Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC cQKpDskbyhdVJNsyKV9bSjG S0066-782X2020000400627 S0066-782X2020005003202 10.36660/abc.20180378 Original Article Extent of Left Atrial Ablation Lesions and Atrial Fibrillation Recurrence after Catheter Ablation - A Systematic Review and Meta-Analysis 0000-0003-0454-6740 Correia Eduardo Thadeu de Oliveira 1 0000-0002-4945-7402 Barbetta Letícia Mara dos Santos 1 Mesquita Evandro Tinoco 1 Hospital Universitário Antonio Pedro Niterói RJ Brazil Hospital Universitário Antonio Pedro, Niterói, RJ - Brazil Mailing Address: Eduardo Thadeu de Oliveira Correia • Hospital Universitário Antonio Pedro - Avenida Marquês do Paraná, 303. Postal Code 24033-900, Centro, Niterói, RJ - Brazil E-mail: etocorreia@outlook.com

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Correia ETO, Barbetta LMS, Mesquita ET; Acquisition of data: Correia ETO, Barbetta LMS; Statistical analysis: Correia ETO.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 14 02 2020 04 2020 114 4 627 635 26 11 2018 29 04 2019 05 06 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Atrial fibrillation (AF) is known to induce atrial remodeling, which promotes fibrosis related to arrhythmogenesis. Accordingly, since scars induced by catheter ablation (CA) can reduce unablated fibrotic areas, greater extent of left atrial (LA) scarring may be associated with less AF recurrence after CA.

 Objectives:

This study aims to investigate, through systematic review and meta-analysis, whether the amount of LA scarring, seen on late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging, is associated with less AF recurrence after CA.

 Methods:

The recommendations of the MOOSE guideline were followed. Database search was conducted in PubMed and Cochrane Central Register of Controlled Trials (comentário 1) until January 2019 (comentário 2). Two authors performed screening, data extraction, and quality evaluation. All studies were graded as good quality. A funnel plot was generated, showing no publication bias. Statistical significance was defined as p value < 0.05.

 Results:

Eight observational studies were included in the systematic review, four of which were included in the meta-analysis. Six of the eight studies included in the systematic review showed that greater extension of LA scarring is associated with less AF recurrence after CA. Meta-analysis showed that greater extension of LA scarring is associated with less AF recurrence (SMD = 0.52; 95% CI 0.27 - 0.76; p < 0.0001).

 Conclusion:

Greater extension of LA scarring is possibly associated with less AF recurrence after CA. Randomized studies that explore ablation methods based on this association are fundamental.

 Keywords: Atrial Fibrillation Catheter Ablation Heart Atria/injuries Meta-Analysis as Topic Databases,Bibliographic Introduction

Radiofrequency catheter ablation (RFCA) is a standard procedure for correction of atrial fibrillation (AF) in patients who have not responded to previous antiarrhythmic drug therapies.1 However, this procedure is related to high AF recurrence rates, even in the best hands.2 Accordingly, electrophysiologists and interventional cardiologists are seeking techniques that aim to reduce AF recurrence.

AF is known to induce atrial remodelling, increasing the amount of fibrotic tissue in the myocardium, which can promote atrial arrhythmogenesis, reinforcing the vicious cycle of AF.3-5 In this manner, since the scars induced by catheter ablation (CA) can reduce unablated fibrotic areas, the extent of the left atrial (LA) scars could be associated with less AF recurrence after CA. However, there are currently no systematic reviews or meta-analyses that have investigated this relationship, although they are the highest quality of evidence available.

Accordingly, this systematic review and meta-analysis aims to investigate if the amount of LA scarring, visualized by late gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging (LGE-MRI), could be associated with less AF recurrence after CA, which can provide a solid background for designing new ablation strategies that improve patient outcomes.

 Methods

A systematic review was performed according to the criteria established by the Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Group.6

Search strategies

Two investigators (ETOC and ETM) searched the PubMed and Cochrane Central Register of Controlled Trials, until January 2019. The search strategy comprised a combination of English terms and Medical Subject Headings (MeSH) descriptors, consisting of nine keywords [(left atrial OR left atrium) AND (scar OR scarring OR remodelling OR fibrosis OR enhancement) AND (ablation OR pulmonary vein isolation)]. A manual search of references was also used to identify possible studies for inclusion. Each title and abstract were independently analyzed by both investigators, who selected the articles which were relevant to the review. Subsequently, the full texts of the remaining articles were reviewed to select which would be included for qualitative or quantitative analysis. In the event of disagreement, the authors reached a decision through discussion and consensus.

 Inclusion criteria for qualitative analysis

We included observational studies (with prospective or retrospective design) in humans, whose objective was to study the association between post-ablation LA scarring and AF recurrence after CA.

Studies that met the following criteria were included: 1) The study evaluated AF or total arrhythmia recurrence after CA in human subjects; 2) The publication was an original study; 3) The mean follow-up period was equal to or longer than 3 months; 4) The study included more than 20 subjects; 5) The study evaluated LA scarring by LGE-MRI after CA.

 Inclusion criteria for quantitative analysis

Meta-analysis included studies that met the previous qualitative analysis criteria and reported means and 95% confidence intervals (CI) of total LA scarring in patients with and without AF recurrence after CA.

 Quality assessment

Risk of bias in the studies was evaluated by the National Heart, Lung and Blood Institute Quality Assessment Tool for Case Series Studies.7 Evaluation was independently conducted by two raters (ETOC and LMSB), and, in the event of disagreement, the raters reached a decision by consensus. The following characteristics were assessed: 1) Was the study question or objective clearly stated? 2) Was the study population clearly and fully described, including a case definition? 3) Were the cases consecutive? 4) Were the subjects comparable? 5) Was the intervention clearly described? 6) Were the outcome measures clearly defined, valid, reliable, and implemented consistently across all study participants? 7) Was the length of follow-up adequate? 8) Were the statistical methods well-described? 9) Were the results well described?

Following assessment of those characteristics, the authors assigned a quality rating (good, fair, or poor) to each of the studies. Studies were rated as ‘poor’ if they met fewer than three criteria; ‘fair’ if they met three to five criteria; and ‘good’ if they met more than five criteria. All studies selected met almost all of the criteria and received a good quality rating from both raters. Quality assessment of the included studies is reported in Table 1.

