Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCWwmGRz64rQgqNsGDVkvLXJPS0066-782X2020000300435S0066-782X202000500220310.36660/abc.20180386Original ArticleSafety of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Under Uninterrupted Rivaroxaban Use0000-0001-7554-8001SilvaMárcio AugustoFuturoGuilherme Muller de CamposMerçonErick SessaVasconcelosDeborahAgrizziRovana Silva0000-0003-2947-3066EliasJorgeNetoKuniyoshiRicardoVitória Apart HospitalSerraESBrazilVitória Apart Hospital, Serra, ES - BrazilMailing Address: Márcio Augusto Silva, Vitoria Apart Hospital - Cardiologia - Rodovia BR 101 Norte Km 2. Postal Code 29161-001, Boa Vista, Serra, ES - Brazil. E-mail: masilva.cardio@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Silva MA, Elias Neto J, Kuniyoshi R; Acquisition of data: Silva MA, Futuro GMC, Merçon ES, Vasconcelos D, Agrizzi RS, Elias Neto J, Kuniyoshi R; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Silva MA; Writing of the manuscript: Silva MA, Elias Neto J; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Futuro GMC, Merçon ES, Elias Neto J.
Potential Conflict of Interest
Márcio Augusto Silva - Participation in courses and congresses by Bayer and lectures paid by Bayer and Daiichi Sankyo. Jorge Elias Neto - Participation in courses and congresses by Bayer. Ricardo Kuniyoshi - Participation in courses and congresses by Bayer
070220200320201143435442011220182903201915052019This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
Atrial fibrillation (AF) ablation under uninterrupted warfarin use is safe and recommended by experts. However, there is some controversy regarding direct-acting oral anticoagulants for the same purpose.
Objective:
To evaluate the safety of AF ablation under uninterrupted anticoagulation with rivaroxaban.
Methods:
A series of 130 patients underwent AF radiofrequency ablation under uninterrupted rivaroxaban use (RIV group) and was compared to a control group of 110 patients under uninterrupted warfarin use (WFR group) and therapeutic International Normalized Ratio (INR). We analyzed death, rates of thromboembolic events, major and minor bleedings, activated clotting time (ACT) levels, and heparin dose in the procedure. The ablation protocol basically consisted of circumferential isolation of the pulmonary veins guided by electroanatomic mapping. It was adopted a statistical significance of 5%.
Results:
The clinical characteristics of the groups were similar, and the paroxysmal AF was the most frequent type (63% and 59%, RIV and WFR groups). A thromboembolic event occurred in the RIV group. There were 3 patients with major bleeding (RIV = 1 and WFR = 2; p = 0.5); no deaths. Basal INR was higher in the WFR group (2.5 vs. 1.2 ± 0.02; p < 0.0001), with similar basal ACT levels (123.7 ± 3 vs. 118 ± 4; p= 0, 34). A higher dose of venous heparin was used in the RIV group (9,414 ± 199 vs. 6,019 ± 185 IU; p < 0.0001) to maintain similar mean ACT levels during the procedure (350 ± 3 vs. 348.9 ± 4; p = 0.79).
Conclusion:
In the study population, AF ablation under uninterrupted rivaroxaban showed a safety profile that was equivalent to uninterrupted warfarin use with therapeutic INR.
Catheter ablation is a well-established therapy for patients with atrial fibrillation (AF), particularly in symptomatic cases where antiarrhythmic drug control has failed. Its main technique consists in the electrical isolation of the pulmonary veins (PVs) through radiofrequency (RF) applications or cryoenergy in the atrial portion of the PV ostia.1,2 Thromboembolic events (TE), especially cerebrovascular accident (CVA), or stroke, are among the most feared complications and, to avoid them, intraoperative intravenous systemic anticoagulation is recommended, with heparin and the use of oral anticoagulants (OAC) during the periprocedural period.1,2 However, the management of these drugs becomes challenging during this period, as hemorrhagic complications can occur, especially hemopericardium (cardiac tamponade), a potentially fatal event if not diagnosed and addressed in time.
Multicenter clinical studies have shown that continued use of warfarin during such procedures, while maintaining International Standardized Ratio (INR) at therapeutic levels, significantly reduces rates of bleeding complications and TE events when compared to the previous strategy, which consisted in its withdrawal and the “bridge” with unfractionated heparin.3,4 With the advent of direct-acting OACs (DOACs), non-vitamin K-dependent, the use of warfarin has become increasingly restricted. Large-impact clinical studies have shown a safer profile of these drugs in relation to warfarin in the prevention of TE phenomena of patients with nonvalvular AF.5
In recent years, DOACs have been tested against the scenario of AF ablation. Although evidence suggests the uninterrupted use of these drugs is safe, there is some controversy regarding their applicability due to fears of hemorrhagic complications in the presence of drugs that previously, did not have a direct reversing agent. Rivaroxaban, a factor Xa inhibitor, was one of the (DOAC) drugs that was most often tested in an uninterruptedly manner and the first to show satisfactory results in a randomized clinical trial.6
In our service, we started performing ablation under uninterrupted RIV use in mid-2016, after a long experience with uninterrupted warfarin (therapeutic INR ablation). This study aimed to evaluate the safety of performing AF ablation with RF under uninterrupted rivaroxaban use.
MethodsStudy design
This is a retrospective study in which a consecutive series of 130 patients was submitted to the first session of ablation with RF (January 2016 to October 2018) for AF treatment under uninterrupted rivaroxaban use (RIV group) and compared to a control group, consisting of 110 patients submitted to similar procedures (October 2010 to March 2017) under continuous warfarin use (WFR group) and who had INR between 2 and 3.5 on the eve of the procedure. Patients who had an INR outside the specified therapeutic range in the WFR group, and patients who used other anticoagulants or had ablation with OAC interruption were excluded from this study (Figure 1). The analyzed primary outcomes were: thromboembolic event rate (stroke/transient ischemic attack (TIA) and procedure-related major bleeding (up to 30 days). Based on the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) criteria, major bleeding was considered: fatal bleeding; symptomatic bleeding that has affected critical areas or organs; which caused a decrease > 2 g/dL or required replacement of blood products.7 Secondary outcomes were minor bleeding rates and parameters related to intraoperative anticoagulation, such as mean levels of activated clotting time (ACT) in the procedure and heparin doses required to maintain them at the established goal (between 300 and 400 seconds). All data were collected at hospital admission and stored in the service's own database. All patients underwent preanesthetic consultation and signed a consent form for the procedure.
