Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ZQzWQvtBSqrVQRdHkdn6yHm S0066-782X2020000400636 abc.20200204 10.36660/abc.20200204 Minieditorial A Ressonância Nuclear Magnética já é um Método Adequado para Avaliação dos Resultados da Ablação de FA? 0000-0003-3457-1605 Pisani Cristiano F. 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio Hospital das Clínicas FM USP São Paulo SP Brasil Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FM USP (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Cristiano F Pisani • Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FM USP (HC-FMUSP) - Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: cristianopisani@gmail.com 29 05 2020 04 2020 04 2020 114 4 636 637 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Fibrilação Atrial Ablação por Cateter Complexos Atriais Prematuros Ressonância Nuclear Magnética/métodos Gadolíneo

O desconhecimento da fisiopatologia da fibrilação atrial (FA) limitou por muito tempo o desenvolvimento de técnicas intervencionistas para o seu tratamento. As demonstrações de que a FA paroxística era deflagrada por extrassístoles e taquicardias oriundas principalmente do interior das veias pulmonares iniciou uma nova era no tratamento da FA. Desde então, o isolamento elétrico das veias pulmonares tornou-se o procedimento padrão na ablação da FA.1

A obtenção do isolamento elétrico durável das veias pulmonares tem sido o principal desafio técnico entre os especialistas, vencido paulatinamente ao longo dos últimos anos com a implementação de novas tecnologias para ablação mais efetiva, pois a principal causa das recorrências observadas nesses pacientes são as reconexões das veias previamente isoladas.2

O desafio tem sido maior nos pacientes com FA persistente devido a sua fisiopatologia mais complexa que envolve mecanismos adicionais pouco conhecidos, além dos focos venosos pulmonares. Admite-se que as alterações metabólicas induzidas pelo trabalho excessivo atrial durante os episódios repetitivos de FA induzam, inicialmente, o remodelamento elétrico atrial, caracterizado por alterações funcionais e transitórias dos canais iônicos das membranas celulares que modulam a atividade elétrica atrial facilitando o aparecimento de focos deflagradores em outras regiões dos átrios e condições para maior persistência em FA.3

A repetição e prolongamento da duração da FA evolui para o remodelamento anatômico atrial, caracterizado por alterações celulares ultraestruturais que culminam com a morte celular e sua substituição por fibrose, criando condições definitivas para o desenvolvimento de mecanismos mais complexos que mantém a FA.4 , 5 Paralelamente, há alteração na atividade do sistema nervoso autônomo atrial (remodelamento autonômico), outro fator facilitador para ocorrência de FA. Esse conjunto de efeitos predispõem à manutenção da FA e geram uma condição mais difícil para a recuperação do ritmo sinusal estável e permanente.6

Baseadas nessas informações, várias estratégias têm sido investigadas adicionalmente ao isolamento das veias pulmonares, como o isolamento da veia cava superior, da parede posterior do átrio esquerdo, do seio coronário e do apêndice atrial esquerdo, além de criação de linhas de bloqueio atrial para evitar taquicardias macrorreentrantes; tentativas de homogeneização de áreas de tecido atrial doente e a modulação do sistema nervoso autônomo atrial também tem sido implementadas.7 Todas essas estratégias acabam criando cicatrizes que se não forem homogêneas criarão potenciais substratos para o surgimento de novas taquicardias.8

Assim como na avaliação do isolamento das veias pulmonares, a principal limitação para avaliação da efetividade desses procedimentos tem sido a ausência de métodos não invasivos efetivos para avaliar a qualidade das lesões realizadas no procedimento de ablação. Até o momento, o estudo eletrofisiológico invasivo tem sido o único método capaz de demonstrar que o tecido submetido a ablação se transformou em tecido eletricamente inativo (cicatriz) eficaz no isolamento ou bloqueio da condução elétrica da área de interesse.

A ressonância magnética (RNM) do átrio esquerdo (AE) com infusão de Gadolínio e análise das áreas de fibrose pelo realce tardio tem sido considerado o método não invasivo mais promissor para avaliação da carga de cicatriz atrial dos pacientes antes da ablação, ao identificar pacientes com átrios normais e com maior probabilidade de terem procedimentos efetivos, em relação aqueles que já apresentam maior carga de fibrose e com alta probabilidade de recorrência de taquicardias atriais após o procedimento.9 Outro ponto interessante é que pacientes que apresentam maior extensão de fibrose atrial apresentam maior risco de eventos embólicos.10

Já quando a RNM é utilizada após a ablação, tem a capacidade para avaliar se as lesões térmicas promovidas pela ablação resultaram em cicatrizes definitivas e também pode identificar as falhas na formação da cicatriz ( gaps ), principais responsáveis pelas recorrências após ablação.11

Nessa edição dos ABC Correia et al.12 apresentam uma revisão sistemática e metanálise dos estudos que avaliaram a extensão da fibrose atrial pela RNM após a ablação por cateter de pacientes com FA. A revisão sistemática incluiu oito estudos observacionais (seis com energia de radiofrequência e dois com pacientes submetidos também à crioablação por balão). Desses, seis mostraram associação da extensão de cicatrização do AE a menor recorrência de FA após a ablação; e a metanálise que incluiu quatro estudos com 319 pacientes também confirmou que a maior extensão de fibrose atrial após a ablação, associa-se a menor taxa de recorrência de arritmias atriais (diferença média padrão = 0,52; IC 95% 0,27 – 0,76; p < 0,0001).

