Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC bRxFVQ467FjjSQB43RnBgGn S0066-782X2020000100118 10.36660/abc.20190790 Short Editorial Aortic Arch Calcification on routine Chest Radiography is Strongly and Independently Associated with Non-Dipper Blood Pressure Pattern 0000-0002-4295-9151 Póvoa Rui 1 Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Rui Póvoa, Universidade Federal de São Paulo - Rua Professora Carolina Ribeiro, 221 apto 91. Postal Code 04116-020, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: rmspovoa@cardiol.br 10 02 2020 01 2020 114 1 118 119 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Thoracic, Aorta/physiopathology Calcification Calcinosis Cardiomyopathies Hypertension Ventricular Function, Left Antihypertensive Agents Blood Pressure Monitoring Ambulatory Heart Rate

Arterial hypertension is the most prevalent chronic disease worldwide, and it is estimated that in Brazil, according to the Vigitel study of 2018, the Brazilian population has 24.7% of hypertensive individuals.1 It is the most important risk factor for all cardiovascular diseases, being one of the main factors responsible for stroke, coronary artery disease, heart failure, renal failure, and so on.

Blood pressure is not simply a biological phenomenon characterized by two numbers expressed in mmHg that reflect systolic and diastolic pressure. It is a multiform event resulting from the hydrodynamic action of a complex fluid that exerts force on a compliant vascular wall, with elastic properties governed by multiple forces arising from vascular structures (muscle cells, extracellular matrix, elastic fibers, etc.). This vector wave of blood follows the laws of sympathetic and parasympathetic interaction, varying more or less depending on the conditions of each patient. Therefore, the simple measurement of blood pressure in the office does not reflect the reality of the patient's true daily life.

The several measurements obtained during the 24-hour period have a better meaning in the global context evaluation and can discriminate the blood pressure behavior in the different phases of the day and, especially, during sleep. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has a better correlation with all cardiovascular events compared to simple office measurements. The pressure varies widely during the 24-hour period, and during sleep, in individuals considered normal, there is a reduction between 10 and 20% of daytime values. In some studies, the absence of this physiological dipping during sleep, which we call “non-dipper”, shows a positive association with an increase in target-organ damage and mortality.1,2

This concept that hypertensive individuals (as well as normotensive ones) who do not have a physiological pressure dipping during sleep (non-dipper), are subject to a worse prognosis has been a consensus for some time, well evidenced in several studies; however, the intrinsic mechanisms that lead to a higher risk are not yet fully known.3-5 In clinical practice, hypertensive patients with the non-dipper pattern usually have some other comorbidity, leading to the suspicion of secondary causes for blood pressure elevation and/or obstructive sleep apnea.

The usefulness of ABPM is quite broad. The European guideline for hypertension very objectively suggests performing out-of-office blood pressure measurements, supplemented with in-office measurements for diagnosing hypertension.6

The phenomenon of white coat hypertension and the white coat effect are common and may lead to case wrong conduct and management. In the first, there is an erroneous diagnosis of hypertension and in the presence of the white coat effect, one can start the medication incorrectly, with harm to the patient. These are situations where ABPM is critical for the diagnosis.

Another important and not infrequent aspect is masked hypertension, where the patient has normal office pressure values and levels outside the office are elevated. This situation can be correctly assessed only by out-of-office measurements and represents a huge danger, as target-organ damage is more intense and occurs earlier.7

The assessment of out-of-office BP can also be attained by the much more inexpensive and affordable home blood pressure measurement (HBPM), which shows a good correlation with ABPM measurements. However, it does not evaluate BP during sleep, the fundamental period of the biological cycle. That is why ABPM remains the gold standard for out-of-office measurements.8

The assessment of sleep, of the phenomena that occur before waking up and after awakening are also very important for a more precise stratification of the risk of cardiovascular events. Kazuomi Kario was one of the pioneers in assessing the effect of arousal on cardiovascular risk, finding greater target-organ damage in those with more intense and sustained blood pressure response.9

Nakanishi et al.10 found that patients who experienced BP increases during sleep rather than the physiological reduction were more subject to cardiovascular events. Studying a population of 828 patients through brain imaging tests, such as MRI, they found that elevated systolic pressure during sleep was associated with subclinical brain disease.10

In the study by Adar A. et al.,11 they found that patients who had aortic arch calcification on routine chest X-ray showed an association with the non-dipper pattern in ABPM.11 The authors started by detecting a target-organ lesion, aortic atherosclerosis, in a routine exam to look for changes in blood pressure physiology and eventually diagnose or correct other problems.

This association is important, because we can verify the entire aortic arch calcification in the search for non-dippers and, thus, better typify the behavior of arterial hypertension.

