Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCrzCRL9bwtpc8wPdthsRNGBMS0066-782X202000010007610.36660/abc.20190747Short EditorialEstimating Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients0000-0002-3711-1754BittencourtMarcio Sommer123Universidade de São PauloHospital UniversitárioCentro de Pesquisa Clínica e EpidemiológicaSão PauloSPBrazilCentro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica - Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - BrazilHospital Israelita Albert EinsteinSão PauloSPBrazilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - BrazilDASASão PauloSPBrazilDASA, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Marcio Sommer Bittencourt, Av. Lineu Prestes, 2565. Postal Code 05412-003, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: msbittencourt@mail.harvard.edu1002202001202011417677This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsCarotid Artery DiseasesAcquired Immunodeficiency Syndrome/complicationsHIVAntiretroviral TherapyHighly ActiveRisk Factors
From the initial reports of HIV infections in 1981, substantial progress in the prevention, detection and treatment have led to a marked reduction in mortality. Among them, the use of highly active antiretroviral therapy (HAART) with the combination of multiple antiretroviral drugs acting in different phases of the viral cycle resulted in impressive reductions in transmission and infectious complications. This increase in survival led to a large and growing population of persons living with HIV (PLWH) as a chronic condition in a setting where other non-infectious complications became more common.
Among those novel conditions affecting PLWH, cardiovascular complications became the leading cause of morbidity and mortality, at least in countries with adequate access to care and widespread use of HAART.1 The increase in cardiovascular risk in PLWH is multifactorial. First, studies suggest that PLWH are more likely to be diabetics and smokers.2 Second, those individuals are more likely to have higher triglycerides and lower HDL-C, though LDL-C and total cholesterol were also reduced. It also seems possible that HIV infection is responsible for increases in blood pressure and glucose levels by different mechanisms.3 However, considerable evidence supports the concept that traditional risk factors do not fully account for the higher cardiovascular risk in those individuals,4 as the changes in the cardiovascular system in PWLH is multifactorial and at least partially mediated by inflammation and immune activation, leading to endothelial dysfunction, changes in vascular elasticity, coagulation.5
Moreover, HIV treatment with HAART may also be responsible for a considerable increase in cardiovascular risk in this population. Previous studies suggest that longer HAART duration is associated with hypertension and lipid abnormalities, particularly for first-generation protease inhibitors and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors.
With such abundant evidence that the spectrum of cardiovascular risk in PLWH is not similar to the usual primary prevention patient, it should come as no surprise that the traditional risk calculators such as the Framingham risk score,6 do not perform as expected in this population. In order to address this issue, investigators from the data-collection on adverse effects of anti-HIV drugs (D:A:D) study derived additional risk equations including HIV-related aspects such as CD4 count and type of HAART drug use to improve risk prediction in this population.4 Since retrieval of information related to prior HAART therapies might be challenging in real practice, an updated reduced version of the D:A:D score restricting the input related to HIV to CD4 levels has but recently published.
In the present issue of the ABC Cardiol, Silva et al.,7 further, evaluate the performance of this novel reduced D:A:D score in a Brazilian population comparing it to the traditional Framingham risk score in 71 PLWH who underwent carotid intima-media thickness (cIMT) for the evaluation of subclinical atherosclerosis.7 The authors demonstrate that both scores correlate well with the cIMT. However, individuals with low and intermediated risk in the Framingham risk score were more likely to have documented subclinical atherosclerosis in cIMT (20% vs. 6.7% in low risk and 62.5% vs. 30.8% for intermediate risk), indicating that the use of the Framingham risk scores results in underestimation of the prevalence of subclinical disease in low and intermediate risk individuals. Those findings have important implications for practice as a substantial proportion of true high-risk individuals among PLWH would remain untreated or undertreated if the cardiovascular risk is estimated only used traditional scores such as Framingham. Although the current data cannot be interpreted as a complete validation of the D:A:D score in a Brazilian population, it certainly provides evidence to support that the concept that PLWH are of higher risk for atherosclerosis and the estimation of risk in this population is more adequately performed using the D:A:D score than other scores developed for the general population.