Characteristics of the included studies and quality evaluation
Study, year Region Type of Study N Paroxys mal, N (%) AF detection method Follow up Quality p thresh old
McGann et al., 20089 North America Single center,prospective,observational 46 22 (48%) Patient reports, event monitoring, Holter monitoring, and ECG data. 3 months Good 0.05
Peters et al., 200910 North America Single center,prospective,observational 35 19 (54%) 7-day event monitor at multiple intervals 6.7 ± 3.6 months Good 0.05
Badger et al., 201011 North America Single center,prospective,observational 144 57 (40%) 8-day Holter monitoring and ECG at 3 months, 6 months, and 1 year 10.23 ± 5.14 months (range, 6 to 20 months) Good 0.05
Akoum et al., 201112 North America Single center,prospective,observational 120 50 (42%) 12-lead ECG and 8-day Holter monitor at 3 months after ablation and in 3-month intervals thereafter. Additional ECG were obtained when patients reported symptoms. 283 ± 167 days Good 0.05
McGann et al., 201113 North America Single center,prospective,observational 37 NR NR 1 year Good 0.05
Hunter et al., 201316 Europe Multicenter,prospective,observational 50 50 (100%) 7 days of ambulatory ECG monitoring at 3 and 6 months 6 months Good 0.05
Akoum etal., 2015 14 North America, Europe, and Oceania Multicenter,prospective,observational 177 116 (66%) ECG or ambulatory monitor recordings At least 1 year Good 0.05
Parmar etal., 2015 15 North America Single center,prospective,observational 94 45 (48%) 12-lead ECG and 30-day event monitor at 3 and 6 months and 1 year, and every 6 months thereafter. Patients who experienced symptoms were given additional ECG and Holter monitors Mean follow up of 336 days Good 0.05

AF: atrial fibrillation; ECG: electrocardiogram; LA: left atrium; LGE-MRI: Late gadolinium enhanced magnetic resonance imaging; NR: not reported.

 Data extraction

Using a standard data extraction form, two researchers (ETOC and LMSB) performed data extraction, which was cross-verified by a third researcher (ETM). Extracted data included the following: 1) First author’s last name and publication year; 2) Characteristics of included studies: number of patients, study region, study design, ablation strategy, measurement method of LA scarring, method of AF detection, length of follow-up period, and main findings; 3) Outcome results: means and 95% CI of total LA scarring in patients with and without AF recurrence after CA.

 Statistical analysis

The association between AF recurrence and total LA scarring following RFCA was measured by standardized mean difference (SMD) with 95% CI, and standard errors were determined using the corresponding 95% CI. The inverse variance method was used to weigh studies for combined statistical analysis. Statistical significance was defined as p value < 0.05. Heterogeneity between studies was assessed using Cochran’s Q test and I2 statistics and subsequently evaluated by I2 values. I2 values below 30% were defined as low heterogeneity; values between 30% and 60% were considered moderate heterogeneity; and values above 60% were considered high heterogeneity.8 The fixed-effects model was chosen due to the small number of studies included and the low heterogeneity. Meta-regression was not carried out due to the small number of studies included. The results are reported in a forest plot with 95% CI. Publication bias was verified using a funnel plot. All analyses were conducted using Review Manager 5.3 software.

 Results Study selection

Initially, a total of 790 studies were identified by the database search, 695 in PubMed and 95 in the Cochrane Central Register of Controlled Trials. Duplicate analysis revealed 28 duplicates, which were subsequently eliminated. After careful reading of the title and abstract, 742 of the 762 studies were excluded, because they were not related to the present review. Twenty studies were analyzed in full text, twelve of which were excluded, because they were not related to the present review. Finally, eight studies9-16 were included in the qualitative analysis, and four were included in the meta-analysis.9-11,15 The study selection flow diagram is shown in Figure 1.

Study selection flow diagram. Characteristics of the included studies

Eight studies were included in this review,9-16 comprising six prospective single center observational studies and two prospective multicenter studies (Table 1). The systematic review included a total of 703 patients, and meta-analysis included 295. The follow-up period ranged from 3 to 12 months. All studies used LGE-MRI to identify post-CA LA scarring. Pulmonary vein isolation (PVI) was the ablation strategy in all of the studies. The studies by Akoum et al.14 and Hunter et al.16 used both catheter and cryoballoon ablation. Table 1 and Table 2 summarize the characteristics of all included studies.

Characteristics of the included studies and main findings
Study, year Ablation method Ablation strategy Catheter used Time of LGE-MRI Main Findings
McGann et al., 20089 RFCA PVI in addition to LA posterior wall and septal debulking. Externally irrigated ablationcatheter 3 months after ablation Patients with scar ratios > 13% are 18.5 times more likely to have a favorable outcome and freedom from AF at 3 months
Peters et al., 200910 RFCA PVI without routine addition of empiric ablation lines in the LA. 8-mm standard tip: N = 29 (83%); 3.5-mm externally irrigated tip ablation catheter: N = 6 (17%) 46 ± 28 days after ablation AF recurrence during the first year is associated with a lesser degree of PV and LA scarring after ablation
Badger et al., 201011 RFCA PVA isolation with posterior wall and septal debulking 3.5-mm Thermocool irrigated tip ablation catheter 3 months after ablation Patients with successful AFtermination had higher averagetotal LA wall scar after ablation of16.4 ± 9.8% (p = 0.004) and percentPVA scar of 66.2 ± 25.4 (p = 0.01)
Akoum et al., 201112 RFCA PVI in a circular fashion in the PVA and additional debulking in LA posterior wall and septum 10-pole circular mapping catheter: N = NR; 3.5 mm Thermocool ablation catheter: N = NR 3 months after ablation Overall post-ablation LA wallscarring predicts recurrence inmoderate fibrosis stages
McGann et al., 201113 RFCA PVI in addition to posterior wall and septal debulking 3.5-mm Thermocool ablation catheter Immediately following ablation and 3 months after ablation At 1-year follow-up, patients with moderate scar formation 3 months after ablation had no AF recurrence. In comparison, all recurrences occurred in patients with mild scar formation 3 months after ablation (p = 0.02).
Hunter et al., 201316 RFCA and cryoballoon ablation PVI by WACAor ostialablation with acryoballoon 3.5-mm irrigated ablation catheter: N = NRFor cryoballoon ablation an 11F FlexCath sheath delivered a 23- or 28-mm cryoablation balloon: N = NR Pre-ablation and 3 months after ablation The proportion of patients free from AF was unaffected by whether ablation lesions could be identified on imaging: 16 of 30 patients (53%) with ablation lesions identified remained free from AF compared to 13 of 20 patients (65%) with no lesions identified (p = 0.560).
Akoum et al., 201514 RFCA and cryoballoon ablation PVI with CFAE ablation, linear ablation lines of the CTI, and other ablations in the LA (roof line, mitral isthmus line, posterior wall) Cryo-balloon: N = 12 (6.7 %); Multi-electrode duty-cycled phased radiofrequency ablation: N = 8 (4.5 %); Nonirrigated and open-irrigation radiofrequency catheters: N = 157 (88.7 %) 3 months after ablation The more scarring overlaps fibrosis, the better the arrhythmia-free survival
Parmar et al., 201515 RFCA PVI and additional debulking of the LA posterior wall 3.5-mm ablation catheter 3 months after ablation Poor scar formation on LGE-MRI was associated with higher rates of AF recurrence

AF: atrial fibrillation; CFAE: complex fractionated atrial electrogram; CTI: cavotricuspid isthmus; LA: left atrium; LGE-MRI: Late gadolinium enhanced magnetic resonance imaging; NR: not reported; PV: pulmonary vein; PVA: pulmonary vein antrum; PVI: pulmonary vein isolation; RFCA: radiofrequency catheter ablation; WACA: wide area circumferential radiofrequency ablation

 Total LA scarring post-ablation and AF recurrence

Six of the eight included studies8-12,14 found that the extent of LA scarring was associated with less AF recurrence after CA.

