Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hWVfNh9SZ5LNCZCxGJygCZs S0066-782X2020000200222 10.36660/abc.20180321 Original Article A 10-Year Trend Analysis of Heart Failure in the Less Developed Brazil 0000-0002-7443-5029 Fernandes Amanda D. F. 1 Fernandes Gilson C. 2 Mazza Manuel Rivera 1 Knijnik Leonardo M. 1 Fernandes Gustavo Soares 3 0000-0002-8656-870X Vilela Andre Telis de 4 Badiye Amit 2 Chaparro Sandra V. 2 University of Miami Miller School of Medicine Department of Medicine Miami Florida USA University of Miami Miller School of Medicine - Department of Medicine, Miami, Florida - USA University of Miami Miller School of Medicine Division of Cardiology Miami Florida USA University of Miami Miller School of Medicine - Division of Cardiology, Miami, Florida - USA Centro Universitario de Joao Pessoa João Pessoa PB Brazil Centro Universitario de Joao Pessoa, João Pessoa, PB - Brazil Universidade Federal da Paraiba João Pessoa PB Brazil Universidade Federal da Paraiba, João Pessoa, PB - Brazil Mailing Address: Amanda D. F. Fernandes, University of Miami Miller School of Medicine - Department of Medicine - 1600 N.W. 10th Avenue Miami Flórida 33136 - Estados Unidos. E-mail: amandadantasff@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Fernandes ADF; Acquisition of data: Fernandes ADF, Knijnik LM, Fernandes GS; Analysis and interpretation of the data: Fernandes ADF, Fernandes GC, Knijnik LM; Statistical analysis: Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR; Writing of the manuscript: Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR, Knijnik LM, Fernandes GS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR, Knijnik LM, Vilela AT, Badiye A, Chaparro SV.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 20 03 2020 02 2020 114 2 222 231 07 11 2018 08 03 2019 10 04 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Data on heart failure (HF) epidemiology in less developed areas of Brazil are scarce.

 Objective:

Our aim was to determine the HF morbidity and mortality in Paraiba and Brazil and its 10-year trends.

 Methods:

A retrospective search was conducted from 2008 to 2017 using the DATASUS database and included patients ≥ 15 years old with a primary diagnosis of HF. Data on in-hospital and population morbidity and mortality were collected and stratified by year, gender and age. Pearson correlation and linear-by-linear association test for trends were calculated, with a level of significance of 5%.

 Results:

From 2008 to 2017, HF admissions decreased 62% (p = 0.004) in Paraiba and 34% (p = 0.004) in Brazil. The in-hospital mortality rate increased in Paraiba and Brazil [65.1% (p = 0.006) and 30.1% (p = 0.003), respectively], but the absolute in-hospital mortality had a significant decrease only in Paraiba [37.5% (p = 0.013)], which was maintained after age stratification, except for groups 15-19, 60-69 and > 80 years. It was observed an increase in the hospital stay [44% (p = 0.004) in Paraiba and 12.3% (p = 0.004) in Brazil]. From 2008 to 2015, mortality rate for HF in the population decreased 10.7% (p = 0.047) in Paraiba and 7.7% (p = 0.017) in Brazil.

 Conclusions:

Although HF mortality rate has been decreasing in Paraiba and Brazil, an increase in the in-hospital mortality rate and length of stay for HF has been observed. Hospital-based clinical studies should be performed to identify the causes for these trends of increase.

 Keywords: Heart Failure/physiopathology Heart Failure/mortality Heart Failure/epidemiology Comorbidity Heart Failure/trends Hospitalization Introduction

Heart Failure (HF) is the main cause of hospitalizations in the United States in patients older than 65 years old,1,2 and is estimated to affect 26 million people worldwide.3 Its prevalence has been increasing fast due to aging of the population.1,4 A higher life expectancy has been achieved with adherence to medical therapy, ventricular assist devices (VADs) and increase in the number of heart transplants.1

Paraiba is one of the nine states of the Northeast region of Brazil and had an estimated population in 2017 of 4,025,558 inhabitants, corresponding to the 13th highest population among the 27 federative units of Brazil. The gross domestic product per capita of Paraiba was US$3,594.94 in 2010, corresponding to fourth poorest state in the country, and the human development index in 2014 was 0.701, the 6th lowest in the country.5,6 Data regarding the epidemiology of HF in less developed countries are still limited and based mainly in cohorts of hospitalized patients or clinical trials.2 In Brazil, there is no data about the epidemiology of HF in Paraiba, and only a few reports on HF statistics in the Northeast region of Brazil.7, 8

A better understanding of the HF epidemiology in less developed areas of Brazil, as Paraiba, through a population-based study, could lead to a more effective and appropriate healthcare planning. The aim of this study was to describe and to perform a 10-year trend analysis of the HF morbidity and mortality in the state of Paraiba and in Brazil.

 Methods Study model

This is a population-based time series analysis using the Hospital Information System (SIH/SUS), available at DATASUS (Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System- SUS) database.6 DATASUS is responsible for the administration of health and financial information declared by all states and cities, and the federal district of Brazil. This database compiles information regarding health assistance, epidemiology, morbidity and demography.

 Study population

The population of interest was composed by Brazilians older than 15 years that used any healthcare services under the primary diagnosis of HF, represented by the code I50 of the International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10), between 2008 and 2017.

 Variables

Epidemiological data on HF were extracted, including absolute and relative mortality of the population, in-hospital mortality (absolute numbers), in-hospital mortality rate, number of hospital admissions and length of hospitalization. Variables were stratified by year, gender and age groups (15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 and ≥ 80 years). In-hospital data from the period of 2008 to 2017, and population data from 2008 to 2015 were available. The last population census conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)5 in 2010 was also used.

 Data analysis

Categorical variables were expressed as frequencies and continuous variables as mean ± standard deviation (SD).

In-hospital mortality rate from HF was obtained by dividing the number of all in-hospital HF deaths in Paraiba or Brazil by the number of hospitalizations for HF in the corresponding year. Population mortality rate from HF was calculated by dividing the number of all HF deaths in Paraiba or Brazil by the respective population in the corresponding year.

The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 21.0 (SPPS Inc., Chicago, USA) was used for the analysis. We used the Shapiro-Wilk’s test to test the normality of data distribution for further analyses. The Pearson correlation was used to evaluate the correlation between numerical variables with normal distribution. The Chi-square test was performed using a contingency table and the linear-by-linear association test, also known as Mantel-Haenzsel test for trends, which is equivalent to the Cochran-Armitage test for trends available in other statistical packages.9 The level of significance was set at 5%.

 Results

Descriptive statistics of our variables are presented in Table 1.

Descriptive statistics of Heart Failure epidemiology in Paraiba, from 2008 to 2017
Variables Mean Standard deviation Shapiro-Wilk significance*
Deaths (population)† 739.88 32.92 0.385
Women 387.88 24.07 0.916
Men 349.63 17.71 0.099
Deaths (in-hospital) 474.50 95.52 0.324
Women 238.80 46.15 0.763
Men 234.70 52.04 0.161
Population mortality rate (per 100,000) † 19.16 1.09 0.775
In-hospital mortality rate (per 100) 9.76 1.84 0.659
Number of admissions 5117.20 1805.13 0.176
Mean duration of hospitalization (days) 5.92 0.80 0.121

In the Shapiro-Wilk test, the null hypothesis is that the population follows a normal distribution; if p < 0.05, the data is not normally distributed;

Year interval: 2008-2015;

 Source of data: SUS Information System (DATASUS) and Brazilian Institute of Geography and Statistics (2010). Hospitalizations

The total number of HF admissions in Paraiba state between 2008 and 2017 was 51,172, representing the leading cause of hospitalizations due to cardiovascular diseases (29.4%), followed by other ischemic diseases of the heart (13%), stroke (11%), primary hypertension (10%) and acute myocardial infarction (5%). During the same period, HF was also the leading cardiovascular cause of hospitalization in Brazil, with 2,380,133 cases (21%). HF was responsible for 2.54% and 2.25% of all causes of hospitalization in Paraiba and in Brazil, respectively.