Study flowchart. OAC = oral anticoagulant; WFR: warfarin; DOAC: direct acting oral anticoagulants; RIV: rivaroxaban; INR: International Normalized Ratio.
Anticoagulation Protocols (Pre and Postoperative)
In the RIV group, patients received single-dose rivaroxaban after dinner, 20 mg or 15 mg, according to creatinine clearance, greater than 50 mL/min/m2 or less, respectively, for 3 or more weeks before the procedure. The last dose was given on the night before the procedure and the next dose on the same day of the procedure, at least 4 hours after sheath removal and medical evaluation.
In the control group, patients received oral warfarin under fasting condition to maintain the INR between 2 and 3.5 for at least 3 weeks before the procedure. The INR was checked the day before the procedure. The first dose after ablation was given on the same day or on the following day, depending on the new INR measurement and medical evaluation.
All patients were submitted to transesophageal echocardiography (TEE) the day before the procedure to exclude intracavitary thrombi. The immediate postoperative (PO) (first 12 hours) was performed in a cardiological intensive care unit.
Procedure
The procedures were performed under general anesthesia after 8 hours of fasting. Suspension of antiarrhythmic drugs was decided individually, based on the clinical picture. Routine electrocardiogram, noninvasive blood pressure and esophageal temperature were monitored.
The procedures consisted of ipsilateral and antral circumferential isolation of the PVs guided by electroanatomic mapping (Ensite/NAVX System, versions 4.1 and 5.0 - St. Jude Medical/Abbott) and portable fluoroscopy in both groups. Additional ablation techniques, such as linear ablation and complex fractional atrial electrograms (CFAE), were performed in some cases according to the operator's preference, usually in cases of persistent and long-standing persistent AF. Cavo-tricuspid isthmus (CTI) ablation was performed whenever there was a typical atrial flutter electrocardiographic record or if it occurred (spontaneously or not) during the procedure. The standard protocol consisted of three right femoral punctures, not guided by ultrasound; deflectable decapolar catheter placed in the coronary sinus using a 7F introducer sheath and two transseptal punctures, performed only with the aid of fluoroscopy. Decapolar or duodecapolar circular catheters were used in a conventional SL1 sheath (SwartzTM; St. Jude Medical/Abbott) for mapping of LA/PVs and irrigated catheter for ablation (without or with contact sensor) in an SL1 or deflectable sheath (AgilisTM; St Jude Medical/Abbott). RF applications were limited to the power of 20 to 25 W in the posterior wall and 30 to 35 W in the other walls and monitored by the impedance curve, esophageal temperature and contact force (when available). The criteria for interrupting an RF application were: sudden increase in impedance, esophageal temperature reaching 37.5ºC and contact force greater than 40 g. RF applications were performed continuously to fill the entire circumference of the PV antra (Figure 2). We considered as full isolation of the PVs the complete disappearance of the electrograms in the circular catheter placed at its most proximal portion (inlet block) and also the demonstration of electrical dissociation between the PVs and the LA through programmed stimulation of the same circular catheter (outlet block). The adenosine test (12 mg) was performed 20 minutes after the completion of PV isolation and additional applications were performed if PV-LA reconnection was observed.
Radio Frequency Applications. Images generated by left atrial geometric reconstruction using an electroanatomical mapping system (Ensite/NAVX - St. Jude Medical/Abbott). A - Previous view. Dots in red show the radiofrequency applications. B - Posterior view. Blue dots show locations of radiofrequency applications where esophageal temperature increases.
Anticoagulation in the procedure
Prior to transseptal punctures, the sheaths and transseptal needle were washed with saline solution containing 50 IU/mL of heparin, and basal ACT was measured. The first dose of heparin (loading dose) was administered immediately after the first transseptal puncture (directly in the sheath), with 100 IU/kg in the RIV group and 50 IU/kg in the WFR group (maximum dose of 10,000 IU); the reduced dose in the control group was based on prior group experience and literature data.8-10 After that, the ACT was systematically measured every 30 minutes, aiming to maintaining it between 300 and 400 seconds. Additional doses of intravenous heparin were given whenever the ACT was below 300 seconds, calculated according to the formula created and tested by the group.11
The removal of the sheaths was performed still in the operating room after protamine sulfate infusion (5,000 IU).
Statistical analysis
Data for all variables were evaluated for normality through Histogram and D`Agostino & Pearson's Test. Continuous variables were described as mean and standard deviation and compared using unpaired Student's t test, except for the variable “baseline INR” (data evaluated as “non-normal”), which was compared using the Mann-Whitney test. Categorical variables were described as absolute numbers and percentages in relation to the sample and compared using Fischer's exact test. The level of statistical significance was set at 5%. GraphPad Prism 7.0e software was used for statistical analysis.
Results
The clinical characteristics of the groups were similar, including the CHA2DS2-VASC score, presence of structural heart disease and predominance of paroxysmal AF. At the end of the procedure, 100% isolation of the PVs in both groups was demonstrated. The percentage of patients who received linear ablation of the LA and the cavo-tricuspid isthmus was similar, but the ablation of fragmented CFAEs was more frequent in the WFR group, probably due to the progressive abandonment of this technique in recent years. There was no statistically significant difference regarding the total procedure time (Table 1).
Characteristics of the groups
Rivaroxaban
Warfarin
p
N
130
110
-
Age (years)
57.8 ± 1
60.6 ± 1
0.055
Male
96 (73.8%)
86 (78%)
0.45
BMI
28.3 ± 0.3
28.6 ± 0.4
0.51
Heart disease
28 (21%)
21 (19%)
0.74
CHA2DS2-VASC
1.32 ± 0.1
1.23 ± 0.1
0.38
Paroxysmal AF
82 (63%)
65 (59%)
0.59
LVEF (%)
62.26 ± 0.6
65.5 ± 0.6
0.16
LADD (mm)
42 ± 0.6
41.7 ± 0.7
0.81
Isolated PVs (%)
100
100
1
Linear Ablation
14 (10.8%)
26 (23%)
0.009
CFAE
4 (3%)
21 (19%)
< 0.0001
CT isthmus
35 (26.9%)
37 (33.6%)
0.26
BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; LADD: left atrial diastolic diameter; PVs: pulmonary veins; CFAE: complex fractional atrial electrograms; CT: Cavo-tricuspid.
