Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC MB4JBVG6h83wVqGsqfQQQmb S0066-782X2019001100935 S0066-782X2019005015103 10.5935/abc.20190155 Original Article 3-Dimensional Echocardiography and 2-D Strain Analysis of Left Ventricular, Left Atrial and Right Ventricular Function in Healthy Brazilian Volunteers 0000-0002-2263-4261 Saraiva Roberto M. 1 0000-0003-4582-169X Scolin Eliza Maria B. 1 Pacheco Nicole P. 1 Bouret Maria Eduarda 1 0000-0001-6369-3631 Mediano Mauro Felippe Felix 1 2 Holanda Marcelo T. 1 Costa Andréa R. da 1 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Instituto Nacional de Cardiologia Departamento de pesquisa e Educação Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de pesquisa e Educação, Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Mailing Address: Roberto M. Saraiva, Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas - Fundação Oswaldo Cruz , Av. Brasil, 4365. Postal Code 21040-900, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: roberto.saraiva@ini.fiocruz.br

Author contributions

Conception and design of the research: Saraiva RM, Costa AR. Acquisition of data: Saraiva RM, Scolin EMB, Pacheco NP, Bouret ME, Holanda MT. Analysis and interpretation of the data: Saraiva RM, Bouret ME, Mediano MFF, Holanda MT, Costa AR. Statistical analysis: Saraiva RM, Mediano MFF, Costa AR. Obtaining financing: Saraiva RM. Writing of the manuscript: Saraiva RM, Mediano MFF, Holanda MT, Costa AR. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Saraiva RM, Scolin EMB, Pacheco NP, Bouret ME, Mediano MFF, Costa AR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 29 08 2019 11 2019 113 5 935 945 19 08 2018 10 12 2018 13 02 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

New echocardiographic techniques are used in the diagnosis and prognosis of many heart diseases. However, reference values in different populations are still needed for several of these new indexes. We studied these new echocardiographic parameters in a group of Brazilians with no known cardiovascular disease.

 Objective:

To study values for new echocardiographic indexes in Brazilians without known cardiovascular disease and their correlation with age.

 Methods:

Cross-sectional study that included healthy individuals who underwent three-dimensional echocardiography (3DE) and two-dimensional speckle tracking echocardiography (STE) strain (e) analysis. Left atrial (LA) and left ventricular (LV) function were analyzed by 3DE and STE, and right ventricular (RV) function by STE. P values < 0.05 were considered significant.

 Results:

Seventy-seven subjects (46.7% men; 40.4 ± 10.4 years) were included. Maximum, minimum and pre-atrial contraction (pre-A) LA volumes (ml/m2) were 21.2 ± 5.5, 7.8 ± 2.5, and 11.0 ± 3.1, respectively. Peak positive global LA e (LAScd), peak negative global LA e and total global LA e (LASr) were 17.4 ± 5.2%, -13.2 ± 2.0% and 30.5 ± 5.9%, respectively. LV end-diastolic and end-systolic volumes (ml/m2) measured 57 ± 12 and 24 ± 6, and 3D LV ejection fraction measured 58 ± 6%. Global LV longitudinal, circumferential and radial e were -19 ± 2%, -19 ± 3%, and 46 ± 12%, respectively. LV torsion measured 1.6 ± 0.70 /cm. Global longitudinal RV e (RV-GLS) and RV free wall strain were -22 ± 3% and -24 ± 5%. Minimum LA and pre-A volumes, LV apical rotation, torsion and RV-GLS increased with age, while total and passive LA emptying fractions, LAScd, LASr, LV end-diastolic and end-systolic volumes decreased with age.

 Conclusion:

Values for new echocardiographic indexes in Brazilians without known cardiovascular disease and their correlation with age are presented.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Echocardiography, Three-Dimensional Reference Values Left Ventricular Function Right Ventricular Function Strain Speckle Tracking Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro E-26/201.561/2014 E-26/110.176/2014 CNPq 407655/2012-3 421843/2017-9 Cnpq 305088/2013-0 This study was funded by Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, Brazil (grant E-26/201.561/2014 and E-26/110.176/2014 to Dr Saraiva), Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde /Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brazil (grant 407655/2012-3 and 421843/2017-9 to Dr Saraiva), and Cnpq (grant 305088/2013-0 to Dr Saraiva) Introduction

New echocardiographic techniques are being increasingly used in the diagnosis and prognosis of many cardiac diseases.1-3 However, reference values in different populations are still needed for several of the new indexes derived from those techniques. Left ventricular (LV), left atrial (LA) and right ventricular (RV) function can be evaluated by both three-dimensional echocardiography (3DE) and two-dimensional speckle tracking echocardiography (STE) strain (e) analysis. Reference values for some of the indexes derived from those techniques can be found in recent guidelines but are still missing in many of them.1 Consequently, studies regarding the evaluation of LV, LA, and RV function in different conditions require control groups, which may not represent a real consistent sample of a normal population. Furthermore, the Brazilian population is often underrepresented in studies that assessed reference values for those parameters. Therefore, we studied new echocardiographic parameters and their correlation with age in Brazilians without known cardiovascular disease.

 Methods Study subjects

This is a cross-sectional prospective study that recruited subjects among those referred to our institution, who tested negative for Chagas disease in two different serological tests, had no known diseases, presented normal physical examination, normal electrocardiogram and echocardiograms with normal global and segmental LV systolic function and no significant valvular heart disease. Race/ethnicity was obtained by self-description. The study was conducted at Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), from Fundação Oswaldo Cruz, located in the city of Rio de Janeiro, Brazil. INI is a public institution dedicated to clinical research on infectious diseases and a reference center for diagnosis and treatment of Chagas’ disease.

This article is derived from our project “Analysis of the cardiac performance by new echocardiographic techniques in patients with Chagas disease”.4,5 We used a convenience sample.

 Echocardiography

Studies were performed using phased-array ultrasound system (Vivid 7, GE Medical Systems, Milwaukee, WI) equipped with M4S phased-array and 1.5- to 4-MHz 4 matrix-array transducers. Cardiac dimensions measured by M-mode and 2D echocardiography and Doppler measurements were obtained as recommended.1,6 Echocardiograms were reviewed offline and two-dimensional e and 3DE analyses were performed with software Echopac PC workstation version 108.1.12 (GE Medical Systems) with a 4D LV volume analysis plug-in (Tomtec Imaging Systems Gmbh). The same software designed to calculate LV e was used to analyze RV and LA e. All 2D clips analyzed were acquired at high frame rate (>60 frames/s). Studies were acquired by one echocardiographer and analyzed by two echocardiographers.

 Two-dimensional strain analysis LA strain analysis

LA e was determined as previously described7 using apical 4- and 2-chamber views. P-wave onset was used as the reference point, which enabled the recognition of peak positive global LAe (LAScd), which corresponded to LA conduit function, peak negative global LAe (LASct), which corresponded to LA contractile function, and the sum of those previous values (LASr), which corresponded to LA reservoir function.

 Two-dimensional LV and RV strain analysis

LV global longitudinal e (LV-GLS), LV global circumferential e (LV-GCS) and LV global radial e (LV-GRS) were calculated as previously described.4,5 LV-GCS and LV-GRS were the average of the peak average for LV-GCS and LV-GRS obtained at short-axis views at the basal, mid and apical levels. LV-GLS was the average of the peak average for LV-GLS obtained at 4-, 2- and 3-chamber views. If tracking quality was not good in two segments of the same acoustic window, that view was excluded from global LV e calculation.

RV longitudinal e (RV-GLS) was calculated using focused 4-chamber apical view. RV free wall e (RV-fwLS) was calculated as the average of the basal, mid and apical RV free wall segments.

 Left ventricular torsion calculation

LV torsion and twist were calculated as previously described.5 LV twist was defined as the net difference of LV rotation (LVrot) between apical and basal short-axis planes obtained from STE analysis and LV torsion as the LV twist divided by the end-diastolic LV longitudinal length. Counterclockwise LVrot as viewed from apex was expressed as a positive value.

 LA and LV volume and function analyses by 3DE

3DE 4-beat full volume images were acquired during breath hold in end expiration from apical views. Volume rate varied from 17 to 25 volumes/s.

LA 3D images were analyzed as previously described.5 The software showed maximum and minimum LA volume and pre-contraction LA volume was obtained from analysis of time-volume curves. Total LA emptying fraction was calculated as [(maximum LA volume - minimum LA volume)/maximum LA volume] x 100. Active LA emptying fraction was calculated as [(pre-contraction LA volume - minimum LA volume)/pre-contraction LA volume] x 100. Passive LA emptying fraction was calculated as [(maximum LA volume - pre-contraction LA volume)/maximum LA volume] x 100.

LV volume and 3D LV ejection fraction were measured using a similar approach.5

Statistical analysis

Calculations were done using the software package MedCalc 12.5.0.0. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation and discrete variables as absolute and percentage values. Echocardiographic variables passed standard tests of normality (Kolmogorov-Smirnov test). Normally distributed data were compared by unpaired Student’s t-tests. Discrete variables were compared by contingency tables. Correlation between age and echocardiographic parameters was tested by Pearson’s correlation and classified according to Zegers et al.8 Stepwise multiple regression analysis was used to analyze independent correlation between echocardiographic indexes and age, gender, body mass index (BMI) and ethnicity. Interobserver and intraobserver agreements were determined after offline re-analysis of recorded clips of 15 randomly selected subjects and assessed by Bland-Altman analysis. P values < 0.05 were considered significant.

