Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCpn3MsqrJfKpHSgfdmG7FCmKS0066-782X202000010003510.36660/abc.20180309Original ArticleClinical Competence in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Management by Recently Graduated Physicians Applying for a Medical Residency Program0000-0003-0459-7919AimoliUgo Stocco10000-0002-5968-4879MirandaCarlos Henrique1Universidade de São PauloDivisão de Medicina de EmergênciaDepartamento de Clínica MédicaRibeirão PretoSPBrazilUniversidade de São Paulo - Campus de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica, Ribeirão Preto, SP - BrazilMailing Address: Carlos Henrique Miranda, Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica - Rua Bernardino de Campos, 1000. Postal Code 14040-900, Ribeirão Preto, SP - Brazil. E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Aimoli US, Miranda CH; Statistical analysis, Obtaining financing and Writing of the manuscript: Miranda CH.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1002202001202011413544291020180503201920032019This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
A significant reduction in the morbidity and mortality related to ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) has been achieved with the development of reperfusion therapies. Early diagnosis and correct initial management are important to ensure this benefit. In Brazil, recent graduates in medicine are responsible for a large part of the initial care provided for these patients.
Objective:
To assess the clinical competence in the diagnosis and initial treatment of STEMI by newly graduated physicians applying for a medical residency program.
Methods:
We assessed the performance of 771 applicants for the direct entry selection process of the FMRP-USP Clinical Hospital Medicine Residency Program, performed in a simulated setting of STEMI, with professional actors and medical evaluators, using a standardized checklist following the recommendations of the Brazilian Guidelines for the management of this disease.
Results:
The general performance score presented a median of 7 and an interquartile range of 5.5-8.0. In relation to the items assessed: 83% required ECG monitoring, 57% requested the insertion of a peripheral venous access catheter, 95% administered acetylsalicylic acid, 80% administered a second antiplatelet agent (p2y12 inhibitor), 66% administered nitrate, 71% administered morphine, 69% recognized the diagnosis of STEMI, 71% assessed the pain duration, 63% recognized the need for immediate transfer, 34% showed adequate communication skills and only 25% insisted on the transfer even in case of non-availability of beds.
Conclusions:
The initial diagnosis and management of STEMI need to be improved in medical undergraduate courses and inserted into the reality of the hierarchical network structure of the Brazilian Unified Health System (SUS).
Keywords:ST Elevation Myocardial InfarctionMedical Staff, HospitalEducation, MedicalClinical CompetenceInternship and ResidenceIntroduction
Over the last decades there has been a great development in the treatment of ST-segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) with an important reduction in its morbidity and mortality, especially with the emergence of fibrinolytic therapy and primary angioplasty procedures which allow for immediate recanalization of the involved coronary artery.1
However, to reap these benefits, it is important to make an early diagnosis of STEMI, using a resting ECG and to organize the referral of these patients to tertiary centers capable of carrying out reperfusion therapy.2
Inside the Brazilian Unified Health System (SUS), which is categorized into levels of care, this patient is usually assisted in Emergency Care Units (UPAs). Because of the lack of professional doctors dedicated exclusively to emergency care, a great deal of this healthcare is provided by recently graduated physicians.3 The lower clinical experience of these professionals can compromise the diagnosis and initial management of these patients in this critical period, in which agility makes all the difference.4
The objective of this study was to assess the clinical competence for the diagnosis and initial management of STEMI by recently graduated physicians applying for a medical residency program.
Methods
This is a single-centered cross-sectional study, which used simulation with professional actors, organized within the objective structured clinical examination system, better known as OSCE, as the evaluation method to verify the clinical competencies of recently graduated physicians in STEMI management. 5 A scenario of initial patient treatment in an emergency care unit (UPA) was set up. This scenario was designed both for research data collection and as one of the practical exam stations of the direct entry public selection process of the Ribeirão Preto Medical School Clinics Hospital of the University of São Paulo (HC-FMRP-USP), for admission of first-year residency physicians to different specialties, in 2016. The practical exam to which this study refers was performed only by the applicants approved in the first-stage written exam, consisting of multiple choice questions, at a rate of 4 candidates per vacancy (except for the Infectology and Neurosurgery fields, where the proportion was of 5 candidates per vacancy). A total 1,841 candidates applied for the first-stage exam, out of whom 1,622 performed the written exam (first stage), 863 applicants were approved for the practical exam (second stage) and 771 applicants actually took the practical exam in the STEMI station (Figure 1).
Flowchart with the number of applicants in the different phases of the medical residency selection process.
The scenario organization
Before beginning the treatment, the applicants were informed that they would assist an adult patient in a UPA. The scenario was organized as a standard doctor’s office, where a properly trained actor (Appendix B)* was lying on a stretcher and the evaluator was sitting at a table connected to a computer which displayed the checklist of predetermined competencies and attitudes. Inside the room, there was a printed instruction on the wall (Appendix A)* saying that the patient in question had been admitted with a complaint of chest pain, and that the nurse prioritized his care and traced a 12-lead ECG. An ECG with typical tracing for anterior wall STEMI was provided for the applicant (Appendix F)*. Some history and physical exam data were previously provided (severe retrosternal pain with an intensity 8/10 of sudden onset, associated with nausea, no irradiation and other associated symptoms, no other health problems, no use of medication in the previous 24 hours, physical examination revealed an oxygen saturation level of 98% on room air, a blood pressure of 130/80 mmHg and a heart rate of 88 bpm and no need for physical examination, considering the other data were normal). On the printed instructions, there were two tasks to be performed by the applicants: first, to define the main diagnosis for the evaluator; second, to provide the most adequate clinical management for the patient. The applicant was given a deadline of five minutes to execute these tasks. Time was clocked using an automated system. The actor was trained to ask the applicant two active questions in a row, only when the applicant suggested the need for a transfer to a hospital or Cardiology Center: “Doctor, why do I need to go to a hospital?”. And after 10 seconds: “Doctor, what if there is no room?”.
In the consulting room, there was a list with all the medications and procedures available in that UPA (Appendix E)*, and there were no fibrinolytic therapy and coronary angioplasty available on site. A total of 11 simulated doctor offices were organized, which worked simultaneously during the evaluation.
The evaluators’ training for filling out the checklist
Sixteen evaluators, all experienced doctors, were trained to fill out the checklist electronically , using a computer available in the scenario, simultaneously with the execution of the tasks by the applicants. The evaluators were instructed not to communicate with the applicants, who should only follow the written instructions. The instructions used in the evaluators’ training are available in Appendix C* of the supplementary appendix. Each applicant was evaluated by only one examiner. To reduce heterogeneity between the examiners a training was performed immediately before the beginning of the practical station, when each item of the checklist was reviewed in terms of possible answers. There was an external evaluator who was positioned in the access passage to all simulated consulting rooms and centralized any interpretation doubts concerning the applicants’ answers. This external evaluator’s opinion was always accepted in cases of doubtful interpretation on the part of the evaluators.
