz na América Latina. No presente estudo,3 realizado na Colômbia, a taxa de mortalidade por DIC era de 150 óbitos por 100 mil habitantes no ano de 2015, representando a principal causa de óbitos naquele país.4

Desenvolver escores capazes de prever morte diante das doenças responsáveis pela maior parcela dos óbitos no mundo sempre permeou os objetivos dos cardiologistas. A pergunta “Qual a probabilidade deste paciente com quadro agudo de DIC morrer?” é feita, conscientemente ou não, todas as vezes diante da possibilidade diagnóstica de infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem elevação do segmento ST ou de um quadro de angina instável.

A busca de variáveis capazes de predizer mortes ou desfechos desfavoráveis – atribuindo ao conjunto destas variáveis modelos matemáticos de probabilidade a curto ou médio prazo – levou ao desenvolvimento de escores, com mais organização e confiabilidade no início dos anos 2000. Iniciou-se com o TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Score), para prognóstico e decisão terapêutica nos pacientes com angina instável e IAM sem elevação do segmento ST.5 Em seguida, o escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), como preditor de mortalidade hospitalar nos pacientes com síndromes coronarianas agudas. O terceiro escore utilizado nessa comparação foi desenvolvido na Holanda em 2007, e é composto por cinco variáveis, formando o mnemônico HEART (history, ECG, AGE, risk factors e troponina).

A seguir, na Tabela 1, são comparadas as variáveis e as previsões dos três tipos de escores. Chama a atenção o fato de três variáveis serem comuns entre eles: idade, alteração eletrocardiográfica e a presença de positividade em marcadores de necrose miocárdica, especialmente a troponina I. Isso demonstra que essas três variáveis são indicadores independentes de mortalidade e desfechos desfavoráveis em qualquer tipo de síndrome coronariana aguda. O escore GRACE não leva em consideração a presença de fatores de risco ou dados de história clínica, mas, entre os três, é o que contém maior quantidade de variáveis hemodinâmicas: pressão sistólica, frequência cardíaca e classificação de Killip. Uma variável do escore TIMI deve ficar incompleta em grande parte dos casos, pois avalia a presença de uma estenose coronariana prévia; portanto, há necessidade de estudo coronariográfico anterior. O TIMI é o único que também considera qualquer uso de terapêutica antiagregante prévia. No escore GRACE, pode faltar a variável creatinina na avaliação inicial na sala de emergência, pois irá depender do tempo de realização deste exame.

– Comparação das variáveis e previsões de desfechos dos escores TIMI, GRACE e HEART
Escores de Risco
TIMI GRACE HEART
Idade Idade Idade
Desvio ST Desvio ST ECG: desvio ST – distúrbio inespecífico, repolarização ou BRE – normal
Marcadores + Marcadores + Troponina 3×, 1 a 3×, normal
Fatores de risco < 3 ou > 3 FR > 3 ou aterosclerose, 1 ou 2 FR, sem FR
Angina em 24 horas História clínica
Frequência cardíaca
Pressão arterial sistólica
Killip
Estenose coronária > 50%
Ácido acetilsalicílico: 7 dias
Creatinina
Parada cardíaca
Previsão de Desfechos
TIMI GRACE HEART
Previsão para 14 dias: morte, reinfarto, revascularização de urgência Previsão de mortalidade na internação e para 1 ano Previsão para 6 semanas de morte, revascularização cirúrgica ou percutânea e IAM

ECG: eletrocardiograma; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; FR: fator de risco; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Os três escores foram construídos para previsão de morte em diferentes intervalos – 14 dias no TIMI; hospitalar e em 1 ano no GRACE; em 6 semanas para o HEART. Vale ressaltar que no estudo comparativo de Torralba et al.,3 o intervalo para avaliação dos desfechos foi de 30 dias. Outro ponto a ser criticado é que, no escore GRACE, o desfecho previsto é morte e, em tal estudo, foram analisados os desfechos morte, IAM, revascularização cirúrgica ou percutânea para os três escores, provavelmente reduzindo a sensibilidade do escore GRACE, pois foram analisados desfechos não previstos no modelo matemático preditivo do escore. Vários autores já realizaram comparações entres diferentes escores preditores para doença coronariana aguda, demonstrando desempenho superior do escore HEART8-10 em comparação aos outros escores.

O escore HEART é de mais fácil obtenção das variáveis, pois estas são objetivas e presentes no momento do atendimento inicial do paciente; a atribuição de pontuação de 0 a 2 para cada uma das variáveis é mais simples e dispensa uso de calculadoras ou aplicativos para sua obtenção. Tais fatos certamente contribuem para o melhor desempenho na alta sensibilidade de prever eventos cardíacos maiores quando comparados ao TIMI e ao GRACE. Ainda devemos considerar que o desempenho dos três escores foi bem satisfatório para prever eventos, pois até mesmo o GRACE, que demonstrou ser o menos sensível, foi o que apresentou melhor especificidade quando comparado aos outros dois.

