Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCVtPmVncqTGfVvCNkyLghPBvS0066-782X202000020025410.36660/abc.20200005Short EditorialWhat is the Real Clinical Significance of Carotid Sinus Hypersensitivity in Clinical Practice? A Dilemma Still Waiting for Answers0000-0002-7881-0447WuTan ChenUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaInstituto do CoraçãoSPBrazilHospital das Clínicas Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Tan Chen Wu, Hospital das Clínicas Instituto do Coração, Departamento de Arritmia, Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44, Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: tanchen.cardio@gmail.com200320200220201142254255This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsCarotid Sinus Massage/physiopathologySyncopeAgedHypotensionMortalityCardiac Pacing, Artificial
Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is defined by pause ≥ 3 seconds (sinus or atrioventricular block) and/or systolic blood pressure drop ≥ 50mmHg during carotid sinus massage (CSM).1 The prevalence of CSH varies according to the method and population evaluated in up to 68% of elderly patients with syncope and 35% of asymptomatic individuals over 65 years of age.2 Therefore, the cause-effect relationship between carotid sinus hypersensitivity and syncope should always be questioned, and may only be a casual finding and not necessarily the carotid sinus syndrome (CSS), one of the causes of syncope seen mainly in elderly patients.3
The clinical relevance of CSH obtained with CSM was questioned in a study recently published by Wu et al.4 The authors compared the response to CSM between 99 patients with syncope to clarify and 66 asymptomatic patients and found similar rates of CSH between the two groups, with cardioinhibitory response in 24.2 and 25.8% and vasodepressor response in 8.1 and 13.6%, in symptomatic and asymptomatic patients respectively (p = 0.466).4 Therefore, CSH may be a nonspecific response in the evaluation of syncope in these patients with dubious clinical significance, especially in the elderly population with multiple comorbidities, often with the possibility of varying etiologies.
Attempts to refine or modify the definition of positive response have been proposed to enable accuracy in the diagnosis of CSS as the cutoff value of systolic blood pressure ≤ 85 mmHg combined with symptoms suggested by Solari et al.5 The authors concluded that one-third of the 164 patients evaluated with isolated vasodepressor form could not be identified with the current criterion (systolic blood pressure drop ≥ 50 mmHg) compared to the cutoff value of ≤ 85 mmHg systolic blood pressure. Krediet and colleagues6 also questioned the current criteria for CSH, considering them to be very sensitive, resulting in the high prevalence observed in the elderly population.6 They suggested changing to pause ≥ 6 seconds and/or lowering mean blood pressure to < 60 mmHg for more than 6 seconds, based on the fact that 6 seconds of asystole are required to cause loss of consciousness;7 that in the general population the 95th percentile for response to CSM was 7.3 seconds of asystole;6 that in clinical follow-up, patients with pauses > 6 seconds (43%) had significant recurrence of syncope compared to patients with 3-6 seconds who had only 0.7% of occurrence;8 and that in the International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE-2) the average pause in observed syncope recurrence was 9 seconds (8-18 seconds).9 Based on this new criterion, McDonald and colleagues analyzed mortality according to the current criterion and the criteria proposed by Krediet (described above) and Kerr (pause > 7.3 seconds and systolic blood pressure drop > 77 mmHg).10 In a total of 272 patients, 106 of them (38.9%) had CSH according to the standard criteria, and 141 (51.8%) and 28 (10.3%) according to the Krediet’s and Kerr’s criteria.10 They did not observe statistical difference in mortality in patients with and without CSH in a mean follow-up of 8.6 years by the standard criterion (32vs. 22%, respectively p = 0.073), but noted differences according to Krediet’s (33vs. 19%, p = 0.009) and Kerr’s (53 vs. 23%, p < 0.001) criteria. After adjusting for age and gender, only CSH defined by Kerr’s criterion was associated with increased total mortality (risk rate 2.023, 95%CI 1.131-3.618, p = 0.009).
