Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC VWBWyCJ3Dr36V54TTLqhL6g S0066-782X2020000300562 abc.20200155 10.36660/abc.20200155 Minieditorial Redução de Sal na Dieta: Ilusão ou Realidade? 0000-0002-7139-8883 Lima Nereida Kilza da Costa 1 Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brasil Correspondência: Nereida Kilza da Costa Lima • Rua Mariano Casadio, 275. CEP 14024360, Ribeirão Preto, SP – Brasil E-mail: nereida@fmrp.usp.br 06 04 2020 May-Jun 2020 114 3 562 563 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Hipertensão/prevenção e controle Países em Desenvolvimento Adesão a Medicação Cloreto de Sódio na Dieta Doenças Cardiovasculares/mortalidade

Apesar do amplo conhecimento da hipertensão arterial sistêmica como principal fator de risco para doenças cardiovasculares, as taxas de controle apresentam modesto aumento progressivo, especialmente no Brasil. Estudos brasileiros evidenciam que 50% a 60% dos hipertensos estão sob tratamento e apenas 20% a 30% do total de hipertensos estão controlados.1

A maior dificuldade em controlar a hipertensão arterial sistêmica está em conseguir a adesão dos pacientes a longo prazo, pois a maioria é assintomática e, eventualmente, inicia sintomas decorrentes do uso de medicações anti-hipertensivas.

Se a adesão aos medicamentos é baixa, menor ainda é a adesão às mudanças no estilo de vida. Entre estas mudanças, reduzir o sal na dieta tem se apresentado como um grande desafio. É indiscutível o benefício da redução moderada do sal na redução da pressão arterial, especialmente para hipertensos, além dos efeitos na prevenção de eventos cardiovasculares, ainda que esta redução seja de pelo menos um terço do sal ingerido habitualmente ou almejando o total de 5 gramas de sal por dia, segundo a OMS.2 O consumo de sal atual é muito elevado, principalmente entre os hipertensos, variando de 9 a 12 gramas por dia.3

Entre as diferentes estratégias para que se consiga a redução de sal na dieta, a mais comumente empregada pela equipe multidisciplinar, incluindo o médico, consiste na orientação para evitar alimentos industrializados (embutidos, enlatados, etc.), preferindo os alimentos não processados, associada à redução do sal no preparo das refeições e à retirada do saleiro da mesa.4 Também é frequente a orientação do uso de temperos como alho, cebola e orégano, que podem melhorar o paladar dos alimentos, havendo menor necessidade de utilização do sal. Em estudo recente, verificou-se que o uso de orégano associado à massa do pão comum mudou a preferência de hipertensos e normotensos, jovens ou idosos, para consumo de pães com menor teor de sódio, por melhorar o paladar.5 No entanto, manter esta preferência por longo tempo é um grande desafio e esta intervenção ainda não foi testada. Indivíduos de meia-idade que utilizaram de forma randomizada e cruzada pães com sal reduzido (0,3 g de sal por 100 g) ou pães com sal habitual (1,2 g de sal por 100 g) apresentaram queda da pressão arterial sistólica e queda da excreção urinária de sódio após 5 semanas de consumo de pães com sal reduzido, quando comparados ao momento após 5 semanas de pão habitual.6

O que se observa, em geral, quando são orientadas as mudanças de estilo de vida, é que a adesão inicial é boa, mas as mudanças não permanecem ao longo do tempo. Acreditar que o paciente é o único responsável pela má adesão não é correto. A vida moderna trouxe o hábito das refeições fora de casa, com pouco tempo disponível, além do sal, atualmente, ser o conservante mais utilizado pela indústria alimentícia. Mesmo com orientação individualizada, dentro de um protocolo de pesquisa bem estruturado, onde todo sal de adesão era entregue embalado, Arantes et al.,7não observaram redução da quantidade total de sal ingerida por voluntários de meia-idade, todos funcionários de uma universidade pública, ao longo de três meses de seguimento. Apesar da orientação de que no mínimo quatro refeições principais fossem feitas em domicílio, além da importância de escolher alimentos com menos sal, provavelmente a quantidade total de sódio excretada em 24 horas, que estima a quantidade de sal ingerido no mesmo período, não foi reduzida por ter ocorrido consumo de alimentos mais salgados em refeições realizadas fora da casa dos voluntários ou mesmo por escolha de alimentos mais salgados no próprio domicílio. Foi possível verificar a associação entre maior excreção de sal nos hipertensos com maior pressão arterial diastólica central e na medida casual.

