Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 98JNnGTVFL6cZKVqmXGzXHn S0066-782X2019001201102 10.36660/abc.20190671 Short Editorial Myocardial Computed Tomography Perfusion: One More Piece on The Board 0000-0001-6485-4900 Grossman Gabriel Blacher 1 2 Hospital Moinhos de Vento Serviço de Medicina Nuclear Porto Alegre RS Brazil Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS - Brazil Clínica Cardionuclear Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Clínica Cardionuclear - Instituto de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Gabriel Blacher Grossman, Rua Gal. Oscar Miranda, 160 Apt. 1001. Postal Code 90440-160, Bela Vista, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: ggrossman@cardiol.br, ggrossman@terra.com.br 2 12 2019 12 2019 113 6 1102 1103 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Coronary Artery Disease/physiopathology Myocardial Ischemia Tomography, Emission Computed/methods Cineangiography/methods Myocardial Perfusion, Imaging Cardíac Catheterization Exercise

The most appropriate way to evaluate patients with stable coronary artery disease (CAD) and the subsequent definition of the therapeutic approach has been the subject of debate in recent years. For several years the anatomical evaluation was considered sufficient to indicate myocardial revascularization. The emergence of several methods of non-invasive functional evaluation in clinical practice as well as data from observational studies demonstrating that there is a level of ischemia above which a revascularization strategy might result in benefit regarding cardiovascular events raised doubts whether an strategy based in coronary anatomic findings was the best option.1,2 This questioning changed the paradigm of CAD evaluation. Although randomized clinical trials have failed to demonstrate that the extent of ischemia can determine which patients would benefit from a revascularization strategy,3-5 the fact that the presence of moderate to severe ischemia is undeniably a marker of cardiovascular risk has lead functional evaluation to become a fundamental part in the management of patients with stable CAD.

In this context, Ker et al.6 in this edition of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia evaluated 35 patients undergoing a simultaneous pharmacologic stress protocol of myocardial perfusion evaluation by computed tomography angiography (angio-CT) and single-photon emission computed tomography (SPECT) and compared the sensitivity of the methods using the presence of obstructive lesion evidenced by angio-CT greater than 50% as the gold standard for the presence of significant CAD.6

For the detection of obstructive CAD, the evaluation of myocardial perfusion by angio-CT had an area under the curve of 0.84 [confidence interval of 95% (95%CI): 0.67 to 0.94, P < 0.001]. SPECT had an area under the curve of 0.58 (95%CI: 0.40 to 0.74, P < 0.001). The sensitivity of SPECT to detect stenosis greater than 50% determined by angio-CT was 66%, with specificity of 50%. The sensitivity of perfusion angio-CT for detection of obstructive CAD was 93%, with specificity of 75% for the detection of absence of obstructive CAD by coronary angiography. In this study, false positives were considered when ischemia was present in a SPECT study with absence of obstructive CAD demonstrated by angio-CT. The authors concluded that the evaluation of myocardial perfusion by angio-CT presents satisfactory results in comparison with SPECT and that angio-CT can exclude false-positives of SPECT studies.

Although it is noteworthy the importance of developing new techniques to improve the evaluation of patients with CAD, it is fundamental to analyze which gold standard is used to test the accuracy of new diagnostic modalities. It is recognized that one of the limitations of the CT angiography is a specificity and positive predictive values suboptimal and a tendency to overestimate coronary lesions, being its sensitivity and negative predictive value excellent, providing necessary reassurance to exclude significant CAD,7 This limitation hinders a more adequate analysis of the diagnostic accuracy of the methods in this study, because the method used as a reference has its main limitation in predicting the presence of ischemia. In addition, anatomy evaluated by CT served as the gold standard for assessing the sensitivity and specificity of CT perfusion, that is, the tested method served as its own gold standard. In the CORE 320 study, cardiac catheterization was used as a reference for the diagnosis of CAD.8 In the CORE 320 study, the sensitivity of the angio-CT was 88% and the specificity was 55%, and SPECT presented sensitivity and specificity of 62% and 67%, respectively. Recently, catheterization associated with the measurement of fractional flow reserve (FFR) has been considered the method of choice for testing the diagnostic accuracy of other functional methods.

