Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSf85LbMgKHPRG93V3rSnG8rS0066-782X2019001201092S0066-782X201900501910310.5935/abc.20190201Original ArticleMyocardial Perfusion by Coronary Computed Tomography in the Evaluation of Myocardial Ischemia: Simultaneous Stress Protocol with SPECT0000-0002-5367-7897KerWilter dos Santos12NevesDaniel Gama das20000-0002-7232-4552MagalhãesTiago Augusto3SantosAlair Augusto Sarmet M. D. dos10000-0002-1466-9413MesquitaClaudio Tinoco10000-0003-2791-8375NacifMarcelo Souto123Hospital Universitário Antonio PedroNiteróiRJBrazilHospital Universitário Antonio Pedro, Niterói, RJ - BrazilUniversidade Federal FluminenseNiteróiRJBrazilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - BrazilUniversidade Federal do ParanáComplexo Hospital de ClínicasCuritibaPRBrazilComplexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR), Curitiba, PR - BrazilMailing Address: Wilter dos Santos Ker, Rua Aroazes, 180, apto. 903. Postal Code 22775-060, Jacarepaguá, RJ - Brazil. E-mail: wiltersker@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Ker WS, Mesquita CT, Nacif MS; Acquisition of data: Ker WS, Neves DG, Mesquita CT, Nacif MS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Ker WS, Magalhães TA, Santos AASMD, Mesquita CT, Nacif MS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
03102019122019113610921101241220181302201913022019This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Functional assessment to rule out myocardial ischemia using coronary computed tomography angiography (CCTA) is extremely important and data on the Brazilian population are still limited.
Objective:
To assess the diagnostic performance of myocardial perfusion by CCTA in the detection of severe obstructive coronary artery disease (CAD) compared with single-photon emission computerized tomography (SPECT). To analyze the importance of anatomical knowledge to understand the presence of myocardial perfusion defects on SPECT imaging that is not identified on computed tomography (CT) scan.
Method:
A total of 35 patients were evaluated by a simultaneous pharmacologic stress protocol. Fisher’s exact test was used to compare proportions. The patients were grouped according to the presence or absence of significant CAD. The area under the ROC curve was used to identify the diagnostic performance of CCTA and SPECT in perfusion assessment. P < 0.05 values were considered statistically significant.
Results:
For detection of obstructive CAD, CT myocardial perfusion analysis yielded an area under the ROC curve of 0.84 [a 95% confidence interval (CI95%): 0.67-0.94, p < 0.001]. SPECT myocardial perfusion imaging, on the other hand, showed an AUC of 0.58 (95% CI 0.40 - 0.74, p < 0.001). In this study, false-positive results with SPECT are described.
Conclusion:
Myocardial perfusion analysis by CTA displays satisfactory results compared to SPECT in the detection of obstructive CAD. CCTA can rule out false-positive results of SPECT.
In order to adequately assess coronary artery disease (CAD), both anatomical and functional analysis using myocardial perfusion methods should be considered, since both have prognostic and diagnostic value. Multimodal assessment and the combination of these techniques provide safe information on the anatomical and functional diagnosis of obstructive CAD, enabling better clinical and therapeutic planning.1,2
In the last years, we have observed several coronary computed tomography angiography (CCTA) studies of patients with moderate stenosis. The patients were referred to perform complementary functional tests, such as pharmacologic stress cardiac magnetic resonance imaging and single photon emission computed tomography (SPECT) to verify the presence of perfusion defects. This approach allows for, with high sensitivity and specificity, the characterization of ischemia in patients with obstructive CAD.1-3
Myocardial perfusion by CCTA is still little explored. Stress computed tomography (CT) myocardial perfusion imaging is a technique which has shown consistent results in the diagnosis of obstructive CAD. In its turn, myocardial perfusion scintigraphy is a well-established method for detection of CAD. The possibility of integrating anatomy and function in a single exam can enhance stratification of obstructive CAD and ensure better patient management.3-7
The clinical benefits of CCTA are changing the perspectives of contemporary cardiology,7 not only for grading stenosis, but also for characterizing the atherosclerotic load and the types of plaques. Recent data in the literature, on the evaluation of significant obstructive CAD (> 50%) by CCTA, have revealed good accuracy, with high sensitivity (82-99%) and specificity (94-98%), when compared to invasive cinecoronariography.1-6,8
Multicentric studies, published in the last years, have demonstrated the high negative predictive value of CCTA (95-100%), emphasizing its excellent performance in excluding CAD. This fact should be increasingly exploited in clinical practice, avoiding invasive exams.3-6,8-10
SPECT assessment of myocardial perfusion can allow for better stratification of patients with intermediate stenosis and definition of therapeutic strategies, aiming at better prognosis.11-18 On the other hand, the use of hybrid technology, which combines the anatomical information from CCTA and rubidium-82 (Rb-82) myocardial positron emission tomography (PET) perfusion imaging, presents high accuracy in CAD detection;19-31 however, this approach is still expensive and difficult to implement clinically.
Thus, we observe that CCTA can aggregate perfusion imaging and, therefore, be increasingly used as the initial test for CAD, which remains one of the leading causes of mortality in Brazil and worldwide. Nevertheless, although several studies have demonstrated the diagnostic and prognostic value of myocardial perfusion by CCTA in patients with suspected CAD, these data are still limited in the Brazilian population. Besides, it is uncertain whether the use of CCTA analysis can replace other myocardial perfusion methods, such as SPECT, especially in places where this method may not be available. The implementation of myocardial perfusion assessment by CCTA is simple and less expensive compared to other methods.
Our purposes were: to evaluate the diagnostic performance of myocardial perfusion assessment by CCTA for significant obstructive CAD detection compared with SPECT; to analyze the importance of anatomical knowledge to understand the presence of myocardial perfusion defects by SPECT that cannot be identified by CCTA; and to describe SPECT false positives.
Method
This is an observational study that assessed patients clinically indicated to undergo myocardial scintigraphy for CAD stratification. All patients accepted and signed the informed consent form to participate in this research on myocardial perfusion assessment by CCTA. The study and the Free and Informed Term of Consent were approved by the Research Ethics Committee of Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPessq), do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP)/Universidade Federal Fluminense (UFF) number número 392.966.
Patient selection for this observational study included 38 patients from our institution [Antonio Pedro University Hospital - Federal Fluminense University (HUAP-UFF)], recruited in the Nuclear Medicine service (Figure 1).