As ações até agora implementadas para a redução da ingestão de sal em alimentos industrializados propiciaram redução de 17 toneladas de sal nos alimentos entre 2011 e 2016, principalmente nas misturas para sopas ou nas sopas instantâneas, linguiças, queijos e requeijões. Em 2017, um novo acordo entre o Ministério da Saúde e as indústrias alimentícias teve como alvo a redução de sal em pães e massas instantâneas.

Reduzir o sal dos alimentos processados, sem comprometer o sabor e sem prejudicar a conservação deles, torna o trabalho da indústria complexo. Mas a redução de sal nos alimentos industrializados precisa avançar, assim como a educação da população. Há que se considerar que os indivíduos já habituados ao maior consumo de sal possam adicionar sal aos alimentos industrializados se considerarem que eles fiquem mais saborosos desta forma e não estiverem cientes dos riscos associados a esta prática.

Um interessante estudo holandês realizou uma simulação de duas estratégias diferentes para a redução do consumo de sal, com alvo em até 6 gramas de sal por dia, baseada em dados da população nacional. Uma das estratégias seria a substituição de alimentos com mais sal por outros similares, mas com menos sal, já existentes no mercado, enquanto a outra pressupunha a mudança do conteúdo de sal de alimentos processados dentro do que seria possível. Foi observado que a redução do consumo de sal, com qualquer uma destas estratégias, seria de cerca de 30%, com queda da pressão arterial sistólica de 1,6 mmHg e potencial redução de incidência de infarto agudo do miocárdio de 4,8%.8

É importante a educação para a valorização das medidas saudáveis. Ainda temos, infelizmente, uma dissociação entre o que é bom para a saúde e o que é melhor aceito pela sociedade, principalmente quando observamos o comportamento de jovens em festas ou finais de semana, quando ainda se deparam com a dificuldade em ingerir menor quantidade de bebidas alcoólicas e preferir alimentos mais saudáveis, sem sofrer discriminação.

Um estudo italiano identificou que tanto o conhecimento sobre a ingestão de sal (alimentos com mais sal, habilidade de ler rótulos, etc.) como a prática deste conhecimento eram reduzidos principalmente em adolescentes e indivíduos com escolaridade mais baixa.9

A educação para o menor consumo de sal terá que receber amplo apoio de instâncias governamentais, indústrias, escolas, profissionais da saúde e publicitários, para que seja criada uma cultura diferente da atual. Este processo tem que começar na infância, mas toda a família precisa ser integrada e os idosos de uma comunidade podem ser importantes veiculadores de mudanças de hábitos.

Avaliando as estratégias para redução do sal em países de todas as regiões do mundo, um estudo identificou que as regiões com menores iniciativas eram a África, o sudeste asiático e o Mediterrâneo oriental.10 Somente a implementação de várias estratégias para a redução do consumo de sal, de forma concomitante e organizada, com monitoramento dos efeitos, poderá ter impacto real na redução das doenças cardiovasculares.

Portanto, a redução de sal na dieta é possível se realmente for um objetivo das políticas nacionais e regionais de saúde e educação. Entretanto, quando a realidade ainda parece distante, apesar dos esforços serem crescentes, o que permanece é a sensação de algo ilusório.