A downward trend in the absolute number of hospitalizations from HF in Paraiba and Brazil was observed between 2008 and 2017, corresponding to a decrease of 62% (R = -0.970; p = 0.004; Table 2; Figure 1A) and 34% (R = -0.964; p = 0.004; Table 3; Figure 1B), respectively. The frequency of males hospitalized for HF was 52% in Paraiba and 51% in Brazil.

Heart failure trends in Paraiba, from 2008 to 2017
Variables 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 P values for trends*† Pearson (R)
Number of deaths (population) 722 777 772 753 719 768 725 683 ------ ------ 0.175 -0.513
Women 365 398 390 413 386 421 383 347 ------ ------ 0.665 -0.164
Men 351 374 379 337 332 347 341 336 ------ ------ 0.130 -0.573
Number of deaths (in-hospital) 472 588 581 561 551 462 461 374 378 317 0.013* -0.824
Women 220 310 294 282 265 235 224 207 188 173 0.022* -0.762
Men 252 278 287 279 286 227 237 167 190 144 0.012* -0.837
Mortality rate (population) 19,25 20.53 20.21 19.55 18.51 19.62 18.38 17.19 ------ ------ 0.047* -0.751
Mortality rate (in-hospital) 6.60 8.50 7.90 8.50 10.10 9.8 11.20 12.00 12.10 10.90 0.006* 0.917
Women 6.35 9.32 8.52 9.02 10.08 10.39 11.49 13.56 12.69 11.93 0.006* 0.908
Men 6.76 7.67 7.36 8.15 10.20 9.12 11.02 10.61 11.59 9.40 0.013* 0.828
Number of admissions 7143 6890 7331 6571 5450 4739 4102 3112 3115 2719 0.004* -0.970
Deaths per age range (population)                        
15-19 years 2 2 3 2 1 0 1 1 ------ ------ 0.067 -0.693
20-29 years 3 8 8 5 5 6 2 6 ------ ------ 0.588 -0.205
30-39 years 8 16 9 13 9 10 10 8 ------ ------ 0.389 -0.326
40-49 years 21 22 29 23 25 23 24 13 ------ ------ 0.292 -0.399
50-59 years 47 42 53 33 45 48 46 36 ------ ------ 0.479 -0.267
60-69 years 84 88 92 75 92 101 82 93 ------ ------ 0.457 0.281
70-79 years 164 172 152 172 147 179 174 154 ------ ------ 0.979 -0.010
Older than 80 years 387 422 423 427 394 401 385 372 ------ ------ 0.143 -0.553
Deaths per age range (in-hospital)                        
15-19 years 3 2 3 3 2 2 2 2 4 2 0.815 -0.078
20-29 years 11 10 8 5 5 4 4 7 2 2 0.010* -0.859
30-39 years 17 19 16 11 16 12 7 8 6 8 0.008* -0.887
40-49 years 24 35 35 35 36 30 19 10 10 17 0.029* -0.727
50-59 years 55 53 53 55 63 47 46 24 38 35 0.025* -0.748
60-69 years 77 97 96 97 101 86 93 72 76 44 0.061 -0.625
70-79 years 129 150 136 142 131 119 129 96 89 75 0.009* -0.865
Older than 80 years 149 213 227 211 194 157 156 153 148 129 0.052 -0.649
Mean duration of hospitalization (days) 5 5.2 5.3 5.5 5.6 5.6 6.1 6.5 7.2 7.2 0.004* 0.953

p < 0.05;

P value for trends according to the linear-by-linear association;

 Source of data: SUS Information System (DATASUS) and Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 2010). Heart failure trends in Brazil, from 2008 to 2017
Variables 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 P values for trends*† Pearson (R)
Number of deaths (population) 27,567 27,314 27,544 27,818 26,694 27,290 26,783 27,434 ------ ------ 0.276 -0.412
Women 13,990 14,136 14,236 14,525 13,824 14,014 13,846 14,435 ------ ------ 0.929 0.034
Men 13,428 13,047 13,159 13,130 12,756 13,166 12,825 12,900 ------ ------ 0.069 -0.689
Number of deaths (in-hospital) 22,513 23,043 23,667 24,451 23,071 22,858 22,031 22,756 23,519 19,209 0.131 -0.504
Women 11,021 11,356 11,740 12,099 11,426 11,305 10,963 11,450 11,738 10,509 0.401 -0.280
Men 11,198 11,395 11,676 12,092 11,408 11,301 10,823 11,097 11,577 10,213 0.119 -0.520
Mortality rate (population) 14.54 14.26 14.44 14.46 13.76 13.57 13.21 13.42 ------ ------ 0.017* -0.905
Mortality rate (in-hospital) 8.3 8.5 8.9 9.4 9.5 9.7 9.8 10.5 11.0 10.8 0.003* 0.981
Women 8.5 8.7 9.2 9.6 9.8 10.0 10.2 11.0 11.5 11.2 0.003* 0.980
Men 8.2 8.4 8.7 9.2 9.3 9.4 9.6 10.1 10.6 10.4 0.003* 0.985
Number of admissions 270,988 269,891 265,038 260,995 242,919 236,550 223,825 217,050 214,432 178,445 0.004* -0.964
Deaths per age range (population)                        
15-19 years 56 55 47 49 51 41 40 35 ------ ------ 0.014* -0.926
20-29 years 206 204 180 176 165 174 159 145 ------ ------ 0.012* -0.947
30-39 years 468 415 379 387 396 373 358 355 ------ ------ 0.022* -0.863
40-49 years 1,039 1,002 1,034 957 913 920 836 815 ------ ------ 0.011* -0.957
50-59 years 2,389 2,303 2,293 2,269 2,259 2,214 2,072 2,157 ------ ------ 0.016* -0.910
60-69 years 4,296 4,249 4,196 4,268 4,057 4,230 4,123 4,255 ------ ------ 0.328 -0.370
70-79 years 7,178 7,027 7,062 7,013 6,727 6,969 6,707 6,845 ------ ------ 0.037* -0.788
Older than 80 years 11,788 11,928 12,206 12,539 12,012 12,259 12,383 12,733 ------ ------ 0.039* 0.782
Deaths per age range (in-hospital)                        
15-19 years 87 97 75 73 61 65 59 61 61 38 0.007* -0.898
20-29 years 284 271 264 241 220 230 188 176 175 152 0.003* -0.984
30-39 years 597 529 503 501 475 451 445 437 434 369 0.008* -0.887
40-49 years 1,278 1,216 1,227 1,216 1,104 1,102 981 1,004 1,052 853 0.005* -0.931
50-59 years 2,687 2,722 2,736 2,793 2,700 2,620 2,372 2,498 2,569 2,149 0.019* -0.783
60-69 years 4,358 4,578 4,739 4,769 4,599 4,452 4,439 4,601 4,783 4,149 0.533 -0.208
70-79 years 6,337 6,371 6,583 6,820 6,237 6,343 5,984 6,174 6,496 5,706 0.101 -0.546
Older than 80 years 6,591 6,967 7,289 7,778 7,438 7,343 7,318 7,596 7,745 7,306 0.064 0.617
Mean duration of hospitalization (days) 6.5 6.4 6.5 6.6 6.7 6.9 7.1 7.3 7.4 7.3 0.004* 0.960

p < 0.05;

P value for trends according to the linear-by-linear association;

 Source of data: SUS Information System (DATASUS) and Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 2010)

Trends in absolute number of hospitalizations from heart failure from 2008 to 2017 in Paraiba (A) and regions of Brazil (B).

