Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCDbF5PQLwm3q7XGKyhkdFvXCS0066-782X2020000300530abc.2019004310.36660/abc.20190043Artigo OriginalOs Percentis e Pontos de Corte da Circunferência Abdominal para Obesidade em uma Ampla Amostra de Estudantes de 6 a 10 Anos de Idade do Estado de São Paulo, BrasilSantosJosé Luiz F1ValérioValentin P.1FernandesRafael N.1DuarteLigia1AssumpçãoAntonio C.1GuerreiroJayme1SicklerAntonio L.1LemosÁlvaro A. R.1GoulartJayro GFilho10000-0003-4436-1791CesarLuiz Antonio Machado2PintoIbraim Masciarelli3MagalhãesCarlos40000-0001-6900-5959HussidMaria Fernanda4CamachoCleber4AvezumAlvaro10000-0002-0696-325XSangaletiCarine T.5Consolim-ColomboFernanda Marciano6Sociedade de Cardiologia do Estado de São PauloSão PauloSPBrasilSociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrasilInstituto do Coração (InCor) – Cardiopneumologia,São Paulo, SP – BrasilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Cardiologia,São Paulo, SP – BrasilUniversidade Nove de JulhoSão PauloSPBrasilUniversidade Nove de Julho, São Paulo, SP – BrasilUniversidade Estadual do Centro-OesteGuarapuavaPRBrasilUniversidade Estadual do Centro-Oeste - Enfermagem, Guarapuava, PR – BrasilUniversidade de Sao PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasSão PauloSPBrasilUniversidade de Sao Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Carine Sangaleti • Universidade Estadual do Centro-Oeste, 03. CEP 85015-430, Guarapuava, PR – Brasil E-mail: sangaleti@yahoo.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Santos JLF, Consolim F; Obtenção de dados: Valério VP, Fernandes RN, Duarte L, Assumpção AC, Guerreiro J, Sickler AL, Lemos AAR, Goulart Filho JG; Análise e interpretação dos dados: Hussid MF, Camacho C, Sangaleti C, Consolim F; Análise estatística: Camacho C; Redação do manuscrito: Camacho C, Sangaleti C, Consolim F; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos JLF, Valério VP, Fernandes RN, Cesar LAM, Pinto IM, Magalhães C, Sangaleti C, Consolim F.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
06042020May-Jun20201143530537080220191105201918062019This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.ResumoFundamento
A prevalência da obesidade vem aumentando sistematicamente na população, inclusive nas crianças e adolescentes, ao redor do mundo.
Objetivos
Descrever curvas percentílicas de referência para a circunferência abdominal (CA) nas crianças brasileiras e fornecer pontos de corte da CA para identificar crianças com risco de obesidade.
Métodos
Um estudo multicêntrico, prospectivo, tranversal foi realizado em crianças com idades entre 6 e 10 anos, matriculadas no ensino fundamental de escolas públicas e particulares de 13 cidades do estado de São Paulo. A estatura, o peso e a CA foram medidos em duplicata em 22.000 crianças (11.199 meninos). Para estabelecer o melhor ponto de corte da CA para o diagnóstico da obesidade, foram calculadas curvas ROC com crianças classificadas como com peso normal e obesas, de acordo com as curvas do IMC, estratificadas por gênero e idade, e o índice Youden foi utilizado como a eficácia potencial máxima desse biomarcador. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Resultados
Os valores da CA aumentaram com a idade, tanto nos meninos quanto nas meninas. A prevalência de obesidade em cada grupo variou de 17% (6 anos de idade) a 21,6 % (9 anos de idade), dentre os meninos, e de 14,1% (7 anos de idade) a 17,3 % (9 anos de idade), dentre as meninas. As análises ROC mostraram o percentil 75 como ponto de corte para o risco de obesidade, e o diagnóstico de obesidade está classificado no percentil 85 ou acima.
Conclusão
Curvas de referência da CA específicas para idade e sexo em crianças brasileiras e pontos de corte para o risco de obesidade podem ser usados em triagem nacional e estudos intervencionais para reduzir a carga da obesidade no Brasil. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):530-537)
A prevalência da obesidade ao redor do mundo, particularmente dentre as crianças, vem aumentando exponencialmente. Durante os últimos 30 anos, várias pesquisas nacionais registraram aumento significativo na prevalência de obesidade e sobrepeso em todas as regiões brasileiras.1 A obesidade infantil está relacionada ao desenvolvimento da obesidade nos adultos. Além disso, a criança obesa está exposta a maiores riscos de desenvolver o diabetes tipo 2, hipertensão e anormalidades vasculares, que são considerados precursores da aterosclerose na idade adulta. A hipertrofia do ventrículo esquerdo e os problemas renais também têm sido descritos nas crianças obesas.2 O aumento da prevalência da obesidade e a forte associação com diversas comorbidades em crianças demonstram a relevância para a saúde pública.3 Consequentemente, é necessário encontrar um parâmetro antropométrico simples que possa ser utilizado para identificar crianças obesas ou com risco de se tornarem obesas, que possa contribuir para o desenvolvimento de ferramentas apropriadas de intervenção voltadas para a melhoria dessa tendência.
As taxas de obesidade e sobrepeso nos grupos populacionais são tipicamente fundamentadas no índice de massa corporal (IMC). Entretanto, o IMC não reflete a composição corporal, oferendo informações limitadas sobre a adiposidade central ou abdominal. A medição da circunferência abdominal (CA) tem alta sensibilidade e é bastante eficaz na predição de níveis de adiposidade visceral na população pediátrica. De fato, os valores da CA se correlacionam com os distúrbios metabólicos relacionados à obesidade, incluindo a resistência à insulina, a dislipidemia e a hipertensão. Sugeriu-se que a medição da CA poderia substituir o IMC na avaliação de risco para comorbidades relacionadas com a obesidade nas populações jovens.4-7
Já que os valores da CA são influenciados pela idade, sexo, diferenças étnicas e geopolíticas, estudos disponíveis apresentaram a distribuição de percentis da CA em crianças e adolescentes de um grande número de países.8-29 Tomando isso como base, pretendemos reforçar o conjunto de informações já relatado em alguns estudos nacionais sobre esse assunto,30-37 por meio da descrição da distribuição de percentis da CA e do cálculo de pontos de corte da CA capazes de prever a obesidade em uma ampla amostra de crianças, de 6 a 10 anos de idade, no estado de São Paulo. Além disso, comparamos os percentis atuais da CA com dados obtidos a partir de estudos realizados em outros países e de outro estudo brasileiro, que avaliaram população semelhante, em função da idade e do sexo.
