Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC LRtx9tmQr9bG6dNXYmdWrkM S0066-782X2020000200199 10.36660/abc.20180304 Original Article Trends in Mortality Rates from Cardiovascular Disease and Cancer between 2000 and 2015 in the Most Populous Capital Cities of the Five Regions of Brazil 0000-0002-2284-8251 Martins Wolney de Andrade 1 0000-0002-4508-256X Rosa Maria Luiza Garcia 1 0000-0001-6628-3697 Matos Ricardo Cardoso de 2 Silva Willian Douglas de Souza 2 0000-0002-0381-3344 Souza Erito Marques de Filho 2 3 0000-0003-0034-4981 Jorge Antonio José Lagoeiro 1 Ribeiro Mario Luiz 2 Silva Eduardo Nani 2 Universidade Federal Fluminense Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense - Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares, Niterói, RJ - Brazil Universidade Federal Fluminense Departamento de Medicina Clínica Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense - Departamento de Medicina Clínica, Niterói, RJ - Brazil Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Seropédica RJ Brazil Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), Seropédica, RJ - Brazil Mailing Address: Wolney de Andrade Martins, Universidade Federal Fluminense - Departamento de medicina clínica - Rua Marques do Paraná, 303, 6º Andar. Postal Code 24030-215, Centro, Niterói, RJ - Brazil. E-mail: wolney_martins@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Martins WA; Acquisition of data: Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Analysis and interpretation of the data: Martins WA, Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Statistical analysis: Rosa MLG, Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Obtaining financing: Martins WA, Matos RCC; Writing of the manuscript: Martins WA, Rosa MLG, Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Martins WA, Rosa MLG, Jorge AJL, Ribeiro ML, Silva EM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 20 03 2020 02 2020 114 2 199 206 25 10 2018 18 02 2019 20 03 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

In many cities around the world, the mortality rate from cancer (CA) has exceeded that from disease of the circulatory system (DCS).

 Objectives:

To compare the mortality curves from DCS and CA in the most populous capital cities of the five regions of Brazil.

 Methods:

Data of mortality rates from DCS and CA between 2000 and 2015 were collected from the Mortality Information System of Manaus, Salvador, Goiania, Sao Paulo and Curitiba, and categorized by age range into early (30-69 years) and late (≥ 70 years), and by gender of the individuals. Chapters II and IX of the International Classification of Diseases-10 were used for the analysis of causes of deaths. The Joinpoint regression model was used to assess the tendency of the estimated annual percentage change of mortality rate, and the Monte Carlo permutation test was used to detect when changes occurred. Statistical significance was set at 5%.

 Results:

There was a consistent decrease in early and late mortality from DCS in both genders in the cities studied, except for late mortality in men in Manaus. There was a tendency of decrease of mortality rates from CA in São Paulo and Curitiba, and of increase in the rates from CA in Goiania. In Salvador, there was a decrease in early mortality from CA in men and women and an increase in late mortality in both genders.

 Conclusion:

There was a progressive and marked decrease in the mortality rate from DCS and a maintenance or slight increase in CA mortality in the five capital cities studied. These phenomena may lead to the intersection of the curves, with predominance of mortality from CA (old and new cases).

 Keywords: Cardiovascular Diseases/mortality Coronary Artery Diseases/physiopathology Neoplasms/mortality Epidemiology Introduction

Cardio-oncology has emerged as a new area of study and practice, resulting from numerous epidemiological and clinical interactions between diseases of the circulatory system (DCS) and cancer (CA). This interrelationship is supported by the prevalence of common risk factors, population aging, advances in diagnostic and treatment techniques, and cardiovascular injuries secondary to CA treatment.

One of the common questions in cardio-oncology is where the intersection point between the curves of mortality for DCS and CA will be, i.e., when DCS will become the leading cause of mortality thereafter.1 Circulatory diseases have become the most prevalent causes of death in Brazil, followed by CA, since the decrease in the prevalence of infectious diseases.2,3 In developed countries, there has been a fall in the mortality from DCS since the mid-1960s,4,5 and deaths from CA outweigh deaths from DCS.6 In Brazil, there has been a reduction in the rate of mortality from DCS since the 1980s, for both sexes, especially in the South and Southeast regions.7 Concomitantly with this trend, the number of deaths due to CA in Brazil has grown; it went from the fifth to the third cause of death from 1980 to 2000, and today, CA is the second cause of mortality.8

Cancer is the leading cause of death in half of the United States of America (USA) and in some Western European countries. It has a close relationship with population aging. The drop in mortality from DCS is partly attributed to improved diagnosis and treatment.9-11 However, both DCS and CA have a complex relationship mediated by several risk factors common to both, like smoking and alcoholism, overweight and obesity, eating pattern, sedentary lifestyle; hypertension, and diabetes mellitus.12,13

There are few studies that seek to understand the relationship between CA and DCS in the Brazilian population. Patterns of morbidity and mortality in Brazil have changed over the years. Demographic and epidemiological transitions, differences in access to health care, genetic peculiarities, among other factors, have resulted in the formation of regional population groups with particular characteristics.14 Analysis of temporal trends in mortality based on population data could further clarify the scenario.

This study aimed to compare early and late mortality, by gender, from CAD and CA between 2000 and 2015 in the most populous capital cities of each Brazilian region and in the country as a whole.

 Methods

It was decided to study the mortality rates from DCS and CA in the most populous capital cities, one of each of the five federated states of Brazil. The Federal District was not included. Demographic and mortality data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). The following cities were included: Manaus (Northern region), São Paulo (Southeast), Goiania (Central west), Curitiba (South), and Salvador (Northeast).

Early and late mortality was defined using the age ranges of 30-69 years and ≥70 years, according to the definition of early mortality from non-communicable diseases, stratified by gender, adopted by the Brazilian Ministry of Health, and in line with the recommendations published in the United Nations’ World Population Prospects.14

Data of mortality from 2000 to 2015 were obtained from the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (DATASUS), and following the International Classification of Diseases (ICD)-10 as follows: mortality from DCS (chapter IX of ICD-10) and specific causes - acute rheumatic fever and chronic rheumatic heart diseases (066), hypertensive diseases (067), ischemic heart diseases (068), acute myocardial infarction (068.1), other forms of heart diseases (069), cerebrovascular diseases (070), atherosclerosis (071), and other and unspecified disorders of the circulatory system (072), and mortality from neoplasms (chapter II of ICD-10) and specific causes: malignant neoplasms, lip, oral cavity and pharynx (032), malignant neoplasms of esophagus (033), malignant neoplasms of stomach (034), malignant neoplasms of colon, rectum and anus (035), malignant neoplasms of liver and intrahepatic bile ducts (036), malignant neoplasms of pancreas (037), malignant neoplasms of larynx (038), malignant neoplasms of trachea, bronchi and lungs (039), malignant neoplasms, skin (040), malignant neoplasm of breast (041), malignant neoplasm of cervix uteri (042), malignant neoplasm of corpus uteri and uterus, part unspecified (043), malignant neoplasm of ovary (044), malignant neoplasm of prostate (045), malignant neoplasm of bladder (046), malignant neoplasm of meninges, brain and other parts of the central nervous system (047), non-Hodgkin's lymphoma (048), multiple myeloma and malignant plasma cell neoplasms (049), leukemia (050), in situ neoplasms, benign neoplasms and neoplasms of uncertain behavior (051), and other malignant neoplasms (052).