 Results Participants

A total of 296 adult subjects with negative Chagas disease serology were screened from March 2010 to November 2013, and from May 2016 to July 2017. After applying exclusion criteria, 77 subjects (36 men; 46.7%) were included (Figure 1). Regarding age groups, 39 participants were 18 to 39 years old, 35 participants were 40 to 60 years old and 3 participants were 60 years old or older. Most subjects were born in the Southeast and Northeast of Brazil and were white. Distribution by state was as follows: 24 were born in Rio de Janeiro, 7 in Minas Gerais, 1 in Espírito Santo, 12 in Bahia, 9 in Paraíba, 8 in Ceará, 5 in Pernambuco, 5 in Alagoas, 1 in Piauí, 1 in Sergipe and 4 in Pará. There was no significant difference in age, BMI, place of origin and ethnicity distribution between men or women (Table 1).

Flowchart of enrollment of subjects in the present study.

Characteristics of study participants
All n = 77 Male n = 36 Female n = 41 P valuea
Age, years 40.4 ± 10.4 (range 19–78) 39.5 ± 9.7 (range 19–62) 41.3 ± 11.0 (range 21–78) 0.45
BMI, kg/m2 25.0 ± 3.2 25.1 ± 3.0 24.9 ± 3.3 0.78
SBP, mmHg 122 ± 12 124 ± 10 121 ± 13 0.28
DBP, mmHg 76 ± 8 77 ± 7 75 ± 9 0.49
Place of origin 0.15
Southeast 32 (41.5%) 19 (52.7 %) 13 (31.7%)
Northeast 41 (53.2%) 16 (44.4%) 25 (61%)
North 4 (5.2%) 1 (2.8%) 3 (7.3%)
Ethnicity 0.13
White 42 (54.5%) 24 (66.6%) 18 (43.9%)
Afro-Brazilian 11 (14.3%) 4 (11.1%) 7 (17.1%)
Mixed/Browned skinned 24 (31.1%) 8 (22.2%) 16 (39.0%)
2D echocardiogram
LA, cm 3.4 ± 0.4 3.5 ± 0.5 3.2 ± 0.3 0.009
LVd, cm 5.0 ± 0.5 5.3 ± 0.4 4.7 ± 0.4 < 0.0001
LVs, cm 3.0 ± 0.4 3.2 ± 0.4 2.8 ± 0.4 < 0.0001
LV ejection fraction, % 68 ± 6 67 ± 5 69 ± 6 0.10
LV S’, cm/s 9.6 ± 2.0 9.8 ± 2.0 9.4 ± 2.0 0.32
LV mass, g/m2 60 ± 12 63 ± 13 58 ± 11 0.07
E/A ratio 1.6 ± 0.5 1.7 ± 0.5 1.6 ± 0.4 0.08
DT, ms 160 ± 34 161 ± 34 160 ± 35 0.81
E’, cm/s 13.6 ± 2.9 14.1 ± 2.4 13.3 ± 3.2 0.22
E/E’ ratio 6.2 ± 1.8 5.5 ± 1.0 6.9 ± 2.0 0.0003
Vp, cm/s 73 ± 23 72 ± 26 74 ± 120 0.67
E/Vp 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.3 1.3 ± 0.4 0.21
RV S’, cm/s 14.6 ± 2.3 14.7 ± 2.4 14.6 ± 2.2 0.93
TAPSE, mm 24 ± 4 25 ± 4 24 ± 3 0.71
RVSP, mmHg 26 ± 5 26 ± 5 25 ± 5 0.45

A: peak late wave diastolic filling velocity; BMI: body mass index; DBP : diastolic blood pressure; DT: E-wave deceleration time; E: peak early wave diastolic filling velocity; E’: peak early diastolic mitral annulus velocity; LA: left atrium; LV: left ventricle; LVd: LV end-diastolic diameter; LVs: LV end-systolic diameter; RV: right ventricle; RVSP: RV systolic pressure; S’: peak systolic mitral annulus velocity; SBP: systolic blood pressure; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; Vp: propagation velocity.

Student’s t-test or contingency tables comparing men vs. women, as appropriate. n (%); mean ± SD.

Men presented larger LA and LV diameters and a tendency for larger LV mass while E/E’ ratio was higher in women (Table 1).

 3D echocardiography analysis of LA volume, function and strain

Except for two, good image quality was obtainable for 3DE LA volume analysis from all participants. Except for one, LA strain analysis was feasible in all participants.

LA volume and function values obtained by 3DE and STE are presented in Table 2. Pre-A LA volume was slightly larger and passive LA emptying fraction was smaller in men than in women. There were no differences regarding LA e parameters between men and women (Table 2).

3D echocardiographic LA volume and function and LA strain analyses
All n = 77 Men n = 36 Women n = 41 P valuea
3DE
Max LA Vol, mL/m2 21.2 ± 5.5 21.6 ± 5.5 20.9 ± 5.5 0.63
Min LA Vol, mL/m2 7.8 ± 2.5 8.3 ± 2.6 7.4 ± 2.4 0.11
Pre-A LA Vol, mL/m2 11.0 ± 3.1 11.8 ± 3.1 10.4 ± 3.0 0.04
Total LA EF, % 63 ± 8 61 ± 7 64 ± 8 0.08
Active LA EF, % 29 ± 9 29 ± 9 29 ± 9 0.74
Passive LA EF, % 48 ± 10 45 ± 8 50 ± 11 0.03
LA Strain
LASct, % -13.2 ± 2.0 -13.1 ± 2.4 -13.2 ± 1.5 0.70
LAScd, % 17.4 ± 5.2 16.8 ± 5.0 17.8 ± 5.3 0.36
LASr, % 30.5 ± 5.9 29.8 ± 6.0 31.1 ± 5.8 0.35

EF: emptying fraction; LA: left atrium; LASct: peak negative global LA ε; LAScd: peak positive global LA ε; LASr: total global LA ε; Max: maximum; Min: minimum; Pre-A LA vol: LA volume at the onset of LA contraction; 3DE: three-dimensional echocardiography; Vol: volume.

Student’s test-t comparing men vs. women.

3D echocardiography analysis of LV volume, function and strain

Images of enough quality to analyze 3D LV volumes were obtained in 64 (83%) participants. Three patients were excluded from LV-GLS analysis and two patients were excluded from LV-GCS and LV-GRS analyses due to poor imaging quality. Seven patients were excluded from LV twist and torsion analyses due to poor imaging quality for LVrot analysis in either basal or apical short-axis views.

Values for LV volume and function obtained by 3DE and STE are presented in Table 3. LV end-diastolic volume was larger and end-systolic volume presented a tendency to be larger in men than women while 3D LV ejection fraction did not differ between them. LV-GCS was slightly higher in women than in men, while LV-GLS, LV-GRS, LV rotation and torsion did not differ between them (Table 3).

3D echocardiographic analysis of LV volume, function and strain
All n = 77 Men n = 36 Women n = 41 P valuea
3DE
LV end-diastolic volume, mL/m2 57 ± 12 60 ± 10 54 ± 13 0.04
LV end-systolic volume, mL/m2 24 ± 6 25 ± 5 22 ± 7 0.05
Ejection fraction, % 58 ± 6 58 ± 6 58 ± 6 0.61
LV Strain
LV-GLS, % -19 ± 2 -19 ± 2 -20 ± 2 0.06
LV-GCS, % -19 ± 3 -18 ± 3 -20 ± 3 0.03
LV-GRS, % 46 ± 12 44 ± 12 48 ± 12 0.19
Peak apical rotation, 0 8.7 ± 4.2 7.9 ± 4.1 9.3 ± 4.2 0.19
Peak basal rotation, 0 -5.6 ± 3.0 -5.2 ± 2.5 -5.9 ± 3.3 0.31
Peak twist, 0 13.5 ± 5.0 12.6 ± 4.4 14.2 ± 5.4 0.18
Peak torsion, 0/cm 1.6 ± 0.7 1.4 ± 0.5 1.7 ± 0.7 0.07
Untwist,0/s -116 ± 32 -110 ± 34 -119 ± 31 0.26

LV: left ventricle; LV-GLS: global LV longitudinal strain; LV-GCS: global LV circumferential strain; LV-GRS: global LV radial strain; 3DE: three-dimensional echocardiography.

Student’s test-t comparing men vs. women.

RV strain analysis

Good imaging quality for RV e analysis was obtainable from 67 (87%) participants.

RV function values obtained by STE are presented in Table 4. RV e parameters did not differ between men and women (Table 4).

RV strain analysis
All n = 77 Men n = 36 Women n = 41 P valuea
RV-GLS, % -22 ± 3 -22 ± 3 -22 ± 3 0.86
RV-fwLS, % -24 ± 5 -25 ± 5 -24 ± 4 0.17

RV: right ventricle; RV-fwLS: RV free wall longitudinal strain; RV-GLS: global RV longitudinal strain.

Student’s test-t comparing men vs. women.

Correlation between age and new echocardiographic indexes

Regarding LA volume and function, age presented fair positive correlation with minimum LA (r = 0.27, p = 0.02) and pre-A volume (r = 0.33, p = 0.004), and fair negative correlation with total LA emptying fraction (r = -0.26, p = 0.02) and passive LA emptying fraction (r = -0.35, p = 0.001, Fig. 2A). Age presented a moderate negative correlation with LAScd (r = -0.42, P=0.0001, Fig. 2B) and a fair negative correlation with LASr (r = -0.39, p = 0.0004). Age did not correlate with maximum LA volume, active LA emptying fraction and LASct.