MétodosDesenho e população do estudo
Este é um estudo longitudinal, prospectivo, multicêntrico,, iniciado em março de 2010 e finalizado em julho de 2010. O estudo teve apoio científico da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP), e foi coordenado regionalmente pela SOCESP - unidade regional de Araras, SP.
O presente estudo teve como objetivo incluir pelo menos 30% de crianças de ambos os sexos, com idades entre 6 e 10 anos, matriculadas em escolas públicas e privadas do ensino fundamental de 13 cidades do município de Araras, localizado no estado de São Paulo, Brasil. De acordo com dados da Sinopse Estatística da Educação, fornecidos pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), o número de crianças matriculadas em todas as cidades incluídas no presente estudo era de 63.891, em 2010. Para excluir as crianças que não frequentavam a escola e alunos com necessidades especiais acima de 10 anos de idade (que ultrapassariam a idade limite deste estudo), utilizamos um fator de correção de 10% da amostra total. Assim, a população total estimada de crianças de 6 a 10 anos de idade foi de 57.501 nessas localidades.
As Secretarias de Educação e as escolas municipais e privadas de todos os municípios foram contactadas. O estudo foi realizado em locais nos quais houve aprovação em todas as instâncias: 147 escolas públicas e 14 escolas privadas. A permissão da coordenação das escolas e dos pais para participarem da avaliação foi devidamente assegurada e cada centro participante teve que seguir as diretrizes éticas e de gerenciamento de dados da instituição.
A idade das crianças foi foi registrada no estudo de Rousham et al.,38 Consequentemente, 15 de junho do ano de nascimento foi considerada a data estimada de nascimento.
Comparação entre as medições antropométricas e percentis da CA
Pesquisadores treinados realizaram as medições de acordo com procedimentos padronizados.
As medições antropométricas foram efetuadas com as crianças vestindo roupas leves e sem sapatos. A estatura e o peso foram mensurados em duplicata por meio de uma balança eletrônica digital, equipada com um estadiômetro portátil, com precisão de 0,1 cm e 0,1 kg, respectivamente. A média das duas medições foi usada para calcular o IMC [IMC = peso (kg)/altura(cm)2]. Os meninos e as meninas foram classificados segundo as faixas de percentis do IMC (as curvas do IMC estabelecidas para cada sexo e idade), utilizando os parâmetros das curvas para a população definidas pelo NCHS-CDC (Centro Nacional de Estatística para a Saúde - Centro para Controle e Prevenção de Doenças - EUA).39
O estado nutricional das crianças foi categorizado de acordo com os percentis do IMC: obesos (IMC > 95%), com sobrepeso (IMC entre 85 e 95) e peso normal (IMC < 85%).
A circunferência abdominal foi aferida em duplicata, na metade da distância entre a última costela e a crista ilíaca superior, com uma fita métrica não-flexível, em posição vertical, com o abdomen relaxado ao final de uma expiração suave.40
Para comparar a atual distribuição de percentis da CA, realizamos uma revisão da literatura de estudos de base populacional que haviam avaliado esse parâmetro em um grupo etário semelhante. Para comparações entre os países, utilizamos o percentil 50 da CA em função da idade. Nossos dados também foram comparados com um estudo brasileiro anterior, para identificar tendências nos valores da cinrcunferência abdominal ao longo do tempo.
Análise estatística
Os dados antropométricos da população pediátrica são apresentados como média com desvio padrão (DP), mediana, percentis e valores mínimos e máximos. A correlação linear (coeficiente de correlação de Pearson) ou a correlação não-linear (coeficiente logarítmico, inverso, quadrático, cúbico, composto, de potência, sigmóide, de crescimento e exponencial) foi calculada por regressão. Quando relevante, o coeficiente linear ou não-linear mais alto foi utilizado para determinar o melhor modelo que explicasse o fenômeno. Para estabelecer o melhor ponto de corte da CA para o diagnóstico da obesidade, geramos uma curva ROC com crianças com peso normal e obesas, utilizando os percentis do IMC, estratificadas por sexo e idade, e utilizamos a maior soma de sensibilidade e especificidade para estabelecer o ponto de corte (Índice de Youden).41 Valores de p < 0,05 foram considerados relevantes. Os dados foram analisados usando o software IBM SPSS Statistics versão 23.0 (IBM Inc., Armonk, NY, EUA).
Resultados
Ao todo, 22.000 crianças (11.199 meninos e 10.886 meninas) foram incluídas, o que representa mais de 30% da população estimada, variando de 1.606 a 2.610 meninos e 1.612 a 2.502 meninas, para cada um dos dos cinco períodos de idade de 6 a 10 anos. As características antropométricas basais médias separadas por idade e sexo estão apresentadas na Tabela 1. Observou-se esperado aumento progressivo no peso, estatura, IMC e CA em ambos os sexos de 6 a 10 anos. A prevalência de obesidade em cada faixa etária variou entre um mínimo de 17% (6 anos de idade) e um máximo de 21,6% (9 anos de idade), dentre os meninos, e um mínimo de 14,1% (7 anos de idade) e um máximo de 17,3% (9 anos de idade), dentre as meninas (Tabela 1). Aproximadamente 30% dos meninos e meninas apresentaram excesso de gordura, e foram classificados como com sobrepeso ou obesos.
