Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC qtbw4DMf4z63yDttFzWps6v S0066-782X2020000200209 10.36660/abc.20180193 Original Article Prognostic Prediction of Cardiopulmonary Exercise Test Parameters in Heart Failure Patients with Atrial Fibrillation 0000-0003-4614-4977 Gonçalves António Valentim 1 Pereira-da-Silva Tiago 1 Soares Rui 1 Feliciano Joana 1 Moreira Rita Ilhão 1 Rio Pedro 1 Abreu Ana 1 Ferreira Rui Cruz 1 Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central Hospital de Santa Marta Lisbon Portugal Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, Hospital de Santa Marta, Lisbon - Portugal Mailing Address: António Valentim Gonçalves, Rua de Santa Marta, 50. 1169-1024, Lisbon - Portugal. E-mail: antonio.a.goncalves.14@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Gonçalves AV, Pereira-da-Silva T, Soares R; Acquisition of data: Pereira-da-Silva T, Soares R, Feliciano J, Moreira RI, Rio P; Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Gonçalves AV; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pereira-da-Silva T, Soares R, Abreu A, Ferreira RC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 20 03 2020 02 2020 114 2 209 218 05 09 2018 03 03 2019 10 04 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Atrial fibrillation (AF) is associated with increased mortality in heart failure (HF) patients.

 Objective:

To evaluate whether the risk of AF patients can be precisely stratified by relation with cardiopulmonary exercise test (CPET) cut-offs for heart transplantation (HT) selection.

 Methods:

Prospective evaluation of 274 consecutive HF patients with left ventricular ejection fraction ≤ 40%. The primary endpoint was a composite of cardiac death or urgent HT in 1-year follow-up. The primary endpoint was analysed by several CPET parameters for the highest area under the curve and for positive (PPV) and negative predictive value (NPV) in AF and sinus rhythm (SR) patients to detect if the current cut-offs for HT selection can precisely stratify the AF group. Statistical differences with a p-value <0.05 were considered significant.

 Results:

There were 51 patients in the AF group and 223 in the SR group. The primary outcome was higher in the AF group (17.6% vs 8.1%, p = 0.038). The cut-off value of pVO2 for HT selection showed a PPV of 100% and an NPV of 95.5% for the primary outcome in the AF group, with a PPV of 38.5% and an NPV of 94.3% in the SR group. The cut-off value of VE/VCO2 slope showed lower values of PPV (33.3%) and similar NPV (92.3%) to pVO2 results in the AF group.

 Conclusion:

Despite the fact that AF carries a worse prognosis for HF patients, the current cut-off of pVO2 for HT selection can precisely stratify this high-risk group.

 Keywords: Atrial Fibrillation/mortality Peak Expiratory Flow Rate Exercise Test Oxygen Consumption Heart Failure Prognosis Introduction

Heart failure (HF) and atrial fibrillation (AF) often coexist,1 with AF occurring in some reports in more than 50% of HF patients, and HF in more than one-third of AF patients.2 Since the burden of each is growing, they have been called the two new epidemics of cardiovascular (CV) disease.3

The presence of AF in HF patients is associated with adverse hemodynamic consequences, which may exacerbate HF, increasing morbidity and mortality.4-6

The cardiopulmonary exercise test (CPET) is a powerful predictor of mortality in HF patients and is used as the criterion standard for the need for heart transplantation (HT),7 with peak O2 consumption (pVO2) and the relation between ventilation and CO2 production (VE/VCO2 slope) as the most used risk assessment tools.8 However, less information is known about whether HF patients with AF can be precisely stratified with the current CPET cut-offs for HT selection. Since the combination of HF and AF provide a worse prognosis, a timely referral for HT or mechanical circulatory support could be extraordinarily important to reduce the negative prognostic effect of AF in HF patients.

The present study seeks to compare the prognostic importance in HF patients of CPET parameters in AF versus sinus rhythm (SR) patients.

 Methods

The investigation conforms to the principles outlined in the Declaration of Helsinki. The institutional ethics committee approved the study protocol. All patients provided written informed consent.

Patient population and study protocol

The study included a single centre analysis of 274 consecutive HF patients referred to our institution with left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40% and New York Heart Association (NYHA) class II or III, from 2009 to 2016. All the patients were referred for evaluation with HF team and possible indication for HT or mechanical circulatory support. Patients with elective HT during the follow-up period (patients who had indication for HT and a heart become available in the first year of follow-up) were excluded from the analysis.

Prospective follow-up included initial evaluation within a period of one month in each patient with:

Clinical data including etiology of HF, implanted devices, medication, comorbidities, NYHA class and Heart Failure Survival Score (HFSS);9

Laboratory data;

Electrocardiographic data;

Echocardiographic data;

CPET data.

Patients were excluded if one of the following:

Age < 18 years;

Planned percutaneous coronary revascularization or cardiac surgery;

Elective HT in the follow-up period;

Exercise-limiting comorbidities (cerebrovascular disease, musculoskeletal impairment, or severe peripheral vascular disease);

Previous HT.

Follow-up and endpoint

All patients were followed-up for 12 months from the date of completion of the aforementioned complementary exams.

The primary endpoint was a composite of cardiac death or urgent HT (occurring during an unplanned hospitalization with dependency of inotropes for worsening HF). Data were obtained from the outpatient clinic visits and medical charts review and was complemented with a standardized telephone interview to all patients at 12 months of follow-up. Secondary endpoints included all-cause mortality, sudden cardiac death and death for worsening HF.

 Definition of atrial fibrillation

Only persistent or permanent AF was considered for the analysis. The diagnosis was made by electrocardiographic recording in the initial evaluation.

 Cardiopulmonary exercise testing

A maximal symptom-limited treadmill CPET was performed using the modified Bruce protocol (GE Marquette Series 2000 treadmill). Tha gas analysis was preceded by the calibration of the equipment. Minute ventilation, oxygen uptake and carbon dioxide production were acquired breath-by-breath, using a SensorMedics Vmax 229 gas analyser. The pVO2 was defined as the highest 30-second average achieved during exercise and was normalized for body mass.10 The anaerobic threshold was determined by combining the standard methods (V-slope preferentially and ventilatory equivalents). The VE/VCO2 slope was calculated by least-squares linear regression, using data acquired throughout the whole exercise. Several composite parameters of CPET were also calculated. Patients were encouraged to perform exercise until the respiratory exchange ratio (RER) was ≥1.10.

 Statistical analysis

All analyses compare AF patients with SR patients. Data were analysed using the software Statistical Package for the Social Science for Windows, version 24.0 (SPSS Inc, Chicago IL).

Baseline characteristics were summarized as frequencies (percentages) for categorical variables, as means and standard deviations for continuous variables when normality was verified and as median and interquartile range when normality was not verified by the Kolmogorov-Smirnov test. The Student’s t-test for independent samples or the Mann-Whitney test when normality was not verified were used for the analysis of the variables.

Univariable and multivariable Cox proportional-hazards models were applied, with p values for time-to-event analyses being based on log-rank tests, and hazard ratios for treatment effects and 95% confidence intervals presented to study the combined endpoint considering the follow-up time of 12 months.

For selecting patients who would benefit from early selection for HT or mechanical circulatory support, the primary endpoint was analysed by several CPET parameters for the highest area under the curve (AUC) in the 12 months’ follow-up. Hanley & McNeil test was used to compare two correlated receiver operating characteristics curves.11

The guideline recommended cut-off value of pVO2 (pVO2 ≤ 12 ml/kg/min or ≤ 14 ml/kg/min without beta-blockers (BB)) and VE/VCO2 slope (VE/VCO2 slope > 35 with a RER < 1.05) for HT7 selection were analysed (and compared for positive and negative predictive value (PPV and NPV, respectively) in our population of AF and SR patients.

Statistical differences with a p-value < 0.05 were considered significant.

 Results Overview of AF and SR groups

A total of 274 patients were enrolled in the study, with 51 patients in the AF group and 223 in the SR group. The baseline characteristics of SR and AF groups are presented and compared in Table 1.

