Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCymsZQddtBzjZ5GLf3XCs5vsS0066-782X2019001201129S0066-782X201900502110110.5935/abc.20190226Original ArticleThe Usefulness of Admission Plasma NT-pro BNP Level to Predict Left Ventricular Aneurysm Formation after Acute ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionCelebiSavas10000-0003-1527-6440CelebiOzlem Ozcan2CetinSerkan1CetinHande Ozcan2TekMujgan1GokaslanSerkan3AmasyaliBasri1BerkalpBerkten1DikerErdem1AydogduSinan2TOBB Ekonomi ve Teknoloji UniversitesiAnkaraTurkeyTOBB Ekonomi ve Teknoloji Universitesi - Cardiology, Ankara - TurkeyUniversity of Health ScienceTurkiye Yuksek Ihtisas Training and Research HospitalAnkaraTurkeyUniversity of Health Science, Turkiye Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital - Cardiology, Ankara - TurkeyAfyon Kocatepe Universitesi Tip FakultesiAfyonTurkeyAfyon Kocatepe Universitesi Tip Fakultesi, Afyon - TurkeyMailing Address: Ozlem Ozcan Celebi University of Health Science, Turkiye Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital - Cardiology - TYIH Kardiyoloji Kliniği Sıhhıye Ankara Ankara 06100 - Turkey E-mail: drozlemoz79@yahoo.com
Author contributions
Conception and design of the research: Celebi S, Celebi OO, Gokaslan S, Berkalp B, Aydogdu S; Acquisition of data and Statistical analysis: Celebi S, Celebi OO, Cetin HO; Analysis and interpretation of the data: Celebi S, Cetin S, Tek M; Writing of the manuscript: Celebi S, Celebi OO, Berkalp B, Aydogdu S; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Celebi S, Cetin S, Cetin HO, Tek M, Amasyali B, Berkalp B, Diker E, Aydogdu S.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
28102019122019113611291137180920182901201913022019This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
Left ventricular aneurysm (LVA) is an important complication of acute myocardial infarction. In this study, we investigated the role of N- Terminal pro B type natriuretic peptide level to predict the LVA development after acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).
Methods:
We prospectively enrolled 1519 consecutive patients with STEMI. Patients were divided into two groups according to LVA development within the six months after index myocardial infarction. Patients with or without LVAs were examined to determine if a significant relationship existed between the baseline N- Terminal pro B type natriuretic peptide values and clinical characteristics. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.
Results:
LVA was detected in 157 patients (10.3%). The baseline N- Terminal pro- B type natriuretic peptide level was significantly higher in patients who developed LVA after acute MI (523.5 ± 231.1 pg/mL vs. 192.3 ± 176.6 pg/mL, respectively, p < 0.001). Independent predictors of LVA formation after acute myocardial infarction was age > 65 y, smoking, Killip class > 2, previous coronary artery bypass graft, post-myocardial infarction heart failure, left ventricular ejection fraction < 50%, failure of reperfusion, no-reflow phenomenon, peak troponin I and CK-MB and NT-pro BNP > 400 pg/mL at admission.
Conclusions:
Our findings indicate that plasma N- Terminal pro B type natriuretic peptide level at admission among other variables provides valuable predictive information regarding the development of LVA after acute STEMI.
Keywords:Myocardial InfarctionCoronary Aneurysm/complicationsMyocardial RevascularizationIndicators of Morbidity and MortalityStroke VolumeIntroduction
Left ventricular aneurysm (LVA) is an important prognostic marker that is strongly correlated with mortality and morbidity after acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). LVA is also strongly related to adverse clinical outcomes. It is well known that LVA carries a high risk of arrhythmia, thromboembolism and heart failure. Additionally, patients with this complication have a high risk of death within 1 year, independent of left ventricular ejection fraction.1,2
The factors that are associated with LVA after acute STEMI have already been determined. However, most of these studies were performed before the modern treatment era for myocardial infarction. Additionally, the biochemical predictors of this complication have not yet been determined. Early detection prior to the development of LVA may be helpful in the management of patients with acute STEMI.
N terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-pro BNP) is a 32-amino acid peptide that is synthesized and released predominantly from the ventricular myocardium in response to myocyte stretching.3 However, NT-pro BNP is secreted not only in response to increased left ventricular wall stretch but also to myocardial ischemia and infarction. Levels of NT-pro BNP correlate with left ventricular dilatation, remodeling, and dysfunction in patients after acute myocardial infarction.4
NT-pro BNP concentrations increase rapidly over the first 24 hours after acute myocardial infarction and then tend to stabilize. When measured 1 to 7 days after acute myocardial infarction, NT-pro BNP elevation identifies patients at risk for left ventricular dysfunction, heart failure, and death.5-8 NT-pro BNP levels after acute myocardial infarction have proven useful for predicting prognosis and estimating infarct size, but the value of NT-pro BNP for the prediction of LVA formation has not yet been determined.
The aim of this study was to evaluate the value of admission NT-pro BNP level in predicting LVA after acute STEMI.
Methods
A total of 1,519 consecutive acute STEMI patients admitted to our department were enrolled in this study from June 2011 to January 2017. The protocol for the study was approved by the local ethics committee. The study complied with the Declaration of Helsinki guidelines. Written informed consent was obtained from all patients. The eligibility criteria included patients aged 21 to 75 years who presented within 12 h of chest pain. The exclusion criteria included previous heart failure, shock, pulmonary edema requiring intubation, and creatinine clearance < 30 ml/min. Acute STEMI was defined according to the third universal definition of myocardial infarction.9
Demographic information was collected, and a physical examination was performed for each patient. A 16-lead electrocardiogram recording was obtained from each patient immediately after admission.
Two-dimensional transthoracic echocardiography (TTE) was performed in all patients at admission and at the end of the first and six months of the index acute STEMI. The TTE measurements were performed using a Vivid 7 system (Vivid 7, GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norway). The echocardiographic assessment was performed according to a previous study by Weyman et al.10 Complete 2-dimensional TTE, including Doppler flow interrogation, was performed according to standard techniques. LVA was defined as a demarcated bulge of the contour of the left ventricular wall during both diastole and systole, which showed akinesia and dyskinesia.
Blood samples were obtained immediately after admission to the coronary care unit using EDTA-containing tubes. The samples were stored for 3 days prior to NT-pro BNP assessment. Plasma NT-pro BNP level was measured using the Roche Diagnostics ElecsysproBNPelectrochemiluminescence immunoassay (ElecsysproBNP; Roche Diagnostics, Indianapolis, Ind). Baseline serum creatinine clearance was estimated using the Cockcroft-Gault formula. Fasting blood samples were taken in the morning after admission to determine fasting glucose and blood lipids. Blood samples for troponin I and creatine kinase-MB (CK-MB) assessment were taken every 8 h during the first 3 days after admission. The peak troponin and CK-MB levels during the hospital stay were also collected.
Reperfusion was achieved with primary percutaneous coronary intervention (PPCI) or fibrinolytic therapy. The choice of reperfusion therapy type was made according to the patient’s condition and the center’s capabilities. Patients who were not suitable for reperfusion therapy because of late admission, comorbidities or contra-indications were followed medically.
All patients underwent coronary angiography except patients with serious comorbidities or contra-indications. Selective left and right coronary angiography was performed using the Judkins technique. Left ventriculography was performed in the 30º right anterior oblique and 60° left anterior oblique projections and left ventricular end-diastolic pressure was measured before ventriculography.
The Rentrop grading scale was used to quantify the extent of collateral filling. The most opacified projection was used for grading. The following values were assigned according to the scale: 0 = no visible filling of any collateral vessel or collateral channels, 1 = filling of side branches of the artery to be perfused by collateral vessels without visualization of the epicardial segment, 2 = partial filling of the epicardial artery by collateral vessels, or 3 = complete filling of the epicardial artery by collateral vessels.