The data were obtained from the computerized databases of the death certificate records of the Brazilian Mortality Information System (Vital Statistics System) and “Population estimates: city, gender and age 2000-2015 RIPSA IBGE” (division of Demographic and Socioeconomic sector). All the information was collected from the DATASUS website.15

Statistical analysis

To assess the tendency of the estimated annual percentage change (EAPC) of the mortality rate from DCS and CA during the study period, the Joinpoint regression model (joinpoint software version 4.6.0.0 National Cancer Institute, Bethesda, Maryland, EUA)16 was used. The Monte Carlo permutation test was used to detect the years when significant changes in the trends occurred.17,18 Also, the Poisson distribution was used with the JoinPoint regression model. Assuming such distribution, a maximum of two joinpoints were selected. The software calculates the annual percentage change by the parametric method, with a 95% confidence interval for each segment of trend. The program calculated adjusted mortality rates for sex and age using the standard population based on WHO 2000-2025. Statistical significance was set at 5%.

 Results

Figure 1 shows the curves of mortality from DCS and CA in the five capitals studied. For all groups and age ranges, there was a decrease in DCS, more pronounced in early mortality, especially in women, among whom CA is already the leading cause of mortality. A stability trend or a slight increase in mortality rate was found in the CA curves. In late mortality, there was a striking difference between the rates of mortality from DCS and CA, with higher rates of deaths from DCS compared with deaths from CA. Thus, the intersection point of these curves occurs later as compared with early mortality.

Trends in mortality rates from cardiovascular disease and cancer in the most populated capital cities of five Brazilian regions, stratified by gender and age group, 2000-2015. Source: DATASUS. Green curve represents cardiovascular diseases and blue curve represents cancer

Table 1 shows the EAPCs in mortality from DCS and CA in the most populous capital cities of the five regions of Brazil between 2000 and 2015. Between 2000 and 2015, there was a consistent decrease in early and late mortality from DCS, in both sexes, in the most populous capitals, except for late mortality in men in the city of Manaus. The EAPC for mortality from DCS ranged from -6.5% for early mortality in women in São Paulo, to 0.3%, for early mortality among men in Curitiba. This variation, however, was not statistically significant, probably resulted from an inversion of the trend, with increased mortality in the last two years analyzed, i.e., 2014 and 2015. The reductions were comparable between genders and more pronounced in early mortality. Interestingly, the coefficients of late mortality from DCS were at least ten times the coefficients of early mortality.

Trends in estimated annual percentage change of mortality from diseases of the circulatory system and cancer in the most populated capital cities of the five geographic regions of Brazil, 2015
Capitals   Early mortality Late mortality
Male Female Male Female
CA DCS CA DCS CA DCS CA DCS
Manaus APC95%CI -0.8*(-1.5;0) -2.0*(-2.9;-1.1) 0.5(-0.4;1.3) -2.3*(-2.8;-1.7) 1.1*(0.5;1.7) 1.1*(0.5;1.7) -3.0(-6.6;0.8) -0.3(-0.9;0.3)
Salvador APC95%CI -0.9*(-1.4;-0.4) -3.4*(-4.1;-2.7) -1.7(-4.4;1.1) -4.3*(-4.9;-3.6) 0.9*(0.3;1.5) -1.4*(-2.1;-0.8) 0.5(0;1) -2.4*(-2.9;-1.9)
Goiania APC95%CI 0.4(-0.4;1.2) -4.0*(-4.5;-3.4) 0.7*(0.1;1.4) -4.0*(-4.8;-3.2) 1.2*(0.4;2) -2.3*(-3;-1.7) 1.4*(0.7-2.1) -2.5*(-3;-2)
São Paulo APC95%CI -1.9*(-2.1;-1.7) -2.6*(-3.1;-2.2) -0.9*(-1.1;-0.8) -2.9*(-3.5;-2.3) -1.5*(-1.7;-1.3) -3.1*(-3.3;-2.8) -1.0*(-1.3;-0.8) -3.1*(-3.4;-2.8)
Curitiba APC95%CI -3.4*(-4.2;-2.7) 0.3(-6.8;7.8) -2.2*(-2.8;-1.5) -6.5*(-7.1;-5.9) -1.9*(-2.3;-1.4) -4.1*(-4.5;-3.6) -1.1*(-1.9;-0.3) -4.4*(-4.8;-3.9)
Brazil APC95%CI -0.9*(-1.1;-0.7) -2.7*(-3.5;-1.9) 0.1(-0.1;0.4) -2.4*(-2.6;-2.2) 0.1(-0.1;0.3) -2.1*(-2.5;-1.6) 0.2(-0.1;0.4) -2.1*(-2.6;-1.7)

indicates statistically significant association (p < 0.05); CA: cancer; DCS: diseases of the circulatory system; EAPC: estimated annual percentage change; CI: confidence interval

Differently from DCS, the coefficients of mortality from CA showed different behaviors by regions, time periods and genders. In general, there was a decreasing trend in the rates of mortality from CA in São Paulo and Curitiba in all time periods and sexes. In contrast, there was an increase in the rates of mortality from CA in all periods in Goiania. In Salvador, there was a mixed behavior, characterized by a drop in early mortality in men and women and increment in late mortality in both genders.

Manaus was a major exception in terms of mortality rate behavior; mortality from DCS decreased in all time periods except for the late mortality in men. On the other hand, early mortality from CA exceeded that from DCS in both men and women.

Therefore, the determinant of the convergence of the mortality curves seems to be the greater decrease in mortality from CD.

Table 2 shows the intersection points (years), real or presumed, of the mortality curves from CA and DCS. Regarding early mortality, CA ranks first in males in Goiania, and in women in all the studied cities. In late mortality, however, the intersection of the curves has not occurred in any of the cities yet, and may occur, it he trends continue, from 2026 on.

Estimated intersection point (year) of the mortality curves from diseases of the circulatory system and cancer in the most populated capital cities of the five geographic regions of Brazil
Locality Age range of early mortality Age range of late mortality
Male Female Male Female
Year of intersection
Manaus 2009 1992 - -
Salvador 2023 - 2031 2038
Goiania 2018 2000 2026 2034
São Paulo 2071 2009 2047 2051
Curitiba - 2004 2032 2033
Brazil 2035 2015 2045 2057
Source: DATASUS, according to chapters II and IX from International Classification of Diseases-10; age of early mortality: between 30 and 60 years old; age of late mortality: older than 70 years

Table 3 shows the three main causes of mortality, stratified by early and late, and by gender, in the most populous capital cities of the five regions. There were differences between the cities, the age ranges and the genders.