The selection of patients for this observational study included 38 patients from our institution [Antonio Pedro University Hospital – Federal Fluminense University (HUAP-UFF)], recruited in the Nuclear Medicine Service. CTA: computed angiotomography; CAD: coronary artery disease; SPECT: Single-photon emission computed tomography; ICF: Informed consent form.
The CCTA results (anatomy and perfusion) were considered as research data and were not reported to the patient's clinical physician, except in case of identification of significant lesions in the trunk of the left coronary artery or in the LAD coronary artery detected by CCTA. The inclusion criteria were patients with medical request for stress/rest myocardial perfusion scintigraphy to assess CAD.
Patients with creatinine above 1.5 mg/dl, obstructive pulmonary chronic disease, asthmatic patients, patients who were allergic to iodinated contrast material or for whom dipyridamole or metoprolol was contraindicated and any other aspect that the researcher deemed limiting to the method were excluded.
The exams were performed with the following flow: first the patitent was selected at the Nuclear Medicine Service and, after signing the free and informed term of consent, the patient was referred to the service of radiology to undergo CCTA (perfusion at rest) followed by myocardial perfusion under pharmacological stress with dipyridamole. Before the infusion of iodinated contrast material, during stress-induced hyperemia, 2-methoxy-isobutyl-isonitrile-99mTc (sestamibi-99mTc) was infused at the computed tomography room.
The CCTA protocol included two imaging acquisitions: one for coronary anatomy assessment by CTA, which is also used to assess myocardial perfusion at rest; and a second myocardial perfusion under pharmacological stress performed shortly after the first acquisition. The mean acquisition time was 30 ± 5 minutes.
The first acquisition was volumetric and static, having been performed retrospectively using the following parameters: 120 KV, 240-400 mA and 512 × 512 matrix, 70 ml iodinated contrast media at a concentration of 350 mg/mL, infused at 5 ml/s. The second acquisition was performed following the same parameters and soon after 5 to 6 minutes from the beginning of dipyridamole infusion (Persantin®, Boehringer Ingelheim España S.A., España) (0.56 mg/kg/4 minutes). We chose to infuse it by hand, after images of the ascending aorta were blurred using iodinated contrast media, because it facilitates the correct selection of the beginning of acquisition, especially in the stress phase, which must occur a little earlier than usual for other coronary studies. During dipyridamole infusion, the patients’ heart rate, blood pressure and symptoms were monitored every minute. Immediately after the conclusion of stress perfusion evaluation, 240 mg of aminophylline were administered (Minoton®, Teuto Brasileiro S.A., Brazil) to reverse the vasodilatation effect of the stress agent. This CT protocol was idealized in a 64-detector tomographic angiography (Brilliance CT 64-slice, Philips, Netherlands) and the mean dose of radiation was 12.1 ± 5.2 mSv.
Myocardial perfusion scintigraphy (SPECT) was performed with intravenous infusion of Tc-99m sestamibi, using a single-day protocol (rest-stress). The patient was referred to the Radiology Sector, and the injection of the radiotracer was performed at the tomography room, in the Radiology Sector. Soon after CT was finished, the patient was referred to stress imaging acquisition (first-passage perfusion) with a maximum interval of 30 minutes. After this stage and an interval between 60 and 120 minutes, the rest phase was performed with a new injection of Tc-99m sestamibi. The mean dose administered in each stage was 925 MBq. The images were acquired 30 to 90 minutes after intravenous administration of the agent. A total of 64 projection images of the chest were acquired from an arc of 180 degrees, from the 45-degree right anterior oblique view to the 45-degree left posterior oblique view. In the rest phase, the acquisition time was 30 seconds per projection; in the stress phase, the acquisition time was 30 seconds per projection as well. In both the stress and rest phases, ECG-synchronized image acquisition was performed.
To analyze the correlation between the myocardial perfusion techniques, the following criterion was used to characterize myocardial ischemia: there should be perfusion defects on stress images with no correspondent perfusion defect on rest images of both CCTA and SPECT.
Myocardial perfusion and CCTA were assessed visually and semi-quantitatively by two blinded and independent observers, without any knowledge of clinical data or other exams. Disagreements were resolved by means of consensus. The degree of coronary stenosis was graded, according with visual and semi-quantitative assessment by CCTA, as non-significant (< 50% reduction in luminal diameter) and significant (> 50% reduction in luminal diameter).
Statistical Analysis
All continuous variables were expressed as mean ± standard deviation and the categorical variables as number and percentage. Fisher’s exact test was used to compare between proportions. Based on CCTA fidings, the patients were grouped according with the presence or not of significant CAD. The criterion used to define significant CAD was existence of obstruction > 50% of the lumen of coronary arteries. Sensitivity and specificity were estimated and displayed as number and percentage. The analysis of the area under the ROC curve was used to identify the efficacy of CCTA (CT perfusion) and scintigraphy (SPECT) in the diagnosis of perfusion data in this study. The research was conducted on two groups: one with stenosis > 50% on anatomical assessment by CCTA, as the "true positive" surrogate marker in this population, compared with the group with stenosis < 50% in the same method as the “true negative” (AUC ≥ 0.5 to < 0.7 = poor fit; AUC ≥ 0.7 to < 0.9 = good fit; AUC ≥ 0.9 to 1.0 = excellent fit). Intra- and interobserver agreement was obtained by using intraclass correlation coefficient reliability analysis (CCI < 0.40: poor agreement; CCI = 0.40 to 0.59: fair agreement; CCI = 0.60 to 0.74: good agreement; CCI = 0.75 to 1.00: excellent agreement). About 43% of perfusions performed using CCTA techniques (15/35) were reassessed by the same observer; the analysis was performed by a second independent observer to characterize the variability between the analyses. A total of 1,440 segments were assessed using the 16-segment model of the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA), with 240 LV segments being analyzed by observer 1 at rest and, subsequently, under pharmacological stress, totaling 480 segments. Observer 1 repeated this analysis after a 3-month period, blinded to the previous analysis. Observer 2 performed the independent analysis, blind and with no previous agreement with the first observer. Both observers have more than 10 years experience in performing CCTA.
Statistical analysis was performed using MedCalc® statistical software (Version 18.5 - 64-bit; MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). Two-tailed p values < 0.05 were considered statistically significant.
ResultsClinical and demographic characteristics of the sample
A total of 38 patients were selected; out of these, 35 were included in the study. Three patients were excluded: one patient due to long wait times to undergo the stress phase as a result of problems with schedule and other two due to technical problems in the Radiology Sector.
