Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC nM6SGZv8CvtqWzZvcbGkk8P S0066-782X2020000400701 abc.20190080 10.36660/abc.20190080 Artigo Original Equilíbrio Dinâmico e Mobilidade Explicam a Qualidade de Vida na ICFEP, Superando Todos os Outros Componentes da Aptidão Física 0000-0002-8090-2068 Schmidt Cristine 1 5 Santos Mário 2 3 Bohn Lucimere 1 0000-0002-6847-1314 Delgado Bruno Miguel 4 Moreira-Gonçalves Daniel 1 Leite-Moreira Adelino 5 Oliveira José 1 Faculdade de Desporto Universidade do Porto Centro de Investigação em Actividade Física, Saúde e Lazer Porto Portugal Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (FADEUP), Centro de Investigação em Actividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL), Porto – Portugal Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto Unidade de Pesquisa Multidisciplinar em Biomedicina Porto Portugal Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Unidade de Pesquisa Multidisciplinar em Biomedicina, Porto – Portugal Centro Hospitalar do Porto Departamento de Cardiologia Porto Portugal Centro Hospitalar do Porto, Departamento de Cardiologia, Porto – Portugal Centro Hospitalar do Porto Porto Portugal Centro Hospitalar do Porto, Porto – Portugal Faculdade de Medicina Universidade do Porto Unidade de Investigação Cardiovascular Porto Portugal Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), Unidade de Investigação Cardiovascular (UniC), Porto - Portugal Correspondência: Cristine Schmidt • CIAFEL – Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Rua Dr. Plácido da Costa, 91. CEP 4200-450, Porto – Portugal E-mail: schmidtcristine@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e obtenção de financiamento: Schmidt C, Santos M, Moreira-Gonçalves D, Leite-Moreira A, Oliveira J; Obtenção de dados: Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D; Análise e interpretação dos dados, redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D, Leite-Moreira A, Oliveira J; Análise estatística: Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D, Oliveira J.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 29 05 2020 04 2020 04 2020 114 4 701 707 06 02 2019 10 06 2019 23 06 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A aptidão física é um importante determinante da qualidade de vida (QV) em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). No entanto, ainda não se sabe como os diferentes componentes da aptidão física se relacionam com as dimensões específicas da QV em pacientes com ICFEP.

 Objetivo

Avaliar a associação entre diferentes componentes da aptidão física e dimensões da QV em pacientes com ICFEP, e examinar quais componentes da aptidão física foram independentemente associados à QV.

 Métodos

Os pacientes com ICFEP foram avaliados quanto à aptidão física [equilíbrio dinâmico e mobilidade (“teste 8-feet Up-and-go ”), força da parte superior do corpo (Teste de força de preensão manual), aptidão cardiorrespiratória (ACR) (teste de caminhada de 6 minutos) e composição corporal (índice de massa corporal)] e para QV ( Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire ). Uma correlação parcial foi utilizada para verificar a associação entre os componentes da aptidão física e as dimensões da QV. A análise das dimensões dos preditores independentes de QV foi realizada através da análise de regressão linear multivariada stepwise . A significância estatística foi estabelecida em p <0,05.

 Resultados

Tanto a ACR quanto o equilíbrio dinâmico e a mobilidade estão significativamente associados ao escore total e às dimensões físicas da QV (p <0,05), mas apenas o equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram concomitantemente associados à dimensão emocional (r = 0,597; p = 0,004). O equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram associados de forma independente ao escore total (β = 0,651; r2 = 0,424; p = 0,001), e as dimensões física (β = 0,570; r2 = 0,324; p = 0,04) e emocional (β = 0,611; r2 = 0,337 p = 0,002) da QV.

 Conclusão

Nossos dados sugerem que o equilíbrio dinâmico e a mobilidade avaliam melhor a QV do que a ACR, comumente medida na prática clínica. Ainda não se sabe se as intervenções direcionadas especificamente ao equilíbrio dinâmico e à mobilidade têm diferentes impactos na QV. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):701-707)

 Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia Equilíbrio Trabalho-Vida/métodos Aptidão Física Qualidade de Vida Exercícios Respiratórios, Composição Corporal FCT UID/DTP/00617/2019 FCT UID/IC/00051/2019 FCT UID/DTP/00617/2019 FCT PTDC/MEC-CAR/30011/2017 FCT POCI-01-0145FEDER-030011 CAPES BEX 0554/14-6 Fontes de financiamento Introdução

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é responsável por metade de todos os casos de IC na população do mundo desenvolvido.1 A manifestação mais comum da doença é a intolerância ao exercício, que afeta a capacidade do paciente de lidar com as atividades da vida diária e reduz sua qualidade de vida (QV).2 Além disso, a QV está relacionada a desfechos ruins, como maior frequência de readmissão hospitalar e maiores taxas de mortalidade.3 Apesar de sua alta prevalência e prognóstico ruim, a ICFEP permanece uma doença sem tratamento aprovado que melhore a sobrevida.4 Portanto, as recomendações atuais para o tratamento desses pacientes destacam a importância de se concentrar em tratamentos eficazes, capazes de aliviar os sintomas e melhorar significativamente a QV.5

Níveis reduzidos de aptidão física estão associados à baixa QV em pacientes com ICFEP.6 , 7 É importante ressaltar que o treinamento com exercícios mostrou melhora na aptidão física, juntamente com uma melhora nos sintomas e na QV.6 , 7 Como a aptidão física e a QV estão relacionadas entre si, concentrar-se na aptidão física com programas de exercícios físicos pode ser uma estratégia eficaz para atingir as recomendações para o manejo de pacientes com ICFEP.5 Entretanto, a aptidão física é um construto de múltiplos componentes (por exemplo, equilíbrio dinâmico e mobilidade, aptidão muscular, aptidão cardiorrespiratória (ACR) e composição corporal)8 e, em paralelo, a QV é um construto multidimensional (por exemplo, dimensão geral, emocional e física).9 Até agora, ainda não se sabe como os diferentes componentes da aptidão física se relacionam com as dimensões específicas da QV em pacientes com ICFEP. Até o momento, foi demonstrado apenas que uma maior ACR está associada a uma melhor QV, principalmente em relação à dimensão física.7 , 10 Entretanto, a influência de outros componentes da aptidão física nas dimensões da QV é relativamente desconhecida. Portanto, o esclarecimento dessa questão pode ter implicações clínicas importantes no desenho de programas intervencionistas específicos para pacientes com ICFEP, visando o componente de aptidão física, o qual têm o maior impacto na QV em geral ou em uma de suas dimensões reduzidas.