Three main causes of specific deaths (according to the International Classification of Diseases-10) in the most populated capital cities of the five geographic regions of Brazil, 2015
Gender/Age range Manaus Salvador Goiania São Paulo Curitiba
Cancer DCS Cancer DCS Cancer DCS Cancer DCS Cancer DCS
Female 30-69 years Cervix CVD Breast CVD Breast IHD Breast IHD Breast IHD
Breast IHD Colon IHD Lung CVD Lung CVD Lung CVD
Lung MI Lung MI Cervix MI Colon MI Colon MI
Female ≥ 70 years Lung CVD Breast CVD Breast CVD Breast IHD Breast CVD
Cervix IHD Colon IHD Colon IHD Colon CVD Colon IHD
Breast MI Lung MI Lung HD Lung MI Lung MI
Male 30-69 years Stomach IHD Lung IHD Lung IHD Lung IHD Lung IHD
Lung CVD Prostate CVD Colon MI Colon MI Colon MI
Larynx MI Pharynx MI Pharynx CVD Stomach CVD Stomach CVD
Male ≥ 70 years Prostate CVD Prostate CVD Prostate CVD Prostate IHD Prostate CVD
Lung IHD Lung IHD Lung IHD Lung MI Colon IHD
Stomach MI Colon MI Colon MI Colon CVD Lung MI
Source: DATASUS. DCS: diseases of the circulatory system; CVD: cerebrovascular disease; IHD: ischemic heart diseases; MI: myocardial infarction; HD: hypertensive diseases; for the analysis, MI was considered a separate cause (from ischemic diseases) of death, and the sections 069 (chapter about DCS) and section 052 (chapter about cancer) of the International Classification of Diseases-10 were not included in the ranking of diseases Discussion Mortality from DCS and CA in Brazil compared with the world

In Brazil, the discussion about the increase in cancer mortality is more recent than in European countries and USA, where the epidemiological transition occurred earlier than in Brazil. In Brazil in 2005, 32% of deaths were caused by DCS, followed by cancer (15%). At that time, Rosa et al.19 drew attention to a probable intersection of the curves of mortality from DCS and CA. In the United Kingdom, in 2011, the DCS passed from the first cause of mortality to second position for the first time since the middle of the 20th century;20 29% of the deaths were caused by CA, while 28% by DCS.21 The reduction of mortality from DCS in the United Kingdom was explained by a decrease in the mortality from myocardial infarction, increase of pharmacological and surgical treatments, and decrease of risk factors like smoking.21-23 Similar situation to Brazil was observed in the USA, where mortality from DCS decreased more than from CA. If this tendency continues, CA will be the leading cause of deaths in 2020.24

The different stages of growth and development of the Brazilian regions made us make a particularized analysis, since it is difficult to draw a reliable picture of Brazil as a whole. The choice of the most populous capitals came from the assumption of a higher degree of urbanization and its influence on the health of the inhabitants. In general, in the western world, the interception of the mortality curves is caused by a marked decrease of mortality from DCS, especially in more developed countries in terms of socioeconomic development.

 General trend of the curves of mortality from DCS and CA in Brazil

Analysis of the historical trend of the curves of mortality from DCS and CA reveled an important and sustained decrease of deaths from DCS in the most populous capital cities of each of the five Brazilian regions, except for Manaus. In this city, late mortality from DCS increased in men. Data from Brazil showed that DCS continue the main cause of mortality. However, an analysis of the cities revealed that CA already surpassed DCS as the leading cause of deaths in nearly 10% of the Brazilian cities.25

The results of the present work suggest two patterns of trends that led to the grouping of the five capitals into two subgroups: in the first subgroup, São Paulo and Curitiba, whose pattern is more similar to that of developed countries, i.e., with a significant fall in mortality from DCS, plus maintenance or slight decrease of mortality from CA. In this pattern, convergence of the curves results from the decrease in deaths from DCS. In the second pattern, Goiania, Salvador and Manaus, where there was also a decrease in mortality due to DCS, but less significant, in contrast to a modest increase in mortality from CA. In this second group, the convergence of the curves takes longer to occur. Manaus showed a singular behavior, with increase of late mortality from DCS in males.

In the Brazilian cities studied, data of 2015 showed that ischemic heart disease and cerebrovascular disease were the main causes of DCS. While individuals in the early age group die more from ischemic heart disease, at late age, mortality from cerebrovascular disease is higher. Between 1996 and 2011, in Brazil, there was a consistent decrease in mortality rate due to cerebrovascular disease in both genders, with differences in the magnitude of decrease between the regions.26 In addition to socioeconomic development, the control of cardiovascular risk factors and a considerable increase (450%) in the access to primary care services, may have contributed to the decrease.27 As observed in developed countries, efforts to diagnosis and treatment of risk factors and comorbidities have probably contributed to the decrease of stroke mortality,28 and hence to the decrease of mortality from DCS.

 Regional trends in the curves of mortality from DCS and CA

São Paulo and Curitiba presented a decrease in early and late mortality in both genders. It could be partly explained by the greater access to the diagnosis and treatment of CA. Chemotherapy and radiotherapy services are more concentrated in the Southern and Southeastern regions of Brazil.29

In Salvador, it was observed a decrease in early mortality from CA in men. Lung cancer has a high lethality and is the main type of cancer in this population. It is currently the main cause of death among men in North America and Europe and its mortality has significantly increased in Asia, Latin America and Africa.30 In Brazil, adenocarcinoma is the main cause of early mortality among men and is related to the high prevalence of smoking in male sex.15,31 The decrease in CA mortality in Salvador can be attributed to the public policies for CA prevention during the last decades, and in 2004, Salvador presented the lowest smoking rate in Brazil.32 On the other hand, late mortality from CA has increased among men and women. One hypothesis for such increase among women is the high mortality rates from breast cancer, which represents the leading cause of late mortality in women.15 Mortality rates from breast cancer in the Brazilian population have shown geographic variations, with a trend to stabilization in the southeast, decline in the south and increase in the north, northeast and central-west regions. In the northeast region, between 2000 and 2010, CA mortality increased by 100% in white women, a population subgroup that increased by only 10% in size in the period. In contrast, there was a 183% increase in mortality among black women, with a respective population growth by 58%.33 A possible explanation for the increase in late mortality rates from CA among men in Salvador is the high percentage of Afro-Brazilians living in this city. Prostate cancer is the leading cause of late mortality among men in Brazil15 and a black man has 1.6 of being diagnosed and 2.4 higher odds of dying from prostate cancer than a white man.34

Manaus greatly differs from the other capital cities regarding the pattern of the mortality curves from DCS and CA. Early mortality from CA significantly increased among women. Cervical cancer is the main type of cancer,15 whose mortality rates increased in the north and northeast regions.35-37 In Manaus, early mortality decreased whereas late mortality increased among men. The main causes of early death from CA was gastric cancer followed by lung cancer. In Brazil, mortality rates from gastric cancer significantly increased in individuals older than 59 years. In the north region, mortality rates have increased in individuals of both sexes older than 75 years.37 Prostate cancer mortality continues to increase in Brazil, with a vast number of under-reported or late-diagnosed cases.

In Goiania, early mortality and late mortality from CA increased in both men and women. Early death from CA was mainly caused by breast CA in women. This may be explained by the difficult access to appropriate diagnosis, since only 18% of the mammography machines available in the whole State of Goias belong to the Unified Health System, and 80% of the population living in the state are users of the public health system.38,39 Another possible reason is the fact that mammograms is performed at relatively late age in Goiania, 49 years old.40

 Differences between sexes in the trends of mortality from DCS and CA

Early and late mortality rates from DCS were lower in women than in men in all studied capitals and showed a more marked decrease over the years among women than men. One hypothesis for these findings is the fact that women are more adherent to primary healthcare programs for the screening and prevention of diseases.

With respect to CA, regional differences were found in the incidence of different tumors of varying mortality rates. For example, in Sao Paulo, colon CA ranks the second in incidence and cervical CA is in the fourth position, whereas in Manaus, cervical cancer ranks the first.37

Breast CA is the most prevalent cancer among women in Brazil and in most of the studied capitals. The treatment may include surgery, chemotherapy, radiotherapy, and hormonal therapy. Despite many advances in the treatment of breast CA, such as the use of immunohistochemical tests and anti-HER-2 agents, the access to these therapies by users of the health public system occurred later, and probably had no effect on the outcome of the patients included in this research.