According to the described protocol, no patient had intracavitary thrombus at the TEE on the day before the procedure. It is noteworthy that no patient was excluded from this study due to LA thrombus.
There were no deaths.
Primary outcomes: One patient had procedure-related ischemic stroke in the RIV group, evolving with mild dysarthria in the immediate postoperative period, with spontaneous resolution within 48 hours without further sequelae (Figure 3). This patient had paroxysmal AF without structural heart disease or risk factors for TE events (CHA2DS2-VASC = 0).
Cerebrovascular accident (CVA) - Magnetic Resonance Imaging of a Patient with CVA - Hyperintense lesion on Flair sequence in the left central gyrus topography, compatible with acute ischemia.
No thromboembolic events occurred in the WFR group. Major bleeding occurred in 2 patients in the WFR group: 1 hemopericardium with cardiac tamponade and 1 large hematoma at the femoral puncture site. The first case was controlled by pericardiocentesis, volume replacement and administration of protamine sulfate. The second case required blood transfusion and longer hospital stay. Both were discharged without further complications. Major bleeding - retroperitoneal hematoma - occurred in the RIV group and required surgical intervention (drainage) due to uncontrollable pain, and the patient was discharged without sequelae.
Secondary outcomes: Only one puncture site hematoma, clinically not relevant, was observed in the WFR group; none was observed in the RIV group. As expected, the baseline INR was higher in the WFR group (2.5 ± 0.03 vs. 1.2 ± 0.02; p < 0.0001), but there was no difference in baseline ACT between the WFR and RIV groups (123.7 ± 3 vs. 118 ± 4.2; p = 0.34).
The mean ACT level during the procedure was adequate in both groups, within the recommended range and similar in the RIV and WFR groups (350.1 ± 3 vs 348.9 ± 4; p = 0.79). However, a higher dose of heparin was used in the RIV group (9,414 ± 199 vs. 6,019 ± 185 IU; p < 0.0001) to maintain these optimal levels of ACT (Figure 4).
Results: Secondary outcomes related to anticoagulation level monitoring. A - Preoperative International Normalized Ratio (INR); B - Baseline ACT (activated clotting time), measured after the first venipuncture; C - Mean dose of intravenous heparin used throughout the procedure; D - Mean ACT during the procedure.
Discussion
AF ablation under uninterrupted warfarin use (therapeutic INR) has long been the most recommended periprocedural anticoagulation strategy for the prevention of TE events, especially stroke.12 Most observational studies have reported low rates of stroke and hemorrhagic complications with this strategy. However, in practice, as well as in the clinical use of warfarin, it is difficult to keep INR within the therapeutic range stable in the periprocedural period, causing patients to have thromboembolic risks13 or have their procedures suspended.
The favorable clinical outcomes of DOACs5 have encouraged their use in the scenario of AF ablation worldwide, even before the publication of further scientific evidence. Unlike clinical use, the anticoagulant effect of these drugs had not yet been tested in a distinct thrombogenic situation related to the presence of sheaths and catheters in the LA and endocardial lesions caused by RF. The initial results of dabigatran as an anticoagulant drug during AF ablation were unfavorable, with higher rates of hemorrhagic and embolic complications.14 However, it was suspected that discontinuation of the drug for 24 to 48 hours before the procedure (discontinued use) may have influenced the results of this study.
Rivaroxaban was compared to warfarin, this time without interruption of DOAC, in a prospective, multicenter study involving 642 patients. Patients (CHA2DS2-VASC = 2/paroxysmal AF = 50%) were given the last dose of rivaroxaban the night before the procedure, ensuring that it was performed within the therapeutic window of the drug, and there was no significant difference regarding embolic and hemorrhagic complications.15 DOAC in AF ablation were tested in multicenter and randomized studies.6,16-18 In the Venture-AF Trial, the first randomized trial comparing uninterrupted DOAC (rivaroxaban) to warfarin in AF ablation, the rate of TE or hemorrhagic events was low, similar between the groups;6 in the RE-CIRCUIT Trial, dabigatran use resulted in fewer bleeding complications than warfarin (1.6%vs.6.9%; p < 0.001).16 In the AXAFA-AFNET 5, 674 patients were randomized to ablation under continuous use of apixaban or warfarin. The combined outcome of death, stroke or bleeding was similar (22/318 pts vs. 23/315 pts; p = 0.0002 for noninferiority). Brain magnetic resonance imaging, after the procedure, showed similar rates of “silent” cerebral ischemic lesions.17 In the AEIOU trial, Reynolds MR et al. described similar bleeding rates and no stroke in 3 groups - uninterrupted edoxaban, interrupted (interruption of one dose) edoxaban and warfarin.18
A meta-analysis that included 7400 pts from 15 observational and 1 randomized studies reported a trend toward lower rate of TE events in patients receiving rivaroxaban compared to warfarin (p = 0.052), with similar bleeding complications (1.15% vs. 1.66%; p = 0.23).19 Sawhney V et al. compared DOAC (64% rivaroxaban) to warfarin, uninterrupted in 1884 AF ablation procedures, and found no difference between the groups in relation to the primary outcome consisting of death, TE or major bleedings (2.2% vs. 1.4% p = 0.2).20 With these now more consistent results, catheter ablation of AF under uninterrupted use of warfarin, dabigatran or rivaroxaban is now class I recommendation in the latest expert consensus (HRS, EHRA, ECAS, APHRS, SOLAECE), published in 2017.1
In our service, which has 14 years of experience in AF ablation, with current 50 to 100 procedures/year, after a long period using uninterrupted warfarin (therapeutic INR) for AF ablation, we chose rivaroxaban as an alternative based on the presented results, in a major adaptation to our routine, to the preoperative group protocol and drug pharmacokinetics. The dose taken on the previous night allowed the procedure to be performed on the following day, with the patient within the drug therapeutic window and, at the same time, outside its peak of action. Moreover, the next dose, to be taken on the day of the ablation, would be administered a few hours after the end of the procedure, an adequate period to observe complications. The low overall rates of adverse events reported in both groups was in agreement with the abovementioned literature results. The low rate of hemorrhagic events in the RIV group was noteworthy, even those related to venous access, performed by conventional puncture without the aid of ultrasound (US). This tool has been used to guide venipuncture in patients using anticoagulants. Data from a meta-analysis (4 observational studies) showed a 60% and 66% reduction in major and minor vascular complication rates, respectively, with the use of US.21 However, randomized trials have not yet confirmed these data. Yamada et al. randomized 320 patients for punctures guided or not by US (Ultra-Fast Trial); they reported shorter time to puncture, less fluoroscopy use, fewer inadvertent arterial punctures and less