Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC GCL5MJGQ6QcqwFtps9X86xD S0066-782X2019001100923 10.5935/abc.20190234 Short Editorial Transesophageal Echocardiogram with Contrast in Pulmonary Intravascular Dilation in Hepatosplenic Schistosomiasis 0000-0003-0448-8667 Falcão Sandra Nívea dos Reis Saraiva 1 2 3 Universidade de Fortaleza Fortaleza CE Brazil Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, CE - Brazil Universidade Federal do Ceará Fortaleza CE Brazil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brazil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Fortaleza CE Brazil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE - Brazil Mailing Address: Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - Medicina Clínica - Rua Prof. Costa Mendes, 1608 4° andar. Postal Code 60416-200, Fortaleza, CE - Brazil. E-mail: sn.falcao@uol.com.br 02 12 2019 11 2019 113 5 923 924 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Echocardiography, transesophageal/methods Schistosomiasis Hepatopulmonary Syndrome Liver Injury, Chronic/physiopathology

The Hepatopulmonary syndrome (HPS) is defined as a defect in arterial oxygenation induced by intrapulmonary vascular dilation (IPVD) associated with liver disease. The vascular component includes diffuse or localized capillary dilation and, less commonly, pulmonary arteriovenous malformations.1

A sensitive approach for the early detection of altered arterial oxygenation is the calculation of the alveolar-arterial oxygen pressure difference (PA-aO2). This difference can be elevated before arterial oxygen pressure becomes abnormal.2 At sea level, PA-aO2 ≥ 15 mmHg is considered abnormal (it changes to 20 mmHg in individuals over 64 years).3

However, the increase in PA-aO2 alone is not sufficient for the diagnosis of HPS, as the presence of IPVD should also be present and it is defined when the pulmonary capillary diameter is 15 to 60 microns.1

The diagnosis of IPVD can be made using Technetium-99m (99mTc) labeled to human albumin aggregate particles or by pulmonary angiography. However, microbubble contrast-enhanced transthoracic echocardiography (cTTE) is a sensitive, noninvasive method, considered a gold standard.4

The cTTE uses microbubbles obtained from agitated saline solution and infused into a peripheral vein. Under normal conditions only the right heart chambers are filled by the contrast and the microbubbles are filtered into the pulmonary capillary bed, of which average diameter is approximately 10 micrometers. In the presence of IPVD, capillary dilation promotes shunting and allows the passage of the microbubbles to the left cardiac chambers approximately 4 to 6 beats after their appearance in the right chambers, and when this happens we consider the cTTE positive for the presence of IPVD.5 The presence of contrast in the left chambers may occur early (before 4 beats), in which case the presence of intracardiac shunt (intra-atrial defect or patent foramen ovale) is diagnosed.

The presence of microbubbles in left cardiac chambers can be graded as follows: grade 0, no bubbles present in the left atrium; grade I, few punctiform bubbles present in the left atrium; grade II, moderate bubbles without completely filling the left atrium; grade III, moderate bubbles completely filling the left atrium, but with less intensity than the right atrium; and grade IV, homogeneous distribution of bubbles in both atria.5

The expected grading in normal individuals, regarding microbubble contrast in the left chambers, is grade 0; however, in some patients the presence of contrast grade I is described, a fact explained, at least partially, by the presence of any physiological pulmonary shunts.6

The cTTE may be positive in up to 47% of patients with liver disease (with or without HPS), but only about 32-59% of these patients have arterial hypoxemia, which may be a preclinical or silent form of HPS.7

Vedrinne et al.,5 demonstrated the superiority of the transesophageal echocardiography with contrast (cTEE) in detecting the passage of bubbles to the left chambers and, consequently, IPVD, when compared with cTTE in patients with severe liver disease with liver transplant indication, being also safe in these patients, even in the presence of esophageal varices.5 Despite the advantage for visualization of microbubbles, cTEE requires sedation, is more expensive and carries a potential risk in patients with esophageal varices (which are frequent in patients with liver disease).1

Although HPS is often associated with cirrhosis, there is no correlation between the primary cause of liver damage and HPS,8 and the occurrence of the syndrome has been documented in patients with portal hypertension without cirrhosis.9 In schistosomiasis, a disease caused by Schistosoma mansoni infection and endemic in northeastern Brazil, portal hypertension may be present in 2-7% of cases,10 secondary to periportal fibrosis.