The development of the checklist
The checklist was developed by a cardiologist with experience in treating STEMI patients following the V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Acute Myocardial Infarction Treatment with ST-Segment Elevation and revised by other five experienced physicians.6 The checklist included 12 different items, six of which were directly concerned with the treatment (0.5 points each, with a total of 3.0 points): requirement of ECG monitoring, insertion of a peripheral venous access catheter, acetylsalicylic acid administration, administration of a second antiplatelet agent (p2y12 inhibitor), sublingual nitrate administration and morphine administration (it was not necessary to specify the correct dosage of these medications, but only to mention them). And the six remaining items were directly associated with the diagnosis and transfer management: recognition of the diagnosis of STEMI (2.0 points), assessment of pain duration, which is an important aspect in the determination of the therapeutic conduct in this case (1.0 point), recognition of immediate need for patient transfer (2.0 points) in order to perform reperfusion therapy (thrombolytic or primary angioplasty), one item related with communication skills towards the patient, explaining the disease and the treatment using simple and objective language (1.0 point) and one item related with reinforcing the need to transfer the patient for a tertiary service, even in case of non-availability of beds (1.0 point), defined as “zero vacancy”, according with the Resolution 2077/14 of the Federal Medicine Council (CFM) for urgencies and emergencies. Finally, there was one item of negative evaluation, which consisted of delaying treatment to wait for myocardial necrosis markers (a two-point reduction in the score). More details on the checklist can be found in Appendix C* of the supplementary appendix. The score ranged from 0 to 10 points, being directly proportional to the clinical competence observed in the simulated scenario approach. According to the organization of the checklist, the most important items were: identification of STEMI diagnosis (2.0 points) and immediate transfer to reperfusion (2.0 points). In relation to the correct diagnosis, it was necessary to specify ST-segment elevation, because electrocardiographic criteria for this diagnosis are quite well defined. We considered as a partial answer the identification of infarction with no reference to ST-segment elevation, since, even in such case, the applicant could initiate the recommended therapeutic conduct. Other drug therapies were included as adjuvant therapy and had the same value (0.5 points), since all of them were classified as Class-I recommendation in the most recent Brazilian guidelines for initial management of STEMI.
Demographic and education data
These data were obtained from the application form filled out by the candidates: age, sex, graduation year, state of origin, medical school of origin. Data related to the performance in the evaluation, obtained through the electronic checklist, were exported to Excel spreadsheets from a system exclusively developed to carry out this practical assessment. This project was approved by the Ethics Committee in Research of our institution under protocol number 838/2017.
Statistical Analysis
Sample size corresponded to all the applicants who performed the station practical exam of the selection process for the medical residency program of the HC-FMRP-USP, in 2016. Normality of distribution was checked using the Shapiro-Wilk test. Quantitative variables with normal distribution were expressed as mean (standard deviation) and the other quantitative variables as median and interquartile range. Categorical variables were expressed as percentage. Student-t test was used to compare two quantitative variables with normal distribution and Mann-Whitney test was used for comparison between two quantitative variables not normally distributed. The Chi-square test was used to compare two categorical values. A two-tailed p-value < 0.05 was considered significant. Data analyses and graphic building were performed by STATA 13.1 for Windows (STATA software, College Station, TX, USA).
Results
The demographic characteristics of the 771 applicants who performed the tasks in this simulated station are shown in Table 1. The median age was 25 years (24-27 years), and the majority of the applicants were males (58%). Most applicants were newly formed physicians (90%), among whom 71% had graduated less than a year before and 19% had graduated between 1-2 years before. Most candidates had come from a public university (66%) in the Southeast region (65%).
Demographic characteristics of the recently graduated physicians who took part in the practical examin on STEMI medical care
Characteristics
n = 771 individuals
Age (years); median (19)
25 (24-27)
Male sex; n(%)
444 (58)
Years from graduation; n(%)
< 1 year
549 (71)
≥ 1-2 years
145 (19)
≥ 2-3 years
44 (06)
≥ 3-4 years
12 (01)
≥ 4 years
21 (03)
Institution where graduated; n(%)
Public
509 (66)
Private
254 (33)
Foreign
8 (01)
Region of origin; n(%)
Southeast
499 (65)
Northeast
173 (22)
South
48 (06)
Central-West
33 (04)
North
10 (01)
Abroad
08 (01)
Regarding the general performance of the applicants, a median of 7.0 (interquartile range: 5.5-8.0) and a mean of 6.74 with a standard deviation of 1.93 were observed (Figure 2).
Frequency histogram showing the general score distribution obtained by the recently graduated physicians during practical assessment in the simulated station of STEMI medical care.
In relation to each item of the checklist directly associated with the treatment, the following result was observed: 83% of the applicants requested ECG monitoring, 57% oriented the insertion of a peripheral venous access device, 95% administered acetylsalicylic acid, 80% added a second antiplatelet agent (P2Y12 inhibitor), 66% administered sublingual nitrates e 71% administered intravenous morphine for pain relief (Figure 3).
Bars graphic showing the performance of the recently graduated physicians in each of the six items of the cheklist related directly to the treatment during practical assessment in the simulated station of STEMI medical care.
The following proportion was observed in relation to the checklist items concerning with the diagnosis and transfer management: 69% of the applicants identified the diagnosis of STEMI and 28% identified the diagnosis of infarction, but did not mention ST-segment elevation. The duration of pain was verified by 71% of the applicants. The majority of the applicants recognized the need for transfer to perform the reperfusion procedure (63%) and 19% recognized this necessity, however they did not specify the reason for the transfer (reperfusion therapy), 18% did not raise the need for transfer. Communication skills were considered adequate in 34% of the applicants (they provided adequate explanation on disease and treatment), 32% explained only one of these items (disease or treatment) and 34% did not approach any of the two items with the patient. Only 25% of the applicants insisted on the transfer to a tertiary center even in case of non-availability of beds after the actor’s intervention. A total of 4% of the applicants kept waiting for the markers of myocardial necrosis in order to define the therapeutic conduct (Figure 4).
Bars graph showing performance of recently graduated physicians in each of the six items of the checklist directly related to diagnosis and management of the patient’s tranfer during practical evaluation in the simulated station of STEMI medical care.
When comparing the applicants who performed best (general score > 7) with those with a lower performance (general score ≤7), no differences were observed in relation to the age, mean time of graduation and geographic region of origin. However, a higher prevalence of males was observed in the group with lower performance (63% vs. 52%; p = 0.003) and a higher prevalence of graduates from public universities in the group with greater performance (71% vs. 61%; p = 0.0016). When comparing their performance in each of the 12 items of the checklist, the first group presented superior results in all items. Nevertheless, the greatest differences between the groups occurred with regard to diagnosis aspects, transfer management and communication skills. The prevalence of identification of immediate transfer need was 100% vs. 31%; p < 0.0001, the percentage of adequate communication skills was 55% vs. 15%; p < 0.0001, the identification of the diagnosis of STEMI was 89% vs. 51%; p < 0.0001 and the persistence to organize the transfer even in case of non-availability of beds was 45% vs. 8%; p < 0.0001 (Table 2).
Comparison between the groups with greater performance (general score > 7) and lower performance (general score ≤ 7) in the simulated practice regarding STEMI medical care
When comparing the 90 candidates from our institution with all the other applicants from the remaining institutions, the following results were found: ECG monitoring requirement (86% vs. 83%; p = 0.50), insertion of peripheral venous access device (81% vs. 54%; p < 0.0001), pain duration assessment (63% vs. 71%; p = 0.11), accurate STEMI diagnosis (76% vs. 68%; p = 0.20), acetylsalicylic acid administration (100% vs. 94%; p = 0.01), second antiplatelet agent administration (80% vs. 76%; p = 0.004), nitrate administration (72% vs. 65%; p = 0.16), morphine administration (82% vs. 70%; p = 0.01), immediate transfer requirement (82% vs. 61%; p < 0.0001), adequate communication skill (49% vs. 32%; p = 0.001), transfer requirement even in case of non-availability of beds (38% vs. 23%; p = 0.003).
Discussion
This study shows the need to enhance training, during undergraduate courses, on the identification of STEMI and, especially, to increase knowledge of the assistance flow in the care line of this disease.
According with report data on medical demography in Brazil, in 2016, there were 18,753 new registrations in Regional Medical Councils, most of them from the Southeast region (50% of the registrations).7 Thus, every year, there is a great number of young doctors graduating from several medical colleges in Brazil. Many of them begin medical practice by choice, or due to difficulties to enter residency programs, and even concomitantly with these programs to complement their earnings. Due to lack of professionals exclusively dedicated to emergency care, newly graduated doctors usually take shifts in the emergency department.