When stratified by age, individuals older than 60 years old corresponded to 71% and 73% of all the cases of HF admissions in Paraiba and Brazil, respectively, with the highest frequency in the age range from 70 to 79 years old.

 Absolute mortality of population

The absolute mortality from HF of the population showed a non-significant decline from 2008 to 2015 in Paraiba (R = -0.513; p = 0.175; Table 2) and Brazil (R = -0.412; p = 0.276; Table 3), with no difference by gender. Women represented 53% of deaths in Paraiba and 52% in Brazil. In Paraiba, the decrease in absolute deaths from HF in the population across all age categories was not statistically significant (Table 2).

Between 2008 and 2015, the highest proportion of deaths from HF occurred at the age group of ≥ 80 years old in both men and women in Paraiba (50% and 59%, respectively) and in Brazil (38% and 52%, respectively). The proportions of deaths from HF at the age ≥ 60 years old in Paraiba was 87% in men and 90% in women and, in Brazil, 83% in men and 89% in women.

 Population mortality rate

The mean mortality rate from HF in the population was 19.2/100,000 (±1.09) in Paraiba and 14.0/100,000 (±0.53) in Brazil, with a significant decline of 10.7% (R = -0.751; p = 0.047; Table 2) in Paraiba and 7.7% (R = -0.905; p = 0.017; Table 3) in Brazil between 2008 and 2015, respectively (Figure 2).

Trends in population mortality rate (per 100,000 inhabitants) from heart failure in Paraiba (green) and Brazil (blue) from 2008 to 2015.

Absolute in-hospital mortality

The absolute in-hospital HF mortality, between 2008 and 2017, showed a significant decrease of 37.5% in Paraiba (R = -0.824; p = 0.013; Table 2; Figure 3B) and a non-significant 14.6% decrease in Brazil (R = -0.504; p = 0.131; Table 3; Figure 3B). In the stratified analysis, a significant decrease in the absolute in-hospital deaths from HF was observed for both men and women in Paraiba (R = -0.837; p = 0.012 and R = -0.762; p = 0.022; Table 2); this statistically significant trend by sex was not observed in Brazil (Table 3).

(A) Trend of the in-hospital mortality rate from heart failure in Paraiba (green) and Brazil (blue) from 2008 to 2017; (B) trend of the in-hospital absolute mortality from heart failure in Paraiba (green) and Brazil (blue) from 2008 to 2017.

Individuals older than 80 years old presented the highest proportion of absolute in-hospital HF deaths in Paraiba and Brazil, from 2008 to 2017, (37% and 32%, respectively) (Figure 4). In Paraiba, there was a statistically significant reduction in in-hospital deaths from HF for the age categories: 20-29 years (p = 0.010), 30-39 years (p = 0.008), 40-49 years (p = 0.029), 50-59 years (p = 0.025) and 70-79 years (p = 0.009) (Table 2).

(A) Absolute in-hospital deaths from heart failure in Paraiba per age range, from 2008 to 2017. (B) Absolute in-hospital deaths from heart failure in Brazil per age range, from 2008 to 2017.

Further data on the absolute number of in-hospital deaths from HF per age range in Brazil are specified in Table 3.

 In-hospital mortality rate

The in-hospital HF mortality rate increased significantly by 65.1% in Paraiba (R = 0.917; p = 0.006; Table 2), from 6.6% in 2008 to 10.9% in 2017, and by 30.1% in Brazil (R = 0.981; p = 0.003; Table 3), from 8.3% in 2008 to 10.8% in 2017 (Figure 3A). The increase in in-hospital mortality rate from HF by gender was also significant for both men and women in Paraiba (R = 0.828; p = 0.013 and R = 0.908; p = 0.006, respectively; Table 2). This trend was also observed for both sex in Brazil, in a similar magnitude of effect (R = 0.985; R = 0.980; p = 0.003; Table 3).

The in-hospital HF mortality rate per age range was highest in individuals older than 80 years old, with a mean of 14.7% in Paraiba and 14.5% in Brazil (Figure 5) from 2008 to 2017. In this age range, the in-hospital mortality rate from HF per gender in Paraiba was 12.4% in men and 15.2% in women, and in Brazil, 13.7% in men and 14.9% in women.

(A) Trend of the in-hospital mortality rate from heart failure in Paraiba per year and age range, from 2008 to 2017. (B) Trend of the in-hospital mortality rate from heart failure in Brazil per year and age range, from 2008 to 2017.

Length of hospital stay

The average length of hospital stay for HF was 5.9 days (±0.8) in Paraiba and 6.9 days (±0.4) in Brazil, with a significant increase of 44% (R = 0.953; p = 0.004; Table 2) and 12.3% (R = 0.960; p = 0.004; Table 3), respectively, between 2008 and 2017 (Figure 6). In Table 4, we present the duration of hospital stay per year, and the associated cost, both in Paraiba and Brazil.

Trends in the mean length of stay (days) from heart failure hospitalizations in Paraiba (green) and Brazil (blue) from 2008 to 2017

Total cost of HF hospitalizations (US$) and duration of HF admission (days) in Paraiba and Brazil, from 2008 to 2017
  PARAÍBA BRAZIL
Year Total cost with hospitalizations (US$) Duration of admission (days) Total cost with hospitalizations (US$) Duration of admission (days)
2008 1,762,825.91 5 77,940,473.93 6.5
2009 2,286,531.90 5.2 89,837,575.25 6.4
2010 2,541,429.71 5.3 92,835,802.31 6.5
2011 2,378,139.40 5.5 93,939,042.90 6.6
2012 1,939,284.53 5.6 91,509,632.22 6.7
2013 1,694,005.09 5.6 93,561,446.18 6.9
2014 1,578,506.24 6.1 96,199,113.56 7.1
2015 1,233,302.85 6.5 99,069,494.68 7.3
2016 1,249,580.27 7.2 102,181,019.88 7.4
2017 1,103,600.05 7.2 85,390,241.41 7.3
Total 17,767,205.95 5.9 ± 0.8 (mean ± SD) 922,463,842.32 6.9 ± 0.4 (mean ± SD)

SD: standard deviation;

 Source of data: SUS Information System (DATASUS) and Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 2010) Discussion

To our knowledge, this is the first study to describe the trends of HF epidemiology in a less developed region of Brazil. Information regarding the incidence, prevalence, morbidity and mortality of HF in Latin America and the Caribbean (LAC) are heterogeneous and scarce. Most of the data come from South America (92%), with 86% of the studies conducted in Brazil and Argentina.10 In Brazil, most of the published data come from developed areas, the Southeast and South regions.

HF was the leading cause of hospitalizations among cardiovascular diseases in Paraiba and Brazil, and corresponded to 2.54% and 2.25% of all admissions, respectively. Similarly, in the U.S., HF was the cause of more than 1 million admissions per year from 2001 to 2009,11 and represented 1-2% of all hospitalizations.3

Fang et al.12 performed a study to determine the trends in HF in the U.S. using the National Hospital Discharge Survey data from 1979 to 2004, and observed an increase of 185% in the absolute number of HF admissions (from 409,000 to 1,166,000) and the HF hospitalization rates (per 100,000) increased from 219 to 390 during the same period. Other authors, however, have reported that the number of primary hospitalizations for HF have been decreasing in the U.S. between 1.0% to 4.3% per year since 2001.11,13 In the LAC, Godoy et al.14 showed a 32% decrease in HF admissions, between 1992-1993 and 2008-2009, which is consistent with our findings of a 34% decrease in the absolute number of hospitalizations for HF in Brazil, and 62% in Paraiba. This observed reduction can be a sign of improvement in the overall management of the risk factors for HF,4 a decrease in the incidence of ischemic heart disease,15 and an improvement in HF management.16

Hospitalizations for HF in Paraiba and Brazil were more common for individuals between the ages of 70 to 79 years old. Individuals older than 60 years old represented 71% and 73% of admissions for HF in Paraiba and Brazil, respectively; this is similar to the frequency (70%) reported in previous studies in LAC and U.S..2,4 In Paraiba and in Brazil, the proportion of women hospitalized for HF was 48% vs 49%, similar to studies in the U.S., with 40% to 50% of women.3,17 A small study performed in a community in Brazil reported that 58% of hospitalized patients with HF were women.18 Also, the I Brazilian Registry of Heart Failure (BREATHE registry)8 describes that 60% of 1,263 admissions for HF in 51 centers of Brazil were women.

