As doenças cardiovasculares (DCV) representam uma das principais causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2015 as DCV representaram 31% de óbitos no mundo. ⁽1 No Brasil, 29% dos óbitos foram devido as DCV segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia. ⁽2

As dislipidemias têm um papel bem estabelecido no que se refere ao risco cardiovascular em adultos, assim como a hipertensão arterial, diabete melito, história familiar precoce de doença arterial coronariana e tabagismo. Frequentemente estas situações clínicas estão associadas à comorbidades como sobrepeso, obesidade, hábitos alimentares inadequados e sedentarismo1^,3 com graves consequências sobre a saúde individual e pública. ⁽4

Crianças e adolescentes representam 34% da população brasileira, um contingente absoluto de 57,1 milhões de pessoas. ⁽5 Há evidências de que concentrações elevadas de colesterol total (CT) e colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) na infância e adolescência estejam associadas a desfechos ateroscleróticos em adultos jovens. Ainda neste contexto, Napoli et al., ⁽6 evidenciaram estrias gordurosas no período de vida intrauterino, sendo mais pronunciadas em gestantes com hipercolesterolemia.

Diferentemente da Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias (DBD), a triagem lipídica universal acima de dois anos quando comparada com a de crianças que apresentam fatores de risco, ⁽3 foi recomendada, a partir de outros estudos, por Zachariah e Johnson7 por ter uma sensibilidade diagnóstica maior em 30 a 60%. No Brasil, existem poucos estudos populacionais envolvendo dislipidemias na infância e adolescência. ⁽8 Ademais, destaca-se o Estudo dos Riscos Cardiovasculares em Adolescentes-ERICA, de abordagem nacional, abrangendo uma população de 80.000 jovens entre 12 e 17 anos. ⁽8

Estudo prévio em nosso laboratório caracterizou dislipidemias graves em população infanto-juvenil em um segmento hospitalar público em Campinas. ⁽9 Entretanto, ainda existem lacunas no que diz respeito à sua caracterização em termos regionais. Assim, este estudo teve como objetivo caracterizar as frequências, tipos e gravidade de dislipidemias em crianças e adolescentes atendidos nas UBS em Campinas-SP.

Este estudo tem caráter transversal e retrospectivo. Para sua execução, foram obtidos bancos de dados de resultados mensais de perfil lipídico, encaminhados periodicamente ao Laboratório de Lípides da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP por meio de convênio acadêmico com a Secretaria Municipal de Saúde de Campinas.

Entre os anos de 2008 e 2015 foram obtidos 312.650 resultados de exames laboratoriais séricos, de 62.530 indivíduos de ambos os sexos, com idades entre um dia e 19 anos, que compareceram às UBS da cidade de Campinas-SP para atendimento médico-ambulatorial. Estas UBS estão distribuídas em cinco regiões ou distritos de saúde da cidade.

Foram incluídos apenas os indivíduos que tiveram o perfil lipídico sérico determinado, e os seguintes parâmetros: CT, triglicérides (TG), LDL-C, colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e não HDL-C (NHDL-C). Estas análises foram realizadas por métodos enzimático-colorimétricos e/ou homogêneo direto para o LDL, seguindo as normas de controle de qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, incluindo a etapa da coleta de sangue nas UBS. O NHDL-C foi calculado. ⁽10 Durante o período do estudo foi utilizado um único analisador químico, o Modular® Analytics Evo (Roche Diagnostics, Burgess Hill, West Sussex, Reino Unido), e reagentes da Roche Diagnostics® (Mannheim, Alemanha).

As dislipidemias foram classificadas bioquimicamente de acordo com os valores de corte para a idade preconizados pela atual DBD3 como: aumentos isolados de LDL-C, de TG, de NHDL ou reduções de HDL-C; as mistas, definidas como combinações lipídicas de LDL-C e TG aumentados e/ou LDL-C aumentado e HDL-C reduzido e/ou TG aumentados e HDL-C reduzido.

Para os infantes (crianças de um dia a 23 meses de idade), utilizamos os valores referenciais de Kwiterovich PO, ⁽11 uma vez que para esse grupo etário não há recomendações descritas pelas DBD exceto para o TG que apresenta valores na DBD para o grupo de 0-9 anos. Para o NHDL-C em todos os grupos etários foram utilizados os valores desejáveis e não desejáveis (<123 e ≥144) de Kwiterovich PO, também pela ausência desta recomendação na DBD.