Portanto, os objetivos do presente estudo são duplos: i) avaliar a associação entre diferentes componentes da aptidão física (ACR, força da parte superior do corpo, equilíbrio dinâmico e mobilidade e composição corporal) e as dimensões da QV (total, física e emocional) em pacientes com ICFEP, e ii) examinar quais componentes da aptidão física estão independentemente associados a diferentes dimensões da QV nessa população específica.

 Métodos Desenho do estudo

Trata-se de um estudo transversal realizado em um hospital público português (Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo Antônio, Porto) com uma amostra de conveniência de ICFEP. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de ICFEP de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia.11 Os pacientes foram excluídos se apresentassem angina instável, síndrome coronariana aguda como diagnóstico primário, estenose aórtica grave sintomática, embolia pulmonar aguda, miocardite aguda, insuficiência cardíaca descompensada, hipertensão não-controlada, arritmias ventriculares complexas, disfunção renal grave, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, condições médicas ou ortopédicas que impediam a deambulação independente e a realização do teste ergométrico.

Os pacientes potencialmente elegíveis para participar do estudo foram identificados nos prontuários clínicos do departamento de cardiologia do hospital. Um total de 30 pacientes foram convidados por telefone por um cardiologista. Desses, 24 pacientes (17 mulheres e 7 homens) aceitaram participar do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo Antônio (N / S: 2015.125) e atendeu aos padrões éticos da Declaração de Helsinque.

Os dados foram coletados de novembro de 2016 a setembro de 2017 em um único dia no hospital.

 Coleta de dados Pressão sanguínea

Um pesquisador treinado realizou medições da pressão arterial (PA) após 10 minutos em repouso na posição sentada. A PA foi avaliada (Colin, BP 8 800; Critikron, Inc., EUA) em ambos os braços, e o braço com a PA mais alta foi utilizado. PA sistólica e PA diastólica foram calculadas como a média de 3 leituras, com 2 minutos de intervalo entre elas. Leituras adicionais foram realizadas quando as diferenças entre as leituras excederam 5 mmHg.12

 Coleta de sangue e testes bioquímicos

O sangue venoso periférico (15 mL) foi coletado em um tubo com EDTA. Os tubos com EDTA foram imediatamente colocados no gelo e deixado para coagular por 30 minutos antes da centrifugação por 15 minutos a 1000xg. O plasma foi dividido em alíquotas e armazenado a -80ºC para análise bioquímica. O peptídeo natriurético cerebral (BNP) foi quantificado em um laboratório certificado utilizando o imunoensaio de micropartículas por quimiluminescência (ARCHITECT BNP).

 Medidas antropométricas e de composição corporal

A altura corporal (cm) foi medida com o indivíduo na posição ereta, utilizando um estadiômetro (Holtain Ltd., Crymmych, Reino Unido).13 O peso (kg), índice de massa corporal (IMC; kg · m2), massa gorda (%) e massa gorda livre (kg)) foram medidos com pacientes vestindo roupas leves, utilizando um analisador eletrônico de composição corporal segmentar (Tanita, BC-418, Tóquio, Japão). A massa gorda e a massa gorda livre foram medidas utilizando impedância bioelétrica. Foi pedido aos pacientes que jejuassem por 10 a 12 horas, evitassem exercícios físicos vigorosos e ingestão de álcool antes de serem submetidos às mensurações. A circunferência da cintura (cm) foi mensurada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, no final de uma expiração normal.14 A obesidade foi determinada como IMC igual ou superior a 30 kg/m2.15

 Classificação funcional

Os pacientes foram classificados pelo médico em subgrupos com base em seus sintomas utilizando a classe funcional da New York Heart Association (NYHA). Os sintomas dos pacientes baseiam-se em quanto são limitados durante a atividade física (classe I a IV).16

 Avaliação Ecocardiográfica

O ecocardiograma transtorácico na posição supina foi realizado utilizando um aparelho de ultrassonografia cardiovascular modelo Vivid E95® (GE Healthcare). Todas as medidas ecocardiográficas quantitativas foram realizadas por um único avaliador, cego para os resultados das outras avaliações, utilizando uma estação computadorizada de análise off-line . O pico da velocidade tecidual diastólica precoce foi medida no anel mitral septal e lateral. A velocidade do influxo mitral foi avaliada por Doppler de onda pulsada no corte apical de 4 câmaras, posicionando o volume da amostra na extremidade dos folhetos mitrais. A razão E /e’ foi calculada como a onda E dividida pelas velocidades de e’. A massa do ventrículo esquerdo (VE) foi estimada a partir das dimensões lineares do VE e indexadas à área da superfície corporal, conforme recomendado pelas diretrizes da ESC.17 A hipertrofia do VE foi definida como a massa do VE indexada à área da superfície corporal (índice de massa do VE) >115 g/m2 em homens ou >95 g/m2 em mulheres. Os volumes do VE foram estimados utilizando-se o método de Simpson modificado, usando os cortes apicais de 4 e 2 câmaras, e a fração de ejeção do VE foi derivada dos volumes da maneira padrão. O volume do átrio esquerdo (AE) foi estimado pelo método dos discos, utilizando os cortes apicais de 4 e 2 câmaras em um quadro de pressão sistólica final anterior à abertura da válvula mitral e foi indexado à área da superfície corporal para derivar o índice de volume do AE.

 Aptidão física

Equilíbrio e mobilidade dinâmicos . Foram avaliados através do teste 8-foot up and go (8FUG).18 O paciente inicia a avaliação na posição sentada. Após um sinal, o paciente deve se levantar, andar 2,44 m (o equivalente a aproximadamente 2,5 m), dar a volta ao redor de um cone e retornar à posição inicial o mais rápido possível.18 Os pacientes fizeram duas tentativas de realizar o teste. O tempo (em segundos) para concluir cada tentativa foi medido com um cronômetro e o resultado considerado foi a tentativa com o tempo mais curto.19

Força da parte superior do corpo . A força de preensão manual (kg) foi medida isometricamente utilizando um dinamômetro Lafayette Instrument Hand (Modelo 78010, 78011, Indiana, EUA). Ambos os braços foram medidos três vezes com os pacientes na posição sentada, com o ombro aduzido e rotação neutra, o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço e punho em posição neutra. A média entre as tentativas foi utilizada como o escore final para cada braço.19

Aptidão cardiorrespiratória com avaliação das trocas gasosas pulmonares . Foi avaliada através do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), em um corredor desobstruído com 25 m de comprimento. Os participantes foram instruídos a percorrer a distância máxima em 6 minutos. Paradas para descanso eram permitidas quando os pacientes consideravam necessário. O TC6M foi realizado com um analisador de gases portátil (K4b2, Cosmed, Roma, Itália) e um monitor de frequência cardíaca (Polar Electro Oy, Kempele, Finlândia). A captação de oxigênio (VO2; mL/min-1/kg-1) e a frequência cardíaca (FC; bpm) foram medidas direta e continuamente. As medidas respiratórias e de FC foram coletadas respiração-a-respiração e batimento-a-batimento, respectivamente, e, em seguida, os dados foram calculados para obter-se a média com intervalos de 5 s. Os dados foram calculados como a média das medidas obtidas durante a duração total do teste (6 minutos).

