Os cirurgiões cardiotorácicos têm uma rica história de melhora da qualidade e um forte caráter de transparência e inovação, permitindo a rápida difusão de padrões, técnicas e referências em todo o mundo. A nível nacional, poucas especialidades médicas contribuíram tanto para o desenvolvimento do conhecimento quanto a cirurgia cardíaca brasileira. Desde o trabalho intenso desenvolvido por décadas por cirurgiões pioneiros como Euryclides Zerbini e Adib Jatene até os líderes mais contemporâneos da área, o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor – está definitivamente no coração desta jornada.¹ Nesta edição da Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o trabalho de Mejia et al,.² tem o mérito de levar em consideração a evolução do número de cirurgias cardiovasculares realizadas no InCor durante um período de 35 anos. O número total é notável: foram analisados mais de 100.000 procedimentos de coração aberto. Afinal, o número médio de procedimentos/ano é 2.964, – ou mais de 11 procedimentos por dia de trabalho. Destaca-se o fato de o número total de procedimentos estar aumentando, principalmente devido ao aumento das cirurgias valvares e à correção das cardiopatias congênitas. Além disso, há uma redução de 7% no volume de cirurgias de revascularização do miocárdio no mais recente período estudado.

Além de descrever o volume de procedimentos cirúrgicos de diferentes doenças cardiovasculares ao longo de cinco períodos diferentes durante os 35 anos de dados, outro objetivo do estudo de Mejia et al.,² foi avaliar o impacto das ações realizadas de um programa de melhoria contínua da qualidade na mortalidade por cirurgia cardiovascular. Não está claro, no entanto, como os períodos foram selecionados para as análises.

A iniciativa de melhora da qualidade no InCor, denominada “Programa de Melhora Contínua da Qualidade” (PMCQ), foi consolidada em 2016 com uma clara missão de diminuir a mortalidade cirúrgica operatória cardiovascular. Ela faz parte da Unidade Cirúrgica de Qualidade e Segurança do Paciente Cirúrgico (UCQSP) como um departamento da Divisão Cirúrgica Cardiovascular do InCor. De acordo com os autores, esta unidade visa apoiar a construção da cultura de segurança, promover a transparência, padronizar o treinamento, melhorar o trabalho das equipes e monitorar o desempenho cirúrgico.²

Quando o InCor visa apoiar a construção de uma cultura de segurança, fica claro que eles estão na direção certa. Como afirma Robert Lloyd,³ vice-presidente do Institute for Healthcare Improvement , “Qualidade” não é um departamento. Uma organização só fará melhoras significativas e sustentáveis quando as pessoas em todos os níveis sentirem um desejo e uma responsabilidade compartilhados para melhorar processos e resultados todos os dias.

Após a análise dos dados, os autores concluíram que houve uma diminuição significativa da mortalidade operatória (mais próxima dos padrões internacionais) nos grupos estudados após a implementação do programa de melhora da qualidade no InCor. A questão que permanece é, como sabemos que as alterações feitas após a consolidação do PMCQ resultaram em uma melhoria na mortalidade cirúrgica?

Dirigir esforços na coleta, análise e aplicação de dados dos resultados cirúrgicos a fim de melhorar a qualidade e reavaliar condutas e procedimentos é fundamental para as iniciativas de melhora da qualidade. Entretanto, misturar medidas de prestação de contas ou pesquisa com medidas de melhora é contraproducente.⁴

Os conceitos modernos de Melhora de Qualidade (QI, Quality Improvement ) tiveram sua origem nas medidas do Controle Estatístico de Processo (CEP), desenvolvidas por Walter Shewart na década de 1920. O casamento dessas técnicas com uma filosofia de gerenciamento geral de Edwards Deming, Joseph Juran e outros resultou no movimento da qualidade, conhecido por vários termos e acrônimos (TQM - Total Quality Management, CQI - Continuous Quality Improvement , etc.). Embora tenham chegado mais tarde à área de cuidados médicos do que em outros campos, os conceitos de QI proliferaram rapidamente aqui através dos esforços de Berwick e outros.⁵

A melhora da qualidade requer o uso de dados para aprender e prever o desempenho futuro (em oposição ao que aconteceu no passado, conforme revelado pelos dados de prestação de contas e pesquisa). Em relação à melhora, é fundamental entender que todo processo tem uma variação inerente que se deseja entender. A compreensão dos termos processo e variação, além de desenvolver o pensamento do processo, é fundamental para entender como melhorar alguma coisa.

O cuidado cirúrgico cardiotorácico contemporâneo é um processo complexo, envolvendo técnicas e equipamentos sofisticados, profissionais de saúde com níveis variados de capacidade e pacientes de alto risco. Os cirurgiões trabalham em ambientes críticos de segurança, onde a complexidade do cuidado e os fatores de risco dos pacientes aumentam exponencialmente o potencial para danos significativos. O sistema projetado de cuidado a pacientes cirúrgicos fornece resultados que variam ao longo do tempo, independentemente de serem bem-sucedidos ou não. Como seres humanos e sistemas mal projetados são vulneráveis a erros, uma avaliação crítica de nossos sistemas de cuidado é essencial para que a melhora continue.⁶

A variação em uma medida de qualidade pode resultar de causas comuns –causas esperadas que são inerentes ao sistema. Também pode ser derivada de causas especiais – causas não naturais que não fazem parte do sistema, mas surgem devido a circunstâncias específicas.