The mean collateral score was then calculated by dividing the sum of the Rentrop numbers by the number of patients.
The Gensini score was used to evaluate coronary lesion severity. Gensini score calculation was initiated by giving a severity score to each coronary stenosis as follows: 1 point for ≤ 25% narrowing, 2 points for 26 to 50% narrowing, 4 points for 51 to 75% narrowing, 8 points for 76 to 90% narrowing, 16 points for 91 to 99% narrowing, and 32 points for total occlusion. Thereafter, each lesion score was multiplied by a factor that considered the importance of the lesion's position in the coronary circulation (5 for the left main coronary artery; 2.5 for the proximal segment of the left anterior descending coronary artery; 2.5 for the proximal segment of the circumflex artery; 1.5 for the mid-segment of the left anterior descending coronary artery; 1.0 for the right coronary artery, the distal segment of the left anterior descending coronary artery, the posterolateral artery, or the obtuse marginal artery; and 0.5 for the other segments). Finally, the Gensini score was calculated by the summation of the individual coronary segment scores in each group.
PPCI performed only for the culprit artery. Percutaneous coronary intervention (PCI) was performed for non-culprit stenotic lesions during index hospitalization. Patients who received fibrinolytic therapy and subsequently underwent coronary angiography, ad hoc PCI was performed in patients with suitable coronary anatomy, and drug-eluting stents were used in most of the patients. In patients without suitable coronary anatomy for PCI, medical therapy or coronary artery bypass graft were decided.
All patients received aspirin (300-500 mg), a loading dose of clopidogrel (300-600 mg), and a bolus of unfractionated heparin (60-100 U/kg). At discharge, medical therapy was prescribed according to the patient’s individual status and guideline recommendations for secondary prevention.11
The patients were divided into two groups according to the presence of LVA within the six months of index MI. Group 1 consisted of patients with LVA, and group 2 included those without LVA.
Statistical analysis
Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics 22.0 statistical software. Continuous variables with normal distribution were reported as the mean ± standard deviation, continuous variables with non-normal distribution were reported as median -interquartile range and categorical variables were expressed as the number of patients and percentages. Normality was tested using the Kolmogorov-Smirnov test. Comparisons between categorical variables were performed by the Pearson’s chi-square test, or Fisher’s exact test, as appropriate. Continuous variables were compared by Student’s t-test for independent samples or the Mann-Whitney test, as appropriate. All tests were two-tailed, and a p-value < 0.05 was considered statistically significant. We analyzed the effects of different variables on the occurrence of ventricular aneurysm in univariate analysis and determined the variables whose unadjusted p-value was < 0.10 as potential risk markers and these were included in the full model. We composed the model by using forward elimination at multivariate regression analysis, and we eliminated potential risk markers by using likelihood ratio tests.
Area under the ROC (receiver operating characteristic) curves, based on C-statistics, were performed to determine the optimal cut-off value for NT-pro BNP to predict the LVA.
Results
A total of 1,519 patients were enrolled (mean age 56.7 ± 11.7 years). Figure 1 describes the enrollment of patients for this study. The baseline characteristics of the patients are summarized in Table 1. The time from onset of chest pain to arrival at the hospital was 6 ± 12 hours. Of the 1,519 patients, primary PCI was performed in 67%, and 26% received fibrinolytic therapy. Seven percent of patients did not receive any reperfusion therapy. Among the patients who developed LVA, the myocardial infarction localization was anterior wall in 90.4%, isolated inferior wall in 1.3%, inferior-posterior in 2%, and inferior-right ventricle in 6.3%. In addition, anterior-located STEMI patients developed LVA more frequently than did patients with infarction on the other side (7.8% vs 1.2% p < 0,01). Patients who developed LVA had lower reperfusion rate than did patients without LVA (42.1% vs. 15.2%, p = 0.021) (Table 2). The LVA rate was lower in patients who received PPCI than in patients who received fibrinolytic therapy or no reperfusion therapy (5.3 vs. 9.2 p < 0.01, 5.3 vs. 14.7; p = 0.03). The type of fibrinolytic agent used had no effect on LVA development. Patients with LVA had a lower rate of P2Y12 inhibitor use (Table 3). When the culprit artery was the left anterior descending artery, the LVA risk was more than in the other coronary arteries (Figure 2). The Gensini scores were similar between groups (38.7 ± 30.8 vs. 37.9 ± 29.9, p = 0.924). However, Rentrop scores were significantly higher in patients without LVA (1.96 ±1.32 vs. 1.51 ± 0.76, p = 0.001). Time to reperfusion therapy was shorter in patients without LVA (4.1 ± 6.3 vs 6.2 ± 5.9, p < 0.05). The basal NT-pro BNP level was significantly higher in patients with LVA (523.5 ± 231.1 pg/mL vs. 192.3 ± 176.6 pg/mL, p < 0.001) (Figure 3). Multivariate logistic regression analysis determined the predictors of LVA after MI (Table 4). Previous CABG, post-MI heart failure, younger age, smoking, no-reflow phenomenon and high NT-pro BNP at admission predicted LVA formation after acute STEMI.
Patients flow chart demonstrating the number of patients eligible for inclusion into the study.
Demographics of study group
LV Aneurysm(-)
LV Aneurysm (+)
p-value
Age (years)
55.4 ± 11.0
61.0 ± 13.2
0.048
Gender (M) (n)%
(783)62.2
(106)67.5
0.070
BMI
27.4 ± 4.7
28.6 ± 2.9
0.030
Smoking (n) %
(673)53.4
(35)22.2
0.011
DM (n) %
(319)25.3
(36)22.9
0.803
Previous CABG (n) %
(23)1.8
(14)8.9
0.008
Previous PCI (n) %
(34)2.7
(2)1.3
0.439
LV: left ventricle; BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; CABG: coronary artery bypass greft; PCI: percutaneous coronary intervention.
Laboratory and angiographic parameters of the study group
LV Aneurysm (-)
LV Aneurysm (+)
p- value
NT-BNP, pg/mL
192.3 ± 176.6
523.5 ± 231.1
0.000
Gensini Score
38.7 ± 30.8
37.9 ± 29.9
0.924
Rentrop Score
1.96 ± 1.32
1.51 ± 0.76
0.000
Revascularization, %
72
45.5
0.021
Succesful Reperfusion, %
84.5
62.8
0.01
Killip
1.1 ± 0.3
1.5 ± 0.5
0.001
LVEF (%)
4.2 ± 8.6
32.3 ± 4.8
0.001
C r e atinine, mg/dl
0.9 ± 0.7
1.3 ± 0.8
0.02
MPV, fL
8.6 ± 0.8
9.3 ± 0.8
0.000
MCV, fL
85.0 ± 9.8
86.2 ± 10.7
0.683
Glucose, mg/dl
98.7 (IQR 62.0-312.0)
101.5 (IQR 66.0-427.0)
0.211
HbA1c, %
7.2 (IQR 5.8-13.1)
7.8 (IQR 6.5-14.8)
0.098
Peak cTnI, ng/mL
28.6 ± 19.2
43.4 ± 26.8
0.000
Peak CK-MB, IU/L
82.0 ± 54.30
212 ± 96.80
0.003
LVEF: Left ventricular ejection fraction; MPV: Mean platelet volume; MCV: mean corpuscular volume; IQR: Interquartile range; cTnI: cardiac troponine I; CK-MB: creatinine kinase-MB. Categorical variables were compared by Pearson's chi-square test or Fisher's exact test, and continuous numerical variables were compared by the Student's t test for independent sample or Mann-Whitney test, as appropriate.