In Brazil, about 50% of STEMI patients are treated with reperfusion therapy,8 reaching a percentage of 20% in public hospitals of certain regions.9 In a Brazilian registry of acute coronary syndrome, in which 2,453 patients were included, high rates of acetylsalicylic acid use (97.6%) and P2Y12 inhibitor (89.5%) were observed in the first 24 hours, similar to the rates found in this study, but among STEMI patients, only 35.9% received primary angioplasty and 25.3% received fibrinolytic therapy.10 Several factors contribute to this reduced number of patients who receive reperfusion therapy in Brazil. However, one of these factors refers to the lack of recognition and inappropriate management by newly graduated physicians in primary care. It is unlikely that a STEMI will not be identified by a cardiologist, but a less experienced doctor may have difficulties. On the other hand, a patient with STEMI is more likely to be assisted in an Emergency Care Unit of the Brazilian National Health System (SUS) by a recently graduated doctor than by a specialist in the field. Therefore, in order to increase the proportion of patients with STEMI receiving reperfusion therapy in Brazil, it is necessary to encourage and improve the teaching of this disease during undergraduate courses in medicine.
Another study carried out in Brazil, in which 97 patients victims of acute myocardial infarction were interviewed, found that only 33% managed to get immediate hospitalization, whereas 67% of the patients went through up to five units until they could be admitted. Among the main reasons for the lack of hospitalization was the fact that the physician referred the patient back home due to no identification of this diagnosis.11 Ghanem et al.,12 using standard questionnaires applied to medical students, found that only 22% of them knew how to aid patients with myocardial infarction.12 Little et al.13showed that only 61% of the students in the last year of medical training recognized the electrocardiographic diagnosis of inferior wall STEMI.13
Realistic simulation was the methodology employed in this assessment. This is an important assessment tool of health professionals, because it enables the performance of different evaluations within the same systematic framework, ensuring uniformity, which would be impracticable in a real scenario. On the other hand, it tries to reproduce directly the environment where this assistance usually occurs, allowing for knowledge, skills and attitude assessment.14 We consider this simulation as highly reliable, since it was performed inside a hospital environment, with duly trained professional actors and the psychological aspect of the emotional stress involved in the performance of an evaluation, similar to that found in a real situation of emergency assistance. Therefore, the use of this methodology is a strong point of this study which deserves to be highlighted, because it presents greater validity, when compared with the application of standard questionnaires, for instance.
This methodology is widespread worldwide and employed in most Brazilian medical schools. Thus, most applicants are familiar with this type of evaluation, which is not a particularity of our institution. In spite of the greater performance in some items, the answer pattern of the applicants graduated in our institution was quite similar to that of the remaining applicants.
Simulation is an active learning methodology. In this study, it was used to evaluate the applicants, but it can also be used in medical teaching. We find it important to develop a realistic simulation standard scenario of STEMI assistance, adjusted to the particularities of the Brazilian health system, as performed in this study, because it can be reproduced in other medical schools and used in the teaching process when approaching this major cardiac disease.
An important issue that should be highlighted during the education of graduate students concerns the insertion of patients within the hierarchical network of the SUS because, in addition to establishing the adequate pharmacological treatment available in the place of care, it is important to promote an integration with the urgency and emergencies network for the prompt transfer of these patients to reference centers capable of performing the reperfusion therapy. Most students remembered to administer antiplatelet agents but, on the other hand, a significant proportion did not reinforce the need for the patient's immediate and adequate transfer, as expected in these situations.
The lack of well-organized assistance networks14 to refer STEMI patients from emergency care units to reference hospitals, makes the primary service doctor to have a central role in this transfer management. Only 25% of the applicants insisted on the transfer even in the non-availability of hospital bed. Therefore, it is important to raise the discussion about integrated clinical scenarios with management aspects, such as the Resolution N°. 2,077/14 of Federal Medicine Council on urgencies and emergencies, which addresses the concept of “zero vacancy”. It is extremely important that graduate students in Medicine courses understand that the treatment of this disease is time-dependent, and that it is possible to change the natural history, when treatment is set up early and, for this reason, they must insist on transfer of patients suffering from this disease to a center capable of providing reperfusion therapy, even in the absence of hospital beds.
The use of telemedicine can solve difficulties of ECG interpretation by newly graduated physicians, but this will be useless if they do not have enough knowledge on how to speed up the patient’s transfer according with the assistance flow established for each region.15
Simulation has already been used to assess the performance of medical students in emergency scenarios, such as STEMI assistance in other countries. However, to our knowledge, no other Brazilian study has used a similar research method.
The study showed that undergraduate students’ performance in treating simulated cases of STEMI are worse compared with other situations in which the patient is stable. For a total of 143 medical school fourth-year students, the total percentage of correct actions was 47.8% in the STEMI station, which was significantly lower in relation to the other stations (p<0.001).16 This fact can be observed in practice, since during the undergraduate course they end up having more contact with stable patients, while more severe patients are treated by resident physicians. Thus, simulation is considered an interesting alternative for improving emergency competencies and abilities during the undergraduate course.17
In an interesting study comparing simulation in small groups combined with traditional learning activities and traditional learning activities alone in 291 medical school fourth-year students for STEMI patients management, a significant improvement was observed in the performance of students in the simulation group (53.5 ± 8.9% vs. 47.4 ± 9.8%; p < 0.001), especially in relation to physical examination (48.5 ± 16.2% vs. 37.6 ± 13.1%; p < 0,02) and to diagnosis (75.7 ± 24.2% vs. 64.6 ± 25.1%; p < 0.02).18
Another important aspect that should be emphasized with the undergraduate student is the improvement of communication skills. A small number of applicants (34%) showed effective communication with the patient concerning the disease and the recommended treatment. This issue is often neglected in emergency care, but it is a major stage, because the patient has a right to know what is happening and the treatment strategies proposed. Besides, access to information can decrease the level of anxiety and emotional tension during an acute episode.
We highlight some limitations of this study. First, since only the applicants who were approved in the first phase of the selection process (written test) were submitted to practical evaluation, the presence of a selection bias should be considered. This may have overestimated the performance of the applicants in the selected sample and if the same evaluation had been applied to a general sample, probably the performance would have been lower than that observed. However, since in some less competitive specialties, almost all enrolled applicants were approved for the practical examination, this may have minimized this effect. Secondly, it was an evaluation applied in a single center (unicentric), but there were representatives from different regions of the country, although there was a predominance of the Southeast and Northeast regions, without an adequate sample distribution proportional to the number of graduates from different medical schools around the country. Therefore, their results cannot be extrapolated to all Brazilian territory. Thirdly, it was clarified that the fibrinolytic agent was not available in the service unit, as in the majority of these units in Brazil. Thus, immediate transfer to reperfusion therapy is indicated even in the absence of hospital beds. We agree that some differences can be observed according with the organization of the line of treatment for STEMI in each region of Brazil, like, for example, the availability of fibrinolytic agents in some of these Emergency Units. In such case, we suggest that the item Recognizes the need of immediate transfer for reperfusion therapy should be divided into two sub-items: administers the fibrinolytic agent and requests immediate transfer to a hospital, because either way, this patient will have to be transferred to a center capable of performing coronary intervention19 and, in fact, no UPA in Brazil provides this resource. Fourth, the drug heparin was not included in the checklist. This fact occurred because, during initial care in a UPA the reperfusion strategy to be adopted for the patient (fibrinolytic therapy or primary angioplasty) is unknown and, depending on the strategy assigned, the type of heparin and the dosage prescribed as first option are different and, most of the times, this medication is delayed in order to be administered in the hospital service where the reperfusion therapy will be implemented. Although they integrate the treatment, the medications, beta blockers, statins and the angiotensin converting enzyme inhibitors, have not been included, because these drugs do not need to be prescribed immediately and can be introduced throughout the first twenty-four hours. Fifth, due to restricted time for each evaluation (5 minutes), the evaluators selected some topics that they considered more relevant, such as diagnosis and therapeutic treatment, at the expense of others related with clinical history and physical examination, which is understandable, since, most of the times, few alterations are observed in the physical examination of these patients. And, finally, this tool needs external validation in other training centers.