Out of the 35 patients studied, with a mean age of 52.5 ± 9 years, 18 were women (51%). Table 1 shows the main clinical and demographic characteristics of the population analysed.
In this study, obstructive CAD (stenosis > 50%) was present in 43% (n = 15) of the patients; non-obstructive lesions were identified in 57% (n = 20) of the patients.
Perfusion defects on scintigraphy and CT
The distribution of perfusion defects on both methods are shown in Table 2. Based on the data from Table 2, it was possible to observe a difference between the distribution of perfusion defects on scintigraphy and CT. A total of 57.1% (n = 20) of the patients presented perfusion defects at myocardial scintigraphy, with only half of them (28.5%; n = 10) also presenting defects at CT. On the other hand, when perfusion defects were not detected on scintigraphy (n = 15), in the majority of the cases (60.0%; n = 9), CT showed no perfusion defects. These data showed that CT perfusion imaging sensitivity was 70%, and SPECT sensitivity was 66% for detection of perfusion defects (Figure 2).
Perfusion defects on scintigraphy (SPECT) and myocardial perfusion CT (n = 35)
Comparison between myocardial perfusion images with stress perfusion defects on computed tomography (CT) and on single-photon emission computed tomography (SPECT). Concordant example of a same patient with significant obstructive anterior descending (LAD) coronary artery disease.
Perfusion defects on scintigraphy in relation to obstructive CAD
Based on the data in Table 3, it was possible to demonstrate a significant association between normal scintigraphy and absence of obstructive coronary lesions.
Perfusion defects on scintigraphy (SPECT) and myocardial perfusion CT in relation to obstructive CAD (n = 35)
Perfusion defects
Positive SPECT *
Negative SPECT *
Positive CT **
Negative CT **
Obstructive CAD
10
5
14
1
Non-obstructive CAD
10
10
5
15
Two-sided Fisher's exact test for SPECT (*p = 0.49) and for CT (**p = 0.0001). CAD: coronary artery disease; SPECT: Single-photon emission computed tomography; CT: computed tomography.
Twenty patients had abnormal myocardial scintigraphy, and half of them (n = 10) also presented obstructive CAD at CCTA. Table 4 shows false-positive scintigraphy findings. In contrast, when scintigraphy was normal (n = 15), in most of the cases (66%), there was no presence of obstructive lesions on tomography; this association did not reach statistical significance (p = 0.49). According to these data, the sensitivity of scintigraphy for anatomical assessment by CTA was 66%, with a specificity of 50% (Figure 3).
Comparison between myocardial perfusion methods sensitivity and specificity for detecting obstructive coronary artery disease. SPECT: Single-photon emission computed tomography; CT: computed tomography.
Perfusion defects on myocardial perfusion CT in relation to obstructive CAD
Based on the data in Table 3, it is possible to show a significant association between abnormal CT and presence of obstructive coronary lesions. Out of all the patients, 54.2% (n = 19) presented abnormal CT, and most of them (73.6%; n = 14) also presented coronary obstructive lesions on CT. In contrast, when perfusion tomography was normal, which occurred in 45.7% (n = 16) of the patients, in almost all the cases (93.7%, n = 15), the tomography showed no obstructive lesions (p = 0.0001). According to these data, CT perfusion imaging sensitivity for the diagnosis of obstructive CAD was 93%, and specificity for detecting the absence of obstructive CAD on CCTA was 75% (Figure 3).
Analysis of the area under the curve for obstructive CAD detection
Myocardial perfusion with CT showed an AUC of 0.84 for the detection of obstructive CAD, with a confidence interval (CI) range of 0.67 - 0.94 (p < 0.001). On the other hand, SPECT myocardial perfusion had an AUC of 0.58, with a CI range of 0.40 - 0.74 (p < 0.001) (Figure 4).
Analysis of the area under the ROC curve showing diagnostic perfusion performance of CT [0.84 (CI 95%: 0.67-0.94, p < 0.001)] and of scintigraphy (SPECT) [0.58 (CI 95%: 0.40-0.74, p < 0.001)], in this study.
Assessment of correlation between observers of computed tomography for perfusion imaging
Excellent intra- and inter observer correlation was reported in the assessment of stress perfusion, with an ICC of 0.90 (0.87-0.92) and 0.94 (0.93-0.96), respectively. The intraobserver correlation of perfusion at rest was also excellent, with an ICC of 0.96 (0.95-0.97). For interobserver correlation of perfusion at rest the result was good, with an ICC of 0.71 (0.63- 0.78).
Discussion
In this study, it was possible to assess the diagnostic performance of myocardial perfusion by CCTA for the detection of significant obstructive CAD in relation to SPECT. The perfusion findings of scintigraphy with 99mTc-sestamibi were compared with the findings of myocardial perfusion by 64-detector row computed tomography. As a strength of this study, we highlight the simultaneous use of the same pharmacological stress agent for CT perfusion image acquisition, and the administration of the radiotracer, which enables performance of CT and subsequent scintigraphy image acquisition, because it lacks significant redistribution. Another important data was the possibility for anatomical localization and correlation with the presence of myocardial perfusion defects by SPECT. In this study, it was also possible to understand why the defect was not detected by CCTA and to describe SPECT false positives.