In our study, mean mortality rate for HF in the population between 2008 to 2015 was 19.2/100,000 (±1.09) cases in Paraiba and 14.0/100,000 (±0.53) cases in Brazil, with a decline of 10.7% and 7.7%, respectively. A decrease in the mortality rate for HF was also reported in Brazil and Argentina: in Sao Paulo, Brazil’s largest city, there was a 29% decrease, from 19.1/100,000 (1992-1993) to 13.6/100,000 (2008-2009);14 in Argentina, a nationwide study showed a reduction of 23% in the population HF mortality rate from 1995 to 2005.10,19 In the U.S., Go et al.20 compared the absolute number of HF deaths from 1995 to 2010, and found a decrease of 2.8% (287,000 vs 279,000), which potentially represents a significant decrease in the mortality rate, given the increase in the US population over 15 years.

Our study reports a mean in-hospital mortality rate for HF in Paraiba of 9.2% between 2008 and 2017. A prospective study performed in 51 centers from all the Brazilian regions, only with patients hospitalized due to acute HF, reported a total of 12.6% deaths in 1,263 hospitalized patients.8 In the LAC, a meta-analysis of 37 studies revealed a similar in-hospital mortality of 11.7%.10

Our study demonstrated an increase in the in-hospital mortality rate for HF, both in Paraiba and in Brazil (65% and 30%, respectively), between 2008 and 2017. Godoy et al.,14 between 1992-1993 and 2008-2009, also reported a 15% increase in the previous 15% in-hospital mortality rate in Brazil. In the U.S., however, the in-hospital mortality rate decreased from 4.5% in 2001 to 2.9% in 2014 according to a study that included patients with a primary diagnosis of HF.13 The decrease in the number of hospitalizations for HF during the study period, both in Paraiba and Brazil, is the most likely reason for the increased in-hospital mortality rate. Another plausible explanation could be the increased survival of HF patients, leading to a higher number of elderly patients, with more advanced HF and multiple comorbidities, and increased risk of death during hospitalization. Lastly, it is important to consider the lack of advanced therapies in less developed areas, as mechanical devices and heart transplantation, contributing to this trend of increased HF mortality rate in Paraiba, Brazil and LAC.

Although there was an increase in the in-hospital mortality rate, absolute in-hospital mortality showed a significant decrease of 37.5% in Paraiba and 14.6% in Brazil for the same period. In the U.S., Bueno et al.21 also observed a 50% decrease in the in-hospital mortality for HF in a population of elderly Medicare patients, from 1993 to 2008, and Ni and Xu,22 a 30% decrease.

Women represented 53% and 52% of the absolute mortality for HF in Paraiba and Brazil, respectively. The in-hospital mortality for HF in Paraiba had a similar proportion of women (50.5%). In the U.S., in 2010, 54.6% of all HF deaths happened in women.20 Hsich et al.23 observed no difference in the in-hospital mortality between women and men considering both the reduced and preserved ejection fraction groups.

Between 2008 and 2017, the mean duration of hospitalization for HF was 5.9 (±0.8) days in Paraiba and 6.8 (±0.4) days in Brazil, with an increase of 44% and 12.3%, respectively. In the LAC, Bocchi et al.(2, 24) found a mean hospital stay of 5.8 days between 1998 and 2012. Ciapponi et al.10 reported an average of 7 days in 18 studies, and Godoy et al.14 found an increase of 25% in the length of stay, from 8.8 (1992-1993) to 11.3 days (2008-2009) in Brazil. In the U.S., two authors reported a decrease in the length of stay due to HF, from 8.8 to 6.3 days (1993-2008)21 and from 6.8 days (1999-2000) to 6.4 days (2007-2008).4

In the U.S., the per capita cost with healthcare was greater than the per capita gross domestic product of Paraiba (US$8,364.00 and US$3,594.94, respectively).24 The lower socioeconomic status in Paraiba may represent a risk factor for the high morbidity and mortality observed in our study, because the population has limited access to effective HF treatment.24 In the U.S., 52.5% of people with a household income less than US$10,000 suffer from a cardiovascular disease20,25 and Eapen et al.26 found that a higher income was associated with lower odds of 30-day mortality after a HF admission.

Limitations

This is a retrospective and observational study, and the lack of patient-level data limited our ability to establish relationship between variables. Since our data was derived from a national database, it is likely that underreporting and misreporting of data have occurred. Also, since readmissions are not considered in the total number of HF hospitalizations, in-hospital mortality rate may have been underestimated.

 Conclusions

This is the first study to analyze the epidemiology of HF in Paraiba, a less developed state of Brazil, and to compare the results with national and international data. Over the last 10 years, the increase of the in-hospital mortality rate for HF in Paraiba and in Brazil followed the LAC trend, whereas the increase in the duration of hospitalization for HF is opposite to the decrease seen in the U.S.. In Paraiba and Brazil, we observed a decrease in admission for HF as primary diagnosis as well as in the absolute in-hospital deaths for HF, agreeing with the LAC and U.S.. More than 87% of the HF deaths in Paraiba and Brazil involved patients older than 60 years old. There was a higher frequency of woman admitted for HF, both in Paraiba and Brazil, with similar mortality rates when compared to men. Since women are generally underrepresented in clinical trials, there is a need for more studies focusing on that population. Hospital-based clinical studies should be performed to identify the causes for the trend of increase in in-hospital mortality rate for HF.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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F. 1 Fernandes Gilson C. 2 Mazza Manuel Rivera 1 Knijnik Leonardo M. 1 Fernandes Gustavo Soares 3 0000-0002-8656-870X Vilela Andre Telis de 4 Badiye Amit 2 Chaparro Sandra V. 2 University of Miami Miller School of Medicine - Department of Medicine, Miami, Florida - EUA University of Miami Miller School of Medicine - Division of Cardiology, Miami, Florida - EUA Centro Universitario de Joao Pessoa, João Pessoa, PB - Brasil Universidade Federal da Paraiba, João Pessoa, PB - Brasil Correspondência: Amanda D. F. Fernandes, University of Miami Miller School of Medicine - Department of Medicine - 1600 N.W. 10th Avenue Miami Flórida 33136 - Estados Unidos. E-mail: amandadantasff@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Fernandes ADF; Obtenção de dados: Fernandes ADF, Knijnik LM, Fernandes GS; Análise e interpretação dos dados: Fernandes ADF, Fernandes GC, Knijnik LM; Análise estatística: Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR; Redação do manuscrito: Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR, Knijnik LM, Fernandes GS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR, Knijnik LM, Vilela AT, Badiye A, Chaparro SV.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Dados sobre a epidemiologia da insuficiência cardíaca (IC) em áreas pouco desenvolvidas são escassos.

 Objetivos:

Nosso objetivo foi determinar a morbidade e a mortalidade por IC na Paraíba e no Brasil, e sua tendência em dez anos.

 Métodos:

Realizou-se uma busca retrospectiva de 2008 a 2017 utilizando-se o banco de dados do DATASUS incluindo pacientes com idade ≥ 15 anos, com diagnóstico primário de IC. Os dados da morbimortalidade por IC foram coletados e estratificados por ano, sexo e idade. Foram realizados correlação de Pearson e teste para tendências de Mantel-Haenzsel. Um nível de 5% foi definido como estatisticamente significativo.

