Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 55KX4rrQBh94BJkqJDvKghh S0066-782X2020000300552 abc.20200187 10.36660/abc.20200187 Minieditorial Fenômeno de Fluxo Lento Coronariano - Adicionando Fibrose Miocárdica à Equação 0000-0002-6377-8069 Carvalho Filipe Penna de 1 2 0000-0001-9493-0687 Azevedo Clério Francisco de 1 3 Diagnósticos da América SA Rio de Janeiro RJ Brasil Diagnósticos da América SA, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Américas Serviços Médicos Rio de Janeiro RJ Brasil Américas Serviços Médicos, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Duke University Hospital Durham North Carolina EUA Duke University Hospital - Medicine/Cardiology, Durham, North Carolina – EUA Correspondência: Filipe P. Carvalho • Centro Integrado de Diagnóstico do Leblon, CDPI Cardiologia - 2o andar – Av. Ataulfo de Paiva, 669. CEP 22440-032, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: filipepenna@me.com 06 04 2020 May-Jun 2020 114 3 552 553 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Insuficiência Cardíaca Reserva Fracionada de Fluxo Miocárdio Cicatriz Hipertrófica Prognóstico Peptídeo Natriurético Tipo C Fibrose Endomiocárdica Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos

Inicialmente descrito há mais de 40 anos por Tambe et al.,1o fenômeno de fluxo lento coronariano (FLC) é caracterizado por retardo da progressão do meio de contraste na ausência de doença epicárdica coronariana obstrutiva durante angiografia coronária invasiva (ACI).2 O FLC afeta tipicamente jovens fumantes do sexo masculino, que frequentemente apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) ou angina de repouso refratária recorrente que requer internação.2-4 Além disso, arritmias potencialmente fatais e morte súbita cardíaca também foram associadas ao FLC.5

Apesar do aumento da conscientização e da pesquisa, o FLC permanece uma condição difícil de descrever e pouco compreendida, com muitos mecanismos patogênicos propostos, incluindo disfunção endotelial, vasomotora e microvascular.2,6 De fato, uma regulação anormal do tônus microvascular que ocorre apenas durante condições de repouso, enquanto a reserva de fluxo coronariano está dentro da faixa normal, foi descrita no FLC.7

Nessa edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Candemir et al.,8 dão uma contribuição importante a esse campo do conhecimento. Os autores estudaram 35 pacientes com dor torácica encaminhados para uma angiografia coronária invasiva (ACI) diagnóstica. Todos tinham níveis negativos de troponina e nenhuma evidência de isquemia no teste ergométrico. Foi feita uma comparação entre os pacientes que apresentaram FLC na artéria descendente anterior esquerda (n = 19) e os controles pareados com artérias coronárias normais e sem anormalidades do fluxo coronariano (n = 16). Eles procuraram investigar se as cicatrizes no miocárdio identificadas por ressonância magnética cardíaca (RMC) e / ou se os níveis do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-ProBNP) eram mais frequentes no grupo com FLC. É importante ressaltar que, pelo que sabemos, este foi o primeiro estudo a utilizar a RMC para avaliar a presença de fibrose miocárdica na população com FLC.

Vale ressaltar que a RMC utilizando a técnica de realce tardio é agora uma ferramenta amplamente disponível e poderosa que permite a identificação e quantificação precisa da fibrose miocárdica, com vários estudos demonstrando sua utilidade no diagnóstico e prognóstico de cardiomiopatias tanto isquêmicas quanto não isquêmicas.9-15 Curiosamente, os autores demonstram que o realce tardio estava presente em até 52,5% (n = 10) dos pacientes com FLC, em oposição a nenhum no grupo controle. Os autores concluíram que o FLC pode resultar em alterações irreversíveis no tecido miocárdico.