If we assess myocardial perfusion alone, an intermediate correlation between CT and scintigraphy images will be found, especially because the sensitivity of CT perfusion sensitivity for perfusion defects detection on SPECT was 70%, with a specificity of 66%, considering that scintigraphy is the standard method used to assess perfusion. Tanami et al.32 clearly state that CCTA has better accuracy than SPECT for detecting significant obstructive CAD. Hence, it is necessary to explore this finding and understand that many patients with false-negative SPECT results are unnecessarily submitted to cardiac catheterization, due to lack of anatomical assessment.32-35
An interesting finding, in line with previous studies, is the comparison between the sensitivity and specificity of the two perfusion techniques in detecting obstructive coronary lesions, considering that coronary CT is the gold standard for the diagnosis of anatomic CAD.35-37 In this study, we observed better ischemic catheterization by CT myocardial perfusion when compared with SPECT. It is important to highlight that catheterization was not used as the gold standard and, thus, these results may vary if other methods of reference are used, such as flow fractional reserve (FFR).37-39 Rochitte et al.,35 showed that combined CCTA and stress perfusion imaging accurately identifies patients with > 50% lesion in the catheterization and who presented perfusion defects at SPECT. Moreover, the rational use of these techniques and multimodality assessment are important in modern cardiology, since they are always associated with increased exposure to radiation.36
In the study carried out by Arbab-Zadeh et al.,36 greater accuracy was observed for CT perfusion imaging when compared with SPECT (92%versus 62%, p < 0.001), but the authors used another methodology with a higher slice CT system (320 detectors), as well as a slightly different protocol, which is not a problem, according with recommendations.37 In contrast, other studies compared CCTA with SPECT and PET perfusion imaging with invasive catheterization with FFR, as a gold standard. Interestingly, perfusion PET was the exam that better correlated with the gold reference, whereas CCTA and SPECT performed similarly, showing that anatomic measures are not substitutes for functional assessment and that, even when the best method for anatomy assessment is used, functional assessment of coronary lesions is required.36,38-40
Another finding of the study that needs discussion is the presence of 10 patients (28%) with abnormal SPECT who did not present significant obstructive CAD on CCTA. Considering that CCTA is the anatomical method of reference in this study, we observed a high number of “false-positive” myocardial perfusion scintigraphy findings. We believe that a large part of these findings may be related with microcirculation disease (40%), since it was not possible to identify another cause that could explain them. The other findings (60%) were explained by anatomy assessment by CCTA. The best example is the case of a patient with myocardial bridge in which CT provided the anatomical substrate for the diagnosis of underlying myocardial ischemia detected by both SPECT and CT, already previously published by our research group.41 With regard to scintigraphy, we observed that one of the studies presented low levels of the tracer, due to tracer leakage, that was not detected during the study and, therefore, was not excluded from the analysis. We believe that further studies need to be conducted in order to better clarify these findings, because they will affect clinical decision-making.
There are several factors that can be potentially responsible for disagreements between the tests. Some of them are obvious, such as differences in spatial resolution between the techniques (CT has submillimeter resolution, whereas SPECT has a resolution of 6 mm) and the distinct contrast properties used: the 99mTc-sestamibi exhibits a roll-off phenomenon, in which there is a limitation of its regional distribution when the flow is increased above certain threshold, while the same does not occur with iodinated contrast.9,42-52
In the Brazilian context, in spite of the absence of nuclear medicine services, combined CCTA and myocardial perfusion imaging is available, thus we consider this method as a simple and enforceable strategy. Some aspects should be considered, such as the use of beta-blockers to reduce heart rate for CCTA imaging, which can have a relative influence on the ischemic area detectable by SPECT, especially in cases of microcirculation disease. Another aspect is obesity, because in these patients the quality of the images is worsened, which can cause disagreement between the techniques. Another point is that, in order to perform CT perfusion, the patient needs to be inside the equipment in the stress phase, which makes the use of pharmacological stress mandatory. If physical stress could be used, perhaps the results would have been different from what we found.35,42,44
For CCTA, undoubtedly, the greatest limitation is exposure to radiation and iodinated contrast media, which are agents with potential adverse events. This protocol optimization, with new equipment, may be capable of reducing the levels of exposure; however, even so, the protocol shall only be adopted in selected patients, where information can be complemented. Studies using 320 detectors have shown that the combination of CT perfusion and CCTA can promote lower radiation exposure compared to the conventional protocol for myocardial perfusion imaging (9 mSv and 13 mSv, respectively).35,36
Standardization of CT analysis is still a limitation, and the use of automatic analysis software is one of the priorities for technology development, since there are no polar maps yet, as in nuclear medicine, to display ischemic and normal patients for quantification of the level of ischemia, with validated and widely available software.
Among other limitations of our study, as we detailed throughout the discussion, is the small number of individuals recruited. We believe that this is a partial limitation and should encourage further studies in different populations. We also took into account the false-positive scintigraphy results that might have influenced its performance, because we believe that the majority of cases can be explained by anatomy. Last but not least, one could imagine that the use of CCTA as an anatomical test would be limiting. In this case, numerous studies have compared CTA and catheterization with excellent results, which validates this approach.
Conclusion
Myocardial perfusion assessment by CCTA, after dipyridamole stress, is feasible and simple, with satisfactory results, when compared with SPECT, for obstructive CAD detection. Combined assessment of anatomy and stress perfusion by CCTA shows good capacity for detecting significant obstructive CAD, while ruling out SPECT false-positive findings.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Wilter dos Santos Ker, from Universidade Federal Fluminense.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Programa de Pós-graduação Ciências Cardiovasculares under the protocol number 392,966. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Ker WS, Mesquita CT, Nacif MS; Obtenção de dados: Ker WS, Neves DG, Mesquita CT, Nacif MS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ker WS, Magalhães TA, Santos AASMD, Mesquita CT, Nacif MS.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A avaliação funcional para descartar a isquemia miocárdica utilizando a angiotomografia computadorizada (angio-TC) de coronárias é de extrema importância e dados na população brasileira ainda são escassos.
Objetivo:
Avaliar o desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva significativa em comparação com a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT; do inglês, single photon emission computerized tomography). Analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não é identificado pela tomografia computadorizada (TC).
Método:
Trinta e cinco pacientes foram avaliados por um protocolo de estresse farmacológico simultâneo. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparação entre as proporções. Os pacientes foram agrupados de acordo com a presença ou não de DAC significativa. A área sob a curva foi utilizada para identificar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias e pela SPECT. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Resultados:
Para detecção de DAC obstrutiva a avaliação da perfusão miocárdica pela TC teve uma área sob a curva de 0,84 [intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,67 a 0,94, p < 0,001]. Já o estudo da perfusão miocárdica pela SPECT foi de 0,58 (IC95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001). Neste estudo, foram descritos falso-positivos pela SPECT.
<bold>Conclusão:</bold>
A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC apresenta resultados satisfatórios em comparação com os da SPECT na detecção de DAC obstrutiva. A angio-TC de coronárias tem capacidade de afastar falso-positivos da SPECT.