Correlation between age and passive LA EF (A), LAScd (B), and LV torsion (C). LAScd: peak positive global LA ε; LA EF: left atrial emptying fraction; LV: left ventricle.

Regarding LV volume and function, age presented fair negative correlation with LV end-diastolic (r = -0.31, p = 0.01) and end-systolic volume (r = -0.34, p = 0.007), and fair positive correlation with apical LV rotation (r = 0.29, p = 0.02), twist (r = 0.28, p = 0.02) and torsion (r = 0.28, p = 0.02, Fig. 2C), but no significant correlation with LV ejection fraction, LV-GLS, LV-GCS or LV-GRS.

RV-GLS presented fair positive correlation with age (r = 0.31; p = 0.01) while RV-fwLS did not correlate with age.

Among men, age presented a fair negative correlation with passive LA emptying fraction (r = -0.31, p = 0.07). Other variables did not reach statistical significance. Among women, age presented moderate positive correlation with minimum LA (r = 0.51, p = 0.0006) and pre-A volume (r = 0.53, p = 0.0003), fair negative correlation with total LA emptying fraction (r = -0.41, p = 0.007), and moderate correlation with passive LA emptying fraction (r = -0.43, p = 0.005). Among women, age also presented moderate negative correlation with LAScd (r = -0.59, p < 0.0001) and LASr (r = -0.58, p < 0.0001), fair negative correlation with LV end-diastolic (r = -0.34, p = 0.04) and end-systolic volume (r = -0.39, p = 0.02), and moderate positive correlation with apical LV rotation (r = 0.46, p = 0.003), twist (r = 0.43, p = 0.006) and torsion (r = 0.42, p = 0.007), and fair positive correlation with LV-GLS (r = 0.34, p = 0.03) and RV-GLS (r = 0.32, p = 0.05).

We analyzed whether the correlations between age and new echocardiographic indexes were independent from gender, BMI and ethnicity (Table 5). The analyzed variables accounted for only a modest percentage of the variability of the new echocardiographic indexes. Minimum LA volume correlated with age. LA pre-A volume and total LA emptying fraction correlated with age and gender. Passive LA emptying fraction correlated with age, gender and BMI. LASr and LAScd correlated with age and BMI. LV end-diastolic and end-systolic volumes correlated with age. LV-GCS correlated with gender. LV-GLS correlated with BMI. Age correlated with torsion and apical rotation. RV-GLS correlated with BMI and ethnicity and RV-fwGLS correlated with BMI.

Multiple linear regression to determine independent predictors of new echocardiographic indexes
β coefficients ± standard error P value adjusted R2
Min LA Vol
Age 0.07 ± 0.03 0.02 0.06
Pre-A LA Vol
Age 0.10 ± 0.03 0.002 0.15
Male 1.57 ± 0.7 0.02
Total LA EF
Age -0.21 ± 0.09 0.02 0.09
Male -3.7 ± 1.8 0.04
Passive LA EF
Age -0.27 ± 0.11 0.01 0.24
Male -5.3 ± 2.0 0.01
BMI -0.9 ± 0.3 0.01
LAScd
Age -0.16 ± 0.05 0.003 0.29
BMI -0.60 ± 0.17 0.0006
LASr
Age -0.17 ± 0.06 0.0007 0.25
BMI -0.67 ± 0.20 0.001
LV end-diastolic volume
Age -0.36 ± 0.14 0.01 0.08
LV end-systolic volume
Age -0.19 ± 0.07 0.007 0.10
LV-GLS
BMI 0.23 ± 0.09 0.01 0.07
LV-GCS
Male 1.6 ± 0.7 0.03 0.05
Peak apical rotation
Age 0.12 ± 0.05 0.01 0.07
Peak twist
Age 0.14 ± 0.06 0.02 0.08
Peak torsion
Age 0.02 ± 0.007 0.02 0.07
RV-GLS
BMI 0.31 ± 0.10 0.002 0.18
Ethnicity 0.71 ± 0.10 0.05
RV-fwLS
BMI 0.56 ± 0.17 0.002 0.13

EF: emptying fraction; LA: left atrium; LASct: peak negative global LA ε; LAScd: peak positive global LA ε; LASr: total global LA ε; Max: maximum; Min: minimum; Pre-A LA vol: LA volume at the onset of LA contraction; 3DE: three-dimensional echocardiography; Vol: volume; RV-fwLS: RV free wall longitudinal strain; RV-GLS: global RV longitudinal strain. a Student’s test-t comparing men vs. women.

Intra- and interobserver variabilities

The intra- and interobserver variabilities for 3DE LA volumes, LA and LV e of our group using the same machine used in this article have already been published.4,5

The mean differences (±1.96 SD) for intraobserver agreement for 3DE LV volumes were -2.4 ml/m2 (±5.0 ml/m2), -1.5 ml/m2 (±4.0 ml/m2) for end-diastolic and end-systolic LV volumes, respectively, and 0.5% (±6.7%) for LV ejection fraction. The mean differences for interobserver agreement for 3DE LV volumes were -7.8 ml/m2 (±11.0 ml/m2), -2.4 ml/m2 (±5.6 ml/m2) for end-diastolic and end-systolic LV volumes, respectively, and -1.5% (±7.2%) for LV ejection fraction.

The mean differences for intraobserver agreement for RV e were -0.3% (±2.2%) and -0.1% (±4.0%) for RV-GLS and RV-fwGLS, respectively. The mean differences for interobserver agreement for RV e were -0.4% (±2.8%) and 0.1% (±5.6%) for RV-GLS and RV-fwGLS, respectively.

 Discussion

In this article, we present values for new echocardiographic indexes obtained from Brazilians without known cardiovascular diseases. Most subjects were born in Southeastern and Northeastern Brazil. Our study included a population of both sexes made up, in its majority, of white people, followed by mixed/brown skinned and Afro-Brazilians, similar to the ethnic distribution described by the IBGE demographic census of 2010: 44.7% of white people, 43.1% of mixed/brown skinned, 7.6% of Afro-Brazilians, 1.1% of Asian-Brazilians and 0.43% of native Indians (https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html?edicao=10503&t=resultados).

LA and LV diameters measured by 2D-echocardiography were larger in men and LV mass also tended to be larger in men, as those parameters are gender-dependent.1 Other studies with Brazilians also found the differences described in this paper between men and women for LA and LV diameters and LV mass.9,10 We also found that E/E’ ratio was higher in women, as described by others.11,12 Therefore, gender-specific reference values for Doppler measures may be needed in clinical practice.

Regarding LA volumes, we found indexed mean values within the normal range published elsewhere.13,14 Males presented minimum LA volume slightly larger than women, which is in accordance with previous studies,13 but not with others.14

The average values for LAScd and LAsr described by us are within the range described for LA e reference values,15 while LASct described by us was lower than previously reported.15 However, there is a wide variation between studies that described LA e reference values due to methodological variations (reference frame set to zero strain: P wave or QRS complex onset; inclusion or exclusion of LA roof; apical views used for LA e analysis; machines or software packages from different vendors),15-17 and influence of age,7 LV diastolic function,7 LV end-diastolic pressure,18 and image quality over LA e parameters.

Ageing correlated with worsening of LA reservoir and conduit function as demonstrated by positive correlation with minimum LA and pre-A volumes and negative correlation with total and passive LA emptying fractions, LAScd, and LASr. Others also found that age correlated positively with minimum LA volume and negatively with total LA emptying fraction13 or that all LA volumes increased with age.14 Others also found that LAScd, and LASr decreased with age.7 The correlation found with age may be partly explained by the known effect of age on LV diastolic function. On multiple regression analysis, age remained the most common covariate associated with 3DE and LA e parameters. Male gender was also positively associated with LA pre-A volume and negatively associated with total and passive LA emptying fractions. Others found higher maximum and minimum 3DE LA volumes in men,13 while others found no gender influence on 3D LA volumes.14 Passive LA emptying fraction, LASr, and LAScd decreased with BMI, demonstrating a possible effect of overweight on LA reservoir and conduit function. In fact, others found that total and passive LA emptying fractions and LA e decreased with BMI.19

The 3DE LV volumes described by us are similar to those described previously,20,21 but larger than those described by others.22,23 These differences may be attributed to different ethnic backgrounds, as the first two studies are composed of white patients and the last two, patients with different backgrounds. The 3D LV ejection fraction described by us is similar to the one described in those articles. We found larger LV volumes in men, as in others.20,21 However, after multiple regression analysis, only age was related to 3D LV volumes. We described a negative correlation between age and LV volumes, as previously described.21,22

The global LV e found in our population did not differ from previous studies that analyzed LV-GLS,24-28 LV-GCS25,26,28 and LV-GRS.25-28 However, other studies described higher LV-GCS in normal subjects than us27 and a recent meta-analysis of 24 studies found mean LV-GLS and LV-GRS values very similar to our findings, but higher mean LV-GCS than we did.29 We found that LV-GCS was higher in women and a tendency for LV-GLS to be higher in women, which is consistent with others that found higher LV-GCS25,27 and LV-GLS26,27 in women. Multiple regression analysis confirmed the positive independent relationship between women and absolute LV-GCS values. Although others found correlation between LV e and age,25,28 we could not confirm those results. Kocabay et al.26 did not find any difference in LV e between different age groups either.26 Multiple regression analysis demonstrated that LV-GLS absolute values decreased with BMI, as previously described.26

The LV rotation and twist described by us are similar to the ones previously described,30 but lower than the ones described by others,26,31 and higher than the ones described elsewhere.28 LV twist and torsion increased with age, as described by others.26,28 Reasons for differences found in mean LV e and torsion between our study and others may be due to heterogeneity introduced by different machine vendors,32 age,25 gender distribution25-27 and the technique used to measure LV-GLS and LV-GRS.27

Regarding RV strain, the RV-fwLS described by us was similar to that found in previous studies,33 but slightly lower than that described by others.34 Although we did not find correlation between RV e and age after multiple regression analysis or gender-based differences, others33 found that RV-fwLS decreased with ageing, and was lower among men. After multiple regression analysis, RV-GLS absolute values decreased with BMI and ethnicity and RV-fwGLS also decreased with BMI. Although we cannot compare these results to the ones found in the literature, LV-GLS is described to decrease with BMI26 and ethnicity may influence LV e.25 More studies in subjects without known diseases are needed to validate reference values.