The prevalence of HPS in patients with liver cirrhosis on the transplantation list in Brazil is approximately 5 to 16%;11 however, there are few studies evaluating the presence of HPS in patients with schistosomiasis. In a study published by Ferreira et al.,12 the authors observed a 6% prevalence of HPS in patients with schistosomiasis.

In an article published in this issue about the use of cTEE in the diagnosis of IPVD,13 the authors demonstrated that cTEE showed an increase in the diagnosis of IPVD for patients with hepatosplenic schistosomiasis, similar to that observed in the literature for patients with liver cirrhosis. The present study is a pioneer in evaluating the presence of IPVD in this group of patients using cTEE.

A major challenge in performing a transesophageal examination in these patients is the presence of esophageal varices due to the potential risk of bleeding. It should be noted that in the study mentioned in this issue,13 all patients underwent digestive endoscopy, and, in the presence of esophageal varices, they were treated with sclerotherapy before the transesophageal examination. Despite the safety of the cTEE described by the authors, care should be taken to evaluate the presence or absence of esophageal varices and the need for sclerosis therapy to minimize the risk of bleeding.

The increase in the diagnosis of IPVD through cTEE brings up a group of patients with pulmonary vascular alterations diagnosed by echocardiography; however, with preserved arterial oxygenation profile, which may reflect a preclinical phase of the disease. This aspect, observed in the patients of this study with hepatosplenic schistosomiasis (HSS), has also been described in other studies with cirrhotic and non-cirrhotic patients.1 The prognostic role of this finding and its consequence in the natural course of the disease is unknown, requiring further observations.

Given the importance of schistosomiasis in our country and the lack of publications regarding the diagnostic analysis of HPS in patients with HSS, studies in this field should be appreciated for their pioneering characteristics and for contributing to a better understanding of this pathology.

Short Editorial related to the article: Value of Contrast Transesophageal Echocardiography in the Detection of Intrapulmonary Vascular Dilatations in Hepatosplenic Schistosomiasis