 Resultados:

De 2008 a 2017, as internações por IC diminuíram 62% (p = 0,004) na Paraíba, e 34% (p = 0,004) no Brasil. A taxa de mortalidade hospitalar aumentou na Paraíba e no Brasil [65,1% (p = 0,006) e 30,1% (p = 0,003), respectivamente], mas a mortalidade hospitalar em números absolutos apresentou uma diminuição significativa somente na Paraíba [37,5% (p = 0,013)], o que foi mantido após a estratificação por idade, exceto para os grupos 15-19, 60-69 e > 80 anos. Observou-se um aumento no período de internação [44% (p = 0,004) na Paraíba e 12,3% (p = 0,004) no Brasil]. De 2008 a 2015, a taxa de mortalidade por IC na população diminuiu 10,7% na Paraíba (p = 0,047) e 7,7% (p = 0,017) no Brasil.

 Conclusões:

Apesar de a taxa de mortalidade por IC estar diminuindo na Paraíba e no Brasil, observou-se um aumento na taxa de mortalidade hospitalar e na duração da internação por IC. Devem ser realizados estudos clínicos em hospitais para serem identificadas as causas dessa tendência de aumento.

 Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia Insuficiência Cardíaca/mortalidade Insuficiência Cardíaca/epidemiologia Comorbidade Insuficiência Cardíaca/tendências Hospitalização Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é a principal causa de internações hospitalares nos Estados Unidos em pacientes com idade superior a 65 anos,1,2 e afeta 26 milhões de pessoas em todo o mundo segundo estimativas.3 Sua prevalência tem aumentado rapidamente devido ao envelhecimento da população.1,4 Uma maior expectativa de vida tem sido atingida graças à adesão ao tratamento medicamentoso, ao uso de dispositivos de assistência ventricular (DAV) e a um aumento no número de transplantes cardíacos.1

A Paraíba é um dos nove estados na região nordeste do Brasil e teve uma população estimada de 4 025 558 habitantes em 2017, o que corresponde ao 13º estado em população entre os 27 estados do país. O produto interno bruto per capita da Paraíba foi de 3 594,94 dólares americanos em 2010, correspondendo ao quarto estado mais pobre do país, e o índice de desenvolvimento humano em 2014 foi de 0,701, o sexto mais baixo do país.5,6 Dados sobre a epidemiologia da IC em países subdesenvolvidos são ainda limitados e baseados principalmente em coortes de pacientes hospitalizados ou ensaios clínicos.2 Não existem, no Brasil, dados sobre a epidemiologia da IC na Paraíba, e existem poucos estudos que relatem os números da IC na região nordeste do Brasil.7,8

Um melhor entendimento da epidemiologia da IC em áreas subdesenvolvidas do Brasil, tal como a Paraíba, por meio de estudos populacionais, poderia levar a um planejamento em saúde mais efetivo e adequado. O objetivo deste estudo foi descrever e realizar uma análise de tendência de 10 anos da morbidade e da mortalidade da IC no estado da Paraíba e no Brasil.

 Métodos Modelo do estudo

Trata-se de um estudo populacional de análise de série temporal utilizando o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), disponível no banco de dados do DATASUS (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - SUS).6 O DATASUS é responsável pela administração de todas as informações sobre saúde e finanças declaradas por todos os estados e cidades e pelo Distrito Federal. Essa base de dados compila informações sobre assistência à saúde, epidemiologia, morbidade e demografia.

 População do estudo

A população de interesse foi composta por brasileiros com idade superior a 15 anos que utilizaram qualquer serviço de saúde sob o diagnóstico primário de IC, representado pelo código I50 da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), entre 2008 e 2017.

 Variáveis

Foram extraídos dados epidemiológicos da IC, incluindo mortalidade absoluta e relativa da população, mortalidade hospitalar (números absolutos), taxa de mortalidade hospitalar, número de internações e período de internação. As variáveis foram estratificadas por ano, sexo e grupos etários (15-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 e ≥ 80 anos). Dados hospitalares do período entre 2008 e 2017, e dados populacionais do período entre 2008 e 2015 estavam disponíveis. Utilizou-se último censo populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2010.5

 Análise dos dados

As variáveis categóricas foram expressas em frequências e as variáveis contínuas em média ± desvivo padrão (DP). A taxa de mortalidade hospitalar causada por IC foi obtida dividindo-se o número de todas as mortes hospitalares por IC na Paraíba ou no Brasil pelo número de hospitalizações por IC no ano correspondente. A taxa de mortalidade populacional por IC foi calculada dividindo-se o número de todas as mortes por IC na Paraíba ou no Brasil pela respectiva população no ano correspondente.

As análises foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0 (SPPS Inc., Chicago, USA). O teste de Shapiro-Wilk foi usado para avaliar a normalidade das distribuições dos dados para as análises posteriores. A correlação de Pearson foi usada para avaliar a correlação entre variáveis numéricas com distribuição normal. O teste do qui-quadrado foi realizado por tabela de contingência e pelo teste de tendência linear de Mantel-Haenzsel, o qual corresponde ao teste de Cochran-Armitage disponível em outros pacotes estatísticos.9 O nível de significância estabelecido foi de 5%.

 Resultados

A estatística descritiva das variáveis está apresentada na Tabela 1.

Estatísticas descritivas da epidemiologia da Insuficiência Cardíaca na Paraíba, de 2008 a 2017
Variáveis Média Desvio padrão Shapiro-Wilk significância*
Óbitos (população) † 739,88 32,92 0,385
Mulheres 387,88 24,07 0,916
Homens 349,63 17,71 0,099
Óbitos (no hospital) 474,50 95,52 0,324
Mulheres 238,80 46,15 0,763
Homens 234,70 52,04 0,161
Taxa de mortalidade populacional (por 100.000) † 19,16 1,09 0,775
Taxa de mortalidade hospitalar (por 100) 9,76 1,84 0,659
Número de admissões 5117,20 1805,13 0,176
Tempo médio de internação (dias) 5,92 0,80 0,121

No teste de Shapiro-Wilk, a hipótese nula é que a população segue uma distribuição normal; se p < 0,05, os dados não são normalmente distribuídos;

Intervalo do ano: 2008-2015;

 Fonte dos dados: Sistema de Informação do SUS (DATASUS) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2010). Hospitalizações

O número total de internações hospitalares por IC na Paraíba entre 2008 e 2017 foi 51 172, representando a principal causa de internações por doenças cardiovasculares (29,4%), seguido por outras doenças cardíacas isquêmicas (13%), acidente vascular cerebral (11%), hipertensão primária (10%), e infarto agudo do miocárdio (5%). Durante o mesmo período, a IC também foi a principal causa cardiovascular de hospitalizações no Brasil, com 2 380 133 casos (21%). A IC foi responsável por 2,54% e 2,25% de todas as causas de internações hospitalares na Paraíba e no Brasil, respectivamente.

Uma tendência decrescente no número absoluto de hospitalizações por IC na Paraíba e no Brasil foi observada entre 2008 e 2017, correspondendo a um decréscimo de 62% (R = -0,970; p = 0,004; Tabela 2; Figura 1A) e 34% (R = -0,964; p = 0,004; Tabela 3; Figura 1B), respectivamente. A frequência de homens internados por IC na Paraíba foi de 52% e no Brasil de 51%.