Limitations

Our data was obtained using a machine from a single vendor but the technology of 3DE measurements and STE may differ between different vendors and Echopac software versions. In fact, LV-GLS measured with seven different brands presented a small but significant difference.35

We used a multi-beat approach to acquire 3D volumes. Multi-beat 3D images usually offer better temporal resolution than single-beat images, but may have lower spatial resolution due to stitching artifacts.36 However, the correlation with volumes measured by cardiac resonance was described to be excellent, regardless of the number of cardiac cycles used.37

Recently, new dedicated software to measure 3D LA volumes was developed38 and may result in slightly different data than ours. However, we described good inter- and intra-observer agreements for our 3D LA volume measurements5 and the correlation between non-dedicated 3D software to measure LA volume and cardiac resonance was described as significant.39

Our paper did not include enough individuals from all ethnic groups that compose the Brazilian population, such as Asian-Brazilians and native Indians. Another limitation is that we did not perform lab work to exclude patients who could be unaware of associated comorbidities. Also, we did not exclude patients who were overweight. In fact, 41 patients (53%) were overweight (BMI ≥ 25 and < 30 kg/m2). However, overweight is becoming increasingly prevalent among Brazilians and the total percentage in this article is close to the value disclosed by IBGE (56.9%).40

Conclusions

Values for new echocardiographic indexes in normal Brazilian volunteers and their differences between men and women as well as their correlation with age are presented. However, we found differences in reference values between our study and others, which may be due to heterogeneity introduced by different machine vendors, age, gender distribution, ethnicity and the technique used to measure LV, LA or RV e.

Sources of Funding

This study was funded by Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, Brazil (grant E-26/201.561/2014 and E-26/110.176/2014 to Dr Saraiva), Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde /Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brazil (grant 407655/2012-3 and 421843/2017-9 to Dr Saraiva), and Cnpq (grant 305088/2013-0 to Dr Saraiva).

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas under the protocol number 0059.0.009.000-09. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Gomes VA Alves GF Hadlich M Azevedo CF Pereira IM Santos CR Analysis of Regional Left Ventricular Strain in Patients with Chagas Disease and Normal Left Ventricular Systolic Function J Am Soc Echocardiogr 2016 29 7 679 688 5 Nascimento CA, Gomes VA, Silva SK, Santos CR, Chambela MC, Madeira FS, et al. Left atrial and left ventricular diastolic function in chronic chagas disease. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(12):1424-33. Nascimento CA Gomes VA Silva SK Santos CR Chambela MC Madeira FS Left atrial and left ventricular diastolic function in chronic chagas disease J Am Soc Echocardiogr 2013 26 12 1424 1433 6 Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009;22(2):107-33. Nagueh SF Appleton CP Gillebert TC Marino PN Oh JK Smiseth OA Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2009 22 2 107 133 7 Saraiva RM, Demirkol S, Buakhamsri A, Greenberg N, Popovic ZB, Thomas JD, et al. Left atrial strain measured by two-dimensional speckle tracking represents a new tool to evaluate left atrial function. J Am Soc Echocardiogr 2010;23(2):172-80. Saraiva RM Demirkol S Buakhamsri A Greenberg N Popovic ZB Thomas JD Left atrial strain measured by two-dimensional speckle tracking represents a new tool to evaluate left atrial function J Am Soc Echocardiogr 2010 23 2 172 180 8 Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Groenewegen PP, van der WG, de Vet HC. The inter-rater agreement of retrospective assessments of adverse events does not improve with two reviewers per patient record. J Clin Epidemiol 2010;63(1):94-102. 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Daimon M Watanabe H Abe Y Hirata K Hozumi T Ishii K Normal values of echocardiographic parameters in relation to age in a healthy Japanese population: the JAMP study Circ J 2008 72 11 1859 1866 13 Aune E, Baekkevar M, Roislien J, Rodevand O, Otterstad JE. Normal reference ranges for left and right atrial volume indexes and ejection fractions obtained with real-time three-dimensional echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10(6):738-44. Aune E Baekkevar M Roislien J Rodevand O Otterstad JE Normal reference ranges for left and right atrial volume indexes and ejection fractions obtained with real-time three-dimensional echocardiography Eur J Echocardiogr 2009 10 6 738 744 14 Badano LP, Miglioranza MH, Mihaila S, Peluso D, Xhaxho J, Marra MP, et al. Left Atrial Volumes and Function by Three-Dimensional Echocardiography: Reference Values, Accuracy, Reproducibility, and Comparison With Two-Dimensional Echocardiographic Measurements. Circ Cardiovasc Imaging 2016;9(7). 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Tadic M Cuspidi C Ilic I Suzic-Lazic J Zivanovic V Jozika L The relationship between blood pressure variability, obesity and left atrial phasic function in hypertensive population Int J Cardiovasc Imaging 2016 32 4 603 612 20 Aune E, Baekkevar M, Rodevand O, Otterstad JE. Reference values for left ventricular volumes with real-time 3-dimensional echocardiography. Scand Cardiovasc J 2010;44(1):24-30. Aune E Baekkevar M Rodevand O Otterstad JE Reference values for left ventricular volumes with real-time 3-dimensional echocardiography Scand Cardiovasc J 2010 44 1 24 30 21 Bernard A, Addetia K, Dulgheru R, Caballero L, Sugimoto T, Akhaladze N, et al. 3D echocardiographic reference ranges for normal left ventricular volumes and strain: results from the EACVI NORRE study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18(4):475-83. 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Sun JP Lee AP Wu C Lam YY Hung MJ Chen L Quantification of left ventricular regional myocardial function using two-dimensional speckle tracking echocardiography in healthy volunteers - A multi-center study Int J Cardiol 2013 167 2 495 501 26 Kocabay G, Muraru D, Peluso D, Cucchini U, Mihaila S, Padayattil-Jose S, et al. Normal left ventricular mechanics by two-dimensional speckle-tracking echocardiography. Reference values in healthy adults. Rev Esp Cardiol 2014;67(8):651-8. Kocabay G Muraru D Peluso D Cucchini U Mihaila S Padayattil-Jose S Normal left ventricular mechanics by two-dimensional speckle-tracking echocardiography: Reference values in healthy adults Rev Esp Cardiol 2014 67 8 651 658 27 Cheng S, Larson MG, McCabe EL, Osypiuk E, Lehman BT, Stanchev P, et al. Age- and sex-based reference limits and clinical correlates of myocardial strain and synchrony: the Framingham Heart Study. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6(5):692-9. Cheng S Larson MG McCabe EL Osypiuk E Lehman BT Stanchev P Age- and sex-based reference limits and clinical correlates of myocardial strain and synchrony: the Framingham Heart Study Circ Cardiovasc Imaging 2013 6 5 692 699 28 Maharaj N, Peters F, Khandheria BK, Libhaber E, Essop MR. Left ventricular twist in a normal African adult population. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14(6):526-33. Maharaj N Peters F Khandheria BK Libhaber E Essop MR Left ventricular twist in a normal African adult population Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013 14 6 526 533 29 Yingchoncharoen T, Agarwal S, Popovic ZB, Marwick TH. Normal ranges of left ventricular strain: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(2):185-91. Yingchoncharoen T Agarwal S Popovic ZB Marwick TH Normal ranges of left ventricular strain: a meta-analysis J Am Soc Echocardiogr 2013 26 2 185 191 30 Helle-Valle T, Remme EW, Lyseggen E, Pettersen E, Vartdal T, Opdahl A, et al. 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Governo do Brasil PNS Mais da metade dos adultos estão acima do peso Internet 20 maio 2019 Disponível em http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2015/08/mais-da-metade-dos-adultos-estao-acima-do-peso Artigo Original Análise da Função Ventricular Esquerda e Direita e Atrial Esquerda pelo Ecocardiograma Tridimensional e Análise da Deformação Bidimensional em Voluntários Saudáveis Brasileiros 0000-0002-2263-4261 Saraiva Roberto M. 1 0000-0003-4582-169X Scolin Eliza Maria B. 1 Pacheco Nicole P. 1 Bouret Maria Eduarda 1 0000-0001-6369-3631 Mediano Mauro Felippe Felix 1 2 Holanda Marcelo T. 1 Costa Andréa R. da 1 Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Departamento de pesquisa e Educação, Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Roberto M. Saraiva, Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas - Fundação Oswaldo Cruz - Av. Brasil, 4365. CEP 21040-900, Rio de Janeiro, RJ - Brasil. E-mail: roberto.saraiva@ini.fiocruz.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Saraiva RM, Costa AR. Obtenção de dados: Saraiva RM, Scolin EMB, Pacheco NP, Bouret ME, Holanda MT. Análise e interpretação dos dados: Saraiva RM, Bouret ME, Mediano MFF, Holanda MT, Costa AR. Análise estatística: Saraiva RM, Mediano MFF, Costa AR. Obtenção de financiamento: Saraiva RM. Redação do manuscrito: Saraiva RM, Mediano MFF, Holanda MT, Costa AR. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Saraiva RM, Scolin EMB, Pacheco NP, Bouret ME, Mediano MFF, Costa AR.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

Novas técnicas ecocardiográficas são utilizadas no diagnóstico e prognóstico de diversas cardiopatias. No entanto, muitos desses novos índices ainda carecem de valores de referência em diferentes populações. Estudamos esses novos parâmetros ecocardiográficos em um grupo de brasileiros sem doença cardiovascular conhecida.

