Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCWM5FYjGcCH5MQj6MYtKPSQpS0066-782X202000020023210.36660/abc.20190898Short EditorialHeart Failure Trends in Paraíba: Earlier Diagnosis or Better Treatment? - That is One of the Questions0000-0001-6061-9663TimóteoAna Teresa12Centro Hospitalar Lisboa CentralSanta Marta HospitalLisboaPortugalSanta Marta Hospital, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa - PortugalNOVA Medical SchoolLisboaPortugalNOVA Medical School, Lisboa, Lisboa - PortugalMailing Address: Ana Teresa Timóteo, Hospital Santa Marta, Departamento de Cardiologia, Rua Santa Marta, 1110, Lisboa -Portugal. E-mail: ana_timoteo@yahoo.com200320200220201142232233This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsHeart Failure/physiopathologyHeart Failure/mortalityHeart Failure/epidemiologyComorbidityHeart Failure/trendsHospitalizationHealth Care Costs
Heart Failure (HF) is a clinical syndrome with high prevalence, morbidity and mortality worldwide.1-7 It is also one of the main causes for hospital admissions with elevated direct and indirect costs.1-7 The prevalence of HF is expected to increase due to the increase in cardiovascular risk factors in the general population and to the increase in life expectancy. Elderly patients are more prone to the development of HF, as well as of admissions for HF. For that reason, an increase in the economic burden of HF is expected in the next decades.1-7
Previously published data showed, however, some epidemiological differences according to the world region, when comparing developing and developed countries. Recently published data from the European Society of cardiology Heart Failure Long-term Registry, a registry that included a wide spectrum of countries with very different socio-economic backgrounds, from Southern, Western, Northern and Eastern Europe, as well as Middle East and Northern Africa, showed significant between-region differences in baseline characteristics, clinical characteristics and also treatment and outcomes in patients with acute and chronic HF.8
Brazil is a very large country, with huge disparities between regions and thus, it was important to perform a regional study.
The article by Fernandes et al,9 published in this journal, is a retrospective study on epidemiological data obtained between 2008 and 2017, based on DATASUS database, a population database.9 They studied data specifically from the state of Paraíba, a region considered by the authors to be a developing state, compared to other parts of Brazil and they put the results into perspective by comparing with them with data from the entire country. Heart failure was the first cardiovascular cause of hospital admissions, both in Paraíba (29.4%) and Brazil (21%). There was a significant 62% decrease in hospital admissions and 37.5% in absolute numbers of hospital mortality due to heart failure in Paraíba, from 2008 to 2017. However, in-hospital mortality rates increased by 65.1%, from 6.6% to 10.9%. An increase in hospital length of stay of 44% was also observed. In absolute values, the authors found a non-significant reduction in death by heart failure, which was however significant when analyzing mortality rate, with a decline of 10.7%, being 14.0/100,000 inhabitants. The same trends were also observed in the general data from Brazil, but the magnitude of change was much higher in Paraíba.
This paper raises many important questions, which should be further addressed in subsequent studies. The reduction in hospital admissions might be the main explanation for the reduction in hospital mortality in absolute values. However, the increase in hospital mortality rate is an indirect sign that patients admitted were probably in worse clinical condition. The greatest improvement in this state, compared to Brazil, might be explained by a more sustained improvement in living conditions in Paraíba in the last decade, compared to others that are more developed and probably did not improve much in the last years, because the potential for improvements is higher in developing states. The authors did not show these specific data - was there a more significant increase in gross domestic product in Paraíba compared to other states?
The European study showed that in North Africa, the proportion of women is higher when compared to other groups, with younger patients, with less hypertension but more diabetes and smokers.8 The ischemic etiology was much less frequent, ejection fraction was more preserved and patients were less treated.8 In this registry, 1-year all-cause mortality was 23.6% for acute HF patients and 6.4% for chronic HF patients and 1-year hospitalization was 18.7% and 9.9% respectively. In North Africa, higher all-cause mortality was observed (15.6%) and lower hospitalization rates (10%) in the chronic HF group. Being from North Africa was an independent predictor of all-cause mortality in the acute HF group of up to 2.7 times compared to Southern Europe. The higher death rates observed were partially attributed to the much less frequent use of guideline-recommended medical therapies for HF with reduced ejection fraction, a problem shared by other low- and middle-income countries and regions, or by differences in the hospital admission criteria, also recently reported.8,10,11 In Brazil, substantial between-region differences are expected regarding demographic characteristics, clinical characteristics and treatment, when we compare developed and developing regions, which can explain some of the results obtained in mortality and hospitalization rates.