Some limitations need to be considered when analyzing the results of this study. Data analyzed in this study were obtained from death certificates, and hence subject to inaccuracy. The diagnosis of CA is confirmed by imaging tests and/or anatomopathological examination, which confer greater reliability. The diagnoses of DCS are essentially established by clinical examination. Also, it is worth mentioning that the results were obtained from populations living in large urban centers; extrapolations to medium- and small-sized cities may not be appropriate, as reproducibility of these data is not necessarily guaranteed. Finally, determinants of mortality and estimates of trends can be influenced by public polices.

 Conclusion

In general, and considering specific regional exceptions, there was a gradual and marked decrease in mortality rates from DCS in the five Brazilian capital cities studied, whereas mortality rates from CA remained unchanged or showed a slight increase from 2000 to 2015. Such events will lead to the intersection of the mortality curves, with perspective of a predominance of CA (old and new cases) mortality.

Sources of Funding

This study was partially funded by FAPERJ.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet. Brasil Ministério da Saúde Departamento de Informática do SUS Informações de saúde (TABNET) 20 maio 2018 Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet 16 JoinPoint Trend Analysis Software. Versão 4.6.0.0. 2018 16 abril; [Cited in 2018 Oct 05]. Available from: https://www.surveillance.cancer.gov/joinpoint/. JoinPoint Trend Analysis Software Versão 4.6.0.0 16 04 2018 2018 Oct 05 Available from: https://www.surveillance.cancer.gov/joinpoint/ 17 Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in the U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates. J Am Coll Cardiol. 2007;50(22):2128-32. Ford ES Capewell S Coronary heart disease mortality among young adults in the U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates J Am Coll Cardiol 2007 50 22 2128 2132 18 Geiss LS, Wang J, Cheng YJ, Thompson TJ, Barker L, Yanfeng LI, et al. 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Wilson L Bhatnagar P Townsend N Comparing trends in mortality from cardiovascular disease and cancer in the United Kingdom, 1983-2013: joinpoint regression analysis Popul Health Metr 2017 15 1 23 23 21 Bhatnagar P, Wickramasinghe K, Williams J, Rayner M, Townsend N. The epidemiology of cardiovascular disease in the UK 2014. Heart. 2015;101(15):1182-9. Bhatnagar P Wickramasinghe K Williams J Rayner M Townsend N The epidemiology of cardiovascular disease in the UK 2014 Heart 2015 101 15 1182 1189 22 Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MJ. Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study. BMJ. 2012;344:d8059. Smolina K Wright FL Rayner M Goldacre MJ Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study BMJ 2012 344 d8059 d8059 23 Unal B, Critchley JA, Capewell S. 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Observatório de Oncologia Câncer como a primeira causa de morte nos municípios brasileiros Disponível em: https://observatoriodeoncologia.com.br/cancer-como-a-primeira-causa-de-morte-nos-municipios-brasileiros-em-2015/ 05 de outubro de 2018 26 Passos VM, Ishitani LH, Franco GC, Lana GC, Abreu DMX, Marinho MF, et al. Consistent declining trends in stroke mortality in Brazil: mission accomplished? Arq Neuropsiquiatr. 2016;74(5):376-81. Passos VM Ishitani LH Franco GC Lana GC Abreu DMX Marinho MF Consistent declining trends in stroke mortality in Brazil: mission accomplished? Arq Neuropsiquiatr 2016 74 5 376 381 27 Naghavi M, Makela S, Foreman K, O’Brien J, Pourmalek F, Lozano R, et al. Algorithms for enhancing public health utility of national causes-of-death data. Popul Health Metr. 2010;8:9. Naghavi M Makela S Foreman K O’Brien J Pourmalek F Lozano R Algorithms for enhancing public health utility of national causes-of-death data Popul Health Metr 2010 8 9 9 28 Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, Fornage M, George MG, Howard G, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Council on Functional Genomics and Translational Biology. Factors influencing the decline in stroke mortality: a statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(1):315-53. Lackland DT Roccella EJ Deutsch AF Fornage M George MG Howard G American Heart Association Stroke Council Council on Cardiovascular and Stroke Nursing Council on Quality of Care and Outcomes Research Council on Functional Genomics and Translational Biology Factors influencing the decline in stroke mortality: a statement from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014 45 1 315 353 29 Mendonça GAS, Bustamante-Teixeira MT, Guerra MR, Moura L. Tendência e controle do câncer e os 20 anos de Sistema único de Saúde no Brasil. In: Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2008: 20 anos de SUS. Brasília; 2009. Série G: Estatística e Informação. Mendonça GAS Bustamante-Teixeira MT Guerra MR Moura L Tendência e controle do câncer e os 20 anos de Sistema único de Saúde no Brasil Ministério da Saúde Saúde Brasil 2008: 20 anos de SUS Brasília 2009 Série G: Estatística e Informação 30 Novaes FT, Cataneo DC, Ruiz Junior RL, Defaveri J, Michelin OC, Cataneo AJM. Lung cancer: histology, staging, treatment and survival. J Bras Pneumol. 2008;34(8):595-600. Novaes FT Cataneo DC Ruiz RL Junior Defaveri J Michelin OC Cataneo AJM Lung cancer: histology, staging, treatment and survival J Bras Pneumol 2008 34 8 595 600 31 Malta DC, Stopa SR, Santos MAS, Andrade SSCA, Oliveira TP, Cristo EB, et al. Evolution of tobacco use indicators according to telephone surveys, 2006-2014. Cad Saude Publica. 2017;33Suppl 3(Suppl 3):e00134915. Malta DC Stopa SR Santos MAS Andrade SSCA Oliveira TP Cristo EB Evolution of tobacco use indicators according to telephone surveys, 2006-2014 Cad Saude Publica 2017 33 Suppl 3 Suppl 3 e00134915 32 Cavalcante TM. O controle do tabagismo no Brasil: avanços e desafios. Rev Psiquiatr Clín.2005;32(5):283-300. Cavalcante TM O controle do tabagismo no Brasil: avanços e desafios Rev Psiquiatr Clín 2005 32 5 283 300 33 Soares LR, Gonzaga CM, Branquinho LW, Sousa AL, Souza MR, Freitas Junior R. 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J Ambul Care Manage. 2017;40(Suppl 2):S24-S34. Rocha TAH Silva NC Thomaz EBAF Queiroz RCS Souza MR Lein A Primary health care and cervical cancer mortality rates in Brazil: a longitudinal ecological study J Ambul Care Manage 2017 40 Suppl 2 S24 S34 36 Campos ZM. Mortalidade por neoplasias do trato genital inferior em Manaus: Estudo de correlação. 86 f. [Tese] Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz;2004. Campos ZM Mortalidade por neoplasias do trato genital inferior em Manaus: Estudo de correlação 86 f 86 f Tese Rio de Janeiro Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz 2004 37 Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil -Rio de Janeiro: Inca, 2015. Brasil Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro Inca 2015 38 Giusti ACBS, Salvador PTCO, Santos J, Meira KC, Camacho AR, Guimarães RM, et al. Trends and predictions for gastric cancer mortality in Brazil. World J Gastroenterol. 2016;22(28):6527-38. Giusti ACBS Salvador PTCO Santos J Meira KC Camacho AR Guimarães RM Trends and predictions for gastric cancer mortality in Brazil World J Gastroenterol 2016 22 28 6527 6538 39 Correa RS. Mamografia: Infraestrutura, cobertura, qualidade e risco do câncer radioinduzido em rastreamento oportunístico no Estado de Goiás. 2012. 214f. [Tese]. Goias: Universidade Federal de Goiás; 2012. Correa RS Mamografia: Infraestrutura, cobertura, qualidade e risco do câncer radioinduzido em rastreamento oportunístico no Estado de Goiás 2012 214f Tese Goias Universidade Federal de Goiás 40 Godinho ER, Koch HA. O perfil da mulher que se submete a mamografia em Goiânia-Uma contribuição a “bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama”. Radiol Bras. 2002;35(3):139-45. Godinho ER Koch HA O perfil da mulher que se submete a mamografia em Goiânia-Uma contribuição a “bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama” Radiol Bras 2002 35 3 139 145 Artigo Original Tendência das Taxas de Mortalidade por Doença Cardiovascular e Câncer entre 2000 e 2015 nas Capitais mais Populosas das Cinco Regiões do Brasil 0000-0002-2284-8251 Martins Wolney de Andrade 1 0000-0002-4508-256X Rosa Maria Luiza Garcia 1 0000-0001-6628-3697 Matos Ricardo Cardoso de 2 Silva Willian Douglas de Souza 2 0000-0002-0381-3344 Souza Erito Marques de Filho 2 3 Jorge Antonio José Lagoeiro 1 Ribeiro Mario Luiz 2 Silva Eduardo Nani 2 Universidade Federal Fluminense - Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares, Niterói, RJ - Brasil Universidade Federal Fluminense - Departamento de Medicina Clínica, Niterói, RJ - Brasil Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), Seropédica, RJ - Brasil Correspondência: Wolney de Andrade Martins, Universidade Federal Fluminense - Departamento de medicina clínica - Rua Marques do Paraná, 303, 6º Andar. CEP 24030-215, Centro, Niterói, RJ - Brasil. E-mail: wolney_martins@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Martins WA, Rosa MLG; Obtenção de dados: Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Análise e interpretação dos dados: Martins WA, Rosa MLG, Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Análise estatística: Rosa MLG, Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Obtenção de financiamento: Martins WA, Matos RCC; Redação do manuscrito: Martins WA, Rosa MLG, Matos RCC, Silva WDS, Souza Filho EM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Martins WA, Rosa MLG, Jorge AJL, Ribeiro ML, Silva EM.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Em muitas cidades no mundo, a taxa de mortalidade por câncer (CA) ultrapassou aquela por doenças do aparelho circulatório (DAC).