– Valores médios antropométricos, desvio padrão e prevalência de sobrepeso e obesidade em função da idade e do sexo
Meninos Idade (y)
n
Peso (Kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m2)
CA (cm)
Prevalência de sobrepeso (%)
Prevalência de obesidade (%)
6
1,606
24,.5 ± 5,85
1,20 ± 0,06
16,7 ± 2,83
58,8 ± 7,63
11,8
17
7
2,223
26,8 ± 6,76
1,25 ± 0,07
16,9 ± 3,14
60,5 ± 8,37
11,6
18,7
8
2,450
29,5 ± 7,81
1,30 ± 0,07
17,3 ± 3,41
62,1 ± 8,80
12,3
18,8
9
2,610
33,1 ± 9,06
1,35 ± 0,07
17,9 ± 3,70
64,4 ± 10,15
13,0
21,6
10
2,310
36,8 ± 10,37
1,40 ± 0,08
18,4 ± 3,92
67,2 ± 10,54
14,0
20,4
Total
11,199
Meninas Idade (y)
6
1,612
24,2 ± 5,85
1,19 ± 0,06
16,7 ± 2,95
59 ± 7,95
13,6
15,0
7
2,236
26,0 ± 6,80
1,23 ± 0,06
16,8 ± 3,15
59,8 ± 8,43
12,2
14,1
8
2,284
29,2 ± 7,85
1,29 ± 0,07
17,2 ± 3,49
61,9 ± 9,16
13,5
16,6
9
2,502
32,8 ± 8,92
1,35 ± 0,07
17,8 ± 3,54
64,1 ± 9,75
15,6
17,3
10
2,252
36,9 ± 9,96
1,41 ± 0,08
18,3 ± 3,76
66,8 ± 10,19
14,8
15,7
Total
10,886
y: nos de idade
A Figura 1 mostra as curvas percentílicas suavizadas da CA (5, 10, 25, 50, 75, 85, 90 e 95) para meninos e meninas.
– <italic>Curvas percentílicas da CA de crianças brasileiras (6–10 anos de idade). Meninos (A); meninas (B).</italic>
Analisamos a correlação entre os parâmetros da CA e antropométricos. Houve uma forte correlação entre a CA e o peso (r2 = 0,77, p < 0,001) e a CA e o IMC (r2 = 0,74, p < 0,001) e uma correlação fraca entre a CA e a estatura (r2 = 0,31, p < 0,001).
A distribuição dos valores da CA em percentis de 5 a 95, em função da idade e do sexo, bem como os pontos de corte da CA com mais alta sensibilidade e especificidade, identificados pela curva ROC, podem ser observados na Tabela 2.
– Distribuição dos pencentis e pontos de corte da CA para obesidade em função da idade e do sexo da população estudada
Pontos de corte (cm) para obesidade
Percentis da CA
Meninos Idade (y)
5
10
15
25
50
75
85
90
95
6
61,2
50,5
52,0
53,0
54,0
57,0
61,0
66,0
69,0
75,8
7
63,2
51,0
52,0
53,0
55,0
58,0
64,0
69,0
73,0
78,0
8
64,8
52,0
54,0
55,0
56,0
60,0
66,0
71,0
75,0
80,0
9
67,7
53,0
55,0
56,0
58,0
62,0
68,0
75,0
80,0
85,0
10
70,5
55,0
57,0
58,0
60,0
64,0
72,0
79,0
83,0
89,0
Meninas Idade (y)
6
62,7
50,0
51,0
52,0
54,0
57,0
62,5
67,0
70,0
76,0
7
64,2
50,0
52,0
53,0
54,0
58,0
63,0
68,0
71,7
77,0
8
64,7
51,0
53,0
54,0
55,2
59,0
66,0
72,0
75,0
80,0
9
69,7
52,0
54,0
55,0
57,0
62,0
70,0
74,5
78,0
82,0
10
72,7
54,5
56,0
57,0
59,0
64,8
73,0
78,0
82,0
87,0
y: anos de idade.
Os pontos de corte da CA ficaram ligeiramente abaixo ou na faixa de 75. Assim sendo, para as crianças que tiveram a CA classificada no percentil 75, a presença de sobrepeso ou obesidade deve ser considerada. Além disso, o diagnóstico de obesidade está claramente presente nas crianças com a CA classificada no percentil 85 ou acima.
Neste estudo, dentre as crianças eutróficas, menos de 7% apresentaram valor da CA que indicasse obesidade. Dentre as crianças categorizadas como obesas pelo IMC, quase 90% podem ser caracterizadas como sendo obesas, simplesmente através da mensuração da CA (Tabela 3).
– Aplicação dos valores de corte da cintura para obesidade na população do estudo classificada pelo IMC como não obesa e obesa, em função da idade e do sexo
Crianças não obesas (%)
Crianças obesas (%)
Meninos Idade (y)
≤ Ponto de corte *
> Ponto de corte *
≤ Ponto de corte *
> Ponto de corte *
6
92,9
7.1
11,0
89,0
7
95,7
4.2
8,4
91,6
8
94,1
5.9
9,1
90,9
9
96,7
3.3
12,6
87,4
10
94,2
5.8
10,6
89,4
Meninas Idade (y)
6
93,1
6,9
9,9
90,1
7
95,4
4,6
4,7
95,3
8
91,5
8,5
4,9
95,1
9
95,8
4,2
11,8
88,2
10
94,6
5,4
12,1
87,9
y: anos de idade; *: valor de ponto de corte da CA pré-determinado para cada idade ou sexo.
A Figura 2 mostra a representação gráfica dos valores do percentil 50 (cm) da CA estabelecidos no presente estudo juntamente com os valores obtidos de publicações de 12 países diferentes, para meninos (A) e meninas (B), com idades entre 6 e 10 anos. Detectamos que os meninos brasileiros de 6 anos de idade tiveram uma CA semelhante aos meninos mexicanos, a mais alta dentre todos os países. Os meninos brasileiros de 7 a 9 anos de idade apresentaram valores de CA menores do que aqueles obsevados nos meninos mexicanos e indianos e, aos 10 anos de idade, os valores também foram menores em relação aos meninos dos EUA. As meninas brasileiras de 6, 7 e 10 anos de idade tiveram valores semelhantes ou ligeiramente menores de CA do que aqueles detectados nas meninas mexicanas e indianas, e as meninas de 8 e 9 anos de idade também tiveram valores da CA menores quando comparadas com as meninas mexicanas.