Palavras-ChaveDoença da Artéria Coronariana/fisiopatologiaIsquemia MiocárdicaTomografia Computadorizada de Emissão de Fóton Único/métodosImagem de Perfusão do MiocárdioCineangiografia/métodosIntrodução
Para a adequada avaliação da doença arterial coronariana (DAC), tanto a análise anatômica quanto a funcional pelas técnicas de perfusão miocárdica devem ser consideradas, pois ambas apresentam valor diagnóstico e prognóstico. A avaliação multimodal e a combinação destas técnicas fornece informações seguras quanto ao diagnóstico anatômico e funcional de DAC obstrutiva, auxiliando o planejamento clínico e terapêutico de forma mais eficiente.1,2
Nos últimos anos observamos inúmeros exames de angiotomografia computadorizada (angio-TC) coronariana de pacientes com estenose moderada. Os pacientes foram encaminhados para a realização de testes funcionais complementares, como a ressonância magnética cardíaca sob estresse farmacológico e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) para verificar a presença de defeitos perfusionais. Essa abordagem possibilita, com elevadas sensibilidade e especificidade, a caracterização de isquemia em pacientes com DAC obstrutiva.1-3
A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias ainda é pouco explorada. A análise da perfusão miocárdica pela TC sob estresse farmacológico é uma técnica que vem apresentando resultados consistentes no diagnóstico da DAC obstrutiva. Já o uso da cintilografia de perfusão do miocárdio é consagrado na avaliação da DAC. A possibilidade de junção das informações anatômicas e funcionais em um único exame pode melhorar o papel de estratificação da DAC obstrutiva e garantir um melhor manejo do paciente.3-7
O benefício clinico que a angio-TC de coronárias promove está mudando os horizontes da cardiologia contemporânea,7 não só por caracterizar o grau de estenose, mas também por caracterizar a carga aterosclerótica e os tipos de placas. Dados recentes da literatura, na avaliação de DAC obstrutiva significativa (> 50%) pela angio-TC de coronárias, revelam boa acurácia, com altas sensibilidade (82 a 99%) e especificidade (94 a 98%), quando comparada à cinecoronariografia invasiva.1-6,8
Estudos multicêntricos, publicados nos últimos anos, demonstram o alto valor preditivo negativo da angio-TC de coronárias (95 a 100%), enfatizando seu excelente desempenho na exclusão de DAC. Tal fato deve ser explorado cada vez mais como aplicabilidade clínica, evitando exames invasivos.3-6,8-10
A avaliação da perfusão miocárdica pela SPECT pode permitir uma estratificação mais adequada dos pacientes com estenose intermediária e definir a estratégia terapêutica, visando ao melhor prognóstico.11-18 Já a utilização de um método híbrido, que combina a informação anatômica da angio-TC de coronárias com a análise da perfusão miocárdica da tomografia por emissão de pósitron (PET), com o uso do rubídio-82, apresenta elevada acurácia na detecção da DAC;19-31 porém, esta abordagem ainda é de elevado custo e difícil implementação clínica.
Desta forma, observamos que a angio-TC de coronárias pode agregar o estudo perfusional e, com isto, ocupar cada vez mais o espaço como método inicial na avaliação da DAC, que continua sendo uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo. No entanto, apesar de vários estudos demonstrarem o valor diagnóstico e prognóstico da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na avaliação de pacientes com suspeita de DAC, esses dados ainda são escassos na população brasileira. Além disso, é incerto se o uso da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias pode substituir o estudo da perfusão miocárdica por outros métodos como, por exemplo, pela SPECT, principalmente em locais onde tal método possa não estar disponível. A implementação da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias é simples e de menor custo quando comparada aos outros métodos.
Os nossos objetivos foram: avaliar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de DAC obstrutiva significativa em comparação com a SPECT; analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não são identificados pela angio-TC de coronárias; e descrever os falso-positivos da SPECT.
Método
Estudo observacional que avaliou pacientes com indicação clínica para realização de cintilografia miocárdica para estratificação de DAC. Todos os pacientes aceitaram assinar o termo de consentimento para participar desta pesquisa de perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias. O estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido foram aprovados pela Comissão de Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPessq), do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) / Universidade Federal Fluminense (UFF) em 06 de setembro de 2013, sob o número 392.966.
A seleção de pacientes para este estudo observacional incluiu 38 pacientes da nossa instituição [Hospital Universitário Antônio Pedro - Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF)], recrutados no Serviço de Medicina Nuclear (Figura 1).
A seleção de pacientes para este estudo observacional incluiu 38 pacientes da nossa instituição [Hospital Universitário Antonio Pedro – Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF)], recrutados no Serviço de Medicina Nuclear. Angio-TC: angiotomografia computadorizada; DAC: doença arterial coronariana; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido.
Os resultados da angio-TC de coronárias (anatomia e perfusão) foram considerados dados de pesquisa e não foram divulgados ao clínico do paciente, exceto em caso de identificação de lesão crítica de tronco de coronária esquerda ou descendente anterior pela angio-TC de coronárias. Os critérios de inclusão foram pacientes com pedido médico solicitando cintilografia de perfusão do miocárdio de estresse e repouso para avaliação de DAC.
Foram excluídos do estudo pacientes com creatinina acima de 1,5 mg/dl, doença pulmonar obstrutiva crônica, asmáticos, pacientes sabidamente alérgicos a contraste iodado ou com contraindicação ao uso do dipiridamol ou metoprolol e qualquer outro aspecto que o pesquisador tenha julgado limitante ao método.
Os exames foram realizados com o seguinte fluxo: primeiro o paciente era selecionado no Serviço de Medicina Nuclear e, depois de assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, era encaminhado para o serviço de radiologia para a realização da angio-TC de coronárias (perfusão em repouso) seguida pela avaliação da perfusão miocárdica sob estresse farmacológico com o dipiridamol. Antes da infusão do contraste iodado, na fase de hiperemia pelo agente estressor, era infundido o 2-metoxil-isobutil-isonitrila-99mTc (sestamibi-99mTc) na sala da tomografia computadorizada.
O protocolo da angio-TC de coronárias incluiu duas aquisições de imagem: uma para avaliação da anatomia coronária pela angio-TC que também é usada para a avaliação da perfusão miocárdica de repouso; e uma segunda perfusão miocárdica sob estresse farmacológico realizada logo após a primeira aquisição. O tempo de aquisição do estudo demorou em média 30 ± 5 minutos
A primeira aquisição era volumétrica e estática, tendo sido realizada de maneira retrospectiva com os seguintes parâmetros: 120 KV, 240 a 400 mA e matriz de 512 × 512, 70 ml de contraste iodado na concentração de 350 mg/ml, infundidos a 5 ml/s. A segunda aquisição foi realizada com os mesmos parâmetros e logo após 5 a 6 minutos do início da infusão do dipiridamol (Persantin®, Boehringer Ingelheim Espanha S.A., Espanha) (0,56 mg/kg/4 minutos). Optamos pelo disparo manual, após borramento da aorta ascendente pelo meio de contraste iodado, pois facilita a seleção correta do início da aquisição, principalmente na fase de estresse, que deve ser um pouco mais precoce que o habitual para os estudos de coronária. Durante a infusão do dipiridamol eram monitorados, a cada minuto, a frequência cardíaca, a pressão arterial e os sintomas dos pacientes. Imediatamente após o término da avaliação da perfusão sob estresse farmacológico, foram administrados 240 mg de aminofilina (Minoton®, Teuto Brasileiro S.A., Brasil) para reverter o efeito de vasodilatação do agente estressor. Este protocolo de tomografia computadorizada (TC) foi idealizado em um tomógrafo de 64 detectores (Brilliance CT 64-slice, Philips, Holanda) e a dose média de radiação foi de 12,1 ± 5,2 mSv.
A cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT) foi realizada com a infusão intravenosa de sestamibi-99mTc, utilizando-se protocolo de um dia (repouso-estresse). O paciente era encaminhado para o Setor de Radiologia, e a infusão do radiotraçador era feita na sala de tomografia, no Setor de Radiologia. Logo após o término da TC o paciente era conduzido para adquirir as imagens cintilográficas sob estresse farmacológico (perfusão de primeira passagem) com intervalo de no máximo 30 minutos. Após esta etapa e um intervalo de no mínimo 60 e no máximo 120 minutos, era realizada a etapa de repouso com nova injeção do sestamibi-99mTc. A média da dose administrada em cada etapa foi de 925 MBq. As imagens foram adquiridas 30 a 90 minutos após a administração intravenosa do radiofármaco. Foram adquiridas 64 imagens das projeções do tórax ao longo de um arco de 180°, desde a projeção oblíqua anterior direita de 45° até a projeção oblíqua posterior esquerda de 45°. Na etapa de repouso, o tempo de aquisição foi de 30 segundos por projeção; na etapa de estresse, o tempo de aquisição também foi de 30 segundos por projeção. Tanto na etapa de estresse quanto na etapa de repouso a aquisição foi feita com sincronização eletrocardiográfica. Para analisar a correlação entre as técnicas de perfusão miocárdica utilizamos o seguinte critério para caracterizar isquemia miocárdica: deveriam existir defeitos perfusionais na técnica de estresse sem correspondente na técnica em repouso na angio-TC de coronárias e na SPECT.
Dois observadores cegos e independentes, sem o conhecimento dos dados clínicos ou demais exames, realizaram a avaliação visual e semiquantitativa da perfusão miocárdica e da angio-TC de coronárias. Qualquer discordância foi resolvida por meio de consenso. O grau de estenose coronariana foi graduado, mediante análise visual e semiquantitativa da angio-TC de coronárias, em não significativa (< 50% de redução luminal) e significativa (> 50% de redução luminal).
Análise estatística
Todas as variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e as categóricas como número e percentual. Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparação entre as proporções. Com base nos achados da angio-TC de coronárias, os pacientes foram agrupados de acordo com a presença ou não de DAC significativa. O critério utilizado para definir DAC significativa foi a existência de obstrução > 50% do lúmen das artérias coronárias. A sensibilidade e a especificidade foram calculadas e demonstradas em número e percentual. Análise da área sob a curva (AUC; do inglês, area under the curve) característica de operação do receptor (ROC; do inglês, receiver operating characteristic) foi utilizada para identificar o desempenho diagnóstico da perfusão pela angio-TC de coronárias (perfusão-TC) e pela cintilografia (SPECT) neste estudo. Isto foi realizado com uso de dois grupos: um com estenose > 50% na avaliação anatômica pela angio-TC de coronárias como marcadores substitutos de “verdadeiro-positivo” nesta população, em comparação com o grupo com estenose < 50% no mesmo método como o “verdadeiro-negativo” (AUC ≥ 0,5 a < 0,7: ajuste pobre; AUC ≥ 0,7 a < 0,9: bom ajuste; AUC ≥ 0,9 a 1,0: excelente ajuste). A concordância intra e interobservador foi obtida usando-se a análise da confiabilidade das médias do coeficiente de correlação intraclasse (CCI < 0,40: fraca concordância; CCI = 0,40 a 0,59: moderada concordância; CCI = 0,60 a 0,74: boa concordância; CCI = 0,75 a 1,00: excelente concordância). Aproximadamente 43% das perfusões realizadas pela técnica de angio-TC de coronárias (15/35) foram reavaliados pelo mesmo observador; as análises foram realizadas por um segundo observador independente para caracterizar a variabilidade entre as análises. Um total de 1.440 segmentos foram analisados pelo modelo de 16 segmentos do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA), sendo que 240 segmentos do ventrículo esquerdo foram avaliados pelo observador 1 em repouso e, posteriormente, sob estresse farmacológico, totalizando 480 segmentos. O observador 1 repetiu esta análise após o período de 3 meses de forma totalmente cega com relação à primeira análise. O observador 2 realizou análise independente, totalmente cega e sem consenso prévio com o primeiro observador. Ambos os observadores possuem mais de 10 anos de experiência com o uso da angio-TC de coronárias.
Foi utilizado o MedCalc®, version 18.5 - 64-bit (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica) para análise estatística. Os valores de p < 0,05, bicaudais, foram considerados estatisticamente significativos.
ResultadosCaracterísticas clínicas e demográficas da amostra
Foram selecionados 38 pacientes; destes, 35 foram incluídos no estudo. A exclusão de três pacientes deveu-se a: um por espera prolongada para realização da fase de estresse em decorrência de dificuldades de agendamento e outros dois por problemas técnicos no Setor de Radiologia.
Do total de 35 pacientes, com média etária de 52,5 ± 9 anos, 18 eram mulheres (51%). A Tabela 1 demonstra as principais características clínicas e demográficas da população analisada.
Avaliação de DAC obstrutiva pela angio-TC de coronárias
Neste estudo, DAC obstrutiva (estenose > 50%) estava presente em 43% (n = 15) dos pacientes; já as lesões não obstrutivas foram identificadas em 57% (n = 20) dos pacientes.
Defeitos perfusionais pela cintilografia e pela TC
A Tabela 2 demonstra a distribuição de defeitos perfusionais por ambos os métodos.
Defeitos perfusionais na cintilografia (SPECT) e na TC de perfusão miocárdica (n = 35)
Defeitos perfusionais
Positivos na cintilografia de perfusão miocárdica
Negativos na cintilografia de perfusão miocárdica
Positivos na TC de perfusão miocárdica
10
6
Negativos na TC de perfusão miocárdica
10
9
p = 0,73 (teste exato de Fisher, bicaudal). SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.