Todos os escores apresentam seu papel quando bem realizados, bem aplicados e bem interpretados – lembrando que são valores matemáticos capazes de fazer previsões extrapoladas para grupos populacionais, e não substituem a avaliação individualizada de cada paciente com síndrome coronariana aguda.

Referências 1. World Health Organization. (WHO). Global Health Estimates 2016: Disease burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva;2018. World Health Organization. (WHO) Global Health Estimates 2016: Disease burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016 Geneva 2018 2. Nowbar AN, Gitto M, Howard JP, Howard JP, Francis DP, Al-Lamee R, et al. Mortality From Ischemic Heart DiseaseAnalysis of Data From the World Health Organization and Coronary Artery Disease Risk Factors From NCD Risk Factor Collaboration. Circ Cardiovasc Qual Out. 2019;12(6):e005375. Nowbar AN Gitto M Howard JP Howard JP Francis DP Al-Lamee R et al Mortality From Ischemic Heart DiseaseAnalysis of Data From the World Health Organization and Coronary Artery Disease Risk Factors From NCD Risk Factor Collaboration Circ Cardiovasc Qual Out 2019 12 6 e005375 3. Torralba F, Navarro A, de La Hoz JC, Ortiz C, Botero A, Alarcon F, et al. Heart,TIMI, GRACE scores for prediction of 30 day major adverse cardiovascular events in the era of high-sensitivity troponin. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):795-802. Torralba F Navarro A La Hoz JC Ortiz C Botero A Alarcon F et al Heart,TIMI, GRACE scores for prediction of 30 day major adverse cardiovascular events in the era of high-sensitivity troponin Arq Bras Cardiol 2020 114 5 795 802 4. Arroyo-Quiroz C, Barrientos-Gutierrez T, O’Flaherty M, Guzzma-castillo M, Palacios-Mejia E, Osório-Saldarriaga E, et al. Coronary heart disease mortality is decreasing in Argentina, and Colombia, but keeps increasing in Mexico: a time trend study. BMC Public Health. 2020; 20:162 Arroyo-Quiroz C Barrientos-Gutierrez T O’Flaherty M Guzzma-castillo M Palacios-Mejia E Osório-Saldarriaga E et al Coronary heart disease mortality is decreasing in Argentina, and Colombia, but keeps increasing in Mexico: a time trend study BMC Public Health 2020 20 162 5. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, Horacek KT, Papuches G, Mccabe CH, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000; 284(7):835-42. Antman EM Cohen M Bernink PJ Horacek KT Papuches G Mccabe CH et al The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000 284 7 835 842 6. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Global Registry of Acute Coronary Events Investigators Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003; 163(19):2345-53. Granger CB Goldberg RJ Dabbous O Pieper KS Eagle KA Cannon CP et al Global Registry of Acute Coronary Events Investigators Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events Arch Intern Med 2003 163 19 2345 2353 7. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):759-64. Six AJ Backus BE Kelder JC Chest pain in the emergency room: value of the HEART score Neth Heart J 2008 16 6 759 764 8. Sakamoto JT, Liu N, Koh ZX, Koh ZX, Fung NX, Heldeweg ML et al. Comparing HEART, TIMI, and GRACE scores for prediction of 30-day major adverse cardiac events in high acuity chest pain patients in the emergency department. Int J Cardiol. 2016 15 Oct; 221:759-64. Sakamoto JT Liu N Koh ZX Koh ZX Fung NX Heldeweg ML et al Comparing HEART, TIMI, and GRACE scores for prediction of 30-day major adverse cardiac events in high acuity chest pain patients in the emergency department Int J Cardiol 2016 15 10 221 759 764 9. Aarts GWA, Camaro C, Van Geuns RJ, Cramer E, van Kimme RRJ. Acute rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the (pre)hospital setting by HEART score assessment and a single point-of-care troponin: rationale and design of the ARTICA randomised trial. BMJ Open. 2020;10(2):034403. Aarts GWA Camaro C Van Geuns RJ Cramer E van Kimme RRJ Acute rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the (pre)hospital setting by HEART score assessment and a single point-of-care troponin: rationale and design of the ARTICA randomised trial BMJ Open 2020 10 2 034403 10. Shin YS. Risk stratification of patients with chest pain or anginal equivalents in the emergency department. Intern Emerg Med. 2020;15(2):319-6. Shin YS Risk stratification of patients with chest pain or anginal equivalents in the emergency department Intern Emerg Med 2020 15 2 319 316

Minieditorial referente ao artigo: Os Escores HEART, TIMI e GRACE para Predição de Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores no Período de 30 Dias na Era de Troponina I de Alta Sensibilidade

 Short Editorial Comparison of HEART, TIMI and GRACE Scores for Predicting Major Adverse Cardiovascular Events in the Era of High-Sensitivity Assay for Troponin I 0000-0002-7058-799X Soares Gabriel Porto 1 2 3 Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ – Brazil Brazil Centro Universitário de Valença (UNIFAA), Valença, RJ – Brazil Mailing Address: Gabriel Porto Soares • Praça Sebastião de Lacerda, 15. Postal Code 27700-000, Centro, Vassouras, RJ - Brazil E-mail: gp.soares@yahoo.com.br Acute Coronary Syndrome Propensity Score Probability Risk Factors Case-Control Studies Troponin/adverse effects

