Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCBp5rc3Q46nVZR547DHyNKtBS0066-782X2019001100948S0066-782X201900501810310.5935/abc.20190190Original ArticleNew-Onset Atrial Fibrillation in St-Segment Elevation Myocardial Infarction: Predictors and Impact on Therapy And Mortality0000-0002-9245-6093CongoKisa Hyde1BeloAdriana2CarvalhoJoão1NevesDavid1GuerreiroRui1PaisJoão António1BrásDiogo1CarringtonMafalda1PiçarraBruno1SantosAna Rita1AguiarJosé1Hospital Espírito Santo de ÉvoraÉvoraPortugalHospital Espírito Santo de Évora, Évora - PortugalCentro Nacional Coleção de Dados em CardiologiaCoimbraPortugalCentro Nacional Coleção de Dados em Cardiologia, Coimbra - PortugalMailing Address: Kisa Hyde Congo, Hospital Espírito Santo de Évora - Largo Senhor da Pobreza, s/n Évora 7000-811 - Portugal. E-mail: kisacongo@gmail.com, kisahydecongo@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Congo KH; Statistical analysis: Belo A; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Belo A, Carvalho J, Neves D, Guerreiro R, Pais JA, Brás D, Carrington M, Piçarra B, Santos AR, Aguiar J.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
230920191120191135948957051020180401201913022019This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackgrund:
New-onset atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction represents an important challenge, with prognostic significance.
Objective:
To study the incidence, impact on therapy and mortality, and to identify predictors of development of new-onset atrial fibrillation during hospital stay for ST-segment elevation myocardial infarction.
Methods:
We studied all patients with ST-elevation myocardial infarction included consecutively, between 2010 and 2017, in a Portuguese national registry and compared two groups: 1 - no atrial fibrillation and 2 - new-onset atrial fibrillation. We adjusted a logistic regression model data analysis to assess the impact of new-onset atrial fibrillation on in-hospital mortality and to identify independent predictors of its development. A p value < 0.05 was considered significant.
Results:
We studied 6325 patients, and new-onset atrial fibrillation was found in 365 (5.8%). Reperfusion was successfully accomplished in both groups with no difference regarding type of reperfusion. In group 2, therapy with beta-blockers and angiotensin-conversion enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin receptor blockers (ARBs) was less frequent, 20.6% received anticoagulation at discharge and 16.1% were on triple therapy. New-onset atrial fibrillation was associated with more in-hospital complications and mortality. However, it was not found as an independent predictor of in-hospital mortality. We identified age, prior stroke, inferior myocardial infarction and complete atrioventricular block as independent predictors of new-onset atrial fibrillation.
Conclusion:
New-onset atrial fibrillation remains a frequent complication of myocardial infarction and is associated with higher rate of complications and in-hospital mortality. Age, prior stroke, inferior myocardial infarction and complete atrioventricular block were independent predictors of new onset atrial fibrillation. Only 36.7% of the patients received anticoagulation at discharge.
Atrial fibrillation (AF) is the most commonly encountered arrhythmia and often complicates acute myocardial infarction (AMI) with new-onset atrial fibrillation of 6-21%.1 In this clinical setting, the occurrence of AF is significant, since rapid and irregular ventricular rates can further impair coronary circulation. The etiology of AF in this context, as in critical illnesses, is most likely multifactorial and includes ischemia, reduced atrial perfusion, glycolytic anaerobic pathways, inflammation, neurohumoral factors, autonomic regulation abnormalities, high left ventricular end-diastolic pressure and elevated atrial pressure.2-4 The bulk of evidence demonstrates that AF in patients hospitalized for AMI represents an important challenge, concerning the role of antiarrhythmic drugs and antithrombotic treatment.1,2 The development of AF is linked to poorer prognosis and adverse impact on in-hospital and long-term mortality.5,6 This seems to also apply for transient AF, which has reversed back to sinus rhythm at the time of discharge.
With advancements in reperfusion strategies and contemporary treatment with angiotensin-conversion enzyme (ACE) inhibitors, statins and antiplatelet therapy, it could be anticipated that there would be a change in incidence and prognostic impact of AF in the setting of AMI.2
The purpose of this study was to determine the incidence of AF in patients hospitalized for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), identify predictors of AF development and analyze its impact on therapy and in-hospital mortality, in the setting of AMI managed according to the most recent guideline strategies.
Methods
We performed a multicenter retrospective cohort study and identified all hospital admissions from October 2010 to August 2017 with primary discharge diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction included consecutively in a national multicenter Portuguese registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS). This Portuguese registry includes 25 cardiology departments and has received the approval and authorization from the National Committee of Data Protection (authorization number 3140/2010) and is registered at ClinicalTrials.gov with identification number NCT 01642329.
We used the third universal definition of STEMI as a new ST-segment elevation at the J point ≥ 0.1 mV in two contiguous leads or new left bundle branch block, for over 30 minutes, in a clinical setting consistent with acute myocardial ischemia.
New-onset AF was defined as first occurrence of AF at the time of the myocardial infarction (MI) or any time after MI onset, in the absence of prior diagnosis.
We divided the patients into 2 groups: Group 1 - Patients who did not develop AF during in-hospital stay for STEMI and Group 2 - Patients with new-onset AF during in-hospital stay for STEMI. We excluded patients with previous diagnosis of AF or previous anticoagulation therapy.
In each patient, baseline clinical characteristics, including demographics and patient history (cardiovascular and non-cardiovascular comorbidities) were collected. Data relating to coronary angiography, percutaneous coronary intervention (namely, number of affected vessels and number of treated vessels) left ventricular function (assessed either by echocardiography, magnetic resonance, computed tomography, angiography or radionuclide imaging) and in-hospital and post-discharge medical therapy was also analyzed. The outcome variables studied were in-hospital mortality and complications, namely: heart failure, cardiogenic shock, stroke, major bleeding, atrioventricular (AV) block, ventricular tachycardia, cardiac arrest, mechanical complications of AMI and need for invasive mechanical ventilation, Swan-Ganz catheter, transvenous cardiac pacing, intra-aortic balloon pump or ventricular assist device.
We compared the defined outcomes in both groups and performed multivariate data analysis to assess independent predictors for new-onset AF and the impact of new-onset AF on in-hospital mortality.
The study protocol is in accordance with the Declaration of Helsinki.
Data analysis
Categorical variables were characterized by absolute and relative frequencies, and numerical variables by means and standard deviations for symmetric distributions; for asymmetric distributions, medians and interquartile intervals were used. Normality was assessed by the Kolmogorov-Smirnov test.
Comparisons between both groups regarding categorical variables were conducted using the chi-square Test or Fisher’s exact Test. For the continuous variables, unpaired t-tests were used to compare the means whenever possible, otherwise, the Mann-Whitney U test was used to compare the medians.