Referências 1. Scala LC, Magalhães LB, Machado A. Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica. In: Moreira SM, Paola AV; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Livro Texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2ª ed. São Paulo: Manole; 2015. p. 780-5. Scala LC Magalhães LB Machado A Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica Moreira SM Paola AV Sociedade Brasileira de Cardiologia Livro Texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2ª São Paulo Manole 2015 780 785 2. Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2013–2020. [Cited in 2020 Feb 26]. Available online: https://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/ Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2013–2020 Cited in 2020 Feb 26 https://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/ 3. De Keyzer W, Tilleman K, Ampe J, De Henauw S, Huybrechts I. Effect of sodium restriction on blood pressure of unstable or uncontrolled hypertensive patients in primary care. Nutr Res Pract. 2015;9(2):180-5. De Keyzer W Tilleman K Ampe J De Henauw S Huybrechts I Effect of sodium restriction on blood pressure of unstable or uncontrolled hypertensive patients in primary care Nutr Res Pract 2015 9 2 180 185 4. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al., Sociedade Brasileira de Cardiologia. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(3Supl 3):1-83. Malachias MVB Souza WKSB Plavnik FL Rodrigues CIS Brandão AA Neves MFT et al Sociedade Brasileira de Cardiologia. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arq Bras Cardiol 2016 107 3 Supl 3 1 83 5. Villela PTM, de Oliveira EB, Villela PTM, Bonardi JMT, Bertani RF, Moriguti JC, et al. Salt Preference is Linked to Hypertension and not to Aging. Arq Bras Cardiol. 2019;113(3):392-9. Villela PTM Oliveira EB Villela PTM Bonardi JMT Bertani RF Moriguti JC et al Salt Preference is Linked to Hypertension and not to Aging Arq Bras Cardiol 2019 113 3 392 399 6. Cashman KD, Kenny S, Kerry JP, Leenhardt F, Arendt EK. ‘Low-Salt’ Bread as an Important Component of a Pragmatic Reduced-Salt Diet for Lowering Blood Pressure in Adults with Elevated Blood Pressure. Nutrients. 2019;11(8):1725. Cashman KD Kenny S Kerry JP Leenhardt F Arendt EK ‘Low-Salt’ Bread as an Important Component of a Pragmatic Reduced-Salt Diet for Lowering Blood Pressure in Adults with Elevated Blood Pressure Nutrients 2019 11 8 1725 7. Arantes AC, Sousa ALL, Vitorino PVO, Jardim PCBV, Jardim TSV, Rezende JM, et al. Effects of added salt reduction on central and peripheral blood pressure. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):554-561 Arantes AC Sousa ALL Vitorino PVO Jardim PCBV Jardim TSV Rezende JM et al Effects of added salt reduction on central and peripheral blood pressure Arq Bras Cardiol 2020 114 3 554 561 8. Hendriksen MAH, Hoogenveen RT, Hoekstra J, Geleijnse JM, Boshuizen HC, van Raaij JMA. Potential effect of salt reduction in processed foods on health. Am J Clin Nutr. 2014;99(3):446-53. Hendriksen MAH Hoogenveen RT Hoekstra J Geleijnse JM Boshuizen HC van Raaij JMA Potential effect of salt reduction in processed foods on health Am J Clin Nutr 2014 99 3 446 453 9. Cairella G, Sabino P, Scalfi L, Fabbri A, Galletti F, Garbagnati F, et al on behalf of the SINU-GIRCSI Working Group. Salt and Health: Survey on Knowledge and Salt Intake Related Behaviour in Italy. Nutrients. 2020;12:279. Cairella G Sabino P Scalfi L Fabbri A Galletti F Garbagnati F et al SINU-GIRCSI Working Group Salt and Health: Survey on Knowledge and Salt Intake Related Behaviour in Italy Nutrients 2020 12 279 10. Trieu K, Neal B, Hawkes C, Dunford E, Campbell N, Rodriguez-Fernandez R, et al. Salt Reduction Initiatives around the World. A Systematic Review of Progress towards the Global Target. PLoS One. 2015; e0130247. Trieu K Neal B Hawkes C Dunford E Campbell N Rodriguez-Fernandez R et al Salt Reduction Initiatives around the World. A Systematic Review of Progress towards the Global Target PLoS One 2015 e0130247

Minieditorial referente ao artigo: Efeito da Redução do Sal de Adição sobre a Pressão Arterial Central e Periférica

Short Editorial Dietary Salt Reduction: Illusion or Reality? 0000-0002-7139-8883 Lima Nereida Kilza da Costa 1 Brazil Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brazil Mailing Address: Nereida Kilza da Costa Lima • Rua Mariano Casadio, 275. Postal Code 14024360, Ribeirão Preto, SP – Brazil E-mail: nereida@fmrp.usp.br Hypertension/prevention and control Developing Countries Medication Adherence Sodium Chloride, Dietary Cardiovascular Diseases/mortality

In spite of ample knowledge regarding systemic arterial hypertension as the main risk factor for cardiovascular diseases, the rates of control have shown a modest progressive increase, especially in Brazil. Brazilian studies have provided evidence that 50% to 60% of people with hypertension are receiving treatment, while only 20% to 30% of all people with hypertension are controlled.1

The main difficulty in controlling systemic arterial hypertension lies in managing long-term patient adherence, given that the majority of patients are asymptomatic, and they eventually begin to have symptoms as a result of antihypertensive medication use.