In the study by Hunter et al.,16 there was no significant association between identification of ablation lesions and freedom from AF (53% with ablation lesions identified remained free from AF vs. 65% in those with no lesions identified, p = 0.560). The study also performed binary logistic regression, which confirmed that there was no significant association between identification of ablation lesions and freedom from AF.16

The 2015 study by Akoum et al.14 found that ablation-induced scarring was not a statistically significant predictor of less AF recurrence (hazard ratio = 0.95; p = 0.097). However, according to this same study, when performing scar homogenization, inducing ablation lesions in prior fibrotic tissue leads to a lower recurrence rate, because less heterogeneous fibrotic tissue remains.14

Meta-analysis

The present meta-analysis shows that total LA scarring post-ablation is associated with less AF recurrence after CA (SMD = 0.52, 95% CI 0.27 - 0.76, p < 0.0001), as shown in Figure 2. The heterogeneity test showed that there were no significant differences between studies (p = 0.4, I2 = 0%). A funnel plot (Figure 3) was used to verify the existence of publication bias. There was no obvious asymmetry, suggesting that there was no publication bias.

Forest plot showing that the extent of left atrial scarring is associated with less atrial fibrillation recurrence after catheter ablation.

CI: confidence interval; IV: inverse variance

 Funnel plot showing no publication bias. Discussion

The importance of CA for AF correction has grown since its introduction. A recent meta-analysis by Kheiri et al. that included seven randomized controlled trials showed that CA was associated with better outcomes in patients with AF and heart failure, in comparison with medical treatment.17 Therefore, interventional cardiologists should seek ablation strategies that reduce AF recurrence and procedural risks. This systematic review and meta-analysis shows that the extent of LA scarring after ablation is possibly associated with less AF recurrence after CA, paving the way for future research on ablation methods with lower chances of post-procedural recurrence.

Substrate modification

Previous studies in animal models have established the concept that “AF begets AF” by atrial remodeling.18 In this manner, AF stimulates atrial fibrotic alterations that maintain and increase the AF burden, leading to a vicious cycle.19 Furthermore, in spite of some limitations, studies in humans have shown that patients with paroxysmal AF have increased LA stiffness, possibly due to an increase in LA fibrosis.20,21

In addition to that, animal studies have demonstrated that 80% of AF triggers are located in the posterior wall, including the pulmonary vein (PV) region.22 A previous meta-analysis has shown that isolation of a part of the posterior LA reduces the recurrence of AF after CA.23 Therefore, an increase in the extent of LA ablation may promote greater substrate modification, decreasing the amount of viable LA tissue capable of harboring AF by overlapping PV and non-PV triggers with ablation lesions.

 PV scarring

The clinical application of real-time MRI may make it possible to visualize LA scarring during the procedure, making it easier to induce scarring.24 However, as real-time MRI is still a new and expensive imaging method, alternatives such as driver-guided CA by electroanatomic mapping to visualize LA scars might be an option for optimizing outcomes. A recent meta-analysis by Ramirez et al.25 reported an association between driver-guided CA for AF and increased freedom from AF, in comparison with conventional strategies. However, this meta-analysis included primarily nonrandomized studies of moderate quality. Future observational studies can help build evidence to prove whether electroanatomic mapping can assist in creating contiguous scar lesions around the PV.

 Risks of targeting more LA scarring

Even though this meta-analysis shows that more extensive ablation reduces the risk of AF recurrence, this strategy is not risk free, given that the procedure may decrease LA compliance, LA volume, and LA systolic function, which may induce the development of the stiff left atrial syndrome (SLAS).26 SLAS, which was described in 1988 by Pilote et al.,27 is characterized by a decline in LA diastolic function and pulmonary hypertension.28 Although this may represent a severe consequence of RFCA, in a case series study by Gibson et al., the condition was reported in only 1.4% of patients who underwent RFCA.28

Furthermore, previous studies found that LA scar volume after CA was associated with depressed LA systolic function.26,29 Ablation scars in the posterior LA wall, however, had less effect on LA systolic function.26

Another risk of CA that extensive ablation may increase is the possibility of esophageal injury due to the anatomical relationship between the esophagus and the posterior LA wall.29 The esophagus is separated from the posterior LA by a thin layer of fat, being prone to injury during AF ablation.30 Possible esophageal injuries include perforation, atrio-esophageal fistula formation, and peri-esophageal nerve injury.30 To minimize the potential risks of esophageal injuries, strategies, such as reducing power in the posterior LA wall, monitoring temperature in the esophagus, irrigating the esophagus with cold water, and pre-procedural imaging, should be adopted.31-33

Reproducibility

A previous study by Chubb et al.,34 which investigated post-ablation atrial scar, using LGE-MRI, in 40 subjects undergoing first time ablation for AF, showed that post-ablation visualization of induced scars in the LA is reproducible. Moreover, they concluded that imaging should be performed at least 20 minutes after administration of gadolinium-based contrast for better reproducibility.34 However, the study by Hunter et al. analyzed in the present review, which included 50 patients, concluded that LGE imaging of atrial scar is not yet sufficiently accurate to identify ablation lesions or determine lesion distribution reliably. A published consensus by the European Heart Rhythm Association stated that there is still neither recommendation nor expert consensus on the role of LGE-MRI to assist AF ablation procedures. The consensus, nevertheless, states that the available data are intriguing enough to warrant further research.35

STAR AF II and DECAAF II

Although previous studies have demonstrated the positive impact of targeting ablation strategies beyond circumferential pulmonary vein isolation (CPVI), the STAR AF II trial showed a different scenario.23,36 The STAR AF II was a randomized multicenter study, which, in patients with persistent AF, compared CPVI alone, CPVI plus linear ablation across the LA roof and mitral valve isthmus, and CPVI plus ablation of complex fractionated electrograms. No reduction was found in the recurrence of AF when additional strategies beyond CPVI were performed.36

The DECAAF study showed that LA fibrosis visualized by LGE-MRI was a strong predictor of ablation outcome, and the more ablation-induced scarring overlapped fibrotic tissue, the better the outcome.37 Accordingly, the DECAAF II study will randomize patients with persistent AF to receive either conventional PVI ablation or PVI guided by LGE-MRI.38

Future studies

The increased use of CA for AF correction in clinical practice requires better strategies to reduce post procedural failures. It is necessary to conduct randomized controlled trials that compare driver-guided CA by electroanatomic mapping with traditional ablation methods. Moreover, it is important to standardize LGE-MRI to detect LA scars in order to guarantee its reproducibility. In addition to that, developing real-time MRI on a larger scale might reduce its costs, making it possible to use in the future.

 Limitations

Although the present systematic review and meta-analysis provides a significant increase in the number of patients analyzed, the number of patients included is limited. Moreover, only four studies were included in the quantitative analysis, and all of them were observational studies. Although LGE-MRI is feasible to detect post-ablation atrial scar, its reproducibility needs to be further studied.

