Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC QkYPJ9hzHPPRgJcJkTL59td S0066-782X2019001201151 10.5935/abc.20190235 Case Report Emergent Percutaneous Rotational Atherectomy to Bailout Surgical Transapical Aortic Valve Implantation: A Successful Case of Heart Team Turnaround 0000-0002-9775-1657 Choudhury Tawfiq 1 0000-0001-8040-1557 Bakar Shahrukh N. 1 Kiaii Bob 1 Teefy Patrick 1 London Health Sciences Centre London Ontario Canada London Health Sciences Centre - Interventional Cardiology, London, Ontario - Canada Mailing Address: Tawfiq Choudhury, London Health Sciences Centre - Interventional Cardiology - 339 Windermere Rd London London, Ontário N6A 5W9 - Canada E-mail: tawfiqc@hotmail.com

Author contributions Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Choudhury T, Bakar S, Kiaii B, Teefy P ; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Choudhury T, Bakar S.

Potential Conflict of Interest No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 2 12 2019 12 2019 113 6 1151 1154 09 07 2018 16 11 2018 19 12 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an established treatment for severe aortic stenosis (AS) in patients with elevated surgical risk. Concomitant coronary artery disease affects 55-70% of patients with severe AS. Percutaneous coronary intervention in patients with TAVI can be challenging. We report a case of acute coronary obstruction immediately following transapical TAVI deployment requiring emergent rotational atherectomy.

 Keywords Aortic Valve Stenosis Atherectomy, Coronary Atherectomy Peripheral Arterial Disease Coronary Angiography Introduction

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an established treatment for severe aortic stenosis (AS) in patients with elevated surgical risk. Concomitant coronary artery disease affects 55-70% of patients with severe AS.1 Percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with TAVI can be challenging. Rotational atherectomy (RA) before or after TAVI has been described in an elective setting, but not as an emergent procedure.2,3 Coronary artery occlusion or obstruction is a rare but serious complication of TAVI. We report a case of acute coronary obstruction immediately following transapical TAVI deployment requiring emergent RA to restore adequate perfusion.

Case Report

An 86-year-old male, with prior coronary artery bypass grafting and severe peripheral arterial disease (PAD), presented with New York Heart Association class III exertional dyspnea. Echocardiography revealed severe calcific AS with normal left ventricular systolic function. Cardiac computed tomography (CT) showed adequate left (14 mm) and right (21 mm) coronary heights. Previous coronary angiography had demonstrated non-occlusive triple-vessel coronary artery disease with a functional left internal mammary artery graft to the left anterior descending artery and a dominant native left circumflex artery. A Symetis Acurate ‘Large’ (Boston Scientific,

Boston, MA, USA) TAVI prosthesis was deployed transapically in the hybrid operating theatre. Immediately thereafter, the patient became hypotensive and developed posterolateral ST-segment elevation. Emergent coronary angiography showed a critical, calcific filling defect at the junction of the distal end of the short left mainstem and proximal-mid circumflex arteries (Figure 1, Panel A). Through the radial access, a 6-French Cordis XB 3.5 guide catheter (Cardinal Health, Vaughan, ON, Canada) was used to cannulate the left main coronary artery. Heparin was administered to maintain ACT > 250 seconds and clopidogrel 600mg was administered. The lesion resisted extensive attempts at balloon delivery. A 0.009” RotaWire Floppy guidewire was inserted to facilitate the 1.5 mm Rotablator Rotational Atherectomy System (Boston Scientific Corporation, Boston, MA, USA) burr passage at 180,000 rpm. Three passes were undertaken into the mid-circumflex artery (Figure 1, Panel B). A 2.5 x 20 mm non-compliant balloon was subsequently inserted unimpeded in the left main coronary artery (post-RA and balloon dilatation-figure 1, panel C) extending into the proximal circumflex segment over a Pilot 50 guidewire (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA). A 3.25 x 38 mm Xience Xpedition (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA) drug-eluting stent was successfully deployed extending from the ostium of the left main coronary artery into the proximal-mid circumflex lesions and post-dilated with a 3.5 x 20 mm non-compliant balloon at high pressures with a good angiographic result (Figure 1, Panel D) and resolution of electrocardiographic changes along with marked hemodynamic improvement. The patient subsequently recovered uneventfully in the intensive care unit and was extubated the following day and transferred to the ward uneventfully. Peak creatine kinase and high-sensitivity troponin T levels were 961 U/l and 1921 ng/l respectively.

Percutaneous coronary intervention to circumflex artery lesion. A) Emergent coronary angiogram showing the new ostial left circumflex filling defect and prior mid‑circumflex lesion. Inset view shows ostial left circumflex lesion at greater magnification. B) Rotablator 1.5 mm burr entering culprit ostial left circumflex artery lesion. C) Ostial left circumflex lesion after rotational atherectomy shows angiographic improvement. D) Final angiographic result after stent insertion and high-pressure post-dilatation.