 Objetivo:

Estudar valores dos novos índices ecocardiográficos em brasileiros sem doença cardiovascular conhecida e sua correlação com a idade.

 Métodos:

Estudo transversal composto por indivíduos saudáveis que realizaram ecocardiograma tridimensional (E3D) e ecocardiograma bidimensional com análise de deformação (e) por speckle tracking (EST). Foram analisadas as funções atrial esquerda (AE) e ventricular esquerda (VE) por E3D e EST, e a função ventricular direita (VD) por EST. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

 Resultados:

Foram incluídos setenta e sete indivíduos (46,7% homens; 40,4 ± 10,4 anos). Os volumes AE máximo, mínimo e pré-contração atrial (pré-A) (ml/m2) foram 21,2 ± 5,5, 7,8 ± 2,5 e 11,0 ± 3,1, respectivamente. O pico da e global positiva do AE (LAScd), pico da e global negativa do AE e e global total do AE (LASr) foram 17,4±5,2%, -13,2 ± 2,0% e 30,5 ± 5,9%, respectivamente. Os volumes diastólico final e sistólico final do VE (ml/m2) mediram 57 ± 12 e 24 ± 6 e a fração de ejeção tridimensional do VE mediu 58 ± 6%. A e longitudinal, circunferencial e radial global do VE foi de -19 ± 2%, -19 ± 3% e 46 ± 12%, respectivamente. A torção do VE mediu 1,6 ± 0,7(0)/cm. A e longitudinal global do VD (SLG-VD) e a deformação da parede livre do VD foram de -22 ± 3% e -24 ± 5%. Os volumes mínimo e pré-A do AE, rotação apical do VE, torção e SLG-VD aumentaram com a idade, enquanto as frações de esvaziamento total e passivo do LA, LAScd, LASr, volumes diastólico final e sistólico final do VE diminuíram com a idade.

 Conclusão:

Apresentam-se os valores para os novos índices ecocardiográficos em brasileiros sem doença cardiovascular conhecida e sua correlação com a idade.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Valores de Referência Ecocardiografia Tridimensional Função Ventricular Esquerda Função Ventricular Direita Strain Speckle Tracking Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro E-26/201.561/2014 E-26/110.176/2014 CNPq 407655/2012-3 421843/2017-9 CNPq 305088/2013-0 O presente estudo foi financiado por Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, Brasil (processo E-26/201.561/2014 e E-26/110.176/2014 ao Dr. Saraiva), Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde /Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil (processo 407655/2012-3 e 421843/2017-9 ao Dr. Saraiva), a Cnpq (processo 305088/2013-0 ao Dr. Saraiva). Introdução

Novas técnicas ecocardiográficas vêm sendo cada vez mais utilizadas no diagnóstico e prognóstico de diversas doenças cardíacas.1-3 No entanto, muitos dos novos índices derivados dessas técnicas carecem de valores de referência em diferentes populações. As funções ventricular esquerda (VE), atrial esquerda (AE) e ventricular direita (VD) podem ser avaliadas tanto pela ecocardiografia tridimensional (E3D) quanto pela análise da deformação (e) pela ecocardiografia bidimensional por speckle tracking (EST). Os valores de referência para alguns dos índices derivados dessas técnicas podem ser encontrados em diretrizes recentes, mas ainda estão ausentes em muitas delas.1 Consequentemente, estudos referentes à avaliação da função VE, AE e VD em diferentes condições exigem grupos controle, que podem não representar uma amostra real e consistente de uma população normal. Além disso, a população brasileira é frequentemente sub-representada em estudos que avaliaram valores de referência para esses parâmetros. Portanto, estudamos novos parâmetros ecocardiográficos e sua correlação com a idade em brasileiros sem doença cardiovascular conhecida.

 Métodos Indivíduos estudados

Trata-se de um estudo transversal prospectivo que recrutou participantes entre os indivíduos encaminhados à nossa instituição, com resultado negativo para doença de Chagas em dois testes sorológicos diferentes, sem doenças conhecidas, exame físico normal, eletrocardiograma normal e ecocardiogramas com função sistólica ventricular esquerda global e segmentar normal e ausência de valvopatia importante. Obteve-se informações sobre raça/etnia por autodescrição. O estudo foi realizado no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), da Fundação Oswaldo Cruz, localizado na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. O INI é uma instituição pública dedicada à pesquisa clínica sobre doenças infecciosas e um centro de referência para o diagnóstico e tratamento da doença de Chagas.

O presente artigo é proveniente do nosso projeto “Análise do desempenho cardíaco por novas técnicas ecocardiográficas em pacientes com doença de Chagas”.4,5 Utilizamos uma amostra por conveniência.

 Ecocardiograma

Os estudos foram realizados usando sistema de ultrassom (Vivid 7, GE Medical Systems, Milwaukee, WI) equipado com transdutores phased-array M4S e transdutor matriz de 1,5 a 4-MHz. Conforme recomendado, foram obtidas as dimensões cardíacas medidas por ecocardiograma modo M, bidimensional e Doppler.1,6 Os ecocardiogramas foram revisados offline e as análises de e bidimensional e E3D foram realizadas com o software Echopac PC workstation versão 108.1.12 (GE Medical Systems) com plug-in de análise de volume VE 4D (Tomtec Imaging Systems Gmbh). O mesmo software projetado para calcular a e do VE foi usado para analisar a e do VD e AE. Todos os clipes bidimensionais analisados foram adquiridos em alta taxa de quadros (>60 quadros/s). Os estudos foram adquiridos por um ecocardiografista e analisados por dois ecocardiografistas.

 Análise de deformação bidimensional Análise de deformação do AE

A e do AE foi determinada conforme descrito anteriormente7 por meio de projeções apicais de 4 e 2 câmaras. O início da onda P foi utilizado como ponto de referência, o que permitiu o reconhecimento do pico da e global positiva do AE (LAScd), que correspondeu à função de conduto do AE, pico da e global negativa do AE (LASct), que correspondeu à função contrátil do AE, e a soma dos valores anteriores (LASr), que corresponderam à função de reservatório do AE.

 Análises de deformação bidimensionais do VE e VD

A e longitudinal global do VE (SLG-VE), a e circunferencial global do VE (SCG-VE) e a e radial global do VE (SRG-VE) foram calculadas como descrito anteriormente.4,5 Os valores de SCG-VE e SRG-VE foram a média da média de pico das medidas SCG-VE e SRG-VE obtidas nas projeções eixo curto nos níveis basal, médio e apical. A medida SLG-VE foi a média da média de pico da medida SLG-VE obtida nas projeções de 4, 2 e 3 câmaras. Se a qualidade do tracking não fosse boa em dois segmentos da mesma janela acústica, a projeção era excluída do cálculo da e global do VE.

A e longitudinal do VD (SLG-VD) foi calculada por meio da projeção apical de quatro câmaras focada. A e da parede livre do VD (SLPL-VD) foi calculada como a média dos segmentos basal, médio e apical da parede livre do VD.

 Cálculo da torção ventricular esquerda

A torção e o twist do VE foram calculados como descrito anteriormente.5 O twist do VE foi definido como a diferença líquida da rotação do VE (VErot) entre os planos apical e basal de eixo curto, obtida pela análise por EST e a torção do VE foi definida como o twist do VE dividido pelo comprimento longitudinal diastólico final do VE. A VErot no sentido anti-horário, vista do ápice, foi expressa como um valor positivo.

 Análises do volume e função do AE e VE pela E3D

As imagens ecocardiográficas tridimensionais de volume total durante quatro batimentos foram adquiridas em apneia no final da expiração a partir de projeções apicais. A taxa de volume variou de 17 a 25 volumes/s.

As imagens tridimensionais do AE foram analisadas conforme descrito anteriormente.5 O software mostrou volumes máximos e médios do AE e o volume do AE pré-contração foi obtido a partir da análise das curvas tempo-volume. A fração de esvaziamento total do AE foi calculada como [(volume máximo do AE - volume mínimo do AE)/volume máximo do AE] x 100. A fração de esvaziamento do AE ativa foi calculada como [(volume pré-contração do AE - volume mínimo do AE)/volume pré-contração do AE] x 100. A fração de esvaziamento passiva do AE foi calculada como [(volume máximo do AE - volume pré-contração do AE)/volume máximo do AE] x 100.

