Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 3VGtkZvD6DDyLMBbNYp9S7x S0066-782X2020000100090 S0066-782X2019005021104 10.5935/abc.20190230 Original Article Inflammatory Biomarkers and Carotid Thickness in HIV Infected Patients under Antiretroviral Therapy, Undetectable HIV-1 Viral Load, and Low Cardiovascular Risk Leite Kaliene Maria Estevão 1 Santos Gerson Gomes Júnior 1 Godoi Emmanuelle T. A. M 1 Vasconcelos Adriana Ferraz 1 Lorena Virgínia Maria Barros 1 Araújo Paulo Sérgio Ramos 1 2 0000-0003-2505-7516 Lima Kledoaldo Oliveira 1 Lacerda Heloisa Ramos 1 Universidade Federal de Pernambuco Pós-Graduação em Medicina Tropical Recife PE Brazil Universidade Federal de Pernambuco - Pós-Graduação em Medicina Tropical, Recife, PE - Brazil Instituto de Pesquisa Aggeu Magalhães Recife PE Brazil Instituto de Pesquisa Aggeu Magalhães, Recife, PE - Brazil Mailing Address: Kledoaldo Oliveira Lima Universidade Federal de Pernambuco - Av. Prof. Moraes Rego, s/n. Postal Code 50670-901, Cidade Universitária, Recife, PE - Brazil E-mail: kledoaldo@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Leite KME; Acquisition of data: Leite KME, Santos Júnior GG, Godoi ETAM, Vasconcelos AF, Lorena VMB, Araújo PSR, Lacerda HR; Analysis and interpretation of the data: Leite KME, Lacerda HR; Obtaining financing: Lacerda HR; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Godoi ETAM, Lima KO, Lacerda HR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 28 10 2019 01 2020 114 1 90 97 01 09 2018 18 02 2019 10 03 2019 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract Background:

People living with HIV are at increased risk of cardiovascular disease and carotid thickness, due to the inflammation caused by the virus, the antiretroviral therapy, and other risk factors. However, few studies have observed the occurrence of cardiovascular diseases and carotid thickness in HIV-positive population at low cardiovascular risk and with undetectable viral load.

 Objectives:

To evaluate the association between levels of inflammatory markers and carotid thickness in people living with HIV, under antiretroviral therapy and at low cardiovascular risk.

 Methods:

To determine low cardiovascular risk in both groups (HIV infected and non-infected individuals), the Framingham Risk Score was used. Inflammatory markers (IFN-γ, TNF-α, IL-1β, IL-6, sVCAM-1, and sICAM-1) were assessed using flow cytometry. Carotid thickness (mm) was measured using Doppler ultrasound. Level of significance was p < 0.05.

 Results:

In People living with HIV, age and smoking status were associated with carotid thickness alterations. In the non-HIV group, age, higher total cholesterol, and LDL levels were associated with increased carotid thickness. Using the multivariate analysis, a significant association between TNF-α and IL- 1( levels, and a higher chance of atherosclerosis development in HIV group were observed.

 Conclusions:

Both groups have a similar risk for developing cardiovascular disease, therefore our study demonstrates that HIV-positive individuals with undetectable viral load in antiretroviral therapy without protease inhibitors and with low cardiovascular risk do not present differences in carotid thickness in relation to uninfected individuals.

 Keywords: HIV HIV Infections Cardiovascular Diseases Antiretroviral Therapy Risk Factors Caroti Artery Diseases Atherosclerosis Introduction

Increased longevity in people living with HIV (PLHIV) due to effective highly active antiretroviral therapy (HAART) has increased the incidence of chronic diseases, such as cardiovascular disease.1 According to some studies, the virus and antiretroviral therapy (ART) are factors that favor the increase of inflammatory makers and carotid thickness.2,3 HIV-infected individuals have high levels of C-reactive protein, which is associated with atherosclerosis and myocardial infarction. Levels of interleukin-6 (IL-6), tumour necrosis factor alpha (TNF-α), interferon gamma (IFN-γ), interleukin-1 (IL-1), intracellular cell adhesion molecule (sICAM), and vascular cell adhesion molecule (sVCAM), which rise in the progression of cardiovascular disease, are also increased in this population.4-6

Studies did not evaluate factors of cardiovascular disease progression in the population considered to be at low cardiovascular risk, without observing the true possible effect of the inflammation caused by the virus and the adverse effect of antiretrovirals without the interference of intrinsic factors affecting cardiovascular risk in these individuals. In addition, we have not yet studied a population in which all patients had undetectable HIV-1 RNA viral load and used only nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTIs) analogues and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs), since protease inhibitors (PIs) have high adverse effect on cardiovascular disorders.

The present study evaluated the association of inflammatory markers IFN-γ, IL-1β, IL-6, TNF-α, C-reactive protein, sVCAM-1, and sICAM-1 and carotid thickness in HIV infected peope, in use of NRTIs analogues and NNRTIs, and low cardiovascular risk. In addition, carotid intima-media thickness and inflammatory markers levels between HIV-infected and non-infected individuals stratified by age were compared.

 Method Study subjects

Cross-sectional analytical study with 115 patients was conducted at Hospital das Clínicas - Federal University of Pernambuco, Northeast, Brazil. Individuals were enrolled by convenience sampling. Ninety-nine patients were infected with HIV (HIV group) and were attended at the Specialized HIV/AIDS Healthcare Service, other 16 individuals were healthy and used as control (non-HIV group); both groups were aged between ≥ 18 and ≤ 60 years. All HIV patients were under ART with two NRTIs analogues and one NNRTI started at any time from their diagnosis, had undetectable HIV-1 RNA viral load, and were not on therapy for dyslipidaemia. Healthy controls were followers of patients attending in the Urology Service of the same hospital. Low risk for cardiovascular disease was also an inclusion criterion for both groups, calculated by the Framingham Risk Score (FRS). FRS estimates the likelihood of myocardial infarction or death from coronary disease within 10 years in individuals without prior clinical atherosclerosis. Risk calculation uses parameters such as gender, age, total and HDL cholesterol levels, systolic blood pressure, and smoking status.7

Data collection

After patients signed the informed consent form, data were collected with standardized questionnaires, based on medical records and/or interview information as follows: age, gender, race, ART type and time, CD4+ T cells count, HIV-1 RNA viral load, and smoking and diabetes status. CD4+ T-cell counts were estimated with flow cytometry using the FACSCalibur (Becton-Dickinson, USA) and results were expressed in cells/mm3. HIV viral load was measured using real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) (Roche Diagnostics, Germany) with detection limit of 50 copies/mL. Afterwards, the examinations of lipidogram, the measurements of carotid intima-media thickness (CIMT), and the assessment of inflammatory biomarker levels were carried out. The moment the patient was included in the study, blood was collected for lipidogram and inflammatory biomarker determinations. Blood pressure assessment and carotid Doppler ultrasound were performed as well.

 Lipidogram

Total cholesterol, HDL, and triglycerides were examined using the automated analyser CMD800i (Wiener LAB) with photometric methodology. Blood was collected without anticoagulant and was immediately sent to the laboratory for analysis. LDL and VLDL cholesterol values were obtained through the Friedwald formula.