Short Editorial related to the article: Subclinical Carotid Atherosclerosis and Reduced DAD Score for Cardiovascular Risk Stratification in HIV-Positive Patients
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Desde os relatos iniciais de infecções pelo HIV em 1981, progressos substanciais na prevenção, detecção e no tratamento levaram a uma redução acentuada da mortalidade. Entre esses progressos, o uso de terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), com a combinação de múltiplos antirretrovirais atuando em diferentes fases do ciclo viral, resultou em reduções impressionantes na transmissão e complicações infecciosas. Esse aumento na sobrevida levou a uma população grande e crescente de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) como uma condição crônica em um ambiente em que outras complicações não infecciosas se tornaram mais comuns.
Entre as novas condições que afetam as PVHIV, as complicações cardiovasculares se tornaram a principal causa de morbidade e mortalidade, pelo menos em países com acesso adequado aos cuidados e uso generalizado da HAART.1 O aumento do risco cardiovascular nas PVHIV é multifatorial. Primeiro, os estudos sugerem que as PVHIV são mais propensas a serem diabéticas e fumantes.2 Segundo, esses indivíduos têm maior probabilidade de apresentar níveis de triglicérides mais altos e HDL-C mais baixo, embora o LDL-C e o colesterol total também sejam reduzidos. Também parece possível que a infecção pelo HIV seja responsável pelo aumento da pressão arterial e dos níveis de glicose por diferentes mecanismos.3 No entanto, evidências consideráveis apoiam o conceito de que os fatores de risco tradicionais não respondem totalmente pelo maior risco cardiovascular nesses indivíduos,4 uma vez que as alterações no sistema cardiovascular das PVHIV é multifatorial e, pelo menos parcialmente, mediado pela inflamação e ativação imune, levando à disfunção endotelial, alterações na elasticidade vascular e coagulação.5
Além disso, o tratamento do HIV com HAART também pode ser responsável por um aumento considerável no risco cardiovascular nessa população. Estudos anteriores sugerem que uma maior duração do tratamento com HAART está associada a hipertensão e anormalidades lipídicas, particularmente para inibidores de protease de primeira geração e inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa.
Com tantas evidências de que o espectro de risco cardiovascular nas PVHIV não é semelhante ao paciente de prevenção primária habitual, não é surpresa que as calculadoras de risco tradicionais, como o escore de risco de Framingham,6 não tenham o desempenho esperado nessa população. Para resolver esse problema, os pesquisadores da data-collection on adverse effects of anti-HIV drugs (D:A:D) derivaram equações de risco adicionais, incluindo aspectos relacionados ao HIV, como a contagem de CD4 e o tipo de medicamentos HAART utilizados para melhorar previsão de risco nesta população.4 Como a recuperação de informações relacionadas a terapias anteriores com HAART pode ser desafiadora na prática da vida real, uma versão reduzida atualizada do escore D:A:D, que restringe a entrada relacionada ao HIV para os níveis de CD4, foi publicada recentemente.
Na presente edição da ABC Cardiol, Silva et al., 7 avaliam ainda mais o desempenho deste novo escore reduzido D:A:D em uma população brasileira, comparando-o ao tradicional escore de risco de Framingham em 71 PVHIV submetidas a avaliação da espessura médio-íntima carotídea (EMIC) para a avaliação da aterosclerose subclínica.7 Os autores demonstram que ambos os escores se correlacionam bem com a EMIC. Entretanto, indivíduos com risco baixo e intermediário no escore de risco de Framingham apresentaram maior probabilidade de apresentar aterosclerose subclínica documentada na EMIC (20% vs. 6,7% em baixo risco e 62,5% vs. 30,8% para risco intermediário), indicando que o uso dos escores de risco de Framingham resultam em subestimação da prevalência de doença subclínica em indivíduos de baixo e médio risco. Esses achados têm implicações importantes para a prática, uma vez que uma proporção substancial de indivíduos de alto risco entre as PVHIV permaneceria sem tratamento ou seria sub-tratada se o risco cardiovascular fosse estimado apenas com escores tradicionais, como o escore Framingham. Embora os dados atuais não possam ser interpretados como uma validação completa do escore D:A:D em uma população brasileira, certamente fornecem evidências para apoiar o conceito de que PVHIV apresentam maior risco para aterosclerose e que a estimativa de risco nessa população é realizada de forma mais adequada utilizando-se o escore D:A:D, do que outros escores desenvolvidos para a população em geral.
Minieditorial referente ao artigo: Aterosclerose Carotídea Subclínica e DAD Escore Reduzido para Estratificação de Risco Cardiovascular em Pacientes HIV Positivos