Chest X-ray, used in many clinical situations, is an inexpensive, practical exam and, when performed for some other reason, it can also be used to screen for non-dippers, as demonstrated in this study. This may be beneficial to the patient, since secondary causes of hypertension, including obstructive sleep apnea, are frequent.

The pathophysiological justification of this association, between the aortic artery calcification and the non-dipping of pressure during sleep, remains unknown. The authors mention the association of this calcification with pineal gland calcification and melatonin reduction, which plays an important role in sleep regulation.12 Moreover, it also participates in the autonomic regulation with greater accentuation of the parasympathetic system with direct vasodilating effects, thereby reducing blood pressure.13

The finding of calcification in the aortic arch allowing the diagnosis of the presence of atherosclerosis immediately changes the cardiovascular risk, wherein clinical care should be more intense and thus improve our clinical practice.

Although there are not robust clinical trials evaluating chromotherapy and the influence of antihypertensive drugs on the non-dipper pattern yet, it is sensible and intuitive that this should be done, when there is no objective cause for no reduction of blood pressure during sleep. In hypertensive patients, the change in the time of medication may change the pattern of nocturnal dipping and possibly benefit the patient.14,15

An adequate BP control in the early hours of the morning means the use of drugs with adequate 24-hour coverage; however, some medications do not provide this effect. Changing the time when the patient takes the drug, particularly to the afternoon, may result in a pressure behavior closer to the normal circadian rhythm.

We still have a long road ahead to assess blood pressure behavior, but some light is already emerging to unravel the mechanisms implicated in this complex web of hypertensive disease etiology.

Short editorial related to the article: Aortic Arch Calcification on Routine Chest Radiography is Strongly and Independently Associated with Non-Dipper Blood Pressure Pattern

 References 1 Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2018. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. [Acesso em 2019 maio 13] Disponível em:https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf Brasil Ministério da Saúde Vigitel Brasil 2018 Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico 2019 maio 13 Disponível em:https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf 2 Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjork Lund-Bodgard K,et al. International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet. 2007;370(9594):1219-29. Boggia J Li Y Thijs L Hansen TW Kikuya M Bjork Lund-Bodgard K International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study Lancet 2007 370 9594 1219 1229 3 O'Brien E, Sheridan J, O'Maleey K. Dippers and Non-Dippers. Lancet. 1988;2(8607):397. O'Brien E Sheridan J O'Maleey K Dippers and Non-Dippers Lancet 1988 2 8607 397 397 4 Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertension patients. Hypertension. 1996;27(1):130-5. Kario K Matsuo T Kobayashi H Imiya M Matsuo M Shimada K Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertension patients Hypertension 1996 27 1 130 135 5 Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Michimata M, Matsubara M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002;20(11):2183-9. Ohkubo T Hozawa A Yamaguchi J Kikuya M Michimata M Matsubara M Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study J Hypertens 2002 20 11 2183 2189 6 Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. Williams B Mancia G Spiering W Agabiti Rosei E Azizi M Burnier M 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) Eur Heart J 2018 39 33 3021 3104 7 Mejia-Vilet JM, Bhatt U, Birmingham DJ, Arce C, Hebert CJ, Parikh SV, et al. Masked uncontrolled hypertension. J Hypertens. 2019;37(12):2501-2. Mejia-Vilet JM Bhatt U Birmingham DJ Arce C Hebert CJ Parikh SV Masked uncontrolled hypertension J Hypertens 2019 37 12 2501 2502 8 Stergiou GS, Tzamouranis D, Nasothimiou EG, Karpetta N, Protogerou A. Are there really differences between home and daytime ambulatory blood pressure? Comparison using a novel dual-mode ambulatory and home monitor. J Hum Hypertens. 2009;24(3):207-12. Stergiou GS Tzamouranis D Nasothimiou EG Karpetta N Protogerou A Are there really differences between home and daytime ambulatory blood pressure? Comparison using a novel dual-mode ambulatory and home monitor J Hum Hypertens 2009 24 3 207 212 9 Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshida Y, Morinai M, Murata M, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation. 2003;107(10):1401-6. Kario K Pickering TG Umeda Y Hoshida Y Morinai M Murata M Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study Circulation 2003 107 10 1401 1406 10 Nakanishi K, Jin Z, Homma S, Elkind MSV, Rundek T, Schwartz JE, et al. Night-time systolic blood pressure and subclinical cerebrovascular disease: the Cardiovascular Abnormalities and Brain Lesions (CABL) study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(7):765-71. Nakanishi K Jin Z Homma S Elkind MSV Rundek T Schwartz JE Night-time systolic blood pressure and subclinical cerebrovascular disease: the Cardiovascular Abnormalities and Brain Lesions (CABL) study Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019 20 7 765 771 11 Adar A, Onalan O, Cakan F, et al. Aortic Arch Calcification on routine Chest Radiography is Strongly and Independently Associated with Non-Dipper Blood Pressure Pattern. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):109-117. Adar A Onalan O Cakan F Aortic Arch Calcification on routine Chest Radiography is Strongly and Independently Associated with Non-Dipper Blood Pressure Pattern Arq Bras Cardiol 2020 114 1 109 117 12 Turgut AT, Sonmez I, Cakit BD, Kosar P, Kosar U. Pineal gland calcification, lumbar intervertebral disc degeneration and abdominal aorta calcifying atherosclerosis correlate in low back pain subjects: A cross-sectional observational CT study. Pathophysiol.2008;15(1):31-9. Turgut AT Sonmez I Cakit BD Kosar P Kosar U Pineal gland calcification, lumbar intervertebral disc degeneration and abdominal aorta calcifying atherosclerosis correlate in low back pain subjects: A cross-sectional observational CT study Pathophysiol 2008 15 1 31 39 13 Pechanova O, Paulis L, Simko F. Peripheral and central effects of melatonin on blood pressure regulation. Int J Mol Sci. 2014;15(10):17920-37. Pechanova O Paulis L Simko F Peripheral and central effects of melatonin on blood pressure regulation Int J Mol Sci 2014 15 10 17920 17937 14 Bowles NP, Thosar SS, Herzig MX, Shea SA. Chronotherapy for Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2018;20(11):97-134. Bowles NP Thosar SS Herzig MX Shea SA Chronotherapy for Hypertension Curr Hypertens Rep 2018 20 11 97 134 15 Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M,Moya A, Otero A, Rios MT, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019 Oct 22. pii: ehz754. Hermida RC Crespo JJ Domínguez-Sardiña M Moya A Otero A Rios MT Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial Eur Heart J. 22 10 2019 ehz754 Minieditorial A Calcificação do Arco Aórtico na Radiografia de Tórax de Rotina está Fortemente e Independentemente Associada ao Padrão de Pressão Arterial 0000-0002-4295-9151 Póvoa Rui 1 Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Rui Póvoa, Universidade Federal de São Paulo - Rua Professora Carolina Ribeiro, 221 apto 91. CEP 04116-020, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: rmspovoa@cardiol.br Palavras-chave Aorta Torácica/fisiopatologia Calcificação Calcinose Cardiomiopatias Hipertensão Função Ventricular Esquerda Anti-Hipertensivos Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial Frequência Cardíaca