 Qualidade de vida relacionada à saúde

A QV relacionada à saúde foi realizada por entrevista utilizando o Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ). O MLHFQ abrange 21 perguntas, cujo objetivo é determinar como a doença afetou as condições físicas, psicológicas e socioeconômicas dos pacientes no mês anterior.20 As perguntas incluem sintomas e sinais relevantes para a doença, níveis de atividade física, trabalho, interação social, atividade sexual e emoções. O escore total do MLHFQ varia de 0 a 105 (sem comprometimento a comprometimento máximo). Dois outros escores podem ser determinados: a dimensão física (8 itens, 0 a 40) e a dimensão emocional (5 itens, 0 a 25). Um escore maior no MLHFQ significa pior QV. As opções de respostas variam de 0 (nenhum) a 5 (muito), onde 0 representa nenhuma limitação e 105 representa limitação máxima.

 Análise estatística

A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis não distribuídas normalmente foram transformadas em logaritmo natural (peso, massa gorda, massa livre de gordura, 8FUG, escore total de MLHFQ, MLHFQ físico e MLHFQ emocional) para análises subsequentes e então transformadas de volta à escala original para fins de clareza. Os dados são expressos como média ± desvio padrão. Os dados categóricos são apresentados como valores absolutos e porcentagens. A correlação de Pearson foi utilizada para analisar a relação entre os componentes da aptidão física (equilíbrio dinâmico e mobilidade, força da parte superior do corpo, ACR e IMC) para verificar a colinearidade entre as variáveis (r >0,75). A correlação parcial (ajustada por idade, sexo e classe da NYHA) foi utilizada para avaliar a associação entre os componentes da aptidão física e as dimensões da QV. Foi realizada análise de regressão linear multivariada, com seleção gradual de variáveis para determinar a relação entre as dimensões da QV com idade, sexo, classe funcional da NYHA e componentes da aptidão física, identificados como potenciais preditores independentes de QV. A análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS 24 (SPSS, EUA), e a significância estatística foi estabelecida em p <0,05.

 Resultados Característica dos pacientes

As características demográficas e clínicas dos pacientes são apresentadas na Tabela 1 . A média de idade dos pacientes foi de 76 ± 6 anos, variando de 59 a 85 anos, e 71% (n = 17) eram do sexo feminino. Hipertensão foi a comorbidade mais prevalente (n = 22, 92%), seguida por dislipidemia (n = 17, 71%) e obesidade (n = 14, 58%). Em relação à classe funcional da NYHA, 79% (n = 19) de todos os pacientes foram classificados na classe II. A média do BNP foi de 288,9 ± 191,5 pg/mL-1. Em relação à função cardíaca, a fração de ejeção média foi de 60 ± 6%, 23% (n = 6) dos pacientes apresentaram E / e’ >15, enquanto 90% (n = 22) apresentaram LAVI >34 mL/m2. Todos os pacientes apresentavam hipertrofia ventricular esquerda.

– Características gerais dos pacientes
Todas (n=24)
Características Sociodemográficas
Idade (anos) 76 ± 6,1
Sexo feminino (n) (%) 17 (71%)
Antropometria
Peso (Kg) 71,8 ± 15,9
Circunferência da cintura (cm) 100,9 ± 12,6
Gordura corporal (%) 36,1±6,5
Massa livre de gordura (kg) 45,4±9,7
Risk factors, n (%)
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) 14 (58%)
Ex-fumante 4 (17%)
Hipertensão 22 (92%)
Dislipidemia 17 (71%)
Diabetes tipo 2 2 (8%)
Pré-diabético 9 (38%)
Fibrilação Atrial 12 (50%)
Fibrilação Atrial (paroxística) 4 (17%)
DPOC 2 (8%)
Apneia obstrutiva do sono 6 (25%)
Sinais clínicos
FC de repouso (bpm) 72 ± 16
PAS (mmHg) 136 ± 19
PAD (mmHg) 70 ± 14
BNP (pg/mL) 289 ± 192
NYHA classe II 19 (79%)
NYHA classe III 4 (17%)
Medicamentos (%)
IECA/BRA 17 (71%)
ß-Bloqueador 20 (83%)
Diuréticos de alça 18 (75%)
Estatina 16 (67%)
Digoxina 4 (17%)
ARM 2 (8%)
Função Cardíaca
FEVE (%) 60 ± 6,3
E/e´ 12,2 ± 3,1
E/A 1,0 ± 0,5
IMVE (gm/m2) 231,3 ± 94,5
IVAE (mL/m2) 44,2 ± 11,7

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; BNP: peptídeo natriurético cerebral; NYHA: New York Heart Association; IECA/BRA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina e bloqueador do receptor da angiotensina; ARM: antagonistas dos receptores mineralocorticoides; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; E/e’: razão entre velocidade inicial do fluxo mitral e velocidade diastólica inicial do anel mitral; E/A: razão onda diastólica de enchimento inicial/onda de enchimento tardio; IMVE: índice de massa do ventrículo esquerdo; IVAE: índice de volume do átrio esquerdo.

Qualidade de vida

O escore da escala total do MLHFQ foi de 26 ± 24, enquanto as subescalas física e emocional do MLHFQ foram de 12 ± 13 e 5 ± 7, respectivamente.

 Aptidão física

Em geral, a distância no TC6M, o 8FUG e os resultados do teste de preensão manual foram de 312 ± 90 metros 10,9 ± 3,6 segundos, e 18,6 ± 7,1 kg, respectivamente. O VO2 médio durante o teste foi de 11,2 ± 2,3 mL/ min-1 /kg-1. A correlação bivariada entre os componentes da aptidão física mostrou que o teste 8FUG estava inversamente correlacionado com o teste de preensão manual (r = -0,47; p = 0,01) e a distância no TC6M (r = -0,81; p> 0,001) ( Tabela 2 ).