 Inflammatory markers

Inflammatory markers (IFN-γ, TNF-α, IL-1β, IL-6, sVCAM-1, and sICAM-1) were assessed using the cytometric bead array (CBA) method. Results were generated in tabular and graphical format using the BD CBA Software FCAP Array, version 3.01. Ultrasensitive C-reactive protein was measured through the latex immunoblottomymetry technique using the CMD800i automated analyzer (Wiener LAB), where it reacts with the specific antibody to form insoluble immunocomplexes. The turbidity produced by immunocomplexes is proportional to the PCR concentration in the sample.

 Measurements of the carotid intima-media thickness

Measurement was performed using an ultrasound device (General Eletric, model LOGIQe BT12), which features DICOM 3.0 software and Auto IMT, with automatic and well-monitored images. Imaging exams were performed by two medical vascular surgeons. Measurements were performed on the posterior wall of the studied vessel in a plateau-free area and defined as the distance between two echogenic lines represented by the lumen-intima and media adventitia interface of the arterial wall. The mean automatic measurement of the thickened common carotid artery was defined as either right (RCC) or left (LCC). Presence of plaque was considered when intima-media thickening (IMT) > 1.5 mm was observed.8-10

Statistical analysis

Statistical analyses were performed using the STATA software version 11.0. Level of significance was p < 0.05. Variables were also analyzed stratified by age, with cutoff point at 40 years due to the distribution of N in the cases group. Qualitative variables were expressed through absolute and relative frequencies, and the quantitative ones, through descriptive statistics, such as mean, standard deviation, median, 25th and 75th percentile. Continuous variables that presented normal distribution were described through mean and standard deviation; in case of non-normal distribution, they were described through median and interquartile range. Normal distribution was observed for quantitative variables age, total cholesterol, HDL and LDL, while triglycerides, CIMT and inflammatory markers did not present normal distribution. Data normality was evaluated by the Kolmogorov-Smirnov test. Nonparametric Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests were used to compare medians. Student’s independent t-test was used to compare means between groups (HIV+ and HIV-). Correlation analysis was performed using the Spearman coefficient. To select the most significant variables, a stepwise logistic regression was used. Variables moderately associated (p < 0.2) with the dependent variable were included in the model, whereas a threshold of p < 0.05 was adopted for the stepwise elimination of variables considered as risk factors.

 Ethical considerations

The Ethics Committee of the Health Sciences Center of the Federal University of Pernambuco (No. 307087) approved this research and the study protocol conforms to the ethical guidelines of the 1975 Declaration of Helsink. All subjects signed an informed consent form.

 Results

Ninety-nine HIV-positive and 16 non-infected individuals participated in the study. Individuals aged 40 years old or older accounted for 59.6% of those infected with HIV and 75% of the control group. Comparing the characteristics of the groups, there were differences in inflammatory markers IFN-γ, IL-1, and TNF-α, with higher levels in the control group. Regarding CIMT, there was no significant difference between the groups, and distribution of gender as well as smoking and diabetes status were similar among them. The following two variables had borderline significance: levels of HDL cholesterol were higher among patients with HIV, while mean LDL was lower in this group. In the HIV-positive group, 37% of patients had less than five years of ART, 29.3% between 5 and 10 years, and 33.7% more than 10 years. Regarding CD4 levels and viral load during study admission, 90.5% of the subjects had CD4 levels above 350cells/mm3 and all had undetectable viral load. Among the therapeutic regimens with NRTIs analogues, 98 (98.98%) of them contained lamivudine, 65 (65.65%) contained zidovudine, 32 (32.32%) contained tenofovir, and three (3.03%) contained didanosine. For NNRTIs, 93 (93.93%) used efavirenz and six (6.06%) used nevirapine (Table 1).

Comparison between groups of HIV-infected and non-infected patients regarding demographic and clinical characteristics, risk factors for cardiovascular disease, inflammatory markers, carotid intima-media thickness measures, and risk factors for infection
Variables Groups p-value
HIV+ (n = 99) HIV- (n = 16)
Agea (years) 42.2 ± 8.9 48.7 ± 9.1 0.007
Age group
< 40 years old 40 (40.4%) 4 (25.0%) 0.239
40 years old or older 59 (59.6%) 12 (75.0%)
Gender
Female 39 (39.4%) 4 (25.0%) 0.404
Male 60 (60.6%) 12 (75.0%)
Smoking
Yes 12 (12.1%) 0 (-) 0.213
No 87 (87.9%) 16 (100%)
Diabetes
Yes 3 (3.0%) 0 (-) 1.000
No 96 (97.0%) 16 (100%)
Lipidogram (mg/dL)
Total Cholesterol* 184.0 ± 35.4 190.37 ± 48.9 0.528
HDL* 50.3 ± 14.2 43.6 ± 7.8 0.069
LDL* 105.3 ± 27.2 118.5 ± 38.2 0.093
Triglycerides† 116.2 (79.6; 176) 120.1 (90.1; 191.3) 0.695
CIMT (mm)
CIMT means* 0.573 ± 0.123 0.586 ± 0.116 0.697
Inflammatory markers†
PCR US 0.1 (0; 0.4) 0.1 (0; 0.3) 0.680
ICAM-1 0 (0; 0) 0 (0; 0) 1.000
VCAM-1(x10-3) 12.12 (11.42; 12.62) 12.94 (10.59; 13.47) 0.071
IFN 2.16 (1.98; 2.40) 2.67 (2.29; 2.91) 0.002
IL-1 2.87 (2.87; 2.87)‡ 2.87 (2.87; 4.08) 0.027
IL-6 2.1 (2.1; 2.1)‡ 2.1 (2.1; 2.1)‡ 0.689
TNF-α 2.26 (2.26; 2.26)‡ 2.26 (2.26; 7.55) 0.005
Time of ART (years)
< 5 years 34 (37.0%) - -
> 5 and < 10 years 27 (29.3%) -
≥ 10 years 31 (33.7%) -
CD4+ Cells Count (Cells/mm3)
< 200 2 (2.1%) - -
200-349 7 (7.4%) -
≥ 350 86 (90.5%) -
Antiretrovirals
Lamivudine 98 (98.98%)
Zidovudine 65 (65.65%)
Tenofovir 32 (32.32%)
Didanosine 3 (3.03 %)
Efavirenz 93 (93.93%)
Nevirapine 6 (6.06%)

Mean ± SD - Independent Student's t-test was applied.

Median (P25; P75) - Kruskall-Wallis test was applied.

Values below the detection limit of the test.

HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; CIMT: carotid intima-media thickness; ART: antiretroviral therapy.