local postoperative pain when using US, but without significant difference regarding major (vascular) complications.22 In the present series, one should consider that the approach of our group regarding the accesses - only 3 femoral punctures, without jugular punctures or intracardiac echocardiography (larger sheaths) - may have contributed to low rates of vascular complications. Moreover, one cannot rule out that the US, if used to guide the punctures, would have prevented such complications. On the other hand, ischemic stroke occurred in one patient in this group, a fact that had not been observed with warfarin throughout the group's experience. We considered the event as occasional, as it statistically corresponds to the rates reported in the literature. The main fear of using rivaroxaban is the lack of a direct “antidote” in case of bleeding complications, especially cardiac tamponade, a potentially lethal event, if not treated quickly. This study did not allow us to assess this risk situation because no cardiac tamponade occurred. In studies with available DOAC so far, although some have reported greater drainage in cases of cardiac tamponade, there were no significant differences in the management of these complications or mortality compared to warfarin. In the J-CARAF (Japanese AF ablation registry), in contrast, there was a lower rate of pericardial effusions that required drainage with DOAC than with warfarin (p < 0.05).23
In general, in situations of major bleedings with warfarin or DOAC, supportive measures (saline replacement and vasoactive drugs), reversal of heparin (protamine sulfate), eventual use of prothrombin complex or Factor VII, and immediate drainage by pericardiocentesis are recommended, and the service should be prepared for the immediate approach of such complications. Certainly, the availability of a direct reversing agent would bring a greater sense of safety to the procedure, but the potential risk of thromboembolic complications should be considered when reversing anticoagulation completely after extensive RF applications to the left atrial endocardium. In the RE-CIRCUIT trial, bleeding complications with dabigatran were treated without the use of the specific direct reversing agent, idarucizumab, despite its availability in the centers involved in the study.16 It is generally agreed that regardless of the elected periprocedural anticoagulation strategy, intravenous heparin should be administered before or immediately after the first transseptal puncture at doses that maintain the ACT levels between 300 and 400 seconds.1,12 Previous studies have shown that patients on continuous warfarin use reach the ACT target levels faster and with lower heparin doses compared to those who transitioned to unfractionated heparin for ablation.8-10 In case of uninterrupted DOAC use for ablation, more recent studies report that higher doses of heparin are required.9 Due to these data, we used a loading dose and additional doses (formula described above) of heparin in patients in the WFR group. Our findings showed that, as with enoxaparin, rivaroxaban patients received higher doses of heparin to achieve adequate levels of ACT compared to those using uninterrupted warfarin. Well-controlled heparin replacement in these patients, using the formula previously tested in the group, also prevented large extrapolations in ACT levels (over 400 seconds), which may have influenced the low incidence of hemorrhagic events.
Study limitations
Potential limitations include: (1) retrospective, nonrandomized study; (2) unlike the WFR group, the baseline INR in the RIV group was not necessarily collected on the day before the procedure, but randomly in the weeks or days preceding it; however, this consideration may have no impact due to the low influence of DOACs on INR; (3) the fact that there was no cardiac tamponade in the RIV group made it impossible for us to conclude on the severity of this hemorrhagic complication in this group of patients or to compare their approach to the control group; (4) regarding cerebral ischemic events, the study was limited to clinical data, and no routine imaging study was performed to investigate the so-called silent ischemic lesions, previously described in these procedures.
Conclusions
Radiofrequency ablation of atrial fibrillation under uninterrupted rivaroxaban use was safe, with low rates of thromboembolic or hemorrhagic complications when compared with the conventional strategy of uninterrupted warfarin anticoagulation.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
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Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society.. 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Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society.. Heart Rhythm20129463269613 Di Biase L, Gaita F, Toso E, Santangeli P, Mohanty P, Rutledge N, et al. 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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Silva MA, Elias Neto J, Kuniyoshi R; Obtenção de dados: Silva MA, Futuro GMC, Merçon ES, Vasconcelos D, Agrizzi RS, Elias Neto J, Kuniyoshi R; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Silva MA; Redação do manuscrito: Silva MA, Elias Neto J; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Futuro GMC, Merçon ES, Elias Neto J.
Potencial conflito de interesses
Márcio Augusto Silva - Auxílio à participação em cursos e congressos pelas empresas Bayer e Daiichi Sankyo e palestras remuneradas pelas empresas Bayer e Daiichi Sankyo. Jorge Elias Neto - Auxílio à participação em cursos e congressos pela empresa Bayer. Ricardo Kuniyoshi - Auxílio à participação em cursos e congressos pela empresa Bayer.
ResumoFundamento:
A ablação de fibrilação atrial (FA) sob uso ininterrupto de varfarina é segura e recomendada por especialistas. Entretanto, há controvérsia quanto aos anticoagulantes orais de ação direta para o mesmo fim.
Objetivo:
Avaliar a segurança em realizar ablação de FA sob anticoagulação ininterrupta com rivaroxabana.
Métodos:
Uma série de 130 pacientes foi submetida à ablação com radiofrequência da FA sob uso ininterrupto de rivaroxabana (grupo RIV) e comparada a um grupo-controle de 110 pacientes que a fizeram sob uso ininterrupto de varfarina (grupo VRF) e relação normatizada internacional (RNI) terapêutica. Analisamos morte, taxas de eventos tromboembólicos, de sangramentos maiores e menores, níveis do tempo de coagulação ativado (TCA) e dose de heparina no procedimento. O protocolo da ablação consistiu basicamente em isolamento circunferencial das veias pulmonares guiado por mapeamento eletroanatômico. Significância estatística de 5% foi adotada.
Resultados:
As características clínicas dos grupos foram semelhantes e a FA paroxística mais frequente (63% e 59%, grupos RIV e VRF). Um evento tromboembólico ocorreu no grupo RIV. Foram três pacientes com sangramentos maiores (RIV = 1 e VRF = 2; p = 0,5); nenhum óbito. A RNI basal foi maior no grupo VRF (2,5 vs. 1,2 ± 0,02; p < 0,0001), com níveis de TCA basal semelhantes (123,7 ± 3 vs. 118 ± 4; p = 0,34). Maior dose de heparina venosa foi utilizada no grupo RIV (9.414 ± 199 vs. 6.019 ± 185 UI; p < 0,0001) para manter níveis médios de TCA semelhantes durante o procedimento (350 ± 3 vs. 348,9 ± 4; p = 0,79).