– Correlação bivariada entre parâmetros de aptidão física
Equilíbrio dinâmico e mobilidade Força na parte superior do corpo Aptidão cardiorrespiratória Composição corporal
8FUG Preensão manual TC6M IMC % MG MLG
8FUG -0,478 (0,018) (0,018) -0,816 (<0,00) -0,030 (0,888) 0,184 (0,389) -0,221 (0,299)
Preensão manual -0,478 (0,018) 0,390 (0,060) 0,017 (0,939) -0,362 (0,082) 0,284 (0,179)
TC6M -0,816 (<0,00) 0,390 (0,060) -0,074 (0,733) -0,161 (0,453) 0,010 (0,964)
IMC -0,030 (0,888) 0,017 (0,939) -0,074 (0,733) 0,566 (0,004) 0,533 (0,007)
MG 0,184 (0,389) -0,362 (0,082) -0,161 (0,453) 0,566 (0,004) -0,258 (0,224)
MLG -0,221 (0,299) 0,284 (0,179) 0,010 (0,964) 0,533 (0,007) -0,258 (0,224)

8FUG: teste 8-foot up and go; TC6M: teste de caminhada de 6 minutos; IMC: índice de massa corporal; MG: massa gorda; MLG: massa livre de gordura. Dados são r (p).

Associação entre aptidão física e qualidade de vida

A correlação parcial entre as dimensões da QV e os componentes da aptidão física é apresentada na Tabela 3 . Um melhor escore total do MLHFQ foi diretamente correlacionado com o teste 8FUG (r = 0,563; p = 0,008) e inversamente correlacionado com o TC6M (r = -0,539; p = 0,012). Em relação ao MLHFQ físico, este foi diretamente correlacionado com os resultados do teste 8FUG (r = 0,529; p = 0,014) e inversamente correlacionado com o TC6M (r = -0,478 p = 0,028). Por fim, o MLHFQ emocional foi diretamente correlacionado com o teste 8FUG (r = 0,597; p = 0,004).

– Correlação parcial entre dimensões da qualidade de vida com componentes da aptidão física
Equilíbrio dinâmico e mobilidade Força na parte superior do corpo Aptidão cardiorrespiratória Composição corporal
8FUG Teste de preensão manual TC6M IMC % MG MLG
MLHFQ total 0,563 (0,008) -0,118 (0,611) -0,539 (0,012) 0,208 (0,366) -0,012 (0,957) 0,372 (0,097)
MLHFQ físico 0,529 (0,014) -0,261 (0,254) -0,478 (0,028) 0,260 (0,255) -0,027 (0,909) 0,353 (0,116)
MLHFQ emocional 0,597 (0,004) -0,023 (0,919) -0,394 (0,077) 0,199 (0,388) 0,002 (0,993) 0,297 (0,191)

Ajustado por idade, sexo e classe funcional da NYHA. 8FUG: teste 8-foot up and go; TC6M: teste de caminhada de seis minutos. IMC: índice de massa corporal; MG: massa gorda; MLG: massa livre de gordura; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Os dados são r (p).

A tabela 4 mostra a análise de regressão multivariada para as dimensões da QV. Todos os modelos foram ajustados para idade, sexo e classe funcional da NHYA como potenciais fatores de confusão. Para o escore total do MLHFQ, o 8FUG foi o único parâmetro de aptidão física que permaneceu como preditor independente (β = 0,651; p = 0,001). Da mesma forma, para a dimensão física do MLHFQ, o 8FUG foi o único componente da aptidão física que permaneceu como preditor independente (β = 0,570; p = 0,04). Finalmente, para o MLHFQ emocional, o 8FUG foi o único componente da aptidão física que permaneceu como preditor independente (β = 0,611; p = 0,002).

– Análise de regressão stepwise, avaliando quais componentes da aptidão física foram independentemente associados à dimensão específica da qualidade de vida
β B R2 p
MLHFQ total
Ln 8FUG 0,651 5,015 0,424 0,001
MLHFQ físico
Ln 8FUG 0,570 3,788 0,324 0,040
MLHFQ emocional
Ln 8FUG 0,611 3,003 0,373 0,002

Ln 8FUG: logaritmo natural do teste 8-foot up and go; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; β: coeficiente de regressão padronizado; B: coeficiente de regressão não padronizado; R2: coeficiente de determinação ajustado.

Discussão

Os dados fornecidos pelo nosso estudo indicam que a aptidão física está positivamente correlacionada com a QV em pacientes com ICFEP. Além disso, o equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram os únicos componentes da aptidão física independentemente associados ao escore total da QV e às dimensões física e emocional. Esses achados sugerem que esse componente específico da aptidão física supera a ACR na avaliação da QV dos pacientes com ICFEP. Além disso, destaca a necessidade de estudar intervenções visando especificamente esses componentes de condicionamento físico para aumentar os ganhos de QV.

Apesar da alta prevalência e do prognóstico ruim da ICFEP, terapias baseadas em evidências ainda precisam ser desenvolvidas para reduzir de forma efetiva a morbidade ou a mortalidade.4 , 5 Esses pacientes geralmente são caracterizados por baixa QV21 e as diretrizes atuais de tratamento destacam a importância de se melhorar o bem-estar dos pacientes.5 A aptidão física é um constructo com múltiplos componentes8 e vários estudos demonstram que é um dos principais determinantes da QV na ICFEP.6 , 7 Nossos resultados corroboram esse achado, uma vez que observamos que o escore total da QV correlacionava-se fortemente com a aptidão física (por exemplo, equilíbrio dinâmico e mobilidade e ACR) em pacientes com ICFEP.

Como a aptidão física pode influenciar a QV, estratégias direcionadas à aptidão física podem potencialmente melhorar a QV, independentemente de outros benefícios à saúde.22 Uma metanálise recente mostrou que a combinação de treinamento físico de resistência com medicamentos cardiovasculares fornece uma melhora clinicamente relevante na capacidade de exercício e QV em pacientes com ICFEP.23 Entretanto, a aptidão física e a QV são constructos multicomponentes e multidimensionais, respectivamente, e é crucial determinar qual dimensão/componente está melhor relacionado entre si para maximizar possíveis melhorias na QV.

Estudos anteriores demonstraram que a ACR está principalmente associada à dimensão física, mas não necessariamente ao escore total ou dimensão emocional da QV.7 , 10 Observamos que a ACR (avaliada pelo TC6M) e o equilíbrio dinâmico e mobilidade (avaliado pelo teste 8FUG) foram ambos associados às dimensões físicas da QV. Além disso, o equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram o único componente da aptidão física associado à dimensão emocional da QV, enquanto a força da parte superior do corpo (avaliada pelo Teste de força de preensão manual) e a composição corporal não foram associadas a nenhuma dimensão. Além disso, análises multivariadas mostraram que o equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram o único componente da aptidão física independentemente associado a todas as dimensões da QV, explicando 42% de variação no escore total da QV, 32% da dimensão física e 37% da dimensão emocional da QV. Assim, de todos os componentes da aptidão física, o equilíbrio dinâmico e a mobilidade parecem ser os que melhor avaliam a QV em pacientes com ICFEP.