In hospital Therapy and Adverse Events
LV Aneurysm(-) (n = 1259) (%)
LV Aneurysm(+) (n = 157) (%)
p-value
P2Y12 inh.
(1226) 97.3
(112) 71.3
0.008
LMWH
(912)72.4
(97)61.7
0.008
Statin
(124)98.6
(142)90.4
0.128
b-bloker
(1208)96.0
(136)86.6
0.300
ACE inh
(1041)82.6
(128)81.5
0.927
ARB
(34)2.7
(9)5.7
0.075
Spironolakton
(92)7.3
(22)14.0
0.128
Furosemide
(167)13.2
(99)63.1
< 0.0001
Tiyazid
(27)2.1
(14)8.9
0.050
CCB
(59)4.7
(7)4.4
0.542
Amiodorone
(67)5.3
(16)10.2
0.190
Digoxin
(16)1.3
(21)13.3
0.035
Warfarin
(75)5.9
(15)9.5
0.050
Insülin
(101)8.0
(16)10.1
1.000
OAD
(185)14.6
(7)4.4
0.205
Post MI angina
(34)2.7
(8)5.0
0.542
Heart Failure
(185)14.7
(93)59.2
0.01
Acut Renal Failure
(44)3.3
(7)4.4
0.404
Pericarditis
(51)4.0
(9)5.7
1.000
Arrythmia
(251)20.0
(64)40.7
0.046
GIS bleeding
(21)1.7
(4)2.5
1.000
Hematuri
(14)1.1
(7)4.4
0.227
LV thrombus
(23)1.8
(29)18.4
0.002
Mitral Regurgitation
(167)13.2
57(36.3)
0.015
P2Y12 inh.: P2Y12 inhibitor; LMWH: Low molecular weight heparine; ACE inh.: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin receptor blocker; CCB: Calcium channel Blockers; OAD: Oral antidiabetic; MI: myocardial infarction; GIS: Gasrointestinal system; LV: left Ventricle. Categorical variables were compared by Pearson's chi-square test or Fisher's exact test.
Culprit Artery in Patients with Left ventricular aneurysm. LV: left ventricle; LMCA: left main coronary artery; LAD: left anterior descending coronary artery; CX: circumflex artery; RCA: right coronary artery.
Patients who developed left ventricular aneurysm after acute ST-elevation myocardial infarction had higher NT-pro BNP levels at admission. NT-pro BNP: N terminal pro-B-type natriuretic peptide LVA: left ventricular aneurysm.
Effects of variables on left ventricular aneurysm formation after acute MI in univariate and multivariate logistic regression analysis
Varible
Univariate logistic regression analysis
Multivariate logistic regression analysis
OR
95% CI
p
OR
95% CI
p
Age (> 65y)
1.04
1.00 - 1.09
0.051
1.04
1.00 - 1.09
0.030
BMI
1.06
0.96 - 1.17
0.263
NT-proBNP (> 400 pg/mL)
1.01
1.00 - 1.01
0.005
1.01
1.00 - 1.01
0.001
Gensini Score
1.00
0.98 - 1.02
0.923
Killip Class (> 2)
8.96
2.90 - 28.96
0.0001
9.71
3.10 - 30.43
0.007
Peak cTnI [ng/mL]
2.86
1.49 - 5.50
0.002
3.02
1.86 - 4.97
0.0 60
LVEF(< 50%) after MI
0.82
0.75 - 0.90
0.051
0.85
0.82 - 0.96
0.070
Peak CK-MB (IU/L)
0.36
0.01 - 0.65
0.005
0.23
0.12 - 1.02
0.001
Smoking
0.32
0.05 - 0.82
0.010
0.26
0.09 - 0.77
0.015
HT
1.81
0.65 - 5.01
0.253
DM
0.87
0.28 - 2.67
0.803
Medication
Statin
0.14
0.01 - 1.57
0.109
B Blocker
0.40
0.06 - 2.54
0.329
ACE Inh.
0.94
0.27 - 3.25
0.927
ARB
5.76
0.90 -
0.165
Spironolactone
7.40
0.64 - 85.82
0.192
Furosemide
5.94
1.0 - 36.33
0.180
Fibrinolytic therapy
1.74
0.15 - 20.12
0.058
1.88
0.30 - 23.8
0.620
Post MI HF
9.10
2.97 - 21.12
0.003
8.40
2.90 - 24.35
0.001
ARF
3.52
0.21 - 58.76
0.080
3.65
0.28 - 56.32
0.100
Post MI Pericarditis
1.14
0.11 - 11.57
0.910
Arrhythmia
2.77
1.00 - 7.69
0.510
Previous CABG
11.37
3.81 - 33.98
0.001
4.29
1.19 - 15.50
0.026
Failure of reperfusion
0.34
0.20 - 1.46
0.050
0.32
0.12 - 0.86
0.024
No-reflow phenomenon
0.98
0.48 - 1.33
0.025
0.96
0.42 - 1.22
0.012
BMI: body mass index; cTnI: cardiac troponin I; LVEF: left ventricular ejection fraction; MI: Myocardial Infarction HT: Hypertension, DM: Diabetes Mellitus; CE: Angiotensin converting enzym inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; Post MI HF: Post Myocardial infarction heart failure; ARF: acute renal failure; CABG: Coronary artery by-pass greft.
Roc analysis showed that the cut-off value of NT-pro BNP at admission for LVA development was 400 pg/mL. The sensitivity and specificity were 78.3% and 94.7%, respectively. (Area under curve: 0.860 0.751-0.968 95% CI) (Figure 4).
Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve analysis shows the cut-off value of NT-pro BNP to predict left ventricular aneurysm.
Roc analysis showed that the cut-off value for peak cTnI for LVA development was 78 pg/mL (Area under the curve: 0.720 0.541-1.320 95% CI) and for peak CK-MB was 312.86 IU/mL (Area under the curve: 0.640 0.314-0.986 95% CI).
Discussion
Our study showed two main issues: 1) the factors affecting the development of LVA in the new treatment era of acute STEMI, and 2) that NT-pro BNP measured during the acute phase of STEMI is useful for predicting LVA development.
Recent studies have determined that LVA incidence after acute STEMI was reduced from 10-30% to 8-15% after the developments in the treatment of acute STEMI.12,13 In accordance with these data, we found that the incidence of LVA after acute STEMI was 10.3%. Although there are some controversial issues, previous studies have determined that single-vessel disease, total LAD occlusion, poor collateral supply to the infarct-related artery, hypertension and female gender were major determinants for the development of LVA after acute MI.14-16 However, most of these data were reported before the modern treatment era. In our study, we determined that patients who received fibrinolytic therapy or no reperfusion therapy developed LVA more frequently than did patients who received PPCI. The type of fibrinolytic agent used had no effect on LVA formation. Patients who received reperfusion therapy earlier had less frequent LVA formation. These data showed that earlier reperfusion prevents the development of LVA. Moreover, in our study, P2Y12 inhibitors were found to be a determinant of LVA formations. Hirai et al.17 showed that good collateral coronary circulation has a beneficial effect on the prevention of LVA formation.17 Similarly, we found that the Rentrop score was significantly higher in patients without LVA. We also determined that the severity of coronary disease had no effect on the development of LVA. Additionally, gender and risk factors such as diabetes or hypertension had no effect on the development of LVA.