A hipertensão arterial é a doença crônica mais prevalente em todo o mundo, e estima-se que no Brasil, segundo a avaliação do estudo Vigitel de 2018, a população brasileira tem 24,7% de hipertensos.1 É o mais importante fator de risco para todas as doenças cardiovasculares, sendo um dos principais responsáveis pelo acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, e etc.

A pressão arterial não é simplesmente um fenômeno biológico caracterizado por dois números expressos em mmHg que refletem a pressão sistólica e diastólica. É um evento multiforme decorrente da ação hidrodinâmica de um líquido complexo que exerce força em uma parede vascular complacente, com propriedades elásticas regidas por múltiplas forças decorrentes das estruturas vasculares (células musculares, matriz extracelular, fibras elásticas e etc). Esta onda vetorial de sangue segue as leis da interação simpática e parassimpática, com variações para mais ou para menos dependendo das condições de cada paciente. Por isso a simples medida da pressão no consultório não reflete a realidade do verdadeiro cotidiano do paciente.

As diversas medidas durante as 24 horas têm um melhor significado na avaliação do contexto global, podendo discriminar o comportamento pressórico nas diversas fases do dia e principalmente durante o sono. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) tem melhor correlação com todos os eventos cardiovasculares quando comparada com a simples medida de consultório. A pressão apresenta grande variação durante as 24 horas, e durante o sono, nos indivíduos considerados normais, ocorre uma redução entre 10 e 20% dos valores diurnos. Em alguns estudos, a ausência deste descenso fisiológico do sono que chamamos de “non-dipper” encontra uma relação positiva com aumento de lesões em órgãos-alvo e da mortalidade.1,2

Este conceito de que os indivíduos hipertensos (e também os normotensos) que não apresentam queda pressórica fisiológica durante o sono (non-dipper), estão sujeitos a um pior prognóstico já é consenso há algum tempo, bem evidenciado em diversos estudos, entretanto os mecanismos intrínsecos que levam a um maior risco ainda não são totalmente conhecidos.3-5 Na prática clínica os hipertensos com o padrão non-dipper geralmente apresentam alguma outra comorbidade, levando a suspeita de causas secundárias para a elevação pressórica e/ou apneia obstrutiva do sono.