In HIV-infected individuals, higher HDL and LDL levels, CIMT, CD4+ T cell counts, and ART time were observed in older individuals (Table 2). The 75th percentile calculated for 115 patients was 0.61 mm. Therefore, the CIM was considered thickened if > 0.61 mm. In the HIV-positive group, CIMT ≥ 0.61 mm was detected in 51 individuals (51.51%), of whom 78.4% were aged 40 years old or older. For the non-HIV group, the presence of IMT ≥ 0.61 mm was 56.25% (nine subjects), and 88.9% of these patients were 40 years old or older. Although it was evidenced that HIV-infected individuals were aged 40 years old or older were associated with increased carotid thickness, a comparison between crude and Mantel-Haenszel odds ratios showed that the association between older age and thickness is independent of the infection status. Higher levels of total and LDL cholesterol were associated with CIMT ≥ 0.61 mm in the non-HIV group (Table 3). In the multivariate analysis, after adjustments for age, smoking status, and cholesterol level were made, a significant association with TNF-α levels was observed. Thus, increased levels of TNF-α were associated with greater chance of atherosclerosis. Individuals with increased IL1-β levels had greater chance of atherosclerosis with p-value close to significance (Table 4).

Comparison of demographic and clinical, laboratory, mean carotid intima-media thickness, and age-related antiretroviral therapy characteristics of HIV-infected individuals
Variables Age group p-value
< 40 years old (n = 40) ≥ 40 years old (n = 59)
Gender
Female 14 (35.0%) 25 (42.4%) 0.461
Male 26 (65.0%) 34 (57.6%)
Smoking
Yes 3 (7.5%) 9 (15.2%) 0.246
No 37 (92.5%) 50 (84.8%)
Diabetes
Yes 1 (2.5%) 2 (3.4%) 0.800
No 39 (97.5%) 57 (96.6%)
Lipidogram (mg/dL)
Total cholesterol* 169.3 ± 33.1 193.9 ± 33.8 0.001
HDL* 45.6 ± 9.9 53.4 ± 15.8 0.007
LDL* 97.5 ± 23.4 110.9 ± 28.5 0.002
Triglycerides† 130.5 (76; 199) 111.4 (81; 174) 0.571
CIMT (mm)*
CIMT mean 0.521 ± 0.070 0.609 ± 0.138 < 0.001
Inflammatory markers†
PCR US 0.2 (0; 0.4) 0.1 (0; 0.3) 0.298
ICAM-1 0 (0; 0) 0 (0; 0) 1.000
VCAM-1(x10-3) 12.06 (11.59; 12.49) 12.12 (10.42; 12.75) 0.764
IFN 2.18 (2.05; 2.42) 2.16 (1.91; 2.37) 0.255
IL-1 2.87 (2.87; 2.87) 2.87 (2.87; 2.87) 0.529
IL-6 2.1 (2.1; 2.1) 2.1 (2.1; 2.1) 0.689
TNF-α 2.26 (2.26; 2.26) 2.26 (2.26; 2.26) 0.522
Time of ART (years)
< 5 20 (54.1%) 14 (25.5%) 0.005
5-10 11 (29.7%) 16 (29.1%)
≥ 10 6 (16.2%) 25 (45.4%)
CD4+ T Cells Count (Cells/mm3)
< 200 0 (2.1%) 2 (3.5%) 0.013
200-349 6 (7.4%) 1 (1.8%)
≥ 350 32 (84.2%) 54 (94.7%)

Mean ± SD - Independent Student's t-test was applied.

Median (P25; P75) - Kruskall-Wallis test was applied.

HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; CIMT: carotid intima-media thickness; ART: antiretroviral therapy

 Risk factors related to carotid intima-media thickness, stratified according to the condition of HIV infection
Variables HIV+ HIV-
< 0.61 mm ≥ 0.61 mm p-value < 0.61 mm ≥ 0.61 mm p-value
Agea (years) 37.9 ± 7.1 46.3 ± 8.5 < 0.001 44.0 ± 9.8 52.4 ± 7.0 0.063
Age group
< 40 29 (60.4%) 11 (21.6%) < 0.001b 3 (42.9%) 1 (11.1%) 0.192†
≥ 40 19 (39.6%) 40 (78.4%) 4 (57.1%) 8 (88.9%)
Gender
Female 19 (39.6%) 20 (39.2%) 0.970 2 (28.6%) 2 (22.2%) 0.608
Male 29 (60.4%) 31 (60.8%) 5 (71.4%) 7 (77.8%)
Smoking
Yes 3 (6.3%) 9 (17.7%) 0.082 0 (-) 0 (-) -
No 45 (93.7%) 42 (82.3%) 7 (100%) 9 (100%)
Diabetes
Yes 1 (2.1%) 2 (3.9%) 0.594 0 (-) 0 (-) -
No 47 (97.9%) 49 (96.1%) 7 (100%) 9 (100%)
Lipidogram (mg/dL)
Total cholesterol* 178.1 ± 33.8 199.9 ± 58.3 0.395 175.7 ± 31.5 191.8 ± 37.4 0.023
HDL* 41.5 ± 9.8 45.2 ± 5.9 0.362 50.4 ± 17.6 50.1 ± 10.3 0.931
LDL* 110.9 ± 23.3 124.4 ± 47.4 0.504 98.5 ± 21.7 111.4 ± 30.2 0.020
Triglycerides‡ 113 (72; 181) 118 (86; 174) 0.459 117 (86; 169) 122 (101; 200) 0.560
Inflammatory markers‡
PCR US 0.1 (0; 0.4) 0.1 (0; 0.4) 0.966 0.1 (0; 0.6) 0.1 (0; 0.1) 0.581
ICAM-1¥ - - - - - -
VCAM-1(x10-3) 12.1 (11.3; 12.6) 12.0 (11.4; 12.6) 0.931 13.0 (6.6; 13.6) 12.9 (10.8; 13.4) 1.000
IFN 2.16 (1.98; 2.37) 2.21 (1.93; 2.43) 0.481 2.91 (1.96; 3.24) 2.66 (2.32; 2.72) 0.368
IL-1 2.87 (2.87; 2.87) 2.87 (2.87; 2.87) 1.000 2.87 (2.87; 4.40) 2.87 (2.87; 3.77) 0.597
IL-6¥ - - - - - 0.149
TNF-α 2.26 (2.26; 2.26) 2.26 (2.26; 2.26) 0.328 2.26 (2.26; 6.75) 2.26 (2.26; 13.7) 0.634
Time of ART (years)
≤ 5 19 (43.2%) 15 (31.2%) 0.383 - - -
5-10 13 (29.5%) 14 (29.2%) - - -
≥ 10 12 (27.3%) 19 (39.6%) - - -

Media ± standard deviation - Independent Student's t-test was applied.

OR Crude, 5.47 (2.41-12.93); OR Mantel-Haenszel, 5.60 (2.43-12.9).

Median (P25; P75) - Mann-Whitney test.

There is no variation (all values equal to the minimum).

HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; ART: antiretroviral therapy.

 Association of factors risks related to carotid intima-media thickness, multivariate analysis stratified according to HIV infection status
Inflammatory markers‡ HIV+ HIV-
CIMT > 0.61 mm OR (95%CI)* p-value CIMT > 0.61 mm OR (95%CI)† p-value
PCR US 1.17 (0.45-2.98) 0.747 0.31 (0.02-5.31) 0.425
VCAM-1(x10-3) 0.54 (0.21-1.38) 0.197 1.08 (0.07-17.4) 0.954
IFN 1. 76 (0.69-4.51) 0.238 - -
IL-1 10.4 (0.71-151.2) 0.087 6.14 (0.24-156) 0.272
TNF-α 31.2 (2.70-361) 0.006 3.06 (0.12-79.3) 0.500

Adjusted by age and smoking.