Tendências da insuficiência cardíaca na Paraíba, de 2008 a 2017
Variáveis 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Valores de p para tendências*† Pearson (R)
Número de mortes (população) 722 777 772 753 719 768 725 683 ------ ------ 0,175 -0,513
Mulheres 365 398 390 413 386 421 383 347 ------ ------ 0,665 -0,164
Homens 351 374 379 337 332 347 341 336 ------ ------ 0,130 -0,573
Número de óbitos (no hospital) 472 588 581 561 551 462 461 374 378 317 0,013* -0,824
Mulheres 220 310 294 282 265 235 224 207 188 173 0,022* -0,762
Homens 252 278 287 279 286 227 237 167 190 144 0,012* -0,837
Taxa de mortalidade (população) 19,25 20,53 20,21 19,55 18,51 19,62 18,38 17,19 ------ ------ 0,047* -0,751
Taxa de mortalidade (intra-hospitalar) 6,60 8,50 7,90 8,50 10,10 9,8 11,20 12,00 12,10 10,90 0,006* 0,917
Mulheres 6,35 9,32 8,52 9,02 10,08 10,39 11,49 13,56 12,69 11,93 0,006* 0,908
Homens 6,76 7,67 7,36 8,15 10,20 9,12 11,02 10,61 11,59 9,40 0,013* 0,828
Número de admissões 7143 6890 7331 6571 5450 4739 4102 3112 3115 2719 0,004* -0,970
Mortes por faixa etária (população)                        
15-19 anos 2 2 3 2 1 0 1 1 ------ ------ 0,067 -0,693
20-29 anos 3 8 8 5 5 6 2 6 ------ ------ 0,588 -0,205
30-39 anos 8 16 9 13 9 10 10 8 ------ ------ 0,389 -0,326
40-49 anos 21 22 29 23 25 23 24 13 ------ ------ 0,292 -0,399
50-59 anos 47 42 53 33 45 48 46 36 ------ ------ 0,479 -0,267
60-69 anos 84 88 92 75 92 101 82 93 ------ ------ 0,457 0,281
70-79 anos 164 172 152 172 147 179 174 154 ------ ------ 0,979 -0,010
Mais de 80 anos 387 422 423 427 394 401 385 372 ------ ------ 0,143 -0,553
Óbitos por faixa etária (no hospital)                        
15-19 anos 3 2 3 3 2 2 2 2 4 2 0,815 -0,078
20-29 anos 11 10 8 5 5 4 4 7 2 2 0,010* -0,859
30-39 anos 17 19 16 11 16 12 7 8 6 8 0,008* -0,887
40-49 anos 24 35 35 35 36 30 19 10 10 17 0,029* -0,727
50-59 anos 55 53 53 55 63 47 46 24 38 35 0,025* -0,748
60-69 anos 77 97 96 97 101 86 93 72 76 44 0,061 -0,625
70-79 anos 129 150 136 142 131 119 129 96 89 75 0,009* -0,865
Mais de 80 anos 149 213 227 211 194 157 156 153 148 129 0,052 -0,649
Tempo médio de internação (dias) 5 5,2 5,3 5,5 5,6 5,6 6,1 6,5 7,2 7,2 0,004* 0,953

p < 0,05;

Valor de P para tendências de acordo com teste de tendência linear de Mantel Haenzel;

 Fonte dos dados: Sistema de Informação do SUS (DATASUS) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 2010). Tendências da insuficiência cardíaca no Brasil, de 2008 a 2017
Variáveis 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Valores P para tendências*† Pearson (R)
Número de mortes (população) 27.567 27.314 27.544 27.818 26.694 27.290 26.783 27.434 ------ ------ 0,276 -0,412
Mulheres 13.990 14.136 14.236 14.525 13.824 14.014 13.846 14.435 ------ ------ 0,929 0,034
Homens 13.428 13.047 13.159 13.130 12.756 13.166 12.825 12.900 ------ ------ 0,069 -0,689
Número de óbitos (no hospital) 22.513 23.043 23.667 24.451 23.071 22.858 22.031 22.756 23,519 19,209 0,131 -0,504
Mulheres 11.021 11.356 11.740 12.099 11.426 11.305 10.963 11.450 11,738 10,509 0,401 -0,280
Homens 11.198 11.395 11.676 12.092 11.408 11.301 10.823 11.097 11,577 10,213 0,119 -0,520
Taxa de mortalidade (população) 14,54 14,26 14,44 14,46 13,76 13,57 13,21 13,42 ------ ------ 0,017* -0,905
Taxa de mortalidade (intra-hospitalar) 8,3 8,5 8,9 9,4 9,5 9,7 9,8 10,5 11,0 10,8 0,003* 0,981
Mulheres 8,5 8,7 9,2 9,6 9,8 10,0 10,2 11,0 11,5 11,2 0,003* 0,980
Homens 8,2 8,4 8,7 9,2 9,3 9,4 9,6 10,1 10,6 10,4 0,003* 0,985
Número de admissões 270.988 269.891 265.038 260.995 242.919 236.550 223.825 217.050 214,432 178,445 0,004* -0,964
Mortes por faixa etária (população)                        
15-19 anos 56 55 47 49 51 41 40 35 ------ ------ 0,014* -0,926
20-29 anos 206 204 180 176 165 174 159 145 ------ ------ 0,012* -0,947
30-39 anos 468 415 379 387 396 373 358 355 ------ ------ 0,022* -0,863
40-49 anos 1.039 1.002 1.034 957 913 920 836 815 ------ ------ 0,011* -0,957
50-59 anos 2.389 2.303 2.293 2.269 2.259 2.214 2.072 2.157 ------ ------ 0,016* -0,910
60-69 anos 4.296 4.249 4.196 4.268 4.057 4.230 4.123 4.255 ------ ------ 0,328 -0,370
70-79 anos 7.178 7.027 7.062 7.013 6.727 6.969 6.707 6.845 ------ ------ 0,037* -0,788
Mais de 80 anos 11.788 11.928 12.206 12.539 12.012 12.259 12.383 12.733 ------ ------ 0,039* 0,782
Óbitos por faixa etária (no hospital)                        
15-19 anos 87 97 75 73 61 65 59 61 61 38 0,007* -0,898
20-29 anos 284 271 264 241 220 230 188 176 175 152 0,003* -0,984
30-39 anos 597 529 503 501 475 451 445 437 434 369 0,008* -0,887
40-49 anos 1.278 1.216 1.227 1.216 1.104 1.102 981 1.004 1,052 853 0,005* -0,931
50-59 anos 2.687 2.722 2.736 2.793 2.700 2.620 2.372 2.498 2,569 2,149 0,019* -0,783
60-69 anos 4.358 4.578 4.739 4.769 4.599 4.452 4.439 4.601 4,783 4,149 0,533 -0,208
70-79 anos 6.337 6.371 6.583 6.820 6.237 6.343 5.984 6.174 6,496 5,706 0,101 -0,546
Mais de 80 anos 6.591 6.967 7.289 7.778 7.438 7.343 7.318 7.596 7,745 7,306 0,064 0,617
Tempo médio de internação (dias) 6,5 6,4 6,5 6,6 6,7 6,9 7,1 7,3 7,4 7,3 0,004* 0,960

p < 0,05;

Valor de P para tendências de acordo com o teste de tendência linear de Mantel Haenzel;

 Fonte dos dados: Sistema de Informação do SUS (DATASUS) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 2010).

Tendência do número (absoluto) de internações por insuficiência cardíaca de 2008 a 2017 na Paraíba (A) e regiões do Brasil (B).

Quando estratificados por idade, os indivíduos com idade superior a 60 anos corresponderam a 71% e 73% de todos os casos de internação por IC na Paraíba e no Brasil, respectivamente, com o maior número na faixa de idade entre 70 e 79 anos.

 Mortalidade absoluta da população

A mortalidade por IC em números absolutos da população apresentou um declínio não significativo de 2008 a 2015 na Paraíba (R = -0,513; p = 0,175; Tabela 2) e Brasil (R = -0,412; p = 0,276; Tabela 3), sem diferença quanto ao gênero. As mulheres representaram 53% dos óbitos na Paraíba e 52% no Brasil. Na Paraíba, a diminuição no número absoluto de mortes por IC na população em todas as faixas etárias não foi estatisticamente significativa (Tabela 2).