Baseline characteristics of AF and SR groups
  SR - n = 223 AF - n = 51 p for ≠ between groups
Clinical data - characteristics
Age 52.61 ± 12.53 57.96 ± 8.61 < 0.001
Female (%) 61 (27.4%) 6 (11.8%) 0.019
BMI1 (kg/m2) 26.80 ± 4.07 27.47 ± 4.78 0.361
Ischemic etiology (%) 90 (40.4%) 14 (27.5%) 0.087
ACEi2/ARA3 (%) 211 (96.3%) 50 (98.0%) 0.544
BB4 (%) 179 (80.3%) 40 (78.4%) 0.768
MRA5 (%) 184 (72.2%) 38 (74.5%) 0.677
Diabetes (%) 43 (21.4%) 10 (22.7%) 0.846
Baseline6 ICD (%) 109 (49.8%) 27 (52.9%) 0.493
Baseline7 CRT (%) 48 (21.5%) 12 (23.5%) 0.781
HFSS8 8.77 ± 0.95 8.22 ± 0.93 < 0.001
Laboratorial data
Glomerular filtration rate (ml/min) 76.84 ± 30.20 65.03 ± 29.05 0.012
Sodium (mEq/L) 137.8 (135.7-139.3) 136.9 (133.6-139.3) 0.052
NT-proBNP (pg/ml) 2,046.79 ± 2,223.07 3,247.38 ± 4,578.571 0.097
Echocardiographic data
LVEDD9 (mm/m2) 38 (35-43) 38 (35-43) 0.237
LVEF10 (%) 29 (22-34) 26 (20-30) 0.010
MR III-IV11 (%) 87 (39.0%) 12 (23.5%) 0.073
RV dysfunction (%) 29 (13.0%) 22 (40%) < 0.001
CPET data
Initial HR13 82 (72-92) 83 (70-100) 0.232
Maximal HR 137 (121-157) 130 (115-179) 0.747
Maximal HR predicted (%) 82.77 ± 12.86 86.88 ± 23.37 0.230
Delta HR during exercise 53 (39-71) 52 (34-64) 0.636
HHR114 17 (12-26) 16 (10-25) 0.624
Initial SBP15 115 (110-125) 1,110 (100-120) 0.026
Maximal SBP 155.30 ± 26.83 145.92 ± 28.98 0.028
Duration of CPET16 (min) 10.83 ± 3.99 8.53 ± 4.30 < 0.001
Peak RER17 1.10 ± 0.09 1.11 ± 0.09 0.340
pVO2 (ml/kg/min) 20.27 ± 5.54 17.81 ± 5.55 0.005
pVO2 predicted (%) 68.12 ± 17.65 63.12 ± 18.29 0.072
VE/VCO2 slope 30.64 ± 6.78 34.33 ± 8.88 0.006
OUES 1.83 ± 0.58 1.64 ± 0.60 0.035
AT18 time (minutes) 7.49 ± 3.44 5.49 ± 3.63 < 0.001
pVO2 (ml/kg/min) at AT 16.35 ± 4.29 14.29 ± 4.32 0.002

Values are mean ± standard deviation or median (interquartile range); p values are calculated by Student´s T-test for independent samples or Mann-Whitney U test as appropriate. SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation; BMI: body mass index; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARA: angiotensin receptor blockers; BB: beta-blockers; MRA: mineralocorticoid receptor antagonists; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; CRT: cardiac resynchronization therapy; HFSS: Heart Failure Survival Score; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; MR: mitral regurgitation; RV: right ventricular; HR: heart rate; HRR1: heart rate recovery in the first minute after finishing CPET; SBP: systolic blood pressure; CPET: cardiopulmonary exercise test; RER: respiratory exchange ratio; AT: anaerobic threshold.

In regard to clinical data, AF patients were older (57.96 ± 8.61 vs 52.61 ± 12.53, p < 0.001) and had a lower percentage of females. Medication with angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, BB and mineralocorticoid receptor antagonists were similar and highly prevalent in both groups, and no differences were found regarding implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy between the two groups. There were no significant differences for sodium and NT-proBNP, but glomerular filtration rate (GFR) values were lower in the AF group (65.03 ± 29.05 vs 76.84 ± 30.20, p = 0.012).

Higher percentage of right ventricular dysfunction (40.0% vs 13.0%, p < 0.001) and lower values of LVEF (24.96 ± 7.44 vs 27.91 ± 7.23, p = 0.010), revealed a worse biventricular function in AF group.

CPET data showed no differences regarding heart rate parameters, but the AF group had lower baseline and maximal systolic blood pressure (SBP). Significant differences between the two groups were also observed with prognostic measures of CPET, with a worse status in AF group revealed by a lower CPET duration, pVO2, oxygen uptake efficiency slope (OUES), time to anaerobic threshold (AT), pVO2 at AT and a higher VE/VCO2 slope (Table 1).

 Primary and secondary endpoints

At 1 year, the primary endpoint (cardiac death or urgent HT) had occurred in 27 (9.9%) patients as represented in Table 2. There were no patients requiring mechanical circulatory support. The AF group had more events regarding the combined endpoint (17.6% vs 8.1%, p = 0.038), with cardiac mortality alone showing a trend for a worse prognosis in the AF group (11.8% vs 5.4%, p = 0.097), with no statistical difference regarding urgent HT (5.9% vs 2.7%, p = 0.249).

Adverse events at 12 months follow-up
Adverse events at 12 months follow-up SR - n (%) AF - n (%) p
Combined endpoint 18 (8.1%) 9 (17.6%) 0.038
Total mortality 14 (6.3%) 9 (17.6%) 0.008
Cardiac mortality 12 (5.4%) 6 (11.8%) 0.097
Sudden cardiac death 5 (2.2%) 4 (7.8%) 0.043
Death for worsening HF 7 (3.1%) 2 (3.9%) 0.777
Urgent HT 6 (2.7%) 3 (5.9%) 0.249
Mechanical circulatory support 0 (0%) 0 (0%) 1.000

AF: atrial fibrillation; HF: heart failure: HT: transplantation; SR: sinus rhythm.

Secondary endpoints showed higher all-cause mortality (17.6% vs 6.3%, p = 0.008) and a higher sudden cardiac death (7.8% vs 2.2%, p = 0.043) in the AF group, with no difference regarding death for worsening HF (3.9% vs 3.1%, p = 0.777).

Complete data of univariable Cox analysis for prediction of the primary endpoint is presented in Table 3 and Table 4.

Univariate Cox proportional-hazards analysis (non-CPET parameters)
Characteristics All SR AF
Wald Hazard ratio 95% CI p Wald Hazard ratio 95% CI p Wald Hazard ratio 95% CI p
Age 0.092 0.995 0.965-1.026 0.762 0.768 0.984 0.950-1.020 0.381 0.057 1.010 0.933-1.093 0.811
Gender 0.524 0.699 0.265-1.845 0.469 1.041 0.525 0.152-1.812 0.308 1.188 2.397 0.498-11.547 0.276
BMI 1.175 0.947 0.859-1.045 0.278 0.183 0.974 0.863-1.099 0.669 1.906 0.887 0.748-1.052 0.167
Beta-Blocker 5.139 2.469 1.130-5.393 0.023 4.259 2.713 1.051-6.998 0.039 0.877 1.941 0.484-7.779 0.349
Diabetes 0.130 1.197 0.451-3.174 0.718 0.027 0.910 0.297-2.792 0.869 0.691 2.416 0.302-19.326 0.406
Baseline CRT 1.614 1.995 0.687-5.790 0.204 1.047 2.160 0.494-9.446 0.306 1.807 2.940 0.610-14.167 0.179
HFSS 34.893 0.233 0.144-0.378 < 0.001 22.674 0.233 0.128-0.424 < 0.001 8.600 0.243 0.095-0.626 0.003
Glomerular filtration rate 3.520 0.586 0.971-1.101 0.061 2.578 0.985 0.967-1.003 0.108 0.205 0.994 0.969-1.020 0.650
Sodium 27.303 0.787 0.720-0.861 < 0.001 14.635 0.766 0.668-0.878 < 0.001 7.668 0.839 0.726-0.947 0.006
NT-proBNP 20.456 8.212 2.234-12.367 < 0.001 15.171 6.263 1.894-10.223 < 0.001 3.187 2.335 1.285-4.534 0.004
LVEDD 5.670 1.072 1.012-1.135 0.017 3.001 1.077 0.990-1.171 0.083 1.443 1.049 0.970-1.135 0.230
LVEF 18.934 0.887 0.840-0.936 < 0.001 13.810 0.884 0.828-0.943 < 0.001 3.351 0.912 0.826-0.998 0.049
RV dysfunction 21.377 3.758 2.144-6.588 < 0.001 6.160 2.846 1.246-6.499 0.013 8.346 4.267 1.594-11.419 0.004

SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation; CI: confidence interval; BMI: body mass index; CRT: cardiac resynchronization therapy; HFSS: Heart Failure Survival Score; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; RV: right ventricular.

 Univariate Cox proportional-hazards analysis (CPET parameters)
Characteristics All SR AF
Wald Hazard ratio 95% CI p Wald Hazard ratio 95% CI p Wald Hazard ratio 95% CI p
Initial HR 0.220 1.006 0.983-1.029 0.639 2.265 1.024 0.993-1.056 0.132 1.414 0.977 0.940-1.015 0.234
Maximal HR 6.259 0.982 0.967-0.996 0.012 0.644 0.992 0.974-1.011 0.422 5.706 0.973 0.951-0.955 0.017
Maximal HR(%)predicted 8.343 0.962 0.937-0.968 0.004 1.864 0.975 0.941-1.011 0.172 5.590 0.958 0.924-0.993 0.018
Delta HR during exercise 10.141 0.969 0.951-0.988 0.001 3.324 0.979 0.956-1.002 0.068 6.527 0.960 0.930-0.991 0.011
HHR1 22.484 0.837 0.778-0.901 < 0.001 15.623 0.829 0.755-0.910 < 0.001 5.939 0.869 0.777-0.973 0.015
Initial SBP 13.913 0.946 0.919-0.974 < 0.001 8.317 0.951 0.919-0.984 0.004 4.346 0.939 0.885-0.996 0.037
Maximal SBP 21.896 0.959 0.943-0.976 < 0.001 12.029 0.964 0.945-0.984 0.001 7.205 0.954 0.922-0.987 0.007
Duration of CPET (min) 26.781 0.756 0.681-0.841 < 0.001 20.636 0.730 0.637-0.836 < 0.001 4.009 0.838 0.704-0.996 0.048

SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation; CI: confidence interval; HR: heart rate; HHR1: heart rate recovery in the first minute after finishing CPET; SBP: systolic blood pressure; CPET: cardiopulmonary exercise test.