For that reason, the results presented for the state of Paraíba require additional information for better interpretation, which in some cases contradict worldwide data projections.1,2 Few studies have evaluated the different trends in HF with reduced ejection fraction (HFrEF) and preserved ejection fraction (HFpEF), but HFpEF might be dominant in the coming years, because in the past 20 years, trends have been reported on the increasing proportion of patients with HFpEF and relatively stable/decreasing rates of HFrEF2. In fact, the increase in HF prevalence might not be related to an increase in incidence. The aging of the population, together with improved HF survival, particularly in HFrEF, due to advancements in treatment is a likely explanation.2 In addition, prevention programs might be reducing the incidence, with lower severity and better treatment of ischemic heart disease.2 However, risk factors for coronary artery disease are still increasing. Thus, a reduction in HFrEF is expected, as well as an increase in HFpEF with consequent more cases of HF admissions due to HFpEF, with a lower mortality compared to HFrEF.2
The reduction in hospital admissions must also be clarified. Information regarding HF disease management program availability or the use of implantable devices (involving patient characteristics but also resource availability and reimbursement structure) can explain that reduction.1,3 Another possible explanation is that HF patients might be detected earlier in the course of disease, and with that, premature hospital admissions can be avoided. If they are treated according to guidelines, this can also delay and reduce hospital admissions and mortality.1
Early diagnosis and optimal treatment are important quality indicators for the treatment of HF, and this is also a question to be addressed. Is the medical assistance in Paraíba significantly different from that in the rest of the country? Is it mostly private practice or a public system of health care? What is patient accessibility to healthcare like and what were the improvements obtained (if any) in the last years? If feasible, all those questions about socio-economic conditions and healthcare data should be analyzed from 2008 to 2017 to see what the trend is and to better identify the main specificities that require investment.
Short Editorial related to the article: A 10-Year Trend Analysis of Heart Failure in the Less Developed Brazil
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A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica com alta prevalência, morbidade e mortalidade no mundo todo1-7. É também uma das principais causas de internações hospitalares, com custos diretos e indiretos elevados.1-7 É esperado que a prevalência de IC aumente devido ao aumento dos fatores de risco cardiovascular na população em geral e aumento da expectativa de vida. Pacientes idosos são mais propensos ao desenvolvimento de IC, bem como de internações por IC. Por esse motivo, espera-se um aumento no ônus econômico da IC nas próximas décadas.1-7
Dados publicados anteriormente mostraram, entretanto, algumas diferenças epidemiológicas de acordo com a região do mundo, quando países em desenvolvimento e desenvolvidos foram comparados. Dados recentemente publicados do Heart Failure Long-term Registry da Sociedade Europeia de Cardiologia, um registro que incluiu um amplo espectro de países com antecedentes socioeconômicos muito diferentes, do sul, oeste, norte e leste da Europa, além do Oriente Médio e Norte da África, mostrou diferenças significativas entre as regiões em relação às características basais, características clínicas e também tratamento e desfechos em pacientes com IC aguda e crônica.8
O Brasil é um país muito grande, com enormes disparidades entre regiões e, portanto, era importante realizar um estudo regional.
O artigo de Fernandes et al.,9 publicado nesta revista, é um estudo retrospectivo sobre dados epidemiológicos obtidos entre 2008 e 2017, com base no banco de dados do DATASUS, um banco de dados populacional.9 Eles estudaram dados especificamente do estado da Paraíba, uma região considerada pelos autores como um estado em desenvolvimento, em comparação com outras partes do Brasil e colocaram os resultados em perspectiva, comparando-os com dados de todo o país. A insuficiência cardíaca foi a primeira causa cardiovascular de internações hospitalares, tanto na Paraíba (29,4%) quanto no Brasil (21%). Houve uma redução significativa de 62% nas internações e 37,5% nos números absolutos de mortalidade hospitalar por insuficiência cardíaca na Paraíba, de 2008 a 2017. No entanto, as taxas de mortalidade intra-hospitalar aumentaram em 65,1%, de 6,6% para 10,9%. Também foi observado um aumento no tempo de hospitalização de 44%. Em valores absolutos, os autores encontraram uma redução não significativa na morte por insuficiência cardíaca, que, no entanto, foi significativa na análise da taxa de mortalidade, com declínio de 10,7%, sendo de 14,0 / 100.000 habitantes. As mesmas tendências também foram observadas nos dados gerais do Brasil, mas a magnitude da alteração foi muito maior na Paraíba.