 Objetivos:

Comparar as curvas de mortalidade por DAC e CA nas capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras.

 Métodos:

Dados de mortalidade por DAC e CA entre 2000 e 2015 foram coletadas no Sistema de Informações sobre Mortalidade das capitais mais populosas das cinco regiões do Brasil: Manaus, Salvador, Goiânia, São Paulo e Curitiba. Os dados foram categorizados por faixas etárias dos indivíduos em precoce (30-69 anos) e tardia (≥70 anos), e por gênero. Foram considerados os capítulos II e IX da Classificação Internacional de Doenças-10 para análise das causas de óbito. A tendência na estimativa de mudança percentual foi calculada pelo modelo de regressão Joinpoint 4.6.0.0. e a detecção das mudanças das taxas pelo teste de permutação Monte Carlo. Nível de significância estatística de 5%.

 Resultados:

Observou-se queda consistente das mortalidades precoce e tardia por DAC, em ambos os gêneros, nas capitais estudadas, com exceção da mortalidade tardia em homens em Manaus. Houve tendência de queda das taxas de mortalidade por CA em São Paulo e Curitiba, e de aumento da taxa de mortalidade por CA em Goiânia. Em Salvador, houve queda na mortalidade precoce por CA em homens e mulheres e incremento na mortalidade tardia em ambos os gêneros.

 Conclusão:

Houve queda progressiva e expressiva da taxa de mortalidade por DAC nas cinco capitais em oposição à manutenção ou discreta elevação da mortalidade por CA. Tais fenômenos concorrem para o cruzamento das curvas com predomínio da mortalidade por CA (já ocorrido ou casos novos).

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares/mortalidade Doença da Artéria Coronariana/fisiopatologia Neoplasias/mortalidades Epidemiologia Introdução

A cardio-oncologia surgiu como nova área de estudo e atuação fruto das inúmeras interações epidemiológicas e clínicas entre as doenças do aparelho circulatório (DAC) e o câncer (CA). Esta inter-relação se sustenta na prevalência dos fatores de risco em comum, no envelhecimento das populações, na evolução das técnicas de diagnóstico e tratamento e nas lesões cardiovasculares secundárias ao tratamento do CA.

Entre as questões frequentes em cardio-oncologia, destaca-se qual seria o momento do cruzamento das curvas de mortalidade das DAC e CA no Brasil, com a perda da primazia da primeira.1 As DAC tornaram-se as principais causas de morte no Brasil, seguidas por CA após o declínio da prevalência das doenças infecciosas.2,3 Em países mais desenvolvidos, observa-se queda na mortalidade por DAC desde os meados da década de 1960,4,5 e CA superam as doenças do coração como causa de mortalidade.6 No Brasil, verificou-se redução na taxa de mortalidade por DAC a partir da década de 1980, para ambos os sexos, mais acentuada nas regiões Sul e Sudeste.7 Concomitante a essa tendência, os óbitos por CA no Brasil cresceram e passaram da quinta causa de morte em 1980 para a terceira em 2000 e, atualmente, representam a segunda causa de mortalidade.8

O CA é a principal causa dos óbitos em metade dos Estados Unidos da América (EUA) e em alguns países da Europa Ocidental e exibe uma íntima relação com o envelhecimento populacional. A queda da mortalidade por DAC é atribuída, em parte, pela melhoria no diagnóstico e tratamento.9-11 No entanto, DAC e CA possuem complexa relação mediada por inúmeros fatores de risco em comum, como o tabagismo e o etilismo; o sobrepeso e a obesidade; a dieta; o sedentarismo; a hipertensão arterial; e o diabetes mellitus. Também tem relação com hormônios sexuais, insulina, fatores de sinalização de crescimento “insulin-like” e adipocinas, inflamação crônica e estresse oxidativo, que ao serem comuns a ambas, dificultam a compreensão do distanciamento das tendências para os dois grupos de doenças.12,13

Ainda são escassos os estudos que buscam compreender as relações entre o CA e as DAC na população brasileira. O perfil de morbimortalidade no Brasil tem sido alterado ao longo dos anos. Os processos de transição demográfica e epidemiológica, as diferenças no acesso aos serviços de saúde, as peculiaridades genéticas, entre outros fatores, têm resultado na formação de grupos populacionais regionais com características particulares.14 A análise das tendências temporais da mortalidade fundamentadas em dados populacionais pode esclarecer melhor o cenário.

Este trabalho objetivou comparar a mortalidade precoce e tardia, segundo o gênero, por DAC e CA no período de 2000-2015 nas capitais mais populosas de cada região brasileira e no Brasil como todo.

 Métodos

Optou-se por estudar as taxas de mortalidade por DAC e CA em cinco capitais dos estados federativos brasileiros, uma por região, tendo como critério de seleção a mais populosa. O Distrito Federal não foi incluído. Foram coletados dados demográficos e de mortalidade junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os seguintes municípios foram então incluídos: Manaus (região norte), São Paulo (sudeste), Goiânia (centro-oeste), Curitiba (sul), e Salvador (nordeste).