Entre 2008 e 2015, a maior proporção de mortes por IC ocorreu na faixa etária ≥ 80 anos tanto em homens como em mulheres na Paraíba (50% e 59%, respectivamente) e no Brasil (38% e 52%, respectivamente). As proporções de mortes por IC em indivíduos com idade ≥ 60 anos na Paraíba foi 87% nos homens e 90% nas mulheres, e no Brasil 83% nos homens e 89% nas mulheres.

 Taxa de mortalidade da população

A média da taxa de mortalidade por IC na população foi de 19,2/100 000 (±1,09) na Paraíba e 14,0/100 000 (±0,53) no Brasil, com um declínio significativo de 10,7% (R = -0,751; p = 0,047; Tabela 2) na Paraíba e 7,7% (R = -0,905; p = 0,017; Tabela 3) no Brasil entre 2008 e 2015, respectivamente (Figura 2).

Tendências na taxa de mortalidade da população (por 100 000 habitantes) por insuficiência cardíaca na Paraíba (verde) e Brasil (azul) de 2008 a 2015.

Mortalidade hospitalar em números absolutos

A mortalidade hospitalar em números absolutos entre 2008 e 2017 apresentou um decréscimo significativo de 37,5% na Paraíba (R = -0,824; p = 0,013; Tabela 2; Figura 3B) e uma diminuição não significativa de 14,6% no Brasil (R = -0,504; p = 0,131; Tabela 3; Figura 3B). Na análise estratificada, observou-se uma diminuição significativa no número absoluto de mortes hospitalares por IC tanto para homens como para mulheres na Paraíba (R = -0,837; p = 0,012 e R = -0,762; p = 0,022; Tabela 2); tal tendência estatisticamente significativa não foi observada no Brasil (Tabela 3).

(A) Tendência da taxa de mortalidade hospitalar na Paraíba (verde) e Brasil (azul) de 2008 a 2017. (B) Tendência da mortalidade hospitalar (número absoluto) por insuficiência cardíaca (verde) e Brasil (azul) de 2008 a 2017.

Indivíduos com idade superior a 80 anos apresentaram a maior proporção de morte hospitalar por IC em números absolutos na Paraíba e no Brasil de 2008 a 2017 (37% e 32%, respectivamente) (Figura 4). Na Paraíba, houve uma redução estatisticamente significativa nas mortes hospitalares por IC para as categorias de idade: 20-29 anos (p = 0,010), 30-39 anos (p = 0,008), 40-49 anos (p = 0,029), 50-59 anos (p = 0,025) e 70-79 anos (p = 0,009) (Tabela 2).

(A) Mortes hospitalares (número absoluto) por insuficiência cardíaca por faixa etária na Paraíba, de 2008 a 2017; (B) Mortes hospitalares (número absoluto) por insuficiência cardíaca por faixa etária no Brasil, de 2008 a 2017.

Outros dados do número de mortes hospitalares por IC por faixa etária no Brasil estão descritos na Tabela 3.

 Taxa de mortalidade hospitalar

A taxa de mortalidade hospitalar aumentou significativamente em 65,1% na Paraíba (R = 0,917; p = 0,006; Tabela 2), de 6,6% em 2008 a 10,9% em 2017, e em 30,1% no Brasil (R = 0,981; p = 0,003; Tabela 3), de 8,3% em 2008 a 10,8% em 2017 (Figura 3A). O aumento na taxa de mortalidade hospitalar por IC por sexo também foi significativo tanto para homens quanto mulheres na Paraíba (R = 0,828; p = 0,013 e R = 0,908; p = 0,006, respectivamente; Tabela 2). Tal tendência também foi observada no Brasil, em uma magnitude similar (R = 0,985; R = 0,980; p = 0,003; Tabela 3).

A taxa de mortalidade hospitalar por IC por faixa etária foi maior nos indivíduos com idade superior a 80 anos, com uma média de 14,7% na Paraíba e 14,5% no Brasil (Figura 5) de 2008 a 2017. Nessa faixa de idade, a taxa de mortalidade hospitalar por IC por sexo na Paraíba foi 12,4% nos homens e 15,2% nas mulheres e, no Brasil, 13,7% nos homens e 14,9% nas mulheres.

(A) Tendência da taxa de mortalidade hospitalar por insuficiência cardíaca na Paraíba, por faixa etária, de 2008 a 2017; (B) Tendência da taxa de mortalidade hospitalar por insuficiência cardíaca por faixa etária no Brasil, de 2008 a 2017.

Duração da internação hospitalar

O tempo médio de internação hospitalar por IC foi de 5,9 dias (±0,8) na Paraíba e 6,9 dias (±0,4) no Brasil, com aumento significativo de 44% (R = 0,953; p = 0,004; Tabela 2) e 12,3% (R = 0,960; p = 0,004; Tabela 3), respectivamente entre 2008 e 2017 (Figura 6). Na Tabela 4, nós apresentamos a duração da internação por ano, e os custos associados, tanto na Paraíba como no Brasil.

Tendência do período médio de internação (dias) por insuficiência cardíaca na Paraíba (verde) e Brasil (azul) de 2008 a 2017.

Custo total das internações por IC (US $) e tempo de internação por IC (dias) na Paraíba e no Brasil, de 2008 a 2017
  PARAÍBA BRASIL
Ano Custo total com hospitalizações (US$) Duração da admissão (dias) Custo total com hospitalizações (US$) Duração da admissão (dias)
2008 1.762.825,91 5 77.940.473,93 6,5
2009 2.286.531,90 5,2 89.837.575,25 6,4
2010 2.541.429,71 5,3 92.835.802,31 6,5
2011 2.378.139,40 5,5 93.939.042,90 6,6
2012 1.939.284,53 5,6 91.509.632,22 6,7
2013 1.694.005,09 5,6 93.561.446,18 6,9
2014 1.578.506,24 6,1 96.199.113,56 7,1
2015 1.233.302,85 6,5 99.069.494,68 7,3
2016 1.249.580,27 7,2 102.181.019,88 7,4
2017 1.103.600,05 7,2 85.390.241,41 7,3
Total 17.767.205,95 5,9 ± 0,8 (média ± DP) 922.463.842,32 6,9 ± 0,4 (média ± DP)

DP: desvio padrão;

 Fonte dos dados: Sistema de Informação do SUS (DATASUS) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 2010). Discussão

Em nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a descrever as tendências da epidemiologia da IC em uma região subdesenvolvida do Brasil. Informações sobre a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade da IC na América Latina e no Caribe são heterogêneas e escassas. A maioria dos dados são provenientes da América do Sul (92%), com o Brasil e a Argentina sendo responsável por 86% dos estudos.10 No Brasil, a maioria dos dados publicados são originários de áreas desenvolvidas, as regiões sudeste e sul.