Predictors were determined by adjusting the logistic regression model. Variables were selected to be included in the model using the stepwise (forward) method, together with the likelihood-ratio test. For each variable included in the regression model, adjusted odds ratio and 95% confidence interval (CI95%) were also estimated. The quality of the adjustment of the models was assessed by determining the area under the Receiver Operating Characteristic curve (AUC) and its sensitivity and specificity.
A Kaplan-Meier estimate was obtained for time to death. Comparison of two survival functions was conducted by log-rank test.
Statistical analyses were conducted using SPSS 19.0® at a 5% significance level for hypothesis-testing.
Results
A total of 6957 patients with primary diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction were identified. We excluded 632 patients due to previous diagnosis of AF, previous anticoagulation therapy or missing information. A total of 6325 patients were enrolled (Figure 1). New-onset AF was found in 365 patients (5.8%). Overall baseline characteristics and of both groups are summarized in Table 1.
Flowchart with patients included and excluded.
Baseline characteristics
N
All
Group 1 - No AF
Group 2 - New onset AF
p
OR (CI 95%)
6325
5960 (94.2%)
365 (5.8%)
Female (%)
24.2
23.6
34.2
< 0.001
1.69 (1.35-2.12)
Age (years) ≥ 75 (%)
63 ± 13
62 ± 13
71 ± 13
< 0.001
3.24 (2.61-4.01)
21.6
20.1
44.9
< 0.001
BMI >30 (%)
20.1
20.2
18.3
0.413
0.89 (0.67-1.18)
Arterial hypertension (%)
59.6
59.0
69.1
< 0.001
1.55 (1.23-1.95)
Diabetes mellitus (%)
23.7
23.4
28.8
0.021
1.32 (1.04-1.67)
Dyslipidemia (%)
51.1
51.4
47.7
0.186
0.86 (0.69-1.07)
Smoking habits (%)
38.6
39.3
28.6
< 0.001
0.55 (0.43-0.69)
Family history of coronary disease (%)
8.5
8.8
2.4
< 0.001
0.25 (0.12-0.53)
Prior MI (%)
10.1
10.1
9.9
0.881
0.97 (0.68-1.39)
Prior PCI (%)
8.5
8.7
5.8
0.051
0.64 (0.41-1.00)
Prior CABG (%)
1.0
0.9
2.5
0.011
2.71 (1.33-5.52)
Valvular heart disease (%)
0.9
0.7
3.4
< 0.001
4.61 (2.41-8.81)
History of heart failure (%)
1.4
1.3
3.6
< 0.001
2.81 (1.55-5.11)
Previous stroke (%)
5.4
5.0
10.4
< 0.001
2.19 (1.53-3.12)
Peripheral artery disease (%)
2.6
2.5
5.0
0.004
2.06(1.25-3.40)
Pacemaker/ ICD (%)
0.4
0.4
0.5
0.647
1.48 (0.35-6.32)
Chronic renal disease (%)
2.9
2.8
4.1
0.132
1.51 (0.88-2.59)
CPOD (%)
3.4
3.2
6.9
< 0.001
2.23 (1.45-3.43)
Dementia (%)
1.9
1.7
5.3
< 0.001
3.18 (1.92-5.27)
Values are mean±SD, median (P25; P75) or n (%). AF: atrial fibrillation; BMI: body mass index; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass graft; ICD: implantable cardio-defibrillator; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.
Regarding patient demographics and comorbidities, patients who developed new-onset AF were older, with higher prevalence of female sex, higher prevalence of hypertension, diabetes mellitus, prior coronary artery bypass grafting (CABG), valvular heart disease, prior heart failure (HF), prior stroke, peripheral arterial disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and dementia. There was lower prevalence of smoking habits and family history of coronary disease in group 2. No difference between both groups was found regarding the other characteristics analyzed.
Clinical data at admission is shown in Table 2. Patients in group 2 had higher heart rates and lower systolic blood pressure at admission. Patients in group 2 presented heart failure more frequently.
Clinical data at admission
All
No AF
New onset AF
p
AMI (%)
- Anterior
48.4
48.4
49.0
0.806
- Inferior
50.6
50.6
49.6
0.704
- LBBB
1.0
1.0
1.4
0.424
Heart rate (bpm) >100 bpm (%)
77 ± 19
77 ± 18
79 ± 24
0.066
11.7
11.3
18.7
< 0.001
Systolic arterial pressure (mmHg) < 100 mmHg (%)
135 ± 30
135 ± 30
126 ± 28
< 0.001
12.3
12.0
18.1
0.001
Diastolic arterial pressure (mmHg) < 60 mmHg (%)
80 ± 18
80 ± 18
76 ± 17
< 0.001
14.6
14.4
17.5
0.102
Killip-Kimbal class ≥ 2 (%)
13.0
12.1
27.3
< 0.001
Creatinine (mg/dL) ≥ 2 mg/dL (%)
1 ± 0.8
1 ± 0.8
1.2 ± 0.9
< 0.001
3.6
3.3
8.5
< 0.001
Hemoglobin (g/dL) ≥12 g/dL (%)
14.1 ± 1.8
14.1 ± 1.8
13.5 ± 2
< 0.001
87.8
88.2
81.3
< 0.001
Values are mean ± SD, median (P25; P75) or n (%). AF: atrial fibrillation; AMI: acute myocardial infarction; LBBB: left bundle branch block.
Regarding therapy, reperfusion was successfully accomplished in both groups (Figure 2), with no significant difference. However, patients who developed AF had a longer time from symptom onset to reperfusion [median 243 (166-400) minutes vs. 267 (185-398) minutes, p = 0.033]. The number of patients who underwent coronary angiography or angioplasty was not statistically different. No difference in the number of affected vessels was found, although patients in group 2 had a higher prevalence of left main coronary artery disease (3.0% vs. 5.2%, p = 0.041), with no difference regarding other vessel disease. Patients in group 2 had implanted more bare-metal stents (25.1% vs. 35.4%, p = 0.003). Thrombectomy devices were more frequently used in patients in group 2 (32.5% vs. 42.9%, p < 0.001).
Medical therapy during in-hospital stay and at discharge are shown in Tables 3, 4 and 5. Most patients developed new-onset AF on the first day [median 0 (0-1) days; mean 1.2 ± 3.5 days].
Medical therapy during in-hospital stay Values are percentage (%)
Values are percentage (%). AF: atrial fibrillation; NOAC: non vitamin K anticoagulant.
Patients from group 2 on triple therapy
Antithrombotic therapy
Group 2 - New onset AF
Aspirin + Clopidogrel + Vitamin K antagonists
10.2
Aspirin + Clopidogrel + NOACs
5.9
Aspirin + Ticagrelor/Prasugrel + Vitamin K antagonists
0
Aspirin + Ticagrelor/Prasugrel + NOACs
0
Total
16.1
Values are percentage (%). AF: atrial fibrillation; ACE inhibitors: angiotensin conversion enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers; NOAC: non vitamin K anticoagulant.