Para determinar os grupos de crianças (2-11 anos) e adolescentes (12 a 19 anos) foram utilizadas as definições do Estatuto Brasileiro da Criança e Adolescente (Lei nº 8.069/90 atualizada com a Lei nº 12.010 de 2009) com adaptação do limite superior para adolescentes em função da DBD, e as recomendações nesta descritas, entre dois e 19 anos. ⁽3 Os valores de corte (mg/dL) utilizados como desejáveis e não desejáveis seguiram como mostrado na Tabela 1.

Os perfis lipídicos também foram avaliados quanto as concentrações de LDL-C ≥ 190 mg/dL, sem hipertrigliceridemia concomitante, para caracterização laboratorial de possíveis casos de hipercolesterolemia familiar (HF). ⁽10

A cidade de Campinas está situada no interior de São Paulo e tem aproximadamente 1,1 milhões de habitantes12 possuindo 63 UBS distribuídas em cinco distritos de saúde: Leste (L), Noroeste (NO), Norte (N), Sudoeste (SE) e Sul (S). ⁽13

A Figura 1 mostra a distribuição dos cinco distritos de Saúde de Campinas com os respectivos números observados para resultados de exames utilizados, de indivíduos avaliados e suas frequências percentuais: Leste: 41.075 e 8.215 (13%); Noroeste: 61.900 e 12.380 (20%); Norte: 52.975 e 10.595 (17%); Sudoeste: 79.305 e 15.861 (25%) e Sul: 77.395 e 15.479 (25%). A metade dos exames foi originária das regiões sudoeste e sul.

Figura 1 Fonte: Secretaria de saúde de Campinas.13

Na Tabela 2 está apresentada a caracterização demográfica dos indivíduos incluindo a origem dos atendimentos clínico-laboratoriais.

Os resultados das análises descritivas e comparativas estão mostrados nas Tabelas 3 e 4.

Evidencia-se na Tabela 3 que entre os grupos etários, para os infantes o CT, TG, LDL-C, NHDL-C foram mais altos entre os grupos. O TG foi semelhante em crianças e adolescentes e o HDL-C apresentou mediana maior nas crianças em relação aos demais. Em relação ao sexo, o grupo feminino apresentou valores mais altos.

Quando comparados por grupo de idade, os resultados também mostraram diferenças significativas para os parâmetros avaliados em ambos os sexos.

Na tabela 4, evidencia-se que na região leste houve resultados mais altos para CT em comparação às outras regiões. Para as concentrações de LDL-C na região leste os resultados foram maiores do que a noroeste, sudoeste e sul; os valores de NHDL-C também foram mais altos nesta região em relação a sul e menores na noroeste em relação às demais.

Nas regiões leste, norte e sudoeste a trigliceridemia foi mais alta do que na região noroeste e nas regiões leste e sudoeste maior do que na sul. O HDL-C na região sudoeste foi menor do que nas demais e maior na região leste em relação à sul.

As frequências de dislipidemias, total e suas razões por sexo são evidenciadas na Tabela 5.

As dislipidemias mais frequentes foram aumentos isolados de TG e redução de HDL-C. Por sexo, as frequências de dislipidemias foram maiores no sexo feminino.

A Figura 2 apresenta as frequências de dislipidemias por idade. Observou-se que os infantes apresentaram maiores frequências de TG, NHDL-C aumentados e de dislipidemias isoladas bem como a maior prevalência da combinação de LDL-C e TG aumentados.

Figura 2

Quanto às crianças, observaram-se maiores níveis de CT e LDL-C, e da combinação de TG aumentado e HDL-C reduzido; também houve maior frequência de no mínimo um tipo de dislipidemia mista. Já os adolescentes apresentaram maior número de resultados de HDL-C reduzido.

A Figura 3 apresenta as frequências de dislipidemias por regiões de Campinas.

Figura 3

As dislipidemias foram mais frequentes na região sudoeste de Campinas com relação às demais.