– <italic>Comparação entre as curvas da CA (percentil 50) nas crianças de 13 países diferentes. A: Comparação entre meninos de 6 a 10 anos; B: Comparação entre meninas de 6 a 10 anos. C: Comparação entre as curvas da CA (percentil 50) de meninos (C) e meninas (D) das diferentes regiões brasileiras estudadas.</italic>
Adicionalmente, a Figura 2 apresenta o percentil 50% dos valores da CA de meninos (C) e meninas (D) brasileiros em um estudo anterior, publicado em 2007. Pode-se observar que as curvas percentílicas atuais (50) nos meninos brasileiros foram mais altas na comparação com os valores de 2007. As curvas percentílicas atuais (50) nas meninas brasileiras são muito mais elevadas do que os valores obtidos em 2007, em torno de 2,0 cm, aos 7 e 8 anos; 2,5 cm, aos 9 anos de idade, chegando a 4,0 cm aos 10 anos.
Discussão
Este estudo apresenta os valores percentílicos específicos da CA, em função da idade e do sexo, em uma amostra ampla e representativa de crianças brasileiras, com idades entre 6 e 10 anos, com base em uma avaliação antropométrica multicêntrica e longitudinal de crianças em idade escolar. Além disso, é o primeiro estudo a propor que os pontos de corte da CA estão associados à obesidade, segundo o IMC de meninos e meninas de 6 a 10 anos de idade. Ademais, nosso estudo demonstrou que, nessa população escolar, a prevalência de excesso de gordura ficou em torno de 30%, com 15% dos meninos e meninas com sobrepeso e outros 15% já considerados obesos. De fato, esses resultados corroboram dados anteriores que indicaram que a obesidade infantil é um problema de saúde cada vez mais sério nacional e mundialmente.42-44
Esses dados complementam o conjunto já existente de valores de referência da CA obtidos em alguns outros países e aprimoram as capacidades de avaliação da obesidade infantil, nos mais diversos locais para a assistência à criança. Já que várias ligações podem ser estabelecidas com os valores da circunferência abdominal, tais como depósito de gordura intra-abdominal e fatores de risco cardiovascular nas crianças,45-48 a circunferência abdominal poderia ser adotada como uma medida alternativa ou complementar ao IMC nas crianças. A forte correlação encontrada entre os valores da circunferência e o IMC neste estudo demonstra que tal substituição ou uso adicional é viável.
Além disso, os pontos de corte da CA propostos para a obesidade indicam uma forte aproximação, tanto do peso normal (eutrófico) quanto da obesidade, conforme definidos pela categorização internacional do IMC. Menos de 7% das crianças eutróficas teriam um um ponto de corte da CA mais alto, o que indicaria um IMC elevado. Nesses casos, outras explicações potencias podem estar presentes, tais como excesso de gordura inicial caracterizado por obesidade central ou alterações clínicas adicionais (tais como distúrbios gastrointestinais, dentre outros). Em relação às crianças obesas, quase 87% poderiam ter sido diagnosticadas com obesidade apenas por meio da mensuração da CA. Além disso, a CA é uma ferramenta simples e viável de mensuração, que requer equipamentos de baixo custo e acessíveis, e pouco conhecimento técnico, tornando possível realizar mensurações em períodos programados em todas as escolas. Nossos resultados demonstram que as crianças brasileiras apresentam valores elevados de percentil 50 para a CA, com os resultados dos meninos ocupando aproximadamente o terceiro lugar e, das meninas, o quarto lugar dentre todos os países analisados. Mais importante ainda, entrelaçando os valores de 50% do percentil da CA obtidos em 2007 com os valores atuais, confirmamos o incremento dos valores em todas as idades nos meninos e, com mais intensidade, nas meninas.
Enquanto a Federação Internacional de Diabetes (IDF) sugere que a síndrome metabólica (MetS) não deveria ser diagnosticada em crianças menores de 10 anos, a perda de peso deveria ser considerada para aquelas crianças com obesidade abdominal, conforme medição da circunferência abdominal. A correlação do tecido adiposo visceral e a circunferência abdominal nas crianças foi confirmada e é um preditor importante de resistência à insulina, níveis lipídicos e pressão arterial – todos componentes da MetS.
A definição consensual da IDF de MetS em crianças e adolescentes teve como objetivo definir uma caracterização aceita universalmente para facilitar o diagnóstico da MetS e acelerar as medidas preventivas, antes que a criança ou o adolescente desenvolva diabetes ou doença cardiovascular. A obesidade, especialmente na região abdominal, está associada ao aumento do risco de doença cardiovascular e diabetes tipo 2.49
O presente estudo delimitou uma área de 12 cidades do estado de São Paulo. Acreditamos que ele possa ser representativo das crianças em idade escolar de uma grande área do Brasil, uma vez que incluiu o número mais significativo de crianças de escolas particulares e públicas já relatado no Brasil. Além disso, o estado de São Paulo tem um alto grau de miscigenação, e seu interior tem um desenvolvimento socioeconômico comparável com as regiões sul e sudeste e até com muitas áreas mais próximas do centro-oeste. Como enfatizado em vários relatos, a avaliação dos distúrbios cardiometabólicos nas crianças só é viável mediante a disponibilidade de referências específicas à associação entre idade, sexo e origem étnica e riscos para a saúde. Com uma amostra de 9.713 indivíduos de 2 a 18 anos de idade, incluindo 3.414 afro-americanos, 2.746 euro-americanos, e 3.553 méxico-americanos (MA), Fernandez et al.14descreveram e forneceram estimativas de distribuição de curvas percentílicas da CA amplamente utilizadas em diferentes países, o conhecido banco de dados do NHANES. Nos percentis 75 e 90, as meninas MA apresentam o aumento total mais rápido dentre todas as meninas. Em todos os percentis considerados, os indivíduos MA apresentaram a CA total mais elevada e o aumento total da taxa da CA mais rápido com a idade. Esse dado sustenta os percentis da CA elevados dentre as crianças brasileiras e o aumento mais significativo dentre as meninas brasileiras.