While adherence to medical treatment is low, adherence to lifestyle changes is even lower. Among these changes, dietary salt reduction has posed a major challenge. The benefits of moderate salt reduction to blood pressure, especially for patients with hypertension, are undeniable, as are its effects on preventing cardiovascular events, even if the reduction is by at least one third of the salt regularly ingested or a goal of no more than 5 grams of salt daily, according to the World Health Organization.2 Current salt consumption is very high, especially among patients with hypertension, ranging from 9 to 12 grams daily.3

Among different strategies for successfully reducing dietary salt, the one most commonly employed by multidisciplinary teams, which include a physician, consists of advising patients to avoid processed foods (sausages, canned foods, etc.), giving preference to unprocessed foods, in combination with reducing salt when preparing meals and removing the salt shaker from the table.4 The use of spices such as garlic, onion, and oregano is also frequently recommended, given that they may enhance the taste of food, thus lowering the need to use salt. A recent study found that the use of oregano in common bread dough changed the preferences of young and elderly hypertensive and normotensive individuals with respect to consumption of reduced-sodium bread, by improving the flavor.5 Maintaining this preference over a long time, however, is a major challenge, and this intervention has not yet been tested. Middle-aged individuals who, in a randomized cross-over manner, used low-salt bread (0.3 g of salt per 100 g) or bread with the conventional level of salt (1.2 g of salt per 100 g) showed a decrease in systolic blood pressure and a decrease in urine excretion of sodium after 5 weeks of consuming the low-salt bread, when compared to the moment 5 weeks after consuming the conventional bread.6

When patients are advised to make lifestyle changes, what is generally observed is that initial adherence is good, but the changes do not continue over time. It is not correct to assume that patients are the only ones responsible for poor adherence. Modern life has led to habits of eating meals outside of the home, with little time available; salt is, furthermore, the preservative most widely used by the food industry. Even with individualized advice within a well structured protocol, where all the salt for adherence was given in a package, Arantes et al.7 did not observe a reduction in the total quantity of salt ingested by middle-aged volunteers, all of whom were employs of a public university, over three months of follow-up. Notwithstanding advice to prepare at least four main meals at home, in addition to advice regarding the importance of choosing foods with less salt, the total quantity of sodium excreted in 24 hours, which estimates the quantity of salt ingested during the same period, was probably not reduced due to the consumption of saltier foods outside of the house or even due to the choice of saltier foods at home. It was possible to verify an association of greater salt excretion in hypertensive patients with higher central diastolic blood pressure and casual measurement.

The actions implemented to reduce salt intake in processed foods so far have promoted the reduction of 17 tons of salt in foods between 2011 and 2016, especially in mixtures for soup, instant soup, sausage, cheese, and cottage cheese. In 2017, the target of a new agreement between the Ministry of Health and the food industries was to reduce salt in bread and instant pasta.

Reducing the quantity of salt in processed foods, without compromising their taste or jeopardizing their preservation, makes the industry’s work complex, but the reduction of salt in processed foods needs to advance, as does the education of the population. It is necessary to consider that individuals who are already used to higher salt consumption may add salt to processed foods if they consider that doing so makes these foods taste better and if they are unaware of the risks associated with this practice.

An interesting Dutch study performed a simulation of two different strategies for reducing salt consumption, with a goal of up to 6 grams of salt daily, based on data from the Dutch population. One of the strategies would be substituting high-salt foods with similar low-salt foods that are already commercially available, while the other proposed reducing the salt content of processed foods to the extent that it was possible. They observed that the reduction in salt consumption, with either of these strategies, would be approximately 30%, decreasing systolic blood pressure by 1.6 mmHg, with a potential 4.8% reduction in the incidence of acute myocardial infarction.8

Education that promotes healthy measures is important. Unfortunately, there is still a lack of association between what is good for our health and what is most accepted by society, especially when we observe young people’s behavior at parties or on weekends, when they further face the difficulty of ingesting lower amounts of alcoholic beverages or giving preference to healthier foods without suffering discrimination.

An Italian study found that both knowledge regarding salt ingestion (foods with more salt, the habit of reading labels, etc.) and behavior based on this knowledge were primarily lower in adolescents and individuals with lower levels of schooling.9

Education for lower salt consumption will have to be widely supported by government agencies, industries, schools, healthcare professionals, and the advertising industry, in order to create a culture different from the current one. This process will have to start in early childhood, but the whole family will need to be integrated, and elderly people may be important agents of habit change within their communities.

Evaluating strategies for salt reduction in different countries in all world regions, one study identified that the regions with the fewest initiatives were Africa, South East Asia, and the Eastern Mediterranean.10 Only the implementation of diverse strategies for reducing salt conception, in a concomitant and organized manner, as well as the monitoring of their effects, will be able to have a real impact on the reduction of cardiovascular diseases.

Dietary salt reduction will therefore be possible when it truly becomes the objective of national and regional health and education policies. As long as this reality, however, appears to be far off, even though efforts are growing, what remains is the impression of an illusion.

Short Editorial related to the article: Effects of added salt reduction on central and peripheral blood pressure