Os volumes do VE e a fração de ejeção tridimensional do VE foram medidos por meio de uma abordagem semelhante.5

Análise estatística

Os cálculos foram feitos no software MedCalc 12.5.0.0. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão e as variáveis discretas como valores absolutos e porcentagem. As variáveis ecocardiográficas foram aprovadas nos testes-padrão de normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov). Os dados com distribuição normal foram comparados pelos testes t de Student não pareados. As variáveis discretas foram comparadas por tabelas de contingência. A correlação entre idade e parâmetros ecocardiográficos foi testada pela correlação de Pearson e classificada de acordo com Zegers et al.8 A análise de regressão múltipla pelo método stepwise foi utilizada para analisar a correlação independente entre os índices ecocardiográficos e idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e etnia. A concordância inter e intraobservador foi determinada após a análise off-line de clipes gravados de 15 indivíduos selecionados aleatoriamente e avaliada pela análise de Bland-Altman. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

 Resultados Participantes

Foram selecionados 296 participantes adultos com sorologia negativa para a doença de Chagas entre março de 2010 e novembro de 2013 e entre maio de 2016 e julho de 2017. Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram incluídos 77 indivíduos (36 homens; 46,7%) (Figura 1). Com relação às faixas etárias, 39 participantes tinham entre 18 e 39 anos, 35 participantes tinham entre 40 e 60 anos e 3 participantes tinham 60 anos ou mais. A maioria dos participantes era nascida no sudeste e nordeste do Brasil, e era de pele branca. A distribuição por estado foi a seguinte: 24 nasceram no Rio de Janeiro, 7 em Minas Gerais, 1 no Espírito Santo, 12 na Bahia, 9 na Paraíba, 8 no Ceará, 5 em Pernambuco, 5 em Alagoas, 1 no Piauí, 1 em Sergipe e 4 no Pará. Não houve diferença significativa com relação à idade, IMC, local de origem e distribuição de etnia entre homens e mulheres (Tabela 1).

Fluxograma de inscrição dos participantes no presente estudo.

Características dos participantes do estudo
Todos n = 77 Sexo masculino n = 36 Sexo feminino n = 41 Valor de pa
Idade, anos 40,4 ± 10,4 (faixa etária 19–78) 39,5 ± 9,7 (faixa etária 19–62) 41,3 ± 11,0 (faixa etária 21–78) 0,45
IMC, kg/m2 25,0 ± 3,2 25,1 ± 3,0 24,9 ± 3,3 0,78
PAS, mmHg 122 ± 12 124 ± 10 121 ± 13 0,28
PAD, mmHg 76 ± 8 77 ± 7 75 ± 9 0,49
Local de origem 0,15
Sudeste 32 (41,5%) 19 (52,7%) 13 (31,7%)
Nordeste 41 (53,2%) 16 (44,4%) 25 (61%)
Norte 4 (5,2%) 1 (2,8%) 3 (7,3%)
Etnia 0,13
Branca 42 (54,5%) 24 (66,6%) 18 (43,9%)
Afro-brasileiros 11 (14,3%) 4 (11,1%) 7 (17,1%)
Miscigenados/Pardos 24 (31,1%) 8 (22,2%) 16 (39,0%)
Ecocardiograma bidimensional
AE, cm 3,4 ± 0,4 3,5 ± 0,5 3,2 ± 0,3 0,009
VEd, cm 5,0 ± 0,5 5,3 ± 0,4 4,7 ± 0,4 < 0,0001
VEs, cm 3,0 ± 0,4 3,2 ± 0,4 2,8 ± 0,4 < 0,0001
Fração de ejeção do VE, % 68 ± 6 67 ± 5 69 ± 6 0,10
VE S’, cm/s 9,6 ± 2,0 9,8 ± 2,0 9,4 ± 2,0 0,32
Massa VE, g/m² 60 ± 12 63 ± 13 58 ± 11 0,07
Razão E/A 1,6 ± 0,5 1,7 ± 0,5 1,6 ± 0,4 0,08
TD, ms 160 ± 34 161 ± 34 160 ± 35 0,81
E’, cm/s 13,6 ± 2,9 14,1 ± 2,4 13,3 ± 3,2 0,22
Razão E/E’ 6,2 ± 1,8 5,5 ± 1,0 6,9 ± 2,0 0,0003
Vp, cm/s 73 ± 23 72 ± 26 74 ± 120 0,67
E/Vp 1,2 ± 0,4 1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,4 0,21
VD S’, cm/s 14,6 ± 2,3 14,7 ± 2,4 14,6 ± 2,2 0,93
TAPSE, mm 24 ± 4 25 ± 4 24 ± 3 0,71
PSVD, mmHg 26 ± 5 26 ± 5 25 ± 5 0,45

A: pico de velocidade de enchimento diastólico tardio da onda A; IMC: índice de massa corporal; PAD: pressão arterial diastólica; DT: tempo de desaceleração da onda E; E’: pico de velocidade diastólica precoce do anel mitral; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; VEd: diâmetro diastólico final do VE; VEs: diâmetro sistólico final do VE; VD: ventrículo direito; PSVD: pressão sistólica do VD; S’: pico da velocidade do anel mitral sistólico; PAS: pressão arterial sistólica; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide; Vp: velocidade de propagação.

Teste t de Student ou tabelas de contingência comparando homens vs. mulheres, conforme apropriado. n (%); média ± DP.

Os homens apresentaram maiores diâmetros de AE e VE e tendência para maior massa do VE, enquanto a razão E/E’ foi maior nas mulheres (Tabela 1).

 Análise ecocardiográfica tridimensional de volume, função e deformação do AE

Com exceção de dois participantes, na análise de volume do AE por E3D, foi possível obter boa qualidade de imagem. Foi possível realizar análise de deformação do AE, com exceção de apenas um participante.

Os valores de volume e função do AE obtidos por E3D e EST são apresentados na Tabela 2. O volume pré-contração atrial do AE mostrou-se ligeiramente maior e a fração passiva de esvaziamento do AE mostrou-se menor nos homens do que nas mulheres. Não houve diferenças em relação aos parâmetros de e do AE entre homens e mulheres (Tabela 2).

Análises ecocardiográficas tridimensionais do volume e função do AE e deformação do AE.
Todos n = 77 Homens n = 36 Mulheres n = 41 Valor de pa
E3D
Vol máx. VE, mL/m2 21,2 ± 5,5 21,6 ± 5,5 20,9 ± 5,5 0,63
Vol mín. VE, mL/m2 7,8 ± 2,5 8,3 ± 2,6 7,4 ± 2,4 0,11
Vol pré-contração do AE, mL/m2 11,0 ± 3,1 11,8 ± 3,1 10,4 ± 3,0 0,04
FE total do AE, % 63 ± 8 61 ± 7 64 ± 8 0,08
FE ativo do AE, % 29 ± 9 29 ± 9 29 ± 9 0,74
FE passivo do AE, % 48 ± 10 45 ± 8 50 ± 11 0,03
Deformação AE
LASct, % -13,2 ± 2,0 -13,1 ± 2,4 -13,2 ± 1,5 0,70
LAScd, % 17,4 ± 5,2 16,8 ± 5,0 17,8 ± 5,3 0,36
LASr, % 30,5 ± 5,9 29,8 ± 6,0 31,1 ± 5,8 0,35

FE: fração de esvaziamento; LA: átrio esquerdo; LASct: pico da ε global negativa do AE; LAScd: pico da ε global positiva do AE; LASr: ε global total do AE; Máx.: máximo; Mín.: mínimo; Vol pré-contração do AE: volume do AE no início da contração do AE; E3D: ecocardiografia tridimensional; Vol: volume.

Teste t de Student comparando homens versus mulheres.

Análise ecocardiográfica tridimensional de volume, função e deformação do VE

Imagens de qualidade suficiente para analisar os volumes tridimensionais do VE foram obtidas em 64 (83%) participantes. Três pacientes foram excluídos da análise de SLG-VE e dois pacientes foram excluídos das análises de SCG-VE e de SRG-VE devido à má qualidade de imagem. Sete pacientes foram excluídos das análises de twist e torção do VE devido à baixa qualidade de imagem para a análise de VErot seja na projeção basal ou apical de eixo curto.

Os valores de volume e função do VE obtidos por E3D e EST são apresentados na Tabela 3. O volume diastólico final do VE mostrou-se maior e o volume sistólico final apresentou uma tendência a ser maior nos homens do que nas mulheres, enquanto a fração de ejeção tridimensional do VE não diferiu entre eles. A medida do SCG-VE mostrou-se ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens, enquanto a medida do SLG-VE, SRG-VE, rotação e torção do VE não diferiram entre eles (Tabela 3).