Com base em dados robustos coletados, Fernandez et al.14enfatizaram que atenção especial deveria ser concentrada nas crianças cujos valores da CA encontram-se no percentil 75 e 90, uma vez que essa redução ajuda a identificar crianças com risco de várias comorbidades e sugerem fortemente ações de prevenção [contra essas situações]. Todos os valores percentílicos encontrados no nosso estudo foram maiores comparados com aqueles descritos por Fernandez et al.,14 Dentre as crianças alemães (6-10-meninos e meninas, entre 6 e 10 anos de idade), o percentil 97 da CA estava associado à obesidade abdominal.50
Hábitos de estilo de vida saudável, como adesão a uma dieta saudável e prática de atividade física, podem baixar o risco de obesidade e de doenças relacionadas.51,52 Os hábitos alimentares e de atividade física de crianças e adolescentes são influenciados por muitos fatores sociais, incluindo a família, a comunidade, a escola, ambientes de cuidado infantil, prestadores de cuidado de saúde, instituições religiosas, agências governamentais, a mídia, as indústrias de bebidas, alimentos e entretenimento.53-56 As escolas desempenham uma função particularmente crítica para o estabelecimento de um ambiente seguro e acolhedor, com políticas e práticas que incentivem os comportamentos saudáveis. Elas também oferecem oportunidades para os alunos aprenderem e praticarem hábitos alimentares saudáveis e atividade física.56 A importância do presente estudo foi fornecer valores representativos da CA das crianças brasileiras que possam ser utilizados como uma ferramenta de avaliação que auxilie no cumprimento das recomendações da saúde pública.
Outra contribuição relevante para o desenvolvimento de dados epidemiológicos nacionais é o Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA).57 Trata-se de um grande estudo transversal, nos níveis nacional e escolar, que tem como objetivo avaliar a prevalência dos fatores de risco cardiovasculares, incluindo os componentes da síndrome metabólica, em aproximadamente 85.000 alunos, com idades entre 12 e 17 anos. Uma publicação recente do ERICA descreveu a prevalência da síndrome metabólica como algo em torno de 2,6%, e as seguintes combinações de elementos mais comuns, correspondendo a 3/4 das combinações: circunferência abdominal aumentada (CA), níveis baixos de colesterol HDL e pressão arterial alta; seguidas de CA aumentada, níveis baixos de colesterol HDL e níveis elevados de triglicerídeo; e CA aumentada, níveis baixos de colesterol HDL, níveis elevados de triglicerídeo, e pressão arterial alta. Consequentemente, os resultados do ERICA reforçam a importância da CA como um potencial indicador de um desordenamento mais global que poderia determinar a síndrome metabólica.
A principal limitação deste estudo é a descrição das curvas percentílicas com base em uma amostra de crianças de apenas um estado, São Paulo, e não derivadas de regiões de todo o Brasil selecionadas aleatoriamente. Esse fato pode restringir a generalização dos resultados para crianças de todo o Brasil. Além disso, para validar os pontos de corte de sobrepeso e obesidade, é necessário testar os respectivos valores em uma coorte diferente de crianças.
Conclusão
As curvas de referência para a CA específicas em função da idade e do sexo nas crianças brasileiras e os pontos de corte para risco de obesidade podem ser utilizados para triagem nacional e estudos intervencionais com vistas a reduzir a carga de obesidade no Brasil.
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Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Fontes de financiamento. O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Original ArticleWaist Circumference Percentiles and Cut-Off Values for Obesity in a Large Sample of Students from 6 To 10 Years Old Of The São Paulo State, BrazilSantosJosé Luiz F1ValérioValentin P.1FernandesRafael N.1DuarteLigia1AssumpçãoAntonio C.1GuerreiroJayme1SicklerAntonio L.1LemosÁlvaro A. R.1GoulartJayro GFilho10000-0003-4436-1791CesarLuiz Antonio Machado2PintoIbraim Masciarelli3MagalhãesCarlos40000-0001-6900-5959HussidMaria Fernanda4CamachoCleber4AvezumAlvaro10000-0002-0696-325XSangaletiCarine T.5Consolim-ColomboFernanda Marciano6BrazilSociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, SP – BrazilBrazilInstituto do Coração (InCor) – Cardiopneumologia, São Paulo, SP – BrazilBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Cardiologia, São Paulo, SP – BrazilBrazilUniversidade Nove de Julho, São Paulo, SP – BrazilBrazilUniversidade Estadual do Centro-Oeste - Enfermagem, Guarapuava, PR – BrazilBrazilUniversidade de Sao Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Carine Sangaleti • Universidade Estadual do Centro-Oeste, 03. Postal Code 85015-430, Guarapuava, PR – Brazil E-mail: sangaleti@yahoo.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Santos JLF, Consolim F; Acquisition of data: Valério VP, Fernandes RN, Duarte L, Assumpção AC, Guerreiro J, Sickler AL, Lemos AAR, Goulart Filho JG; Analysis and interpretation of the data: Hussid MF, Camacho C, Sangaleti C, Consolim F; Statistical analysis: Camacho C; Writing of the manuscript: Camacho C, Sangaleti C, Consolim F; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos JLF, Valério VP, Fernandes RN, Cesar LAM, Pinto IM, Magalhães C, Sangaleti C, Consolim F.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
AbstractBackgroud
The prevalence of obesity has systematically been increased in the population, including children and adolescents, around the world.
Objectives
To describe reference percentile curves for waist circumference (WC) in Brazilian children and provide cut-off values of WC to identify children at risk for obesity.
Methods
A multicenter, prospective, cross-sectional study was performed with children aged from 6 to 10 years old, enrolled in public and private elementary schools from 13 cities of the São Paulo State. Height, weight, and WC were measured in duplicate in 22,000 children (11,199 boys). To establish the WC best cut-off value for obesity diagnosis, ROC curves with children classified as normal weight and obese were calculated, according to BMI curves, stratified by gender and age, and the Youden Index was utilized as the maximum potential effectiveness of this biomarker. A p < 0.05 was considered statistically significant.
Results
WC values increased with age in both boys and girls. The prevalence of obesity in each age group varied from 17% (6 years old) to 21.6% (9 years old) among boys, and from 14.1% (7 years old) to 17.3 % (9 years old) among girls. ROC analyses have shown the 75th percentile as a cut-off for obesity risk, and the diagnosis of obesity is classified on the 85th percentile or more.