New-onset AF was associated with higher rate of in-hospital complications, namely: worse left ventricular function, higher prevalence of HF, cardiogenic shock, AV block, ventricular tachycardia, cardiac arrest, mechanical complications, stroke and major bleeding (Table 6).
In-hospital complications
All
Group 1 - No AF
Group 2 - New onset AF
p
LV Ejection fraction < 50%
43.4
42.2
62.1
p < 0.001
Heart failure
16.8
14.9
48.5
p < 0.001
Cardiogenic shock
5.9
4.9
22.3
p < 0.001
Atrioventricular block
5.3
4.8
14.2
p < 0.001
Ventricular tachycardia
2.6
2.1
10.7
p < 0.001
Cardiac arrest
5.2
4.8
11.8
p < 0.001
Mechanical complications
1.3
1.2
3.3
p = 0.002
Stroke
0.7
0.6
2.5
p = 0.001
Major bleeding
1.9
1.6
6.8
p < 0.001
Values are percentage (%). AF: atrial fibrillation; LV: left ventricular
It was also associated to a more frequent need of Swan-Ganz catheter, intra-aortic balloon pump, invasive mechanical ventilation and transvenous cardiac pacing (Table 7). The duration of hospital stay was higher in patients of group 2 [3 (3; 5) days vs. 5 (4; 9) days, p < 0.001]. In-hospital mortality was higher in patients who developed new onset AF (3.8% vs. 13.4%; p < 0.001) (Figure 3). Although new-onset AF was associated with higher incidence of complications and in-hospital mortality, by multivariate analysis, new-onset AF was not found as an independent predictor of in-hospital mortality [OR 1.19 (0.62-2.27), p = 0.608].
Invasive procedures performed
OR (CI 95%)
p
Age
1.02 (1.01-1.04)
p < 0.001
Prior stroke
1.87 (1.09-3.21)
p = 0.023
Inferior located STEMI
1.57 (1.13-2.18)
p = 0.007
Complete AV block
1.94 (1.19-3.16)
p = 0.008
Values are percentage (%). AF: atrial fibrillation
Kaplan-Meier survival curves for the two groups.
We identified age, prior stroke, inferior located STEMI and complete AV block as independent predictors of new-onset AF (Table 8).
Independent predictors of new onset atrial fibrillation
All
Group 1 - No AF
Group 2 - New onset AF
p
Swan-Ganz catheter
0.6
0.4
3.6
p < 0.001
Intra-aortic balloon pump
1.2
1.1
2.7
p = 0.012
Invasive mechanical ventilation
3.5
3.2
9.0
p < 0.001
Transvenous cardiac pacing
3.6
3.1
11.2
p < 0.001
STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction
Discussion
These population-based data reflect the comprehensive experience of a community in a “real-life” setting and is more representative of those treated in clinical practice than populations enrolled in randomized controlled trials.
In our population, new-onset AF was found in 5.8% of patients hospitalized for STEMI, which is in line with recent published data.1,7 However, this number is lower than most older studies, suggesting that despite an increasingly older population with higher prevalence of comorbidities, the incidence of AF in the setting of acute MI has declined.8,9
New-onset AF was found more frequently in older patients, female sex, with higher prevalence of comorbidities, including hypertension, diabetes, previous stroke and previous heart failure and, therefore, higher CHA2DS2-VASc scores. According to Schmitt et al.,1 the use of interventional coronary revascularization has been associated with a notable decline in the AF incidence.1 However, one of the major findings of this study is that new-onset AF complicating STEMI is independent of reperfusion strategy. Reperfusion was successfully accomplished in both groups with no difference regarding the type of reperfusion and no difference in the number of affected or treated vessels between both groups. This is consistent with the OACIS study, which states that AF complicating the clinical course of MI appears to be irrespective of treatment by thrombolytics or PCI.10,11 However, there seems to be a favorable effect of early reperfusion therapy on preventing new-onset AF, as it also was suggested by a previous study.8 The use of thrombectomy devices, which may suggest a cardioembolic cause, were more frequently used in patients who developed AF, raising the question that some patients with new-onset AF may have had undiagnosed paroxysmal AF.12
There is insufficient data indicating preferences for rate or rhythm control in AF complicating STEMI. Besides beta-blockers, antiarrhythmic drug use is usually limited to amiodarone.13 In our population, two-thirds of the patients who developed new onset AF were started on amiodarone.
Selection of antithrombotic therapy was at the discretion of the attending physician and reflects a wide range of therapeutic strategies in a “real-life” setting. Considering the most recent guidelines published by the European Society of Cardiology, the recommendation is that STEMI patients with an indication for oral anticoagulation, as in AF, should be considered for triple therapy with aspirin, clopidogrel and oral anticoagulant for 1-6 months.13,14 As shown in Table 5, in this population, only 16.1% were on triple therapy at discharge, 10.2% with AAS, clopidogrel and vitamin K antagonists, and 5.9% on AAS, clopidogrel and non-vitamin K anticoagulant (NOAC). This low rate of triple therapy in STEMI patients with AF has been reported in other studies, such as the APEX-AMI study, where 10.6% of new-onset AF patients hospitalized for STEMI were on triple therapy.15 Seventeen percent of patients in group 2 were on P2Y12 inhibitors other than clopidogrel and none of these were on anticoagulants at discharge. It is noteworthy that 6.1% of patients on aspirin during in-hospital stay were not on aspirin when discharged, suggesting that a WOEST trial-like strategy was chosen, which is also supported by a meta-analysis that suggests that a combination of vitamin K antagonists and single antiplatelet therapy is the best choice for AF patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) considering both efficacy and safety.16,17 Stenestrand et al.18 and Lopes et al.15 showed that only a small percentage of patients with AF and acute MI received oral anticoagulation therapy at discharge (30% and 43.4%, respectively). Our results show a lower rate of anticoagulation: only 20.6% of patients diagnosed with AF during in-hospital stay received oral anticoagulation at discharge. Forty-five percent of patients on anticoagulation at discharge were on NOACs.
Therapy with beta-blockers and angiotensin-conversion enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin receptor blockers (ARBs) was less frequently found in patients who developed new-onset AF and although the higher incidence of complications may have limited therapeutic options, this could suggest that renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and beta-blockers may have a protective role, which is in line with previous studies.1,19,20 No difference was found regarding statin therapy, unlike what was suggested in previous studies.21
New-onset AF was associated with higher incidence of complications, namely stroke, heart failure, cardiogenic shock, arrhythmias, cardiac arrest, mechanical complications and major bleeding, and in-hospital mortality, but was not found as an independent predictor of mortality, suggesting that new-onset AF complicating STEMI may simply be an indicator of poor overall clinical status, which is consistent with previous studies.5,22 Studies on critically ill patients also suggest new-onset AF is an indicator of clinical severity and poorer prognosis.4,23-25
Age, prior stroke, inferior STEMI and complete AV block were found as independent predictors of new-onset AF.