Conclusion
STEMI approach needs to be improved during medical undergraduate courses, highlighting practical aspects such as temporality for starting treatment and the assistance flows of these patients inside the Brazilian Unified Health System. Realistic simulation can be an adequate tool to improve these competencies.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the HC-FMRP-USP under the protocol number 838/2017. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.
Supplemental Materials
For additional information, please click here.
References1 Fox KA, Steg PG, Eagle KA, Goodman SG, Anderson FA, Jr., Granger CB, et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA. 2007;297(17):1892-900.FoxKAStegPGEagleKAGoodmanSGAndersonFAJrGrangerCBDecline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006JAMA200729717189219002 Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376(21):2053-64.AndersonJLMorrowDAAcute Myocardial InfarctionN Engl J Med201737621205320643 O'Dwyer G, Konder MT, Machado CV, Alves CP, Alves RP. The current scenario of emergency care policies in Brazil. BMC Health Serv Res. 2013;13:70.O'DwyerGKonderMTMachadoCVAlvesCPAlvesRPThe current scenario of emergency care policies in BrazilBMC Health Serv Res20131370704 Gibson CM. Time is myocardium and time is outcomes. Circulation. 2001;104(22):2632-4.GibsonCMTime is myocardium and time is outcomesCirculation200110422263226345 Patricio MF, Juliao M, Fareleira F, Carneiro AV. Is the OSCE a feasible tool to assess competencies in undergraduate medical education? Med Teach. 2013;35(6):503-14.PatricioMFJuliaoMFareleiraFCarneiroAVIs the OSCE a feasible tool to assess competencies in undergraduate medical education?Med Teach20133565035146 Piegas LS, Timermam, A., Feitosa, G.S., Nicolau, J.C., Matos, L.A.P, Andrade, M.D. et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):1-105.PiegasLSTimermamA.FeitosaG.S.NicolauJ.C.MatosL.A.PAndradeM.D.V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STArq Bras Cardiol2015105211057 Schefer Mea. Demografia Médica no Brasil 2018. In: Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. São Paulo: Cremesp; 2018.MeaScheferDemografia Médica no Brasil 2018Universidade de São PauloFaculdade de Medicina2018São PauloCremesp8 Lana MLL, Beaton AZ, Brant LCC, Bozzi I, de Magalhaes O, Castro LRA, et al. Factors associated with compliance to AHA/ACC performance measures in a myocardial infarction system of care in Brazil. Int J Qual Health Care. 2017;29(4):499-506.LanaMLLBeatonAZBrantLCCBozziIde MagalhaesOCastroLRAFactors associated with compliance to AHA/ACC performance measures in a myocardial infarction system of care in BrazilInt J Qual Health Care20172944995069 Ribeiro AL. The two Brazils and the treatment of acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):83-4.RibeiroALThe two Brazils and the treatment of acute myocardial infarctionArq Bras Cardiol2009932838410 Wang R, Neuenschwander FC, Lima Filho A, Moreira CM, Santos ES, Reis HJ, et al. Use of evidence-based interventions in acute coronary syndrome - Subanalysis of the ACCEPT registry. Arq Bras Cardiol. 2014;102(4):319-26.WangRNeuenschwanderFCLimaAFilhoMoreiraCMSantosESReisHJUse of evidence-based interventions in acute coronary syndrome - Subanalysis of the ACCEPT registryArq Bras Cardiol2014102431932611 Mussi FC, Passos LC, Menezes AA, Caramelli B. [Impediments in access to medical care: experiences of people with acute myocardial infarction]. Rev Assoc Med Bras (1992). 2007;53(3):234-9.MussiFCPassosLCMenezesAACaramelliBImpediments in access to medical care: experiences of people with acute myocardial infarctionRev Assoc Med Bras (1992)200753323423912 Ghanem E, Elgazar M, Oweda K, Tarek H, Assaf F, Ahmed El-Husseny MW, et al. Awareness of Basic Life Support among Egyptian Medical Students; a Cross-Sectional Study. Emerg (Tehran). 2018;6(1):e36.GhanemEElgazarMOwedaKTarekHAssafFAhmed El-HussenyMWAwareness of Basic Life Support among Egyptian Medical Students; a Cross-Sectional StudyEmerg (Tehran)201861e3613 Little B, Mainie I, Ho KJ, Scott L. Electrocardiogram and rhythm strip interpretation by final year medical students. Ulster Med J. 2001;70(2):108-10.LittleBMainieIHoKJScottLElectrocardiogram and rhythm strip interpretation by final year medical studentsUlster Med J200170210811014 McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med. 2011;86(6):706-11.McGaghieWCIssenbergSBCohenERBarsukJHWayneDBDoes simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidenceAcad Med201186670671115 Brunetti ND, De Gennaro L, Correale M, Santoro F, Caldarola P, Gaglione A, et al. Pre-hospital electrocardiogram triage with telemedicine near halves time to treatment in STEMI: A meta-analysis and meta-regression analysis of non-randomized studies. Int J Cardiol. 2017;232:5-11.BrunettiNDDe GennaroLCorrealeMSantoroFCaldarolaPGaglioneAPre-hospital electrocardiogram triage with telemedicine near halves time to treatment in STEMI: A meta-analysis and meta-regression analysis of non-randomized studiesInt J Cardiol201723251116 McEvoy MD, Dewaay DJ, Vanderbilt A, Alexander LA, Stilley MC, Hege MC, et al. Are fourth-year medical students as prepared to manage unstable patients as they are to manage stable patients? Acad Med. 2014;89(4):618-24.McEvoyMDDewaayDJVanderbiltAAlexanderLAStilleyMCHegeMCAre fourth-year medical students as prepared to manage unstable patients as they are to manage stable patients?Acad Med201489461862417 Schroedl CJ, Corbridge TC, Cohen ER, Fakhran SS, Schimmel D, McGaghie WC, et al. Use of simulation-based education to improve resident learning and patient care in the medical intensive care unit: a randomized trial. J Crit Care. 2012;27(2):219 e7-13.SchroedlCJCorbridgeTCCohenERFakhranSSSchimmelDMcGaghieWCUse of simulation-based education to improve resident learning and patient care in the medical intensive care unit: a randomized trialJ Crit Care2012272219 e7219 1318 DeWaay DJ, McEvoy MD, Kern DH, Alexander LA, Nietert PJ. Simulation curriculum can improve medical student assessment and management of acute coronary syndrome during a clinical practice exam. Am J Med Sci. 2014;347(6):452-6.DeWaayDJMcEvoyMDKernDHAlexanderLANietertPJSimulation curriculum can improve medical student assessment and management of acute coronary syndrome during a clinical practice examAm J Med Sci2014347645245619 Siddiqi TJ, Usman MS, Khan MS, Sreenivasan J, Kassas I, Riaz H, et al. Meta-Analysis Comparing Primary Percutaneous Coronary Intervention Versus Pharmacoinvasive Therapy in Transfer Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2018;122(4):542-7.SiddiqiTJUsmanMSKhanMSSreenivasanJKassasIRiazHMeta-Analysis Comparing Primary Percutaneous Coronary Intervention Versus Pharmacoinvasive Therapy in Transfer Patients with ST-Elevation Myocardial InfarctionAm J Cardiol20181224542547Artigo OriginalCompetência Clínica no Manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST por Médico Recém-Formado Candidato à Residência Médica0000-0003-0459-7919AimoliUgo Stocco10000-0002-5968-4879MirandaCarlos Henrique1Universidade de São Paulo - Campus de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica, Ribeirão Preto, SP - BrasilCorrespondência: Carlos Henrique Miranda, Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica - Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP 14040-900, Ribeirão Preto, SP - Brasil. E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Aimoli US, Miranda CH; Análise estatística, Obtenção de financiamento e Redação do manuscrito: Miranda CH.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Houve importante redução da morbimortalidade do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) com o desenvolvimento das terapias de reperfusão. Para garantir este benefício é importante o diagnóstico precoce e manejo inicial correto. No Brasil, recém-formados do curso de medicina são responsáveis por grande parte dos atendimentos iniciais a estes pacientes.