Coletivamente, nossos dados sugerem que a melhora do componente específico da aptidão física do equilíbrio dinâmico e da mobilidade proporcionará, eventualmente, uma maior melhora na QV. O teste 8FUG reflete as demandas específicas de atividades como levantar-se de uma posição sentada, caminhar pequenas distâncias, voltar, parar e sentar-se.24 Isso pode ser explicado pela ampla gama de habilidades físicas, incluindo menor força corporal, equilíbrio dinâmico, capacidade de caminhar, agilidade e velocidade da marcha8 envolvidas no teste 8FUG. Essas habilidades também são necessárias nas tarefas diárias normais de uma vida independente e autônoma, especialmente em idosos.25 Estudos futuros (por exemplo, programas de treinamento longitudinal) devem avaliar se um programa de treinamento físico concentrado no aprimoramento das habilidades motoras (por exemplo, equilíbrio dinâmico e mobilidade) pode melhorar os componentes físicos e emocionais da QV na ICFEP em comparação com os padrões atuais.

Limitações do estudo

O pequeno tamanho da amostra, o desenho transversal e de conveniência de nosso estudo limitam a generalização de nossos resultados. Apesar disso, nossa amostra reúne as características clínicas usuais da população com ICFEP relatadas em grandes estudos,5 com maior prevalência de mulheres idosas e maior prevalência de comorbidades. Mais estudos prospectivos de coorte com um tamanho amostral maior são necessários para fortalecer ou refutar nossas conclusões de que o equilíbrio dinâmico e a mobilidade são mais eficientes para avaliar a QV dos pacientes com ICFEP.

 Conclusão

No geral, nossos achados indicam que tanto a ACR quanto o equilíbrio dinâmico e a mobilidade estão diretamente associados ao escore total e às dimensões físicas da QV em pacientes com ICFEP, mas apenas o equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram associados concomitantemente à dimensão emocional. Análises multivariadas revelaram que o equilíbrio dinâmico e a mobilidade superam a ACR na análise da QV de pacientes com ICFEP. Além disso, nossos dados sugerem que direcionar o tratamento especificamente para a agilidade e o equilíbrio motor pode ser uma estratégia importante para aprimorar os ganhos de QV em todas as dimensões.

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Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Cristine Schmidt pela Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Hospitalar do Porto/HSA sob o número de protocolo 2015-125. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de financiamento

CIAFEL recebeu apoio da FCT através do financiamento [UID/DTP/00617/2019]. A UnIC é financiada pela FCT através do financiamento [UID/IC/00051/2019] e [UID/DTP/00617/2019]. Este trabalho foi financiado pelos projetos [PTDC/MEC-CAR/30011/2017] [POCI-01-0145FEDER-030011]. Cristine Schmidt recebeu financiamento individual da CAPES [BEX 0554/14-6].

 Original Article Dynamic Balance and Mobility Explain Quality of Life in HFpEF, Outperforming All the Other Physical Fitness Components 0000-0002-8090-2068 Schmidt Cristine 1 5 Santos Mário 2 3 Bohn Lucimere 1 0000-0002-6847-1314 Delgado Bruno Miguel 4 Moreira-Gonçalves Daniel 1 Leite-Moreira Adelino 5 Oliveira José 1 Portugal Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (FADEUP), Centro de Investigação em Actividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL), Porto – Portugal Portugal Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Unidade de Pesquisa Multidisciplinar em Biomedicina, Porto – Portugal Portugal Centro Hospitalar do Porto, Departamento de Cardiologia, Porto – Portugal Portugal Centro Hospitalar do Porto, Porto – Portugal Portugal Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), Unidade de Investigação Cardiovascular (UniC), Porto – Portugal Mailing Address: Cristine Schmidt • CIAFEL – Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Rua Dr. Plácido da Costa, 91. Postal Code 4200-450, Porto – Portugal E-mail: schmidtcristine@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and obtaining financing: Schmidt C, Santos M, Moreira-Gonçalves D, Leite-Moreira A, Oliveira J; Acquisition of data: Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D; Analysis and interpretation of the data, writing of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content: Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D, Leite-Moreira A, Oliveira J; Statistical analysis: Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D, Oliveira J.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Physical fitness is an important determinant of quality of life (QoL) in heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) patients. However, how the different physical fitness components correlate with the specific dimensions of QoL in HFpEF patients remains unknown.

 Objective

To evaluate the association between different physical fitness components and QoL dimensions in HFpEF patients, and, assess which physical fitness components were independently associated to QoL.

 Methods

Patients with HFpEF were assessed for physical fitness [dynamic balance and mobility (8-foot-up-and go test), upper body strength (handgrip), cardiorespiratory fitness (CRF) (6-minute-walking test) and body composition (body mass index)] and for QoL (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire). Partial correlation was used to verify the association between physical fitness components and QoL dimensions. The determination of independent predictors in QoL dimensions was assessed through stepwise multivariate linear regression analysis. Statistical significance was set at p<0.05.

 Results

Both CRF and dynamic balance and mobility are significantly associated with the total score and physical dimensions of QoL (p<0.05), but only dynamic balance and mobility were concomitantly associated with the emotional dimension (r=0.597; p=0.004). Dynamic balance and mobility were independently associated with total score (β=0.651; r2=0.424; p=0.001), physical (β=0.570; r2=0.324; p=0.04) and emotional (β=0.611; r2=0.373 p=0.002) dimensions of QoL.