Este artigo levanta muitas questões importantes, que devem ser abordadas em estudos subsequentes. A redução nas internações pode ser a principal explicação para a redução da mortalidade hospitalar em valores absolutos. No entanto, o aumento da taxa de mortalidade hospitalar é um sinal indireto de que os pacientes admitidos estavam provavelmente em piores condições clínicas. A maior taxa de melhora neste estado, em comparação com o Brasil, pode ser explicada por uma melhora mais sustentada das condições de vida no estado da Paraíba na última década, em comparação com outros estados mais desenvolvidos e provavelmente não melhoraram muito nos últimos anos porque o potencial para melhoras é mais alto nos estados em desenvolvimento. Os autores não mostraram esses dados específicos - houve um aumento mais significativo no produto interno bruto da Paraíba em comparação com outros estados? O estudo europeu mostrou que, no norte da África, a proporção de mulheres é maior quando comparada a outros grupos, com pacientes mais jovens, com menos hipertensão, mas com mais diabetes e fumantes.8 A etiologia isquêmica foi muito menos frequente, a fração de ejeção foi mais preservada e os pacientes foram menos tratados.8 Nesse registro, a mortalidade por todas as causas em 1 ano foi de 23,6% para pacientes com IC aguda e 6,4% para pacientes com IC crônica e as taxas de hospitalização em 1 ano foram de 18,7% e 9,9%, respectivamente. No norte da África, observou-se maior mortalidade por todas as causas (15,6%) e menores taxas de hospitalização (10%) no grupo de IC crônica. Ser do norte da África foi um preditor independente de mortalidade por todas as causas no grupo com IC aguda de até 2,7 vezes em comparação com o sul da Europa. As taxas de mortalidade mais altas observadas foram parcialmente atribuídas ao uso muito menos frequente de terapias médicas recomendadas nas diretrizes para IC com fração de ejeção reduzida, um problema compartilhado por outros países e regiões de baixa e média renda ou por diferenças nos critérios de admissão hospitalar, também relatados recentemente.8,10,11 No Brasil, diferenças substanciais são esperadas entre as regiões em relação às características demográficas, características clínicas e tratamento, quando comparamos regiões desenvolvidas e em desenvolvimento, o que pode explicar alguns dos resultados obtidos nas taxas de mortalidade e hospitalização.
Por essa razão, os resultados apresentados para o estado da Paraíba requerem informações adicionais para melhor interpretação, o que em alguns casos contradiz as projeções de dados mundiais.1,2 Poucos estudos avaliaram as diferentes tendências da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e fração de ejeção preservada (HFpEF), mas a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) pode ser dominante nos próximos anos, porque nos últimos 20 anos, foram relatadas tendências de proporção crescente de pacientes com ICFEp e taxas relativamente estáveis/decrescentes de ICFEr.2 De fato, o aumento na prevalência de IC pode não estar relacionado a um aumento na incidência. O envelhecimento da população, juntamente com a melhora da sobrevida na IC, principalmente na ICFEr, devido aos avanços no tratamento, é uma explicação provável.2 Além disso, os programas de prevenção podem estar reduzindo a incidência, com menor gravidade e melhor tratamento da cardiopatia isquêmica.2 Entretanto, os fatores de risco para doença arterial coronariana ainda estão aumentando. Assim, espera-se uma redução na ICFEr, bem como um aumento na ICFEp com consequentemente mais casos de admissão por IC devido à ICFEp, com menor mortalidade em comparação à ICFEr.2
A redução de internações também deve ser esclarecida. Informações sobre a disponibilidade do programa de tratamento de doenças da IC ou o uso de dispositivos implantáveis (incluindo as características dos pacientes, mas também a disponibilidade de recursos e a estrutura de reembolso) podem explicar essa redução.1,3 Outra explicação possível é que os pacientes com IC podem ser detectados mais cedo no curso da doença e, com isso, as internações prematuras podem ser evitadas. Se eles forem tratados de acordo com as diretrizes, isso também pode adiar e reduzir as internações e a mortalidade.1
O diagnóstico precoce e o tratamento otimizado são importantes indicadores de qualidade para o tratamento da IC, e essa também é uma questão a ser abordada. A assistência médica na Paraíba é significativamente diferente daquela no resto do país? Trata-se principalmente de consultas particulares ou de um sistema público de assistência médica? Como é a acessibilidade dos pacientes aos cuidados de saúde e quais foram as melhorias obtidas (se houver) nos últimos anos? Se possível, todas essas perguntas sobre condições socioeconômicas e dados de saúde devem ser analisadas de 2008 a 2017 para verificar qual é a tendência e melhor identificar as principais especificidades que requerem investimento.
Minieditorial referente ao artigo: Insuficiência Cardíaca no Brasil Subdesenvolvido: Análise de Tendência de Dez Anos