Existem muitas maneiras de apresentar e analisar dados. Para os esforços de melhoria, um gráfico de controle ( Figura1 ) ajuda a distinguir entre causas comuns e especiais de variação. Ele inclui um limite de controle superior e um de controle inferior marcado acima e abaixo da linha média. Variações dentro desses limites são esperadas e atribuídas a causas comuns; a variação além desses limites sugere causas especiais.⁷

Figura 1

Em um sistema estável, apenas causas comuns afetam os resultados. A variação é previsível dentro dos limites estatisticamente estabelecidos. Em contraste, em um sistema instável, os resultados são afetados por causas comuns e causas especiais. Nesse caso, a variação é imprevisível. Se o processo é estável e a variação é previsível, é possível prever o resultado futuro para o sistema que está sendo observado em tempo real, o que o torna adequado para os esforços de melhoria. Os gráficos de controle também podem ser utilizados para identificar sinais precoces de sucesso em um projeto de melhoria e monitorar um processo para garantir que ele esteja mantendo os ganhos advindos de um esforço de melhora da qualidade. Como um gráfico de execução , ajuda a determinar se as alterações feitas estão levando a melhoras. O ponto aqui é que os esforços de melhoria só podem ser feitos em sistemas estáveis.⁷

Os dados extraídos do manuscrito original em suas tabelas 1 e 2 (volume total de procedimentos e índice total de óbitos operatórios ao longo de diferentes períodos de tempo) foram utilizados para criar um gráfico de controle, como na Figura 1 . As técnicas de controle estatístico de processo (CEP) oferecem um papel eficaz no monitoramento do desempenho hospitalar, como taxa de mortalidade.⁶ De acordo com essa análise, o sistema sendo utilizado para esforços de melhoria no trabalho de Mejia et al.,² é um sistema instável e o resultado (morte operatória) é afetado por causas comuns e especiais. Como a variação é imprevisível em um sistema instável, as alterações do PMCQ no InCor não podem ser atribuídas à melhora na mortalidade operatória total do período 4 para o período 5. De fato, utilizando a metodologia CEP, não há diferença na mortalidade operatória entre os períodos 1, 2,3 e 5. A mortalidade operatória no InCor tem variado próximo aos padrões internacionais desde que começaram a coletar esses dados. Uma causa especial no período 4 aumentou a mortalidade operatória além do limite superior de controle, o que a tornou estatisticamente diferente do período 5, quando métodos estatísticos de pesquisa foram utilizados para analisar um esforço de melhoria.

As organizações de saúde utilizam os dados para entender seu desempenho – embora nem sempre o façam com eficácia.⁴ É importante observar que a equipe de melhoria da qualidade vizualiza e busca utilizar dados referentes à variação nos processos de assistência à saúde de maneira diferente daquela dos pesquisadores de serviços de saúde. Onde a melhoria da qualidade prática e em tempo real é a meta, a própria variação precisa ser examinada em tempo real para responder às perguntas: 1- Estamos melhorando? E 2- Onde podemos melhorar?⁴ Assim, os dados de desempenho “ just-in-time ” são essenciais para o uso efetivo dos dados de variação, e o foco está na criação de processos estáveis e no aprendizado de variações por causas especiais. Por outro lado, os pesquisadores de serviços de saúde levantam a questão: A causa B? (se as outras coisas forem iguais), muitas vezes considerando a visão de longo prazo para examinar dados de vários anos e buscando eliminar variações de causas especiais e testar a significância.⁸ Essas diferentes perspectivas podem levar administradores e pesquisadores da saúde a olharem para os mesmos resultados e chegarem a conclusões muito diferentes sobre sua significância e as ações que devem ser tomadas em resposta.⁴

Aprender rapidamente com os erros faz parte das teorias da melhoria e, embora não tenha sido comprovada a melhora na mortalidade operatória atribuída às ações tomadas após a consolidação do PMCQ, o esforço contínuo de melhoria da qualidade no InCor está longe de ser malsucedido. A iniciativa do PMCQ no InCor deve ser seguida por outros. O InCor não apenas foi pioneiro e dominou a academia de cirurgia cardíaca no país. Sua liderança no campo continua a mudar nossas próprias perspectivas sobre o que significa ser um cirurgião cardíaco contemporâneo dentro de um sistema. O InCor está nos ajudando a refletir sobre a visão tradicional de que os resultados dos pacientes estão relacionados apenas à habilidade técnica do cirurgião para uma estrutura em evolução e mais ampla, na qual os resultados da assistência à saúde são afetados por uma infinidade de fatores em processos e ambiente altamente integrados e complexos. Como médicos (e cirurgiões) estão envolvidos em quase todos os processos importantes de assistência à saúde, é um desperdício tentar melhorar os processos de assistência à saúde sem eles.⁵ Ainda é necessário que o cirurgião aprenda, domine e lidere a incorporação de novas tecnologias e as habilidades técnicas para cuidar dos pacientes. Contemporaneamente, entretanto, isso não é suficiente para melhorar os resultados. Chegou a hora dos cirurgiões cardiotorácicos (e de todos os médicos) refletirem sobre seus próprios propósitos pessoais de serem profissionais de saúde e aprenderem, dominarem e liderarem o (não tão) novo conhecimento científico para melhoria dos processos assistenciais dos pacientes.