HFSS, Sodium, NT-proBNP, right ventricular dysfunction, LVEF, CPET duration, heart rate recovery in the first minute after finishing CPET (HHR1) and initial and maximal SBP during CPET were predictors of the primary endpoint in both groups.

With the exception of HHR1, heart rate (HR) parameters during CPET were only predictors of the primary endpoint in the AF group, as seen with lower values of maximal HR, lower values of maximal (%) predicted HR and a lower variation of the HR during exercise, for patients with AF for whom the primary endpoint occurred and for those for whom it did not, respectively (Table 4).

On the other hand, the use of BB was only a predictor of the primary endpoint in the SR group (Table 3).

 Relationship between CPET prognostic parameters and primary outcome

The power to predict the primary outcome by CPET parameters is represented in the supplementary index. Univariate Cox analysis shows that pVO2, pVO2 (%) predicted, pVO2 at AT, VE/VCO2 slope and OUES are all predictors of the primary outcome in both groups (p < 0.05 for all).

In addition to the Cox analysis, these CPET parameters were analysed for the highest AUC in the 12 months’ follow-up period. In the SR group, VE/VCO2 slope had the highest AUC value (0.906) followed by predicted pVO2 (%) (0.903), with OUES with the lower AUC value (0.798). Despite these numerical differences, no statistically significant difference was found when the Hanley & McNeil test was applied to compare the different AUC values of the CPET parameters.

In the AF group, predicted pVO2 (%) (0.878) and pVO2 (0.869) had the highest AUC values. Similarly to the SR group, OUES had the lowest AUC value (0.833), but no statistically significant difference was found when the Hanley & McNeil test was applied to compare these parameters.

The Hanley & McNeil test was applied for comparing each CPET AUC parameter in the AF versus SR groups as well, with no statistically significant difference found.

Multivariate Cox analysis (Table 5) showed that when pVO2 and the VE/VCO2 slope are analysed together, significant differences were found between SR and AF groups. In the SR group, pVO2 lost his predictive power (p = 0.280) while the VE/VCO2 slope remained predictive of the primary outcome (p = 0.001). In the AF group, the VE/VCO2 slope lost its predictive power (p = 0.398) and pVO2 showed a trend towards the prediction of the primary outcome (p = 0.091).

Multivariate Cox analysis of CPET<xref ref-type="bibr" rid="B1">1</xref> prognostic parameters
Multivariate Cox analysis SR AF
Hazard ratio 95% CI p Hazard ratio 95% CI p
1) pVO2 vs VE/VCO2 slope
    pVO2 0.910 0.766-1.080 0.280 0.759 0.551-1.045 0.091
    VE/VCO2 slope 1.117 1.045-1.194 0.001 1.050 0.937-1.177 0.398
2) pVO2 (%) predicted vs VE/VCO2 slope
    pVO2 (%) 0.933 0.888-0.981 0.006 0.942 0.879-1.010 0.094
    VE/VCO2 slope 1.070 1.005-1.139 0.033 1.078 0.974-1.193 0.145
3) OUES5 vs VE/VCO2 slope
    OUES 1.508 0.388-5.864 0.553 0.624 0.056-6.975 0.701
    VE/VCO2 slope 1.170 1.090-1.256 < 0.001 1.123 1.002-1.258 0.046
4) pVO2 vs. OUES            
    pVO2 0.742 0.597-0.922 0.007 0.623 0.482-0.907 0.014
    OUES 1.061 0.183-6.153 0.948 2.335 0.156-34.907 0.539

SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation; CPET: cardiopulmonary exercise test; CI: confidence interval; pVO2: peak O2 consumption; OUES: oxygen uptake efficiency slope.

Similar results were found in the multivariate Cox analysis of predicted pVO2 (%) and the VE/VCO2 slope in the AF group (p = 0.094 and p = 0.145, respectively), while in the SR group there was a difference, since predicted (%) pVO2 (p = 0.006) and VE/VCO2 slope (p = 0.033) kept their predictive power (p = 0.006), while pVO2 had not (p = 0.280).

OUES lost its predictive power in the multivariate Cox analysis in both SR and AF groups when compared with pVO2 (p = 0.948 and p = 0.539, for SR and AF group respectively) and when compared with the VE/VCO2 slope (p = 0.503 and p = 0.701, for SR and AF group respectively).

 Cut-off value for HT selection: PPV and NPV for the primary outcome

The univariate Cox analysis for the primary outcome of the two recommended CPET cut-offs for HT selection7 (pVO2 ≤ 12 ml/kg/min or ≤ 14 ml/kg/min without BB and VE/VCO2 slope ≤ 35) is represented in Table 6, showing that in the two groups, both cut-offs remained predictors of the outcome.

Univariate Cox analysis for the primary outcome of the two recommended cardiopulmonary exercise test cut-offs for Heart Transplantation selection
  SR AF
Hazard ratio 95% CI p Hazard ratio 95% CI p
pVO2 ≤ 12 ml/kg/min 8.673 3.048-24.680 < 0.001 44.220 8.686-225.129 < 0.001
VE/VCO2 slope > 35 20.858 5.985-72.696 < 0.001 5.613 1.164-27.059 0.032

SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation; CI: confidence interval; pVO2: peak O2 consumption.

In pVO2 ≤ 12 ml/kg/min or ≤ 14 ml/kg/min without BB, the PPV for the primary outcome was 100% in the AF group and 38.5% in the SR group (Table 7), with a NPV of 95.5% and 94.3% in the AF and SR groups, respectively. Higher values were found when the analysis excluded patients not doing BB, with a PPV of 100% and 75%, and a NPV of 97.1% and 95.3% for the AF and RS groups respectively.

Proportion of patients correctely classified at 12 months of follow up
  AF SR
pVO2 ≤ 12 ml/kg/min or ≤ 14 ml/kg/min without BB2 7/7 - 100% 5/13 - 38.5%
pVO2 > 12 ml/kg/min or > 14 ml/kg/min without BB 42/44 - 95.5% 198/210 - 94.3%
pVO2 ≤ 12 ml/kg/min only in patients doing BB 5/5 - 100% 6/8 - 75%
pVO2 > 12 ml/kg/min only in patients doing BB 34/35 - 97.1% 161/169 - 95.3%
VE/VCO2 slope > 35 7/21 - 33.3% 14/47 - 29.8%
VE/VCO2 slope ≤ 35 28/30 - 92.3% 173/176 - 98.3%

SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation; pVO2: peak O2 consumption; BB: beta-blockers.

In VE/VCO2 slope > 35 (Table 7), lower values of PPV were reported (33.3% and 29.8% for AF and SR groups, respectively), with similar NPV to pVO2 (92.3% and 98.3% for AF and SR groups, respectively).

 Discussion

The presence of AF is associated with a negative prognostic effect in HF, with 50-90% increased mortality and HF progression in the Framingham Heart Study.12 Our population revealed some baseline differences between SR and AF groups, with some of that in previously described prognostic markers of HF, as AF patients were older,13,14 with lower GFR,15-17 with worse right ventricular function18 and a lower LVEF.19,20 In regard to CPET parameters, our AF patients revealed a lower exercise capacity than SR patients since they had a higher VE/VCO2 slope and a lower CPET duration, pVO2, OUES, time to AT and pVO2 at AT. As expected, these differences converted in a worse prognosis in the AF group, with a 2-fold increase in the primary endpoint events (17.6% VS 8.1%, p = 0.038) and 3-fold increase in all-cause mortality (17.6% VS 6.3%, p = 0.008) in the 1-year follow-up.

The majority of the predictors of the primary endpoint were predictors for both SR and AF groups. The HFSS,21 Sodium,22 NT-proBNP,23-25 right ventricular dysfunction,18 lower LVEF,19,20 CPET duration, HHR1,26 and initial and maximal SBP during CPET27 were included in this group, with all of them being formerly described as prognostic markers in HF patients.

Differences were found regarding maximal HR and variation of HR during the exercise, with lower values in AF patients predicting the primary outcome only in that group.

Patients not using BB were solely predictive of the primary outcome in the SR group, but not in the AF group. Whether this is in agreement with other studies that failed to reveal prognostic benefit from BB in the AF group of HF patients28-30 or to a underpowered analysis since only 11 patients in the AF group were not doing BB cannot be guaranteed.