Adjusted by age and total cholesterol.

Analysis considering the median value of the markers.

CIMT: carotid intima-media thickness; OR: odds ratio.

 Discussion

To our knowledge, this is the first study to evaluate inflammatory biomarkers with the presence of CIMT only in individuals considered at low cardiovascular risk, with exclusive use of NRTIs and NNRTIs, and with undetectable HIV-1 RNA viral load in a population of HIV-infected patients.

In the univariate analysis, it was found that inflammatory biomarkers (IFN-γ, IL-1β, and TNF-α) were higher in the non-HIV group. These data are in contrast to the ones by Ross et al.,2 who found that TNF-α, hs-CRP, IL-6, and sVCAM-1 were significantly higher in the HIV-infected group. Bethan et al.11 also observed higher elevation of IL-6 and C-reactive protein in HIV-positives as compared with controls. Our study excluded patients with detectable viral load, which is a contributing factor to the increase of these markers. In contrast, the studies cited did not use detectable viral load as an exclusion criterion, and it may have been an influencing factor in the discordance of the results. Samples obtained from plasma donors before, during, and after HIV acquisition demonstrated elevations in various cytokines during viral expansion,12 and the initiation of ART in chronic infection is associated with a decline in the circulating levels of some cytokines, including IL-1β, IL-6, and TNF-α, possibly by reduction of viral load.13 An important limitation of the present study is the fact that the non- HIV group consisted of older individuals as compared with the infected ones. This factor may have contributed to the determination of higher levels of the abovementioned inflammatory markers and total and LDL cholesterol and consequently may have also skewed the results of the association of total and LDL cholesterol with CIMT ≥ 0.61 mm. However, it is worth noting that there is a great divergence in several studies under lipidogram changes in HIV-infected individuals2,14. For example, in the study by Ross et al.,2 the HIV-infected group had lower mean HDL, but total cholesterol, triglycerides, and LDL were similar between the groups. LDL and triglyceride levels were positively correlated with CIMT. HIV-infected individuals had significantly higher triglyceride values and lower values of total cholesterol, HDL, and LDL as compared with the control group.14,15

It has been shown that individuals over 40 years of age presented significantly higher total cholesterol, HDL and LDL levels, and higher mean CIMT, reinforcing that older age is a factor associated with its altered thickness measurement. CIMT means showed no statistically significant difference when compared to individuals with and without HIV. Lorenz et al.16 demonstrated higher CIMT mean in the HIV group when compared with the control one. According to Falcão et al.,17 patients classified as having medium or high cardiovascular risk based on the Framingham score were 3.7 times more likely to present atherosclerosis than patients considered at low risk. In another study, patients with subclinical atherosclerosis had higher risk score compared to those with normal to mid-normal thickness. For every 10% increase in the FRS, the odds of having an abnormal CIMT tripled.18 However, the low number of individuals in the control group indicates another important limitation for our results, which may explain the lack of statistical association of carotid thickness and HIV infection. Thus, in later studies, we would need a larger group of individuals to further investigate this hypothesis.

Higher mean age was associated with higher CIMT in HIV-infected and non-infected individuals. Stratified analysis, when controlling for age and CIMT by the infection status, verified that HIV infection does not interfere in the association, that is, the aforementioned relation is independent of the infection status in the analyzed population. However, a larger sample size would be necessary to give greater statistical power to the analysis, considering the wide confidence interval of the raw odds ratios and Mantel-Haenszel odds.

When evaluating the association between inflammatory markers and CIMT, a significant association with TNF-α was observed in the multivariate analysis, as the increase in IL1-β levels presented a greater chance of atherosclerosis with p-value close to significance. Ssinabulya et al.18 found high levels of us-CRP were not associated with CIMT. However, in other studies, higher CIMT was associated with higher levels of IL-2, IL-6, TNF-α, us-CRP, and sVCAM-1.2,3 Both our studies and other ones cited have small sample size, so further investigation is needed to more accurately confirm the relationship between inflammatory markers and the occurrence of carotid atherosclerosis. Our result can be explained by careful selection of our patients. Both are attended at a referral centre for HIV treatment, with good medical follow-up. Our sample evaluates an “ideal” patient, who has undetectable viral load for probably a rather long time, since the time of ART is greater than five years in 63% and without previous or current use of protease inhibitors. In addition, the FRS calculation for cardiovascular disease is low. These data point to the importance of patient awareness among health professionals, guiding them and controlling risk factors such as smoking, diabetes, hypertension, and dyslipidaemia.

 Conclusions

HIV-positive individuals with undetectable HIV-1 RNA viral load, at low risk for cardiovascular disease, using NRTI and NNRTI presented similar carotid thickness compared with non-infected people. Inflammatory markers IL-6, hs-CRP, sVCAM-1, and sICAM-1 showed similar levels in the studied groups and IFN-γ, IL-1, and TNF-α had lower levels in the HIV population. Evaluating the association between inflammatory markers and CIMT, in the multivariate analysis, TNF-α and IL1-β were shown to be associated with a greater chance of higher carotid thickness. Our study demonstrates that HIV-positive individuals with undetectable viral load in ART without protease inhibitors and with low cardiovascular risk do not present differences in carotid thickness in relation to uninfected individuals. Control of viral load with NRTIs and NNRTI plus the maintenance of cardiovascular risk parameters under control - such as smoking, diabetes, and dyslipidaemia - possibly result in the patient with HIV having lower risk of occurrence of subclinical atherosclerosis.

Sources of Funding

This study was funded by Conselho Nacional de DesenvolvimentoCientífico e Tecnológico.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Kaliene Maria Estevão Leite, from Universidade Federal de Pernambuco.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Pernambuco under the protocol number 307087. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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CEP 50670-901, Cidade Universitária, Recife, PE - Brasil E-mail: kledoaldo@gmail.com

Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e Redação do manuscrito: Leite KME; Obtenção de dados: Leite KME, Santos Júnior GG, Godoi ETAM, Vasconcelos AF, Lorena VMB, Araújo PSR, Lacerda HR; Análise e interpretação dos dados: Leite KME, Lacerda HR; Obtenção de financiamento: Lacerda HR; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Godoi ETAM, Lima KO, Lacerda HR.

Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

As pessoas que vivem com HIV têm um risco aumentado de doença cardiovascular e espessamento da carótida, devido à inflamação causada pelo vírus, à terapia antirretroviral e a outros fatores de risco. No entanto, poucos estudos observaram a ocorrência de doenças cardiovasculares e espessamento carotídeo na população soropositiva com baixo risco cardiovascular e carga viral indetectável.

 Objetivos:

Avaliar a associação entre níveis de marcadores inflamatórios e espessura da carótida em pessoas vivendo com HIV, sob terapia antirretroviral e com baixo risco cardiovascular.