Objetivo:
Avaliar a competência clínica no reconhecimento e manejo inicial do IAMCSST por médico recém-formado candidato à residência médica.
Métodos:
Realizada análise do desempenho de 771 candidatos do concurso de acesso direto para residência médica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP em estação prática de simulação de atendimento de paciente com IAMCSST com atores profissionais e avaliadores médicos com uma lista de checagem padronizada de acordo com recomendações da diretriz brasileira para manejo desta patologia.
Resultados:
O escore de desempenho geral apresentou mediana de 7 e intervalo interquartil de 5,5-8,0. Em relação aos itens avaliados: 83% solicitou monitorização eletrocardiográfica, 57% solicitou inserção de um acesso venoso periférico, 95% administrou ácido acetilsalicílico, 80% administrou segundo antiagregante (inibidor do P2Y12), 66% administrou nitrato, 71% administrou morfina, 69% reconheceu o diagnóstico de IAMCSST, 71% avaliou o tempo de duração da dor, 63% reconheceu a necessidade de transferência imediata, 34% apresentou habilidade de comunicação adequada e somente 25% insistiu na transferência mesmo na ausência de vaga.
Conclusões:
O reconhecimento e gerenciamento inicial do IAMCSST precisa ser aprimorado na graduação médica e inserido dentro da realidade da estrutura de rede hierarquizada do sistema de saúde público brasileiro.
Palavras-chave:Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento STCorpo Clínico HospitalarEducação MédicaCompetência ClínicaResidência MédicaIntrodução
Nas últimas décadas houve grande desenvolvimento no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) com importante redução de sua morbimortalidade, principalmente com o surgimento dos fibrinolíticos e dos procedimentos de angioplastia primária que permitem a recanalização imediata da artéria coronariana comprometida.1
Contudo, para obtenção deste benefício faz-se necessário o reconhecimento precoce do IAMCSST, através do eletrocardiograma de repouso e a organização para o direcionamento destes pacientes para centros terciários com capacidade de realização destas terapias de reperfusão.2
Dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro que é hierarquizado em níveis de atenção, este paciente geralmente é atendido em unidades de pronto-atendimento (UPAS). Devido a inexistência de profissionais médicos dedicados exclusivamente ao atendimento das emergências, grande parte deste atendimento é realizado por médicos recém-formados.3 A menor experiência clínica destes profissionais pode comprometer o diagnóstico e o manejo inicial destes pacientes neste período crítico, onde a agilidade faz toda diferença.4
O objetivo desta investigação foi avaliar a competência clínica para o diagnóstico e manejo inicial do IAMCSST por médico recém-formado candidato à residência médica.
Métodos
Estudo transversal, unicêntrico, que utilizou como método de avaliação a simulação com atores profissionais organizada dentro da sistemática do exame clínico objetivo estruturado, mais conhecido através da sigla em inglês OSCE (Objetive Structured Clinical Examination) para verificação das competências clínicas de médicos recém-formados no manejo do IAMCSST.5 Foi construído um cenário de um paciente em atendimento inicial em uma UPA. Este cenário foi desenvolvido simultaneamente para a coleta de dados da pesquisa, assim como, para ser uma das estações da prova prática do concurso público para admissão de médicos residentes de primeiro ano nas diferentes especialidades de acesso direto do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) no ano de 2016. A prova prática a que se refere esta investigação foi realizada somente pelos candidatos aprovados na primeira fase em prova teórica com questões de múltipla escolha na proporção de 4 candidatos por vaga (exceto para as áreas de infectologia e neurocirurgia a proporção foi 5 candidatos por vaga). A primeira fase apresentou 1.841 candidatos inscritos, destes 1.622 realizaram a prova teórica (primeira fase), 863 candidatos foram aprovados para a prova prática (segunda fase) e 771 candidatos realizaram de fato a estação prática de atendimento do IAMCSST (Figura 1).
Fluxograma do número de candidatos participantes nas diferentes etapas do processo seletivo para residência médica.
Organização do cenário
Antes de iniciar o atendimento o candidato era informado que iria atender um paciente adulto em uma UPA. O cenário foi organizado como um consultório padronizado de atendimento onde se encontrava um ator devidamente treinado (Anexo B)* deitado em uma maca e uma mesa onde encontra-se sentado um avaliador conectado a um computador que exibia a lista de checagem das competências e atitudes predeterminadas. Dentro da sala, havia uma orientação impressa na parede (Anexo A)* referindo que o paciente em questão havia sido admitido com queixa de dor torácica, sendo que a enfermeira priorizou o seu atendimento e traçou um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. O ECG com um traçado típico de IAMCSST de parede anterior era fornecido ao candidato (Anexo F)*. Alguns dados da história e exame físico eram previamente fornecidos (dor retroesternal em opressão de início súbito de forte intensidade 8/10 associado a náuseas, nega irradiação e outros sintomas associados, sem outros problemas de saúde, nega uso de qualquer medicamento nas últimas 24 horas, exame físico com saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm e que não era necessário realizar o exame físico considerando o restante como normal). Neste impresso estava definida duas tarefas a serem executadas pelo candidato: primeiro, definir o diagnóstico principal para o avaliador, segundo, realizar o manejo clínico mais adequado do paciente. O candidato tinha um prazo de cinco minutos para execução destas tarefas. O tempo era cronometrado por sistema automatizado. O ator era treinado a fazer duas questões ativas sequenciais ao candidato somente quando fosse aventado pelo mesmo a necessidade de transferência para um hospital ou centro de cardiologia: “Doutor, por que eu preciso ir para o hospital? E após 10 segundos: “Doutor e se não tiver vaga?
No consultório de atendimento havia uma lista com todos os medicamentos e procedimentos disponíveis naquela UPA (Anexo E)*, e não se dispunha de fibrinolíticos e de angioplastia coronariana no local. Foram organizados 11 consultórios simulados que funcionaram simultaneamente durante a avaliação.
Treinamento dos avaliadores para preenchimento da lista de checagem (<italic>checklist</italic>)
Dezesseis avaliadores, todos médicos experientes, foram treinados para o preenchimento eletrônico da lista de checagem (ckecklist) através de computador existente dentro do cenário simultaneamente a execução da estação pelo candidato. Foi orientado que o avaliador não poderia se comunicar com o candidato, o qual deveria somente seguir as instruções impressas. As orientações utilizadas para o treinamento dos avaliadores estão disponíveis no Anexo C* do apêndice suplementar. Cada candidato foi avaliado somente por um examinador. Para diminuir a heterogeneidade entre os examinadores foi realizado um treinamento imediatamente antes do início da estação prática onde cada item da lista de checagem foi repassado quanto as possibilidades de respostas. Havia um avaliador externo que ficava posicionado no corredor de acesso a todos os consultórios simulados e centralizava qualquer dúvida de interpretação das respostas dos candidatos. A opinião deste avaliador externo era sempre acatada naqueles casos com interpretação duvidosa pelos avaliadores.
