Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC WPwSJRW9Nwktzm8mFyfsKPF S0066-782X2020000600762 abc.20200318 10.36660/abc.20200318 Minieditorial Influência da Atividade Física na Hipertensão Arterial em Trabalhadores 0000-0002-2806-743X Cunha Cláudio L. Pereira da 1 Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Paraná (UFPR),Curitiba, PR – Brasil Correspondência: Cláudio L. Pereira da Cunha • Universidade Federal do Paraná - Clinica Médica - Rua Olavo Bilac, 181. CEP 80440-040, Curitiba, PR – Brasil E-mail: cpcunha@cardiol.br 01 06 2020 05 2020 114 5 762 763 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Hipertensão Exercício Fatores de Risco Atividade Física Epidemiologia Trabalhadores Limpeza Urbana

A atividade física (AF) regular é um dos mais importantes fatores para a prevenção primária da hipertensão arterial (HA) e para melhora da sobrevida a longo prazo desses pacientes.1 Seus benefícios se espalham para além da HA, propiciando melhoras também aos portadores de doença arterial coronariana, diabetes, dislipidemias, disfunção renal, depressão, doença pulmonar obstrutiva, osteoartrite, entre outras.1

“Atividade física”, de modo literal, se refere a qualquer movimento do corpo; no entanto, em estudos epidemiológicos que avaliam seu contexto na saúde, tem relação com atividades que produzam aumentos substanciais do consumo de oxigênio (O2). A AF pode ser realizada tanto durante o trabalho quanto no lazer e recreação, sendo todas as modalidades utilizadas no estudo dos efeitos da AF na saúde cardiovascular.2 A AF desenvolvida para melhorar a saúde ou obter benefícios no desempenho é considerada “exercício”.2

Os exercícios são classificados em “aeróbicos” e “resistivos” (ou de resistência). Os exercícios aeróbicos primariamente estressam o sistema de transporte de O2 e incluem atividades como caminhadas, corridas, natação e ciclismo. Os exercícios de resistência, por sua vez, estressam o sistema muscular esquelético, como o levantamento de peso; podem ser resistivos dinâmicos ou estáticos (isométricos). O treinamento com exercícios realizados repetidamente podem aumentar o desempenho do sistema cardiovascular (treinamento com exercícios aeróbicos) ou do sistema muscular esquelético (treinamento com exercícios resistivos).3 Tais divisões dos tipos de AF são relativamente arbitrárias, visto que os exercícios têm componentes aeróbicos ou resistivos predominantes mas não absolutos. A atividade aeróbica da corrida, por exemplo, também provoca melhora da força muscular das pernas, enquanto o exercício resistivo de levantamento de peso também cursa com envolvimento do sistema de entrega do O2, um componente aeróbico.4

O treinamento aeróbico reduz a pressão arterial (PA) casual de pré-hipertensos e hipertensos. Além disso, reduz a PA na vigília de hipertensos e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e psicológico.5 O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e tratamento da HA, com grau de recomendação I, nível de evidência A, na 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.5 Além da aptidão aeróbica, outros componentes da aptidão física estão associados ao prognóstico; estudos com força e potência muscular também têm demonstrado associações à mortalidade. As diretrizes recomendam a prática regular e combinada dos exercícios aeróbicos e resistidos6,7

A AF pode ser realizada no trabalho, no seu deslocamento, em trabalhos domésticos ou em práticas físicas de lazer.8Não há consenso sobre o benefício à saúde que cada uma dessas modalidades de AF pode propiciar, qual a contribuição que cada tipo pode oferecer ou até mesmo quais prejuízos podem determinar.8,9

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Ribeiro Jr. e Fernandes10 analisam o efeito cumulativo de diferentes modalidades de AF na HA de trabalhadores. Estudam 1.070 participantes vinculados a 2 empresas com características de exigência física bem distintas: 624 trabalhadores em limpeza urbana e 446 em indústria de calçados. Em todos os trabalhadores é avaliada sua AF em diferentes modalidades: ocupacional (AFO), doméstica (AFD) e de lazer (AFL). Analisa-se a ocorrência de HA, considerando como principal variável o número de modalidades de AF que o trabalhador executava (AFO, AFD e/ou AFL), e conclui-se que há efeito cumulativo das diversas formas de AF na proteção à HA.