Age and prior stroke reflect patients with more comorbidities. A systematic review by Schmitt et al.1 of 20 publications also found that new-onset AF is more likely to complicate AMI in older patients.1 Anatomic atrial abnormalities with aging, such as atrial fibrosis and smooth muscle cell proliferation, may provide anatomic substrate for the multiple wavelet re-entry mechanism of AF.26
Logistic regression analysis showed that inferior STEMI was an independent predictor of new-onset AF in our population. Kyriakidis et al.27 found that all patients that developed supraventricular arrhythmia had inferior STEMI and right and left atrial ischemia, and concluded that ischemia of the sinus node due to coronary occlusion proximal to the origin of the sinus node artery was probably one of the underlying causes of atrial fibrillation.27 According to Tjandrawidjaja et al.,28 the compromised anatomy of the principal coronary atrial branches is associated with the development of atrial arrhythmia.28
The GUSTO III study found that the development of AF could be due to other post-AMI complications occurring before AF, such as complete AV block.26 An association between complete AV block and incidence of AF has also been reported previously, particularly in AH type of AV block, due to lesions observed in the atrial muscles including the internodal tracts.29
The main question of long-term management of new-onset AF in STEMI and whether to start anticoagulation therapy in these patients remains unanswered, as there is not enough data. In our population, only one in five patients was discharged on oral anticoagulation. Follow-up data on these patients is needed to assess long-term complications. According to some studies, new-onset AF in the acute setting may indicate a propensity to develop arrhythmia again, potentially because of associated comorbidities or other predisposing factors.3 In our population, the therapeutic strategy seems to have been based on the notion that new-onset AF in STEMI could represent a transient complication of acute coronary syndrome, as suggested by some studies that have shown that in patients with coronary artery disease, atrial ischemia independently promotes the formation of a substrate for AF and that atrial impulse conduction abnormalities were abolished after reperfusion was achieved with either thrombolysis or primary percutaneous coronary intervention (PCI).8,30,31
Study limitations
Although data have been prospectively acquired, the main limitations of this study derive from its retrospective design, which limits some available data.
Another limitation is that some patients diagnosed with new-onset AF may in fact have previous yet undiagnosed paroxysmal AF, which may lead to an overestimated incidence. These patients may also represent a different subtype of patients, compared to actual new-onset AF due to the ischemic event.
Conclusions
This study reflects a very large registry of new-onset AF in patients hospitalized for STEMI. It shows that in a modern revascularization era, AF is still a frequent complication of acute myocardial infarction. It can be reduced by early reperfusion independently of reperfusion strategy. These registry data confirm the high mortality and morbidity associated with AF, which may suggest the importance of identifying this subgroup of STEMI patients. Age, prior stroke, inferior STEMI and complete AV block were found as independent predictors of new-onset AF in the setting of STEMI. Furthermore, data indicates that only a minority of patients receive oral anticoagulants at discharge. Although the incidence has decreased, we can still expect AF to remain a frequent and worrisome complication of AMI. Further studies answering questions such as how to reduce the risk of AF development, whether the use of new generation drug-eluting stents and modern antithrombotic strategies aimed at better reperfusion will reduce the incidence of new-onset AF during AMI and how to determine the optimal use of oral anticoagulation therapy in combination with antiplatelet therapy in this setting.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Comissão Nacional Proteção de Dados under the protocol number 3140/2010. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Congo KH; Análise estatística: Belo A; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Belo A, Carvalho J, Neves D, Guerreiro R, Pais JA, Brás D, Carrington M, Piçarra B, Santos AR, Aguiar J.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A fibrilação auricular de novo no contexto de infarto agudo do miocárdio representa um importante desafio com potencial impacto prognóstico.
Objetivo:
Determinar a incidência, impacto na terapêutica e mortalidade, e identificar possíveis preditores do aparecimento de fibrilação auricular de novo durante o internamento por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Métodos:
Estudamos todos os pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST inseridos consecutivamente de 2010 a 2017 num registro nacional português e comparamos dois grupos: 1 - sem fibrilação auricular; 2- com fibrilação auricular de novo. Efetuamos análise com modelo de regressão logística para avaliar o impacto de fibrilação auricular de novo na mortalidade intra-hospitalar e identificar preditores independentes para o seu aparecimento. Para teste de hipóteses, considerou-se significativo p < 0,05.
Resultados:
Estudamos 6325 pacientes, dos quais 365 (5.8%) apresentaram fibrilação auricular de novo. Não houve diferença no número de pacientes reperfundidos nem na estratégia de reperfusão. No grupo 2, terapêutica com betabloqueadores e IECA/ARA foi menos frequente, 20.6% tiveram alta sob anticoagulação oral e 16.1% sob terapêutica tripla. A fibrilação auricular de novo associou-se a maior incidência de complicações e mortalidade intra-hospitalar, mas não foi preditor independente de mortalidade intra-hospitalar. Identificamos idade, acidente vascular cerebral prévio, infarto inferior e bloqueio auriculoventricular completo como preditores independentes de fibrilação auricular de novo.
Conclusões:
A fibrilação auricular de novo continua sendo uma complicação frequente do infarto agudo do miocárdio, estando associada a aumento das complicações e mortalidade intra-hospitalar. Apenas 36.7% desses pacientes teve alta sob anticoagulação.
Palavras-chave:Fibrilação AtrialInfarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST/complicaçõesHospitalizaçãoMortalidadeAnti-HipertensivosAnticoagulantesIntrodução
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comumente encontrada e muitas vezes complica o infarto agudo do miocárdio (IAM) com fibrilação atrial de novo de 6-21%.1 Neste contexto clínica, a ocorrência de FA é significativa, tendo em vista que frequências ventriculares rápidas e irregulares podem prejudicar ainda mais a circulação coronariana. A etiologia da FA, nesse contexto, assim como em doenças críticas, é provavelmente multifatorial e inclui isquemia, perfusão atrial reduzida, vias glicolíticas anaeróbias, inflamação, fatores neuro-humorais, anormalidades na regulação autonômica, pressão ventricular esquerda diastólica final elevada e pressão atrial elevada.2-4 A maior parte das evidências demonstra que a FA em pacientes hospitalizados por IAM representa um desafio importante, no que diz respeito ao papel dos fármacos antiarrítmicos e do tratamento antitrombótico.1,2 O desenvolvimento de FA está ligado a pior prognóstico e impacto adverso na mortalidade intra-hospitalar e a longo prazo.5,6 Esse fato parece se aplicar também à FA transitória, que se reverteu para ritmo sinusal no momento da alta hospitalar.