Conclusão:
Na população estudada, a ablação de FA sob rivaroxabana ininterrupta teve segurança equivalente à varfarina ininterrupta, com RNI terapêutica.
Palavras-chave:Ablação por Cateter/métodosFibrilação AtrialRivaroxabana/uso terapêuticoAnticoagulantes/uso terapêuticoAnticoagulantes/efeitos adversosIntrodução
A ablação por cateter é terapia bem estabelecida para pacientes com fibrilação atrial (FA), particularmente nos casos sintomáticos em que houve falha no controle com fármaco antiarrítmico. Sua técnica principal consiste no isolamento elétrico das veias pulmonares (VP), através de aplicações de radiofrequência (RF) ou crioenergia na porção atrial dos óstios das VP.1,2 Eventos tromboembólicos (TE), principalmente o acidente vascular encefálico (AVE), estão entre as complicações mais temidas e, para evitá-las, recomenda-se a anticoagulação sistêmica endovenosa intraoperatória com heparina e o uso de anticoagulantes orais (ACO) durante o período periprocedimento.1,2 Entretanto, o manejo desses fármacos torna-se desafiador nesse período, pois complicações hemorrágicas podem ocorrer, especialmente hemopericárdio (tamponamento cardíaco), evento potencialmente fatal se não diagnosticado e abordado a tempo.
Estudos clínicos multicêntricos demonstraram que o uso contínuo da varfarina durante tais procedimentos, mantendo a relação normatizada internacional (RNI) em níveis terapêuticos, reduziu significativamente as taxas de complicações hemorrágicas e eventos TE quando comparado à estratégia anterior, que consistia na sua suspensão e na “ponte” com heparina não fracionada.3,4 Com o advento dos ACO de ação direta (DOAC), não dependentes da vitamina K, o uso de varfarina tornou-se cada vez mais restrito. Estudos clínicos de grande impacto demonstraram perfil mais seguro desses fármacos em relação à varfarina na prevenção de fenômenos TE de pacientes com FA não valvar.5
Nos últimos anos, os DOAC vêm sendo testados no cenário da ablação da FA. Apesar de evidências sugerirem que o uso ininterrupto desses fármacos seja seguro, há controvérsia quanto à sua aplicabilidade, devido ao temor de complicações hemorrágicas na vigência de medicamentos que, até então, não continham agente reversor direto. A rivaroxabana, inibidora do fator Xa, foi um dos fármacos (DOAC) mais testados de forma ininterrupta e a primeira a mostrar resultados satisfatórios em estudo clínico randomizado.6
Em nosso serviço, iniciamos a ablação sob uso ininterrupto de RIV em meados de 2016, após longa experiência com varfarina ininterrupta (ablação com RNI terapêutica). Esse estudo teve como objetivo avaliar a segurança em realizar a ablação com RF da FA, sob uso ininterrupto de rivaroxabana.
MétodosDesenho do estudo
Trata-se de estudo retrospectivo, em que uma série consecutiva de 130 pacientes foi submetida à primeira sessão de ablação com RF (janeiro/2016 a outubro/2018) para tratamento de FA sob uso ininterrupto de rivaroxabana (grupo RIV) e comparada a um grupo-controle, composto por 110 pacientes submetidos a procedimentos semelhantes (outubro/2010 a março/2017) sob uso contínuo de varfarina (grupo VRF), que apresentavam RNI entre 2 e 3,5 na véspera do procedimento. Foram excluídos desse estudo os pacientes que apresentavam RNI fora da faixa terapêutica especificada, no grupo VRF, e pacientes que usavam outros anticoagulantes ou fizeram a ablação com interrupção do ACO (Figura 1). Os desfechos primários analisados foram: taxa de eventos tromboembólicos (AVE/AIT) e de sangramentos maiores, relacionados ao procedimento (até 30 dias). Com base nos critérios da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), foram considerados sangramentos maiores: sangramentos fatais; sangramentos sintomáticos que atingiram áreas críticas ou órgãos; que ocasionaram queda > 2g/dL ou necessitaram de reposição de hemoderivados.7 Desfechos secundários foram taxas de sangramentos menores e parâmetros relacionados com anticoagulação intraoperatória, como níveis médios do tempo de coagulação ativado (TCA) no procedimento e doses de heparina necessárias para mantê-los na meta definida (entre 300 e 400 segundos). Todos os dados foram coletados na admissão hospitalar e armazenados em banco de dados próprio do serviço. Todos os pacientes submeteram-se à consulta pré-anestésica e assinaram termo de consentimento para o procedimento.
Fluxograma do estudo. ACO: anticoagulante oral; VRF: varfarina; DOAC: anticoagulantes orais de ação direta; RIV: rivaroxabana; RNI: relação normatizada internacional
Protocolos de anticoagulação (pré e pós-operatório)
No grupo RIV, os pacientes receberam rivaroxabana em dose única após o jantar, 20 mg ou 15 mg, conforme clearance de creatinina, maior que 50 mL/min/m2 ou inferior, respectivamente, durante 3 ou mais semanas antes do procedimento. A última dose foi feita na noite anterior ao procedimento e dose seguinte no mesmo dia, ao menos 4 horas após retirada das bainhas e avaliação médica.
No grupo-controle, os pacientes receberam varfarina oral em jejum, para manter RNI entre 2 e 3,5, por no mínimo 3 semanas antes do procedimento. A RNI foi verificada na véspera do procedimento. A primeira dose após a ablação foi feita no mesmo dia ou no dia seguinte, dependendo de nova dosagem de RNI e da avaliação médica.
Todos os pacientes foram submetidos ao ecocardiograma transesofágico (EcoTE) no dia anterior ao procedimento, para exclusão de trombos intracavitários. O pós-operatório (PO) imediato (primeiras 12 horas) foi feito em unidade de terapia intensiva (UTI) cardiológica.
Procedimento
Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, após jejum de 8 horas. A suspensão de fármacos antiarrítmicos foi decidida individualmente, com base no quadro clínico. Como rotina, foram monitorados eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e temperatura esofagiana.