A IC foi a principal causa de internações entre as doenças cardiovasculares na Paraíba e no Brasil, e correspondeu a 2,54% e 2,25% de todas as internações, respectivamente. De maneira semelhante, nos EUA, a IC foi a causa de mais de um milhão de internações por ano de 2001 a 2009,11 e representou 1-2% de todas as internações.3

Fang et al.,12 realizaram um estudo para determinar as tendências na IC nos EUA, utilizando os dados da Pesquisa Nacional sobre Altas Hospitalares (National Hospital Discharge Survey) entre 1979 e 2004, e observaram um aumento de 185% no número absoluto de internações por IC (de 409 000 para 1 166 000), e as taxas de internações por IC (por 100 000) aumentou de 219 para 390 no mesmo período. Outros autores, no entanto, relataram que o número de internações por IC como diagnóstico primário tem diminuído nos EUA entre 1,0% a 4,3% por ano desde 2001.11,13 Na América Latina e Caribe, Godoy et al.,14 mostraram um decréscimo de 32% nas internações por IC entre 1992-1993 e 2008-2009, o que é consistente com os nossos resultados de uma diminuição de 34% no número absoluto de internações por IC no Brasil, e 62% na Paraíba. Essa redução pode ser um sinal de melhora no manejo dos fatores de risco para IC,4 de diminuição na incidência de doença cardíaca isquêmica,15 e melhoria no manejo da IC.16

As internações por IC na Paraíba e no Brasil foram mais frequentes em indivíduos com idade entre 70 e 79 anos. Indivíduos com idade superior a 60 anos representaram 71% e 73% das internações por IC na Paraíba e no Brasil, respectivamente. Tais frequências foram similares à observada (70%) em estudos prévios conduzidos na América Latina e Caribe, e nos EUA.2,4 Na Paraíba e no Brasil, a proporção de mulheres hospitalizadas por IC foi 48% e 49%, similar a de estudos realizados nos EUA, com 40% a 50% de mulheres.3,17 Um pequeno estudo realizado em uma comunidade no Brasil relatou que 58% dos pacientes internados com IC eram mulheres.18 Ainda, o I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (estudo BREATHE)8 descreveu que 60% de um total de 1263 internações por IC em 51 centros no Brasil eram mulheres.

Em nosso estudo, a taxa de mortalidade por IC encontrada no período entre 2008 e 2015 foi 19,2/100 000 (±1,09) casos na Paraíba e 14,0/100 000 (±0,53) casos no Brasil, com uma redução de 10,7% e 7,7%, respectivamente. Um decréscimo na taxa de mortalidade por IC também foi descrita no Brasil e na Argentina: em São Paulo, maior cidade do Brasil, ocorreu uma diminuição em 29%, de 19,1/100 000 (1992-1993) para 13,6/100 000 (2008-2009);14 na Argentina, um estudo de abrangência nacional mostrou uma redução de 23% na taxa de mortalidade por IC na população de 1995 a 2005.10,19 Nos EUA, Go et al.,20 compararam o número de mortes por IC de 1995 a 2010, e encontraram um decréscimo de 2,8% (287.000 vs. 279.000), o que potencialmente representa uma diminuição significativa na taxa de mortalidade, dado o aumento na população norte americana nesses quinze anos.

Nosso estudo relata uma taxa média de mortalidade hospitalar por IC na Paraíba de 9,2% entre 2008 e 2017. Um estudo prospectivo realizado em 52 centros de todas as regiões brasileira, somente com pacientes internados por IC, relatou um total de 12,6% mortes em 1.263 pacientes internados.8 Na América Latina e Caribe, uma metanálise de 37 estudos revelou uma mortalidade hospitalar similar de 11,7%.10

Nosso estudo mostrou um aumento na taxa de mortalidade hospitalar por IC tanto no estado da Paraíba (65%) como no Brasil (30%) entre 2008 e 2017. Godoy et al.,14 entre 1992-1993 e 2008-2009, também relataram uma diminuição de 15% na taxa de mortalidade hospitalar que era de 15% no Brasil. Nos EUA, no entanto, a taxa de mortalidade hospitalar diminuiu de 4,5% em 2001 para 2,9% em 2014 segundo estudo que incluiu pacientes com diagnóstico primário de IC.13 A diminuição no número de internações por IC durante o período estudado, tanto na Paraíba como no Brasil, é a razão mais provável para o aumento da taxa de mortalidade hospitalar. Outra explicação plausível poderia ser o aumento na sobrevida dos pacientes com IC, levando ao aumento no número de pacientes idosos, com IC mais avançada e muitas comorbidades, resultando em um risco aumentado de morte durante internação. Ainda, é importante considerar a falta de terapias avançadas em áreas pouco desenvolvidas, tais como suporte circulatório mecânico e transplante cardíaco, o que contribuiria para essa tendência de aumento na taxa de mortalidade por IC na Paraíba, Brasil, e na América Latina e Caribe.

Apesar do aumento na taxa de mortalidade hospitalar, a mortalidade hospitalar em números absolutos mostrou um decréscimo significativo de 37,5% na Paraíba e 14,6% no Brasil para o mesmo período. Nos EUA, Bueno et al.,21 também observaram uma diminuição de 50% da mortalidade hospitalar por IC na população composta por idosos participantes do programa Medicare entre 1993 e 2008, ao passo que Ni & Xu22 relataram uma diminuição em 30%.

As mulheres representaram 53% e 52% da mortalidade por IC em números absolutos na Paraíba e no Brasil, respectivamente. A mortalidade hospitalar por IC na Paraíba teve uma proporção de mulheres semelhante (50,5%). Nos EUA, em 2010, 54,6% de todas as mortes por IC ocorreram em mulheres.20 Hsich et al.,23 não observaram diferença na mortalidade hospitalar entre mulheres e homens, considerando pacientes com fração de ejeção reduzida e pacientes com fração de ejeção preservada.

Entre 2008 e 2017, a duração média de internações por IC foi de 5.9 (±0.8) dias na Paraíba e 6,8 (0,4) dias no Brasil, com um aumento de 44% e 12,3%, respectivamente. Na América Latina e Caribe, Bocchi et al.,2,24 relataram um período médio de internação de 5,8 dias entre 1998 e 2012. Ciapponin et al.,10 relataram uma média de 7 dias em 18 estudos, e Godoy et al.,14 encontraram um aumento de 25% no período de internação, de 8,8 (1992-1993) a 11,3 dias (2008-2009) no Brasil. Nos EUA, dois autores relataram uma diminuição no período de internação por IC, de 8,8 para 6,3 dias (1993-2008)21 e de 6,8 (1999-2000) para 6,4 dias (2007-2008).4

Nos EUA, o custo per capita em saúde foi maior que o produto interno bruto per capita na Paraíba (US$8364,00 e US$3594,94, respectivamente).24 O status socioeconômico mais baixo na Paraíba pode representar um fator de risco para maior morbidade e mortalidade observada em nosso estudo, já que a população tem acesso limitado a tratamento efetivo para IC.24 Nos EUA, 52,5% da população com renda familiar menor que 10 000 dólares apresentam doença cardiovascular,20,25 e Eapen et al.26 identificaram que uma maior renda associou-se com menor chance de mortalidade 30 dias após internação por IC.

Limitações

Este é um estudo observacional retrospectivo, e a ausência de dados individuais dos pacientes impediu o estabelecimento de relações entre as variáveis. Uma vez que nossos dados foram derivados de um banco de dados nacional, é possível que haja ocorrido subnotificação ou notificação errônea dos dados. Ainda, uma vez que reinternações não são consideradas no número total de internações por IC, a taxa de mortalidade hospitalar pode ter sido subestimada.

 Conclusões

Este é o primeiro estudo a analisar a epidemiologia da IC na Paraíba, um estado de baixo status socioeconômico no Brasil, e a comparar os resultados com dados nacionais e internacionais. Durante os últimos dez anos, o aumento na taxa de mortalidade hospitalar por IC na Paraíba e no Brasil acompanhou a tendência na América Latina e Caribe, enquanto o aumento na duração da internação por IC difere da diminuição observada nos EUA. Na Paraíba e no Brasil, observamos uma diminuição nas internações por IC como diagnóstico primário bem como no número de mortes por IC, o que também foi descrito na América Latina, Caribe e nos EUA. Mais de 87% das mortes por IC na Paraíba e no Brasil envolveram pacientes com mais de 60 anos de idade. Observou-se uma maior frequência de mulheres admitidas por IC, na Paraíba e no Brasil, com taxas de mortalidades similares em comparação a homens. Uma vez que as mulheres são geralmente pouco representadas nos ensaios clínicos, há necessidade de mais estudos com foco nessa população. Deveriam ser realizados estudos clínicos em hospitais para identificar as causas para a tendência do aumento da taxa de mortalidade hospitalar por IC.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.