Cut-off value for HT selection: PPV and NPV for the primary outcome

Whether HF patients with AF can be precisely stratified with the current CPET cut-offs for HT selection have not been specifically studied before. The cut-off value for pVO2 showed a PPV for the primary outcome of 100% in the AF group and 38.5% in the SR group, with a NPV of 95.5% and 94.3% in the AF and SR groups, respectively. Hence, despite AF carries a worse prognosis in HF patients, the current cut-off of pVO2 for HT selection can precisely stratified these high-risk patients, with no patients under the cut-off misdiagnosed as high risk patients and less than 5% of patients above the cut-off having the primary outcome in the 1-year follow-up (Figure 1). These results suggest that patients under the cut-off of pVO2 should be managed accordingly, considering quickly referring for HT or mechanical circulatory support, since medical treatment is associated with negative outcomes in a 1-year period, and that we can be relatively safe in regard to 1-year outcomes of patients above the cut-off.

Positive (PPV) and negative predictive value (NPV) of pVO<sub>2</sub> and VE/VCO<sub>2</sub> slope.

In regard to SR patients, the lower risks associated are responsible for a lower value of PPV above the pVO2 cutoff. The PPV was raised from 38,5% to 75% when the analysis excluded patients not doing BB. The NPV remains high in this group (94,3%).

During exercise, both CO2 output and ventilation increase steadily, but in patients with HF, the slope of the relationship is increased.31 Previous studies have confirmed the prognostic impact of VE/VCO2 in patients with HF, with higher values being associated with worse outcomes.32-35 However, the value of VE/VCO2 in AF patients with HF is not so well established, with differences in results in some trials.36,37

In our study, with a VE/VCO2 slope > 35, lower values of PPV were reported (33.3% and 29.8% for AF and SR groups, respectively), with similar NPV compared to pVO2 results (92.3% and 98.3% for AF and SR groups, respectively, figure 1). The power to predict the primary outcome by the VE/VCO2 slope, revealed an AUC of 0.906 for the SR group (the highest of all the CPET parameters analysed) and 0.844 in the AF group, with no statistically significant difference found when comparing the different AUC values of the CPET parameters. These differences in PPV may suggest that despite the fact that VE/VCO2 slope could be at least as good for prognostic assessment in HF patients as pVO2, the cut-off to use with the VE/VCO2 slope is not so well established as the cut-off for pVO2 in AF patients.

One previous study has shown that in a multivariate Cox analysis, pVO2 was identified as a sole significant predictor of cardiac events in HF patients in SR and the VE/VCO2 slope in AF patients.38 Our results, however, do not concur with the previous results. In fact, our multivariate Cox analysis (Table 5) showed that when pVO2 and the VE/VCO2 slope are analysed together, pVO2 lost its predictive power (p = 0.280) while the VE/VCO2 slope remained predictive of the primary outcome (p = 0.001) in the SR group. In the AF group, the VE/VCO2 slope lost its predictive power (p = 0.398) while pVO2 showed a trend for the prediction of the primary outcome (p = 0.091).

The predicted pVO2 (%) has been demonstrated as a useful prognostic marker in previous HF studies.39 In the multivariate Cox analysis of predicted pVO2 (%) and the VE/VCO2 slope, predicted pVO2 (%) kept his predictive power in the SR group (p = 0.006) in contrast to pVO2, while in the AF group, it showed a trend towards prediction of the primary outcome (p = 0.094) and had the highest AUC predictive value (0.878).

OUES is derived by plotting VO2 as a function of log10VE, which is an approximately linear relation, indicating how effectively O2 is extracted and taken into the body.40 In HF patients, OUES is reduced in proportion to disease severity and linked to outcome.41,42 In our population, OUES had the numerically lower AUC for predicting the primary outcome in both AF and SR groups and lost its predictive power in the multivariate Cox analysis when compared with pVO2 and when compared with the VE/VCO2 slope, which is in accordance with other previous study.43

 Study limitations

There are limitations to our study that should be referenced. Even though data was obtained from the outpatient clinic visits, medical charts were reviewed and complemented with a standardized telephone interview to all patients at 12 months of follow-up to collect data for the primary and secondary outcomes. Information pertaining to the selection or not of rhythm control for the treatment of AF was not gathered. Despite this, the goal of the trial was to define, during the initial evaluation, which patients needed early indication for HT or mechanical circulatory support, reducing the importance of the aforementioned information.

Despite being a seven-year follow-up of patients evaluated for HT in one advanced HF centre, the analysed cohort was not larger than other studies of the relation between HF and AF.2,36,38 However, the sample size is similar to other studies that highlighted the value of CPET parameters, including for the selection of patients for HT.8,32,35,44,45

Since patients were referred for a tertiary hospital for the purpose of evaluation with HF team and possible indication for HT or mechanical circulatory support, these patients may not be representative of the older or with higher comorbidities HF community, who are not candidate for advanced HF treatment.

 Conclusions

Despite AF carries a worse prognosis for the HF patients, the current cut-off of pVO2 for HT selection can precisely stratify this group of high-risk patients. The findings from the present study suggest that HF patients with AF and a CPET under the current cut-off of pVO2 for HT selection should be quickly referred for HT or mechanical circulatory support, since medical treatment is associated with negative outcomes in a 1-year period, with a higher PPV than patients in SR. In addition, pVO2 cut-off seems to have higher PPV than VE/VCO2 slope cut-off for the prediction of the primary outcome in HF patients with AF.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Hospitalar Lisboa Central under the protocol number CA2257. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Tsuneoka H Koike A Nagayama O Sakurada K Kato J Sato A Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing in cardiac patients with atrial fibrillation Int Heart J 2012 53 2 102 107 39 Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, Miller DD, Miller LW, Shaw LJ, et al. Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing using percent achieved of predicted peak oxygen uptake for patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1996;27(2):345-52. Stelken AM Younis LT Jennison SH Miller DD Miller LW Shaw LJ Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing using percent achieved of predicted peak oxygen uptake for patients with ischemic and dilated cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 1996 27 2 345 352 40 Baba R, Nagashima M, Goto M, Nagano Y, Yokota M, Tauchi N, et al. Oxygen uptake efficiency slope: a new index of cardiorespiratory functional reserve derived from the relation between oxygen uptake and minute ventilation during incremental exercise. J Am Coll Cardiol. 1996;28(6):1567-72. Baba R Nagashima M Goto M Nagano Y Yokota M Tauchi N Oxygen uptake efficiency slope: a new index of cardiorespiratory functional reserve derived from the relation between oxygen uptake and minute ventilation during incremental exercise J Am Coll Cardiol 1996 28 6 1567 1572 41 Van Laethem C, Van De Veire N, De Backer G, Bihija S, Seghers T, Cambier D, et al. Response of the oxygen uptake efficiency slope to exercise training in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2007;9(6-7):625-9. Van Laethem C Van De Veire N De Backer G Bihija S Seghers T Cambier D Response of the oxygen uptake efficiency slope to exercise training in patients with chronic heart failure Eur J Heart Fail 2007 9 6-7 625 629 42 Davies LC, Wensel R, Georgiadou P, Cicoira M, Coats AJ, Piepoli MF, et al. Enhanced prognostic value from cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure by non-linear analysis: oxygen uptake efficiency slope. Eur Heart J. 2006;27(6):684-90. Davies LC Wensel R Georgiadou P Cicoira M Coats AJ Piepoli MF Enhanced prognostic value from cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure by non-linear analysis: oxygen uptake efficiency slope Eur Heart J 2006 27 6 684 690 43 Arena R, Myers J, Hsu L, Peberdy MA, Pinkstaff S, Bensimhon D, et al. The minute ventilation/carbon dioxide production slope is prognostically superior to the oxygen uptake efficiency slope. J Card Fail. 2007;13(6):462-9. Arena R Myers J Hsu L Peberdy MA Pinkstaff S Bensimhon D The minute ventilation/carbon dioxide production slope is prognostically superior to the oxygen uptake efficiency slope J Card Fail 2007 13 6 462 469 44 Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90. Chua TP Ponikowski P Harrington D Anker SD Webb-Peploe K Clark AL Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory response to exercise in chronic heart failure J Am Coll Cardiol 1997 29 7 1585 1590 45 Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmunds LH, Jr, Wilson JR. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation. 1991;83(3):778-86. Mancini DM Eisen H Kussmaul W Mull R Edmunds LH Jr Wilson JR Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure Circulation 1991 83 3 778 786 Artigo Original Previsão Prognóstica dos Parâmetros do Teste de Esforço Cardiopulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fibrilação Atrial 0000-0003-4614-4977 Gonçalves António Valentim 1 Pereira-da-Silva Tiago 1 Soares Rui 1 Feliciano Joana 1 Moreira Rita Ilhão 1 Rio Pedro 1 Abreu Ana 1 Ferreira Rui Cruz 1 Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, Hospital de Santa Marta, Lisboa - Portugal Correspondência: António Valentim Gonçalves, Rua de Santa Marta, 50. 1169-1024, Lisboa - Portugal. E-mail: antonio.a.goncalves.14@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Gonçalves AV, Pereira-da-Silva T, Soares R; Obtenção de dados: Pereira-da-Silva T, Soares R, Feliciano J, Moreira RI, Rio P; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Gonçalves AV; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pereira-da-Silva T, Soares R, Abreu A, Ferreira RC.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) está associada ao aumento da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca (IC).