Para definição de mortalidade precoce e tardia, estabeleceu-se as faixas etárias de 30-69 anos e >70 anos respectivamente, estratificadas por idade, segundo a definição de mortalidade precoce por doença crônica não transmissível adotada pelo Ministério da Saúde e em consonância com as recomendações publicadas na World Population Prospects da Organização das Nações Unidas.14

O presente estudo utilizou o DATASUS como fonte de dados para a mortalidade de 2000 a 2015 nos capítulos das DAC - capítulo IX da Classificação Internacional das Doenças (CID)-10 - e suas causas específicas dentro do capítulo: Febre reumática aguda e doença reumática crônica do coração (066), Doenças hipertensivas (067), Doenças isquêmicas do coração (068), Infarto agudo do miocárdio (068.1), Outras doenças cardíacas (069), Doenças cerebrovasculares (070), Aterosclerose (071), e Restante de doenças do aparelho circulatório (072). Utilizou-se também mortalidade no capítulo das neoplasias - CID 10 capítulo II - e suas causas específicas dentro do capítulo: Neoplasia maligna do lábio, cavidade oral e faringe (032), Neoplasia maligna de esôfago (033), Neoplasia maligna de estômago (034), Neoplasia maligna de colón, reto e ânus (035), Neoplasia maligna do fígado e vias biliares intra-hepáticas (036), Neoplasia maligna do pâncreas (037), Neoplasia maligna de laringe (038), Neoplasia maligna da traqueia, brônquios e pulmões (039), Neoplasia maligna da pele (040), Neoplasia maligna da mama (041), Neoplasia maligna do colo de útero (042), Neoplasia maligna de corpo e partes não especificadas do útero (043), Neoplasia maligna de ovário (044), Neoplasia maligna da próstata (045), Neoplasia maligna da bexiga (046), Neoplasia maligna da meninge, encéfalo e outras partes do SNC (047), Linfoma não-Hodgkin (048), Mieloma múltiplo e neoplasia maligna de plasmócitos (049), Leucemia (050), Neoplasias in situ, benignas e comportamentos incertos (051), e Restante das neoplasias malignas (052).

Os dados foram obtidos dos bancos de dados informatizados dos registros de atestados de óbito do Sistema de Informações sobre Mortalidade (Setor de Estatísticas Vitais) e “Estimativas da população: município, sexo e idade 2000-2015 RIPSA IBGE” (Setor Demográficas e Socioeconômicas). Todas as informações foram coletadas na página do DATASUS.15

Análise estatística

Para avaliar a tendência na mudança percentual anual estimada (EAPC) da taxa da mortalidade por DAC e CA durante o período estudado foi utilizado o modelo de regressão Joinpoint 4.6.0.0 (National Cancer Institute, Bethesda, Maryland, EUA).16 Utilizou-se um teste de permutação denominado Monte Carlo para detectar os anos quando houve mudanças significantes na tendência das taxas.17,18 Além disso, a distribuição de Poisson foi utilizada juntamente com o modelo de regressão Joinpoint. Assumindo tal distribuição, foi selecionado número máximo de dois joinpoints. O programa calcula a mudança percentual anual pelo método paramétrico, com intervalo de confiança de 95% para cada segmento de tendência. A partir desse software foram calculadas taxas ajustadas de mortalidade para sexo e faixa etária utilizando a população padrão baseada na OMS 2000-2025. Considerou-se significância estatística o nível de 5%.

 Resultados

A Figura 1 mostra as curvas para a mortalidade por DAC e CA nas cinco capitais estudadas. Observa-se que para todos os grupos e faixas etárias, houve queda das DAC, mais acentuada na mortalidade precoce, especialmente no sexo feminino, em que o CA já é a principal causa de mortalidade. Nas curvas de CA houve uma tendência à estabilidade ou leve aumento na taxa de mortalidade. Na mortalidade tardia, nota-se uma faixa bem ampla na diferença entre a taxa de mortalidade por CA e DAC, em que as DAC têm taxas muito elevadas comparadas àquelas do CA, levando os cruzamentos dessas curvas serem mais tardios em relação à mortalidade precoce.

Tendências das taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e câncer nas capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras, estratificada por sexo e faixa etária, 2000-2015. Fonte: DATASUS. Curva verde indica doenças do aparelho circulatório e a azul, câncer.

A Tabela 1 apresenta as EAPCs na mortalidade por DAC e CA para as capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras entre 2000 e 2015. Entre 2000 e 2015, observou-se uma queda consistente da mortalidade precoce e tardia por DAC, em ambos os gêneros, nas capitais mais populosas, à exceção da mortalidade tardia em homens, na cidade de Manaus. A EAPC para a mortalidade por DAC oscilou de -6,5% para mortalidade precoce em mulheres do município de São Paulo a 0,3%, para a mortalidade precoce em homens em Curitiba. Tal mudança não foi estatisticamente significativa e, provavelmente, resultou de uma inversão da tendência, com aumento da mortalidade nos dois últimos anos analisados, ou seja, 2014 e 2015. As quedas foram comparáveis entre os gêneros e foi mais acentuada para a mortalidade precoce. É interessante ressaltar que os coeficientes de mortalidade tardia para DAC foram pelo menos dez vezes os coeficientes de mortalidade precoce.

Tendência de mortalidade por capítulo para as capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras, ano 2015
Capital   Mortalidade precoce Mortalidade tardia
Masculino Feminino Masculino Feminino
CA DAC CA DAC CA DAC CA DAC
Manaus APCIC 95% -0,8*(-1,5;0) -2,0*(-2,9;-1,1) 0,5(-0,4;1,3) -2,3*(-2,8;-1,7) 1,1*(0,5;1,7) 1,1*(0,5;1,7) -3,0(-6,6;0,8) -0,3(-0,9;0,3)
Salvador APCIC 95% -0,9*(-1,4;-0,4) -3,4*(-4,1;-2,7) -1,7(-4,4;1,1) -4,3*(-4,9;-3,6) 0,9*(0,3;1,5) -1,4*(-2,1;-0,8) 0,5(0;1) -2,4*(-2,9;-1,9)
Goiânia APCIC 95% 0,4(-0,4;1,2) -4,0*(-4,5;-3,4) 0,7*(0,1;1,4) -4,0*(-4,8;-3,2) 1,2*(0,4;2) -2,3*(-3;-1,7) 1,4*(0,7-2,1) -2,5*(-3;-2)
São Paulo APCIC 95% -1,9*(-2,1;-1,7) -2,6*(-3,1;-2,2) -0,9*(-1,1;-0,8) -2,9*(-3,5;-2,3) -1,5*(-1,7;-1,3) -3,1*(-3,3;-2,8) -1,0*(-1,3;-0,8) -3,1*(-3,4;-2,8)
Curitiba APCIC 95% -3,4*(-4,2;-2,7) 0,3(-6,8;7,8) -2,2*(-2,8;-1,5) -6,5*(-7,1;-5,9) -1,9*(-2,3;-1,4) -4,1*(-4,5;-3,6) -1,1*(-1,9;-0,3) -4,4*(-4,8;-3,9)
Brasil APCIC 95% -0,9*(-1,1;-0,7) -2,7*(-3,5;-1,9) 0,1(-0,1;0,4) -2,4*(-2,6;-2,2) 0,1(-0,1;0,3) -2,1*(-2,5;-1,6) 0,2(-0,1;0,4) -2,1*(-2,6;-1,7)

indica associação estatisticamente significativa (p < 0,05). CA: câncer; DAC: doenças do aparelho circulatório; APC: mudança percentual anual; IC: intervalo de confiança.