 Métodos:

Para determinar o baixo risco cardiovascular em ambos os grupos (indivíduos infectados e não-infectados pelo HIV), foi utilizado o Escore de Risco de Framingham. Os marcadores inflamatórios (IFN-γ, TNF-α, IL-1β, IL-6, sVCAM-1 e sICAM-1) foram avaliados por citometria de fluxo. A espessura da carótida (mm) foi mensurada por meio de ultrassom com Doppler. O nível de significância foi de p < 0,05.

 Resultados:

Em pessoas vivendo com HIV, a idade e o tabagismo foram associados a alterações da espessura da carótida. No grupo não-HIV, idade e níveis mais altos de colesterol total e LDL foram associados ao aumento da espessura da carótida. Utilizando a análise multivariada, observou-se associação significativa entre os níveis de TNF-α e IL-1β e maior chance de desenvolvimento de aterosclerose no grupo com HIV.

 Conclusão:

Ambos os grupos têm risco semelhante de desenvolver doença cardiovascular, portanto, nosso estudo demonstra que indivíduos HIV-positivos com carga viral indetectável em terapia antirretroviral sem inibidores de protease e com baixo risco cardiovascular não apresentam diferenças na espessura da carótida em relação aos indivíduos não-infectados.

 Palavras-chave: HIV Infecções por HIV Doenças Cardiovasculares Terapia Antirretroviral Fatores de Risco Doenças das Artérias Carótidas Aterosclerose Introdução

O aumento da longevidade em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) devido à terapia antirretroviral de alta atividade (HAART) aumentou a incidência de condições crônicas, como as doenças cardiovasculares.1 Segundo alguns estudos, o vírus e a terapia antirretroviral (TARV) são fatores que favorecem o aumento de fatores inflamatórios e o espessamento da carótida.2,3 Indivíduos infectados por HIV apresentam altos níveis de proteína C-reativa, associada à aterosclerose e ao infarto do miocárdio. Os níveis de interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interferon gama (IFN-γ), interleucina-1 (IL-1), moléculas de adesão intracelular (sICAM) e de adesão vacular (sVCAM), que aumentam na progressão da doença cardiovascular, também encontram-se aumentados nessa população.4-6

Estudos anteriores não avaliaram fatores de progressão da doença cardiovascular na população considerada de baixo risco cardiovascular, deixando de observar o verdadeiro possível efeito da inflamação causada pelo vírus e o efeito adverso dos antirretrovirais sem a interferência de fatores intrínsecos que afetam o risco cardiovascular nesses pacientes. Além disso, ainda não foi estudada uma população na qual todos os pacientes apresentassem carga viral indetectável de RNA do HIV-1 e usassem apenas inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (NRTIs) e Inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos (NNRTIs), uma vez que inibidores de protease (IP) têm alto efeito adverso sobre distúrbios cardiovasculares.

O presente estudo avaliou a associação de marcadores inflamatórios IFN-γ, IL-1β, IL-6, TNF-α, proteína C-reativa, sVCAM-1 e sICAM-1 e a espessura da carótida em pessoas infectadas pelo HIV, em uso de NRTIs análogos e NNRTIs e baixo risco cardiovascular. Além disso, foram comparados os níveis de espessura da camada íntima-média de artéria carótida (EMIC) e marcadores inflamatórios entre indivíduos infectados e não infectados pelo HIV, estratificados por idade.

 Método População do estudo

Este estudo analítico transversal com 115 pacientes foi realizado no Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco, na região Nordeste do Brasil. Os participantes foram selecionados por amostragem de conveniência. Noventa e nove pacientes eram portadores de HIV (grupo HIV) e foram atendidos no Serviço Especializado de Saúde em HIV/AIDS, outros 16 indivíduos eram saudáveis e foram utilizados como controle (grupo não HIV); ambos os grupos tinham idade entre ≥ 18 e ≤ 60 anos. Todos os pacientes com HIV estavam sob TARV iniciada a qualquer momento a partir do diagnóstico com dois NRTIs e um NNRTI, tinham carga viral de RNA do HIV-1 indetectável e não se encontravam sob tratamento para dislipidemia. Os controles saudáveis foram acompanhantes de pacientes atendidos no Serviço de Urologia do mesmo hospital. O baixo risco de doença cardiovascular também foi um critério de inclusão para ambos os grupos, calculado pelo Escore de Risco de Framingham (ERF). O ERF estima a probabilidade de infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana em 10 anos em indivíduos sem aterosclerose clínica prévia. O cálculo do risco utiliza parâmetros como sexo, idade, níveis de colesterol total e HDL, pressão arterial sistólica e tabagismo.7

Coleta de dados

Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os dados foram coletados através de questionários padronizados, com base em prontuários e/ou entrevistas, de acordo com: idade, sexo, raça, tipo e tempo da TARV, contagem de células T CD4 +, carga viral de RNA do HIV-1, tabagismo e diabetes. As contagens de células T CD4 + foram estimadas através da citometria de fluxo usando o FACSCalibur (Becton-Dickinson, EUA) e os resultados foram expressos em células/mm3. A carga viral do HIV foi medida usando a reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) (Roche Diagnostics, Alemanha) com limite de detecção de 50 cópias/mL. Posteriormente, foram realizados os exames de lipidograma, as medidas de medidas da espessura mediointimal de carótida (EMIC) e a avaliação dos níveis de biomarcadores inflamatórios. No momento em que o paciente foi incluído no estudo, o sangue deste foi coletado para determinações de lipidogramas e biomarcadores inflamatórios. Também foram realizados avaliação da pressão arterial e ultrassom de carótida com Doppler.

 Lipidograma

O colesterol total, HDL e triglicerídeos foram examinados usando o analisador automático CMD800i (Wiener LAB) com metodologia fotométrica. O sangue foi coletado sem anticoagulante e imediatamente enviado ao laboratório para análise. Os valores de colesterol LDL e VLDL foram obtidos pela fórmula de Friedwald.

 Marcadores inflamatórios

Os marcadores inflamatórios (IFN-γ, TNF-α, IL-1β, IL-6, sVCAM-1 e sICAM-1) foram avaliados pelo método citometric bead array (CBA). Os resultados foram gerados em formato tabular e gráfico usando o BD CBA Software FCAP Array, versão 3.01. A proteína C-reativa ultrassensível foi medida através da técnica de imunoturbidimetria usando o analisador automático CMD800i (Wiener LAB), reagindo com o anticorpo específico para formar imunocomplexos insolúveis. A turbidez produzida pelos imunocomplexos é proporcional à concentração de PCR na amostra.