Análise ecocardiográfica tridimensional de volume, função e deformação do VE
Todos n = 77 Homens n = 36 Mulheres n = 41 Valor de pa
E3D
Volume diastólico final do VE, ml/m2 57 ± 12 60 ± 10 54 ± 13 0,04
Volume sistólico final do VE, mL/m2 24 ± 6 25 ± 5 22 ± 7 0,05
Fração de ejeção, % 58 ± 6 58 ± 6 58 ± 6 0,61
Deformação do VE
SLG-VE, % -19 ± 2 -19 ± 2 -20 ± 2 0,06
SCG-VE, % -19 ± 3 -18 ± 3 -20 ± 3 0,03
SRG-VE, % 46 ± 12 44 ± 12 48 ± 12 0,19
Pico de rotação apical, 0 8,7 ± 4,2 7,9 ± 4,1 9,3 ± 4,2 0,19
Pico de rotação basal, 0 -5,6 ± 3,0 -5,2 ± 2,5 -5,9 ± 3,3 0,31
Pico de twist, 0 13,5 ± 5,0 12,6 ± 4,4 14,2 ± 5,4 0,18
Pico de torção, 0/cm 1,6 ± 0,7 1,4 ± 0,5 1,7 ± 0,7 0,07
Untwist,0/s -116 ± 32 -110 ± 34 -119 ± 31 0,26

VE: ventrículo esquerdo; SLG-VE: strain longitudinal global do VE; SCG-VE: strain circunferencial global do VE; SRG-VE: strain radial global do VE; E3D: ecocardiografia tridimensional.

Teste t de Student comparando homens vs. mulheres.

Análise da deformação do VD

Obteve-se boa qualidade de imagem para a análise da e do VD em 67 (87%) participantes.

Os valores de volume e função do AE obtidos por EST são apresentados na Tabela 4. Os parâmetros de e do VD não diferiram entre homens e mulheres (Tabela 4).

Análise da deformação do VD
Todos n = 77 Homens n = 36 Mulheres n = 41 Valor de pa
SLG-VD, % -22 ± 3 -22 ± 3 -22 ± 3 0,86
SLPL-VD, % -24 ± 5 -25 ± 5 -24 ± 4 0,17

VD: ventrículo direito; SLPL-VD: strain longitudinal da parede livre do RV; SLG-VD: strain longitudinal global do VD.

Teste t de Student comparando homens vs. mulheres.

Correlação entre idade e novos índices ecocardiográficos

Com relação ao volume e à função do AE, a idade apresentou leve correlação positiva com o volume mínimo do AE (r = 0,27, p = 0,02) e volume de pré-contração atrial (r = 0,33, p = 0,004), e leve correlação negativa com a fração de esvaziamento total do AE (r = -0,26, p = 0,02) e fração de esvaziamento passiva do AE (r = -0,35, p = 0,001, Fig. 2A). A idade apresentou correlação negativa moderada com LAScd (r = -0,42, p = 0,0001, Fig. 2B) e leve correlação negativa com LASr (r = -0,39, p = 0,0004). A idade não se correlacionou com o volume máximo do AE, fração de esvaziamento ativa do AE, nem com LASct.

Correlação entre idade e FE passiva do AE (A), LAScd (B) e torção do VE (C). LAScd = ε global positiva de pico do AE; EF = fração de esvaziamento; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo.

Com relação ao volume e função do VE, a idade apresentou leve correlação negativa com os volumes diastólico final do VE (r = -0,31, p = 0,01) e sistólico final do VE (r = -0,34, p = 0,007) e leve correlação positiva com a rotação apical do VE (r = 0,29, p = 0,02), twist apical do VE (r = 0,28, p = 0,02) e torção apical do VE (r = 0,28, p = 0,02, Fig. 2C), mas não apresentou correlação significativa com a fração de ejeção do VE, SLG-VE, SCG-VE ou SRG-VE.

O SLG-VD apresentou leve correlação positiva com a idade (r = 0,31; p = 0,01) enquanto o SLPL-VD não se correlacionou com a idade.

Entre os homens, a idade apresentou leve correlação negativa com a fração de esvaziamento passiva do AE (r = -0,31, p = 0,07). Outras variáveis não atingiram significância estatística. Entre as mulheres, a idade apresentou correlação positiva moderada com o volume mínimo do AE (r = 0,51, p = 0,0006) e de pré-contração do AE (r = 0,53, p = 0,0003), leve correlação negativa com a fração de esvaziamento total do AE (r = -0,41, p = 0,007) e correlação moderada com a fração de esvaziamento passiva do AE (r = -0,43, p = 0,005). Entre as mulheres, a idade também apresentou correlação negativa moderada com LAScd (r = -0,59, p < 0,0001) e LASr (r = -0,58, p < 0,0001), leve correlação negativa com os volumes diastólico final do VE (r = -0,34, p = 0,04) e sistólico final do VE (r = -0,39, p = 0,02) e correlação positiva moderada com a rotação apical do VE (r = 0,46, p = 0,003), twist apical do VE (r = 0,43, p = 0,006) e torção apical do VE (r = 0,42, P = 0,007), e leve correlação positiva com SLG-VE (r = 0,34, P = 0,03) e SLG-VD (r = 0,32, p = 0,05).

Analisamos se as correlações entre idade e novos índices ecocardiográficos foram independentes do sexo, IMC e etnia (Tabela 5). As variáveis analisadas representaram apenas uma modesta porcentagem da variabilidade dos novos índices ecocardiográficos. O volume mínimo do AE correlacionou-se com a idade. O volume pré-contração do AE e a fração de esvaziamento total do AE correlacionaram-se com idade e sexo. A fração do esvaziamento passivo do AE correlacionou-se com a idade, sexo e IMC. As medidas LASr e LAScd correlacionaram-se com idade e IMC. Os volumes diastólico final e sistólico final do VE correlacionaram-se com a idade. A medida SLG-VE correlacionou-se com o sexo. A medida SLG-VE correlacionou-se com o IMC. A idade correlacionou-se com a torção e a rotação apical. A medida SLG-VD correlacionou-se com IMC e etnia, e a medida SLPL-VD correlacionou-se com o IMC.

Regressão linear múltipla para determinar preditores independentes de novos índices ecocardiográficos
coeficientes β ± erro padrão Valor de P R2ajustado
Vol mín. AE
Idade 0,07 ± 0,03 0,02 0,06
Vol pré-contração do AE
Idade 0,10 ± 0,03 0,002 0,15
Sexo masculino 1,57 ± 0,7 0,02
FE total do AE
Idade -0,21 ± 0,09 0,02 0,09
Sexo masculino -3,7 ± 1,8 0,04
FE passivo do AE
Idade -0,27 ± 0,11 0,01 0,24
Sexo masculino -5,3 ± 2,0 0,01
IMC -0,9 ± 0,3 0,01
LAScd
Idade -0,16 ± 0,05 0,003 0,29
IMC -0,60 ± 0,17 0,0006
LASr
Idade -0,17 ± 0,06 0,0007 0,25
IMC -0,67 ± 0,20 <0,001
Volume diastólico final do VE
Idade -0,36 ± 0,14 0,01 0,08
Volume sistólico final do VE
Idade -0,19 ± 0,07 0,007 0,10
SLG-VE
IMC 0,23 ± 0,09 0,01 0,07
SLG-VE
Sexo masculino 1,6 ± 0,7 0,03 0,05
Pico de rotação apical
Idade 0,12 ± 0,05 0,01 0,07
Pico de twist
Idade 0,14 ± 0,06 0,02 0,08
Pico de torção
Idade 0,02 ± 0,007 0,02 0,07
SLG-VD
IMC 0,31 ± 0,10 0,002 0,18
Etnia 0,71 ± 0,10 0,05
SLPL-VD
IMC 0,56 ± 0,17 0,002 0,13

FE: fração de esvaziamento; LA: átrio esquerdo; LASct: pico da ε global negativa do AE; LAScd: pico da ε global positiva do AE; LASr: ε global total do AE; Máx.: máximo; Mín.: mínimo; Vol pré-contração do AE: volume do AE no início da contração do AE; E3D: ecocardiografia tridimensional; Vol: volume; SLPL-VD: strain longitudinal da parede livre do RV; SLG-VD: strain longitudinal global do VD. aTeste t de Student comparando homens versus mulheres.

Variabilidades intraobservador e interobservador

Já foram publicadas as variabilidades intra e interobservador para os volumes do AE, e e do AE e VE pela E3D, no nosso grupo, usando o mesmo equipamento utilizado neste artigo.4,5

As diferenças médias (±1,96 DP) da concordância intraobservador relativa aos volumes do VE pela E3D foram de -2,4 ml/m2 (±5,0 ml/m2), -1,5 ml/m2 (±4,0 ml/m2) para os volumes diastólico final e sistólico final do VE, respectivamente, e 0,5% (±6,7%) para a fração de ejeção do VE. As diferenças médias da concordância interobservador para os volumes do VE pela E3D foram de -7,8 ml/m2 (±11,0 ml/m2), -2,4 ml/m2 (±5,6 ml/m2) para os volumes diastólico final e sistólico final do VE, respectivamente, e -1,5% (±7,2%) para a fração de ejeção do VE.

As diferenças médias da concordância intraobservador para a e do VD foram de -0,3% (±2,2%) e -0,1% (±4,0%) para as medidas SLG-VD e SLPL-VD, respectivamente. As diferenças médias de concordância interobservador para a e do VD foram de -0,4% (±2,8%) e 0,1% (±5,6%) para as medidas SLG-VD e SLPL-VD, respectivamente.