The biomarkers of cardiac function may provide useful information in evaluating cardiac outcomes after acute STEMI. Mayr et al.18 found that NT-pro BNP on day 3 after admission correlated with acute and chronic infarct size and left ventricular ejection fraction after acute myocardial infarction.18 Kleczyński et al.19 showed that the assessment of NT-pro BNP level 6 months after STEMI is a useful marker of infarct size and left ventricle function at long-term follow up.19 Fazlınezhad et al.20 showed that BNP level is a predictor of acute MI complications such as left ventricular pseudoaneurysm.20 We showed that NT-pro BNP assessment within the first 12 hours of chest pain is a good indicator to predict LVA. This relationship may be associated with ischemic remodeling of the left ventricle, which triggers NT-pro BNP secretion.
The answer as to why we observed high NT-pro BNP levels before the development of LVA may be associated with the properties of NT-pro BNP. The level of NT-pro BNP may reflect the severity of the ischemic insult, even when myocardial necrosis has not occurred. It has been shown that in experimental acute myocardial infarction, NT-pro BNP synthesis is augmented not only in infarcted tissue but also in non-infarcted tissue.21 In addition, NT-pro BNP levels have been shown to increase transiently after uncomplicated percutaneous transluminal coronary angioplasty, even when intracardiac filling pressures remain unchanged.22 Therefore, we may suggest that transient ischemia increases wall stress and induces BNP synthesis and the release in proportion to the degree of ischemic insult. Afterwards, this ischemia causes infarct tissue and LVA. Thus, we observed high levels of NT-pro BNP before the development of LVA.
Conclusion
In this study, we found that in the modern treatment era of acute STEMI, there are new factors such as reperfusion therapy or P2Y12 inhibitors that affect the development of LVA. We also found that NT-pro BNP > 400 pg/dL measured during the first 12 hours of acute STEMI is a good predictor of LVA formation. To the best of our knowledge, no previously published studies have demonstrated the relationship between admission NT-pro BNP levels and LVA formation after acute MI. Therefore, we concluded that a single measurement of NT-pro BNP at admission in patients with acute STEMI proves useful for the estimation of LVA development.
Limitations
First, we measured the NT-pro BNP levels only at admission. Serial measurement may give more information about LVA development. Second, we only determined the LVA by TTE. Although TTE was performed by two blind echocardiographers, there will still be limitations in detecting the apical aneurysms.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Ankara Numune Training and Education Hospital under the protocol number 179. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
References1 Shen WF, Tribouilloy C, Mirode A, Dufossé H, Lesbre JP. Left ventricular aneurysm and prognosis in patients with first acute transmural anterior myocardial infarction and isolated left anterior descending artery disease. Eur Heart J. 1992;13(1):39-44ShenWFTribouilloyCMirodeADufosséHLesbreJPLeft ventricular aneurysm and prognosis in patients with first acute transmural anterior myocardial infarction and isolated left anterior descending artery diseaseEur Heart J199213139442 Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, McCabe CH, Myers W, Lesperance J, et al.Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Am J Cardiol. 1982;50(1):157-64FaxonDPRyanTJDavisKBMcCabeCHMyersWLesperanceJPrognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the Coronary Artery Surgery Study (CASS)Am J Cardiol19825011571643 Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Hisanaga T, Kinoshita M. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J. 1998;135(5 Pt 1):825-32.MaedaKTsutamotoTWadaAHisanagaTKinoshitaMPlasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunctionAm Heart J19981355Pt 18258324 Bassan R, Potsch A, Maisel A, Tura B, Villacorta H, Nogueira MV, et al. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation. Eur Heart J. 2005;26(3):234-40.BassanRPotschAMaiselATuraBVillacortaHNogueiraMVB-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevationEur Heart J20052632342405 Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, Frampton C, Espiner EA, Turner JG, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1998;97(19):1921-9.RichardsAMNichollsMGYandleTGFramptonCEspinerEATurnerJGPlasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarctionCirculation19989719192119296 Verouden NJ, Haeck JD, Kuijt WJ, van Geloven N, Koch KT, Henriques JP, et al. Comparison of the usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to other serum biomarkers as an early predictor of ST-segment recovery after primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2010;105(8):1047-52.VeroudenNJHaeckJDKuijtWJvan GelovenNKochKTHenriquesJPComparison of the usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to other serum biomarkers as an early predictor of ST-segment recovery after primary percutaneous coronary interventionAm J Cardiol20101058104710527 Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Omland T, Desai MY, Tanasijevic M, et al. Acute changes in circulating natriuretic peptide levels in relation to myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. 2004;44(10):1988-95.SabatineMSMorrowDAde LemosJAOmlandTDesaiMYTanasijevicMAcute changes in circulating natriuretic peptide levels in relation to myocardial ischemiaJ Am Coll Cardiol20044410198819958 Omland T, Persson A, Ng L, O'Brien R, Karlsson T, Herlitz J, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation. 2002;106(23):2913-8.OmlandTPerssonANgLO'Brien R.Karlsson T.Herlitz JN-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromesCirculation200210623291329189 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(20):2551-67.ThygesenKAlpertJSJaffeASSimoonsMLChaitmanBRWhiteHDThird universal definition of myocardial infarctionEur Heart J201233202551256710 Weyman AE, Peskoe SM, Williams ES, Dillon JC, Feigenbaum H. Detection of left ventricular aneurysms by cross-sectional echocardiography. Circulation. 1976;54 (6):936-44.WeymanAEPeskoeSMWilliamsESDillonJCFeigenbaumHDetection of left ventricular aneurysms by cross-sectional echocardiographyCirculation197654693694411 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.PiepoliMFHoesAWAgewallSAlbusCBrotonsCCatapanoAL2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)Eur Heart J201637292315238112 Dubnow MH, Burchell HB, Titus JL. Postinfarction ventricular aneurysm. A clinicomorphologic and electrocardiographic study of 80 cases. Am Heart J. 1965; 70(6):753.DubnowMHBurchellHBTitusJLPostinfarction ventricular aneurysm. A clinicomorphologic and electrocardiographic study of 80 casesAm Heart J196570675375313 Glower DG, Lowe EL. Left ventricular aneurysm. In: Edmunds LH (ed).Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw Hill;1997.GlowerDGLoweELLeft ventricular aneurysmEdmundsLHCardiac surgery in the adult1997New YorkMcGraw Hill14 Forman MB, Collins HW, Kopelman HA, Vaughn WK, Perry JM, Virmani R, et al. Determinants of left ventricular aneurysm formation after anterior myocardial infarction: a clinical and angiographic study. J Am Coll Cardiol. 1986;8(6):1256-62.FormanMBCollinsHWKopelmanHAVaughnWKPerryJMVirmaniRDeterminants of left ventricular aneurysm formation after anterior myocardial infarction: a clinical and angiographic studyJ Am Coll Cardiol1986861256126215 Tikiz H, Atak R, Balbay Y, Genç Y, Kütük E. Left ventricular aneurysm formation after anterior myocardial infarction: clinical and angiographic determinants in 809 patients. Int J Cardiol. 2002;82(1):7-14.TikizHAtakRBalbayYGençYKütükELeft ventricular aneurysm formation after anterior myocardial infarction: clinical and angiographic determinants in 809 patientsInt J Cardiol200282171416 Mariotti R, Petronio AS, Robiglio L, Balbarini A, Mariani M. Left ventricular aneurysm: clinical and hemodynamic data. Clin Cardiol. 1990;13(12):845-50.MariottiRPetronioASRobiglioLBalbariniAMarianiMLeft ventricular aneurysm: clinical and hemodynamic dataClin Cardiol1990131284585017 Hirai T, Fujita M, Nakajima H, Asanoi H, Yamanishi K, Ohno A, et al. Importance of collateral circulation for prevention of left ventricular aneurysm formation in acute myocardial infarction. Circulation. 