De acordo com os dados da Tabela 2, conseguimos demonstrar uma diferença entre a distribuição dos defeitos perfusionais na cintilografia e na TC. Os pacientes que apresentaram defeitos de perfusão à cintilografia miocárdica totalizaram 57,1% (n = 20), sendo que apenas metade destes (28,5%; n = 10) também apresentaram defeitos à TC. Em contrapartida, quando a cintilografia era negativa (n = 15) para defeitos de perfusão, a maioria (60,0%; n = 9) dos casos demonstrou tomografia sem defeitos de perfusão. Estes dados demonstram sensibilidade da perfusão por TC de 70,0%, com especificidade de 66,6% para a detecção de defeitos perfusionais observados à SPECT (Figura 2).
Comparação entre as perfusões miocárdicas com defeitos perfusionais sob estresse farmacológico na tomografia computadorizada (TC) e na tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Exemplo de um mesmo paciente concordante e com doença arterial coronariana obstrutiva significativa na artéria coronária descendente anterior.
Defeitos perfusionais pela cintilografia em relação com DAC obstrutiva
De acordo com os dados da Tabela 3, conseguimos demonstrar uma associação significativa entre cintilografia normal e ausência de lesões coronarianas obstrutivas.
Defeitos perfusionais na cintilografia (SPECT) e na TC de perfusão miocárdica em relação com a DAC obstrutiva (n = 35)
Defeitos perfusionais
SPECT positiva *
SPECT negativa *
TC positiva **
TC negativa **
DAC obstrutiva
10
5
14
1
DAC não obstrutiva
10
10
5
15
Teste exato de Fisher, bicaudal para SPECT (*p = 0,49) e para TC (**p=0,0001). DAC: doença arterial coronariana; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.
Vinte pacientes apresentaram cintilografia miocárdica anormal, sendo que a metade destes (n = 10) também apresentou DAC obstrutiva à angio-TC de coronárias. A Tabela 4 demonstra os falso-positivos pela cintilografia. Em contrapartida, quando a cintilografia era normal (n = 15) a maioria (66% dos casos) também demonstrou tomografia sem lesões obstrutivas; esta associação não atingiu significância estatística (p = 0,49). Estes dados demonstram sensibilidade da cintilografia para avaliação da anatomia coronariana com a angio-TC de 66%, com especificidade de 50% (Figura 3).
Paciente com 40% de estenose na artéria descendende anterior
1
1
Paciente com microfístulas coronário-cavitárias
1
1
Outros (doença na microcirculação?)
4
4
SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.
Comparação da sensibilidade e da especificidade dos métodos de perfusão miocárdica para detecção de doença arterial coronariana obstrutiva. SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TC: tomografia computadorizada.
Defeitos perfusionais pela TC de perfusão miocárdica em relação com DAC obstrutiva
De acordo com os dados da Tabela 3, conseguimos demonstrar uma associação significativa entre TC anormal e presença de lesões coronarianas obstrutivas. De todos os pacientes, 54,2% (n = 19) apresentaram TC anormal, sendo que a maioria destes (73,6%; n = 14) também apresentou lesões obstrutivas coronarianas à TC. Em contrapartida, quando a tomografia de perfusão era normal, o que ocorreu em 45,7% (n = 16) dos pacientes, a quase totalidade (93,7%, n = 15) dos casos também demonstrou tomografia sem lesões obstrutivas (p = 0,0001). Estes dados demonstraram sensibilidade da TC de perfusão para detecção de DAC obstrutiva de 93%, com especificidade de 75% para a detecção de ausência de DAC obstrutiva pela angio-TC de coronárias (Figura 3).
Análise da área sob a curva para detecção de DAC obstrutiva
Para detecção de DAC obstrutiva, a perfusão miocárdica pela TC teve AUC de 0,84, com intervalo de confiança (IC) de 0,67 a 0,94 (p < 0,001). Já a AUC da perfusão miocárdica pela SPECT foi de 0,58, com IC de 0,40 a 0,74 (p < 0,001) (Figura 4).
Análise da área sob a curva ROC demonstrando o desempenho diagnóstico da perfusão pela TC [0,84 (IC 95%: 0,67 a 0,94, p < 0,001)] e pela cintilografia (SPECT) [0,58 (IC 95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001)], neste estudo.
Avaliação da correlação entre observadores para perfusão por tomografia computadorizada
Excelente correlação intra e interobservadores foi demonstrada na avaliação da perfusão sob estresse farmacológico com CCI de 0,90 (0,87 a 0,92) e 0,94 (0,93 a 0,96), respectivamente. A avaliação da correlação intraobservador da perfusão em repouso também foi excelente, com CCI de 0,96 (0,95 a 0,97). Na correlação interobservadores da perfusão em repouso o resultado foi bom, com CCI de 0,71 (0,63 a 0,78).
Discussão
Realizamos um estudo em que foi possível avaliar o desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de DAC obstrutiva significativa em comparação com a SPECT. Foram comparados os achados perfusionais da cintilografia com sestamibi-99mTc com achados da perfusão miocárdica pela TC de 64 detectores. Como ponto forte deste estudo, destacamos a utilização simultânea do mesmo estresse farmacológico para aquisição das imagens da perfusão pela TC, bem como a administração do radiotraçador, que, por não ter redistribuição significativa, permite a realização da TC e a posterior aquisição das imagens cintilográficas. Outro dado importante foi a possibilidade de avaliar e correlacionar a anatomia com a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT, além de entender o porquê de este não ter sido identificado pela angio-TC de coronárias e descrever os falso-positivos da SPECT, neste estudo.