Desenvolvimento da lista de checagem (<italic>checklist</italic>)
A lista de checagem foi desenvolvida por um cardiologista experiente no atendimento de pacientes com IAMCSST seguindo a V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST e revisada por outros cinco médicos experientes.6 A lista de checagem abrangeu 12 itens diferentes, sendo seis deles diretamente relacionados ao tratamento (com peso individual de 0,5 pontos e total de 3 pontos): solicitação da monitorização eletrocardiográfica, inserção do acesso venoso periférico, administração de ácido acetilsalicílico, administração de um segundo antiagregante (inibidor P2Y12), administração de nitrato sublingual e administração de morfina (a dose correta destas medicações não era necessária, somente a citação de sua realização). E os seis demais itens foram diretamente relacionados ao diagnóstico e gerenciamento da transferência: reconhecimento do diagnóstico de IAMCSST (peso 2), avaliação do tempo de duração da dor, que é um aspecto importante na determinação de condutas terapêuticas neste caso (peso 1), reconhecimento da necessidade imediata da transferência do paciente (peso 2) para realização da terapia de reperfusão (trombolítico ou angioplastia primária), um item relacionado a habilidades de comunicação com o paciente explicando a doença e o tratamento com linguagem simples e objetiva (peso 1) e um item relacionado ao reforço da necessidade de transferência do paciente para um serviço terciário mesmo na ausência de vagas hospitalares (peso 1), definido como o conceito de vaga zero de acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina n° 2077/14 para as urgências e emergências. Finalmente, um item de avaliação negativa que consistia em ficar aguardando marcadores de necrose miocárdica para a determinação da conduta (redução de 2 pontos da nota). Mais detalhes da lista de checagem podem ser verificados no Anexo C* do apêndice suplementar. A nota variou entre 0-10 pontos, sendo diretamente proporcional a competência clínica observada na abordagem do cenário simulado. Na organização da lista de checagem considerou-se como itens prioritários o reconhecimento do diagnóstico do IAMCSST (peso 2) e a transferência imediata para terapia de reperfusão (peso 2). Em relação ao diagnóstico correto considerou-se necessário especificar o supradesnível do segmento ST, pois os critérios eletrocardiográficos para este diagnóstico estão muito bem definidos. Considerou-se como parcial a resposta de infarto sem especificar a presença do supradesnível do segmento ST, visto que, mesmo neste caso, o candidato poderia desencadear as condutas terapêuticas preconizadas. Para as demais terapias medicamentosas foram todas incluídas como tratamento adjuvante e considerado o mesmo peso (0,5 pontos) já que todas elas aparecem como classe I de recomendação no atendimento inicial do IAMCSST na última diretriz brasileira.
Dados demográficos e de formação
Estes dados foram adquiridos a partir da ficha de inscrição preenchida pelo candidato: idade, sexo, ano de formatura, estado de origem, faculdade de medicina de origem. Os dados do desempenho na avaliação através da lista de checagem eletrônica foram exportados para planilha do Excel a partir do sistema desenvolvido exclusivamente para execução desta avaliação prática. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa instituição sob o parecer número 838/2017.
Análise estatística
O tamanho amostral correspondeu a todos os candidatos que realizaram a estação na prova prática do concurso do programa de residência médica do HC-FMRP-USP no ano de 2016. Para avaliação da normalidade da distribuição das variáveis foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. As variáveis quantitativas com distribuição normal foram expressas em média±desvio padrão e as demais variáveis quantitativas em mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram expressas em porcentagem. Para comparação entre duas variáveis quantitativas com distribuição normal utilizou-se o teste t de Student não pareado e para comparação entre duas variáveis quantitativas com distribuição não-normal utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Para comparação entre duas variáveis categóricas utilizou-se o teste do qui-quadrado. Considerou-se como significativo um p-valor bicaudal < 0,05. O software STATA 13.1 (College Station, TX, USA) foi utilizado para análise estatística e construção dos gráficos.
Resultados
As características demográficas dos 771 candidatos que realizaram esta estação simulada são mostradas na Tabela 1. A mediana de idade foi 25 anos (24-27 anos), sendo que a maioria dos candidatos era do sexo masculino (58%). A maior parte era constituída de médicos recém-formados (90%), sendo que 71% tinha menos de um ano de formado e 19% tinham entre 1 e 2 anos de formado. A maioria dos concorrentes era oriunda de faculdade pública (66%) da região sudeste (65%).
Características demográficas dos médicos recém-formados participantes da avaliação prática referente ao atendimento do IAMCSST
Características
n = 771 indivíduos
Idade (anos); mediana (19)
25 (24-27)
Gênero masculino; n(%)
444 (58)
Anos de formado; n(%)
< 1 ano
549 (71)
≥ 1-2anos
145 (19)
≥ 2-3 anos
44 (06)
≥ 3-4 anos
12 (01)
≥ 4 anos
21 (03)
Instituição de graduação; n(%)
Pública
509 (66)
Privada
254 (33)
Estrangeira
8 (01)
Região de origem; n(%)
Sudeste
499 (65)
Nordeste
173 (22)
Sul
48 (06)
Centro-oeste
33 (04)
Norte
10 (01)
Fora do país
08 (01)
Em relação ao desempenho geral dos candidatos foi observada uma mediana de 7 com intervalo interquartil entre 5,5 e 8,0 e uma média de 6,74 com desvio-padrão de 1,93 (Figura 2).
Histograma de frequência mostrando a distribuição do escore geral obtido pelos médicos recém-formados durante a avaliação prática de estação simulada de atendimento ao IAMCSST.
No tocante a cada item da lista de checagem relacionado diretamente ao tratamento foi observado o seguinte resultado: 83% dos candidatos solicitou a monitorização eletrocardiográfica, 57% orientou a inserção de um acesso venoso periférico, 95% administrou ácido acetilsalicílico, 80% ofereceu um segundo antiagregante (inibidor do P2Y12), 66% administrou nitrato sublingual e 71% administrou morfina intravenosa para alívio da dor (Figura 3).
Gráfico de barras mostrando o desempenho dos médicos recém-formados em cada um dos seis itens da lista de checagem relacionados diretamente ao tratamento durante avaliação prática de estação simulada de atendimento ao IAMCSST.
Foi observada a seguinte proporção em relação aos itens da lista de checagem referentes ao diagnóstico e gerenciamento da transferência: 69% dos candidatos reconheceu o diagnóstico de IAMCSST e 28% reconheceu o diagnóstico de infarto, porém não fez referência ao supradesnível do segmento ST. O tempo de duração da dor foi verificado por 71% dos candidatos. A maior parte dos candidatos reconheceu a necessidade de transferência para realização da terapia de reperfusão (63%) e 19% reconheceu esta necessidade, contudo não fez referência ao motivo desta transferência (terapia de reperfusão), 18% não aventou a necessidade de transferência. A habilidade de comunicação foi considerada adequada em 34% dos candidatos (explicou adequadamente sobre a patologia e o tratamento), 32% explicou somente um destes itens (sobre a patologia ou sobre o tratamento) e 34% não abordou nenhum destes dois itens com o paciente. Somente 25% dos candidatos insistiu na transferência para centro terciário mesmo na ausência de vagas hospitalares após a intervenção do ator. Ficar esperando a dosagem do marcador de necrose miocárdica para definição de conduta terapêutica foi observado em 4% dos candidatos (Figura 4).
Gráfico de barras mostrando o desempenho dos médicos recém-formados em cada um dos seis itens da lista de checagem relacionados diretamente ao diagnóstico e gerenciamento da transferência do paciente durante avaliação prática de estação simulada de atendimento ao IAMCSST.
Comparando-se os candidatos com desempenho superior (escore geral > 7) com aqueles com desempenho inferior (escore geral ≤7) não foi observada diferença em relação a idade, tempo de formado e região geográfica de origem. Contudo observou-se maior prevalência do sexo masculino no grupo de menor desempenho (63% vs. 52%; p = 0,003) e maior prevalência de origem de faculdade pública no grupo de melhor desempenho (71% vs. 61%; p = 0,0016). Comparando-se o desempenho em cada um dos 12 itens da lista de checagem, observou-se uma atuação superior em todos os itens no primeiro grupo, contudo, as diferenças de maior amplitude entre os grupos foram em relação a aspectos do diagnóstico, gerenciamento da transferência e habilidades de comunicação. A prevalência do reconhecimento da necessidade de transferência imediata foi 100% vs. 31%; p < 0,0001, a porcentagem de habilidade de comunicação adequada foi 55% vs. 15%; p < 0,0001, o reconhecimento do diagnóstico de IAMCSST foi 89% vs. 51%; p < 0,0001 e a insistência para a transferência mesmo na ausência de vaga hospitalar foi 45% vs. 8%; p < 0,0001 (Tabela 2).