Nesta pesquisa10são incluídas classes profissionais que caracterizam muito bem comportamentos opostos em relação ao grau de AFO, envolvendo grande número de trabalhadores braçais da limpeza urbana e outros pouco ativos na indústria manufatureira convencional. Todavia, não se avaliou a AF de deslocamento, mais facilmente analisável e frequentemente valorizada em tais estudos,8 e incluiu-se a AFD, presente no mundo real, mas com quantificação mais difícil, notadamente nesta amostra populacional com quase 80% do sexo masculino. Na análise multivariada, a AF foi avaliada em suas três modalidades (AFO, AFD e ADL), e os trabalhadores ativos nos três tipos de AF compuseram o primeiro grupo, os ativos em duas modalidades formaram outro grupo e, no terceiro, ficaram os trabalhadores inativos ou ativos em apenas um tipo de AF. Essa divisão é passível de críticas: por exemplo, não impossível no mundo real, um empregado da fábrica de calçados (pouca AFO), pouco envolvido em AFD, mas que faz 1 hora de exercícios 5 vezes na semana (300 minutos na semana), seria classificado para o terceiro grupo (ativo em apenas uma modalidade de AF, junto com os inativos).10

A contribuição da AFO no controle da HA é defendida pela maioria dos estudiosos,2,8,11mas não é uma opinião consensual.9,12,13Vários estudos epidemiológicos têm mostrado que o risco para doença cardiovascular e morte pode aumentar com AFO.12Esses efeitos contrastantes da AF na saúde têm sido chamados de “paradoxo da atividade física na saúde”.9O risco aumentado na AFO tem sido mostrado com maior frequência em trabalhadores com baixa renda, baixa aptidão cardiorrespiratória e doenças preexistentes, como HA e doença coronariana.13 Holtermann et al.9indicam que algumas diferenças entre AFL e AFO podem justificar a diferença dos resultados observados, incluindo: 1) AFO com intensidade muito baixa e duração muito longa para melhorar a forma física e a saúde cardiovascular; 2) AFO com levantamento de pesos ou posturas estáticas, que podem aumentar a PA; 3) AFO realizada sem tempo de recuperação suficiente; 4) AFO realizada com pouco controle pelo trabalhador; e 5) AFO que aumenta os níveis de inflamação. O tipo errado de AF pode ser ruim para a saúde, tanto no contexto de AFO como AFL.13Assim, muita força mecânica pode causar uma lesão musculoesquelética, atividade muito frequente pode levar à fadiga e muito tempo em pé pode facilitar o aparecimento de varizes nos membros inferiores. Ao contrário, muito pouca força pode causar perda óssea e muscular, exercícios pouco frequentes podem determinar um descondicionamento cardiorrespiratório ou alteração da saúde cardiometabólica.13Assim, os benefícios da atividade física, tanto no trabalho como no lazer, só se manifestam quando os vários aspectos da AF estão bem ajustados, calibrados. As várias dimensões da AF (intensidade, duração, frequência de posturas e movimentos distintos) afetam diferentes sistemas e funções do corpo (capacidade aeróbica, força muscular, movimentos, balanço, coordenação). Todos esses aspectos da AF no trabalho deverão levar ao encontro de seu “ponto perfeito”, para que venham a permitir o seu efeito de promover saúde.13

Em conclusão, a AF é benéfica à saúde e ajuda a controlar a PA, principalmente com a prática de exercícios aeróbicos, mas também com os exercícios resistivos. O efeito cumulativo de diferentes modalidades da AF, como estudado por Ribeiro Jr. & Fernandes,10 contribui para a proteção à HA. A AFO deve ser avaliada com cautela e profundidade, de maneira a se encontrar situações ótimas das atividades físicas, de forma a utilizá-la em benefício da saúde, e não como um mecanismo deletério para o trabalhador.

