Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC w3DrQff8DVjv6SbTX7LwPQj S0066-782X2020000100133 10.36660/abc.20190146 Image Extensive Myocardial Calcification in a Heart Transplant Patient 0000-0003-1992-9752 Duarte Sasha B. C. P. 1 Mangini Sandrigo 1 0000-0003-3712-1175 Avila Monica S. 1 0000-0002-9835-7096 Montemor Marcelo L. 1 Bacal Fernando 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Sasha B. C. P. Duarte, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: sashaduarte@yahoo.com.br

Author contributions

Acquisition of data: Montemor ML; Writing of the manuscript: Duarte SBCP; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mangini S, Avila MS, Bacal F.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 02 2020 01 2020 114 1 133 135 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Heart Transplantation/complications Heart Valve Diseases/surgery Renal Insufficiency/complications Shock, Septic

A 33-year-old female patient underwent heart transplantation (Tx) for valvular heart disease, where the surgical procedure was uneventful. Post-Tx, she developed with acute graft dysfunction, acute renal failure (ARF) requiring dialysis and septic shock. Bloodstream infection confirmed by treatment for carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae. Non-contrast-enhanced computed tomography (CT) of the chest and abdomen was done for investigation of the infectious focus and distention of the abdomen and melena, with extensive left ventricular myocardial calcification (MC) not previously found in CT (Figures 1, 2 and 3). A diagnosis of cytomegalovirus (CMV) infection was also confirmed by upper digestive endoscopy findings with diffuse gastroduodenal ulcers and quantitative detection of positive CMV DNA, and the patient received ganciclovir. The patient became refractory to treatment and died.

Coronary non-contrast-enhanced computed tomography scan of the chest with finding of extensive myocardial calcification in the left ventricle.

Sagittal non-contrast-enhanced computed tomography scan of the chest with finding of extensive myocardial calcification in the left ventricle.

Axial non-contrast-enhanced computed tomography scan of the chest with finding of extensive myocardial calcification in the left ventricle.

MC is a rare complication that occurs in critically ill patients. It has various etiologies, and its pathophysiology is not completely elucidated. MC may involve mechanisms of metastatic calcification and dystrophic calcification, as presented in Table 1. It can be the cause of heart failure, sudden death, abnormalities in ventricular wall movement, arrhythmias and restrictive disease.1

Possible myocardial calcification etiologies
Metastatic calcification (Altered serum calcium level) Dystrophic calcification (Calcium accumulation in necrotic tissues, without hypercalcemia)
Chronic renal failure Infections
Primary parathyroidism Extracorporeal membrane oxygenation
Neoplasms Inflammatory processes
Bone disturbances Processes myocardial infarction
Medications Myocarditis

The case demonstrates a correlation with others described in the literature, showing extensive MC in a young patient with anemia, ARF, septic shock,2 exposure to extracorporeal membrane oxygenation,3 and high mortality, with the difference being an immunosuppressed post-heart transplant patient. The true meaning of this finding and its reversibility are unknown. However, it is believed to be related to disease severity and poor prognosis, and its identification in clinical practice is important.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