In this issue, the study by Lacerda and colleagues11 observed the evolution of 502 patients undergoing CSM, with 52 patients presenting cardioinhibitory response or asystole ≥ 3 seconds. When compared to the 408 patients with physiological response (or without CSH), the authors did not observe differences in either cardiovascular or trauma-related mortality, with total mortality rates of 55.8 vs. 49.3% (p = 0.38) in patients with and without cardioinhibitory response respectively.11 Among the 52 patients with cardioinhibitory response to CSM, only 7 patients had a history of syncope and no pacemaker implantation was required in any of them. The low prevalence of patients with syncope in the study, placed as a limitation, may have further reinforced the indifference in the evolution of patients with or without cardioinhibitory CSH. These results reinforce the hypothesis of the limitation of CSH findings to clinical applicability in most of the observed cases and are in agreement with the current literature.
Therefore, CSH remains a matter of evaluation, with controversy since its definition, based predominantly on small, old studies with technical limitations of the time, and the heterogeneity of the methods employed in the CSM. The lack of accuracy has been pointed as a factor in the low specificity of the finding, making it difficult, and sometimes confusing the clinician, for the proper diagnosis of CSS in the investigation of syncope to be performed, which requires response to CSM according to the criteria for CSH combined with reproduction of clinical symptoms during the maneuver. The findings of the article rekindle, once again in the literature, the need for reevaluation of the current parameters described in the consensus on CSH, the bases for the correct diagnosis, appropriate treatment and prognosis of CSS in syncope.
Short Editorial related to the article: Long-Term Mortality in Cardioinhibitory Carotid Sinus Hypersensitivity Patient Cohort
References1 Brignole M, Moya A, Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.BrignoleMMoyaALangeFJDeharoJCElliottPMFanciulliA2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncopeEur Heart J20183921188319482 Seifer C. Carotid Sinus Syndrome. Cardiol Clin 2013; 31(1):111-21.SeiferCCarotid Sinus SyndromeCardiol Clin20133111111213 Tan MP, Newton JL, Reeve P, Murray A, Chadwick TJ, Parry SW. Results of carotid sinus massage in a tertiary referral unit-is carotid sinus syndrome still relevant? Age Ageing. 2009;38(6):680-6.TanMPNewtonJLReevePMurrayAChadwickTJParrySWResults of carotid sinus massage in a tertiary referral unit-is carotid sinus syndrome still relevant?Age Ageing20093866806864 Wu TC, Hachul DT, Darrieux FCC, Scabavacca M. Carotid sinus massage in syncope evaluation: a nonspecific and dubious diagnostic method. Arq Bras Cardiol. 2018;111(1):4-91.WuTCHachulDTDarrieuxFCCScabavaccaMCarotid sinus massage in syncope evaluation: a nonspecific and dubious diagnostic methodArq Bras Cardiol201811114915 Solari D, Maggi R, Oddone D, Solano A, Croci F, Donateo P, et al. Assessment of the vasodepressor reflex in carotid sinus syndrome. Cir Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(3):505-10.SolariDMaggiROddoneDSolanoACrociFDonateoPAssessment of the vasodepressor reflex in carotid sinus syndromeCir Arrhythm Electrophysiol2014735055106 Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med. 2006;166(5):515 -20.KerrSRPearceMSBrayneCDavisRJKennyRACarotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and fallsArch Intern Med200616655155207 Wieling W, Thijs RD, Van DN, Wilde AA, Benditt DG, Van Dijk JG. Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues. Brain 2009;132 (Pt 10):2630 -42.WielingWThijsRDVanDNWildeAABendittDGVan DijkJGSymptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical cluesBrain2009132Pt 10263026428 Menozzi C, Brignole M, Lolli G, Bottoni N, Oddone D, Gianfranchi L et al. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993;72(15):1152 -5.MenozziCBrignoleMLolliGBottoniNOddoneDGianfranchiLFollow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and VVI pacemakerAm J Cardiol199372151152 115259 Brignole M, Sutton R, Wieling W, Lu SN, Erickson MK, Markowitz T et al. Analysis of rhythm variation during spontaneous cardioinhibitory neurally-mediated syncope. Implications for RDR pacing optimization: an ISSUE 2 substudy. Europace. 2007;9(5):305 -11.BrignoleMSuttonRWielingWLuSNEricksonMKMarkowitzTAnalysis of rhythm variation during spontaneous cardioinhibitory neurally-mediated syncope. Implications for RDR pacing optimization: an ISSUE 2 substudyEuropace200795305 301110 McDonald C, Pearce MS, Newton JL, Kerr SRJ. Modified criteria for carotid sinus hypersensitivity are associated with increased mortality in a population-based study. Europace. 2016;18(7):1101-7.McDonaldCPearceMSNewtonJLKerrSRJModified criteria for carotid sinus hypersensitivity are associated with increased mortality in a population-based studyEuropace20161871101110711 Lacerda GC, Lorenzo AR, Tura BR, Santos MC, Guimarães AEC, Lacerda RC, Pedrosa RC. Mortalidade de uma Coorte de Portadores da Resposta Cardioinibitória à Massagem do Seio Carotídeo - Estudo Longitudinal com 11 anos de seguimento. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):245-253.LacerdaGCLorenzoARTuraBRSantosMCGuimarãesAECLacerdaRCPedrosaRCMortalidade de uma Coorte de Portadores da Resposta Cardioinibitória à Massagem do Seio Carotídeo - Estudo Longitudinal com 11 anos de seguimentoArq Bras Cardiol20201142245253MinieditorialQual o Significado Clínico Real da Hipersensibilidade do Seio Carotídeo na Prática Clínica? Um Dilema Ainda a Espera de Respostas0000-0002-7881-0447WuTan ChenHospital das Clínicas Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - BrasilCorrespondência: Tan Chen Wu, Hospital das Clínicas Instituto do Coração, Departamento de Arritmia, Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: tanchen.cardio@gmail.comPalavras-chaveMassagem Seio Carotídeo/fisiopatologiaSíncopeIdosoHipotensãoMortalidadeEstimulação Cardiaca Artificial
A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é definida por pausa ≥ 3 segundos (sinusal ou em forma de bloqueio atrioventricular) e/ou queda da pressão arterial sistólica ≥ 50 mmHg durante a massagem do seio carotídeo (MSC).1 A prevalência da HSC é variável, de acordo com o método e a população avaliada, em até 68% de pacientes idosos com síncopes e 35 % de indivíduos assintomáticos com mais de 65 anos de idade.2 Portanto, deve-se questionar sempre a relação causa-efeito entre hipersensibilidade do seio carotídeo e síncope, podendo ser apenas um achado casual e não necessariamente ser a síndrome do seio carotídeo (SSC), uma das causas da síncope observada principalmente em pacientes idosos.3
A relevância clínica da HSC obtida com MSC foi questionada em um estudo publicado recentemente por Wu e colaboradores.4 Os autores compararam a resposta à MSC entre 99 pacientes com síncope a esclarecer e 66 pacientes assintomáticos e encontraram taxas de HSC semelhantes entre os dois grupos, com resposta cardioinibitória em 24,2 e 25,8% e vasodepressora em 8,1 e 13,6%, em pacientes sintomáticos e assintomáticos respectivamente (p = 0,466).4 Portanto, a HSC pode ser uma resposta inespecífica na avaliação da síncope nesses pacientes com significado clínico dúbio, especialmente na população idosa, com múltiplas comorbidades, muitas vezes com possibilidade de etiologias variadas.