Referências 1. Sharman JE, La Gerche A, Coombes JS. Exercise and cardiovascular risk in patients with hypertension. Am J Hypertens. 2015;28(2):147-58. Sharman JE La Gerche A Coombes JS Exercise and cardiovascular risk in patients with hypertension Am J Hypertens 2015 28 2 147 158 2. Thompson PD, Baggish A. Exercise and sports cardiology. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 1771-8. Thompson PD Baggish A Exercise and sports cardiology Mann DL Zipes DP Libby P Bonow RO Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 10th Philadelphia Elsevier Saunders 2015 1771 1778 3. Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease. Circulation. 2005;112(15):2354-63. Thompson PD Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease Circulation 2005 112 15 2354 2363 4. Ghorayeb N, Stein R, Daher DJ, Silveira AD, Oliveira Filho JA, Ritt LEF, et al. Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019:112(3):326-8. Ghorayeb N Stein R Daher DJ Silveira AD Oliveira JA Filho Ritt LEF et al Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte – 2019 Arq Bras Cardiol 2019 112 3 326 328 5. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 Suppl 3):1-83. Malachias MVB Souza WKSB Plavnik FL Rodrigues CIS Brandão AA Neves MFT et al 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2016 107 3 Suppl 3 1 83 6. Précoma DB, Oliveira GMM, Simão AF, Dutra OP, Coelho OR, Izar MCO, et al. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;113(4):787-891. Précoma DB Oliveira GMM Simão AF Dutra OP Coelho OR Izar MCO et al Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 Arq Bras Cardiol 2019 113 4 787 891 7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of High Blood Pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115. 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The physical activity paradox: six reasons why occupational physical activity (OPA) does not confer the cardiovascular health benefits that leisure time physical activity does. Br J Sports Med. 2018;52(3):149-50. Holtermann A Krause N van der Beek AJ Straker L The physical activity paradox: six reasons why occupational physical activity (OPA) does not confer the cardiovascular health benefits that leisure time physical activity does Br J Sports Med 2018 52 3 149 150 10. Ribeiro Jr. UES, Fernandes RCP. Hipertensão Arterial em trabalhadores: O efeito cumulativo das dimensões da atividade física sobre este agravo; Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):755-761. Ribeiro UES Jr. Fernandes RCP Hipertensão Arterial em trabalhadores: O efeito cumulativo das dimensões da atividade física sobre este agravo Arq Bras Cardiol 2020 114 5 755 761 11. Salmon J, Owen N, Bauman A, Schmitz MK, Booth M. 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Straker L Mathiassen SE Holtermann A The “Goldilocks Principle”: designing physical activity at work to be “just right” for promoting health Br J Sports Med 2018 52 13 818 819

Minieditorial referente ao artigo: Hipertensão Arterial em Trabalhadores: O Efeito Cumulativo das Dimensões da Atividade Física sobre esse Agravo

 Short Editorial Influence of Physical Activity on Arterial Hypertension in Workers 0000-0002-2806-743X Cunha Cláudio L. Pereira da 1 Brazil Universidade Federal do Paraná (UFPR),1 Curitiba, PR – Brazil Mailing Address: Cláudio L. Pereira da Cunha • Universidade Federal do Paraná - Clinica Médica - Rua Olavo Bilac, 181. Postal Code 80440-040, Curitiba, PR – Brazil E-mail: cpcunha@cardiol.br Hypertension Exercise Risk Factors Physical Activity Epidemiology Workers Urban Cleaning

Regular physical activity (PA) is one of the most important factors for the primary prevention of arterial hypertension (AH) and for improving the long-term survival of these patients.1 Its benefits extend beyond AH, also providing improvements to patients with coronary artery disease, diabetes, dyslipidemia, kidney dysfunction, depression, obstructive pulmonary disease, and osteoarthritis, among others.1

“Physical activity” literally refers to any movement of the body; however, in epidemiological studies that assess its health context, it is related to activities that produce substantial increases in oxygen (O2) consumption. PA can be performed both at work and during leisure and recreation, with all modalities being used to study the effects of PA on cardiovascular health.2 The PA developed to improve health or to obtain performance benefits is considered “exercise”.2

The exercises are classified as “aerobic” and “resistance” exercises. Aerobic exercises primarily stress the O2 transportation system and include activities such as walking, running, swimming and cycling. Resistance exercises, in turn, stress the muscular skeletal system, such as weightlifting; they can be dynamic or static exercises (isometric). Training with exercises that are performed repeatedly can improve the cardiovascular system performance (training with aerobic exercises) or the muscular skeletal system (training with resistance exercises).3 Such divisions of the types of PA are relatively arbitrary, considering the exercises have predominant but not absolute aerobic or resistance components. The aerobic activity of running, for instance, also improves the muscular strength of the legs, while the resistance weightlifting exercise also involves the participation of the O2 delivery system, an aerobic component.4