1989;79(4):791-6.HiraiTFujitaMNakajimaHAsanoiHYamanishiKOhnoAImportance of collateral circulation for prevention of left ventricular aneurysm formation in acute myocardial infarctionCirculation198979479179618 Mayr A, Mair J, Schocke M, Klug G, Pedarnig K, Haubner BJ, et al. Predictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction: relation with acute and chronic infarct size and myocardial function. Int J Cardiol. 2011;147(1):118-23.MayrAMairJSchockeMKlugGPedarnigKHaubnerBJPredictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction: relation with acute and chronic infarct size and myocardial functionInt J Cardiol2011147111812319 Kleczynski P, Legutko J, Rakowski T, Dziewierz A, Siudak Z, Zdzienicka J, et al. Predictive utility of NT-pro BNP for infarct size and left ventricle function after acute myocardial infarction in long-term follow-up. Dis Markers. 2013;34(3):199-204KleczynskiPLegutkoJRakowskiTDziewierzASiudakZZdzienickaJPredictive utility of NT-pro BNP for infarct size and left ventricle function after acute myocardial infarction in long-term follow-upDis Markers201334319920420 Fazlinezhad A, Rezaeian MK, Yousefzadeh H, Ghaffarzadegan K, Khajedaluee M. Plasma Brain Natriuretic Peptide (BNP) as an Indicator of Left Ventricular Function, Early Outcome and Mechanical Complications after Acute Myocardial Infarction. Clin Med Insights Cardiol. 2011;5:77-83.FazlinezhadARezaeianMKYousefzadehHGhaffarzadeganKKhajedalueeMPlasma Brain Natriuretic Peptide (BNP) as an Indicator of Left Ventricular Function, Early Outcome and Mechanical Complications after Acute Myocardial InfarctionClin Med Insights Cardiol20115778321 Hama N, Itoh H, Shirakami G, Nakagawa O, Suga S, Ogawa Y, et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation. 1995;92(6):1558-64HamaNItohHShirakamiGNakagawaOSugaSOgawaYRapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarctionCirculation19959261558156422 Tateishi J, Masutani M, Ohyanagi M, Iwasaki T.Transient increase in plasma brain (B-type) natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol. 2000;23(10):776-80.TateishiJMasutaniMOhyanagiMIwasakiTTransient increase in plasma brain (B-type) natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angioplastyClin Cardiol20002310776780Artigo OriginalUtilidade do Nível de NT-Pro-BNP no Plasma à Internação em Predizer a Formação de Aneurisma do Ventrículo Esquerdo após Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento STCelebiSavas10000-0003-1527-6440CelebiOzlem Ozcan2CetinSerkan1CetinHande Ozcan2TekMujgan1GokaslanSerkan3AmasyaliBasri1BerkalpBerkten1DikerErdem1AydogduSinan2TOBB Ekonomi ve Teknoloji Universitesi - Cardiology, Ankara - TurquiaUniversity of Health Science, Turkiye Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital - Cardiology, Ankara - TurquiaAfyon Kocatepe Universitesi Tip Fakultesi, Afyon - TurquiaCorrespondência: Ozlem Ozcan Celebi University of Health Science, Turkiye Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital - Cardiology - TYIH Kardiyoloji Kliniği Sıhhıye Ankara Ankara 06100 - Turquia E-mail: drozlemoz79@yahoo.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Celebi S, Celebi OO, Gokaslan S, Berkalp B, Aydogdu S; Obtenção de dados e Análise estatística: Celebi S, Celebi OO, Cetin HO; Análise e interpretação dos dados: Celebi S, Cetin S, Tek M; Redação do manuscrito: Celebi S, Celebi OO, Berkalp B, Aydogdu S; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Celebi S, Cetin S, Cetin HO, Tek M, Amasyali B, Berkalp B, Diker E, Aydogdu S.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
O aneurisma do ventrículo esquerdo (AVE) é uma importante complicação do infarto agudo do miocárdio (IAM).
Objetivo:
Investigar o papel da porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proBNP) para predizer o desenvolvimento de AVE após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST).
Métodos:
Incluímos prospectivamente 1519 pacientes consecutivos com IAMCST. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o desenvolvimento de AVE nos seis meses após o infarto do miocárdio. Os pacientes com ou sem AVE foram examinados para determinar se existia uma relação significativa entre os valores basais do NT-proBNP e as características clínicas. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados:
O AVE foi detectado em 157 pacientes (10,3%). O nível basal do NT-proBNP foi significativamente maior em pacientes que desenvolveram AVE após IAM (523,5 ± 231,1 pg/mL vs. 192,3 ± 176,6 pg/mL, respectivamente, p < 0,001). Os preditores independentes da formação de AVE após IAM foram idade > 65 anos, tabagismo, classe Killip > 2, cirurgia de revascularização miocárdica anterior, insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%, falha de reperfusão, fenômeno de no-reflow, pico de troponina I e CK-MB e NT-proBNP > 400 pg/mL na internação.
Conclusões:
Nossos achados indicam que o nível plasmático do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B na admissão, entre outras variáveis, fornece informações preditivas valiosas sobre o desenvolvimento de AVE após o IAMCST agudo.
Palavras-chave:Infarto do Miocárdio/complicaçõesAneurisma Coronário/complicaçõesRevascularização MiocárdicaIndicadores de MorbimortalidadeVolume SistólicoIntrodução
O aneurisma do ventrículo esquerdo (AVE) é um importante marcador prognóstico fortemente correlacionado com mortalidade e morbidade após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST). O AVE também está fortemente relacionado a desfechos clínicos adversos. Sabe-se que o AVE apresenta um alto risco de arritmia, tromboembolismo e insuficiência cardíaca. Além disso, pacientes com essa complicação apresentam alto risco de morte em um ano, independente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.1,2
Os fatores associados ao AVE após o IAMCST agudo já foram determinados. No entanto, a maioria desses estudos foi realizada antes da era do tratamento moderno para infarto do miocárdio. Além disso, os preditores bioquímicos dessa complicação ainda não foram determinados. A detecção precoce antes do desenvolvimento de AVE pode ser útil no manejo de pacientes com IAMCST agudo.
A porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proBNP) é um peptídeo de 32 aminoácidos que é sintetizado e liberado predominantemente do miocárdio ventricular em resposta ao estiramento do miócito.3 No entanto, o NT-proBNP é secretado não apenas em resposta ao aumento do estiramento da parede ventricular esquerda, mas também à isquemia e infarto miocárdicos. Os níveis de NT-proBNP se correlacionam com a dilatação, remodelação e disfunção do ventrículo esquerdo em pacientes após infarto agudo do miocárdio (IAM).4
As concentrações de NT-proBNP aumentam rapidamente nas primeiras 24 horas após o IAM e tendem a se estabilizar. Quando medidas de 1 a 7 dias após o IAM, a elevação dos níveis de NT-proBNP identifica pacientes com risco de disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca e morte.5-8 Os níveis de NT-proBNP após o IAM mostraram-se úteis para predizer o prognóstico e estimar o tamanho do infarto, mas o valor do NT-proBNP para predizer a formação de AVE ainda não foi determinado.
O objetivo deste estudo foi avaliar o valor do nível de NT-proBNP na internação para predizer o AVE após IAMCST agudo.
Métodos
Um total de 1.519 pacientes com IAMCST consecutivos admitidos em nosso departamento foram incluídos neste estudo, de junho de 2011 a janeiro de 2017. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local. O estudo cumpriu com as diretrizes da Declaração de Helsinque e o consentimento livre e informado por escrito foi obtido de todos os pacientes. Os critérios de elegibilidade incluíram pacientes com idade entre 21 e 75 anos que se apresentaram ao hospital dentro de 12 horas após o início da dor torácica. Os critérios de exclusão foram insuficiência cardíaca prévia, choque, edema pulmonar com necessidade de intubação e clearance de creatinina < 30 mL/min. O IAMCST agudo foi definido de acordo com a terceira definição universal de infarto do miocárdio.9
Informações demográficas foram coletadas e um exame físico foi realizado para cada paciente. Um registro de eletrocardiograma de 16 derivações foi obtido de cada paciente imediatamente após a internação.