Os procedimentos consistiram em isolamento circunferencial ipsilateral e antral das VP guiados por mapeamento eletroanatômico (Sistema Ensite/NAVX, versões 4.1 e 5.0 - St. Jude Medical/Abbott) e fluoroscopia portátil, em ambos os grupos. Técnicas adicionais de ablação, como ablação linear e eletrogramas atriais complexos fracionados (“CFAE”; do inglês, complex fragmented atrial electrograms), foram realizadas em alguns casos, de acordo com a preferência do operador, geralmente em casos de FA persistente e persistente de longa duração. Ablação do istmo cavotricuspídeo (ICT) foi realizada sempre que houvesse registro eletrocardiográfico de flutter atrial típico ou que este ocorresse (espontaneamente ou não) durante o procedimento. O protocolo padrão consistiu em três punções femorais à direita, não guiadas por ultrassom; cateter decapolar deflectível posicionado em seio coronariano, através de introdutor valvado 7F e duas punções transeptais, realizadas somente com auxílio de fluoroscopia. Cateteres circulares decapolares ou duodecapolares foram utilizados em bainha convencional SL1 (SwartzTM; St. Jude Medical/Abbott) para mapeamento de AE /VP e cateter irrigado para ablação (sem ou com sensor de contato) em bainha SL1 ou bainha deflectível (AgilisTM; St. Jude Medical/Abbott). As aplicações de RF foram limitadas à potência de 20 a 25 W na parede posterior e 30 a 35 W nas demais paredes e monitoradas por curva de impedância, temperatura esofagiana e força de contato (quando disponível). Os critérios para interrupção de uma aplicação de RF foram: aumento súbito da impedância, temperatura esofagiana atingindo 37,5°C e força de contato maior que 40 g. As aplicações de RF foram realizadas de forma contínua, com o objetivo de preencher toda a circunferência dos antros das VP (Figura 2). Consideramos isolamento completo das VP o desaparecimento completo dos eletrogramas no cateter circular posicionado na sua porção mais proximal (bloqueio de entrada) e também a demonstração de dissociação elétrica entre VP e AE, através de estimulação programada do mesmo cateter circular (bloqueio de saída). Teste com adenosina (12 mg) foi realizado após 20 minutos de constatado o isolamento completo das VP e aplicações adicionais realizadas, caso houvesse reconexão VP-AE.
Aplicações de radiofrequência. Imagens geradas pela reconstrução geométrica do átrio esquerdo por meio de sistema de mapeamento eletroanatômico (Ensite/NAVX – St. Jude Medical/Abbott). A. Visão anterior. Pontos em vermelho demarcando as aplicações de radiofrequência. B. Visão posterior. Pontos em azul demarcando locais de aplicações de radiofrequência em que houve aumento de temperatura esofagiana.
Anticoagulação no procedimento
Antes das punções transeptais, as bainhas e a agulha transeptal foram lavadas com solução salina, contendo 50 UI/mL de heparina, e o TCA basal foi aferido. A primeira dose de heparina (dose de ataque) foi administrada imediatamente após a primeira punção transeptal (diretamente na bainha), sendo 100 UI/Kg no grupo RIV e 50 UI/Kg no grupo VRF (dose máxima de 10.000 UI); a dose reduzida no grupo-controle baseou-se em experiência prévia do grupo e em dados de literatura.8-10 A partir de então, o TCA foi aferido sistematicamente a cada 30 minutos, com o objetivo de permanecer entre 300 e 400 segundos. Doses adicionais de heparina endovenosa foram feitas sempre que o TCA estivesse abaixo de 300 segundos, calculadas de acordo com fórmula elaborada e testada pelo grupo.11
A retirada das bainhas foi realizada ainda em sala, após infusão de sulfato de protamina (5.000 UI).
Análise estatística
Os dados referentes a todas as variáveis foram avaliados quanto à normalidade através de histograma e teste de D`Agostino & Pearson. As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio padrão e comparadas utilizando-se teste-T Student não pareado, exceto para a variável “RNI basal” (dados avaliados como “não normais”), que foi comparada através de teste de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram descritas por número absoluto e porcentagens em relação à amostra, sendo comparadas utilizando-se o teste exato de Fischer. O nível de significância estatística foi de 5%. Foi utilizado GraphPad Prism 7.0e Software para análise estatística.
Resultados
As características clínicas dos grupos foram semelhantes, incluindo escore de CHA2DS2-VASC, presença de cardiopatia estrutural e predomínio de FA paroxística. Ao fim do procedimento, foi comprovado isolamento de 100% das VP em ambos os grupos. O percentual de pacientes que receberam ablação linear do AE e do ICT foi semelhante, mas a ablação de “CFAE” foi mais frequente no grupo VRF, provavelmente pelo abandono progressivo dessa técnica nos últimos anos. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao tempo total do procedimento (Tabela 1).
Características dos grupos
Rivaroxabana
Varfarina
p
N
130
110
-
Idade (anos)
57,8 ± 1
60,6 ± 1
0,055
Sexo masculino
96 (73,8%)
86 (78%)
0,45
IMC
28,3 ± 0,3
28,6 ± 0,4
0,51
Cardiopatia
28 (21%)
21 (19%)
0,74
CHA2DS2-VASC
1,32 ± 0,1
1,23 ± 0,1
0,38
FA paroxística
82 (63%)
65 (59%)
0,59
FEVE (%)
62,26 ± 0,6
65,5 ± 0,6
0,16
DD AE (mm)
42 ± 0,6
41,7 ± 0,7
0,81
VP Isoladas (%)
100
100
1
Ablação linear
14 (10,8%)
26 (23%)
0,009
CFAE
4 (3%)
21 (19%)
< 0,0001
ICT
35 (26,9%)
37 (33,6%)
0,26
IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDAE: diâmetro diastólico do átrio esquerdo; VP: veias pulmonares; CFAE: eletrogramas atriais complexos fracionados (complex fragmented atrial electrograms); ICT: istmo cavotricuspídeo.
De acordo com o protocolo descrito, nenhum paciente apresentou trombo intracavitário no EcoTE da véspera do procedimento. Vale destacar que nenhum paciente foi excluído desse estudo por apresentar trombo em AE.
Não houve óbitos.