 References 1 Nance JW Jr, Crane GM, Halushka MK, Fishman EK, Zimmerman SL. Myocardial calcifications: pathophysiology, etiologies, differential diagnoses, and imaging findings. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2015; 9(1):58-67. Nance JW Jr Crane GM Halushka MK Fishman EK Zimmerman SL Myocardial calcifications: pathophysiology, etiologies, differential diagnoses, and imaging findings J Cardiovasc Comput Tomogr 2015 9 1 58 67 2 Ahmed T, Inayat F, Haq M, Ahmed T. Myocardial calcification secondary to toxic shock syndrome: a comparative review of 17 cases. BMJ Case Rep. 2019 Jan 10;12(1):pii.bcr-2018-228054. Ahmed T Inayat F Haq M Ahmed T Myocardial calcification secondary to toxic shock syndrome: a comparative review of 17 cases BMJ Case Rep 10 01 2019 12 1 bcr-2018-228054 3 Kapandji N, Redheuil A, Fouret P, Hékimian G, Lebreton G, Bréchot N,et al. Extensive Myocardial Calcification in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2018;46(7):702-6. Kapandji N Redheuil A Fouret P Hékimian G Lebreton G Bréchot N Extensive Myocardial Calcification in Critically Ill Patients Crit Care Med 2018 46 7 702 706 Imagem Calcificação Miocárdica Extensa em Paciente após Transplante Cardíaco 0000-0003-1992-9752 Duarte Sasha B. C. P. 1 Mangini Sandrigo 1 0000-0003-3712-1175 Avila Monica S. 1 0000-0002-9835-7096 Montemor Marcelo L. 1 Bacal Fernando 1 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Sasha B. C. P. Duarte, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: sashaduarte@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Obtenção de dados: Montemor ML; Redação do manuscrito: Duarte SBCP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mangini S, Avila MS, Bacal F.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Transplante de Coração/complicações Doenças das Valvas Cardíacas Insuficiência Renal/complicações Choque Séptico

Paciente do sexo feminino, 33 anos, submetida a um transplante cardíaco (Tx) por cardiopatia valvar, procedimento cirúrgico sem intercorrências. Pós-Tx evoluiu com disfunção aguda do enxerto, insuficiência renal aguda (IRA) dialítica e choque séptico. Confirmada infecção na corrente sanguínea por Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase tratada. Realizada tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome sem contraste para investigação de foco infeccioso e de quadro de distensão abdominal e melena, com achado de calcificação miocárdica (CM) extensa em ventrículo esquerdo, que não fora encontrada em TC realizada anteriormente (Figuras 1, 2 e 3). Confirmado também diagnóstico de infecção por citomegalovírus (CMV), através de achados de endoscopia digestiva alta com presença de úlceras gastro-duodenais difusas e detecção quantitativa de DNA para CMV positiva, tendo recebido ganciclovir. Paciente evoluiu refratária às medidas instituídas e foi a óbito.

Tomografia computadorizada de tórax sem contraste em plano coronal com achado de extensa calcificação metastática em ventrículo esquerdo.

Tomografia computadorizada de tórax sem contraste em plano sagital com achado de extensa calcificação metastática em ventrículo esquerdo.

Tomografia computadorizada de tórax sem contraste em plano axial com achado de extensa calcificação metastática em ventrículo esquerdo.

A CM é uma rara complicação encontrada em pacientes críticos. Possui diversas etiologias e sua fisiopatologia não está completamente elucidada, podendo envolver mecanismos de calcificação metastática e calcificação distrófica, conforme apresentado na tabela 1. Pode ser a causa de insuficiência cardíaca, morte súbita, anormalidades no movimento da parede ventricular, arritmias e patologia restritiva.1

Possíveis etiologias de calcificação metastática
Calcificação metastática (nível sérico de cálcio alterado) Calcificação distrófica (acúmulo de cálcio em tecidos necrosados, sem hipercalcemia)
Insuficiência renal crônica Infecções
Hiperparatireoidismo primário Membrana de oxigenação extracorpórea
Neoplasias Processos inflamatórios
Distúrbios ósseos Infarto do miocárdio
Medicações Miocardite

O caso demonstra correlação com outros descritos na literatura, apresentando calcificação extensa do miocárdio em paciente jovem, com anemia, IRA, choque séptico,2 exposição à oxigenação por membrana extracorpórea,3 além de elevada mortalidade, com o diferencial de ser uma paciente imunossuprimida pós-Tx. O significado real deste achado e sua reversibilidade são desconhecidos. Entretanto, acredita-se estar relacionado à gravidade e mau prognóstico, sendo relevante a sua identificação na prática clínica.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.