 Objetivo:

Avaliar se o risco de pacientes com FA pode ser estratificado com precisão em relação aos pontos de corte do teste de esforço cardiopulmonar (TECP) para seleção do transplante cardíaco (TC).

 Métodos:

Avaliação prospectiva de 274 pacientes consecutivos com IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 40%. O endpoint primário foi um composto de morte cardíaca ou TC urgente no seguimento de 1 ano. O endpoint primário foi analisado através de vários parâmetros do TECP para a maior área sob a curva e para o valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) em pacientes com FA e ritmo sinusal (RS) para detectar se os atuais pontos de corte para a seleção de TC podem estratificar com precisão o grupo com FA. Diferenças estatísticas com valor de p < 0,05 foram consideradas significativas.

 Resultados:

Havia 51 pacientes no grupo de FA e 223 no grupo RS. O endpoint primário foi maior no grupo FA (17,6% vs. 8,1%, p = 0,038). O valor de corte de pVO2 para a seleção do TC mostrou um VPP de 100% e um VPN de 95,5% para o endpoint primário no grupo FA, com um VPP de 38,5% e um VPN de 94,3% no grupo RS. O valor de corte da inclinação VE/VCO2 apresentou valores mais baixos de VPP (33,3%) e valor semelhante de VPN (92,3%) aos resultados de pVO2 no grupo FA.

 Conclusões:

Apesar do fato de a FA apresentar um pior prognóstico para os pacientes com IC, o atual ponto de corte de pVO2 para a seleção de TC pode estratificar com precisão esse grupo de alto risco.

 Palavras-chave: Fibrilação Atrial/mortalidade Pico do Fluxo Expiratório Teste de Esforço Consumo de Oxigênio Insuficiência Cardíaca Prognóstico Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) e a fibrilação atrial (FA) frequentemente coexistem,1 com a FA ocorrendo, de acordo com alguns relatos, em mais de 50% dos pacientes com IC e a mesma em mais de um terço dos pacientes com FA.2 Como a carga de cada uma dessas condições está aumentando, elas foram chamadas de as duas novas epidemias de doenças cardiovasculares (DCV).3

A presença de FA em pacientes com IC está associada a consequências hemodinâmicas adversas, que podem exacerbar a IC, aumentando a morbidade e a mortalidade.4-6

O teste de esforço cardiopulmonar (TECP) é um poderoso preditor de mortalidade em pacientes com IC e é utilizado como critério padrão para a necessidade de transplante cardíaco (TC),7 com pico de consumo de O2 (pVO2) e a razão entre ventilação e produção de CO2 (inclinação VE/VCO2) como as ferramentas de avaliação de risco mais utilizadas.8 Entretanto, há menos informações sobre se os pacientes com IC e FA podem ser estratificados com precisão com os atuais pontos de corte do TECP objetivando a seleção para o TC. Como a combinação de IC e FA resulta em um prognóstico pior, um encaminhamento oportuno para TC ou suporte circulatório mecânico pode ser extraordinariamente importante para reduzir o efeito prognóstico negativo da FA em pacientes com IC.

O presente estudo busca comparar a importância prognóstica dos parâmetros do TECP nos pacientes com IC em FA versus aqueles em ritmo sinusal (RS).

 Métodos

A investigação foi realizada em conformidade com os princípios descritos na Declaração de Helsinque. O comitê de ética institucional aprovou o protocolo do estudo. Todos os pacientes forneceram o consentimento informado por escrito.

População de pacientes e protocolo de estudo

O estudo incluiu uma análise de centro único de 274 pacientes consecutivos com IC encaminhados à nossa instituição com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40% e classe II ou III da New York Heart Association (NYHA), de 2009 a 2016. Todos os pacientes foram encaminhados para avaliação pela equipe de insuficiência cardíaca e possível indicação para transplante cardíaco ou suporte circulatório mecânico. Pacientes com TC eletivo durante o período de seguimento (pacientes com indicação de TC e o coração ficou disponível no primeiro ano de seguimento) foram excluídos da análise.

O seguimento prospectivo incluiu avaliação inicial dentro de um período de um mês em cada paciente com:

Dados clínicos, incluindo etiologia da IC, dispositivos implantados, medicamentos, comorbidades, classe NYHA e escore do Heart Failure Survival Score (HFSS);9

Dados laboratoriais;

Dados eletrocardiográficos;

Dados ecocardiográficos;

Dados do CPET.

Os pacientes foram excluídos se uma das seguintes condições estivesse presente:

Idade < 18 anos;

Revascularização coronária percutânea planejada ou cirurgia cardíaca;

TC eletivo no período de seguimento;

Comorbidades causando limitações ao exercício (doença cerebrovascular, comprometimento musculoesquelético ou doença vascular periférica grave);

TC anterior.

 Acompanhamento e <italic>endpoint</italic>

Todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses a partir da data de realização dos exames complementares mencionados.

O endpoint primário foi composto de morte cardíaca ou TC urgente (ocorrendo durante uma hospitalização não planejada com dependência de inotrópicos devido a piora da IC). Os dados foram obtidos nas consultas ambulatoriais e na revisão dos prontuários, e foram complementados com uma entrevista telefônica padronizada para todos os pacientes aos 12 meses de seguimento. Os endpoints secundários incluíram mortalidade por todas as causas, morte súbita cardíaca e morte por piora da IC.

 Definição da FA

Apenas FA persistente ou permanente foi considerada para a análise. O diagnóstico foi feito através de registro eletrocardiográfico na avaliação inicial.

 Teste de esforço cardiopulmonar

Um TECP máximo em esteira limitado por sintomas foi realizado utilizando o protocolo de Bruce modificado (esteira GE Marquette Series 2000). A análise de gases foi precedida pela calibração do equipamento. A ventilação por minuto, a captação de oxigênio e a produção de dióxido de carbono foram adquiridas respiração-a-respiração, utilizando um analisador de gás SensorMedics Vmax 229. O pVO2 foi definido como a maior média de 30 segundos alcançada durante o exercício e foi normalizado para a massa corporal.10

O limiar anaeróbico foi determinado pela combinação dos métodos padrão (inclinação V preferencialmente e equivalentes ventilatórios). A inclinação VE / VCO2 foi calculada por regressão linear de mínimos quadrados, utilizando dados adquiridos ao longo de todo o exercício. Vários parâmetros compostos do TECP também foram calculados. Os pacientes foram incentivados a realizar exercícios até o quociente respiratório (QR) ser ≥ 1,10.

 Análise estatística

Todas as análises comparam pacientes com FA e pacientes com RS. Os dados foram analisados no software Statistical Package for the Social Science para Windows, versão 24.0 (SPSS Inc, Chicago IL). As características basais foram resumidas como frequências (porcentagens) para variáveis categóricas, como médias e desvios padrão para variáveis contínuas quando a normalidade foi verificada e como mediana e intervalo interquartil quando a normalidade não foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student para amostras independentes ou o teste de Mann-Whitney, quando a normalidade não foi verificada, foram utilizados para a análise das variáveis.

Os modelos de riscos proporcionais de Cox univariado e multivariado foram aplicados, sendo os valores de P para análises de tempo até o evento baseados em testes de log-rank e razões de risco para efeitos do tratamento e intervalos de confiança de 95% apresentados para estudar o endpoint combinado, considerando os tempo de seguimento de 12 meses.

Para selecionar pacientes que se beneficiariam da seleção precoce para TC ou suporte circulatório mecânico, o endpoint primário foi analisado por vários parâmetros do TECP para a maior área sob a curva (AUC) nos 12 meses de seguimento. O teste de Hanley & McNeil foi utilizado para comparar duas curvas de características operacionais do receptor (ROC) correlacionadas.11

O valor de corte recomendado pela diretriz de pVO2 (pVO2 ≤ 12 mL/kg/min ou ≤ 14 mL/kg/min sem betabloqueadores) e da inclinação VE/VCO2 (inclinação VE / VCO2 > 35 com um QR < 1,05) para a seleção de TC7 foi analisado (e comparados para o valor preditivo positivo e negativo (VPP e VPN), respectivamente) em nossa população de pacientes com FA e RS.

Diferenças estatísticas com valor de p < 0,05 foram consideradas significativas.

 Resultados Visão geral dos grupos FA e RS

Um total de 274 pacientes foram incluídos no estudo, com 51 pacientes no grupo FA e 223 no grupo RS. As características basais dos grupos RS e FA são apresentadas e comparadas na Tabela 1.