Diferentemente do observado para DAC, os coeficientes de mortalidade por CA apresentaram comportamentos peculiares nas regiões, períodos e gêneros. Em geral, houve tendência de queda das taxas de mortalidade por CA em São Paulo e Curitiba em todos os períodos e gêneros. Por outro lado, houve aumento da taxa de mortalidade por CA em todos os períodos em Goiânia. Em Salvador, houve um comportamento misto, caracterizado pela queda na mortalidade precoce em homens e mulheres e incremento na mortalidade tardia em ambos os gêneros.

Em Manaus o comportamento fugiu completamente aos padrões. A mortalidade por DAC caiu em todos os períodos, exceto na mortalidade tardia em homens. Por outro lado, mortalidade precoce por CA ultrapassou aquela por DAC em homens e mulheres.

Em resumo, observa-se que o determinante da convergência das curvas de mortalidade por DAC e CA é a maior magnitude da queda da mortalidade por DAC.

Na Tabela 2, estão dispostos os anos de cruzamento ocorridos ou presumidos das curvas de mortalidade por CA e DAC. Quanto à mortalidade precoce, CA já ocupa o primeiro lugar no sexo masculino em Goiânia e no feminino em todas as capitais estudadas. Já na mortalidade tardia, o cruzamento das curvas ainda não ocorreu em nenhuma das capitais estudadas e só deverá acontecer, mantidas as tendências, a partir de 2026.

Estimativas do ano do cruzamento das curvas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e câncer para as capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras
Localidade Faixa etária de mortalidade precoce Faixa etária de mortalidade tardia
Masculino Feminino Masculino Feminino
Ano do cruzamento
Manaus 2009 1992 - -
Salvador 2023 - 2031 2038
Goiânia 2018 2000 2026 2034
São Paulo 2071 2009 2047 2051
Curitiba - 2004 2032 2033
Brasil 2035 2015 2045 2057
Fonte: DATASUS, conforme capítulos II e IX do CID 10. Mortalidade precoce: entre 30 e 69 anos de idade; Mortalidade tardia: ≥ 70 anos de idade.

Na Tabela 3, encontram-se dispostas as três principais causas específicas de mortalidade, estratificadas em precoce e tardia e por gênero, nas cinco capitais mais populosas das regiões brasileiras. Há diferenças entre as cidades, as faixas de idade e gêneros.

Três maiores causas de mortes específicas dos capítulos II e IX da CID 10 para as capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras, 2015
Sexo/Faixa etária Manaus Salvador Goiânia São Paulo Curitiba
Câncer DAC Câncer DAC Câncer DAC Câncer DAC Câncer DAC
Feminino 30-69 anos Colo de útero DCV Mama DCV Mama DIC Mama DIC Mama DIC
Mama DIC Cólon DIC Pulmões DCV Pulmões DCV Pulmões DCV
Pulmões IAM Pulmões IAM Colo de útero IAM Cólon IAM Cólon IAM
Feminino ≥70 anos Pulmões DCV Mama DCV Mama DCV Mama DIC Mama DCV
Colo de útero DIC Cólon DIC Cólon DIC Cólon DCV Cólon DIC
Mama IAM Pulmões IAM Pulmões HIP Pulmões IAM Pulmões IAM
Masculino 30-69 anos Estômago DIC Pulmões DIC Pulmões DIC Pulmões DIC Pulmões DIC
Pulmões DCV Próstata DCV Cólon IAM Cólon IAM Cólon IAM
Laringe IAM Faringe IAM Faringe DCV Estômago DCV Estômago DCV
Masculino ≥70 anos Próstata DCV Próstata DCV Próstata DCV Próstata DIC Próstata DCV
Pulmões DIC Pulmões DIC Pulmões DIC Pulmões IAM Cólon DIC
Estômago IAM Cólon IAM Cólon IAM Cólon DCV Pulmões IAM
Fonte: DATASUS. DAC: doenças do aparelho circulatório; DCV: doenças cerebrovasculares; DIC: doenças isquêmicas do coração; IAM: infarto agudo do miocárdio; HIP: doenças hipertensivas. Para fins desta análise, IAM foi considerado causa separada das DIC, e o Código 069, do capítulo das DAC, e o Código 052, no capítulo de Câncer da Classificação Internacional de Doenças-10, não foram considerados para efeito de ranking das doenças. Discussão Mortalidade por DAC e CA no Brasil em contraste ao contexto mundial

No Brasil, a discussão do aumento da mortalidade por CA é mais recente que em países europeus e nos EUA, onde a transição epidemiológica ocorreu antes que no Brasil. Em 2005, no Brasil, 32% dos óbitos bem-definidos foram causados por DAC, seguidos de 15% pelo CA. À época, Rosa et al.19 chamaram a atenção para o provável cruzamento das curvas de mortalidade entre DAC e CA. No Reino Unido, em 2011, as DAC passaram de primeira causa de mortalidade para a segunda posição pela primeira vez desde a metade do século XX;20 29% das mortes foram causadas por CA, enquanto que 28% delas por DAC.21 A queda da mortalidade por DAC no Reino Unido se deveu à queda da letalidade por infarto do miocárdio, aumento do tratamento farmacológico e cirúrgico e a diminuição de fatores de risco como o tabagismo.21-23 Outra situação semelhante à brasileira é a observada nos EUA onde a mortalidade por DAC declinou mais acentuadamente que a por CA. Caso essa tendência continue, CA será o líder como causa de mortes em 2020.24

Os diferentes estágios do crescimento e desenvolvimento das regiões brasileiras fizeram com que desenhássemos uma análise particularizada, posto ser difícil traçar um retrato fidedigno do Brasil como um todo. A escolha das capitais mais populosas partiu do pressuposto do maior grau de urbanização e interferência dessa na saúde de seus habitantes. De modo geral, no mundo ocidental, o cruzamento das curvas de mortalidade se dá pela queda expressiva da mortalidade por DAC, especialmente nos países de maior desenvolvimento socioeconômico.

 Tendências gerais das curvas de mortalidade por DAC e CA no Brasil

A análise da tendência histórica das curvas de mortalidade por DAC e CA revelaram queda expressiva e sustentada dos óbitos por DAC nas capitais mais populosas de cada uma das cinco regiões brasileiras, com exceção de Manaus. Nessa cidade, a mortalidade tardia por DAC aumentou em homens. Os dados consolidados do Brasil mostram que as DAC continuam como a principal causa de mortalidade, no entanto, analisando particularmente os municípios, o CA já superou as DAC em quase 10% das cidades brasileiras.25

Os resultados do presente trabalho sugerem dois padrões de tendências que levaram ao agrupamento das cinco capitais em dois subgrupos: no primeiro, São Paulo e Curitiba com padrão mais próximo à realidade dos países desenvolvidos, onde há queda expressiva da mortalidade por DAC e manutenção ou queda discreta da mortalidade por CA. Neste padrão, a convergência das curvas se dá pela magnitude da queda das DAC. No segundo padrão, apresentam-se Goiânia, Salvador e Manaus, onde também houve queda da mortalidade por DAC, porém menos expressiva, contraposta pelo aumento discreto da mortalidade por CA. Neste segundo grupo, a convergência das curvas demora mais a se concretizar. No município de Manaus, observou-se comportamento singular com o aumento expressivo da mortalidade tardia por DAC no subgrupo masculino.