The aerobic training reduces the casual blood pressure (BP) in pre-hypertensive and hypertensive individuals. Moreover, it reduces BP during wakefulness in hypertensive patients and decreases BP in situations of physical, mental and psychological stress.5 Aerobic training is recommended as the preferred form of exercise for the prevention and treatment of AH, with a class of recommendation I, level of evidence A, in the 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension.5 In addition to aerobic fitness, other components of physical fitness are associated with the prognosis; studies with muscle strength and power have also shown associations with mortality. The guidelines recommend the regular and combined practice of aerobic and resistance exercises.6,7

The PA can be performed at work, in displacement, during housework or during leisure practices.8 There is no consensus about the health benefits that each of these types of PA can provide, what contribution each type can offer or even what harms they can determine.8,9

In this issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Ribeiro Jr. and Fernandes10 analyze the cumulative effect of different types of PA on the workers’ AH. They studied 1,070 participants who worked for two companies with quite different physical requirements: 624 workers in urban cleaning and 446 in the shoe industry. The PA was evaluated in all workers in the different modalities: occupational (OPA), domestic (DPA) and leisure (LPA). The occurrence of AH was analyzed considering as the main variable the number of PA modalities that the worker performed (OPA, DPA and/or LPA), and it was concluded that there was a cumulative effect of the different types of PA in the protection against AH.

This research10 includes professional classes that characterize very well opposite behaviors in relation to the degree of OPA, involving a large number of manual workers employed in urban cleaning and others who are not very active in the conventional manufacturing industry. However, PA in displacement, which is more easily analyzed and frequently estimated in such studies,8 was not evaluated, and DPA, present in the real world but more difficult to quantify, was included, notably in this population sample with almost 80% of male individuals. In the multivariate analysis, PA was evaluated in the three modalities (OPA, DPA and LPA), and the workers active in the three types of PA comprised the first group, those active in two modalities comprised another group and, the third consisted of workers who were inactive or active in only one type of PA. This division is liable to criticism: for instance, not impossible in the real world, an employee of the shoe factory (little OPA), little involved in DPA, but who performs 1 hour of exercise 5 times a week (300 minutes a week), would be classified as belonging to the third group (active in only one PA modality, together with the inactive ones).10

The contribution of OPA to AH control is defended by most researchers,2,8,11 but it is not a consensus opinion.9,12,13 Several epidemiological studies have shown that the risk of cardiovascular disease and death can increase with OPA.12 These contrasting effects of PA on health have been called the “physical activity paradox” in health.9The increased risk in OPA has been demonstrated more frequently in workers with low income, low cardiorespiratory fitness and pre-existing diseases, such as AH and coronary disease.13 Holtermann et al.9 indicate that some differences between LPA and OPA may justify the difference in the observed results, including: 1) OPA with very low intensity and very long duration to improve physical fitness and cardiovascular health; 2) OPA with weightlifting or static postures, which can increase BP; 3) OPA performed without sufficient recovery time; 4) OPA performed with little control by the worker; and 5) OPA that increases inflammation levels. The wrong type of PA can be harmful to health, both in the context of OPA and LPA.13 Therefore, too much mechanical force can cause a musculoskeletal injury, a too frequent activity can lead to exhaustion and too much time in the standing position can facilitate the appearance of varicose veins in the lower limbs. In contrast, too little strength can cause bone and muscle loss, infrequent exercises can cause cardiorespiratory deconditioning or cardiometabolic health alteration.13Thus, the benefits of physical activity, both at work and during leisure, are only manifested when the several aspects of PA are well adjusted, calibrated. The different dimensions of PA (intensity, duration, frequency of postures and different movements) affect different body systems and functions (aerobic capacity, muscle strength, movements, balance, coordination). All these aspects of PA at work should lead to the meeting of one’s “perfect point”, so that their effect in health promotion can occur.13

In conclusion, PA is beneficial to health and helps to control BP, mainly through the practice of aerobic exercises, but also with resistance exercises. The cumulative effect of different types of PA, as studied by Ribeiro Jr. & Fernandes,10 contributes to the protection against AH. The OPA should be evaluated carefully and in details, aiming to find optimal physical activity situations, so they can be used for health benefits, and not as a harmful mechanism for the worker.

Short Editorial related to the article: Hypertension in Workers: The Role of Physical Activity and its Different Dimensions