 Conclusion

The present review shows that the extent of post-ablation LA scars is possibly associated with less AF recurrence after CA (SMD = 0.52; 95% CI 0.27 - 0.76; p < 0.0001), which paves the way for scar-guided ablation strategies. However, the reproducibility of this imaging method needs to be further studied and improved. It is necessary to conduct randomized controlled trials, such as the DECAAF II trial, that investigate ablation methods based on this association in order to provide patients with the best treatment option, with minimal risk of AF recurrence and complications.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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Kheiri B Osman M Abdalla A Haykal T Ahmed S Bachuwa G Catheter ablation of atrial fibrillation with heart failure: An updated meta-analysis of randomized trials Int J Cardiol 15 10 2018 269 170 173 18 Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995;92(7):1954-68. Wijffels MC Kirchhof CJ Dorland R Allessie MA Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats Circulation 1995 92 7 1954 1968 19 Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort. Circulation. 1999;100(1):87-95. Li D Fareh S Leung TK Nattel S Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort Circulation 1999 100 1 87 95 20 Yoon YE, Kim HJ, Kim SA, Kim SH, Park JH, Park KH, et al. Left atrial mechanical function and stiffness in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Ultrasound. 2012;20(3):140-5. Yoon YE Kim HJ Kim SA Kim SH Park JH Park KH Left atrial mechanical function and stiffness in patients with paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Ultrasound 2012 20 3 140 145 21 Ágoston G, Szilágyi J, Bencsik G, Tutuianu C, Klausz G, Sághy L, et al. Impaired adaptation to left atrial pressure increase in patients with atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2015;44(2):113-8. Ágoston G Szilágyi J Bencsik G Tutuianu C Klausz G Sághy L Impaired adaptation to left atrial pressure increase in patients with atrial fibrillation J Interv Card Electrophysiol 2015 44 2 113 118 22 Sánchez-Quintana D, López-Mínguez JR, Pizarro G, Murillo M, Cabrera JA. Triggers and anatomical substrates in the genesis and perpetuation of atrial fibrillation. Curr Cardiol Rev. 2012;8(4):310-26. Sánchez-Quintana D López-Mínguez JR Pizarro G Murillo M Cabrera JA Triggers and anatomical substrates in the genesis and perpetuation of atrial fibrillation Curr Cardiol Rev 2012 8 4 310 326 23 He X, Zhou Y, Chen Y, Wu L, Huang Y, He J. Left atrial posterior wall isolation reduces the recurrence of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2016;46(3):267-74. He X Zhou Y Chen Y Wu L Huang Y He J Left atrial posterior wall isolation reduces the recurrence of atrial fibrillation: a meta-analysis J Interv Card Electrophysiol 2016 46 3 267 274 24 Eitel C, Hindricks G, Grothoff M, Gutberlet M, Sommer P. Catheter ablation guided by real-time MRI. Curr Cardiol Rep. 2014;16(8):511. Eitel C Hindricks G Grothoff M Gutberlet M Sommer P Catheter ablation guided by real-time MRI Curr Cardiol Rep 2014 16 8 511 511 25 Ramirez FD, Birnie DH, Nair GM, Szczotka A, Redpath CJ, Sadek MM, et al. Efficacy and safety of driver-guided catheter ablation for atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017;28(12):1371-8. Ramirez FD Birnie DH Nair GM Szczotka A Redpath CJ Sadek MM Efficacy and safety of driver-guided catheter ablation for atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis J Cardiovasc Electrophysiol 2017 28 12 1371 1378 26 Phung TN, Moyer CB, Norton PT, Ferguson JD, Holmes JW. Effect of ablation pattern on mechanical function in the atrium. Pacing Clin Electrophysiol. 2017;40(6):648-54. Phung TN Moyer CB Norton PT Ferguson JD Holmes JW Effect of ablation pattern on mechanical function in the atrium Pacing Clin Electrophysiol 2017 40 6 648 654 27 Pilote, L, Hüttner I, Marpole D, Sniderman A. Stiff left atrial syndrome. Can J Cardiol. 1988;4(6):255-7. Pilote L Hüttner I Marpole D Sniderman A Stiff left atrial syndrome Can J Cardiol 1988 4 6 255 257 28 Gibson DN, Di Biase L, Mohanti P, Patel JD, Bai R, Sanchez J, et al: Stiff left atrial syndrome after catheter ablation for atrial fibrillation: clinical characterization, prevalence, and predictors. Heart Rhythm. 2011;8(9):1364-71. Gibson DN Di Biase L Mohanti P Patel JD Bai R Sanchez J Stiff left atrial syndrome after catheter ablation for atrial fibrillation: clinical characterization, prevalence, and predictors Heart Rhythm 2011 8 9 1364 1371 29 Wylie JV, Peters DC, Essebag V, Manning WJ, Josephson ME, Hauser TH. Left atrial function and scar after catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2008;5(5):656-62. Wylie JV Peters DC Essebag V Manning WJ Josephson ME Hauser TH Left atrial function and scar after catheter ablation of atrial fibrillation Heart Rhythm 2008 5 5 656 662 30 Sandhu A, Zipse MM, Borne RT, Aleong RG, Tompkins C, Schuller J, et al. Esophageal position, measured luminal temperatures, and risk of atrioesophageal fistula with atrial fibrillation ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42(4):458-63. Sandhu A Zipse MM Borne RT Aleong RG Tompkins C Schuller J Esophageal position, measured luminal temperatures, and risk of atrioesophageal fistula with atrial fibrillation ablation Pacing Clin Electrophysiol 2019 42 4 458 463 31 Aupperle H, Doll N, Walther T, Kornherr P, Ullmann C, Schoon HA, et al. Ablation of atrial fibrillation and esophageal injury: effects of energy source and ablation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(6):1549-54. Aupperle H Doll N Walther T Kornherr P Ullmann C Schoon HA Ablation of atrial fibrillation and esophageal injury: effects of energy source and ablation technique J Thorac Cardiovasc Surg 2005 130 6 1549 1554 32 Medeiros De Vasconcelos JT, Filho SDSG, Atié J, Maciel W, De Souza OF, Saad EB, et al. Atrial-oesophageal fistula following percutaneous radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: the risk still persists. Europace. 2017;19(2):250-8. Medeiros De Vasconcelos JT Filho SDSG Atié J Maciel W De Souza OF Saad EB Atrial-oesophageal fistula following percutaneous radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: the risk still persists Europace 2017 19 2 250 258 33 Scanavacca M. Current atrial fibrillation ablation: an alert for the prevention and treatment of esophageal lesions. Arq Bras Cardiol. 2016;106(5):354-7. Scanavacca M Current atrial fibrillation ablation: an alert for the prevention and treatment of esophageal lesions Arq Bras Cardiol 2016 106 5 354 357 34 Chubb H, Karim R, Roujol S, Nuñez-Garcia M, Williams SE, Whitaker J, et al. The reproducibility of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance imaging of post-ablation atrial scar: a cross-over study. J Cardiovasc Magn Reson. 2018;20(1):21. Chubb H Karim R Roujol S Nuñez-Garcia M Williams SE Whitaker J The reproducibility of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance imaging of post-ablation atrial scar: a cross-over study J Cardiovasc Magn Reson 2018 20 1 21 21 35 Donal E, Lip GY, Galderisi M, Goette A, Shah D, Marwan M, et al. EACVI/EHRA Expert Consensus Document on the role of multi-modality imaging for the evaluation of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(4):355-83. Donal E Lip GY Galderisi M Goette A Shah D Marwan M EACVI/EHRA Expert Consensus Document on the role of multi-modality imaging for the evaluation of patients with atrial fibrillation Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016 17 4 355 383 36 Verma A, Jiang CY, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;372(19):1812-22. Verma A Jiang CY Betts TR Chen J Deisenhofer I Mantovan R Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation N Engl J Med 2015 372 19 1812 1822 37 Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski F, et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA. 2014;311(5):498-506. Marrouche NF Wilber D Hindricks G Jais P Akoum N Marchlinski F Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF study JAMA 2014 311 5 498 506 38 National Heart, Lung, and Blood Institute. ClinicalTrials.gov [Internet]. Efficacy of Delayed Enhancement MRI-Guided Ablation vs Conventional Catheter Ablation of Atrial Fibrillation (DECAAFII). Maryland, USA: NIH; 2019 [cited 17 fev 2018].Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02529319. National Heart, Lung, and Blood Institute ClinicalTrials.gov [Internet] Efficacy of Delayed Enhancement MRI-Guided Ablation vs Conventional Catheter Ablation of Atrial Fibrillation (DECAAFII) 2019 Maryland, USA NIH 17 fev 2018 Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02529319 Artigo Original A Extensão das Lesões de Ablação no Átrio Esquerdo e a Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter - Uma Revisão Sistemática e Metanálise 0000-0003-0454-6740 Correia Eduardo Thadeu de Oliveira 1 0000-0002-4945-7402 Barbetta Letícia Mara dos Santos 1 Mesquita Evandro Tinoco 1 Hospital Universitário Antonio Pedro, Niterói, RJ - Brasil Correspondência: Eduardo Thadeu de Oliveira Correia • Hospital Universitário Antonio Pedro - Avenida Marquês do Paraná, 303. CEP 24033-900, Centro, Niterói, RJ - Brasil E-mail: etocorreia@outlook.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Correia ETO, Barbetta LMS, Mesquita ET; Obtenção de dados: Correia ETO, Barbetta LMS; Análise estatística: Correia ETO.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é conhecida por induzir o remodelamento atrial, que promove fibrose, provocando, por sua vez, mais arritmogênese. Dessa forma, visto que as cicatrizes induzidas pela ablação por cateter (AC) podem reduzir as áreas fibróticas, uma maior extensão de cicatrizes do átrio esquerdo (AE) pode estar associada a uma menor recorrência da FA após AC.