Comments

PCI post-TAVI can be challenging. The case report describes emergency RA immediately after deployment of a transapical TAVI prosthesis and highlights the feasibility and challenges of complex, high-risk PCI in such patients.

Choice of vascular access for PCI can be limited to only transradial in patients with severe PAD. Anatomical variants and tortuosity can impede guide manipulation. The valve prosthesis can obstruct coronary ostia or alter annular geometry and a trial with multiple guides might be necessary for selective engagement. Valves jailing the coronary ostia can make selective intubation more difficult.1 The Symetis Acurate TA TAVI prosthesis pulls the native valve leaflets away from the coronary ostia making coronary obstruction unlikely.4 However, coronary flow can be compromised by displacement of annular calcium into the ostium, as in our case (Figures 2-4). Modification of coronary lesions may require RA to debulk calcific deposits permitting passage of stents and adequate expansion. The rate of major RA-related complications (in-hospital death, cardiac tamponade, and emergent surgery) was 1.3% according to a Japanese registry, increased with age and was approximately 4 times higher if RA was performed in an emergency setting of coronary artery disease per se.5 Previous use of RA in TAVI patients have been in an elective setting unlike our report. RA in a TAVI setting poses additional challenges, particularly with suboptimal guide engagement.

Baseline Coronary Angiogram. Baseline, pre-TAVI coronary angiogram showing calcified left coronary system, including calcified left main, ostial left circumflex and left anterior descending arteries.

Cardiac CT. Pre-TAVI cardiac CT showing heavy calcification (arrow) extending into the left main ostium, left anterior descending artery and left circumflex artery as well as annular calcium.

Annular calcium. Pre-TAVI cardiac CT demonstrating heavy aortic valve annular calcification.

Conclusion

This case highlights the complexity of coronary obstruction following TAVI and the need for availability of alternate arterial access (i.e. radial) and various modalities of revascularization (i.e. RA). Importantly, it highlights the necessity of a heart team approach with the seamless and unencumbered transition from a surgical domain (transapical TAVI) to the interventional realm (PCI with RA). Pre-procedural CT guided planning in terms of prosthesis selection, implantation technique, and bailout strategy in case of coronary compromise is also of critical importance.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Choudhury T, Bakar S, Kiaii B, Teefy P ; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Choudhury T, Bakar S.

Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) é um tratamento estabelecido para estenose aórtica grave (EA) em pacientes com risco cirúrgico elevado. Doença arterial coronariana concomitante afeta 55-70% dos pacientes com EA grave. A intervenção coronária percutânea em pacientes com TAVI pode ser um desafio. Relatamos um caso de obstrução coronariana aguda imediatamente após o implante de TAVI transapical, exigindo aterectomia rotacional emergencial.

 Palavras-chave Estenose Aórtica Aterectomia Coronária Aterectomia Doença Arterial Periférica Angiografia Coronária Introdução

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) é um tratamento estabelecido para estenose aórtica grave (EA) em pacientes com risco cirúrgico elevado. Doença arterial coronariana concomitante afeta 55-70% dos pacientes com EA grave.1 A intervenção coronária percutânea em pacientes com TAVI pode ser um desafio. Aterectomia rotacional (AR) antes ou depois do TAVI tem sido descrita em um ambiente eletivo, mas não como um procedimento emergencial.2,3 A oclusão ou obstrução da artéria coronária é uma complicação rara, mas grave, do TAVI. Relatamos um caso de obstrução coronária aguda imediatamente após o implante de TAVI transapical, exigindo AR emergente para restaurar a perfusão adequada.

Relato de caso

Um homem de 86 anos de idade, com cirurgia de revascularização miocárdica prévia e doença arterial periférica grave (DAP ), apresentou dispneia de esforço classe III da New York Heart Association. O ecocardiograma revelou EA aguda calcificada com função sistólica ventricular esquerda normal. A tomografia computadorizada (TC) cardíaca mostrou altura coronária adequada esquerda (14 mm) e direita (21 mm).