Desfechos primários: Um paciente apresentou AVE isquêmico relacionado ao procedimento, no grupo RIV, evoluindo com discreta disartria no PO imediato, com resolução espontânea em cerca de 48 horas, sem mais sequelas (Figura 3). Esse paciente apresentava FA paroxística, sem cardiopatia estrutural ou fatores de risco para eventos TE (CHA2DS2-VASC = 0).
Acidente vascular encefálico (AVE). Ressonância magnética do encéfalo de paciente vítima de AVE – lesão hiperintensa em sequência Flair na topografia do giro central à esquerda, compatível com isquemia aguda.
Nenhum evento tromboembólico ocorreu no grupo VRF. Sangramento maior ocorreu em dois pacientes do grupo VRF: 1 hemopericárdio, com tamponamento cardíaco, e 1 grande hematoma em sítio de punção femural. O primeiro caso foi controlado por pericardiocentese, reposição volêmica e administração de sulfato de protamina. O segundo caso requereu transfusão de hemoderivados e maior tempo de internação hospitalar. Ambos receberam alta hospitalar, sem outras intercorrências. Um sangramento maior - hematoma retroperitoneal - ocorreu no grupo RIV e necessitou de intervenção cirúrgica (drenagem), devido à dor incontrolável, recebendo alta sem sequelas.
Desfechos secundários: Apenas um hematoma de sítio de punção clinicamente não relevante foi observado no grupo VRF; nenhum no grupo RIV. Como já esperado, a RNI basal foi maior no grupo VRF (2,5 ± 0,03 vs. 1,2 ± 0,02; p < 0,0001), porém não houve diferença no TCA basal entre os grupos VRF e RIV (123,7 ± 3 vs. 118 ± 4,2; p = 0,34).
O nível médio de TCA durante o procedimento foi adequado em ambos os grupos, dentro da faixa recomendada e semelhante nos grupos RIV e VRF (350,1 ± 3 vs. 348,9 ± 4; p = 0,79). Entretanto, maior dose de heparina foi utilizada no grupo RIV (9.414 ± 199 vs. 6.019 ± 185UI; p < 0,0001), para manter esses níveis ideais de TCA (Figura 4).
Resultados: desfechos secundários relacionados ao monitoramento dos níveis de anticoagulação. A. Relação normatizada internacional (RNI) pré-operatória. B. Tempo de coagulação ativado (TCA) basal, aferido após a primeira punção venosa. C. Dose média de heparina endovenosa utilizada durante todo o procedimento. D. TCA médio durante o procedimento.
Discussão
A ablação de FA, sob uso ininterrupto de varfarina (RNI terapêutica), foi durante muito tempo a estratégia de anticoagulação periprocedimento mais recomendada para prevenção de eventos TE, principalmente AVE.12 Estudos, em sua maioria observacionais, reportaram baixos índices de AVE e complicações hemorrágicas com essa estratégia. Contudo, na prática, assim como no uso clínico da varfarina, há dificuldade em manter a RNI na faixa terapêutica de forma estável no período periprocedimento, fazendo com que pacientes corram riscos tromboembólicos13 ou tenham seus procedimentos suspensos.
Os resultados clínicos favoráveis dos DOAC5 incentivaram sua utilização no cenário da ablação da FA em todo o mundo, mesmo antes da publicação de maiores evidências científicas. Diferentemente do uso clínico, o efeito anticoagulante desses fármacos ainda não havia sido testado em uma situação trombogênica distinta, relacionada com a presença de bainhas e cateteres no AE e lesões endocárdicas causadas pela RF. Os resultados iniciais da dabigatrana como fármaco anticoagulante no período da ablação da FA foram desfavoráveis, com maiores taxas de complicações hemorrágicas e embólicas.14 Entretanto, suspeitou-se que a suspensão do fármaco por 24 a 48 horas antes do procedimento (uso interrompido) possa ter influenciado nos resultados desse estudo.
A rivaroxabana foi comparada com a varfarina, dessa vez sem interrupção do DOAC, em um estudo prospectivo e multicêntrico, que envolveu 642 pacientes. Os pacientes (CHA2DS2-VASC=2/FA parox = 50%) tomavam a última dose de rivaroxabana na noite anterior ao procedimento, garantindo que este fosse realizado dentro da janela terapêutica do fármaco, e não houve diferença significativa em relação às complicações embólicas e hemorrágicas.15 Os DOAC na ablação da FA foram testados em estudos multicêntricos e randomizados.6,16-18 No Venture-AF Trial, primeiro trial randomizado comparando um DOAC (rivaroxabana) de forma ininterrupta à varfarina na ablação de FA, a taxa de eventos TE ou hemorrágicos foi baixa, similar entre os grupos;6 no RE-CIRCUIT Trial, o uso da dabigatrana resultou em menos complicações hemorrágicas que a varfarina (1,6% vs. 6,9%; p < 0,001).16 No AXAFA-AFNET 5 foram 674 pacientes randomizados para ablação sob uso contínuo de apixabana ou varfarina. O desfecho combinado de morte, AVE ou sangramento foi semelhante (22/318 pts vs. 23/315 pts; p = 0,0002 para não inferioridade). A ressonância magnética encefálica, após o procedimento, evidenciou taxas semelhantes de lesões isquêmicas cerebrais “silenciosas”.17 No AEIOU trial, Reynolds MR et al. descreveram taxas semelhantes de sangramentos e nenhum AVE em três grupos - edoxabana ininterrupta, interrupta (suspensão de uma dose) e varfarina.18
Metanálise que incluiu 7.400 pts de 15 estudos observacionais e 1 randomizado reportou tendência a menor taxa de eventos TE nos pacientes que receberam rivaroxabana em relação à varfarina (p = 0,052), com complicações hemorrágicas semelhantes (1,15% vs. 1,66%; p = 0,23).19 Sawhney V et al. compararam os DOAC (64% rivaroxabana) à varfarina, ininterruptos em 1.884 procedimentos de ablação de FA e não encontraram diferença entre os grupos em relação ao desfecho primário, composto por morte, TE ou sangramentos maiores (2,2% vs. 1,4%; p = 0,2).20 Com esses resultados, agora mais consistentes, a ablação por cateter da FA sob uso ininterrupto de varfarina, dabigatrana ou rivaroxabana passou a ter recomendação classe I no último consenso de especialistas (HRS, EHRA, ECAS, APHRS, SOLAECE), publicado em 2017.1