Esses dados são compatíveis com a expectativa de que os pacientes com maior taxa de isolamento das áreas de interesse, apresentem maior extensão de fibrose após a ablação. Entretanto, o estudo não deixa claro se o efeito benéfico foi devido a menor ocorrência de gaps nas lesões criadas ou se foi devido a maior extensão da ablação, por exemplo, para outras áreas como a parede posterior do AE ou septo atrial. Evidências atuais mostram que lesões extensas e controladas utilizando as novas tecnologias que produzem lesões mais efetivas e duradouras, com menos reconexões, seja com radiofrequência13 ou crioablação14 estão atualmente melhorando os resultados da ablação de FA.

Portanto, esses resultados devem ser interpretados com cautela, pois a criação de lesões atriais extensas, não homogêneas podem inclusive promover maior recorrência de arritmias atriais, especialmente as taquicardias atriais cicatriciais que em algumas situações podem até ser mais sintomáticas e de manejo mais complexo que a própria FA.8

Um complicador adicional é a falta de estudos demonstrando a reprodutibilidade das análises das áreas de fibrose atrial quando utilizados diferentes métodos de avaliação das imagens seja com softwares dedicados para processamento automático das imagens ou não. Nesse sentido, existem poucos estudos comparando as observações obtidas com a RNM com os mapas eletroanatômicos que efetivamente dirigem as ablações de FA no procedimento inicial e nas recorrências, inclusive com alguns casos sem boa concordância dos mapas com a cicatriz na RNM.11

Concluindo, a despeito do grande potencial que as imagens obtidas pela RNM com realce tardio com gadolínio, estudos adicionais são necessários para comprovar sua reprodutibilidade e efetividade na identificação da presença e no reconhecimento das características da fibrose atrial na seleção de pacientes que serão submetidos a ablação de FA e naqueles que já a realizaram.

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Correia ETO Barbetta L Mesquita ET Extent of Left Atrial Ablation Lesions and Atrial Fibrillation Recurrence after Catheter Ablation - A Systematic Review and Meta-Analysis Arq Bras Cardiol 2020 114 4 627 635 13. Phlips T, Taghji P, El Haddad M, Wolf M, Knecht S, Vandekerckhove Y, et al. Improving procedural and one-year outcome after contact force-guided pulmonary vein isolation: the role of interlesion distance, ablation index, and contact force variability in the ‘CLOSE’-protocol. Europace. 2018;20(FI_3):f419-f27. Phlips T Taghji P El Haddad M Wolf M Knecht S Vandekerckhove Y et al Improving procedural and one-year outcome after contact force-guided pulmonary vein isolation: the role of interlesion distance, ablation index, and contact force variability in the ‘CLOSE’-protocol Europace 2018 20 FI_3 f419 ff27 14. Kuck KH, Furnkranz A, Chun KR, Metzner A, Ouyang F, Schluter M, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Heart J. 2016;37(38):2858-65. Kuck KH Furnkranz A Chun KR Metzner A Ouyang F Schluter M et al Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial Eur Heart J 2016 37 38 2858 2865

Minieditorial referente ao artigo: A Extensão das Lesões de Ablação no Átrio Esquerdo e a Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter – Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Short Editorial Is Magnetic Resonance Imaging Already an Appropriate Method for Evaluating Patients after Atrial Fibrillation Catheter Ablation? 0000-0003-3457-1605 Pisani Cristiano F. 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio Brazil Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FM USP (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Cristiano F Pisani • Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FM USP (HC-FMUSP) - Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil E-mail: cristianopisani@gmail.com Atrial Fibrillation Catheter Ablation Atria Premature Complexes Magnetic Resonance Spectroscopy/methods Gadolinium

For a long time, lack of knowledge regarding the physiopathology of atrial fibrillation (AF) limited the development of interventional techniques for treating it. Demonstrations that paroxysmal AF was triggered by extrasystoles and tachycardias mainly originating from inside the pulmonary veins ushered in a new era for treatment of AF. Since then, electrical isolation of the pulmonary veins has been the standard treatment for AF.1 Among specialists, achieving lasting electrical isolation of the pulmonary veins has been the main technical challenge, which has gradually been overcome in recent years with the implementation of new technology for more effective ablation, given that reconnections or previously isolated veins are the main cause of recurrences observed in these patients.2