Com os avanços nas estratégias de reperfusão e tratamentos atuais com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), estatinas e terapia antiplaquetária, pode-se prever que haveria uma mudança na incidência e no impacto prognóstico da FA no cenário de IAM.2
O objetivo deste estudo foi determinar a incidência de FA em pacientes hospitalizados por infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMcSST), identificar preditores do desenvolvimento de FA e analisar seu impacto na terapia e mortalidade intra-hospitalar, no contexto de IAM administrado de acordo com as estratégias das diretrizes mais recentes.
Métodos
Realizamos um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico e identificamos todas as internações hospitalares no período de outubro de 2010 a agosto de 2017 com diagnóstico inicial, na alta hospitalar, de IAMcSST, incluídas consecutivamente em um registro nacional multicêntrico português sobre Síndromes Coronarianas Agudas (ProACS). O registro português conta com 25 departamentos de cardiologia, tendo recebido a aprovação e autorização do Comitê Nacional de Proteção de Dados (número de autorização 3140/2010), e está registrado no site ClinicalTrials.gov com o número de identificação NCT 01642329.
Utilizamos a terceira definição universal de IAMcSST como um novo supradesnivelamento do segmento ST no ponto J ≥ 0,1 mV em duas derivações contíguas ou novo bloqueio completo do ramo esquerdo, por mais de 30 minutos, em um cenário clínico compatível com isquemia miocárdica aguda.
A FA de novo foi definida como a primeira ocorrência de FA no momento do infarto do miocárdio (IM) ou em qualquer momento após o início do IM, na ausência de diagnóstico prévio.
Dividimos os pacientes em 2 grupos: Grupo 1 - Pacientes que não desenvolveram FA durante a internação hospitalar por IAMcSST e Grupo 2 - Pacientes com FA de novo durante internação hospitalar por IAMcSST. Foram excluídos pacientes com diagnóstico prévio de FA ou terapia prévia de anticoagulação.
Em cada paciente, foram coletadas as características clínicas basais, incluindo dados demográficos e histórico do paciente (comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares). Foram analisados os dados relacionados à angiografia coronariana, intervenção coronariana percutânea (número de vasos afetados e número de vasos tratados), função ventricular esquerda (avaliada por ecocardiografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiografia ou cintilografia) e terapia medicamentosa intra-hospitalar e pós-alta. As variáveis de desfecho estudadas foram mortalidade e complicações intra-hospitalares, a saber: insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, acidente vascular cerebral, hemorragia importante, bloqueio atrioventricular (AV), taquicardia ventricular, parada cardíaca, complicações mecânicas do IAM e necessidade de ventilação mecânica invasiva, cateter de Swan-Ganz, estimulação cardíaca intravenosa, balão intra-aórtico ou dispositivo de assistência ventricular.
Comparamos os desfechos definidos em ambos os grupos e realizamos análise de dados multivariada para avaliar os preditores independentes para FA de novo e o impacto da FA de novo na mortalidade intra-hospitalar.
O protocolo de estudo está de acordo com a Declaração de Helsinki.
Análise de dados
As variáveis categóricas foram caracterizadas por frequências absolutas e relativas e as variáveis numéricas por médias e desvios padrão para distribuições simétricas; para distribuições assimétricas, foram usados medianas e intervalos interquartis. Verificou-se a normalidade dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov.
Foram feitas comparações entre os grupos no que diz respeito às variáveis categóricas, utilizando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, utilizamos os testes t não pareados para comparar as médias, quando possível. Do contrário, utilizou-se o teste U de Mann-Whitney para comparar as medianas.
Os preditores foram determinados ajustando-se o modelo de regressão logística. As variáveis foram selecionadas para serem incluídas no modelo usando o método stepwise forward, juntamente com o teste da razão de verossimilhança. Para cada variável incluída no modelo de regressão, também foram estimados o intervalo de confiança de 95% (IC95%) e a odds ratio ajustada. A qualidade do ajuste dos modelos foi avaliada determinando a área sob a curva Receiver Operating Characteristic (ROC) e sua sensibilidade e especificidade.
Obteve-se uma estimativa de Kaplan-Meier para o tempo até o óbito. Realizou-se a comparação de duas funções de sobrevida pelo teste de log-rank.
As análises estatísticas foram feitas no software SPSS 19.0® a um nível de significância de 5% para teste de hipóteses.
Resultados
Identificou-se um total de 6.957 pacientes com diagnóstico primário de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Foram excluídos 632 pacientes devido ao diagnóstico prévio de FA, terapia prévia de anticoagulação ou informações faltantes. No total, 6325 pacientes foram incluídos (Figura 1). Detectou-se FA de novo em 365 pacientes (5,8%). A Tabela 1 mostra as características basais gerais e de ambos os grupos.
Fluxograma com pacientes incluídos e excluídos.
Características basais
N
Todos
Grupo 1 - Sem FA
Grupo 2 - FA de novo
p
OR (IC 95%)
6325
5960 (94,2%)
365 (5,8%)
Sexo feminino (%)
24,2
23,6
34,2
< 0,001
1,69 (1,35-2,12)
Idade (anos) ≥ 75 (%)
63 ± 13
62 ± 13
71 ± 13
< 0,001
3,24 (2,61-4,01)
21,6
20,1
44,9
< 0,001
IMC >30 (%)
20,1
20,2
18,3
0,413
0,89 (0,67-1,18)
Hipertensão arterial (%)
59,6
59,0
69,1
<0,001
1,55 (1,23-1,95)
Diabetes mellitus (%)
23,7
23,4
28,8
0,021
1,32 (1,04-1,67)
Dislipidemia (%)
51,1
51,4
47,7
0,186
0,86 (0,69-1,07)
Tabagismo (%)
38,6
39,3
28,6
< 0,001
0,55 (0,43-0,69)
Histórico familiar de doença arterial coronariana (%)
8,5
8,8
2,4
< 0,001
0,25 (0,12-0,53)
Histórico de IM (%)
10,1
10,1
9,9
0,881
0,97 (0,68-1,39)
Histórico de ICP (%)
8,5
8,7
5,8
0,051
0,64 (0,41-1,00)
CRM prévia (%)
1,0
0,9
2,5
0,011
2,71 (1,33-5,52)
Doença cardíaca valvar (%)
0,9
0,7
3,4
< 0,001
4,61 (2,41-8,81)
Histórico de insuficiência cardíaca (%)
1,4
1,3
3,6
< 0,001
2,81 (1,55-5,11)
Acidente vascular cerebral prévio (%)
5,4
5,0
10,4
< 0,001
2,19 (1,53-3,12)
Doença arterial periférica (%)
2,6
2,5
5,0
0,004
2,06 (1,25-3,40)
Marcapasso/CDI (%)
0,4
0,4
0,5
0,647
1,48 (0,35-6,32)
Doença renal crônica (%)
2,9
2,8
4,1
0,132
1,51 (0,88-2,59)
Doença pulmonar obstrutiva crônica (%)
3,4
3,2
6,9
< 0,001
2,23 (1,45-3,43)
Demência (%)
1,9
1,7
5,3
< 0,001
3,18 (1,92-5,27)
Os valores são expressos em média ± DP, mediana (P25;P75) ou n (%). FA: fibrilação atrial; IMC: índice de massa corporal; IM: infarto do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; CDI: cardioversor desfibrilador implantável; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Com relação aos dados demográficos e comorbidades dos pacientes, os pacientes que desenvolveram FA de novo tinham idade mais avançada, maior prevalência do sexo feminino, maior prevalência de hipertensão, diabetes mellitus, cirurgia de revascularização miocárdica prévia, valvulopatia cardíaca, insuficiência cardíaca (IC) prévia, acidente vascular cerebral prévio, doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e demência. Houve menor prevalência de tabagismo e histórico familiar de doença coronariana no grupo 2. Não houve diferença entre os dois grupos em relação às demais características analisadas.