 Objetivos:

Por meio de revisão sistemática e metanálise, o presente estudo visa investigar se a extensão total de cicatriz do AE, visualizada na ressonância magnética com realce tardio de gadolínio após a ablação, está associada a uma menor recorrência de FA após AC.

 Métodos:

Foram seguidas as recomendações das diretrizes MOOSE. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed e Cochrane Central Register of Controlled Trials até Janeiro de 2019. Dois autores realizaram triagem, extração de dados e avaliação da qualidade dos estudos. Em relação à qualidade, todos os estudos foram classificados como bons. Foi gerado um gráfico de funil, o qual não mostrou viés de publicação. Foi adotado nível de significância p < 0,05.

 Resultados:

Oito estudos observacionais foram incluídos na revisão sistemática, dos quais quatro foram incluídos na metanálise. Dos oito estudos incluídos na revisão, seis mostraram que maior extensão de cicatrização do AE está associada a uma menor recorrência de FA após AC. A metanálise também demonstrou que maior extensão de cicatrização do AE está associada a uma menor recorrência de FA (SMD = 0,52; IC 95% 0,27 - 0,76; p < 0,0001).

 Conclusão:

Uma maior extensão de cicatrização do AE está possivelmente associada a uma menor recorrência de FA após AC. Estudos randomizados que explorem métodos de ablação baseados nessa associação são fundamentais.

 Palavras-chave: Fibrilação Atrial Ablação por Cateter Átrios do Coração/lesões Metanálise como Assunto Base de Dados Bibliográficos Introdução

Ablação por cateter de radiofrequência (ACRF) é um procedimento padrão para correção de fibriliação atrial (FA) em pacientes que não responderam a terapias medicamentosas prévias.1 Porém, este procedimento está relacionado a altas taxas de recorrência de FA, mesmo nos melhores serviços.2 Nesse sentido, eletrofisiologistas e cardiologistas intervencionistas estão buscando técnicas que visem reduzir a recorrência da FA.

A fibrilação atrial (FA) é conhecida por induzir o remodelamento atrial, aumentando a quantidade de tecido fibrótico no miocárdio, o qual pode promover arritmogênese atrial, assim reforçando o ciclo vicioso de FA.3-5 Deste modo, visto que as cicatrizes induzidas pela ablação por cateter (AC) podem reduzir as áreas fibróticas não ablacionadas, a extensão da cicatrização do átrio esquerdo (AE) pode estar associada a uma menor recorrência de FA após AC. Atualmente, porém, não há revisões sistemáticas ou metanálises que investigaram esta relação, embora sejam a mais alta qualidade de evidência disponível.

Neste sentido, esta revisão sistemática e metanálise visa investigar se a extensão de cicatrização do AE, visualizada pela ressonância magnética com realce tardio de gadolínio (RM-RTG), pode estar associada a uma menor recorrência de FA após CA, o que pode fornecer uma base sólida para desenhar novas estratégias de ablação que melhorem os desfechos dos pacientes.

 Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática de acordo com os critérios estabelecidos pelo grupo Meta-analysis of Observacional Studies in Epidemiology (MOOSE).6

Estratégias de busca

Dois investigadores (ETOC e ETM) buscaram nos bancos de dados PubMed e Cochrane Central Register of Controlled Trials, até janeiro de 2019. A estratégia de busca foi composta por uma combinação de termos em inglês e descritores de Medical Subject Headings (MeSH), compreendendo nove palavras-chave [(left atrial OU left atrium) E (scar OU scarring OU remodelling OU fibrosis OU enhancement) E (ablation OU pulmonary vein isolation)]. Também foi utilizada uma busca manual de referências para identificar possíveis estudos para inclusão. Os dois pesquisadores analisaram os títulos e resumos independentemente, e selecionaram os artigos que poderiam ser relevantes à revisão. Subsequentemente, os textos dos artigos foram revisados para selecionar quais seriam incluídos nas análises qualitativa e quantitativa. Em caso de discordância, a decisão era tomada por meio de discussão até os autores chegarem a um consenso.

 Critérios de inclusão para análise qualitativa

Foram incluídos estudos observacionais (com desenho prospectivo ou retrospectivo) em humanos, cujo objetivo foi estudar a associação entre cicatrização pós-ablação do AE e a recorrência de FA após AC. Foram incluídos os estudos que atenderam aos seguintes critérios: 1) O estudo avaliava a recorrência de FA ou arritmia total após AC em humanos; 2) A publicação era um estudo original; 3) O período médio de acompanhamento era igual ou superior a três meses; 4) O estudo incluía mais de 20 sujeitos; 5) O estudo avaliava cicatrização do AE usando RM-RTG após AC.