O ecocardiograma transtorácico (ETT) bidimensional foi realizado em todos os pacientes na admissão e ao final do primeiro e do sexto mês após o IAMCST agudo índice. As medidas do ETT foram realizadas utilizando um sistema Vivid 7 (Vivid 7, GE Vingmed Ultrasound, Horten, Noruega). A avaliação ecocardiográfica foi realizada de acordo com um estudo anterior de Weyman et al.,10 O ETT bidimensional completo, incluindo a interrogação do fluxo por Doppler, foi realizada de acordo com as técnicas padrão. O AVE foi definido como uma convexidade demarcada no contorno da parede ventricular esquerda durante a diástole e a sístole, que mostrou acinesia e discinesia.
Amostras de sangue foram obtidas imediatamente após a admissão na unidade coronariana utilizando tubos contendo EDTA. As amostras foram armazenadas durante 3 dias antes da avaliação do NT-proBNP. O nível de NT-proBNP do plasma foi medido utilizando-se a técnica de imunoensaio da Roche Diagnostics (Elecsys proBNP-electrochemiluminescence immunoassay - ElecsysproBNP; Roche Diagnostics, Indianapolis, Ind).
A clearance da creatinina sérica basal foi estimada utilizando a fórmula de Cockcroft-Gault. Amostras de sangue em jejum foram obtidas pela manhã após a internação para determinar a glicemia de jejum e lipídios no sangue. Amostras de sangue para avaliação dos níveis de troponina I e creatina quinase-MB (CK-MB) foram coletadas a cada 8 h durante os primeiros 3 dias após a internação. O pico de troponina e os níveis de CK-MB também foram coletados durante a hospitalização.
A reperfusão foi obtida com intervenção coronária percutânea primária (ICPP) ou terapia fibrinolítica. A escolha do tipo de terapia de reperfusão foi feita de acordo com a condição do paciente e as capacidades do centro. Os pacientes que não eram adequados para a terapia de reperfusão devido à admissão tardia, comorbidades ou contraindicações foram acompanhados clinicamente.
Todos os pacientes foram submetidos a angiografia coronariana, exceto pacientes com comorbidades graves ou contraindicações. A angiografia coronariana seletiva esquerda e direita foi realizada utilizando a técnica de Judkins. A ventriculografia esquerda foi realizada nas incidências oblíqua anterior direita de 30° e oblíqua anterior esquerda de 60° e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo foi medida antes da ventriculografia.
A escala de graduação de Rentrop foi utilizada para quantificar a extensão do preenchimento colateral. A incidência mais opacificada foi utilizada para a classificação. Os seguintes valores foram atribuídos de acordo com a escala: 0 = sem enchimento visível de qualquer vaso colateral ou canais colaterais, 1 = enchimento dos ramos laterais da artéria a ser perfundida por vasos colaterais sem visualização do segmento epicárdico, 2 = enchimento parcial da artéria epicárdica por vasos colaterais, ou 3 = enchimento completo da artéria epicárdica por vasos colaterais.
O escore médio colateral foi então calculado dividindo-se a soma dos números de Rentrop pelo número de pacientes.
O escore de Gensini foi utilizado para avaliar a gravidade das lesões coronarianas. O cálculo do escore de Gensini foi iniciado atribuindo-se um escore de gravidade para cada estenose coronariana: 1 ponto para ≤ 25% de estreitamento, 2 pontos para 26 a 50% de estreitamento, 4 pontos para 51 a 75% de estreitamento, 8 pontos para 76 a 90% estreitamento, 16 pontos para 91 a 99% de estreitamento e 32 pontos para a oclusão total. Posteriormente, o escore de cada lesão foi multiplicado por um fator que considerou a importância da posição da lesão na circulação coronariana (5 para o tronco de coronária esquerda (TCE); 2,5 para o segmento proximal da artéria coronária descendente anterior (ADA); 2,5 para o segmento proximal da artéria circunflexa (Cx); 1,5 para o segmento médio da ADA esquerda; 1,0 para a artéria coronária direita (ACD), o segmento distal da ADA esquerda, a artéria póstero-lateral ou a artéria marginal obtusa; e 0,5 para os outros segmentos). Ao final, o escore de Gensini foi calculado pela soma dos escores individuais dos segmentos coronarianos em cada grupo. A ICPP foi realizada apenas para a artéria culpada. A intervenção coronária percutânea (ICP) foi realizada para lesões estenóticas não culpadas durante a hospitalização-índice. Em pacientes que receberam terapia fibrinolítica e subsequentemente foram submetidos a angiografia coronária, a ICP ad hoc foi realizada em pacientes com anatomia coronária adequada, e stents farmacológicos foram utilizados na maioria dos pacientes. Em pacientes sem anatomia coronariana adequada para ICP, foi decidido utilizar terapia medicamentosa ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
Todos os pacientes receberam aspirina (300-500 mg), uma dose de ataque de clopidogrel (300-600 mg) e um bolus de heparina não fracionada (60-100 U/kg). No momento da alta, a terapia médica foi prescrita de acordo com o estado individual do paciente e recomendações de diretrizes para prevenção secundária.11
Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a presença de AVE dentro dos seis meses do infarto do miocárdio índice. O grupo 1 consistiu em pacientes com AVE e o grupo 2 incluiu aqueles sem AVE.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico IBM SPSS Statistics 22.0. Variáveis contínuas com distribuição normal foram apresentadas como média ± desvio padrão, variáveis contínuas com distribuição não-normal foram apresentadas como mediana e intervalo interquartílico e variáveis categóricas foram expressas como o número de pacientes e porcentagens. A normalidade foi testada utilizando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Comparações entre variáveis categóricas foram realizadas pelo teste do Qui-quadrado de Pearson, ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. Todos os testes foram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Analisamos os efeitos de diferentes variáveis sobre a ocorrência de aneurisma ventricular na análise univariada e determinamos as variáveis cujo p-valor não ajustado foi < 0,10 como marcadores de risco potenciais e estes foram incluídos no modelo completo. O modelo foi criado utilizando a eliminação forward na análise de regressão multivariada e eliminamos os marcadores de risco potenciais utilizando testes de razão de verossimilhança. A área sob as curvas ROC (receiver operating characteristic), baseada na estatística-C, foi realizada para determinar o valor de corte ideal para o NT-proBNP predizer o AVE.