Em nosso serviço, que conta com uma experiência de 14 anos em ablação de FA, com atuais 50 a 100 procedimentos/ano, após longo período utilizando varfarina ininterrupta (RNI terapêutica) para ablação de FA, elegemos a rivaroxabana como alternativa, com base nos resultados iniciais apresentados, na maior adaptação à rotina, ao protocolo pré-operatório do grupo e à farmacocinética do fármaco. A dose tomada à noite possibilitou que o procedimento fosse realizado no dia seguinte, com o paciente dentro da janela terapêutica do fármaco e, ao mesmo tempo, fora do seu pico de ação. Além disso, a dose seguinte, a ser tomada no dia da ablação, seria feita após algumas horas do fim do procedimento, tempo hábil para observarmos complicações. As baixas taxas gerais de eventos adversos que reportamos em ambos os grupos foram concordantes com resultados de literatura já citados. Chamou nossa atenção a baixa taxa de eventos hemorrágicos no grupo RIV, mesmo aqueles relacionados ao acesso venoso, realizado por punção convencional, sem auxílio de ultrassom (US). Essa ferramenta tem sido utilizada para guiar punções venosas em pacientes sob uso de anticoagulantes. Dados de metanálise (quatro estudos observacionais) demonstraram redução de 60% e 66% nas taxas de complicações vasculares maiores e menores, respectivamente, com o uso de US.21 Entretanto, estudos randomizados ainda não confirmaram esses dados. Yamada et al. randomizaram 320 pacientes para punções guiadas ou não por US (Ultra-Fast Trial); relataram menor tempo para punção, menor uso de fluoroscopia, menos punções arteriais inadvertidas e dor local no pós-operatório quando utilizado o US, porém sem diferença significativa quanto às complicações maiores (vasculares).22 Na casuística apresentada, devemos considerar que a abordagem do nosso grupo nos acessos - apenas três punções femorais, sem punções jugulares ou ecocardiograma intracardíaco (introdutores mais calibrosos) - possa ter contribuído para baixos índices de complicações vasculares. Também não podemos descartar que o método com US, se utilizado para guiar as punções, teria evitado tais complicações. Por outro lado, AVE isquêmico ocorreu em um paciente desse grupo, fato que não havia sido observado com a varfarina em toda a experiência do grupo. Consideramos o evento como ocasional, visto que, estatisticamente, corresponde às taxas reportadas na literatura. O principal receio em se utilizar rivaroxabana é a falta de “antídoto” direto em caso de complicações hemorrágicas, em especial o tamponamento cardíaco, evento potencialmente letal se não tratado rapidamente. Este estudo não nos permitiu avaliar essa situação de risco, pois nenhum tamponamento cardíaco ocorreu. Nos estudos com DOAC disponíveis até então, apesar de alguns relatarem maior drenagem em casos de tamponamento cardíaco, não houve diferenças significativas no manejo dessas complicações ou na mortalidade, comparando-se com a varfarina. No J-CARAF (registro japonês em ablação de FA), ao contrário, houve menor taxa de derrames pericárdicos que necessitaram drenagem com DOAC do que com a varfarina (p < 0,05).23
Em geral, nas situações de sangramentos maiores, com varfarina ou DOAC, recomendam-se medidas de suporte (reposição salina e fármacos vasoativos), reversão da heparina (sulfato de protamina), uso eventual de complexo protombínico ou fator VII e drenagem imediata por pericardiocentese, devendo o serviço estar preparado para a abordagem imediata dessas intercorrências. Certamente, a disponibilidade de agente reversor direto traria maior sensação de segurança ao procedimento, mas há de se considerar o risco potencial de complicações tromboembólicas ao se reverter completamente a anticoagulação após extensas aplicações de RF no endocárdio atrial esquerdo. No RE-CIRCUIT trial, as complicações hemorrágicas com a dabigatrana foram tratadas sem o uso do agente reversor direto específico, o idarucizumab, apesar de sua disponibilidade nos centros envolvidos no estudo.16 É consenso que, independentemente da estratégia de anticoagulação periprocedimento eleita, heparina endovenosa deve ser administrada antes ou imediatamente depois da primeira punção transeptal, em doses que mantenham níveis de TCA entre 300 e 400 segundos.1,12 Estudos anteriores mostraram que pacientes em uso contínuo de varfarina atingem níveis-alvo de TCA mais rapidamente e com menores doses de heparina, quando comparados aos que fizeram transição com heparina não fracionada para a ablação.8-10 No caso de uso ininterrupto de DOAC para ablação, estudos mais recentes reportam que doses maiores de heparina são necessárias.9 Devido a esses dados, usamos uma dose de ataque e doses adicionais (fórmula descrita anteriormente) de heparina nos pacientes do grupo VRF. Nossos achados mostraram que, assim como ocorreu com a enoxaparina, pacientes em uso de rivaroxabana receberam maiores doses de heparina para alcançar níveis adequados de TCA, quando comparados aos que usavam varfarina ininterrupta. A reposição de heparina bem controlada nesses pacientes, utilizando a fórmula descrita previamente testada no grupo, evitou também grandes extrapolações nos níveis de TCA (acima de 400 segundos), o que pode ter influenciado na baixa incidência de eventos hemorrágicos.
Limitações do estudo
Podemos considerar como limitações potenciais: (1) estudo retrospectivo, não randomizado; (2) ao contrário do grupo VAR, a RNI basal no grupo RIV não foi necessariamente coletada no dia anterior ao procedimento, mas de maneira aleatória nas semanas ou dias que o antecederam; entretanto, essa consideração talvez não tenha impacto, devido à pouca influência dos DOAC na RNI. (3) O fato de não ter havido tamponamento cardíaco no grupo RIV nos impossibilitou concluir sobre a gravidade dessa complicação hemorrágica nesse grupo de pacientes ou comparar sua abordagem ao grupo-controle. (4) Em relação a eventos isquêmicos cerebrais, o estudo limitou-se a dados clínicos, não sendo feito estudo de imagem de rotina para investigação de lesões isquêmicas ditas silenciosas, já descritas nesses procedimentos.
Conclusão
A ablação com radiofrequência da fibrilação atrial sob uso ininterrupto de rivaroxabana foi segura com baixos índices de complicações tromboembólicas ou hemorrágicas, quando comparada à estratégia convencional de anticoagulação com varfarina ininterrupta.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.