 Critérios de inclusão para análise quantitativa

A metanálise incluiu estudos que atenderam aos critérios prévios de análise qualitativa e que relataram médios e intervalos de confiança (IC) de 95% para cicatrização total do AE em pacientes com e sem recorrência de FA após AC.

 Avaliação de qualidade

Foi avaliado o risco de viés dos estudos com o Instrumento de Avaliação de Qualidade para Estudos de Séries de Caso do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue.7 Dois avaliadores (ETOC e LMSB) realizaram a avaliação de maneira independente, e em caso de discordância, uma decisão foi tomada por meio de consenso entre os avaliadores. Foram avaliadas as seguintes características: 1) A pergunta ou objetivo do estudo estava claramente apresentado? 2) A população do estudo estava descrita de maneira clara e completa, incluindo uma definição do caso? 3) Os casos eram consecutivos? 4) Os sujeitos eram comparáveis? 5) A intervenção estava claramente descrita? 6) As medidas dos desfechos estavam claramente definidas, válidas, confiáveis e implementadas de maneira consistente para todos os participantes do estudo? 7) O tempo de acompanhamento foi adequado? 8) Os métodos estatísticos estavam bem descritos? 9) Os resultados estavam bem descritos?

Após avaliação dessas características, os autores atribuíram uma classificação de qualidade (boa, razoável ou ruim) para cada estudo. Foram classificados como de qualidade ‘ruim’ os estudos que atendiam a menos de três critérios; ‘razoável’ os que atendiam de três a cinco critérios; e ‘boa’ os que atendiam a mais de cinco. Todos os estudos selecionados atendiam a quase todos os critérios e foram classificados com qualidade boa pelos dois avaliadores. A avaliação de qualidade dos estudos incluídos está apresentada na Tabela 1.

Características dos estudos incluídos e avaliação de qualidade
Estudo, ano Região Tipo de estudo N Paroxística, N (%) Método de detectar FA Acompanhamento Qualidade Limite de p
McGann et al., 2008 9 América do Norte Unicêntrico,prospectivo,observacional 46 22 (48%) Relatos dos pacientes, monitorização de eventos, monitor Holter e dados de ECG. 3 meses Boa 0,05
Peters et al., 2009 10 América do Norte Unicêntrico,prospectivo,observacional 35 19 (54%) Monitor de eventos de 7 dias em vários intervalos. 6,7 ± 3,6 meses Boa 0,05
Badger et al., 2010 11 América do Norte Unicêntrico,prospectivo,observacional 144 57 (40%) Monitor Holter de 8 dias e ECG aos 3 meses, 6 meses e 1 ano. 10,23 ± 5,14 meses(variando de 6 a 20 meses) Boa 0,05
Akoum et al., 2011 12 América do Norte Unicêntrico,prospectivo,observacional 120 50 (42%) ECG de 12 derivações e monitor Holter de 8 dias a 3 meses após ablação e em intervalos de 3 meses após isso. Foram obtidos ECG adicionais quando os pacientes relataram sintomas. 283 ± 167 dias Boa 0,05
McGann et al., 2011 13 América do Norte Unicêntrico,prospectivo,observacional 37 NR NR 1 ano Boa 0,05
Hunter et al., 2013 16 Europa Multicenter,prospectivo,observacional 50 50 (100%) 7 dias de monitorização ambulatorial de ECG aos 3 e 6 meses 6 meses Boa 0,05
Akoum et al., 2015 14 América do Norte, Europa e Oceania Multicenter,prospectivo,observacional 177 116 (66%) ECG ou registros de monitorização ambulatorial No mínimo 1 ano Boa 0,05
Parmar etal., 2015 15 América do Norte Unicêntrico,prospectivo,observacional 94 45 (48%) ECG de 12 derivações e monitor de eventos de 30 dias, 3 e 6 meses e 1 ano e a cada 6 meses após isso. Os pacientes que tiveram sintomas receberam ECG e monitores Holter adicionais. Acompanhamento médio de 336 dias Boa 0,05

AE: átrio esquerdo; ECG: eletrocardiograma; EIC: ecocardiografia intracardíaca; FA: fibrilação atrial; NR: não relatado; RM-RTG: ressonância magnética com realce tardio de gadolínio.

 Extração dos dados

Utilizando um formulário padrão para extração de dados, os dois pesquisadores (ETOC e LMSB) realizaram a extração dos dados, o qual foi verificado por um terceiro pesquisador (ETM). A extração dos dados incluiu os seguintes itens: 1) O sobrenome do primeiro autor e o ano de publicação; 2) Características dos estudos incluídos: número de pacientes, região do estudo, desenho do estudo, estratégia de ablação, método de medida de cicatrização do AE, método de detecção da FA, duração do período de acompanhamento e achados principais; 3) Resultados: médios e IC de 95% da cicatrização total do AE total em pacientes com e sem recorrência de FA após CA.

 Análise estatística

A associação entre a recorrência da FA e a cicatrização total do AE após a ACRF foi medida pela diferença média padronizada (DMP) com IC de 95%, e os erros-padrão foram determinados a partir do IC de 95% correspondentes. Foi utilizado o método do inverso da variância para pesar os estudos para análise estatística combinada análise estatística global. A significância estatística foi definida com o valor de p < 0,05. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo teste Q de Cochran e a estatística I2 e subsequentemente avaliada pelos valores de I2. Foram definidos como de baixa heterogeneidade os valores de I2 inferiores a 30%; de moderada heterogeneidade os valores entre 30% e 60%; e alta heterogeneidade os valores superiores a 60%.8 Foi escolhido o modelo de efeitos fixos, devido ao número pequeno de estudos incluídos e à baixa heterogeneidade. Não foi realizada a meta-regressão, devido ao número pequeno de estudos incluídos. Os resultados estão apresentados em um gráfico de floresta com IC de 95%. Foi verificado o viés de publicação utilizando um gráfico de funil. Todas as análises foram realizadas utilizando software Review Manager 5.3.

 Resultados Seleção dos estudos

Inicialmente, um total de 790 estudos foram identificados pela busca nos bancos de dados, 695 no PubMed e 95 no Cochrane Central Register of Controlled Trials. Identificação de duplicatas revelou 28 estudos em duplicata, os quais foram subsequentemente eliminados. Após leitura cuidadosa do título e resumo, foram excluídos 742 dos 762, por não estarem relacionados à presente revisão. Foram analisados os textos integrais de 20 estudos, 12 dos quais foram excluídos, por não estarem relacionados à presente revisão. Finalmente, foram incluídos 8 estudos9-16 na análise qualitativa, dos quais 4 foram incluídos na metanálise.9-11,15 O fluxograma da seleção dos estudos está apresentado na Figura 1.