A utilidade da MAPA é bastante ampla. A diretriz europeia de hipertensão sugere de forma bastante objetiva a realização das medidas pressóricas fora do consultório complementadas com as medidas no consultório para o diagnóstico da hipertensão.6

O fenômeno da hipertensão do avental branco e do efeito do avental branco são comuns, podendo levar a erros de conduta e condução do caso. No primeiro ocorre um diagnóstico errôneo de hipertensão e no efeito do avental branco podemos titular a medicação de forma incorreta, com prejuízos ao paciente. São situações onde a MAPA é fundamental para o diagnóstico.

Outro aspecto importante e não infrequente é a hipertensão mascarada, onde o paciente apresenta valores normais da pressão no consultório e fora deles os níveis estão elevados. Esta situação só pode ser avaliada de forma correta pelas medidas fora do consultório, e representa um perigo enorme, pois as lesões em órgãos-alvo são mais intensas e precoces.7

A avaliação da pressão fora do consultório, também pode ser aferida pela medida residencial da pressão arterial (MRPA) bem mais barata e acessível, e apresentando boa correlação com as medidas na MAPA. Entretanto não avalia durante o sono, período fundamental do ciclo biológico. Por isso a MAPA continua sendo o padrão ouro na medida fora do consultório.8

A avaliação do sono, dos fenômenos que ocorrem antes de acordar e após o despertar são também muito importantes para uma estratificação mais fina do risco de eventos cardiovasculares. Kazuomi Kario foi um dos pioneiros em avaliar o efeito do despertar no risco cardiovascular, encontrando maiores lesões em órgãos-alvo naqueles com resposta pressórica mais intensa e sustentada.9

Nakanishi et al.,10 verificaram que os pacientes que apresentavam elevações da pressão durante o sono em vez da redução fisiológica, estavam mais sujeitos a eventos cardiovasculares. Estudando uma população de 828 pacientes com exames de imagem cerebral como a ressonância nuclear magnética, verificaram que a pressão sistólica elevada no sono estava associada com doença cerebral subclínica.10

No estudo de Adar A et al.,11 verificaram que os pacientes que apresentavam calcificação do arco aórtico, na simples radiografia de tórax realizada na rotina, tinham uma associação com o padrão non-dipper na MAPA.11 Os autores partiram da detecção de uma lesão em órgão-alvo, a aterosclerose de aorta, em um exame usual de rotina, para procurar alterações da fisiologia da pressão arterial e eventualmente diagnosticar ou corrigir outros problemas.

Esta relação é importante, pois podemos rastrear toda calcificação de arco aórtico, a procura dos non-dippers e assim tipificar melhor o comportamento da hipertensão arterial.

A radiografia de tórax, utilizada em diversas situações clínicas, é um exame barato, prático e quando realizada por algum motivo pode também servir de rastreador de um indivíduo non-dipper, como foi demostrado neste estudo. Isto pode ser benéfico ao paciente, pois são frequentes as causas secundárias de hipertensão, inclusive a apneia obstrutiva do sono.

A justificativa fisiopatológica desta relação, da calcificação do ardo aórtico com a não redução da pressão no sono, ainda é desconhecida. Os autores evocam a relação desta calcificação com a calcificação da glândula pineal e a redução da melatonina, a qual tem um papel importante na regulação do sono.12 Além disso, ainda participa na regulação autonômica com uma maior acentuação do sistema parassimpático com efeitos vasodilatadores diretos, e com isso, reduzindo a pressão arterial.13

O encontro de calcificação no arco aórtico permitindo o diagnóstico da presença de aterosclerose modifica de imediato o risco cardiovascular, onde os cuidados clínicos devem ser mais intensos e assim melhorar nossa prática clínica.

Apesar de não termos ainda ensaios clínicos robustos avaliando a cromoterapia, e a influência dos fármacos anti-hipertensivos no padrão non-dipper, é racional e intuitivo que isso deva ser feito, quando não se encontra uma causa objetiva para a não redução da pressão no sono. Nos hipertensos, a mudança no horário da medicação pode modificar o padrão de descenso noturno e possivelmente beneficiar o paciente.14,15

Um controle adequado da pressão nas primeiras horas da manhã significa o uso de fármacos com uma cobertura correta nas 24 horas, entretanto alguns não proporcionam esta ação. A mudança no horário de tomada de algum fármaco em especial para o período da tarde pode proporcionar um comportamento da pressão mais próximo do ritmo circadiano normal.

Ainda temos uma longa estrada na avaliação do comportamento da pressão arterial, porém alguma luz já está surgindo em desvendar os mecanismos implicados nesta rede complexa da etiologia da doença hipertensiva.

Minieditorial referente ao artigo: A Calcificação no Arco Aórtico na Radiografia de Tórax de Rotina está Forte e Independentemente Associada ao Padrão Não-Dipper de Pressão Arterial