A angiografia coronariana prévia havia demonstrado doença coronariana triarterial não oclusiva, com enxerto funcional de artéria mamária interna esquerda para a artéria descendente anterior esquerda e uma artéria circunflexa esquerda dominante. Uma prótese TAVI Symetis Acurate 'Large' (Boston Scientific, Boston, MA, EUA) foi implantada transapicamente na sala de operações híbrida. Imediatamente depois, o paciente tornou-se hipotenso e desenvolveu supradesnivelamento do segmento ST póstero-lateral. A angiografia coronariana emergencial mostrou um defeito crítico de preenchimento calcificado na junção da extremidade distal das artérias centrais esquerda curta e circunflexa proximal-média (Figura 1, Painel A). Através do acesso radial, um cateter guia 6 Cordis XB 3.5 francês (Cardinal Health, Vaughan, ON, Canadá) foi usado para canular o tronco da coronária esquerda. A heparina foi administrada para manter o TCA > 250 segundos e o clopidogrel 600 mg foi administrado. A lesão resistiu a tentativas extensas de introdução de balão. Um fio-guia de 0,009 "RotaWire Floppy foi inserido para facilitar a passagem da broca do Sistema de Aterectomia Rotacional Rotablator de 1,5 mm (Boston Scientific Corporation, Boston, MA, EUA) a 180.000 rpm. Três passagens foram realizadas na artéria circunflexa média (Figura 1, Painel B). Um balão não complacente de 2,5 x 20 mm foi subsequentemente inserido sem impedimento na artéria coronária principal esquerda (pós-AR e balão-dilatação-figura 1, painel C) estendendo-se para o segmento circunflexo proximal sobre um guia Pilot 50 (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, EUA). Um stent farmacológico de 3.25x38 mm Xience Xpedition (Abbott Vascular, Abbott Park, IL, EUA) foi implantado com sucesso, estendendo-se do óstio do tronco da coronária esquerda para as lesões circunflexas proximal-média e pós-dilatada com balão não complacente de 3,5x20 mm a altas pressões com bom resultado angiográfico (Figura 1, Painel D) e resolução de alterações eletrocardiográficas, além de melhora hemodinâmica acentuada. O paciente subsequentemente se recuperou sem intercorrências na unidade de terapia intensiva e foi extubado no dia seguinte e transferido para a enfermaria sem intercorrências. O pico de creatina quinase e os níveis de troponina T de alta sensibilidade foram 961 U/l e 1921 ng/l, respectivamente.

Intervenção coronária percutânea para lesão da artéria circunflexa. A) Angiograma coronário emergencial mostrando o novo defeito de preenchimento circunflexo ostial esquerdo e lesão prévia circunflexa anterior. Vista de baixo mostra lesão circunflexa ostial esquerda com maior ampliação. B) Broca Rotablator de 1,5 mm sendo introduzida na lesão da artéria circunflexa ostial culpada. C) A lesão circunflexa ostial esquerda após aterectomia rotacional mostra melhora angiográfica. D) Resultado angiográfico final após inserção do stent e pós-dilatação em alta pressão

Comentários

ICP pós-TAVI pode ser um desafio. O relato de caso descreve a AR de emergência imediatamente após a implantação de uma prótese TAVI transapical e destaca a viabilidade e os desafios da ICP complexa e de alto risco nesses pacientes.

A escolha do acesso vascular para ICP pode ser limitada a apenas radial em pacientes com DAP grave. Variantes anatômicas e tortuosidade podem impedir a manipulação do guia. A prótese valvular pode obstruir os óstios coronarianos ou alterar a geometria anular, e um teste com múltiplos guias pode ser necessário para o engate seletivo. Válvulas enclausurando os óstios coronários podem dificultar a intubação seletiva.1 A prótese Symetis Acurate TA TAVI afasta os folhetos valvares nativos dos óstios coronários, tornando improvável a obstrução coronária.4 No entanto, o fluxo coronariano pode ser comprometido pelo deslocamento do cálcio anular para o óstio, como no nosso caso (Figuras 2-4). A modificação de lesões coronarianas pode exigir que a AR elimine os depósitos calcificados, permitindo a passagem de stents e expansão adequada. A taxa de complicações graves relacionadas à AR (morte hospitalar, tamponamento cardíaco e cirurgia emergente) foi de 1,3% de acordo com um registro japonês, aumentou com a idade e foi aproximadamente 4 vezes maior se a AR fosse realizada em um ambiente emergencial de doença arterial coronariana propriamente dito.5 O uso prévio de AR em pacientes com TAVI ocorreu em um ambiente eletivo, diferentemente do nosso relatório. A AR em um cenário TAVI apresenta desafios adicionais, particularmente com o envolvimento de guias abaixo do ideal.

Angiograma coronariano basal. Linha de base, angiograma coronário pré-TAVI mostrando sistema coronariano esquerdo calcificado, incluindo principal esquerdo calcificado, circunflexo ostial esquerdo e artérias descendentes anteriores esquerdas.

TC cardíaca. TC cardíaca pré-TAVI mostrando forte calcificação (seta) que se estende para o óstio principal esquerdo, artéria descendente anterior esquerda e artéria circunflexa esquerda, além de calcificação anular

Calcificação anular. TC cardíaca pré-TAVI demonstrando calcificação anular pesada de válvula aórtica.

Conclusão

Este caso destaca a complexidade da obstrução coronariana após o TAVI e a necessidade de disponibilidade de acesso arterial alternativo (ou seja, radial) e várias modalidades de revascularização (ou seja, AR). É importante ressaltar que destaca a necessidade de uma abordagem da equipe cardíaca com a transição contínua e sem ônus de um domínio cirúrgico (TAVI transapical) para o domínio da intervenção (ICP com AR). O planejamento pré-processual guiado por TC em termos de seleção de prótese, técnica de implante e estratégia de resgate em caso de comprometimento coronariano também é de importância crítica.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.