Diseases of the circulatory system predominate as the leading cause of death in the world; among cardiovascular diseases, ischemic heart diseases are the first group of causes. Ischemic heart disease (IHD) is the leading global cause of death, accounting for more than 9 million deaths in 2016, according to estimates from the World Health Organization (WHO).1 Mortality from IHD in Western countries has decreased dramatically over the past few decades, with a greater focus on primary prevention and better diagnosis and treatment of IHD. However, developing countries present new challenges for public health2 — this scenario is reproduced in Latin America. In this study,3 carried out in Colombia, the mortality rate from IHD was 150 deaths per 100,000 inhabitants in 2015, representing the main cause of deaths in that country.4

Developing scores capable of predicting death from the diseases responsible for the largest share of deaths in the world has always been among the objectives of cardiologists. The question “How likely is this patient with acute IHD to die?” is made, whether consciously or not, every time there is a diagnostic possibility of acute myocardial infarction (AMI) with or without ST-segment elevation or unstable angina.

The search for variables capable of predicting deaths or unfavorable outcomes — assigning mathematical models of probability in the short or medium term to these set of variables — has led to the development of scores, with more organization and reliability in the early 2000s. It started with TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Score), for prognosis and therapeutic decision in patients with unstable angina and AMI without ST-segment elevation.5 Then, the GRACE score (Global Registry of Acute Coronary Events), as a predictor of hospital mortality in patients with acute coronary syndromes. The third score used in this comparison was developed in the Netherlands in 2007 and consists of five variables, forming the HEART mnemonic (history, ECG, AGE, risk factors and troponin).

Below, in Table 1, the variables and predictions of the three types of scores are compared. Note that three variables are common among them: age, electrocardiographic abnormality and the presence of positivity in myocardial necrosis markers, especially troponin I. This demonstrates that these three variables are independent indicators of mortality and unfavorable outcomes in any type of acute coronary syndrome. The GRACE score does not take into account the presence of risk factors or clinical history data, but, among the three, it is the one that contains the greatest number of hemodynamic variables: systolic pressure, heart rate and Killip classification. One variable of the TIMI score must be incomplete in most cases, as it assesses the presence of previous coronary stenosis; therefore, previous coronary angiography scan is required. TIMI is the only one that also considers any use of previous antiplatelet therapy. In the GRACE score, the variable “creatinine” may be missing in the initial evaluation in the emergency room, as it will depend on the timing of this scan.

– Comparison of variables and predictions of outcomes of the TIMI, GRACE and HEART scores
Risk Scores
TIMI GRACE HEART
Age Age Age
ST deviation ST deviation ECG: ST deviation — nonspecific disorder, repolarization or LBBB — normal
+ markers + markers Troponin 3 ×, 1 to 3 ×, normal
Risk factors < 3 or > 3 RF > 3 or atherosclerosis, 1 or 2 RF, without RF
Chest pain in 24 hours Clinical history
Heart rate
Systolic blood pressure
Killip
Coronary stenosis >50%
Acetylsalicylic acid: 7 days
Creatinine
Cardiac arrest
Prediction of Outcomes
TIMI GRACE HEART
14-day prediction: death, reinfarction, emergency coronary artery bypass grafting Prediction of mortality at admission and for 1 year Prediction for 6 weeks of death, surgical or percutaneous coronary artery bypass grafting and AMI

ECG: electrocardiography; LBBB: left bundle branch block; RF: risk factor; AMI: acute myocardial infarction.

The three scores were constructed to predict death at different intervals — 14 days at TIMI; hospital death and in 1 year at GRACE; in 6 weeks for HEART. It is worth mentioning that, in the comparative study by Torralba et al.,3 the interval of outcome evaluation was 30 days. Another point to be criticized is that, in the GRACE score, the predicted outcome is death and, in such study, the outcomes death, AMI, surgical or percutaneous coronary artery bypass grafting for the three scores were analyzed, probably reducing the sensitivity of the GRACE score, as outcomes not included in the mathematical predictive model of the score were analyzed. Several authors have compared different predictive scores for acute coronary disease, demonstrating superior performance of the HEART8-10 score compared to the other scores.

In the HEART score, it is easier to obtain the variables, as these are objective and present at the patient’s first appointment; scoring of 0 to 2 to each of the variables is simpler and does not require any calculators or apps. These facts certainly contribute to the better performance in high-sensitivity prediction of major cardiac events compared to TIMI and GRACE. We must still consider that the performance of the three scores was quite satisfactory for predicting events, since even GRACE, which proved to be the least sensitive one, was the one with the best specificity compared to the other two.

All scores play their role when well performed, well applied and well interpreted — noting that they are mathematical values capable of making extrapolated predictions for population groups and do not substitute the individualized assessment of each patient with acute coronary syndrome.

Short Editorial related to the article: HEART, TIMI, and GRACE Scores for Prediction of 30-Day Major Adverse Cardiovascular Events in the Era of High-Sensitivity Troponin