 Mensuração da espessura da camada íntima-média de artérias carótidas

A mensuração foi realizada com aparelho de ultrassom (General Eletric, modelo LOGIQe BT12), que possui o software DICOM 3.0 e o Auto IMT, com imagens automáticas e bem monitoradas. Os exames de imagem foram realizados por dois médicos cirurgiões vasculares. As medidas foram realizadas na parede posterior do vaso estudado em uma área livre de platô e definida como a distância entre duas linhas ecogênicas representadas pela interface lúmen-íntima e adventícia mediana da parede arterial. A medida automática média da artéria carótida comum espessada foi definida como direita (CCD) ou esquerda (CCE). A presença de placa foi considerada quando espessamento médio-íntimal (EMI) > 1,5 mm foi observado.8-10

Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas no software STATA, versão 11.0. O nível de significância foi de p < 0,05. As variáveis também foram analisadas estratificadas por idade, com limite de 40 anos devido à distribuição de N no grupo de casos. As variáveis qualitativas foram expressas por frequências absolutas e relativas, e as quantitativas, por estatísticas descritivas, como média, desvio padrão, mediana, e percentil de 25 e 75. As variáveis contínuas que apresentaram distribuição normal foram descritas por média e desvio padrão; no caso de distribuição anormal, elas foram descritas através de mediana e intervalo interquartil. Foi observada distribuição normal para as variáveis quantitativas idade, colesterol total, HDL e LDL, enquanto triglicerídeos, EMIC e marcadores inflamatórios não apresentaram distribuição normal. A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney foram utilizados para comparar as medianas. O teste t independente de Student foi usado para comparar as médias entre os grupos (HIV+ e HIV-). A análise de correlação foi realizada usando o coeficiente de Spearman. Para selecionar as variáveis mais significativas, foi utilizada uma regressão logística stepwise. As variáveis moderadamente associadas (p < 0,2) à variável dependente foram incluídas no modelo, enquanto um limiar de p < 0,05 foi adotado para a eliminação gradual das variáveis consideradas como fatores de risco.

 Considerações éticas

O Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (nº 307087) aprovou esta pesquisa e o protocolo do estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

 Resultados

Participaram do estudo 99 indivíduos HIV-positivos e 16 não-infectados. Indivíduos com 40 anos ou mais representaram 59,6% das pessoas infectadas pelo HIV e 75% do grupo controle. Comparando as características dos grupos, houve diferenças nos marcadores inflamatórios IFN-γ, IL-1 e TNF-α, com níveis mais elevados no grupo controle. Em relação à EMIC, não houve diferença significativa entre os grupos, e a distribuição de gênero, bem como o tabagismo e a diabetes, foram semelhantes entre si. As duas variáveis a seguir apresentaram significância limítrofe: os níveis de colesterol HDL foram maiores nos pacientes com HIV, enquanto o LDL médio foi menor nesse grupo. No grupo HIV-positivo, 37% dos pacientes tinham menos de cinco anos de TARV, 29,3% entre 5 e 10 anos e 33,7% mais de 10 anos. Em relação aos níveis de CD4 e de carga viral durante o período de admissão no estudo, 90,5% dos indivíduos apresentavam níveis de CD4 acima de 350 células/mm3 e todos tinham carga viral indetectável. Entre os esquemas terapêuticos com NRTIs, 98 (98,98%) deles continham lamivudina, 65 (65,65%) continha zidovudina, 32 (32,32%) continham tenofovir e três (3,03%) continham didanosina. Para os NNRTIs, 93 (93,93%) usaram efavirenz e seis (6,06%) usaram nevirapina (Tabela 1).

Comparação entre os grupos de pacientes infectados e não-infectados pelo HIV em relação às características demográficas e clínicas, fatores de risco para doenças cardiovasculares, marcadores inflamatórios, medidas de espessura da camada íntima-média da artéria carótida e fatores de risco para infecção
Variáveis Grupos Valor de p
HIV+ (n = 99) HIV- (n = 16)
Idadea (anos) 42,2 ± 8,9 48,7 ± 9,1 0,007
Faixa etária
<40 anos 40 (40,4%) 4 (25,0%) 0,239
40 anos ou mais 59 (59,6%) 12 (75,0%)
Sexo
Feminino 39 (39,4%) 4 (25,0%) 0,404
Masculino 60 (60,6%) 12 (75,0%)
Tabagismo
Sim 12 (12,1%) 0 (-) 0,213
Não 87 (87,9%) 16 (100%)
Diabetes
Sim 3 (3,0%) 0 (-) 1,000
Não 96 (97,0%) 16 (100%)
Lipidograma (mg/dL)
Colesterol Total* 184,0 ± 35,4 190,37 ± 48,9 0,528
HDL* 50,3 ± 14,2 43,6 ± 7,8 0,069
LDL* 105,3 ± 27,2 118,5 ± 38,2 0,093
Triglicerides† 116,2 (79,6; 176) 120,1 (90,1; 191,3) 0,695
EIMC (mm)
EIMC média* 0,573 ± 0,123 0,586 ± 0,116 0,697
Marcadores inflamatórios†
PCR US 0,1 (0; 0,4) 0,1 (0; 0,3) 0,680
ICAM-1 0 (0; 0) 0 (0; 0) 1,000
VCAM-1(x10-3) 12,12 (11,42; 12,62) 12,94 (10,59; 13,47) 0,071
IFN 2,16 (1,98; 2,40) 2,67 (2,29; 2,91) 0,002
IL-1 2,87 (2,87; 2,87)‡ 2,87 (2,87; 4,08) 0,027
IL-6 2,1 (2,1; 2,1)‡ 2,1 (2,1; 2,1)‡ 0,689
TNF-α 2,26 (2,26; 2,26)‡ 2,26 (2,26; 7,55) 0,005
Tempo de TARV (anos)
< 5 anos 34 (37,0%) - -
> 5 e < 10 anos 27 (29,3%) -
≥ 10 anos 31 (33,7%) -
CD4+ ContagemCelular (Celulas/mm3)
< 200 2 (2,1%) - -
200-349 7 (7,4%) -
≥ 350 86 (90,5%) -
Antirretrovirais
Lamivudina 98 (98,98%)
Zidovudina 65 (65,65%)
Tenofovir 32 (32,32%)
Didanosina 3 (3,03 %)
Efavirenz 93 (93,93%)
Nevirapina 6 (6,06%)

Média ± DP - foi aplicado o teste t de Student.

Mediana (P25; P75) - foi aplicado o teste de Kruskall-Wallis.

Valores abaixo do limite de detecção do teste.

HDL: lipoproteina de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; EIMC: espessura da camada íntima-média de artéria carótida; TARV: terapia antirretroviral.

Nos indivíduos infectados pelo HIV, foram observados níveis mais altos de HDL e LDL, EMIC, contagem de células T CD4+ e tempo de TARV nos indivíduos mais velhos (Tabela 2). O percentil 75 calculado para 115 pacientes foi de 0,61 mm. Portanto, a IMC foi considerada espessada se >0,61 mm. No grupo HIV-positivo, foi detectada EMIC ≥0,61 mm em 51 indivíduos (51,51%), dos quais 78,4% tinham 40 anos ou mais. Para o grupo não-HIV, a presença de EMIC ≥ 0,61 mm foi de 56,25% (nove indivíduos), sendo que 88,9% desses pacientes tinham 40 anos ou mais. Embora tenha sido evidenciada associação entre indivíduos infectados pelo HIV com 40 anos ou mais e o aumento da espessura da carótida, uma comparação entre as razões de chances (odds ratio) brutas e de Mantel-Haenszel mostrou que a associação entre idade e espessura maiores é independente do status da infecção. Níveis mais altos de colesterol total e LDL foram associados à EMIC ≥ 0,61 mm no grupo não-HIV (Tabela 3). Foi observada uma associação significativa com os níveis de TNF-α na análise multivariada após ajustes por idade, tabagismo e nível de colesterol. Assim, níveis aumentados de TNF-α foram associados a maior chance de aterosclerose. Indivíduos com níveis elevados de IL1-β tiveram maior chance de aterosclerose com valor de p próximo à significância (Tabela 4).