The challenge has been greater in patients with persistent AF, owing to its more complex physiopathology, which involves additional mechanisms that are little known, in addition to the pulmonary venous foci. It is known that metabolic alterations induced by excessive atrial work during repeated episodes of AF initially induce atrial electrical remodeling, characterized by functional and transient changes in ion channels of cell membranes that modulate atrial electrical activity, thus facilitating the appearance of trigger foci in other regions of the atria and conditions that favor increased persistence of AF.3

Repetition and prolonged duration of AF evolves to atrial anatomical remodeling, characterized by ultra-structural cellular changes that culminate in cellular death and substitution with fibrosis, creating definitive conditions for the development of more complex mechanisms that sustain AF.4 , 5 In parallel, there are changes in the activity of the atrial autonomic nervous system (autonomic remodeling), which are another factor for the occurrence of AF. Taken together, these effects predispose to the maintenance of AF, and they generate a condition where it is more difficult to recover stable permanent sinus rhythm.6

Based on this information, diverse strategies have been investigated in addition to the isolation of pulmonary veins, such as isolation of the superior vena cava, the posterior wall of the left atrium, the coronary sinus, and the left atrial appendage, as well as the creation of block lines in order to prevent macro-reentrant tachycardias; attempts have also been made to homogenize areas of diseased atrial tissue and to modulate the atrial autonomic nervous system.7 All of these strategies end up creating scars that will create potential substrates for the appearance of new tachycardias if they are not homogenous.8

As with the evaluation of pulmonary vein isolation, the main limitation when evaluating the effectiveness of these procedures has been the absence of effective non-invasive methods for evaluating the quality of scars induced during the ablation procedure. Thus far, invasive electrophysiological examination has been the only method capable of demonstrating that the tissue submitted to ablation has been transformed into electrically inactive tissue (scar), which is effective in isolating or blocking electrical conduction in the area of interest.

Magnetic resonance imaging (MRI) of the left atrium with gadolinium contrast and analysis of areas of fibrosis by late enhancement has been considered the most promising non-invasive method for assessing the atrial scar burden in patients before ablation, by identifying patients with normal atria and higher likelihood of having effective procedures, in relation to those who already have a higher fibrotic burden and a high likelihood of post-procedural recurrence of atrial tachycardias.9 Another interesting point is that patients who present greater extent of atrial fibrosis are at a higher risk of embolic events.10

When MRI is used after ablation, it is capable of evaluating whether thermal lesions caused by ablation resulted in definitive scarring, and it can also identify gaps in scar formation, which are primarily responsible for recurrences after ablation.11

In this edition of Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Correia et al.12 present a systematic review and meta-analysis of studies that have evaluated the extent of atrial fibrosis with MRI after catheter ablation in patients with AF. The systematic review includes eight observational studies (six with radiofrequency and two with patients also submitted to balloon cryoablation). Six of these studies showed an association between extent of left atrial scarring and lower recurrence of AF after ablation, and the meta-analysis, which included four studies with 319 patients, also confirmed that greater extent of atrial fibrosis after ablation is associated with lower rate of recurrence of atrial arrhythmias (standard mean difference = 0.52; 95% CI: 0.27 – 0.76; p < 0.0001).

These data are compatible with the expectation that patients with higher rates of isolation in areas of interest will present greater extent of fibrosis after ablation. However, the study does not make it clear whether this beneficial effect was due to a lower occurrence of gaps in the induced scars or whether it was due to greater extent of ablation, for example, in other areas such as the posterior wall of the left atrium or the atrial septum. Current evidence has shown that extensive scars controlled by new technology that produces more effective and more lasting scars, with fewer reconnections, either by radiofrequency13 or by cryoablation,14 are currently improving the results of AF ablation.

For this reason, these results should be interpreted cautiously, given that the creation of extensive atrial scarring that is not homogeneous may even lead to greater recurrence of atrial arrhythmias, especially in cases of scar-related atrial tachycardias, which, in some situations, may even be more symptomatic and complex to manage than AF itself.8

An additional complicating factor is the lack of studies demonstrating the reproducibility of analyses of areas of atrial fibrosis when different methods of image evaluation are used, whether or not they use special software for automatic image processing. Accordingly, there are few studies comparing the observations obtained by MRI with electroanatomical maps that effectively guide AF ablations in the initial procedure and in recurrences, including some cases where there was not good agreement between the maps and the scar on MRI.11

In conclusion, notwithstanding the great potential shown by images obtained by late gadolinium enhancement MRI, additional studies are necessary to prove its reproducibility and effectiveness for identifying and recognizing characteristics of atrial fibrosis, both during the selection of patients who will undergo AF ablation and in patients who have already undergone the procedure.

Short Editorial related to the article: Extent of Left Atrial Ablation Lesions and Atrial Fibrillation Recurrence after Catheter Ablation – A Systematic Review and Meta-Analysis