Resultados
Foram incluídos 1.519 pacientes (média de idade de 56,7 ± 11,7 anos). A figura 1 descreve a inclusão de pacientes para este estudo. As características basais dos pacientes estão resumidas na Tabela 1. O tempo desde o início da dor torácica até a chegada ao hospital foi de 6 ± 12 horas. Dos 1.519 pacientes, a ICP primária foi realizada em 67% e 26% receberam terapia fibrinolítica. Sete por cento dos pacientes não receberam nenhuma terapia de reperfusão. Entre os pacientes que desenvolveram AVE, a localização do infarto do miocárdio foi na parede anterior em 90,4%, parede inferior isolada em 1,3%, inferoposterior em 2% e ventrículo direito inferior em 6,3%. Além disso, os pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) localizados anteriormente desenvolveram o AVE com maior frequência do que pacientes com infarto do outro lado (7,8%vs. 1,2%; p < 0,01). Pacientes que desenvolveram AVE tiveram menor taxa de reperfusão do que pacientes sem AVE (42,1% vs. 15,2%, p = 0,021) (Tabela 2). A taxa de AVE foi menor em pacientes que receberam ICPP do que em pacientes que receberam terapia fibrinolítica ou nenhuma terapia de reperfusão (5,3 vs. 9,2 p < 0,01; 5,3 vs. 14,7; p = 0,03). O tipo de agente fibrinolítico utilizado não teve efeito sobre o desenvolvimento de AVE. Pacientes com AVE tiveram uma menor taxa de uso de inibidores P2Y12 (Tabela 3). Quando a artéria culpada foi a artéria descendente anterior esquerda, o risco de AVE foi maior do que nas outras artérias coronárias (Figura 2). Os escores de Gensini foram semelhantes entre os grupos (38,7 ± 30,8 vs. 37,9 ± 29,9, p = 0,924). No entanto, os escores de Rentrop foram significativamente maiores em pacientes sem AVE (1,96 ± 1,32 vs. 1,51 ± 0,76, p = 0,001). O tempo para a terapia de reperfusão foi menor em pacientes sem AVE (4,1 ± 6,3 vs. 6,2 ± 5,9, p < 0,05). O nível basal de NT-proBNP foi significativamente maior em pacientes com AVE (523,5 ± 231,1 pg/mL vs. 192,3 ± 176,6 pg/mL, p < 0,001) (Figura 3). A análise de regressão logística multivariada determinou os preditores de AVE após o infarto do miocárdio (Tabela 4). A cirurgia prévia de revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio, idade mais jovem, tabagismo, fenômeno de no-reflow e altos níveis de NT-proBNP na admissão foram capazes de predizer a formação de AVE após IAMCST agudo.
Fluxograma de pacientes demonstrando o número de pacientes elegíveis para inclusão no estudo.
Demografia do grupo de estudo
Aneurisma do VE (-)
Aneurisma do VE (+)
Valor de p
Idade (anos)
55,4 ± 11,0
61,0 ± 13,2
0,048
Sexo (M) (n) %
(783)62,2
(106)67,5
0,070
IMC
27,4 ± 4,7
28,6 ± 2,9
0,030
Fumante (n) %
(673)53,4
(35)22,2
0,011
DM (n) %
(319)25,3
(36)22,9
0,803
RM (n) %
(23)1,8
(14)8,9
0,008
ICP (n) %
(34)2,7
(2)1,3
0,439
VE: ventrículo esquerdo; IMC: índice de massa corporal; DM: diabetes mellitus; RM: revascularização miocárdica; ICP: intervenção coronária percutânea.
Artéria culpada em pacientes com aneurisma do ventrículo esquerdo. VE: ventrículo esquerdo; ADA: artéria coronária descendente anterior; TCE: tronco de coronária esquerda; CX: artéria circunflexa; ACD: artéria coronária direita.
Pacientes que desenvolveram aneurisma do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST apresentaram níveis mais altos de NT-pro BNP na internação. NT-pro BNP: porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B; AVE: aneurisma do ventrículo esquerdo.
A análise da curva ROC mostrou que o valor de corte do NT-proBNP na admissão para o desenvolvimento de AVE foi de 400 pg/mL. A sensibilidade e especificidade foram de 78,3% e 94,7%, respectivamente. (Área sob a curva: 0,860; IC95%: 0,751-0,968) (Figura 4). A análise da curva ROC mostrou que o valor de corte para o pico de troponina I cardíaca (TnIc) para o desenvolvimento de AVE foi de 78 pg/mL (Área sob a curva: 0,720; IC95%: 0,541-1,320) e para pico de CK-MB foi de 312,86 UI/mL (Área sob a curva: 0,640; IC 95%: 0,314-0,986).
Análise da curva ROC (receiver operating characteristic) mostrando o valor de corte do NT-proBNP para prever o aneurisma do ventrículo esquerdo.
Parâmetros laboratoriais e angiográficos do grupo de estudo
Aneurisma do VE (-)
Aneurisma do VE (+)
Valor de p
NT-BNP, pg/mL
192,3 ± 176,6
523,5 ± 231,1
0,000
Escore de Gensini
38,7 ± 30,8
37,9 ± 29,9
0,924
Escore de Rentrop
1,96 ± 1,32
1,51 ± 0,76
0,000
Revascularização, %
72
45,5
0,021
Reperfusão bem sucedida, %
84,5
62,8
0,01
Killip
1,1 ± 0,3
1,5 ± 0,5
0,001
FEVE (%)
4,2 ± 8,6
32,3 ± 4,8
0,001
Creatinina, mg/dl
0,9 ± 0,7
1,3 ± 0,8
0,02
VPM, fL
8,6 ± 0,8
9,3 ± 0,8
0,000
VCM, fL
85,0 ± 9,8
86,2 ± 10,7
0,683
Glicose, mg/dl
98,7 (IQR 62,0-312,0)
101,5 (IQR 66,0-427,0)
0,211
HbA1c, %
7,2 (IQR 5,8-13,1)
7,8 (IQR 6,5-14,8)
0,098
Pico Tnlc, ng/mL
28,6 ± 19,2
43,4 ± 26,8
0,000
Pico CK-MB, IU/L
82,0 ± 54,30
212 ± 96,80
0,003
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VPM: volume médio de plaquetas; VCM: volume corpuscular médio; IQR: intervalo interquartil; Tnlc: troponina I cardíaca; CK-MB: creatina quinase-MB. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher, e as variáveis numéricas contínuas foram comparadas pelo teste t de Student para amostra independente ou teste de Mann-Whitney, conforme apropriado.
Terapia hospitalar e eventos adversos
Aneurisma do VE (-) (n = 1259) (%)
Aneurisma do VE (+) (n = 157) (%)
Valor de p
P2Y12 inib.
(1226) 97,3
(112) 71,3
0,008
HBPM
(912)72,4
(97)61,7
0,008
Estatina
(124)98,6
(142)90,4
0,128
Betabloqueador
(1208)96,0
(136)86,6
0,300
ECA inib.
(1041)82,6
(128)81,5
0,927
BRA
(34)2,7
(9)5,7
0,075
Spironolakton
(92)7,3
(22)14,0
0,128
Furosemida
(167)13,2
(99)63,1
< 0,0001
Tiyazid
(27)2,1
(14)8,9
0,050
CCB
(59)4,7
(7)4,4
0,542
Amiodorona
(67)5,3
(16)10,2
0,190
Digoxina
(16)1,3
(21)13,3
0,035
Varfarina
(75)5,9
(15)9,5
0,050
Insulina
(101)8,0
(16)10,1
1,000
DAO
(185)14,6
(7)4,4
0,205
Angina pós IM
(34)2,7
(8)5,0
0,542
IC
(185)14,7
(93)59,2
0,01
IRA
(44)3,3
(7)4,4
0,404
Pericardite
(51)4,0
(9)5,7
1,000
Arritmia
(251)20,0
(64)40,7
0,046
Sangramento SIG
(21)1,7
(4)2,5
1,000
Hematuri
(14)1,1
(7)4,4
0,227
Trombo VE
(23)1,8
(29)18,4
0,002
Insuficiência mitral
(167)13,2
57(36,3)
0,015
P2Y12 inib.: inibidor de P2Y12; HBPM: heparina de baixo peso molecular; ECA inib.: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; CCB: bloqueadores dos canais de cálcio; DAO: Antidiabético oral; IM: infarto do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; IRA: insuficiência renal aguda; SIG: sistema gastrointestinal; VE: ventrículo esquerdo. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou pelo teste exato de Fisher.