Entretanto, não acreditamos que os dados apresentados possam ser utilizados para estabelecer causalidade entre FLC e fibrose miocárdica. Por exemplo, em um subgrupo de pacientes (n = 3), a lesão miocárdica foi observada nas paredes inferior e ínfero-lateral, e não no território típico da artéria coronária descendente anterior esquerda, onde estava presente o FLC. Além disso, os autores não descrevem se o padrão de realce tardio observado em seu estudo era predominantemente isquêmico (por exemplo, subendocárdico ou transmural) ou não-isquêmico (mesocárdico ou epicárdico). Mais importante ainda, como os autores apontam durante a discussão, eles realizaram um estudo transversal e, portanto, nenhuma relação temporal pode ser estabelecida entre o FLC e a fibrose miocárdica. Uma das muitas explicações possíveis é que esses pacientes com fibrose miocárdica na RMC podem ter apresentado anteriormente um infarto do miocárdio com artérias coronárias normais (MINOCA, do inglês myocardial infarction with normal coronary arteries) e o FLC é apenas uma consequência desse evento anterior. Embora os autores tenham encontrado uma associação entre o FLC e a fibrose miocárdica, acreditamos que são necessários mais estudos para determinar se existe uma relação causal entre eles.

Curiosamente, níveis mais altos de NT-pro-BNP, um conhecido marcador prognóstico na SCA,16 também foram observados em pacientes com FLC quando as cicatrizes miocárdicas foram detectadas por RMC, em comparação com o FLC sem evidência de fibrose na RMC (NT-pro- BNP = 147,10 pg / mL vs. 28,0 pg / mL, p = 0,03).

É importante ressaltar que, em um estudo publicado anteriormente por Yurtdaş et al.,6 demonstrou-se que níveis elevados de NT-pro-BNP se correlacionaram com angina e infradesnivelamento do segmento ST em pacientes com FLC durante testes em esteira. No entanto, nenhuma anormalidade foi observada durante o teste ergométrico em nenhum paciente deste estudo. Novamente, embora os autores demonstrem uma associação de NT-pro-BNP com FLC e fibrose miocárdica, acreditamos que nenhuma relação causal definitiva possa ser estabelecida com base nos dados apresentados.

Em geral, este é um trabalho interessante de Candemir et al.,8 utilizando a RMC para estudar uma condição ainda obscura. Achamos muito interessante que a RMC tenha permitido a detecção de fibrose miocárdica em um subgrupo de pacientes com FLC sem história prévia de infarto do miocárdio. A identificação de cicatrizes miocárdicas utilizando imagens de realce tardio é uma poderosa ferramenta prognóstica em múltiplas cardiomiopatias, isquêmicas e não isquêmicas. Embora pequeno em tamanho, este estudo de Candemir et al.,8 abre novas possibilidades de pesquisa para responder se há causalidade na associação entre FLC e fibrose miocárdica e se a presença de fibrose miocárdica nesses pacientes tem alguma implicação prognóstica ou se, por exemplo, está associada a uma maior probabilidade de arritmias malignas. Por outro lado, pesquisas futuras utilizando novas técnicas de RMC para caracterização de tecidos, incluindo o mapeamento de T1 e T2, também podem ajudar a esclarecer essa condição ainda pouco compreendida.

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Minieditorial referente ao artigo: Determinação do Tecido Cicatricial do Miocárdio no Fenômeno de Fluxo Coronário Lento e a Relação entre a Quantidade de Tecido Cicatricial e o Nt-ProBNP

Short Editorial Coronary Slow Flow Phenomenon - Adding Myocardial Fibrosis to the Equation 0000-0002-6377-8069 Carvalho Filipe Penna de 1 2 0000-0001-9493-0687 Azevedo Clério Francisco de 1 3 Brazil Diagnósticos da América SA, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Brazil Américas Serviços Médicos, Rio de Janeiro, RJ - Brazil USA Duke University Hospital - Medicine/Cardiology, Durham, North Carolina – USA Mailing Address: Filipe P. Carvalho • Centro Integrado de Diagnóstico do Leblon, CDPI Cardiologia – 2o andar – Av. Ataulfo de Paiva, 669. Postal Code 22440-032, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: filipepenna@me.com Heart Failure Fractional Flow Reserve Cicatrix, Hypertrophic Prognosis Natriuretic-Peptide C-Type Endomyocardial Fibrosis Magnetic Resonance Spectroscopy

Initially described more than 40 years ago by Tambe et al.,1 coronary slow flow phenomenon (CSFP) is characterized by delayed contrast medium progression in the absence of obstructive coronary epicardial disease during invasive coronary angiography.2 CSFP typically affects young male smokers, who often presents with acute coronary syndrome (ACS) or recurrent refractory resting angina requiring hospital admission.2-4 Moreover, life-threatening arrhythmias and sudden cardiac death have also been associated with CSFP.5