Os dados clínicos no momento da internação são apresentados na Tabela 2. Os pacientes do grupo 2 apresentaram maior frequência cardíaca e menor pressão arterial sistólica no momento da internação. Os pacientes do grupo 2 apresentaram insuficiência cardíaca com maior frequência.
Dados clínicos no momento da internação
Todos
Sem FA
FA de novo
p
IAM (%)
- Anterior
48,4
48,4
49,0
0,806
- Inferior
50,6
50,6
49,6
0,704
- BRE
1,0
1,0
1,4
0,424
Frequência cardíaca (bpm) > 100 bpm (%)
77 ± 19
77 ± 18
79 ± 24
0,066
11.7
11,3
18,7
< 0,001
Pressão arterial sistólica (mmHg) < 100 mmHg (%)
135 ± 30
135 ± 30
126 ± 28
< 0,001
12,3
12,0
18,1
0,001
Pressão arterial diastólica (mmHg) < 60 mmHg (%)
80 ± 18
80 ± 18
76 ± 17
< 0,001
14,6
14,4
17,5
0,102
Classe Killip-Kimbal ≥2 (%)
13,0
12,1
27,3
< 0,001
Creatinina (mg/dL) ≥2 mg/dL (%)
1 ± 0.8
1 ± 0.8
1,2 ± 0,9
< 0,001
3,6
3,3
8,5
< 0,001
Hemoglobina (g/dL) ≥12 g/dL (%)
14,1±1,8
14,1±1,8
13,5 ± 2
< 0,001
87,8
88,2
81,3
< 0,001
Os valores são expressos em média±DP, mediana (P25;P75) ou n (%). FA: fibrilação atrial; IAM: infarto agudo do miocárdio; BRE: bloqueio de ramo esquerdo.
Com relação à terapia, a reperfusão foi realizada com sucesso em ambos os grupos (Figura 2), sem diferença significativa. No entanto, os pacientes que desenvolveram FA apresentaram maior tempo desde o início dos sintomas até a reperfusão [mediana de 243 (166-400) minutos vs. 267 (185-398) minutos, p = 0,033]. O número de pacientes submetidos à angiografia coronariana ou angioplastia não se mostrou estatisticamente diferente. Não houve diferença no número de vasos acometidos, embora os pacientes do grupo 2 tenham apresentado maior prevalência de tronco comum da coronária esquerda (3,0% vs. 5,2%, p = 0,041), sem diferença em relação a doenças de outros vasos. Os pacientes do grupo 2 haviam implantado maior número de stents metálicos (25,1% vs. 35,4%, p = 0,003). Os dispositivos de trombectomia foram mais utilizados em pacientes do grupo 2 (32,5% vs. 42,9%, p < 0,001).
Terapia de reperfusão. FA: fibrilação atrial; ICP: intervenção coronariana percutânea.
A terapia medicamentosa durante a internação hospitalar e na alta encontra-se nas Tabelas 3, 4 e 5. A maioria dos pacientes desenvolveu FA de novo no primeiro dia [mediana 0 (0-1) dias; média 1,2 ± 3,5 dias].
Terapia medicamentosa durante a internação hospitalar
Todos
Grupo 1 - Sem FA
Grupo 2 - FA de novo
p
Aspirina
98,6
98,6
99,2
0,349
Clopidogrel
86,7
86,6
89,3
0,138
Ticagrelor
17,6
17,9
12,3
0,042
Prasugrel
0
0
0
Outras TAP
5,4
5,5
5,2
0,859
Inibidores da GPIIbIIIa
33,6
33,5
35,8
0,362
HNF
46,3
46,3
45,6
0,784
Fondaparinux
6,1
6,0
7,7
0,185
Bivalirudina
0,7
0,6
0,8
0,512
HBPM
45,1
44,3
58,2
< 0,001
Antagonistas da vitamina K
1,3
1,0
5,2
< 0,001
NOAC
0,3
0,3
0,8
0,106
Betabloqueadores
79,6
80,2
69,5
< 0,001
Inibidores da ECA/BRA
86,3
86,6
80,8
0,002
Antagonistas da aldosterona
13,5
12,6
27,3
< 0,001
Estatinas
94,6
94,5
95,6
0,364
Diuréticos
25,1
23,0
58,5
< 0,001
Amiodarona
6,5
2,9
65,9
< 0,001
Outros antiarrítmicos
1,0
0,9
1,9
0,08
Digitálicos
0,9
0,3
11,3
< 0,001
Inotrópicos
7,8
6,6
27,3
< 0,001
Levosimendana
1,0
0,7
5,5
< 0,001
Valores como porcentagem (%). FA: fibrilação atrial; TAP: terapia antiplaquetária; Inibidores da GPIIb/IIIA: Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina não fracionada; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; ECA: enzima conversora de angiotensina; NOAC: novos anticoagulantes orais.
Terapia medicamentosa na alta
Todos
Grupo 1 - Sem FA
Grupo 2 - FA de novo
p
Aspirina
96,2
96,3
93,1
0,005
Clopidogrel
80,3
80,2
81,3
0,634
Ticagrelor
19,3
19,6
13,7
0,065
Prasugrel
0,3
0,3
0
1,000
Outras TAP
4,9
5,0
3,6
0,289
Antagonistas da vitamina K
2,4
1,9
11,2
< 0,001
NOACs
1,2
0,8
7,9
< 0,001
Betabloqueadores
81,6
82,2
71,1
< 0,001
Inibidores da ECA/BRA
87,7
88,0
81,3
< 0,001
Antagonistas da aldosterona
12,0
11,2
26,0
< 0,001
Diuréticos
20,1
18,7
46,6
< 0,001
Amiodarona
2,4
1,1
26,4
< 0,001
Outros antiarrítmicos
0,1
0,1
0
1,000
Digitálicos
0,4
0,2
4,0
< 0,001
Valores como porcentagem (%). FA: fibrilação atrial; NOAC: novos anticoagulantes orais; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; ECA: enzima conversora de angiotensina; TAP: terapia antiplaquetária.