Efeitos das variáveis na formação de aneurisma do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio na análise de regressão logística univariada e multivariada
Variável
Análise de regressão logística univariada
Análise de regressão logística multivariada
OR
IC 95%
p
OR
IC 95%
p
Idade (> 65 anos)
1,04
1,00 - 1,09
0,051
1,04
1,00 - 1,09
0,030
IMC
1,06
0,96 - 1,17
0,263
NT-proBNP (> 400 pg/mL)
1,01
1,00 - 1,01
0,005
1,01
1,00 - 1,01
0,001
Escore de Gensini
1,00
0,98 - 1,02
0,923
Classe Killip (> 2)
8,96
2,90 - 28,96
0,0001
9,71
3,10 - 30,43
0,007
Pico Tnlc [ng/mL]
2,86
1,49 - 5,50
0,002
3,02
1,86 - 4,97
0,0 60
FEVE (< 50%) depois IM
0,82
0,75 - 0,90
0,051
0,85
0,82 - 0,96
0,070
Pico CK-MB (IU/L)
0,36
0,01 - 0,65
0,005
0,23
0,12 - 1,02
0,001
Fumante
0,32
0,05 - 0,82
0,010
0,26
0,09 - 0,77
0,015
HT
1,81
0,65 - 5,01
0,253
DM
0,87
0,28 - 2,67
0,803
Medicação
Estatina
0,14
0,01 - 1,57
0,109
Betabloqueador
0,40
0,06 - 2,54
0,329
ECA inib.
0,94
0,27 - 3,25
0,927
BRA
5,76
0,90 -
0,165
Spironolactone
7,40
0,64 - 85,82
0,192
Furosemida
5,94
1,0 - 36,33
0,180
Terapia fibrinolítica
1,74
0,15 - 20,12
0,058
1,88
0,30 - 23,8
0,620
IC pós IM
9,10
2,97 - 21,12
0,003
8,40
2,90 - 24,35
0,001
IRA
3,52
0,21 - 58,76
0,080
3,65
0,28 - 56,32
0,100
Pericardite pós-IM
1,14
0,11 - 11,57
0,910
Arritmia
2,77
1,00 - 7,69
0,510
CRM
11,37
3,81 - 33,98
0,001
4,29
1,19 - 15,50
0,026
Falha na reperfusão
0,34
0,20 - 1,46
0,050
0,32
0,12 - 0,86
0,024
Fenômeno sem refluxo
0,98
0,48 - 1,33
0,025
0,96
0,42 - 1,22
0,012
IMC: índice de massa corporal; Tnlc: troponina cardíaca I; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM: Infarto do Miocárdio HT: Hipertensão, DM: Diabetes Mellitus; ECA inib: Inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; IC pós IM: insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio; IRA: insuficiência renal aguda; CRM: Cirurgia de revascularização do miocárdio.
Discussão
Nosso estudo mostrou duas questões principais: 1) os fatores que afetam o desenvolvimento de AVE em uma nova era de tratamento de IAMCST agudo, e 2) que o NT-proBNP medido durante a fase aguda do IAMCST é útil para prever o desenvolvimento de AVE.
Estudos recentes determinaram que a incidência de AVE após IAMCST agudo foi reduzida de 10-30% para 8-15% após os progressos no tratamento de IAMCST agudo.12,13 De acordo com estes dados, descobrimos que a incidência de AVE após IAMCST foi de 10,3%. Embora existam algumas questões controversas, estudos prévios determinaram que doença uniarterial, oclusão total da ADA, colaterais insuficientes para a artéria relacionada ao infarto, hipertensão e sexo feminino foram os principais determinantes para o desenvolvimento de AVE após IAM.14-16 Entretanto, a maioria desses dados foi relatada antes da era do tratamento moderno. Em nosso estudo, determinamos que os pacientes que receberam terapia fibrinolítica ou nenhuma terapia de reperfusão desenvolveram o AVE com mais frequência do que os pacientes que receberam a ICPP. O tipo de agente fibrinolítico utilizado não teve efeito na formação do AVE. Os pacientes que receberam terapia de reperfusão mais cedo tiveram formação de AVE menos frequentemente. Esses dados mostraram que a reperfusão precoce previne o desenvolvimento de AVE. Além disso, em nosso estudo, os inibidores P2Y12 mostraram ser um determinante da formação de AVE. Hirai et al.,17 mostraram que uma boa circulação coronária colateral tem um efeito benéfico na prevenção da formação do AVE.17 Da mesma forma, descobrimos que o escore de Rentrop foi significativamente maior em pacientes sem AVE. Também determinamos que a gravidade da doença coronariana não teve efeito sobre o desenvolvimento do AVE. Além disso, o gênero e fatores de risco, como diabetes ou hipertensão, não tiveram efeito sobre o desenvolvimento do AVE.
Os biomarcadores da função cardíaca podem fornecer informações úteis na avaliação dos desfechos cardíacos após o IAMCST agudo. Mayr et al.,18 constataram que os níveis de NT-proBNP no 3º dia após a hospitalização se correlacionaram com o tamanho do infarto agudo e crônico e fração de ejeção do ventrículo esquerdo após o IAM.18 Kleczyński et al.,19 mostraram que a avaliação do nível de NT-proBNP 6 meses após o IAMCST é um marcador útil do tamanho do infarto e da função do ventrículo esquerdo no seguimento em longo prazo.19 Fazlınezhad et al.,20 mostraram que o nível de BNP é um preditor de complicações agudas no infarto do miocárdio, tais como o pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo.20 Demonstramos que a avaliação do nível de NT-proBNP nas primeiras 12 horas de dor torácica é um bom indicador para predizer o AVE. Essa relação pode estar associada à remodelação isquêmica do ventrículo esquerdo, o que desencadeia a secreção de NT-proBNP.
A razão pela qual observamos altos níveis de NT-proBNP antes do desenvolvimento de AVE pode estar associada às suas propriedades. O nível de NT-proBNP pode refletir a gravidade do insulto isquêmico, mesmo quando a necrose miocárdica não ocorreu.
Foi demonstrado que, no IAM experimental, a síntese de NT-proBNP está aumentada não apenas no tecido infartado, mas também no tecido não-infartado.21 Além disso, os níveis de NT-proBNP mostraram um aumento transitório após a angioplastia coronária transluminal percutânea não-complicada, mesmo quando as pressões de enchimento intracardíaco permanecem inalteradas.22
Portanto, sugerimos que a isquemia transitória aumenta o estresse da parede e induz a síntese e a liberação de BNP na proporção do grau do insulto isquêmico. Subsequentemente, essa isquemia causa infarto e AVE. Assim, observamos altos níveis de NT-proBNP antes do desenvolvimento de AVE.
Conclusão
Neste estudo, descobrimos que nessa era atual do tratamento do IAMCST agudo, há novos fatores, como a terapia de reperfusão ou inibidores P2Y12, que afetam o desenvolvimento do AVE. Também descobrimos que o valor do NT-proBNP > 400 pg/dL medido durante as primeiras 12 horas de IAMCST agudo é um bom preditor da formação de AVE. Que seja de nosso conhecimento, nenhum estudo publicado anteriormente demonstrou a relação entre os níveis de NT-proBNP na internação e a formação de AVE após IAM. Portanto, concluímos que uma única medida de NT-proBNP na internação em pacientes com IAMCST agudo se mostra útil para a estimativa do desenvolvimento de AVE.
Limitações
Primeiro, medimos os níveis de NT-proBNP apenas na internação. Medidas em série podem fornecer mais informações sobre o desenvolvimento de AVE. Em segundo lugar, determinamos a presença do AVE apenas pelo ETT. Embora o ETT tenha sido realizado por dois ecocardiografistas cegados para os dados clínicos dos pacientes, ainda assim há limitações na detecção dos aneurismas apicais.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Ankara Numune Training and Education Hospital sob o número de protocolo 179. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.