Conclusion
Age and gender specific reference curves of WC for Brazilian children and cut-off values for obesity risk may be used for national screening and interventional studies to reduce the obesity burden in Brazil. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):530-537)
The worldwide prevalence of obesity, particularly among children, has been increasing exponentially. Over the last 30 years, several national surveys have recorded significant increment in the prevalence of obesity and overweight across Brazilian regions.1 Childhood obesity is linked to the development of obesity in adults. Moreover, the obese child is exposed to a higher risk of developing type 2 diabetes, hypertension and vascular abnormalities, which are considered precursors of atherosclerosis in adulthood. Left ventricular hypertrophy and kidney problems have also been described in obese children.2 The increased prevalence of obesity and the strong association with several comorbidities in children provide the relevance for public health.3 As a result, it is necessary to find a simple anthropometric parameter that may be used to identify obese or at- risk- of- becoming obese children, which may contribute to the appropriate intervention tools to improve this trend.
Obesity and overweight rates across population groups are typically based on body mass index (BMI). However, BMI does not reflect body composition, providing limited information on the central or abdominal adiposity. Waist circumference (WC) measurement is highly sensitive and quite effective in predicting visceral adiposity levels in the pediatric population. Indeed, WC values correlate with obesity-related metabolic disorders, including insulin resistance, dyslipidemia and hypertension. It has been suggested that WC measurement could replace BMI in risk assessment for obesity-related comorbidities among young populations.4-7
Since WC values are influenced by age, gender, ethnic and geopolitical differences, available studies have presented the distribution of WC percentiles of children and adolescents of a wide range of countries.8-29 Based on the above-mentioned, we intended to boost the set of information already reported by some national studies on this matter30-37by describing the WC percentile distribution and by calculating the WC cut-off values which would be able to predict obesity in a large sample of children aged from 6 to 10 years in the São Paulo State. Moreover, we compared the current WC percentile with data obtained from studies performed in other countries and another Brazilian study evaluating a similar population, according to age and gender.
MethodsDesign and study population
This is a longitudinal, prospective, multicenter study, initiated in March 2010 and concluded in July 2010. The study was scientifically supported by the São Paulo Society of Cardiology (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, SOCESP), and was regionally coordinated by the SOCESP Regional Directory Office of Araras, SP.
The current study aimed to include at least 30% of children of both genders, aged from 6 to 10 years old, enrolled at public and private elementary schools of the 13 cities of the Araras District of São Paulo State, Brazil. According to the Statistical and Educational Nationwide Survey Data provided by the National Institute of Educational Studies Anisio Teixeira (INEP), the number of children enrolled in all the cities included in the present study was 63,891 in 2010. In order to exclude children who did not attend school and special needs students older than 10 years of age (which would go beyond the age limit of this study) we used a correction factor of 10% of the total sample. Thus, the total estimated population of children from 6 to 10 years old was 57,501 in these localities.
The Secretariats of Education and the municipal and private schools of all Municipalities were contacted. The study was carried out in places where there was an approval in all instances: 147 public schools and 14 private schools. The Schools' coordination and parent’s permission to participate in the evaluation was duly secured and each participating center had to comply with the ethical and data management guidelines of the local institution.
The children´s age was reported by Rousham et al.38 study. Therefore, 15 June of the year birth was taken as an estimated date of birth.
Anthropometry measurements and WC percentiles comparison
Trained researchers performed the measurements according to standardized procedures.
Anthropometric measurements were undertaken with the children wearing light clothing and no shoes. The height and weight was measured in duplicate with a digital electronic scale provided with a portable stadiometer, to the nearest 0.1 cm and 0.1 kg, respectively. The average of the two measurements was used to calculate the BMI [BMI = weight (kg)/height(cm)2]. Boys and girls were classified according to the BMI percentile ranges (the BMI curves established for each gender and age), using the parameters of the population curves of NCHS-CDC (National Center for Health Statistics - Centers for Disease Control and Prevention - USA).39
The nutritional state of the children was categorized according to the BMI percentiles: obese (BMI > 95%), overweight (BMI between 85 and 95%) and normal weight (BMI < 85%).
Abdominal circumference was measured in duplicate, at half the distance between the lowest rib and the superior border of the iliac crest, with a non-flexible tape, in the upright position, with the abdomen relaxed at the end of gentle expiration.40
To compare the actual WC percentiles distribution, we performed a literature review of the population-based studies that had evaluated this parameter in a similar age group. For comparisons among countries, we used the 50th percentiles of WC according to age. Our data has also been compared with a previous Brazilian study, to identify trends in abdominal circumference values in time.
Statistical analysis
Anthropometrical data from the pediatric population are presented as mean ± standard deviation (SD), median, percentiles and minimum and maximum values. The linear (Pearson’s correlation coefficient) or non-linear correlation (logarithmic, inverse, quadratic, cubic, compound, power, sigmoid, growth and exponential coefficient) was calculated by regression. If significant, the higher linear or non-linear coefficient was used to identify the best model which explains the phenomenon. To establish the WC best cut-off value for obesity diagnosis, we generated a ROC Curve with normal weight and obese children using the BMI percentiles, stratified by gender and age, and used the highest sum of sensitivity and specificity to set the cut-off point (Youden Index).41 A p < 0.05 was considered significant. The data were analyzed using IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0 from IBM Corp. Released in 2015. Armonk, NY, USA.
Results
A total of 22,000 children (11,199 boys and 10,886 girls) were included, which represents more than 30% of the estimated population, ranging from 1,606 to 2,610 boys and from 1,612 to 2,502 girls for each of the five periods of age, from 6 to 10 years old. The mean baseline anthropometric characteristics separated by age and gender are presented in Table 1. There was an expected progressive increase in weight, height, BMI and WC in both genders from 6 to 10 years. The prevalence of obesity in each age group varied from a minimum of 17 % (6 years old) to a maximum of 21.6% (9 years old) among boys, and a minimum of 14.1% (7 years old) to a maximum of 17.3 % (9 years old) among girls (Table 1). Approximately 30% of boys and girls had excess of fat, and were classified as either overweight or obese.