Se formos analisar apenas os dados de perfusão miocárdica, encontramos uma correlação intermediária entre os achados da TC e da cintilografia, especialmente por termos demonstrado uma sensibilidade da perfusão por TC de 70%, com especificidade de 66% para a detecção de defeitos perfusionais observados à SPECT, levando-se em consideração a cintilografia como método padrão para a perfusão. Tanami et al.32 afirmam claramente que a angio-TC de coronárias é superior à SPECT na detecção de DAC obstrutiva significativa. Neste sentido, é necessário fazermos uma exploração deste achado e entender que, em uma avaliação sem a consideração da anatomia, muitos pacientes com falso-positivos pela SPECT são submetidos ao cateterismo cardíaco desnecessário.32-35
Um dado interessante e consonante com estudos prévios é a comparação entre a sensibilidade e a especificidade das duas técnicas de perfusão para detecção de lesões coronarianas obstrutivas, tomando a TC de coronárias como o padrão-ouro anatômico.35-37 No nosso estudo observamos melhor caracterização de isquemia pela perfusão miocárdica da TC em comparação com a SPECT. Devemos destacar que não utilizamos o cateterismo como padrão-ouro e sabemos que estes resultados podem ser diferentes quando empregamos outros métodos de referência, como a reserva fracionada de fluxo (FFR), por exemplo.37-39 Rochitte et al.,35 demonstraram que a combinação da angio-TC de coronárias com a perfusão miocárdica sob estresse farmacológico identifica de forma correta os pacientes com lesão > 50% no cateterismo e que apresentavam defeito perfusional na SPECT. Além disso, o uso racional destas técnicas e a avaliação da multimodalidade é importante na cardiologia moderna, visto sempre estarem associadas a acréscimo na exposição à radiação.36
No estudo de Arbab-Zadeh et al.,36 foi observada superioridade da TC de perfusão em relação à SPECT (92% vs. 62%, p < 0,001), porém os autores utilizaram outra metodologia e um aparelho para realização da angio-TC de coronárias com maior número de cortes (320 detectores), bem como um protocolo discretamente diferente, o que não é problema, segundo recomendações.37 Em contrapartida, alguns estudos compararam a angio-TC de coronárias com a SPECT e a PET de perfusão com o cateterismo invasivo complementado com a avaliação da FFR como padrão-ouro. Interessantemente, o exame que melhor se correlacionou com o padrão-ouro foi a PET de perfusão, enquanto a angio-TC de coronárias e a SPECT tiveram desempenhos semelhantes, demonstrando que a avaliação anatômica não supera a funcional, e que o melhor método de avaliar a anatomia nunca dispensa a avaliação funcional das lesões coronarianas encontradas.36,38-40
Outro achado do estudo que precisa ser discutido é a presença de 10 pacientes (28%) com SPECT anormal que não demonstraram DAC obstrutiva significativa na angio-TC de coronárias. Considerando a angio-TC de coronárias como o método anatômico de referência neste estudo, observamos um grande número de falso-positivos pela cintilografia de perfusão miocárdica. Acreditamos que grande parte destes achados possa estar relacionada a doença de microcirculação (40%), pois não foi possível caracterizar outra causa que os explicasse. Os demais (60%) foram explicados pela avaliação da anatomia por angio-TC de coronárias. O melhor exemplo é o caso do paciente com ponte miocárdica em que a TC forneceu o substrato anatômico para o diagnóstico da isquemia miocárdica subjacente detectada na SPECT e na própria TC, já publicado previamente pelo nosso grupo.41 Já em relação à cintilografia observamos que um dos estudos apresentava baixa contagem do radiotraçador, por extravasamento, que não foi detectado durante o estudo e, por isso, não foi excluído da análise. Acreditamos que mais estudos precisam ser conduzidos para melhor esclarecimento destes achados, pois irão impactar nas decisões clínicas.
Diversos são os fatores que potencialmente podem ser responsáveis pelas discordâncias entre os exames. Alguns deles são óbvios como as diferenças na resolução espacial entre as técnicas (a TC tem resolução submilimétrica, enquanto a resolução da SPECT é de 6 mm) e as distintas propriedades dos contrastes utilizados: o sestamibi-99mTc sofre o fenômeno de roll off, em que há limitação na sua distribuição regional quando o fluxo é aumentado acima de um determinado limiar, enquanto o mesmo não ocorre com contraste iodado.9,42-52
No cenário brasileiro e na ausência de serviços de medicina nuclear, porém com disponibilidade de realização de angio-TC de coronárias com perfusão miocárdica, consideramos este método uma estratégia simples e exequível. Alguns pontos devem ser considerados, como o uso do betabloqueador para reduzir a frequência cardíaca para aquisição da angio-TC de coronárias, que pode ter influência relativa na área de isquemia detectável pela SPECT, principalmente em casos de doença de microcirculação. Outro ponto é a questão da obesidade, pois nesses pacientes a qualidade das imagens é pior e pode contribuir para discordância entre as técnicas. Outra questão é que, para se realizar o estudo de perfusão com a TC, é necessário que o paciente esteja dentro do equipamento no momento do estresse, o que torna mandatório o uso do estresse farmacológico. Se pudéssemos utilizar o estresse físico talvez os resultados fossem diferentes dos encontrados.35,42,44
Para a angio-TC de coronárias, sem sombra de dúvidas a maior limitação é a exposição à radiação e ao contraste iodado, que são agentes com potenciais efeitos adversos. A otimização deste protocolo com novos equipamentos pode ser capaz de reduzir os níveis de exposição para valores menores; porém, mesmo assim o protocolo só poderá ser adotado em pacientes selecionados, em que as informações possam se complementar. Estudos com equipamentos de 320 detectores demonstram que o protocolo combinado de perfusão com TC associado à angio-TC de coronárias pode ter uma exposição inferior à de um protocolo miocárdico convencional (9 mSv × 13 mSv, respectivamente).35,36
A padronização da interpretação da TC ainda é uma limitação, sendo o uso de softwares para análise automática uma das prioridades para desenvolvimento tecnológico, pois ainda não existe mapa polar como na medicina nuclear, que dispõe do resultado de pacientes normais e isquêmicos para quantificação do grau da isquemia, com softwares validados e amplamente disponíveis.
Dentre outras limitações existentes em nosso estudo, como já detalhamos ao longo da discussão, devemos chamar atenção para o baixo número de indivíduos recrutados. Acreditamos que esta seja uma limitação parcial e deve estimular mais estudos em diferentes populações. Também levamos em consideração os falso-positivos da cintilografia que podem ter influenciado seu desempenho, pois acreditamos que a maioria dos casos seja explicada pela anatomia. Por último, porém não menos importante, alguns poderiam achar que utilizar a angio-TC como método anatômico seria um limitante. Neste caso, são inúmeros trabalhos que comparam a angio-TC com o cateterismo e os resultados descritos são excelentes, validando esta abordagem.
Conclusão
A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias, após estresse com dipiridamol, é factível e simples, com resultados satisfatórios quando comparada à SPECT na detecção de DAC obstrutiva. A avaliação combinada de anatomia e perfusão sob estresse pela angio-TC de coronárias fornece boa capacidade de detecção de DAC obstrutiva significativa, além de possibilitar descartar os falso-positivos da SPECT.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Wilter dos Santos Ker pela Universidade Federal Fluminense.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Programa de Pós-graduação Ciências Cardiovasculares sob o número de protocolo 392.966. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.