On the other hand, the presence of perfusion abnormalities in a functional test in the absence of obstructive CAD cannot always be categorized as "false-positive" results. It is increasingly recognized the role of coronary microcirculation dysfunction as a cause of ischemia and symptoms, generating the term microvascular angina.9 In this sense, methods that quantify the absolute coronary flow, such as positron emission tomography (PET), allow the quantification of myocardial flow and coronary flow reserve and can detect microvascular dysfunction. Unfortunately, cardiac PET is not a reality in Brazil.

Several publications in the literature do not demonstrate similar sensitivity and specificity of SPECT in comparison of what was determined by Ker et al.6 In a meta-analysis comparing SPECT, magnetic resonance and PET, using coronary catheterization without FFR as a gold standard, Jaarsma et al.10 reported a sensitivity of 84% and specificity of 61% for SPECT.10 In a recent meta-analysis that used coronary catheterization with FFR as a gold standard, the sensitivity and specificity of SPECT was 74% and 79%, respectively.11

SPECT is an excellent non-invasive method for evaluating stable CAD, predominantly in patients with intermediate risk, or even in high-risk patients to helP in the planning of the therapeutic approach. In addition, it is possible to use exercise as the stress protocol in patients who have the adequate functional capacity and good clinical condition. It is well known that an exercise stress protocol is the method of choice to evaluate patients with suspected or established CAD.

In conclusion, to assess the accuracy of a diagnostic method, it is critical to choose the right gold standard. The use of anatomic criteria based on the angio-CT findings does not invalidate the study of Ker et al.,6 which opens a perspective for a new non-invasive technique that can assist in the proper management of patients with stable CAD, as well as creates the perspective of new research in this area. In the future, myocardial perfusion by angio-TC may be aggregated to the existing diagnostic armamentarium for the evaluation of patients with stable CAD, always taking into account the characteristic of the patient, and especially the functional capacity and possibility of exercise. In this context, non-invasive diagnostic methods that allow to perform exercise stress protocols should be the first choice.

Short Editorial related to the article: Myocardial Perfusion by Coronary Computed Tomography in the Evaluation of Myocardial Ischemia Simultaneous Stress Protocol with SPECT

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CEP 90440-160, Bela Vista, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: ggrossman@cardiol.br, ggrossman@terra.com.br Palavras-chave Doença Arterial Coronariana/fisiopatologia Isquemia Miocárdica Tomografia Computadorizada de Emissão de Fóton Único/métodos Cineangiografia/métodos Perfusão Miocárdica Cateterismo Cardíaco Exercício

A maneira mais apropriada de avaliar pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável e a subsequente definição da abordagem terapêutica têm sido objeto de debate nos últimos anos. Por vários anos, a avaliação anatômica foi considerada suficiente para indicar a revascularização do miocárdio. O surgimento de vários métodos de avaliação funcional não-invasiva na prática clínica, bem como dados de estudos observacionais demonstrando que existe um nível de isquemia acima do qual a estratégia de revascularização pode resultar em benefício em relação a eventos cardiovasculares levantou dúvidas sobre se uma estratégia baseada em achados anatômicos coronarianos era a melhor opção.1,2 Esse questionamento mudou o paradigma da avaliação da DAC. Embora os ensaios clínicos randomizados tenham falhado em demonstrar que a extensão da isquemia pode determinar quais pacientes se beneficiariam de uma estratégia de revascularização,3-5 o fato de que a presença de isquemia moderada a grave é inegavelmente um marcador de risco cardiovascular levou a avaliação funcional a tornar-se parte fundamental no manejo de pacientes com DAC estável.

Nesse contexto, Ker et al.,6 nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, avaliaram 35 pacientes submetidos a um protocolo simultâneo de estresse farmacológico para avaliação da perfusão miocárdica por angiotomografia (angio-TC) e tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e compararam a sensibilidade dos métodos utilizando a presença de lesão obstrutiva evidenciada por angio-TC > 50% como padrão-ouro para a presença de DAC significativa.6

Para a detecção de DAC obstrutiva, a avaliação da perfusão miocárdica por angio-TC apresentou área sob a curva de 0,84 [intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,67 a 0,94, P < 0,001]. O SPECT apresentou uma área sob a curva de 0,58 (IC95%: 0,40 a 0,74, P < 0,001). A sensibilidade do SPECT para detectar estenose superior a 50% determinada pela angio-TC foi de 66%, com especificidade de 50%. A sensibilidade da perfusão por angio-TC para detecção de DAC obstrutiva foi de 93%, com especificidade de 75% para a detecção de ausência de DAC obstrutiva pela angiografia coronariana. Neste estudo, foram considerados resultados falsos positivos quando a isquemia estava presente em um estudo por SPECT com ausência de DAC obstrutiva demonstrada pela angio-TC. Os autores concluíram que a avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC apresenta resultados satisfatórios em comparação com o SPECT, e que a angio-TC pode excluir resultados falsospositivos dos estudos com SPECT.