Fluxograma da seleção dos estudos. Características dos estudos incluídos

Oito estudos foram incluídos nesta revisão,9-16 dos quais seis estudos eram observacionais unicêntricos prospectivos e dois estudos eram observacionais multicêntricos prospectivos (Tabela 1). A revisão sistemática incluiu um total de 70 pacientes, e a metanálise incluiu 295. O período de acompanhamento variou de três a doze meses. Todos os estudos utilizaram RM-RTG para identificar cicatrização do AE após CA. O isolamento das veias pulmonares (IVP) foi a estratégia de ablação em todos os estudos. Os estudos de Akoum et al.14 e Hunter et al.16 utilizaram ablação por cateter e criobalão. As características de todos os estudos incluídos estão resumidos na Tabela 1 e a Tabela 2.

Características dos estudos incluídos e achados principais
Estudo, ano Método de ablação Estratégia de ablação Cateter utilizado Tempo de RM-RTG Achados principais
McGann et al., 20089 ACRF IVP em adição a debulking septal e da parede posterior do AE. Cateter de ablação irrigado externamente 3 meses após ablação Pacientes com relação de cicatriz > 13% são 18,5 vezes mais prováveis a terem um desfecho favorável e ausência de FA aos 3 meses.
Peters et al., 200910 ACRF IVP sem adição rotina de linhas de ablação empíricas no AE. Ponta padrão de 8 mm: N = 29 (83%); cateter de ablação de ponta irrigado de 3,5 mm: N = 6 (17%) 46 ± 28 dias após ablação Recorrência de FA durante o primeiro ano está associado a um grau menor de cicatrização da VP e do AE após ablação.
Badger et al., 201011 ACRF Isolamento do AVP com debulking septal e da parede posterior. Cateter de ablação de ponta irrigado Thermocool de 3.5 mm 3 meses após ablação Nos pacientes com terminação bem‑sucedida da FA, a cicatriz média da parede AE total era mais alta após ablação, de 16,4 ± 9,8% (p = 0,004) e percentagem da cicatriz AVP de 66,2 ± 25,4 (p = 0,01)
Akoum et al., 201112 ACRF IVP de modo circular no AVP e debulking adicional e na parede posterior do AE e no septo Cateter decapolar de mapeamento circular: N = NR; Cateter de ablação Thermocool de 3,5 mm: N = NR 3 meses após ablação Cicatrização geral do AE após ablação prediz a recorrência em etapas moderadas de fibrose.
McGann et al., 201113 ACRF IVP, em adição a debulking septal e da parede posterior. Cateter de ablação Thermocool de 3,5 mm Imediatamente após ablação e 3 meses após ablação Com 1 ano de acompanhamento, os pacientes com formação moderada de cicatriz 3 meses após ablação não tinham recorrência de FA. Em comparação, todas as recorrências ocorreram em pacientes com formação leve de cicatriz 3 meses após ablação (p = 0,02).
Hunter et al., 201316 ACRF e criobalão IVP por WACA ou ablação ostial com criobalão. Cateter de ablação irrigado de3,5 mm: N = NRPara ablação por criobalão uma bainha FlexCath 11F aplicou um criobalão de 23 ou 28 mm: N = NR Pré-ablação e 3 meses após ablação A proporção de pacientes livres de FA não foi afetada por lesões de ablação identificadas na imagem: 16 de 30 pacientes (53%) com lesões de ablação identificadas permaceram livres de FA, em comparação com 13 dos 20 pacientes (65%) sem lesões identificadas (p = 0,560).
Akoum et al., 201514 ACRF e criobalão IVP com ablação por CFAE, ablação linear das linhas do ICT e outras ablações no AE (linha do teto, istmo mitral, parede posterior) Criobalão: N = 12 (6,7 %); Ablação por radiofrequência em fase de ciclo com vários eletrodos: N = 8 (4,5 %); Cateter de radiofrequência não irrigado e de irrigação aberta: N = 157 (88,7 %) 3 meses após ablação Quanto mais cicatrização está sobreposta a fibrose, melhor a sobrevida sem arritmias.
Parmar et al., 201515 ACRF IVP e debulking adicional da parede posterior do AE Cateter de ablação de 3,5 mm 3 meses após ablação A má formação de cicatrizes na RM-RTG foi associada a taxas mais altas de recorrência de FA.

ACRF: ablação por cateter de radiofrequência; AE: átrio esquerdo; AVP: antro da veia pulmonar; EAFC: eletrograma atrial fracionado complexo; ECG: eletrocardiograma; EIC: ecocardiografia intracardíaca; FA: fibrilação atrial; ICT: istmo cavo-tricúspide IVP: isolamento das veias pulmonares; NR: não relatado; RM-RTG: ressonância magnética com realce tardio de gadolínio; VP: veia pulmonar; WACA: ablação circunferencial de área ampla

 Cicatrização total do AE após ablação e recorrência de FA

Seis dos oito estudos incluídos8-12,14 acharam que a extensão da cicatrização do AE foi associada a uma menor recorrência de FA após AC.

No estudo de Hunter et al.,16 não houve associação significativa entre a identificação de lesões de ablação e a ausência de FA (53% dos pacientes com lesões de ablação identificadas apresentaram ausência de FA vs. 65% dos pacientes sem lesões identificadas, p = 0,560). O estudo também realizou a regressão logística binária, a qual confirmou que não houve associação significativa entre a identificação de lesões de ablação e a ausência de FA.16

O estudo de Akoum et al.,14 achou que cicatrização induzida por ablação não foi um preditor estatisticamente significativo de menos recorrência de FA (razão de riscos = 0,95; p = 0,097). Porém, de acordo com o mesmo estudo, ao realizar homogeneização da cicatriz, induzir lesões de ablação em tecido fibrótico prévio resulta em uma taxa menor de recorrência, porque permanece menos tecido fibrótico heterogêneo.14

Metanálise

A presente metanálise demonstra que a cicatrização total do AE após ablação está associada a uma menor recorrência de FA após CA (SMD = 0,52; IC 95% 0,27 - 0,76; p < 0,0001), conforme apresentado na Figura 2. O teste de heterogeneidade demonstrou que não houve diferenças significativas entre os estudos (p = 0,4, I2 = 0%). O gráfico de funil (Figura 3) foi utilizado para verificar a existência de viés de publicação. Não houve assimetria óbvia, sugerindo que não houve viés de publicação.

Gráfico de floresta demonstrando que a extensão de cicatrização do átrio esquerdo está associada a menor recorrência de fibrilação atrial após ablação por cateter.

IC: intervalo de confiança; VI: variância inversa.

 Gráfico de funil mostrando nenhum viés de publicação. Discussão

A importância da AC para correção da FA tem aumentado desde a sua introdução. Uma metanálise recente de Kheiri et al., que incluiu sete ensaios controlados randomizados, demonstrou que AC foi associada a desfechos melhores em pacientes com FA e insuficiência cardíaca, em comparação com o tratamento medicamentoso.17 Portanto, estratégias de ablação que reduzem a recorrência de FA e os riscos procedurais precisam ser buscadas por cardiologistas intervencionais. Esta revisão sistemática e metanálise demonstrou que a extensão de cicatrização do AE após ablação está possivelmente associada com menor recorrência de FA após CA, abrindo caminhos para pesquisas futuras sobre métodos de ablação com menores chances de recorrência pós-procedimento.