– Anthropometric mean values, standard deviation and prevalence of overweight and obesity according to age and gender
Boys Age (y)
n
Weight (Kg)
Height (cm)
BMI (kg/m2)
WC (cm)
Overweight prevalence (%)
Obesity prevalence (%)
6
1.606
24.5 ± 5.85
1.20 ± 0.06
16.7 ± 2.83
58.8 ± 7.63
11.8
17
7
2.223
26.8 ± 6.76
1.25 ± 0.07
16.9 ± 3.14
60.5 ± 8.37
11.6
18.7
8
2.450
29.5 ± 7.81
1.30 ± 0.07
17.3 ± 3.41
62.1 ± 8.80
12.3
18.8
9
2.610
33.1 ± 9.06
1.35 ± 0.07
17.9 ± 3.70
64.4 ± 10.15
13.0
21.6
10
2.310
36.8 ± 10.37
1.40 ± 0.08
18.4 ± 3.92
67.2 ± 10.54
14.0
20.4
Total
11.199
Girls Age (y)
6
1.612
24.2 ± 5.85
1.19 ± 0.06
16.7 ± 2.95
59 ± 7.95
13.6
15.0
7
2.236
26.0 ± 6.80
1.23 ± 0.06
16.8 ± 3.15
59.8 ± 8.43
12.2
14.1
8
2.284
29.2 ± 7.85
1.29 ± 0.07
17.2 ± 3.49
61.9 ± 9.16
13.5
16.6
9
2.502
32.8 ± 8.92
1.35 ± 0.07
17.8 ± 3.54
64.1 ± 9.75
15.6
17.3
10
2.252
36.9 ± 9.96
1.41 ± 0.08
18.3 ± 3.76
66.8 ± 10.19
14.8
15.7
Total
10.886
y: years old.
Figure 1 shows the smoothed computed waist circumference percentile curves for the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 85th, 90th and 95th percentile for boys and girls.
<italic>– WC percentile curves for Brazilian children (aged 6–10 years). Boys (A) Girls (B).</italic>
We analyzed the correlation between WC and anthropometric parameters. There was a strong correlation between WC and weight (r2 = 0.77, p < 0.001) and WC and BMI (r2 = 0.74, p < 0.001), and a weak correlation between WC and height (r2 = 0.31, p < 0.001).
The distribution of WC values in percentiles from 5th to 95th, according to age and gender, as well as the best sensitivity and specificity ROC cut-off values of WC, are shown in Table 2.
– Distribution of WC percentiles and cut-off points for obesity according to age and gender in the population studied
Cut-off values (cm) for obesity
WC percentiles
Boys Age (y)
5th
10th
15th
25th
50th
75th
85th
90th
95th
6
61.2
50.5
52.0
53.0
54.0
57.0
61.0
66.0
69.0
75.8
7
63.2
51.0
52.0
53.0
55.0
58.0
64.0
69.0
73.0
78.0
8
64.8
52.0
54.0
55.0
56.0
60.0
66.0
71.0
75.0
80.0
9
67.7
53.0
55.0
56.0
58.0
62.0
68.0
75.0
80.0
85.0
10
70.5
55.0
57.0
58.0
60.0
64.0
72.0
79.0
83.0
89.0
Girls Age (y)
6
62.7
50.0
51.0
52.0
54.0
57.0
62.5
67.0
70.0
76.0
7
64.2
50.0
52.0
53.0
54.0
58.0
63.0
68.0
71.7
77.0
8
64.7
51.0
53.0
54.0
55.2
59.0
66.0
72.0
75.0
80.0
9
69.7
52.0
54.0
55.0
57.0
62.0
70.0
74.5
78.0
82.0
10
72.7
54.5
56.0
57.0
59.0
64.8
73.0
78.0
82.0
87.0
y: years old.
The cut-off values for WC are slightly below or in the range of 75th. Thus, for children with a WC classified into the 75th percentile the presence of overweigth or obesity must be taken into account. Moreover, the diagnosis of obesity is cleary present in children with a WC classified in the 85thpercentile or higher.
In this study, among the eutrophic children, fewer than 7% had a WC value indicating obesity. Among the children categorized as obese by BMI, almost 90% may be characterized as being obese simply by measuring the WC (Table 3).
– Application of the obesity waist cut-off values in the study population classified by BMI as non-obese and obese, according to age and gender
Non-obese children (%)
Obese children (%)
Boys Age (y)
≤ Cut-off *
> Cut-off *
≤ Cut-off *
> Cut-off *
6
92.9
7.1
11.0
89.0
7
95.7
4.2
8.4
91.6
8
94.1
5.9
9.1
90.9
9
96.7
3.3
12.6
87.4
10
94.2
5.8
10.6
89.4
Girls Age (y)
6
93.1
6.9
9.9
90.1
7
95.4
4.6
4.7
95.3
8
91.5
8.5
4.9
95.1
9
95.8
4.2
11.8
88.2
10
94.6
5.4
12.1
87.9
y: years old; *: pre-determined cut-off WC value for each age and gender.
Figure 2 shows the graphic representation of the 50th percentile values (cm) of the WC set in the current study along with the values obtained from publications of 12 different countries, for boys (A) and girls (B) aged from 6 to 10 years. We detected that six-year-old Brazilian boys had a WC similar to the Mexican boys, the highest of all countries. Seven- to nine-year-old Brazilian boys have WC values lower than those observed in Mexican and Indian boys, and at 10 the values were also lower than the USA boys. Six, seven and ten-year-old Brazilian girls had similar or slightly lower WC values than those detected in Mexican and Indian girls, and 8 and 9 year-old girls also had WC values lower than Mexican girls.
– <italic>Comparison of children 50th WC percentiles curves between 13 different countries. A: Comparison between 6-10 years old boys; B: Comparison between 6-1- years old girls. C: Comparison between boys (C) and girls (D) WC 50th percentiles curves from different Brazilian studies.</italic>
Moreover, Figure 2 presents the 50% percentile of WC values of the Brazilian boys (C) and girls (D) and in a previous study published in 2007. It may be seen that the current WC 50thpercentile curves for Brazilian boys was higher than the values of 2007. The current WC 50thpercentile curves for Brazilian girls are much higher than the values obtained in 2007, around 2.0 cm at 7 and 8, 2.5 cm at 9 years old, and reaching 4.0 cm at 10 years old.