Comparação entre os grupos de desempenho superior (escore geral > 7) e desempenho inferior (escore geral ≤ 7) na avaliação prática simulada referente ao atendimento do IAMCSST
Característica
Escore geral
Diferença Relativa
Valor de p
> 7 n = 363
≤ 7 n = 408
Demográficas
Idade, média ± SD
26 ± 7
26 ± 5
0,99
Idade, anos; mediana(19)
25(24-27)
25(24-27)
Gênero masculino, n(%)
189(52)
255(63)
-11%
0,0034
Graduação médica
Tempo finalização, anos; mediana(19)
0(0-1)
0(0-1)
> 0,05
Instituição privada, n(%)
99(27)
155(38)
-11%
0,0016
Instituição pública, n(%)
259(71)
250(61)
+10%
0,0032
Região origem, n(%)
0,792
Sudeste
245(67)
254(62)
+5%
Nordeste
72(20)
101(25)
-5%
Sul
24(07)
24(06)
+1%
Centro-oeste
16(04)
9(02)
+2%
Norte
3(01)
7(02)
-1%
Itens da lista checagem, sim; n(%)
Reconhece necessidade de transferência
363(100)
125(31)
+69%
< 0,0001
Explica adequadamente ao paciente
201(55)
63(15)
+40%
< 0,0001
Reconhece IAMCSST
323(89)
207(51)
+38%
< 0,0001
Insiste na transferência na ausência de vaga
162(45)
31(08)
+37%
< 0,0001
Solicita inserção acesso venoso
245(67)
193(43)
+24%
< 0,0001
Avalia duração da dor
300(83)
244(60)
+23%
< 0,0001
Administra nitrato SL
274(75)
232(57)
+18%
< 0,0001
Administra morfina IV
293(81)
258(63)
+18%
< 0,0001
Administra inibidor do P2Y12
318(88)
298(73)
+15%
< 0,0001
Solicita monitorização ECG
318(88)
323(79)
+9%
0,0018
Administra ácido acetilsalicílico
355(98)
377(92)
+6%
0,0006
Espera marcadores de necrose para conduta
00(00)
32(08)
-8%
< 0,0001
SD: desvio padrão; ECG: eletrocardiograma; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST ; SL: sublingual; IV: intravenoso.
Comparando os 90 candidatos oriundos de nossa instituição com todos os concorrentes das demais instituições, os seguintes resultados foram observados: solicita monitorização eletrocardiográfica (86% vs. 83%; p = 0,50), inserção de acesso venoso periférico (81% vs. 54%; p < 0,0001), avalia a duração da dor (63% vs. 71%; p = 0,11), diagnóstico correto de IAMCSST (76% vs. 68%; p = 0,20), administra ácido acetilsalicílico (100% vs. 94%; p = 0,01), administra segundo antiagregante (80% vs. 76%; p = 0,004), administra nitrato (72% vs. 65%; p = 0,16), administra morfina (82% vs. 70%; p = 0,01), solicita transferência imediata (82% vs. 61%; p < 0,0001), habilidade de comunicação adequada (49% vs. 32%; p = 0,001), insiste na transferência mesmo na ausência de vaga (38% vs. 23%; p = 0,003).
Discussão
Esta investigação mostra a necessidade de aprimorar o treinamento durante a graduação para o reconhecimento do IAMCSST e, principalmente, para o conhecimento dos fluxos assistenciais na linha de cuidado desta patologia.
Segundo dados do relatório da demografia médica do Brasil, no ano de 2016 houve 18.753 novos registros nos conselhos regionais de medicina, sendo a maioria oriundo da região sudeste (50% dos inscritos).7 Portanto, temos a cada ano, um grande número de jovens médicos egressos das diversas faculdades de medicina no Brasil. Muitos iniciam a prática médica por opção, ou por dificuldades de acesso à programas de residência médica e até mesmo junto com estes programas para complementação de remuneração. Devido a escassez de profissionais dedicados exclusivamente para o atendimento das emergências, o médico recém-formado geralmente assume plantões no pronto-atendimento de emergências.
No Brasil, aproximadamente 50% dos pacientes com IAMCSST recebe terapia de reperfusão,8 chegando a percentagem de 20% em hospitais públicos de algumas regiões.9 Em registro brasileiro de síndrome coronariana aguda, com inclusão de 2.453 pacientes, observou-se elevada taxa de utilização do ácido acetilsalicílico (97,6%) e inibidor P2Y12 (89,5%) nas primeiras 24 horas, semelhantes as taxas encontradas em nossa investigação, mas entre os pacientes com IAMCSST, somente 35,9% receberam angioplastia primária e 25,3% receberam fibrinolíticos.10 Vários fatores contribuem para esta taxa reduzida de pacientes recebendo terapia de reperfusão em nosso país, contudo, um destes fatores é a falta de reconhecimento e manejo inapropriado por médicos recém-formados no primeiro atendimento. Dificilmente um IAMCSST não vai ser reconhecido por um cardiologista, mas o médico menos experiente pode ter dificuldades, por outro lado, é mais provável de um paciente com IAMCSST ser atendido nas UPA do SUS por um médico recém-formado que por um médico especialista na área. Portanto, para se aumentar a proporção de pacientes com IAMCSST que recebem terapia de reperfusão no Brasil precisa-se incentivar e aprimorar o ensino desta patologia durante o curso de graduação médica.
Em outra investigação realizada no Brasil, entrevistando 97 pacientes vítimas de infarto agudo do miocárdio, observou-se que somente 33% conseguiram internação hospitalar de imediato, enquanto 67% dos sujeitos passaram por até cinco serviços até conseguirem a internação hospitalar, e entre as principais razões para a falta de hospitalização estava o encaminhamento médico para casa devido o não reconhecimento deste diagnóstico.11 Ghanem et al.12 utilizando-se de questionários padronizados aplicados a estudantes de medicina, observaram que somente 22% destes sabiam como ajudar pacientes com infarto do miocárdio.12 Little et al.,13 mostraram que somente 61% dos estudantes do último ano de medicina reconheceram o diagnóstico eletrocardiográfico de um IAMCSST da parede inferior.13
A simulação realística foi a metodologia empregada nesta avaliação. Esta é uma importante ferramenta de avaliação de profissionais de saúde, pois permite a realização de inúmeras avaliações dentro de uma mesma sistemática, garantindo a uniformidade, o que seria impraticável em um cenário real e, por outro lado, tenta reproduzir diretamente o ambiente onde usualmente ocorre este atendimento, possibilitando a avaliação do conhecimento, de habilidades e de atitudes.14 Consideramos esta simulação como de alta fidelidade, pois foi realizada dentro de um ambiente hospitalar, com atores profissionais devidamente treinados e com o aspecto psicológico do estresse emocional envolvido na execução da avaliação, semelhante, aquele encontrado no cenário real de atendimento a uma emergência. Portanto, a utilização desta metodologia é um ponto forte desta investigação que merece ser destacado, pois apresenta uma maior validade, comparativamente, por exemplo, a aplicação de questionários padronizados.
Esta metodologia é mundialmente difundida e empregada na maioria das escolas médicas nacionais. Deste modo, a maioria dos candidatos está familiarizada com este tipo de avaliação, que não é uma particularidade de nossa instituição. Apesar de um desempenho superior em alguns itens, o padrão de reposta dos candidatos formados em nossa instituição foi muito parecido com os demais concorrentes.