Comparação das características demográficas, clínicas e laboratoriais, espessura da camada íntima-média da artéria carótida e características da terapia antirretroviral relacionada à idade de indivíduos infectados pelo HIV
Variáveis Faixa etária Valor de p
< 40 anos (n = 40) ≥ 40 anos (n = 59)
Sexo
Feminino 14 (35,0%) 25 (42,4%) 0,461
Masculino 26 (65,0%) 34 (57,6%)
Tabagismo
Sim 3 (7,5%) 9 (15,2%) 0,246
Não 37 (92,5%) 50 (84,8%)
Diabetes
Sim 1 (2,5%) 2 (3,4%) 0,800
Não 39 (97,5%) 57 (96,6%)
Lipidograma (mg/dL)
Colesterol total* 169,3 ± 33,1 193,9 ± 33,8 0,001
HDL* 45,6 ± 9,9 53,4 ± 15,8 0,007
LDL* 97,5 ± 23,4 110,9 ± 28,5 0,002
Triglicérides† 130,5 (76; 199) 111,4 (81; 174) 0,571
EIMC (mm)*
EIMC media 0,521 ± 0,070 0,609 ± 0,138 < 0,001
Marcadores inflamatórios†
PCR US 0,2 (0; 0,4) 0,1 (0; 0,3) 0,298
ICAM-1 0 (0; 0) 0 (0; 0) 1,000
VCAM-1(x10-3) 12,06 (11,59; 12,49) 12,12 (10,42; 12,75) 0,764
IFN 2,18 (2,05; 2,42) 2,16 (1,91; 2,37) 0,255
IL-1 2,87 (2,87; 2,87) 2,87 (2,87; 2,87) 0,529
IL-6 2,1 (2,1; 2,1) 2,1 (2,1; 2,1) 0,689
TNF-α 2,26 (2,26; 2,26) 2,26 (2,26; 2,26) 0,522
Tempo de TARV (anos)
< 5 20 (54,1%) 14 (25,5%) 0,005
5-10 11 (29,7%) 16 (29,1%)
≥ 10 6 (16,2%) 25 (45,4%)
CD4+ T Contagem Celular (Células/mm3)
< 200 0 (2,1%) 2 (3,5%) 0,013
200-349 6 (7,4%) 1 (1,8%)
≥ 350 32 (84,2%) 54 (94,7%)

Média ± DP - foi aplicado o teste t de Student.

Mediana (P25; P75) - foi aplicado o teste de Kruskall-Wallis.

HDL: lipoproteina de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; EIMC: espessura da camada íntima-média de artéria carótida; TARV: terapia antirretroviral.

 Fatores de risco relacionados à espessura da camada íntima-média da artéria carótida, estratificados de acordo com a condição de infecção pelo HIV
Variáveis HIV+ HIV-
< 0,61 mm ≥ 0,61 mm Valor de p < 0,61 mm ≥ 0,61 mm Valor de p
Idadea (anos) 37,9 ± 7,1 46,3 ± 8,5 < 0,001 44,0 ± 9,8 52,4 ± 7,0 0,063
Faixa etária
< 40 29 (60,4%) 11 (21,6%) < 0,001b 3 (42,9%) 1 (11,1%) 0,192†
≥ 40 19 (39,6%) 40 (78,4%) 4 (57,1%) 8 (88,9%)
Sexo
Feminino 19 (39,6%) 20 (39,2%) 0,970 2 (28,6%) 2 (22,2%) 0,608
Masculino 29 (60,4%) 31 (60,8%) 5 (71,4%) 7 (77,8%)
Tabagismo
Sim 3 (6,3%) 9 (17,7%) 0,082 0 (-) 0 (-) -
Não 45 (93,7%) 42 (82,3%) 7 (100%) 9 (100%)
Diabetes
Sim 1 (2,1%) 2 (3,9%) 0,594 0 (-) 0 (-) -
Não 47 (97,9%) 49 (96,1%) 7 (100%) 9 (100%)
Lipidograma (mg/dL)
Colesterol total * 178,1 ± 33,8 199,9 ± 58,3 0,395 175,7 ± 31,5 191,8 ± 37,4 0,023
HDL* 41,5 ± 9,8 45,2 ± 5,9 0,362 50,4 ± 17,6 50,1 ± 10,3 0,931
LDL* 110,9 ± 23,3 124,4 ± 47,4 0,504 98,5 ± 21,7 111,4 ± 30,2 0,020
Triglicérides‡ 113 (72; 181) 118 (86; 174) 0,459 117 (86; 169) 122 (101; 200) 0,560
Marcadores inflamatórios ‡
PCR US 0,1 (0; 0,4) 0,1 (0; 0,4) 0,966 0,1 (0; 0,6) 0,1 (0; 0,1) 0,581
ICAM-1¥ - - - - - -
VCAM-1(x10-3) 12,1 (11,3; 12,6) 12,0 (11,4; 12,6) 0,931 13,0 (6,6; 13,6) 12,9 (10,8; 13,4) 1,000
IFN 2,16 (1,98; 2,37) 2,21 (1,93; 2,43) 0,481 2,91 (1,96; 3,24) 2,66 (2,32; 2,72) 0,368
IL-1 2,87 (2,87; 2,87) 2,87 (2,87; 2,87) 1,000 2,87 (2,87; 4,40) 2,87 (2,87; 3,77) 0,597
IL-6¥ - - - - - 0,149
TNF-α 2,26 (2,26; 2,26) 2,26 (2,26; 2,26) 0,328 2,26 (2,26; 6,75) 2,26 (2,26; 13,7) 0,634
Tempo de TARV (anos)
≤ 5 19 (43,2%) 15 (31,2%) 0,383 - - -
5-10 13 (29,5%) 14 (29,2%) - - -
≥ 10 12 (27,3%) 19 (39,6%) - - -

Média ± DP - foi aplicado o teste t de Student.

OR brute, 5,47 (2,41-12,93); OR Mantel-Haenszel, 5,60 (2,43-12,9).

Mediana (P25; P75) - foi aplicado o teste de Mann-Whitney.

Não há variação (todos os valores são iguais ao mínimo).

HDL: lipoproteina de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; TARV: terapia antirretroviral.

 Associação dos fatores de risco relacionados à espessura da camada íntima-média da artéria carótida, análise multivariada estratificada de acordo com o status de infecção pelo HIV
Marcadores inflamatórios‡ HIV+ HIV-
EIMC > 0,61 mm OR (IC 95%)* Valor de p EIMC > 0,61 mm OR (IC 95%)† Valor de p
PCR US 1, 17 (0,45-2,98) 0,747 0,31 (0,02-5,31) 0,425
VCAM-1(x10-3) 0, 54 (0,21-1,38) 0,197 1,08 (0,07-17,4) 0,954
IFN 1, 76 (0,69-4,51) 0,238 - -
IL-1 10,4 (0,71-151,2) 0,087 6,14 (0,24-156) 0,272
TNF-α 31,2 (2,70-361) 0,006 3,06 (0,12-79,3) 0,500

Ajustado por idade e tabagismo.