Discussion
This study presents age and gender specific WC percentile values for a large and representative sample of Brazilian children aged 6-10 years, based on a multicenter longitudinal anthropometric evaluation of school children. Furthermore, it is the first study to propose that WC cut-offs values are associated with obesity, according to BMI for boys and girls from 6 to ten years old. Besides, our study demonstrated that in this school population the prevalence of fat excess was around 30%, with 15% boys and girls overweight and another 15% already obese. Indeed, these findings corroborate previous data pointing out that childhood obesity is an increasingly serious health issue nationwide and worldwide.42-44
These data complement the existing set of WC reference values obtained in some other countries and enhance the assessment capabilities of childhood obesity, in the most diverse sites for children care. Since several relationships may be established with the values of waist circumference, such as intra-abdominal fat deposition and cardiovascular disease risk factors in children,45-48 waist circumference could be adopted as an alternative or additional measurement to BMI in children. The strong correlation found between circumference values and BMI in this study demonstrates that such replacement or its additional use is feasible.
Furthermore, the proposed WC cut-off values for obesity provide a strong approximation of both normal weight (eutrophic) and obesity as defined by the international BMI categorization. No more than 7% of eutrophic children would have a higher WC cut-off value, which would indicate increased BMI. In such cases, other potential explanations may be present, such as initial fat excess caracterized by central obesity or additional clinical alterations (such as gastrintestinal disorders, amongst others). Regarding obese children, almost 87% may have been dignosed with obesity merely by measuring the WC. Moreover, WC is both simple and feasible measurement tool requiring inexpensive and user-friendly equipment, and little technical expertise, making it possible to carry out measurements on a scheduled basis in all schools. Our results demonstrate that Brazilian children present elevated 50thpercentile WC values, with boys’ values occupying roughly the third top place and girls the forth top place of all countries analyzed. Even more importantly, plotting the 50thpercentile WC values obtained in 2007 with the current ones confirms the increment of values across all ages in boys and more intensively in girls.
While The International Diabetes Federation (IDF) suggests that the metabolic syndrome (MetS) should not be diagnosed in children younger than 10 years, weight reduction should be considered in those with abdominal obesity, as measured by waist circumference. The correlation of visceral adipose tissue and waist circumference in children was confirmed and it is an independent predictor of insulin resistance, lipid levels and blood pressure - all components of MetS.
The IDF consensus definition of MetS in children and adolescents was intended to agree upon a universally accepted characterization for facilitating MetS diagnosis and to accelerate preventive measures before the child or adolescent develops diabetes or cardiovascular disease. Obesity, particularly in the abdominal region, is associated with increased risk for cardiovascular disease and type 2 diabetes.49
The present study circumscribed an area of 12 cities in the São Paulo State. We believe it may be representative of school children of a large area of Brazil, since it included the most significant number of children of private and governmental schools ever reported in Brazil. Moreover, São Paulo state has a high degree of miscegenation, and its countryside has an economic and social development comparable to the South and Southern Regions and even with many closer areas of the Central-West. As emphasized by several reports, the evaluation of cardiometabolic disorders in children is only feasible when specific references to the association between age, gender and ethnic origin and health risks are available. With a sample of 9,713 subjects from 2 to 18 years old, including 3,414 African-American, 2,746 European-American, and 3,553 Mexican-American (MA), Fernandez et al.14have described and provided estimates of the distribution of WC percentiles curves widely used in different countries, the well-known NHANES data. On the 75th and 90th percentiles, MA girls showed the fastest overall increase among all girls. At any of the percentiles considered, MA persons showed the highest overall WC and the fastest overall rate of WC increase with age. This data supports the high WC percentiles among Brazilian children and the most significant increase among Brazilian girls.
Based on the robust data they collected, Fernandez et al.14stressed that careful attention should be concentrated to children whose WC values fall in the 75th and 90thpercentile, since this drop help identify children at risk for various comorbidities and they strongly suggest prevention actions [against these situations]. All percentiles values found in our study were higher than those described by Fernandez et al.14 Among German children (6-10-year-old boys and girls), the 97thWC percentile was associated with abdominal obesity.50
Healthy lifestyle habits, including engaging in a healthy diet and physical activity, may lower the risk of becoming obese and developing related diseases.51,52 The dietary and physical activity behaviors of children and adolescents are influenced by many societal environments, including families, communities, schools, child care settings, medical care providers, faith-based institutions, government agencies, the media, and the food and beverage industries and entertainment businesses.53-56 Schools play a particularly critical role in establishing a safe and supportive environment with policies and practices that support healthy behaviors. They also provide opportunities for students to learn about and practice healthy eating and physical activity behaviors.56 Therefore, the importance of the present study was to provide representative values of WC of our children that may be used as an assessment tool to help meet public health recommendations.
Another significant contribution in the development of national epidemiological data is the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents - (Portuguese acronym "ERICA" - Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes).57 It is a large cross-sectional study at the national and school-based levels and a pioneering study that aimed to assess the prevalence of cardiovascular risk factors, including metabolic syndrome components in approximately 85,000 students, aged 12 to 17 years. A recent publication of ERICA described that the prevalence of metabolic syndrome was around 2,6% and that the most common combinations of elements, referring to 3/4 of combinations, were: enlarged waist circumference (WC), low HDL-cholesterol (HDL-c) and high blood pressure; followed by enlarged WC, low HDL-c and high triglycerides; and enlarged WC, low HDL-c, high triglycerides, and blood pressure. Therefore, the results of ERICA reinforce the importance of WC as a potential indication of a more global disarrangement that could determine the metabolic syndrome.
The main limitation of the present study is the described percentile curves based on a sample of children from only one state, São Paulo, and not derivated from randomly selected regions across Brazil. This fact may restrict the generalization of our results to children across the entire country. Furthermore, to validate the cut-off points for overweight and obesity, it is necessary to test the respective values in a different coorte of children.
Conclusion
Age and gender specific reference curves of WC for Brazilian children and cut-off values for obesity risk may be used for national screening and interventional studies to reduce the obesity burden in Brazil.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Sources of Funding. There were no external funding sources for this study.