 Conclusion

Our data suggests that dynamic balance and mobility better assess QoL than CRF, which is commonly measured in clinical practice. Whether interventions specifically targeting dynamic balance and mobility have different impacts on QoL remains unknown. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):701-707)

 Heart Failure/physiopathology Work-Life Balance/methods Physical Fitness Quality of Life Breathing Exercises Body Composition Introduction

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) accounts for half of all HF cases in the developed world’s population.1 The most common manifestation of the disease is exercise intolerance, which impacts on patients’ ability to cope with activities of daily life and reduces their quality of life (QoL).2 Furthermore, QoL is related with poor outcomes, such as higher frequency of hospital readmission and higher mortality rates.3 Despite its high prevalence and poor prognosis, HFpEF remains a disease with no approved therapy that improves survival.4 Therefore, current recommendations for the treatment of these patients highlight the importance to focus on effective therapies capable of alleviating symptoms and meaningfully improve QoL.5

Reduced levels of physical fitness are associated with poor QoL in patients with HFpEF.6 , 7 Importantly, exercise training has shown to improve physical fitness, together with symptom and QoL improvement.6 , 7 Because physical fitness and QoL are mutually related, targeting physical fitness with exercise training programs may be an effective strategy to accomplish the management recommendations of patients with HFpEF.5 However, physical fitness is a multicomponent (e.g. dynamic balance and mobility, muscular fitness, cardiorespiratory fitness (CRF) and body composition)8 and, in parallel, QoL is a multidimensional construct (e.g. general, emotional and physical).9 Until now, it remains unknown how the different components of physical fitness correlate with the specific dimensions of QoL in HFpEF patients. To date, it has only been demonstrated that a higher CRF is associated with a better QoL, mainly regarding the physical dimension.7 , 10 However, the influence of other physical fitness components on QoL dimensions is relatively unknown. Therefore, the clarification of this issue might have important clinical implications in the design of specific interventional programs for HFpEF patients targeting the physical fitness component, which most impacts on QoL, whether overall or one of its depressed dimensions.

Therefore, the aims of the present study are twofold: i) to evaluate the association between different physical fitness components (CRP, upper body strength, dynamic balance and mobility, and body composition) and the QoL dimensions (total, physical and emotional) in HFpEF patients, and ii) to assess which of the physical fitness components are independently associated to different dimensions of QoL in this specific population.

 Methods Study design

This is a cross-sectional study conducted in a Portuguese public hospital ( Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo Antonio , Porto) with a convenience sample of HFpEF. Inclusion criteria was diagnosis of HFpEF according to the European Society of Cardiology guidelines.11 Patients were excluded if they presented with unstable angina, acute coronary syndrome as primary diagnosis, symptomatic severe aortic stenosis, acute pulmonary embolism, acute myocarditis, decompensated heart failure, uncontrolled hypertension, complex ventricular arrhythmias, severe renal dysfunction, severe chronic obstructive pulmonary disease, medical or orthopedic conditions that precluded independent ambulation and exercise testing.

Patients who were potentially eligible to participate in the study were identified from the clinical files of the hospital cardiology department. A total of 30 patients were invited through phone calls by a cardiologist. Of those, 24 patients (17 women and 7 men) accepted to take part in the study. The study was approved by the Ethics Committee of Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo Antonio ( N/S: 2015.125) and met the ethical standards of the Declaration of Helsinki.

Data were collected from November 2016 to September 2017 during a single day in the hospital.

 Data collection Blood pressure

A trained researcher performed blood pressure measurements after a 10 minute-rest in the sitting position. Blood pressure was assessed (Colin, BP 8 800; Critikron, Inc., USA) in both arms, and the arm showing the highest BP was used. SBP and DBP were computed as the average of 3 readings, with a 2-minute interval between them. Additional readings were performed when differences between readings exceeded 5 mmHg.12

 Blood collection and biochemical determinations

Peripheral venous blood (15 mL) was collected into an EDTA tube. The EDTA tubes were immediately placed on ice and allowed to clot for 30 minutes before centrifugation for 15 minutes at 1000xg. The plasma was aliquoted and stored at -80ºC for biochemical analysis. Brain Natriuretic Peptide (BNP) was quantified in a certified laboratory using chemiluminescent microparticle immunoassay (ARCHITECT BNP).

 Anthropometric and body composition measures

Body height (cm) was measured in the upright position using a stadiometer (Holtain Ltd., Crymmych, UK).13 Weight (kg), body mass index (BMI; kg·m2), fat mass (%) and free fat mass (kg) were measured with patients wearing light clothes, using an electronic segmental body composition analyzer (Tanita, BC-418, Tokyo, Japan). Fat mass and free fat mass were measured using bioelectrical impedance. Patients were asked to fast for 10-12 hours, avoid vigorous physical exercise and alcohol intake before being measured. Waist circumference (cm) was measured at the midpoint between the lowest rib and the iliac crest at the end of normal expiration.14 Obesity was determined as BMI equal or higher than 30 kg/m2 .15

 Functional classification

Patients were classified by the physician into subgroups based on their symptoms using the New York Heart Association (NYHA) functional class. Patients’ symptoms are based on how much they were limited during physical activity (class I to IV).16

 Echocardiography Evaluation

Supine transthoracic echocardiography was performed using a cardiovascular ultrasound model Vivid E95®(GE Healthcare). All quantitative echocardiographic measurements were performed by a single reader blinded to the results of the other evaluations, using a computerized off-line analysis station. Peak early diastolic tissue velocity was measured at the septal and lateral mitral annulus. Mitral inflow velocity was assessed by pulsed wave Doppler at the apical 4-chamber view, positioning the sample volume at the tip of the mitral leaflets. E/e’ ratio was calculated as E wave divided by e’ velocities. LV mass was estimated based on LV linear dimensions and indexed to body surface area, as recommended by ESC guidelines.17 LV hypertrophy was defined as LV mass indexed to body surface area (LV mass index) >115 g·m2in men or >95 g·m2in women. LV volumes were estimated by the modified Simpson method using the apical 4- and 2-chamber views, and LVEF was derived from volumes in the standard manner. LA volume was estimated by the method of disks using apical 4- and 2-chamber views at an end-systolic frame preceding mitral valve opening and was indexed to body surface area to derive LA volume index.

 Physical Fitness

Dynamic balance and mobility. It was assessed with the 8-foot up and go (8FUG) test.18 The patient starts the evaluation in the sitting position. After a signal, the patient must stand up, walk 8 feet (2.44m), make a turn around a cone, and return back to the initial position as fast as possible.18 The patients tried to perform the test twice. Time (in seconds) to complete each trial was measured with a stopwatch and the result considered was the shorter time.19

Upper body strength. Grip strength (kg) was isometrically measured using a Lafayette Instrument Hand dynamometer ( Model 78010, 78011, Indiana, USA ). Both arms were measured 3 times while patients were seated, with shoulder adducted and neutrally rotated, the elbow flexed at 90°, and the forearm and wrist in a neutral position. The average between attempts was used as final score for each arm.19

Cardiorespiratory fitness with pulmonary gas exchange assessment. It was assessed by the 6-minute walk test (6MWT) in a 25-m-long unobstructed corridor. Participants were instructed to walk the maximal distance in 6 minutes time. Resting stops were allowed when patients felt it to be necessary. The 6MWT was performed wearing a portable gas analyzer (K4b2, Cosmed, Rome, Italy) and a heart rate monitor (Polar Electro Oy, Kempele, Finland). Oxygen uptake (VO2; mL·min-1·kg-1) and heart rate (HR; bpm) were measured directly and continuously. Respiratory and HR measurements were collected in a breath-by-breath and beat-to-beat basis, respectively, and then, data were averaged over 5-s intervals. Data was calculated as the average of measures taken during the test total duration (6 minutes).