Despite increased awareness and research, CSFP remains an elusive and poorly understood condition, with many proposed pathogenic mechanisms including endothelial, vasomotor and microvascular dysfunction.2,6 Indeed, an abnormal regulation of microvascular tone that occurs only during resting conditions, while coronary flow reserve is within normal range, has been described in CSFP.7

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Candemir et al.,8 add an important contribution to this field of knowledge. The authors studied 35 patients with chest pain referred for a diagnostic invasive coronary angiography (ICA). All had negative troponin levels and no evidence of ischemia on exercise stress testing. A comparison was made between patients who presented with CSFP in the left anterior descendant artery (n=19) and matched controls with normal coronary arteries and no coronary flow abnormalities (n = 16). They sought to investigate if myocardial scarring identified using cardiac magnetic resonance imaging (CMR) and/or if N-terminal Pro B-type Natriuretic Peptide (NT-Pro-BNP) levels elevation were more frequent in the CSFP group. Importantly, to the best of our knowledge, this was the first study to use CMR to evaluate the presence of myocardial fibrosis in the CSFP population.

Noteworthy, CMR using the delayed enhancement (or late gadolinium enhancement) technique is now a widely available and a powerful tool that allows the precise identification and quantification of myocardial fibrosis, with multiple studies demonstrating its utility in the diagnosis and prognosis of both ischemic and non-ischemic cardiomyopathies.9-15 Interestingly, the authors demonstrate that delayed enhancement was present in up to 52.5% (n = 10) of the patients with CSFP as opposed to none in the control group. The authors thus concluded that CSFP may result in irreversible changes in the myocardial tissue.

However, we do not believe the presented data can be used to establish causality between CSFP and myocardial fibrosis. For instance, in a subset of patients (n = 3) the myocardial injury was seen in the inferior and inferolateral walls, and not in the typical left anterior descendant coronary artery territory where CSFP was present. Moreover, the authors do not describe whether the delayed enhancement pattern observed in their study was predominantly ischemic (e.g., subendocardial or transmural) or non-ischemic (midwall or epicardial). Most importantly, as the authors point out during the discussion, they performed a transversal study and, thus, no temporal relationship between CSFP and myocardial fibrosis can be established. One of the many possible explanations is that these patients with myocardial fibrosis by CMR might have previously presented with a myocardial infarction with normal coronary arteries (MINOCA) and the CSFP is but a consequence of this previous event. Although the authors did find an association between CSFP and myocardial fibrosis, we believe that further research is needed to determine whether there is a causal relationship between them.

Interestingly, higher NT-pro-BNP levels, a well-known marker of prognosis in ACS,16 were also seen in patients with CSFP when myocardial scarring was detected by CMR, as compared to CSFP without evidence of fibrosis by CMR (NT-pro-BNP = 147.10 pg/ml vs . 28.0 pg/ml, p = 0,03).

Importantly, in a previously published study by Yurtdaş et al.,6 elevated NT-pro-BNP levels were shown to correlate with angina and ST-segment depression in patients with CSFP during exercise treadmill testing. However, no abnormalities were seen during exercise testing in any patient of this study. Again, although the authors demonstrate an association of NT-pro-BNP with CSFP and myocardial fibrosis, we believe that no definitive causal relationship can be established based on the presented data.

Altogether, this an interesting work by Candemir et al.8using CMR to study a still obscure condition. We find it very interesting that CMR allowed the detection of myocardial fibrosis in a subgroup of patients with CSFP without history of prior myocardial infarction. Myocardial scarring identification using delayed enhancement imaging is a powerful prognostic tool in multiple cardiomyopathies, both ischemic and nonischemic. Although small in size, this study by Candemir et al.8 opens up new research possibilities to answer whether there is causality in the association between CSFP and myocardial fibrosis and if the presence of myocardial fibrosis in these patients have any prognostic implication or, for instance, is associated with a higher likelihood of malignant arrhythmias. Conversely, future research using novel CMR techniques for tissue characterization, including T1 and T2 mapping, may also help shed light into this still poorly understood condition.

Short Editorial related to the article: Determination of Myocardial Scar Tissue in Coronary Slow Flow Phenomenon and The Relationship Between Amount of Scar Tissue and Nt-ProBnpBNP