 Discussão

No presente artigo, apresentamos valores para novos índices ecocardiográficos obtidos de brasileiros sem doenças cardiovasculares conhecidas. A maioria dos participantes do estudo nasceu no sudeste e nordeste do Brasil. Nosso estudo incluiu uma população de ambos os sexos, composta, em sua maioria, por brancos, seguidos de miscigenados/pardos e afro-brasileiros, semelhante à distribuição étnica descrita pelo censo demográfico do IBGE de 2010: 44,7% de brancos, 43,1% de miscigenados/pardos, 7,6% de afro-brasileiros, 1,1% de brasileiros asiáticos e 0,43% de indígenas (https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html?edicao=10503&t=resultados).

Os diâmetros do AE e VE medidos pela ecocardiografia bidimensional foram maiores nos homens e a massa do VE também tendeu a ser maior nos homens, tendo em vista que esses parâmetros variam em função do sexo.1 Outros estudos com brasileiros também encontraram as diferenças descritas neste trabalho entre homens e mulheres com relação aos diâmetros do AE e VE e massa do VE.9,10 Descobrimos também que a relação E/E’ foi maior em mulheres, conforme descrito em outros estudos.11,12 Portanto, poderá ser necessária a obtenção de valores de referência específicos de cada sexo para as medidas realizadas por Doppler na prática clínica.

Com relação aos volumes do AE, encontramos valores médios indexados dentro da faixa normal publicada em outros trabalhos.13,14 Os homens apresentaram volume mínimo de AE ligeiramente maior que as mulheres, o que está de acordo com estudos anteriores,13 mas não com outros.14

Os valores médios das medidas LAScd e LAsr descritos no nosso trabalho estão dentro da faixa descrita para os valores de referência de e do AE,15 ao passo que a medida LASct descrita no presente trabalho foi menor do que a descrita anteriormente.15 No entanto, há uma grande variação entre os estudos que descreveram os valores de referência da e do AE devido a variações metodológicas (quadro de referência definido como zero deformação: início da onda P ou complexo QRS; inclusão ou exclusão do teto do AE; projeções apicais utilizadas na análise de e do AE; equipamentos ou softwares de diferentes fornecedores),15-17 e influência da idade,7 função diastólica do VE7, pressão diastólica final do VE18 e qualidade de imagem em relação aos parâmetros de e do AE.

O envelhecimento correlacionou-se com a piora da função de reservatório e de conduto do AE, conforme demonstrado pela correlação positiva com os volumes mínimos do AE e pré-contração atrial, e correlação negativa com as frações de esvaziamento total e passivo do AE, além das medidas LAScd e LASr. Outros estudos também concluíram que a idade se correlacionou positivamente com o volume mínimo do AE e negativamente com a fração de esvaziamento total do AE13 ou que todos os volumes do AE aumentaram com a idade.14 Outros estudos também concluíram que as medidas LAScd e LASr diminuíram com a idade.7 A correlação encontrada com a idade pode ser parcialmente justificada pelo efeito conhecido da idade sobre a função diastólica do VE. Na análise de regressão múltipla, a idade permaneceu como a covariável mais comum associada aos parâmetros ecocardiográficos tridimensionais e de e do AE. O sexo masculino também esteve positivamente associado ao volume de pré-contração do AE e negativamente associado às frações de esvaziamento total e passivo do AE. Outros estudos encontraram volumes máximos e mínimos tridimensionais do AE em homens,13 sendo que outros não encontraram influência de sexo nos volumes tridimensionais atriais esquerdos.14 A fração de esvaziamento do AE, e as medidas LASr e LAScd diminuíram com o IMC, demonstrando um possível efeito do sobrepeso na função de reservatório e de conduto do AE. De fato, outros estudos concluíram que as frações de esvaziamento total e passivo do AE e a e do AE diminuíram com o IMC.19

Os volumes do VE pela E3D descritos por nós são semelhantes aos descritos anteriormente,20,21 mas maiores que os descritos por outros artigos.22,23 Essas diferenças podem ser atribuídas a diferentes origens étnicas, pois os dois primeiros estudos são compostos por pacientes brancos e, os dois últimos, por pacientes de origens distintas. A fração de ejeção tridimensional do VE descrita por nós é similar à descrita nesses artigos. Encontramos maiores volumes de VE em homens, conforme descrito em outros trabalhos.20,21 Entretanto, após análise de regressão múltipla, apenas a idade esteve relacionada aos volumes tridimensionais do VE. Descrevemos uma correlação negativa entre a idade e os volumes do VE, conforme descrito anteriormente.21,22

A e global do VE encontrado em nossa população não diferiu de estudos anteriores que analisaram as medidas de SLG-VE,24-28 SCG-VE25,26,28 e SRG-VE.25-28 No entanto, outros estudos descreveram maior SCG-VE em indivíduos normais do que nós27 e uma metanálise recente de 24 estudos encontrou valores médios de SLG-VE e SRG-VE muito semelhantes aos nossos achados, mas maior média da medida SCG-VE, em comparação com a nossa.29 Encontramos maior SCG-VE em mulheres e uma tendência da medida SLG-VE ser maior em mulheres, o que está de acordo com outros estudos que encontraram maiores medidas de SCG-VE25,27 e SLG-VE26,27 em mulheres. A análise de regressão múltipla confirmou a relação positiva independente entre mulheres e valores absolutos de SCG-VE. Embora outros estudos tenham encontrado correlação entre a e do VE e a idade,25,28 não pudemos confirmar esses resultados. Kocabay et al.26 também não encontraram diferença na e do VE entre diferentes faixas etárias.26 A análise de regressão múltipla demonstrou que os valores absolutos de SLG-VE diminuíram com o IMC, conforme descrito anteriormente.26

A rotação e o twist do VE descritos por nós são semelhantes aos valores descritos anteriormente,30 mas inferiores aos descritos em outros estudos,26,31 e superiores aos descritos em outros trabalhos.28 A torção e o twist do VE aumentaram com a idade, conforme descrito por outros autores.26,28 As razões para as diferenças encontradas na e e na torção média do VE entre o nosso e outros estudo podem ser devidas à heterogeneidade introduzida por diferentes fornecedores de equipamentos,32 idade,25 distribuição por sexo25-27 e a técnica usada para obter as medidas SLG-VE e SRG-VE.27

Com relação à deformação do VD, a medida SLPL-VD descrita por nós se mostrou semelhante à encontrada em estudos anteriores,33 mas um pouco menor do que a descrita em outros trabalhos.34 Embora não tenhamos encontrado correlação entre a e do VD and e a idade após a análise de regressão múltipla ou diferenças com base no sexo, outros estudos33 concluíram que a medida SLPL-VD diminuiu com o envelhecimento e foi menor entre os homens. Após a análise de regressão múltipla, os valores absolutos da medida SLG-VD diminuíram com o IMC e a etnia, e a medida SLPL-VD também diminuiu com o IMC. Embora não possamos comparar esses resultados com os encontrados na literatura, a SLG-VE é descrita como decrescente com o IMC26 e a etnia pode influenciar a e do VE.25 Mais estudos em indivíduos sem doenças conhecidas são necessários para validar os valores de referência.

Limitações

Nossos dados foram obtidos pelo equipamento de um único fornecedor, mas a tecnologia de medições ecocardiográficas tridimensionais e EST pode diferir entre diferentes fornecedores e versões de software Echopac. Na verdade, a SLG-VE medida com sete marcas diferentes apresentou uma diferença pequena, porém significativa.35

Utilizamos uma abordagem multibatimentos para adquirir volumes 3D. As imagens tridimensionais geralmente oferecem uma resolução temporal maior que imagens de um batimento, mas podem ter uma resolução espacial menor devido a artefatos de costura.36 No entanto, a correlação com volumes medidos por ressonância cardíaca foi descrita como excelente, independentemente do número de ciclos cardíacos utilizados.37

Recentemente, foram desenvolvidos novos softwares dedicados38 para medir os volumes tridimensionais do AE, podendo resultar em dados ligeiramente diferentes dos nossos. No entanto, descrevemos boas concordâncias intra e interobservadores referentes às nossas medidas de volume tridimensional do AE5 e a correlação entre o software 3D não dedicado para medir o volume do AE e a ressonância cardíaca foi descrita como significativa.39

Nosso trabalho não incluiu um número suficiente de indivíduos de todos os grupos étnicos que compõem a população brasileira, como brasileiros asiáticos e indígenas. Outra limitação é que não realizamos exames laboratoriais para excluir pacientes que desconheciam comorbidades associadas. Além disso, não excluímos pacientes com sobrepeso. De fato, 41 pacientes (53%) apresentavam sobrepeso (IMC ≥ 25 e <30 kg/m2). No entanto, o sobrepeso está se tornando cada vez mais prevalente entre os brasileiros e o percentual total neste artigo é próximo ao valor divulgado pelo IBGE (56,9%).40

Conclusões

Apresentam-se os valores para os novos índices ecocardiográficos em voluntários brasileiros normais e suas diferenças entre homens e mulheres, bem como sua correlação com a idade. No entanto, encontramos diferenças nos valores de referência entre o nosso e outros estudos, o que pode ser explicado pela heterogeneidade introduzida por diferentes fornecedores de equipamentos, idade, distribuição por sexo, etnia e técnica utilizada para medir a e do VE, AE ou VD.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, Brasil (processo E-26/201.561/2014 e E-26/110.176/2014 ao Dr. Saraiva), Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde /Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil (processo 407655/2012-3 e 421843/2017-9 ao Dr. Saraiva), a Cnpq (processo 305088/2013-0 ao Dr. Saraiva).

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas sob o número de protocolo 0059.0.009.000-09. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.