 Health-related quality of life

Health-related QoL was measured through an interview using the Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ). The MLHFQ encompasses 21 questions, whose purpose is to determine how disease affects the physical, psychological and socioeconomic conditions of the patients during the previous month.20 The questions include symptoms and signs relevant to disease, levels of physical activity, work, social interaction, sexual activity, and emotions. The MLHFQ total score range from 0 to 105 (no impairment to maximum impairment). Two other scores can be determined: the physical dimension (8 items, 0–40), and the emotional dimension (5 items, 0–25). A higher MLHFQ score means a worse QoL. Answers options ranges from 0 (none) to 5 (very much), where 0 represents no limitation and 105 represents maximal limitation.

 Statistical analyses

Data normality was verified by Shapiro-Wilk test. Non-normally distributed variables were transformed into a natural logarithm (weight, fat mass, free fat mass, 8FUG, MLHFQ total score, MLHFQ physical and MLHFQ emotional) for subsequent analysis and then transformed back to the original scale for the purpose of clarity. Data are expressed as mean ± standard deviation. Categorical data are reported as absolute values and percentages. Pearson’s correlation was used to analyze the association between physical fitness components (dynamic balance and mobility, upper body strength, CRF and BMI) aiming to verify collinearity between variables (r>0.75). Partial correlation (adjusted for age, gender and NYHA class) was used to assess the association between physical fitness components and QoL dimensions. A multivariate linear regression analysis, with stepwise selection of variables, was performed to determine the association between QoL dimensions and age, gender, NYHA functional class and physical fitness components, which were identified as potential independent predictors of QoL. The statistical analysis was performed using the IBM SPSS 24 software (SPSS, USA), and the statistical significance was set at p<0.05.

 Results Patients’ characteristics

The demographic and clinical characteristics of patients are shown in Table 1 . The patients’ mean age was 76±6 years old, ranging from 59 to 85 years, and 71% (n=17) were females. Hypertension was the most prevalent comorbidity (n=22, 92%), followed by dyslipidemia (n=17, 71%) and obesity (n=14, 58%). Regarding the NYHA functional class, 79% (n=19) of all patients were classified as class II. The average BNP level was 288.9±191.5 pg·mL-1. Regarding cardiac function, the mean ejection fraction was 60±6%, 23% (n=6) of patients had E/e` >15, while 90% (n=22) had LAVI >34 mL·m2. All patients had left ventricular hypertrophy.

– General patients’ characteristics
All (n=24)
Sociodemographic characteristics
Age (years) 76 ± 6.1
Female (n) (%) 17 (71%)
Anthropometrics
Weight (Kg) 71.8 ± 15.9
Waist circumference (cm) 100.9 ± 12.6
Body fat (%) 36.1±6.5
Free fat mass (kg) 45.4±9.7
Risk factors, n (%)
Obesity (BMI ≥ 30 kg/m2) 14 (58%)
Ex-smoker 4 (17%)
Hypertension 22 (92%)
Dyslipidemia 17 (71%)
Type 2 diabetes 2 (8%)
Pre-diabetic 9 (38%)
Atrial fibrillation 12 (50%)
Atrial fibrillation (paroxysmal) 4 (17%)
COPD 2 (8%)
Obstructive sleep apnea 6 (25%)
Clinical signs
Resting HR (bpm) 72 ± 16
SBP (mmHg) 136 ± 19
DBP (mmHg) 70 ± 14
BNP (pg/mL) 289 ± 192
NYHA class II 19 (79%)
NYHA class III 4 (17%)
Medication (%)
ACE-i/ARB 17 (71%)
ß-Blocker 20 (83%)
Loop diuretics 18 (75%)
Statin 16 (67%)
Digoxin 4 (17%)
MRAs 2 (8%)
Cardiac Function
LVEF (%) 60 ± 6.3
E/e´ 12.2 ± 3.1
E/A 1.0 ± 0.5
LVMI (gm/m2) 231.3 ± 94.5
LAVI (mL/m2) 44.2 ± 11.7

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; BNP: brain natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association; ACEi/ARB: angiotensin-converting enzyme inhibitor and angiotensin receptor blocker; MRAs: mineralocorticoid receptor antagonists; LVEF: left ventricle ejection fraction; E/e´: ratio of early mitral inflow velocity and mitral annular early diastolic velocity; E/A: mitral ratio of peak early to late diastolic filing velocity; LVMI: left ventricle mass index; LAVI: left atrium volume index.

Quality of life

The score of total MLHFQ scale was 26±24, whereas the physical and emotional MLHFQ subscales’ scores were 12±13, and 5±7, respectively.

 Physical fitness

Overall, the 6MWT distance, 8FUG and handgrip results were 312±90 meters, 10.9±3.6 seconds, and 18.6±7.1kg, respectively. The mean VO2during the test was 11.2± 2.3 mL·min-1·kg-1. A bivariate correlation between physical fitness components showed that the 8FUG test was inversely correlated with handgrip (r=-0.47; p=0.01) and 6MWT distance (r=-0.81; p>0.001) ( Table 2 ).

– Bivariate correlation between physical fitness parameters
Dynamic balance and mobility Upper body strength Cardiorespiratory fitness Body composition
8FUG Handgrip 6MWT BMI % FM FFM
8FUG -0.478 (0.018) -0.816 (<0.00) -0.030 (0.888) 0.184 (0.389) -0.221 (0.299)
Handgrip -0.478 (0.018) 0.390 (0.060) 0.017 (0.939) -0.362 (0.082) 0.284 (0.179)
6MWT -0.816 (<0.00) 0.390 (0.060) -0.074 (0.733) -0.161 (0.453) 0.010 (0.964)
BMI -0.030 (0.888) 0.017 (0.939) -0.074 (0.733) 0.566 (0.004) 0.533 (0.007)
Fat Mass 0.184 (0.389) -0.362 (0.082) -0.161 (0.453) 0.566 (0.004) -0.258 (0.224)
FFM -0.221 (0.299) 0.284 (0.179) 0.010 (0.964) 0.533 (0.007) -0.258 (0.224)

8FUG: 8-foot up and go test; 6MWT: six-minute walk test; BMI: body mass index; FM: fat mass; FFM: free fat mass. Data are r (p).