Características basais dos grupos FA e RS
  RS - n = 223 FA - n = 51 p para ≠ entre grupos
Dados clínicos - características
Idade 52,61 ± 12,53 57,96 ± 8,61 < 0.001
Sexo feminino (%) 61 (27,4%) 6 (11,8%) 0,019
IMC (kg/m2) 26,80 ± 4,07 27,47 ± 4,78 0,361
Etiologia isquêmica (%) 90 (40,4%) 14 (27,5%) 0,087
iECA/ARA (%) 211 (96,3%) 50 (98,0%) 0,544
BB (%) 179 (80,3%) 40 (78,4%) 0,768
MRA (%) 184 (72,2%) 38 (74,5%) 0,677
Diabetes (%) 43 (21,4%) 10 (22,7%) 0,846
DCI basal (%) 109 (49,8%) 27 (52,9%) 0,493
TRC basa (%) 48 (21,5%) 12 (23,5%) 0,781
HFSS 8,77 ± 0,95 8,22 ± 0,93 < 0,001
Dados laboratoriais
Taxa de filtração glomerular (mL/min) 76,84 ± 30,20 65,03 ± 29,05 0,012
Sódio (mEq/L) 137,8 (135,7-139,3) 136,9 (133,6-139,3) 0,052
NT-proBNP(pg/mL) 2.046,79 ± 2.223,07 3.247,38 ± 4.578,571 0,097
Dados ecocardiográficos
DDVE (mm/m2) 38 (35-43) 38 (35-43) 0,237
FEVE (%) 29 (22-34) 26 (20-30) 0,010
IM III-IV (%) 87 (39,0%) 12 (23,5%) 0,073
Disfunção do VD (%) 29 (13,0%) 22 (40%) < 0,001
Dados do TECP
FC inicial 82 (72-92) 83 (70-100) 0,232
FC máxima 137 (121-157) 130 (115-179) 0,747
FC máxima prevista (%) 82,77 ± 12,86 86,88 ± 23,37 0,230
Delta FC durante exercício 53 (39-71) 52 (34-64) 0,636
RFC1 17 (12-26) 16 (10-25) 0,624
PAS Inicial 115 (110-125) 1.110 (100-120) 0,026
PAS máxima 155,30 ± 26,83 145,92 ± 28,98 0,028
Duração do TECP (min) 10,83 ± 3,99 8,53 ± 4,30 < 0,001
Pico QR 1,10 ± 0,09 1,11 ± 0,09 0,340
pVO2 (mL/kg/min) 20,27 ± 5,54 17,81 ± 5,55 0,005
pVO2 previsto (%) 68,12 ± 17,65 63,12 ± 18,29 0,072
Inclinação VE/VCO2 30,64 ± 6,78 34,33 ± 8,88 0,006
OUES 1,83 ± 0,58 1,64 ± 0,60 0,035
LA time (minutos) 7,49 ± 3,44 5,49 ± 3,63 < 0,001
pVO2 (mL/kg/min) no LA 16,35 ± 4,29 14,29 ± 4,32 0,002

Os valores são média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil); Os valores de p são calculados pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. IMC: índice de massa corporal; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; ARA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; BB: betabloqueadores; MRA: antagonistas do receptor de mineralocorticoide; DCI: desfibrilador-cardioversor implantável; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; HFSS: Heart Failure Survival Score; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM: insuficiência mitral; VD: ventrículo direito; FC: frequência cardíaca; RFC: recuperação da frequência cardíaca no primeiro minuto após o término do TECP; PAS: pressão arterial sistólica; TECP: teste de esforço cardiopulmonar; QR: quociente respiratório; LA: limiar anaeróbico.

Em relação aos dados clínicos, os pacientes com FA eram mais velhos (57,96 ± 8,61 vs. 52,61 ± 12,53, p < 0,001) e havia menor porcentagem de mulheres.

Os medicamentos com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), betabloqueadores (BB) e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (MRAs) foram semelhantes e altamente prevalentes em ambos os grupos, e não foram encontradas diferenças em relação ao cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) e terapia de ressincronização cardíaca (TRC) entre os dois grupos. Não houve diferenças significativas para sódio e NT-proBNP, mas os valores da taxa de filtração glomerular (TFG) foram menores no grupo FA (65,03 ± 29,05 vs. 76,84 ± 30,20, p = 0,012). Uma porcentagem maior de disfunção ventricular direita (40,0% VS 13,0%, p <0,001) e menores valores de FEVE (24,96 ± 7,44 vs. 27,91 ± 7,23, p = 0,010) revelaram pior função biventricular no grupo FA.

Os dados do TECP não mostraram diferenças em relação aos parâmetros da frequência cardíaca, mas o grupo FA apresentou menor pressão arterial basal e pressão arterial sistólica (PAS) máxima. Diferenças significativas entre os dois grupos também foram observadas com medidas prognósticas do TECP, com pior status no grupo FA, demonstrado pela menor duração do TECP, pVO2, inclinação da eficiência do consumo de oxigênio (OUES), tempo para o limiar anaeróbio (LA), pVO2 no LA e uma inclinação VE / VCO2 mais alta (Tabela 1).

 <italic>Endpoints</italic> primário e secundário

Em 1 ano, o endpoint primário (morte cardíaca ou TC urgente) ocorreu em 27 (9,9%) pacientes, conforme mostrado na Tabela 2. Nenhum paciente necessitou de suporte circulatório mecânico. O grupo FA teve mais eventos em relação ao desfecho combinado (17,6% vs. 8,1%, p = 0,038), com mortalidade cardíaca isolada mostrando uma tendência para pior prognóstico no grupo FA (11,8% vs. 5,4%, p = 0,097), sem diferença estatisticamente significante em relação à TC urgente (5,9% vs. 2,7%, p = 0,249).

Eventos adversos aos 12 meses de seguimento
Eventos adversos aos 12 meses de seguimento RS - n (%) FA - n (%) p
Endpoint combinado 18 (8.1%) 9 (17,6%) 0,038
Mortalidade total 14 (6,3%) 9 (17,6%) 0,008
Mortalidade cardíaca 12 (5,4%) 6 (11,8%) 0,097
Morte súbita cardíaca 5 (2,2%) 4 (7,8%) 0,043
Morte por piora na IC 7 (3,1%) 2 (3,9%) 0,777
TC urgente 6 (2,7%) 3 (5,9%) 0,249
Suporte circulatório mecânico 0 (0%) 0 (0%) 1,000

FA: fibrilação atrial; RS: ritmo sinusal; IC: insuficiência cardíaca;

TC: transplante cardíaco.

Os endpoints secundários mostraram maior mortalidade por todas as causas (17,6% vs. 6,3%, p = 0,008) e maior morte súbita cardíaca (7,8% vs. 2,2%, p = 0,043) no grupo FA, sem diferença quanto à morte por piora da IC (3,9 % vs. 3,1%, p = 0,777).

Os dados completos da análise univariada de Cox para predição do endpoint primário são apresentados na Tabela 3 e na Tabela 4.

Análise univariada de riscos proporcionais de Cox (parâmetros que não são do TECP)
Características Todos RS FA
Wald HR IC95% p Wald HR IC95% p Wald HR IC95% p
Idade 0,092 0,995 0,965-1,026 0,762 0,768 0,984 0,950-1,020 0,381 0,057 1,010 0,933-1,093 0,811
Sexo 0,524 0,699 0,265-1,845 0,469 1,041 0,525 0,152-1,812 0,308 1,188 2,397 0,498-11,547 0,276
IMC 1,175 0,947 0,859-1,045 0,278 0,183 0,974 0,863-1,099 0,669 1,906 0,887 0,748-1,052 0,167
Betabloqueador 5,139 2,469 1,130-5,393 0,023 4,259 2,713 1,051-6,998 0,039 0,877 1,941 0,484-7,779 0,349
Diabetes 0,130 1,197 0,451-3,174 0,718 0,027 0,910 0,297-2,792 0,869 0,691 2,416 0,302-19,326 0,406
TRC basal 1,614 1,995 0,687-5,790 0,204 1,047 2,160 0,494-9,446 0,306 1,807 2,940 0,610-14,167 0,179
HFSS 34,893 0,233 0,144-0,378 < 0,001 22,674 0,233 0,128-0,424 < 0,001 8,600 0,243 0,095-0,626 0,003
Taxa de filtração glomerular 3,520 0,586 0,971-1,101 0,061 2,578 0,985 0,967-1,003 0,108 0,205 0,994 0,969-1,020 0,650
Sódio 27,303 0,787 0,720-0,861 < 0,001 14,635 0,766 0,668-0,878 < 0,001 7,668 0,839 0,726-0,947 0,006
NT-proBNP 20,456 8,212 2,234-12,367 < 0,001 15,171 6,263 1,894-10,223 < 0,001 3,187 2,335 1,285-4,534 0,004
DDVE6 5,670 1,072 1,012-1,135 0,017 3,001 1,077 0,990-1,171 0,083 1,443 1,049 0,970-1,135 0,230
FEVE7 18,934 0,887 0,840-0,936 < 0,001 13,810 0,884 0,828-0,943 < 0,001 3,351 0,912 0,826-0,998 0,049
Disfunção do VD8 21,377 3,758 2,144-6,588 < 0,001 6,160 2,846 1,246-6,499 0,013 8,346 4,267 1,594-11,419 0,004

HR: Hazard ratio; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corporal; TRC: terapia de ressincronização cardíaca; HFSS: Heart Failure Survival Score; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito.