Pacientes do grupo 2 em terapia tripla
Terapia antitrombótica
Grupo 2 - FA de novo
Aspirina + Clopidogrel + Antagonistas da vitamina K
10,2
Aspirina + Clopidogrel + NOACs
5,9
Aspirina + Ticagrelor/Prasugrel + Antagonistas da vitamina K
0
Aspirina + Ticagrelor/Prasugrel + NOACs
0
Total
16,1
Valores como porcentagem (%). AF: fibrilação atrial; Inibidores ECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina: BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; NOAC: novos anticoagulantes orais.
A FA de novo mostrou-se associada a maior índice de complicações intra-hospitalares, a saber: pior função ventricular esquerda, maior prevalência de IC, choque cardiogênico, bloqueio AV, taquicardia ventricular, parada cardíaca, complicações mecânicas, acidente vascular cerebral e hemorragia importante (Tabela 6).
Complicações intra-hospitalares
Todos
Grupo 1 - Sem FA
Grupo 2 - FA de novo
p
Fração de ejeção do VE < 50%
43,4
42,2
62,1
p < 0,001
Insuficiência Cardíaca
16,8
14,9
48,5
p < 0,001
Choque cardiogênico
5,9
4,9
22,3
p < 0,001
Bloqueio atrioventricular
5,3
4,8
14,2
p < 0,001
Taquicardia ventricular
2,6
2,1
10,7
p < 0,001
Parada cardiorrespiratória
5,2
4,8
11,8
p < 0,001
Complicações mecânicas
1,3
1,2
3,3
p = 0,002
Acidente vascular cerebral
0,7
0,6
2,5
p = 0,001
Hemorragia
1,9
1,6
6,8
p < 0,001
Valores como porcentagem (%). FA: fibrilação atrial; VE: Ventrículo esquerdo.
Também esteve associada a uma necessidade mais frequente de cateter de Swan-Ganz, balão intra-aórtico, ventilação mecânica invasiva e estimulação cardíaca intravenosa (Tabela 7). A duração da internação foi maior nos pacientes do grupo 2 [3 (3; 5) dias vs. 5 (4; 9) dias, p < 0,001]. A mortalidade intra-hospitalar foi maior nos pacientes que desenvolveram FA de novo (3,8% vs. 13,4%; p < 0,001) (Figura 3). Embora a FA de novo tenha estado associada à maior incidência de complicações e mortalidade intra-hospitalar, pela análise multivariada, a FA de novo não foi encontrada como um preditor independente de mortalidade intra-hospitalar [OR 1,19 (0,62-2,27), p = 0,608].
Procedimentos invasivos realizados
OR (IC 95%)
p
Idade
1,02 (1,01-1,04)
p < 0,001
Acidente vascular cerebral prévio
1,87 (1,09-3,21)
p = 0,023
IAMcSST inferior
1,57 (1,13-2,18)
p = 0,007
Bloqueio AV completo
1,94 (1,19-3,16)
p = 0,008
Valores como porcentagem (%). FA: fibrilação atrial.
Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para os dois grupos.
Identificamos idade, acidente vascular cerebral prévio, IAMcSST com localização inferior e bloqueio AV completo como preditores independentes de FA de novo (Tabela 8).
Preditores independentes da fibrilação atrial de novo
Todos
Grupo 1 - Sem FA
Grupo 2 - FA de novo
p
Cateter Swan-Ganz
0,6
0,4
3,6
p < 0,001
Balão intra-aórtico
1,2
1,1
2,7
p = 0,012
Ventilação mecânica invasiva
3,5
3,2
9,0
p < 0,001
Estimulação cardíaca transvenosa
3,6
3,1
11,2
p < 0,001
IAMcSST: Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST
Discussão
Esses dados populacionais refletem a experiência abrangente de uma comunidade em um ambiente de “vida real”, sendo mais representativos dos pacientes tratados na prática clínica do que as populações incluídas em ensaios clínicos randomizados.
Na nossa população, encontrou-se FA de novo em 5,8% dos pacientes hospitalizados por IAMcSST, o que se coaduna com dados publicados recentemente.1,7 No entanto, esse número é inferior à maioria dos estudos publicados anteriormente, sugerindo que, apesar da população apresentar idade cada vez mais avançada e maior prevalência de comorbilidades, a incidência de FA no cenário de infarto agudo do miocárdio diminuiu.8,9
Encontrou-se FA de novo mais frequentemente em pacientes com idade mais avançada, do sexo feminino, com maior prevalência de comorbidades, incluindo hipertensão, diabetes, acidente vascular cerebral prévio e insuficiência cardíaca prévia e, portanto, maiores escores CHA2DS2-VASc. De acordo com Schmitt et al.,1 a revascularização por intervenção coronariana percutânea tem estado associada a um declínio notável na incidência de FA.1 No entanto, um dos principais achados do presente estudo é que a FA de novo como fator complicador do quadro de IAMcSST é independente da estratégia de reperfusão. A reperfusão foi realizada com sucesso em ambos os grupos, sem diferença em relação ao tipo de reperfusão e nenhuma diferença no número de vasos acometidos ou tratados entre os dois grupos. Esse fato está de acordo com o estudo OACIS, onde a FA como fator complicador da evolução clínica do infarto do miocárdio parece ser independente do tratamento com trombolíticos ou intervenção coronária percutânea (ICP).10,11 No entanto, parece haver um efeito favorável da terapia de reperfusão precoce na prevenção de FA de novo, como também foi sugerido por um estudo anterior.8 O uso de dispositivos de trombectomia, que podem sugerir uma causa cardioembólica, foi mais frequentemente utilizado em pacientes que desenvolveram FA, levantando a questão de que alguns pacientes com FA de novo podem ter tido FA paroxística não diagnosticada.12
Não há dados suficientes que indiquem preferências para o controle da frequência ou ritmo na FA como fator complicador do IAMcSST. Além dos betabloqueadores, o uso de medicamentos antiarrítmicos geralmente se limita à amiodarona.13 Em nossa população, dois terços dos pacientes que desenvolveram FA de novo iniciaram tratamento com amiodarona.