O desenvolvimento da placa aterosclerótica está diretamente associado com o aumento de lipoproteínas NHDL-C e evidências sugerem que os fatores de risco cardiovascular encontrados na infância, como as dislipidemias, podem contribuir para a doença aterosclerótica ainda na infância e adolescência, assim como na vida adulta. ⁽14

Neste sentido, o consórcio em andamento The International Childhood Cardiovascular Cohort (i3C) Consortium15 tem como objetivo comum avaliar a associação da presença de fatores de risco na infância com os desfechos de morbidade e mortalidade por DCV no adulto. Resultados preliminares mostraram que a dislipidemia pediátrica prediz a dislipidemia16 e também a maior espessura íntimo-medial de carótidas17 em adultos. Além disso, a presença de fatores de risco desenvolvidos a partir dos nove anos de idade foi preditiva de aterosclerose subclínica em adultos. ⁽18

No presente estudo, 67% dos resultados dos perfis lipídicos indicaram a presença de pelo menos um único tipo de dislipidemia bioquimicamente classificada. Este resultado é maior do que o observado em outros trabalhos nacionais: um deles, por exemplo, realizado na região nordeste do Brasil entre 2011 e 2012, envolvendo crianças e adolescentes (6-18 anos) e no qual se observou a frequência de 62% de dislipidemias à custa de aumentos de CT e/ou TG e/ou de LDL-C e/ou reduções de HDL-C. ⁽19 Outro estudo, realizado na cidade de Londrina/PR com adolescentes (11-16 anos), demonstrou que 61% dos indivíduos apresentaram dislipidemias (CT e/ou TG e/ou LDL-C elevados e/ou HDL-C reduzidos). ⁽20 Ainda, em 2007 um estudo em escolares (10-14 anos) de Recife/PE descreveu pelo menos um tipo de dislipidemia em 63,8% dos avaliados. ⁽21

Outros trabalhos realizados em países norte e sul americanos mostraram frequências menores. Nos Estados Unidos22 entre 2011 e 2014, em indivíduos de idades entre seis e 19 anos relatou 21% de dislipidemias (aumentos de CT e/ou NHDL-C elevados e/ou HDL-C reduzidos).

Já em Santiago/Chile23 (2009-2011) em 2.900 indivíduos de 10 a 14 anos, 32% de dislipidemias (CT e/ou TG e/ou LDL-C elevados e/ou HDL-C reduzidos) foram observadas. A prevalência maior no presente estudo pode ter sido causada em parte por menores valores de corte utilizados pela diretriz nacional3 em relação às internacionais. ⁽19^,20

Nas análises realizadas para se avaliar o efeito do sexo, as dislipidemias foram mais frequentes para todos os parâmetros lipídicos no sexo feminino e esses resultados condizem com estudos nacionais24 e internacionais. ⁽25 De fato, as variações nas concentrações séricas de lipoproteínas são inerentes a estes indivíduos frente aos estágios de desenvolvimento e, consequentemente, às variações dos hormônios sexuais. ⁽26

Alguns estudos indicam que os estrógenos aumentam o HDL-C devido em parte à sua ação na redução da atividade da lipase hepática (LH) e aumento de receptores ATP-binding cassette transporter A1(ABCA1). ⁽27 Além disso, diminuem as concentrações de LDL-C27 por regularem positivamente os receptores de LDL exercendo um efeito benéfico no perfil de lipoproteínas. ⁽28

Já os andrógenos aumentam a atividade da LH, levando a um efeito inverso: ⁽27 o HDL-C apresenta-se reduzido, enquanto o LDL-C aumenta. Em contraposição, Zhang et al., ⁽29 indicaram que a testosterona pode estar associada a alterações no receptor SR-B1 e na atividade da LH, facilitando a captação seletiva de HDL e exercendo um papel anti-aterogênico. ⁽29

As comparações por faixas etárias revelaram que os infantes apresentaram maiores níveis de TG, NHDL-C e combinação de LDL-C e TG assim como uma alta frequência de dislipidemias individuais; poucos trabalhos reportam estes dados até os dois anos de idade pela própria dificuldade da coleta de sangue e instabilidade metabólica nesta fase de crescimento rápido antes dos 24 meses de vida. ⁽30 Além disso, a alta frequência de hipertrigliceridemia ocorreria pelo aleitamento e pela falta de jejum alimentar. A atual DBD define o valor de corte de TG sem jejum para a faixa de 0 a 9 anos (≥ 85 mg/dL). Avaliando esta interferência, aplicamos este valor de corte, e os resultados mostram uma frequência menor, 56% ao invés de 67% (≥ 75 mg/dL, com jejum).

Neste contexto, também vale destacar que segundo as diretrizes nacionais, ⁽10 recomenda-se determinar o perfil lipídico em crianças e adolescentes quando: i) avós, pais, irmãos e primos de primeiro grau apresentam dislipidemia, principalmente grave ou com manifestação de aterosclerose prematura; ii) na presença de sinais clínicos de dislipidemias; na presença de outros fatores de risco cardiovascular; iii) com acometimento por outras patologias e iv) na utilização de contraceptivos, imunossupressores e outras drogas que possam levar a dislipidemias. ⁽31 Sendo assim, espera-se que outros fatores, aqui não coletados, que potencialmente justificariam estas variações.