 Análise univariada de riscos proporcionais de Cox (parâmetros do TECP)
Características Todos RS FA
Wald HR IC95% p Wald HR IC95% p Wald HR IC95% p
FC inicial 0,220 1,006 0,983-1,029 0,639 2,265 1,024 0,993-1,056 0,132 1,414 0,977 0,940-1,015 0,234
FC máxima 6,259 0,982 0,967-0,996 0,012 0,644 0,992 0,974-1,011 0,422 5,706 0,973 0,951-0,955 0,017
FC máxima (%) prevista 8,343 0,962 0,937-0,968 0,004 1,864 0,975 0,941-1,011 0,172 5,590 0,958 0,924-0,993 0,018
Delta FC durante exercício 10,141 0,969 0,951-0,988 0,001 3,324 0,979 0,956-1,002 0,068 6,527 0,960 0,930-0,991 0,011
RFC1 22,484 0,837 0,778-0,901 < 0,001 15,623 0,829 0,755-0,910 < 0,001 5,939 0,869 0,777-0,973 0,015
PAS inicial 13,913 0,946 0,919-0,974 < 0,001 8,317 0,951 0,919-0,984 0,004 4,346 0,939 0,885-0,996 0,037
PAS máxima 21,896 0,959 0,943-0,976 < 0,001 12,029 0,964 0,945-0,984 0,001 7,205 0,954 0,922-0,987 0,007
Duração do TECP (min) 26,781 0,756 0,681-0,841 < 0,001 20,636 0,730 0,637-0,836 < 0,001 4,009 0,838 0,704-0,996 0,048

HR: Hazard ratio; IC: intervalo de confiança; FC: frequência cardíaca; RFC1: recuperação da frequência cardíaca no primeiro minuto após o término do TECP;

PAS: pressão arterial sistólica; TECP: teste de esforço cardiopulmonar.

O HFSS, Sódio, NTproBNP, disfunção ventricular direita, FEVE, duração do TECP, recuperação da frequência cardíaca no primeiro minuto após o término do TECP (RFC1) e PAS inicial e máxima durante o TECP foram preditores do endpoint primário em ambos os grupos,

Com exceção do RFC1, os parâmetros de frequência cardíaca (FC) durante o TECP foram preditores apenas do endpoint primário no grupo FA, visto com valores mais baixos de FC máxima, valores mais baixos de FC máxima (%), valores mais baixos da FC máxima prevista (%) e uma variação menor da FC durante o exercício, para pacientes com FA para os quais o endpoint primário ocorreu e para aqueles em quem o mesmo não ocorreu, respectivamente (Tabela 4), Por outro lado, o uso de BB foi um preditor apenas do endpoint primário no grupo RS (Tabela 3),

 Relação entre os parâmetros prognósticos do TECP e desfecho primário

O poder de prever o resultado primário pelos parâmetros do TECP está representado no índice suplementar. A análise univariada de Cox mostra que pVO2, pVO2 (%) previsto, pVO2 no LA, VE/VCO2 e OUES são preditores do desfecho primário em ambos os grupos (p < 0,05 para todos).

Além da análise de Cox, esses parâmetros do TECP foram analisados para obter a maior AUC no período de seguimento de 12 meses, No grupo RS, a inclinação VE/VCO2 apresentou o maior valor de AUC (0,906), seguido pelo pVO2 previsto (%) (0,903), com OUES apresentando o menor valor de AUC (0,798), Apesar dessas diferenças numéricas, não foi encontrada diferença estatisticamente significante quando o teste de Hanley&McNeil foi aplicado para comparar os diferentes valores da AUC dos parâmetros do TECP.

No grupo de FA, o pVO2 previsto (%) (0,878) e o pVO2 (0,869) apresentaram os maiores valores de AUC, Da mesma forma que no grupo RS, a OUES apresentou o menor valor de AUC (0,833), mas nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada quando o teste de Hanley&McNeil foi aplicado para comparar esses parâmetros,.O teste de Hanley&McNeil foi aplicado para comparar cada parâmetro da AUC do TECP nos grupos FA versus RS também, sem diferença estatisticamente significante, A análise multivariada de Cox (Tabela 5) mostrou que quando o pVO2 e a inclinação VE/VCO2 são analisados juntos, diferenças significativas foram encontradas entre os grupos RS e FA.

Análise multivariada de Cox dos parâmetros prognósticos do TECP
Análise multivariada de Cox RS FA
HR IC95% p HR IC95% p
1) pVO2 vs. inclinação VE/VCO2
    pVO2 0,910 0,766-1,080 0,280 0,759 0,551-1,045 0,091
    Inclinação VE/VCO2 1,117 1,045-1,194 0,001 1,050 0,937-1,177 0,398
2) pVO2 (%) previsto vs. inclinação VE/VCO2
    pVO2 (%) 0,933 0,888-0,981 0,006 0,942 0,879-1,010 0,094
    Inclinação VE/VCO2 1,070 1,005-1,139 0,033 1,078 0,974-1,193 0,145
3) OUES vs. inclinação VE/VCO2
    OUES 1,508 0,388-5,864 0,553 0,624 0,056-6,975 0,701
    Inclinação VE/VCO2 1,170 1,090-1,256 < 0,001 1,123 1,002-1,258 0,046
4) pVO2 vs. OUES            
    pVO2 0,742 0,597-0,922 0,007 0,623 0,482-0,907 0,014
    OUES 1,061 0,183-6,153 0,948 2,335 0,156-34,907 0,539

TECP: teste de esforço cardiopulmonar; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança; pVO2: pico de consumo de O2; OUES: inclinação da eficiência do oxigênio.

No grupo RS, o pVO2 perdeu seu poder preditivo (p = 0,280), enquanto a inclinação VE / VCO2 permaneceu preditiva do desfecho primário (p = 0,001), No grupo FA, a inclinação VE /VCO2 perdeu seu poder preditivo (p = 0,398) e o pVO2 mostrou uma tendência de predição do desfecho primário (p = 0,091).

Resultados semelhantes foram encontrados na análise multivariada de Cox do pVO2 previsto (%) e da inclinação VE/VCO2 no grupo FA (p = 0,094 e p = 0,145, respectivamente), enquanto no grupo RS houve diferença, pois o pVO2 previsto (%) (p = 0,006) e a inclinação VE /VCO2 (p 0,033) mantiveram seu poder preditivo (p = 0,006), enquanto o pVO2 não o manteve (p = 0,280).

A OUES perdeu seu poder preditivo na análise multivariada de Cox nos grupos RS e FA quando comparado com pVO2 (p = 0,948 e p = 0,539, para o grupo RS e FA respectivamente) e quando comparado com a inclinação VE/VCO2 (p = 0,503 e p = 0,701, para os grupos RS e AF, respectivamente).

 Valor de corte para a seleção da TC: VPP e VPN para o desfecho primário

A análise univariada de Cox para o desfecho primário dos dois pontos de corte recomendados do TECP para a seleção do TC7 (pVO2 ≤ 12 mL/kg/min ou ≤ 14 mL/kg/min sem BB e inclinação VE/VCO2 ≤ 35) está representada na Tabela 6, mostrando que nos dois grupos, os dois pontos de corte continuaram sendo preditores do desfecho.

Análise univariada de Cox para o desfecho primário dos dois pontos de corte recomendados para o teste de esforço cardiopulmonar para a seleção do transplante cardíaco
  RS FA
HR IC 95% p HR IC 95% p
pVO2 ≤ 12 mL/kg/min 8,673 3,048-24,680 < 0,001 44,220 8,686-225,129 < 0,001
Inclinação VE/VCO2 > 35 20,858 5,985-72,696 < 0,001 5,613 1,164-27,059 0,032

RS: ritmo sinusal; FA: fibrilação atrial; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança; pVO2: pico de consumo de O2.

No pVO2 ≤ 12 mL/kg/min ou ≤ 14 mL/kg/min sem BB, o VPP para o desfecho primário foi de 100% no grupo FA e 38,5% no grupo SR (Tabela 7), com VPN de 95,5% e 94,3% nos grupos FA e RS, respectivamente. Valores mais altos foram encontrados quando a análise excluiu pacientes que não recebiam BB, com VPP de 100% e 75% e VPN de 97,1% e 95,3% para os grupos FA e RS, respectivamente.

Proporção de pacientes classificados corretamente aos 12 meses de seguimento
  FA RS
pVO2 ≤ 12 mL/kg/min ou≤ 14 mL/kg/min sem BB 7/7 - 100% 5/13 - 38,5%
pVO2 > 12 mL/kg/min ou> 14 mL/kg/min sem BB 42/44 - 95,5% 198/210 - 94,3%
pVO2 ≤ 12 mL/kg/min apenas em pacientes recebendo BB 5/5 - 100% 6/8 - 75%
pVO2 > 12 mL/kg/min apenas em pacientes recebendo BB 34/35 - 97,1% 161/169 - 95,3%
Inclinação VE/VCO2 > 35 7/21 - 33,3% 14/47 - 29,8%
Inclinação VE/VCO2 ≤ 35 28/30 - 92,3% 173/176 - 98,3%

FA: fibrilação atrial; RS: ritmo sinusal; pVO2: pico de consumo de O2;

BB: betabloqueadores.

Na inclinação VE/VCO2 > 35 (Tabela 7), foram relatados valores mais baixos de VPP (33,3% e 29,8% para os grupos FA e RS, respectivamente), com VPN semelhante ao pVO2 (92,3% e 98,3% para os grupos FA e RS, respectivamente).