A escolha da terapia antitrombótica ficou a critério do médico assistente e reflete uma ampla variedade de estratégias terapêuticas em um ambiente de “vida real”. Considerando as diretrizes mais recentes publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia, a recomendação é que pacientes com IAMcSST com indicação de anticoagulação oral, como na FA, devem ser considerados para terapia tripla com aspirina, clopidogrel e anticoagulante oral por 1-6 meses.13,14 Como mostrado na Tabela 5, nesta população, apenas 16,1% estavam sob terapia tripla na alta, 10,2% com ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel e antagonistas da vitamina K, e 5,9% com AAS, clopidogrel e anticoagulantes orais (NOACs). Essa baixa frequência de terapia tripla em pacientes com IAMcSST vem sendo relatada em outros estudos, como o estudo APEX-AMI, onde 10,6% dos pacientes com FA de novo hospitalizados por IAMcSST estavam sob terapia tripla.15 Dezessete por cento dos pacientes do grupo 2 utilizavam inibidores da P2Y12 além do clopidogrel e nenhum deles utilizava anticoagulantes no momento da alta hospitalar. Vale ressaltar que 6,1% dos pacientes tratados com aspirina durante a internação não estavam recebendo aspirina quando receberam alta, sugerindo que foi escolhida uma estratégia semelhante à do ensaio WOEST, que também é corroborada por uma metanálise que sugere que a combinação de antagonistas da vitamina K e monoterapia antiplaquetária é a melhor escolha para pacientes com FA submetidos à ICP, considerando tanto a eficácia quanto a segurança.16,17 Stenestrand et al.,18 e Lopes et al.,15 mostraram que apenas uma pequena porcentagem de pacientes com FA e IAM recebeu terapia de anticoagulação oral na alta hospitalar (30% e 43,4%, respectivamente). Nossos resultados mostram menor frequência de anticoagulação: apenas 20,6% dos pacientes com diagnóstico de FA durante a internação hospitalar receberam anticoagulação oral na alta hospitalar. Quarenta e cinco por cento dos pacientes em anticoagulação na alta hospitalar recebiam NOACs.
A terapia com betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)/bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) foi encontrada com menor frequência em pacientes que desenvolveram FA de novo e, embora a maior incidência de complicações possa ter opções terapêuticas limitadas, esse fato poderia sugerir que os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e os betabloqueadores podem ter um papel protetor, o que está de acordo com estudos anteriores.1,19,20 Nenhuma diferença foi encontrada em relação à terapia com estatinas, diferentemente do que foi sugerido em estudos anteriores.21
A FA de novo esteve associada a maior incidência de complicações, como acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, arritmias, parada cardíaca, complicações mecânicas e hemorragia importante, e mortalidade intra-hospitalar, mas não foi considerada preditor independente de mortalidade, sugerindo que a FA de novo como fator complicador do IAMcSST pode ser simplesmente um indicador de mau estado clínico geral, sendo condizente com estudos anteriores.5,22 Estudos em pacientes com doenças graves também sugerem que a FA de novo é um indicador de gravidade clínica e pior prognóstico.4,23-25
Idade, acidente vascular cerebral (AVC) prévio, IAMcSST inferior e bloqueio AV completo foram determinados como sendo preditores independentes da FA de novo.
Idade e acidente vascular cerebral prévio refletem pacientes com maior número de comorbidades. Uma revisão sistemática feita por Schmitt et al.,1 incluindo 20 publicações, também concluiu que a FA de novo tem maior probabilidade de agravar o IAM em pacientes com idade mais avançada.1 Anormalidades anatômicas atriais com o envelhecimento, como a fibrose atrial e a proliferação de células musculares lisas, podem fornecer substrato anatômico para o mecanismo de múltiplas ondas de reentrada na FA.26
A análise de regressão logística mostrou o IAMcSST inferior como preditor independente da FA de novo em nossa população. Kyriakidis et al.,27 demonstraram que todos os pacientes que desenvolveram arritmia supraventricular apresentaram IAMcSST inferior e isquemia atrial direita e esquerda, concluindo que a isquemia do nodo sinusal, devido à oclusão coronária proximal à origem da artéria do nodo sinusal, foi provavelmente uma das causas subjacentes da fibrilação atrial.27 De acordo com Tjandrawidjaja et al.,28 a anatomia comprometida dos principais ramos atriais coronarianos está associada ao desenvolvimento de arritmia atrial.28
O estudo GUSTO III demonstrou que o desenvolvimento de FA poderia ser devido a outras complicações pós-IAM que ocorrem antes da FA, como bloqueio AV completo.26 Anteriormente, relatou-se uma associação entre o bloqueio AV total e a incidência de FA, particularmente no bloqueio AV do tipo HA, devido a lesões observadas nos músculos atriais, incluindo os tratos intermodais.29
A principal pergunta relativa ao manejo de longo prazo da FA de novo no IAMcSST e sobre iniciar a terapia de anticoagulação nesses pacientes permanece sem resposta, pois não há dados suficientes. Na nossa população, apenas um em cada cinco pacientes recebeu alta com anticoagulação oral. São os necessários os dados de seguimento desses pacientes para avaliar as complicações no longo prazo. De acordo com alguns estudos, a FA de novo no quadro agudo pode indicar uma propensão para desenvolver arritmia novamente, possivelmente por causa de comorbidades associadas ou outros fatores de predisposição.3 Na nossa população, a estratégia terapêutica parece ter sido baseada na noção de que a FA de novo no IAMcSST poderia representar uma complicação transitória da síndrome coronariana aguda, como sugerido por alguns estudos que demonstraram que em pacientes com doença arterial coronariana a isquemia promove, independentemente, a formação de um substrato para FA e que as alterações da condução atrial foram eliminadas após a reperfusão ter sido realizada com trombólise ou intervenção coronária percutânea (ICP) primária.8,30,31
Limitações do estudo
Embora os dados tenham sido adquiridos prospectivamente, as principais limitações deste estudo derivam de seu desenho retrospectivo, o que limita alguns dados disponíveis.
Outra limitação é que alguns pacientes diagnosticados com FA de novo podem, de fato, ter FA paroxística prévia ainda não diagnosticada, o que pode levar a uma incidência superestimada. Esses pacientes também podem representar um subtipo diferente de pacientes, em comparação com a FA de novo devido ao evento isquêmico.
Conclusões
O presente estudo reflete um registro de grande porte de FA de novo em pacientes hospitalizados por IAMcSST, o que mostra que, em uma era moderna de revascularização, a FA ainda é uma complicação frequente do infarto agudo do miocárdio, podendo ser reduzida pela reperfusão precoce independentemente da estratégia de reperfusão. Esses dados confirmam a alta mortalidade e morbidade associada à FA, o que pode sugerir a importância da identificação desse subgrupo de pacientes com IAMcSST. Idade, acidente vascular cerebral prévio, IAMcSST inferior e bloqueio AV completo foram encontrados como preditores independentes de FA de novo no cenário de IAMcSST. Além disso, os dados indicam que apenas uma minoria dos pacientes recebe anticoagulantes orais na alta hospitalar. Embora a incidência tenha diminuído, ainda podemos esperar que a FA continue sendo uma complicação frequente e preocupante do IAM. Outros estudos que respondam a questões que incluem: como reduzir o risco de desenvolvimento de FA, se o uso de stents farmacológicos de última geração e estratégias antitrombóticas modernas visando melhor reperfusão reduzirão a incidência de FA de novo durante o IAM e como determinar o uso ideal de terapia de anticoagulação oral em combinação com a terapia antiplaquetária neste cenário.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Comissão Nacional Proteção de Dados sob o número de protocolo 3140/2010. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.