Nas capitais brasileiras aqui estudadas, segundo os dados de 2015, a doença isquêmica do coração e a doença cerebrovascular são as principais causas de DAC. Enquanto na faixa etária precoce morre-se mais por doença isquêmica do coração, na faixa etária tardia há maior mortalidade por doença cerebrovascular. Entre 1996 e 2011, foi observado no Brasil um declínio consistente na taxa de mortalidade por doença cerebrovascular em ambos os gêneros, com diferenças na magnitude do declínio entre as regiões.26 Além do desenvolvimento socioeconômico, o controle dos fatores de risco cardiovasculares, assim como um aumento considerável (450%) no acesso aos serviços de atenção primária, podem ter interferido na queda.27 Como observado em países desenvolvidos, esforços para o diagnóstico e tratamento dos fatores de risco e comorbidades, muito provavelmente contribuíram para o declínio da mortalidade por acidente vascular cerebral28 e, secundariamente, para a queda da mortalidade no capítulo das DAC.

 Tendências regionais das curvas de mortalidade por DAC e CA

São Paulo e Curitiba mostraram uma diminuição na mortalidade precoce e tardia para CA em ambos os gêneros. Isso poderia ser explicado, em parte, pelo acesso mais amplo aos serviços de diagnóstico e tratamento oncológico. Há concentração de oferta dos serviços de quimioterapia e radioterapia nas regiões sul e sudeste do Brasil.29

Em Salvador, observou-se decréscimo na mortalidade precoce por CA no sexo masculino. O CA de pulmão, de elevada letalidade, é o principal tumor a afetar essa população. Atualmente, o CA de pulmão é a principal causa de morte entre os homens na América do Norte e Europa e sua mortalidade vem aumentando significativamente na Ásia, América Latina e África.30 No Brasil, o adenocarcinoma é a principal causa de mortalidade precoce em homens e relaciona-se à maior prevalência de tabagismo no sexo masculino.15,31 A queda da mortalidade por CA em Salvador pode ser atribuída às políticas públicas de prevenção ao tabagismo ao longo das últimas décadas, sendo que em 2004, Salvador apresentava a menor taxa de tabagismo do Brasil.32 Por outro lado, a mortalidade tardia por CA em Salvador apresentou aumento para homens e mulheres. Uma hipótese levantada para esse aumento no sexo feminino são as altas taxas de mortalidade por CA de mama, que representa a maior causa de mortalidade tardia feminina.15 As taxas de mortalidade por CA de mama na população brasileira têm apresentado variações geográficas, com tendência à estabilização na região sudeste, de declínio na região sul e de aumento nas regiões norte, nordeste e centro-oeste. Na região nordeste, no período entre 2000 a 2010, observou-se aumento de 100% na mortalidade por CA em mulheres brancas, com aumento populacional desse estrato em apenas 10%. Por outro lado, houve aumento na mortalidade em mulheres negras de 183%, com respectivo aumento demográfico de 58%.33 Uma hipótese para explicar o aumento na taxa de mortalidade tardia por CA nos homens em Salvador é a grande porcentagem de população afrodescendente naquela capital. O CA de próstata é a principal causa de mortalidade tardia em homens no Brasil15 e um homem negro tem 1,6 mais chance de ser diagnosticado e 2,4 mais chances de morrer por CA de próstata que um homem branco.34

Manaus apresenta as maiores singularidades em relação às demais capitais no tocante às curvas de mortalidade por DAC e CA. A mortalidade precoce por CA em mulheres apresentou aumento significativo. O principal CA é o de colo de útero,15 cujas taxas de mortalidade aumentaram nas regiões norte e nordeste.35-37 Para os homens de Manaus, as taxas de mortalidade precoce diminuíram, enquanto as de mortalidade tardia aumentaram. Os principais tipos de CA como causa de mortalidade precoce foi CA de estômago seguido de CA de pulmão. No Brasil, as taxas de mortalidade por CA de estômago cresceram consideravelmente após a idade de 59 anos. Na região norte, aumentos nas taxas de mortalidade foram identificados, para homens e mulheres, a partir de 75 anos.37 A mortalidade por CA de próstata ainda cresce no Brasil, com uma vasta quantidade de casos subnotificados ou diagnosticados tardiamente.

Em Goiânia, houve aumento na mortalidade por CA em ambos os gêneros, nas faixas precoce e tardia. Nas mulheres, o principal CA na faixa de idade considerada precoce foi CA de mama. Isso pode ser explicado pela dificuldade do acesso ao diagnóstico adequado, uma vez que apenas 18% dos mamógrafos do estado de Goiás pertencem ao Sistema Único de Saúde (SUS) em contraponto a 80% daquela população que é dependente exclusivamente do SUS.38,39 Outro fator a influenciar esse efeito é a elevada média de idade da realização da primeira mamografia em Goiânia, 49 anos.40

 Diferenças de gênero nas tendências das curvas de mortalidade por DAC e CA

As taxas de mortalidade por DAC entre as mulheres foram menores que entre os homens em todas as capitais estudadas e em ambas as faixas etárias, precoce e tardia, e apresentaram declínio mais expressivo dessa taxa ao longo dos anos nas mulheres. Uma hipótese para esses achados é o fato de que as mulheres têm maior adesão aos programas de rastreamento e prevenção na atenção primária.

No tocante ao CA, há diferenças regionais na incidência dos diferentes tumores, com taxas de letalidade distintas. Por exemplo, os tumores do colón já ocupam o segundo lugar em incidência em São Paulo, onde o CA de colo de útero caiu para a quarta posição. Em Manaus, o CA de colo de útero é o mais incidente.37

O CA mais prevalente em mulheres no Brasil e na maioria das capitais estudadas é o CA de mama. O tratamento desse tumor se dá pela cirurgia, quimioterapia, radioterapia, assim como o uso de bloqueadores hormonais. Apesar de inúmeros avanços no tratamento, como o uso de exames imunohistoquímicos e agentes anti-HER2, o acesso a esses tratamentos pelo sistema público foi um pouco mais tardio, e muito provavelmente não impactou nos desfechos das pacientes analisadas neste trabalho.

Algumas limitações precisam ser consideradas na análise dos resultados ora apresentados. Destaca-se o fato de os dados serem oriundos das declarações de óbito, cuja imprecisão é notória. O diagnóstico do CA é confirmado por exames de imagem e/ou anatomopatológicos, que conferem maior fidedignidade. Já as DAC têm diagnóstico baseado em avaliação predominantemente clínica. Deve-se considerar que os dados apresentados referem-se à população urbana de grandes centros, e extrapolações para cidades de médio e pequeno porte podem não ser adequadas, e os dados não necessariamente reprodutíveis. Ainda, os determinantes de mortalidade podem sofrer interferência das políticas públicas e as estimativas de tendências podem ser modificadas por tais ações.

 Conclusões

De modo geral e ressalvadas exceções regionais específicas, houve queda progressiva e expressiva da taxa de mortalidade por DAC nas capitais brasileiras estudadas em oposição à manutenção ou discreta elevação da mortalidade por câncer entre 2000 e 2015. Tais fenômenos concorrem para o cruzamento das curvas de mortalidade com perspectivas de predomínio de mortes por CA já ocorrido ou casos novos.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pela FAPERJ.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.