A simulação é uma metodologia ativa de aprendizagem. Neste estudo, ela foi utilizada para avaliação dos candidatos, mas também pode ser utilizada para o ensino médico. Consideramos importante o desenvolvimento de um cenário padronizado de simulação realística no atendimento do IAMCSST ajustado para as particularidades do SUS do Brasil, como foi realizado nesta investigação, pois o mesmo poderá ser reproduzido em outras escolas médicas e utilizado no processo do ensino da abordagem desta importante patologia cardiológica.
Um fato importante que precisa ser enfatizado durante a formação dos alunos de graduação é o aspecto da inserção do paciente dentro de uma rede hierarquizada do SUS, pois além de instituir o tratamento farmacológico adequado e disponível no local de atendimento, é importante a integração com a rede de urgência e emergências para a rápida transferência destes pacientes para centros de referência com condições de realizar a terapia de reperfusão. A maior parte dos alunos lembrou da administração dos antiagregantes plaquetários, por outro lado, uma proporção significativa não reforçou a necessidade de transferência imediata do paciente de maneira adequada como se esperaria em uma situação dessas.
A inexistência de redes assistenciais bem organizadas14 para o direcionamento dos pacientes com IAMCSST do pronto-atendimento para os hospitais de referência, faz com que o médico do serviço primário tenha um papel central na gestão desta transferência. Somente 25% dos candidatos insistiu na transferência mesmo na ausência de vagas, por isso, é importante a discussão dos cenários clínicos integrados com aspectos gerenciais como da resolução do Conselho Federal de Medicina n° 2077/14 para as urgências e emergências que dispõem sobre o conceito de vaga zero. É muito importante que o aluno de graduação em medicina tenha o entendimento que o tratamento desta patologia é tempo-dependente, e que se pode mudar a história natural desde que o tratamento seja instituído precocemente, e por esta razão, ele deve insistir na transferência de um paciente com esta doença para um centro capaz de fornecer a terapia de reperfusão mesmo na ausência de vagas hospitalares.
O uso da telemedicina pode resolver a dificuldade na interpretação do eletrocardiograma por um médico recém-formado, mas de nada adiantará, se o mesmo não tiver o conhecimento necessário para agilizar a transferência deste paciente dentro dos fluxos assistenciais estabelecidos em cada região.15
A simulação já foi utilizada para avaliação do desempenho de estudantes de medicina no atendimento de cenários de emergência, como no atendimento do IAMCSST em outros países, porém pelo nosso conhecimento não encontramos nenhum estudo nacional que realizou investigação com metodologia semelhante.
Um estudo mostrou que os alunos de graduação apresentam um pior desempenho no atendimento de um caso simulado de IAMCSST em comparação com outros cenários com pacientes estáveis. Um total de 143 alunos do quarto ano médico, a porcentagem de ações corretas foi 47,8% na estação do IAMCSST significativamente inferior as demais estações (p < 0,001).16 Este fato é observado na prática, pois durante a graduação eles acabam tendo mais contato com pacientes estáveis, enquanto pacientes mais graves são manejados pelos médicos residentes. Por isso, a simulação é considerada uma alternativa interessante para o aprimoramento de competências e habilidades no atendimento de emergências durante a graduação.17
Em uma interessante investigação comparando a simulação em pequenos grupos associada as atividades didáticas tradicionais e somente as atividades didáticas tradicionais em 291 alunos do quarto ano médico para o manejo de um paciente com IAMCSST observou-se uma significativa melhoria do desempenho dos alunos no grupo da simulação (53,5 ± 8,9% vs. 47,4 ± 9,8%; p < 0,001) principalmente nos itens relacionados ao exame físico (48,5 ± 16,2% vs. 37,6 ± 13,1%; p < 0,02) e ao diagnóstico (75,7 ± 24,2% vs. 64,6 ± 25,1%; p < 0,02).18
Outro aspecto importante a ser enfatizado com o aluno de graduação é o aprimoramento da habilidade na comunicação, um número pequeno de candidatos (34%) mostrou uma comunicação efetiva com o paciente em relação a doença e ao tratamento preconizado. Muitas vezes, este item é negligenciado no atendimento de emergência, porém é uma etapa fundamental, pois o paciente tem o direito de saber o que está acontecendo e das estratégias de tratamento propostas. Além disso, o acesso a informação pode diminuir o nível de ansiedade e tensão emocional durante o quadro agudo.
Destacamos algumas limitações desta investigação. Primeiro, como somente os candidatos aprovados na primeira fase do concurso (prova teórica) foram submetidos a avaliação prática, deve-se considerar a presença de um viés de seleção. Isto pode ter superestimado o desempenho dos candidatos nesta amostra selecionada e se a mesma avaliação fosse aplicada a uma amostra geral provavelmente o desempenho teria sido inferior ao observado. Contudo, como em algumas especialidades com menor concorrência, praticamente todos os candidatos inscritos foram aprovados para a prova prática, isto pode ter minimizado este efeito. Segundo, foi uma avaliação aplicada em um único centro (unicêntrico), porém havia representantes de diferentes regiões do país, entretanto, com predominância da região sudeste e nordeste, sem uma adequada distribuição amostral proporcional ao número de egressos das diferentes escolas médicas de todo o país. Deste modo, os seus resultados não podem ser extrapolados para todo o território nacional. Terceiro, foi esclarecido que o fibrinolítico não estava disponível no local de atendimento, assim como na maioria destas unidades em nosso país. Deste modo, a transferência imediata para a terapia de reperfusão esta indicada mesmo na ausência de vagas hospitalares. Concordamos que algumas diferenças podem ser observadas de acordo com a organização da linha de cuidado do IAMCSST em cada localidade brasileira, como, por exemplo, a disponibilização de fibrinolíticos em algumas destas UPAs. Neste caso, sugerimos que o item Reconhece a necessidade de transferência imediata para terapia de reperfusão deveria ser desmembrado em dois subitens: administra o fibrinolítico e solicita a transferência imediata para um hospital, pois de qualquer maneira, este paciente deverá ser transferido para um centro com possibilidade de realização de intervenção coronariana,19 e de fato, nenhuma UPA em nosso país disponibiliza este recurso. Quarto, em relação a lista de checagem, a medicação heparina não foi incluída na mesma. Este fato ocorreu porque durante o atendimento inicial em uma UPA não se sabe para qual estratégia de reperfusão o paciente será encaminhado (fibrinolítico ou angioplastia primária) e dependendo da estratégia alocada o tipo de heparina e a dose preconizada como primeira opção são diferentes e na maioria das vezes, esta medicação é postergada para ser administrada no serviço hospitalar onde a terapia de reperfusão será executada. Apesar de fazer parte do tratamento, os medicamentos, betabloqueador, estatina e inibidor da enzina conversora de angiotensina, não foram incluídos, pois estas medicações não precisam ser prescritas de imediato e poderão ser introduzidas ao longo das primeiras 24 horas. Quinto, devido a restrição de tempo de cada avaliação (5 minutos), alguns tópicos considerados mais importantes pelos avaliadores foram selecionados como o diagnóstico e conduta terapêutica em detrimento de outros relacionados a história clínica e exame físico, fato até mesmo compreensível, visto que, na maioria das vezes o exame físico destes pacientes é pouco alterado. E, por último, esta ferramenta necessita de uma validação externa em outros centros formadores.
Conclusão
O ensino da abordagem do IAMCSST precisa ser aprimorado durante a graduação médica enfatizando-se aspectos práticos como a temporalidade para o início do tratamento e dos fluxos assistenciais destes pacientes dentro do sistema único de saúde brasileiro. A simulação realística pode ser uma ferramenta adequada para o aprimoramento destas competências.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HC-FMRP-USP sob o número de protocolo 838/2017. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.
Material suplementar
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