Embora caiba ressaltar a importância do desenvolvimento de novas técnicas para melhorar a avaliação de pacientes com DAC, é fundamental analisar qual padrão-ouro é utilizado para testar a acurácia de novas modalidades diagnósticas. Reconhece-se que uma das limitações da angiotomografia é uma especificidade e valores preditivos positivos abaixo do ideal e uma tendência a superestimar lesões nas coronárias, sendo sua sensibilidade e valor preditivo negativo excelentes, tendo na capacidade de excluir DAC a sua principal característica.7 Essa limitação dificulta uma análise mais adequada da acurácia diagnóstica dos métodos deste estudo, pois o método utilizado como referência tem sua principal limitação em predizer a presença de isquemia. Além disso, a anatomia avaliada pela TC serviu como padrão-ouro para avaliar a sensibilidade e a especificidade da perfusão por TC, ou seja, o método testado serviu como seu próprio padrão-ouro. No estudo CORE 320, o cateterismo cardíaco foi utilizado como referência para o diagnóstico de DAC.8 No estudo CORE 320, a sensibilidade da angio-TC foi de 88% e a especificidade de 55%, e o SPECT apresentou sensibilidade e especificidade de 62% e 67%, respectivamente. Recentemente, o cateterismo associado à medida da reserva fracionada de fluxo (RFF) tem sido considerado o método de escolha para testar a acurácia diagnóstica de outros métodos funcionais.

Por outro lado, a presença de anormalidades de perfusão em um teste funcional na ausência de DAC obstrutiva nem sempre pode ser categorizada como resultado “falso-positivo”. É cada vez mais reconhecido o papel da disfunção da microcirculação coronária como causa de isquemia e sintomas, gerando o termo angina microvascular.9 Nesse sentido, métodos que quantificam o fluxo coronariano absoluto, como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), permitem a quantificação do fluxo miocárdico e a reserva de fluxo coronário e podem detectar disfunções microvasculares. Infelizmente, o PET cardíaco não é uma realidade no Brasil.

Diversas publicações na literatura não demonstram sensibilidade e especificidade da cintilografia miocárdica nos valores determinados por Ker et al.6 Em uma meta-análise comparando SPECT, ressonância magnética e PET, utilizando cateterismo coronário sem RFF como padrão-ouro, Jaarsma et al.10 relataram sensibilidade de 84% e especificidade de 61% para SPECT.10 Em uma meta-análise recente que utilizou cateterismo com RFF como padrão-ouro, a sensibilidade e a especificidade do SPECT foram de 74% e 79%, respectivamente.11

O SPECT é um excelente método não invasivo para avaliar a DAC estável, principalmente em pacientes com risco intermediário, ou até mesmo em pacientes de alto risco, para auxiliar no planejamento da abordagem terapêutica. Além disso, é possível utilizar o exercício como protocolo de estresse em pacientes com capacidade funcional adequada e boas condições clínicas. Sabe-se que um protocolo de esforço físico é o método de escolha para avaliar pacientes com DAC suspeita ou estabelecida.

Em conclusão, para avaliar a acurácia de um método diagnóstico, é fundamental escolher o padrão-ouro adequado. O uso de critérios anatômicos baseados nos achados da angio-TC não invalida o estudo de Ker et al.,6 que abre a perspectiva para uma nova técnica não-invasiva que pode auxiliar no manejo adequado de pacientes com DAC estável, bem como cria a perspectiva de novas pesquisas nessa área. No futuro, a perfusão miocárdica por angio-TC pode ser agregada ao arsenal diagnóstico existente para avaliação de pacientes com DAC estável, sempre levando em consideração as características do paciente, principalmente a capacidade funcional e a possibilidade de realizar exercício. Nesse contexto, métodos diagnósticos não-invasivos que permitam realizar protocolos de estresse com esforço físico devem ser a primeira escolha.

Minieditorial referente ao artigo: Perfusão Miocárdica por Angiotomografia de Coronárias na Avaliação da Isquemia Miocárdica: Protocolo de Estresse Simultâneo com SPECT