Association between physical fitness and quality of life

A partial correlation between QoL dimensions and physical fitness components are shown in Table 3 . A better MLHFQ total score was directly correlated with 8FUG (r=0.563; p=0.008) and inversely correlated with 6MWT (r=-0.539; p=0.012) test results. Regarding MLHFQ physical, it was directly correlated with 8FUG (r=0.529; p=0.014) and inversely correlated with 6MWT (r=-0.478 p=0.028). Finally, MLHFQ emotional was directly correlated with 8FUG (r=0.597; p=0.004).

– Partial correlation between quality of life dimensions and physical fitness components
Dynamic balance and mobility Upper body strength Cardiorespiratory fitness Body composition
8FUG Handgrip 6MWT BMI % FM FFM
MLHFQ total 0.563 (0.008) -0.118 (0.611) -0.539 (0.012) 0.208 (0.366) -0.012 (0.957) 0.372 (0.097)
MLHFQ physical 0.529 (0.014) -0.261 (0.254) -0.478 (0.028) 0.260 (0.255) -0.027 (0.909) 0.353 (0.116)
MLHFQ emotional 0.597 (0.004) -0.023 (0.919) -0.394 (0.077) 0.199 (0.388) 0.002 (0.993) 0.297 (0.191)

Adjusted for age, gender and NYHA functional class. 8FUG, 8-foot up and go test. 6MWT, six-minute walk test. BMI, body mass index. FM, fat mass. FFM, free fat mass. MLHFQ, Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Data are r (p).

Table 4 shows the multivariate regression analysis for QoL dimensions. All models were adjusted for age, gender and NHYA functional class as potential confounders. For MLHFQ total score, the 8FUG was the only physical fitness parameter that remained an independent predictor (β=0.651; p=0.001). Similarly, for MLHFQ physical dimension, the 8FUG was the single physical fitness component that remained an independent predictor (β=0.570; p=0.04). Finally, for MLHFQ emotional, the 8FUG was the single physical fitness component that remained an independent predictor (β=0.611; p=0.002).

– Stepwise regression analysis assessing which physical fitness components were independently associated with specific quality of life dimensions
β B R2 p
MLHFQ total
Ln 8FUG 0.651 5.015 0.424 0.001
MLHFQ physical
Ln 8FUG 0.570 3.788 0.324 0.040
MLHFQ emotional
Ln 8FUG 0.611 3.003 0.373 0.002

Ln 8FUG: natural logarithm of 8-foot up and go test; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; β: standardized regression coefficient; B: non-standardized regression coefficient; R2: adjusted coefficient of determination.

Discussion

The data provided by our study indicates that physical fitness is positively correlated with QoL in HFpEF patients. In addition, dynamic balance and mobility was the only physical fitness component that was independently associated with QoL total score, and physical and emotional dimensions. These findings suggest that this specific component of physical fitness outperforms CRF in assessing HFpEF patients’ QoL. In addition, it highlights the need to study interventions specifically targeting these fitness components to enhance QoL gains.

Despite the high prevalence and poor prognosis of HFpEF, evidence-based therapies aimed at effectively reducing morbidity or mortality remains to be developed.4 These patients are often characterized by poor QoL21 and current treatment guidelines highlight the importance of aiming to improve patients’ well-being.5 Physical fitness is a multicomponent construct8 and several studies show it is a major determinant of QoL in HFpEF.6 , 7 Our results corroborate this finding, as we observed that QoL total score strongly correlated with physical fitness (e.g. dynamic balance and mobility, and CRF) in HFpEF patients.

Because physical fitness might influence QoL, strategies targeting physical fitness might potentially improve QoL, independent of further health benefits.22 A recent meta-analysis showed that the combination of endurance exercise training together with cardiovascular drugs provide a clinically relevant improvement in both exercise capacity and QoL in HFpEF patients.23 However, physical fitness and QoL are multicomponent and multidimensional constructs, respectively, and it is crucial to ascertain which dimension/component is better related to each other to maximize possible QoL improvements.

Previous studies have shown that CRF is mainly associated with the physical dimension, but not necessarily with the total score or emotional dimension of QoL.7 , 10 We observed that CRF (assessed by the 6MWT) and dynamic balance and mobility (assessed by 8FUG) were both associated with the physical dimensions of QoL. Moreover, dynamic balance and mobility were the only physical fitness components associated with the QoL emotional dimension, while upper body strength (assessed by handgrip) and body composition were not associated with any dimension. In addition, multivariate analysis revealed that the dynamic balance and mobility was the only physical fitness component independently associated with all QoL dimensions, explaining 42% of variance in the total score QoL, 32% of the physical dimension and 37% of the emotional dimension of QoL. Thus, of all physical fitness components, dynamic balance and mobility seems to be the one that better assess QoL in HFpEF patients.

Collectively, our data suggest that improving the specific physical fitness component of dynamic balance and mobility will eventually result in the greatest QoL improvement. The 8FUG reflects the specific demands of activities, such as standing up from a sitting position, walking short distances, turning, stopping and sitting down.24 This might be explained by the wide range of physical abilities, including lower body strength, dynamic balance, walking ability, agility and gait speed8 involved in the 8FUG. These abilities are also required during the normal daily tasks of an independent and autonomous life, especially among the elderly.25 Future studies (e.g. longitudinal training programs) should assess if an exercise training program focused on enhancing motor abilities (e.g. dynamic balance and mobility) can improve the physical and emotional components of QoL in HFpEF in comparison to current standard ones.

Study limitations

The small sample size, cross-sectional and convenience sampling design of our study limits the generalization of our results. Despite that, our sample assembles the usual clinical features of HFpEF population reported in large studies5 with a higher prevalence of elderly women and a higher prevalence of comorbidities. Further prospective cohort studies with a larger sample size are needed to strengthen or refute our conclusions that dynamic balance and mobility are more efficient in assessing HFpEF patients’ QoL.

 Conclusion

Overall, our findings indicate that both CRF and dynamic balance and mobility are directly associated with the QoL total score and physical dimensions in patients with HFpEF, but only dynamic balance and mobility were concomitantly associated with the emotional dimension. Multivariate analyses revealed that dynamic balance and mobility outperforms CRF in assessing HFpEF patients’ QoL. In addition, our data suggests that specifically targeting motor agility and balance may be an important strategy to enhance QoL gains in all dimensions.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Cristine Schmidt, from Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Hospitalar do Porto/HSA under the protocol number 2015-125. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding

CIAFEL is supported by FCT under Grant [UID/DTP/00617/2019]. UnIC is supported by FCT under Grant [UID/IC/00051/2019] and [UID/DTP/00617/2019]. This work was supported by the project [PTDC/MEC-CAR/30011/2017] [POCI-01-0145-FEDER-030011]. Cristine Schmidt was supported by individual grant from CAPES [BEX 0554/14-6].