Quanto às crianças, o CT e LDL-C elevados foram de 40 e 35%, respectivamente. Este aumento de CT é semelhante ao de um estudo de 2009 com 217 indivíduos (84 obesos), na faixa etária de 2-9 anos de Campina Grande/PB, que variou de 37 a 46%.32 Ainda, este resultado de CT em crianças condiz com dados do estudo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) onde foi observada em indivíduos de 4-19 anos elevação das concentrações de CT na faixa etária de 9-11 anos, diminuindo posteriormente durante o desenvolvimento puberal. ⁽33

Ramos et al., ⁽32 reportaram que o aumento de LDL-C variou de 14 a 14,8% em crianças (não obesas e obesas), achado menor do que o de nosso estudo (35%). Porém, o valor de corte utilizado em nosso estudo é menor do que o da referida população. Adicionalmente, resultados semelhantes foram observados em um estudo realizado no México com crianças de 2 a 10 anos de idade: 30% dos indivíduos apresentaram LDL-C ≥ 110 mg/dL. ⁽34

Quanto aos adolescentes houve alta frequência de HDL-C baixo (41%), valor próximo ao estudo ERICA, cujo valor foi de 47% entre 38.069 escolares, ⁽8 resultados alinhados aos deste trabalho, inclusive frente a diferente abordagem metodológica de ambos.

Outros estudos nacionais mostraram dados importantes. Um estudo realizado no Nordeste, com indivíduos de 6 a 18 anos, revelou frequência de HDL-C baixo de 41%19 e um estudo realizado em Natal/RN com escolares entre 10 e 19 anos mostrou que 50% da amostra apresentava esta dislipidemia. ⁽35 Outro estudo realizado na região metropolitana de Guadalajara/México com 132 indivíduos de 5 a 15 anos mostrou prevalência menor (38,7%), mas não muito diferente dos nossos achados. ⁽36 A alta frequência de HDL-C reduzido em adolescentes pode estar associada ao estilo de vida dos jovens e que envolve hábitos alimentares inadequados, sobrepeso e inatividade física. ⁽37

Vale destacar que, neste estudo, 349 indivíduos apresentaram fenótipo sérico com LDL-C ≥ 190 mg/dL, ou seja, 0,56% (1:200) dos resultados sugestivos para HF. ⁽10

Em relação às regiões de Campinas, a sul e sudoeste apresentaram frequências de dislipidemias mais altas em relação às demais. Segundo relatórios não publicados da Prefeitura Municipal de Campinas, estas são as regiões que possuem maior número de registros (25,7 e 27,6%, respectivamente) ⁽38 no Cadastro Único, plataforma do Governo Federal que caracteriza as famílias de baixa renda. De fato, segundo Johansen et al., ⁽12 elas compõem a chamada “cordilheira da pobreza”, onde existe uma homogeneidade socioeconômica não observada nas demais regiões. ⁽39 Adicionalmente, são as que apresentam um maior número de usuários do SUS, correspondendo a 50% dos resultados de exames neste estudo.

A assimetria socioeconômica pode comprometer o estilo de vida das populações com repercussões diretas sobre indicadores de morbidade e mortalidade. Segundo a OMS, atualmente três quartos das mortes por DCV estão ocorrendo em regiões de renda média e baixa. ⁽1

O estudo ERICA apontou aumentos significativos em relação às dislipidemias nas regiões norte e nordeste do país (regiões descritas com os maiores índices de pobreza no Brasil); ⁽40 ainda, o ERICA sugere que as diferenças regionais de dislipidemias ocorram pelo processo de transição epidemiológica, ou seja, as regiões podem estar em fases distintas. ⁽8

Este estudo avaliou a segunda mais populosa cidade do estado de São Paulo localizada na região sudeste do Brasil, onde a expansão urbana ocorreu sem planejamento adequado, culminando na ampliação das áreas de ocupação e como consequência para a população, a falta de acesso apropriado aos serviços urbanos. ⁽12

Este estudo mostra a alta frequência de dislipidemias aterogênicas em jovens crianças e infantes atendidos em Campinas, com distribuição maior nas regiões socioeconômicas desfavorecidas indicando a necessidade de um foco regionalizado durante a elaboração de programas de saúde pública de prevenção de DCV precoce e na vida adulta, incluindo o manuseio e tratamento adequados de dislipidemias.