Modificação do substrato

Estudos prévios em modelos animais têm estabelecido o conceito que “FA gera FA” por meio de remodelamento atrial.18 Desta maneira, FA estimula alterações fibróticas atriais que mantêm e aumentam a carga de FA, resultando no ciclo vicioso.19 Além disso, apesar de algumas limitações, estudos em humanos têm demonstrado que pacientes com FA paroxística apresentam um aumento na rigidez do AE, possivelmente devido a um aumento na fibrose do AE.20,21

Em adição a isso, estudos em animais têm demonstrado que 80% dos gatilhos da FA localizam-se na parede posterior, incluindo a região das veias pulmonares (VP).22 Uma metanálise prévia demonstrou que o isolamento de uma parte do AE posterior reduz a recorrência de FA após CA.23 Portanto, um aumento na extensão da ablação do AE pode proporcionar mais modificação do substrato, diminuindo a quantidade do tecido do AE viável capaz de abrigar FA pela sobreposição de gatilhos VP e não-VP com lesões de ablação.

 Cicatrização da VP

A aplicação clínica da RM em tempo real pode tornar possível a visualização da cicatrização do AE durante o procedimento, tornando cicatrização mais fácil de realizar.24 Porém, visto que a RM em tempo real ainda é um método de imagem dispendioso e novo, alternativas como CA guiada por mapeamento eletroanatômico para visualizar cicatrizes do AE podem ser uma opção para otimizar os desfechos. Uma metanálise recente de Ramirez et al.,25 relatou uma associação entre a CA guiada para FA e o aumento no número de pacientes livres de FA, em comparação com as estratégias convencionais. Porém, essa metanálise incluiu principalmente estudos não randomizados de qualidade moderada. Futuros estudos observacionais podem ajudar a construir evidências para comprovar se o mapeamento eletroanatômico pode assistir na criação de lesões de cicatrização contíguas ao redor da VP.

 Riscos de tentar mais cicatrização no AE

Embora esta metanálise demonstre que a maior extensão de ablação reduz o risco de recorrência de FA, esta estratégia não está livre de riscos, considerando que o procedimento pode diminuir a complacência atrial esquerda, o volume do AE e a função sistólica do AE, que pode induzir o desenvolvimento da síndrome do átrio esquerdo rígido (SAER).26 O SAER, que foi descrito em 1988 por Pilote et al.,27 caracteriza-se por uma redução na função diastólica do AE e hipertensão pulmonar.28 Embora isto possa representar uma consequência grave de ACRF, em um estudo de série de caso de Gibson et al., a condição foi relatada em apenas 1,4% dos pacientes que foram submetidos a ACRF.28

Além disso, os estudos prévios acharam que o volume das cicatrizes do AE após AC estava associado à função sistólica deprimida do AE.26,29 Cicatrizes de ablação na parede posterior do AE, porém, tiveram menos efeito na função sistólica do AE.26

Outro risco de AC que pode ser aumentado por ablação extensiva é a possibilidade de lesão esofágica, devido à relação anatômica entre o esôfago e a parede posterior do AE.29 O esôfago está separado do AE posterior por uma camada fina de gordura, sendo propenso a lesões durante ablação de FA.30 Possíveis lesões do esôfago incluem perfuração, formação de fístula átrio-esofágica e lesão do nervo periesofágico.30 Para minimizar os riscos potenciais das lesões esofágicas, devem ser adotadas algumas estratégias, por exemplo, reduzir a potência na parede posterior do AE, monitorar a temperatura do esôfago, irrigar o esôfago com água fria e utilizar imagem pré-procedimento.31-33

Reprodutibilidade

Um estudo prévio de Chubb et al.,34 o qual investigou RM-RTG da cicatriz atrial após ablação em 50 indivíduos submetidos a ablação de FA pela primeira vez, demonstrou que visualização pós-ablação das cicatrizes induzidas no AE é reprodutível. Além disso, os autores concluíram que a imagem deve ser realizada pelo menos 20 minutos após a administração do contraste à base de gadolínio para melhor reprodutibilidade.34 Porém, o estudo de Hunter et al. analisado na presente revisão, o qual incluiu 50 pacientes, concluiu que imagem com realce tardio de gadolínio da cicatriz atrial ainda não está suficientemente precisa para identificar lesões de ablação ou determinar distribuição de lesões de maneira confiável. Um consenso publicado pela Associação Europeia de Ritmo Cardíaco afirmou que ainda não há recomendação nem consenso de especialistas em relação ao papel de RM-RTG para auxiliar procedimentos de ablação de FA. No entanto, o consenso afirma que os dados disponíveis são interessantes o suficiente para justificar pesquisas futuras.35

STAR AF II e DECAAF II

Embora estudos prévios tenham demonstrado o impacto positivo de buscar estratégias de ablação além do isolamento circunferencial de veias pulmonares (ICVP), o ensaio STAR FA II demonstrou um cenário diferente.23,36 O STAR AF II foi um estudo multicêntrico randomizado, que comparou apenas ICVP, ICVP mais ablação linear pelo teto do átrio esquerdo e o istmo mitral e ICVP mais ablação de eletrogramas fracionados complexos. Não foi encontrada redução na recorrência de FA, quando estratégias adicionais à ICVP foram realizadas.36

O estudo DECAAF demonstrou que a fibrose do AE visualizada por meio de RM-RTG foi um forte preditor dos desfechos de ablação, e quanto mais a cicatrização induzida por ablação foi sobreposta ao tecido fibrótico, melhor o desfecho.37 Dessa maneira, o estudo DECAAF II irá randomizar pacientes com FA persistente para receberem ablação convencional por IVP ou IVP guiado por RM-RTG.38

Estudos futuros

O uso aumentado de AC para correção da FA na prática clínica requer estratégias melhores para reduzir falhas após o procedimento. É necessário realizar ensaios controlados randomizados que comparem AC guiada por mapeamento eletroanatômico e métodos de ablação tradicionais. Além disso, é importante padronizar RM-RTG para detectar cicatrizes no AE com a finalidade de garantir a sua reprodutibilidade. Além disso, o desenvolvimento de RM em tempo real pode reduzir os seus custos, assim tornando possível o seu uso no futuro.

 Limitações

Embora a presente revisão sistemática e metanálise forneça um aumento significativo no número de pacientes analisados, o número de pacientes incluídos continua limitado. Além disso, apenas quatro estudos foram incluídos na análise quantitativa, todos os quais eram observacionais. Embora RM-RTG seja viável para detectar cicatrização atrial após ablação, a sua reprodutibilidade ainda precisa ser estudada.

 Conclusão

A presente revisão demonstra que a extensão de cicatrização atrial após ablação está possivelmente associada a menos recorrência de FA após AC (SMD = 0,52; IC 95% 0.27 - 0,76; p < 0,0001), o qual abre o caminho para estratégias de ablação guiadas por cicatrização. Porém, a reprodutibilidade deste método de imagem precisa ser estudada mais e melhorada. É necessário realizar ensaios controlados randomizados, como o ensaio DECAAF II, que investiguem os métodos de ablação baseados nesta associação com a finalidade de proporcionar aos pacientes a melhor opção de tratamento, com risco mínimo de recorrência de FA e complicações.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.