Tentativas de refinamento ou modificação da definição da resposta positiva foram propostas para possibilitar acurácia no diagnóstico da SSC como o valor de corte da pressão arterial sistólica ≤ 85 mmHg aliado aos sintomas sugerido por Solari e colaboradores.5 Os autores concluíram que um terço dos 164 pacientes avaliados com forma vasodepressora isolada não puderam ser identificados com o critério vigente (queda da pressão arterial sistólica ≥ 50 mmHg) quando comparado com o valor de corte de ≤ 85mmHg da pressão arterial sistólica. Krediet e colaboradores6 também questionaram os critérios atuais para HSC, considerando como sendo muito sensíveis, resultando na alta prevalência observada na população idosa.6 Sugeriram a mudança para a pausa ≥ 6 segundos e/ou queda da pressão arterial média para < 60 mmHg por mais de 6 segundos, baseada no fato de que são necessários 6 segundos de assistolia para ocasionar a perda da consciência;7 que na população geral o percentil 95 para resposta a MSC foi de 7,3 segundos de assistolia;6 que no seguimento clínico tiveram recorrência significativa da síncopes os paciente com pausas > 6 segundos (43%), comparados aos pacientes com 3-6 segundos que apresentaram somente 0,7% de ocorrência;8 e que no International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE-2) a média de pausa na recorrência observada da síncope foi de 9 segundos (8-18 segundos).9 Baseado nesse novo critério, McDonald e colaboradores10 analisaram a mortalidade de acordo com o critério vigente e o critério proposto por Krediet (descrito acima) e Kerr (pausa > 7,3 segundos e queda da pressão arterial sistólica > 77 mmHg).10 Em um total de 272 pacientes, 106 (38,9%) tinham HSC de acordo com o critério padrão, 141 (51,8%) e 28 (10,3%) de acordo com critério de Krediet e Kerr. Não observaram diferença estatística na mortalidade em pacientes com e sem HSC em seguimento médio de 8,6 anos pelo critério padrão (32 vs. 22%, respectivamente p = 0,073), porém notaram diferenças de acordo com critério de Krediet (33 vs. 19%, p = 0,009) e Kerr (53 vs. 23%, p < 0,001). Após ajustes por idade e sexo, somente a HSC definida pelo critério de Kerr foi associada ao aumento da mortalidade total (taxa de risco 2,023, IC 95% 1,131-3,618, p = 0,009).
Nesta edição, o estudo realizado por Lacerda e colaboradores11 observaram a evolução dos 502 pacientes submetidos a MSC, com 52 pacientes apresentando resposta cardioinibitória ou assistolia ≥ 3 segundos. Quando comparados aos 408 pacientes com resposta fisiológica (ou sem HSC), os autores não observaram diferenças tanto na mortalidade cardiovascular como na mortalidade relacionada ao trauma, com taxas de mortalidade total de 55,8 vs. 49,3% (p = 0,38), em pacientes com e sem resposta cardioinibitória respectivamente.11 Entre os 52 pacientes com resposta cardioinibitória à MSC, somente 7 pacientes tinham história de síncope e não foi necessário o implante de marca-passo em nenhum desses pacientes. A baixa prevalência de pacientes com síncope no estudo, colocada como limitação, pode ter reforçado ainda mais a indiferença na evolução dos pacientes com ou sem HSC cardioinibitória. Esses resultados reforçam a hipótese da limitação dos achados da HSC para a aplicabilidade clínica na maioria dos casos observados e estão de acordo com a literatura vigente.
Portanto, a HSC continua sendo uma questão em avaliação, com controvérsias desde a sua definição, baseada predominantemente em pequenos estudos antigos com limitações técnicas próprias da época, além da heterogeneidade dos métodos empregados na MSC. A falta de acurácia tem sido apontada como fator na baixa especificidade do achado, dificultando, e por vezes confundindo o clínico, para o diagnóstico apropriado da SSC na investigação da síncope, que exige resposta à MSC de acordo com os critérios para HSC aliada à reprodução dos sintomas clínicos durante a manobra. Os achados do artigo reacendem, mais uma vez na literatura, a necessidade de reavaliação dos parâmetros vigentes e descritos nos consensos sobre a HSC, bases para o diagnóstico correto, tratamento adequado e prognóstico da SSC na síncope.