 Discussão

A presença de FA está associada a um efeito prognóstico negativo na IC, com aumento de mortalidade de 50 a 90% e progressão da IC no Framingham Heart Study,12 Nossa população revelou algumas diferenças basais entre os grupos RS e FA, com alguns dos marcadores prognósticos descritos anteriormente da IC, pois os pacientes com FA eram mais velhos,13,14 apresentavam menor TFG,15-17 com pior função do ventrículo direito18 e menor FEVE.19,20 Em relação aos parâmetros do TECP, nossos pacientes com FA revelaram uma capacidade de exercício menor do que os pacientes com RS, pois apresentavam uma inclinação VE/VCO2 mais alta e menor duração do TECP, pVO2, OUES, tempo para LA e pVO2 em LA, Como esperado, essas diferenças se converteram em pior prognóstico no grupo FA, com um aumento de 2 vezes nos eventos de endpoint primário (17,6% vs, 8,1%, p = 0,038) e aumento de 3 vezes na mortalidade por todas as causas (17,6% vs. 6,3%, p = 0,008) no seguimento de 1 ano.

A maioria dos preditores do endpoint primário foram preditores para ambos os grupos RS e FA. Foram incluídos neste grupo o HFSS,21 Sódio,22 NTproBNP,23-25 disfunção do ventrículo direito,18 menor FEVE,19,20 duração do TECP, RFC126 e PAS inicial e máxima durante o TECP,27 sendo todos descritos anteriormente como marcadores prognósticos em pacientes com IC.

Foram encontradas diferenças em relação à FC máxima e variação da FC durante o exercício, com valores mais baixos nos pacientes com FA, prevendo o desfecho primário apenas nesse grupo.

Pacientes que não recebiam BB foram preditivos do desfecho primário somente no grupo RS, mas não no grupo FA. Se isso está de acordo com outros estudos que não revelaram benefício prognóstico do BB no grupo com FA de pacientes com IC28-30 ou devido a uma análise de baixa potência, uma vez que apenas 11 pacientes do grupo com FA não estavam recebendo BB não pode ser garantido,

Valor de corte para a seleção do TC: VPP e VPN para o desfecho primário

Ainda não foi estudado especificamente se os pacientes com IC e FA podem ser estratificados com precisão com os atuais pontos de corte do TECP para a seleção de TC, O valor de corte para pVO2 mostrou um VPP para o desfecho primário de 100% no grupo FA e 38,5% no grupo RS, com um VPN de 95,5% e 94,3% nos grupos FA e RS, respectivamente, Portanto, apesar da FA apresentar um prognóstico pior em pacientes com IC, o atual ponto de corte do pVO2 para a seleção de TC pode estratificar com precisão esses pacientes de alto risco, sem nenhum paciente sob o ponto de corte sendo diagnosticado erroneamente como paciente de alto risco e menos de 5% pacientes acima do ponto de corte com desfecho primário no seguimento de 1 ano (Figura 1).

VPP e VPN de pVO<sub>2</sub> e da inclinação VE/VCO<sub>2</sub>.

Esses resultados sugerem que os pacientes sob o ponto de corte de pVO2 devem ser tratados adequadamente, considerando-se encaminhar rapidamente para TC ou suporte circulatório mecânico, uma vez que o tratamento médico está associado a resultados negativos em um período de 1 ano, e que podemos estar relativamente seguros em relação aos desfechos de 1 ano dos pacientes acima do ponto de corte.

Em relação aos pacientes com RS, os menores riscos associados são responsáveis por um menor VPP acima do ponto de corte do pVO2, O VPP aumentou de 38,5% para 75%, quando a análise excluiu pacientes que não recebiam BB, O VPN permanece alto nesse grupo (94,3%). Durante o exercício, tanto a produção de CO2 quanto a ventilação aumentam de maneira constante, mas em pacientes com IC, a inclinação da proporção aumenta.31

Estudos anteriores confirmaram o impacto prognóstico de VE/VCO2 em pacientes com IC, com valores mais altos associados a piores desfechos.32-35 Entretanto, o valor de VE/VCO2 em pacientes com FA e com IC não está tão bem estabelecido, com diferenças nos resultados em alguns estudos.36,37

Em nosso estudo, com uma inclinação VE/VCO2 > 35, foram relatados valores mais baixos de VPP (33,3% e 29,8% para os grupos FA e RS, respectivamente), com VPN semelhante em comparação aos resultados de pVO2 (92,3% e 98,3% para os Grupos FA e RS, respectivamente, figura 1). O poder de predizer o desfecho primário pela inclinação VE/VCO2 revelou uma AUC de 0,906 para o grupo RS (o mais alto de todos os parâmetros TECP analisados) e 0,844 no grupo FA, sem diferença estatisticamente significante ao comparar os diferentes valores de AUC dos parâmetros TECP. Essas diferenças no VPP podem sugerir que, apesar da inclinação VE/VCO2 ser pelo menos tão boa para a avaliação prognóstica em pacientes com IC quanto o pVO2, o ponto de corte a ser utilizado com a inclinação VE/VCO2 não está tão bem estabelecido como o ponto de corte para pVO2 em pacientes com FA.

Um estudo anterior mostrou que, em uma análise multivariada de Cox, o pVO2 foi identificado como único preditor significativo de eventos cardíacos em pacientes com IC em RS e a inclinação VE/ VCO2 em pacientes com FA.38 Nossos resultados, no entanto, não coincidem com os resultados anteriores. De fato, nossa análise multivariada de Cox (Tabela 5) mostrou que quando o pVO2 e a inclinação VE/VCO2 são analisados juntos, o pVO2 perde seu poder preditivo (p = 0,280) enquanto a inclinação VE/VCO2 permanece preditiva do desfecho primário (p = 0,001) no grupo RS. No grupo FA, a inclinação VE/VCO2 perdeu seu poder preditivo (p = 0,398), enquanto o pVO2 mostrou uma tendência preditiva do desfecho primário (p = 0,091).

Tem sido demonstrado que o pVO2 previsto (%) é um marcador prognóstico útil em estudos anteriores de IC.39 Na análise multivariada de Cox do pVO2 previsto (%) e da inclinação VE/VCO2, o pVO2 previsto (%) manteve seu poder preditivo no grupo RS (p = 0,006), em contraste com o pVO2, enquanto no grupo FA, ele mostrou uma tendência à previsão do desfecho primário (p = 0,094) e apresentou o maior valor preditivo da AUC (0,878).

A OUES é derivada da plotagem do VO2 em função do log10VE, que é uma relação aproximadamente linear, indicando a eficácia com que o O2 é extraído e levado para o corpo.40 Nos pacientes com IC, a OUES está reduzida em proporção à gravidade da doença e associada ao desfecho.41,42 Em nossa população, a OUES teve a AUC numericamente mais baixa para previsão do desfecho primário nos grupos FA e RS, e perdeu seu poder preditivo na análise multivariada de Cox quando comparada ao pVO2 e quando comparada à inclinação VE/VCO2, o que está de acordo com outro estudo anterior.43

 Limitações do estudo

Existem limitações em nosso estudo que devem ser mencionadas, Embora os dados tenham sido obtidos nas consultas ambulatoriais, os prontuários médicos foram revisados e complementados com uma entrevista telefônica padronizada realizada com todos os pacientes aos 12 meses de seguimento para coletar dados para os desfechos primários e secundários, As informações referentes à seleção ou não do controle do ritmo para o tratamento da FA não foram coletadas, Apesar disso, o objetivo do estudo foi definir, durante a avaliação inicial, quais pacientes necessitavam de indicação precoce para TC ou suporte circulatório mecânico, reduzindo a importância das informações mencionadas acima,

Apesar dos sete anos de seguimento de pacientes avaliados para TC em um centro avançado de insuficiência cardíaca, a coorte analisada não foi maior que em outros estudos sobre a relação entre IC e FA.2,36,38 No entanto, o tamanho da amostra é semelhante a outros estudos que destacaram o valor dos parâmetros do TECP, inclusive na seleção de pacientes para TC.8,32,35,44,45

Como os pacientes foram encaminhados para um hospital terciário para fins de avaliação com a equipe de insuficiência cardíaca e possível indicação para transplante cardíaco ou suporte circulatório mecânico, esses pacientes podem não ser representativos da comunidade com IC mais velha ou com mais comorbidades, que não são candidatos a tratamento avançado da IC.

 Conclusões

Apesar da FA resultar em um prognóstico pior para os pacientes com IC, o atual ponto de corte de pVO2 para a seleção do TC pode estratificar com precisão esse grupo de pacientes de alto risco. Os achados do presente estudo sugerem que pacientes com IC e FA e um TECP abaixo do atual ponto corte de pVO2 para a seleção do TC devem ser rapidamente encaminhados para TC ou suporte circulatório mecânico, uma vez que o tratamento médico está associado a resultados negativos em 1 ano, com um VPP maior do que os pacientes em RS. Além disso, o ponto de corte do pVO2 parece ter maior VPP do que o ponto de corte da inclinação VE/VCO2 para a previsão do desfecho primário em pacientes com IC e FA.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Hospitalar Lisboa Central sob o número de protocolo CA2257. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.