Ajustado por idade e colesterol total.

Análise considerando o valor mediano dos marcadores.

EIMC: espessura da camada íntima-média de artéria carótida; OR: odds ratio.

 Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a avaliar biomarcadores inflamatórios com presença de EMIC apenas em indivíduos considerados de baixo risco cardiovascular, com uso exclusivo de NRTIs e NNRTIs e com carga viral indetectável de RNA do HIV-1 em uma população de pacientes infectados com HIV.

Na análise univariada, verificou-se que os biomarcadores inflamatórios (IFN-γ, IL-1β e TNF-α) foram mais altos no grupo não-HIV. Esses dados contrastam com os de Ross et al.,2 que descobriram que TNF-α, hs-CRP, IL-6 e sVCAM-1 eram significativamente maiores no grupo infectado pelo HIV. Bethan et al.11 também observaram aumentos mais significativos das proteínas IL-6 e C-reativa nos soropositivos para o HIV em comparação aos controles. Nosso estudo excluiu pacientes com carga viral detectável, o que contribui para o aumento desses marcadores. Por outro lado, os estudos citados não utilizaram a carga viral detectável como critério de exclusão, o que pode ter influenciado na discordância dos resultados. As amostras obtidas de doadores de plasma antes, durante e após a aquisição do HIV demonstraram elevações em várias citocinas durante a expansão viral,12 e o início da TARV na infecção crônica está associado a um declínio nos níveis circulantes de algumas citocinas, incluindo IL-1β, IL- 6 e TNF-α, possivelmente pela redução da carga viral.13 Uma limitação importante do presente estudo é o fato de o grupo não-HIV consistir em indivíduos mais velhos em comparação com os infectados. Esse fator pode ter contribuído para a determinação de níveis mais elevados dos marcadores inflamatórios e colesterol total e LDL mencionados acima e, consequentemente, também pode ter distorcido os resultados da associação do colesterol total e LDL com a EIMC ≥0,61 mm. No entanto, vale ressaltar que há uma grande divergência em vários estudos sobre alterações de lipidograma em indivíduos infectados pelo HIV.2,14 Por exemplo, no estudo de Ross et al.,2 o grupo infectado pelo HIV apresentou HDL médio mais baixo, mas o colesterol total, triglicerídeos e LDL foram semelhantes entre os grupos. Os níveis de LDL e triglicerídeos foram correlacionados positivamente com a EMIC. Os indivíduos infectados pelo HIV apresentaram valores significativamente mais altos de triglicerídeos e valores mais baixos de colesterol total, HDL e LDL em comparação ao grupo controle.14,15

Foi demonstrado que indivíduos acima de 40 anos apresentaram níveis significativamente mais altos de colesterol total, HDL e LDL, além de EMIC média mais alta, reforçando que a idade mais avançada é um fator associado à sua medida de espessura alterada. As médias da EMIC não mostraram diferença estatisticamente significativa quando comparadas a indivíduos com e sem HIV. Lorenz et al.16 demonstraram maior EMIC no grupo HIV quando comparado ao grupo controle. Segundo Falcão et al.,17 os pacientes classificados como de risco cardiovascular médio ou alto, com base no escore de Framingham, apresentaram 3,7 vezes mais chances de apresentar aterosclerose do que os pacientes considerados de baixo risco. Em outro estudo, pacientes com aterosclerose subclínica apresentaram maior escore de risco em comparação àqueles com espessura normal a média-normal. Para cada aumento de 10% no ERF, as chances de EMIC anormal triplicaram.18 No entanto, o baixo número de indivíduos no grupo controle indica outra limitação importante para nossos resultados, o que pode explicar a falta de associação estatística da espessura da carótida e infecção pelo HIV. Assim, em estudos posteriores, seria necessário um grupo maior de indivíduos para investigar melhor essa hipótese.

Maior idade média foi associada a maior EMIC em indivíduos infectados e não infectados pelo HIV. Ao controlar a idade e a EMIC pelo status de infecção, a análise estratificada verificou que a infecção pelo HIV não interfere em sua associação, ou seja, a relação mencionada acima é independente do status de infecção na população analisada. No entanto, um tamanho amostral maior seria necessário para dar maior poder estatístico à análise, considerando o amplo intervalo de confiança das odds ratios bruta e de Mantel-Haenszel.

Ao avaliar a associação entre marcadores inflamatórios e EMIC, observou-se associação significativa com TNF-α na análise multivariada, pois o aumento dos níveis de IL1-β(apresentou maior chance de aterosclerose com valor de p próximo à significância. Ssinabulya et al.18 encontraram altos níveis de PCR-us não associados à EMIC. Entretanto, em outros estudos, a maior EMIC foi associada a níveis mais altos de IL-2, IL-6, TNF-α, PCR-us e sVCAM-12,3. Tanto nossos estudos quanto os outros citados têm pequeno tamanho amostral, sendo necessárias mais investigações para confirmar com maior precisão a relação entre marcadores inflamatórios e a ocorrência de aterosclerose carotídea. Nosso resultado pode ser explicado pela seleção cuidadosa de nossos pacientes. Ambos são atendidos em um centro de referência para tratamento do HIV, com bom acompanhamento médico. Nossa amostra avalia um paciente “ideal”, com carga viral indetectável por provavelmente um longo período de tempo, já que o tempo de TARV é superior a cinco anos em 63% deles e não houve uso prévio ou atual de inibidores de protease. Além disso, o cálculo do ERF para doenças cardiovasculares é baixo. Esses dados apontam para a importância da conscientização dos pacientes entre os profissionais de saúde, orientando-os e controlando fatores de risco como tabagismo, diabetes, hipertensão e dislipidemia.

 Conclusão

Indivíduos HIV-positivos com carga viral indetectável de RNA HIV-1, com baixo risco de doença cardiovascular, utilizando NRTI e NNRTI apresentaram espessura carotídea semelhante em comparação com pessoas não-infectadas. Os marcadores inflamatórios IL-6, hs-PCR, sVCAM-1 e sICAM-1 apresentaram níveis semelhantes nos grupos estudados e IFN-γ, IL-1 e TNF-α apresentaram níveis mais baixos na população com HIV. Ao avaliar a associação entre marcadores inflamatórios e EMIC na análise multivariada, TNF-α e IL1-β mostraram-se associados a uma maior chance de espessamento da carótida. Nosso estudo demonstra que indivíduos HIV-positivos com carga viral indetectável em TARV sem inibidores de protease e com baixo risco cardiovascular não apresentam diferenças na espessura da carótida em relação aos indivíduos não-infectados. O controle da carga viral com NRTIs e NNRTIs, além da manutenção de parâmetros de risco cardiovascular sob controle - como tabagismo, diabetes e dislipidemia - possivelmente resultam em pacientes com HIV com menor risco de ocorrência de aterosclerose subclínica.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de DesenvolvimentoCientífico e Tecnológico.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Kaliene Maria Estevão Leite pela Universidade Federal de Pernambuco.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco sob o número de protocolo 307087. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.