 References 1 Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, Fallon MB, ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHD) Scientific Committee. Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J. 2004;24(5):861-80. Rodríguez-Roisin R Krowka MJ Hervé P Fallon MB ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders Scientific Committee Pulmonary-hepatic vascular disorders (PHD) Eur Respir J 2004 24 5 861 880 2 Herve P, Le Pavec J, Sztrymf B, Decante B, Savale L, Sitbon O. Pulmonary vascular abnormalities in cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(1):141-59. Herve P Le Pavec J Sztrymf B Decante B Savale L Sitbon O Pulmonary vascular abnormalities in cirrhosis Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007 21 1 141 159 3 Schenk P, Fuhrmann V, Madl C, Funk G, Lehr S, Kandel O, et al. Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences. Gut. 2002;51(6):853-9. Schenk P Fuhrmann V Madl C Funk G Lehr S Kandel O Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences Gut 2002 51 6 853 859 4 Kim BJ, Lee SC, Park SW, Choi MS, Koh KC, Paik SW, et al. Characteristics and prevalence of intrapulmonary shunt detected by contrast echocardiography with harmonic imaging in liver transplant candidates. Am J Cardiol. 2004;94(4):525-8. Kim BJ Lee SC Park SW Choi MS Koh KC Paik SW Characteristics and prevalence of intrapulmonary shunt detected by contrast echocardiography with harmonic imaging in liver transplant candidates Am J Cardiol 2004 94 4 525 528 5 Vedrinne JM, Duperret S, Bizollon T, Magnin C, Motin J, Trepo C, et al. Comparison of transesophageal and transthoracic contrast echocardiography for detection of an intrapulmonary shunt in liver disease. Chest. 1997;111(5):1236-40. Vedrinne JM Duperret S Bizollon T Magnin C Motin J Trepo C Comparison of transesophageal and transthoracic contrast echocardiography for detection of an intrapulmonary shunt in liver disease Chest 1997 111 5 1236 1240 6 Fischer CH, Campos O, Fernandes WB, Kondo M, Souza FL, De Andrade JL, et al. Role of contrast-enhanced transesophageal echocardiography for detection of and scoring intrapulmonary vascular dilatation. Echocardiography. 2010;27(10):1233-7. Fischer CH Campos O Fernandes WB Kondo M Souza FL De Andrade JL Role of contrast-enhanced transesophageal echocardiography for detection of and scoring intrapulmonary vascular dilatation Echocardiography 2010 27 10 1233 1237 7 Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER, Wiesner RH, Cortese DA. Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest. 1990;97(5):1165-70. Krowka MJ Tajik AJ Dickson ER Wiesner RH Cortese DA Intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates: Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography Chest 1990 97 5 1165 1170 8 Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest. 1994;105(5):1528-37. Krowka MJ Cortese DA Hepatopulmonary syndrome: Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations Chest 1994 105 5 1528 1537 9 De BK, Sen S, Sanyal R. Hepatopulmonary syndrome in noncirrhotic portal hypertension. Ann Intern Med. 2000;132(11):924. De BK Sen S Sanyal R Hepatopulmonary syndrome in noncirrhotic portal hypertension Ann Intern Med 2000 132 11 924 924 10 Coutinho AD, Domingues ALC. Esquistossomose mansoni. In: Danir R, Castro LP. Gastroenterologia clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. p. 1697-1728. Coutinho AD Domingues ALC Esquistossomose mansoni Danir R Castro LP Gastroenterologia clínica 1993 3 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1697 1728 11 Lima B, Martinelli A, França AV. Hepatopulmonary syndrome: pathogenesis, diagnosis and treatment. Arq Gastroenterol. 2004;41(4):250-8. Lima B Martinelli A França AV Hepatopulmonary syndrome: pathogenesis, diagnosis and treatment Arq Gastroenterol 2004 41 4 250 258 12 Ferreira Rde C, Domingues AL, Markman Filho B, Veras FH, Batista LJ, Albuquerque Filho ES. Hepatopulmonary syndrome in patients with Schistosoma mansoni periportal fibrosis. Acta Trop. 2009;111(2):119-24. Ferreira Rde C Domingues AL Markman B Filho Veras FH Batista LJ Albuquerque ES Filho Hepatopulmonary syndrome in patients with Schistosoma mansoni periportal fibrosis Acta Trop 2009 111 2 119 124 13 Gouvea A, Fischer CH, Anakaki JS, Mancuso FJ, Brant P, Moisés VA, et al. Valor da ecocardiografia transesogagica com contraste no diagnóstico da dilatação vascular intrapulmonar na esquistossomose hepatoesplênica. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(5):915-922. Gouvea A Fischer CH Anakaki JS Mancuso FJ Brant P Moisés VA Valor da ecocardiografia transesogagica com contraste no diagnóstico da dilatação vascular intrapulmonar na esquistossomose hepatoesplênica Arq Bras Cardiol 2019 113 5 915 922 Minieditorial Ecocardiograma Transesofágico com Contraste na Dilatação Intravascular Pulmonar na Esquistossomose Hepatoesplênica 0000-0003-0448-8667 Falcão Sandra Nívea dos Reis Saraiva 1 2 3 Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, CE - Brazil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brazil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE - Brazil Correspondência: Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - Medicina Clínica - Rua Prof. Costa Mendes, 1608 4° andar. CEP 60416-200, Fortaleza, CE - Brasil. E-mail: sn.falcao@uol.com.br Palavras-chave Ecocardiografia Transesofagiana/métodos Dilatação Patológica Esquistossomose Síndrome Hepatopulmonar Doença Hepática Crônica/fisiopatologia

A síndrome hepatopulmonar (SHP) é definida por defeito na oxigenação arterial induzido por dilatação vascular intrapulmonar (DVIP) associada a doença hepática. O componente vascular inclui dilatação capilar difusa ou localizada e menos comumente comunicações arteriovenosas pulmonares.1

Uma abordagem sensível para detecção precoce de alteração da oxigenação arterial é o cálculo da diferença de pressão alvéolo-arterial de oxigênio (PA-aO2). Essa diferença pode estar elevada antes da pressão de oxigênio arterial tornar-se anormal.2 Ao nível do mar, a PA-aO2 maior ou igual a 15 mmHg, é considerada anormal (esse limite muda para 20 mmHg em indivíduos acima de 64 anos).3

Entretanto, o aumento da PA-aO2 isoladamente não é suficiente para o diagnóstico de SHP, a presença de DVIP deve também estar presente e é definida quando o diâmetro do capilar pulmonar está na faixa de 15 a 60 microns.1

O diagnóstico de DVIP pode ser realizado por cintilografia pulmonar com albumina macroagregada radio marcada com tecnécio 99 ou por angiografia pulmonar. Todavia, o ecocardiograma transtorácico com contraste de microbolhas (ETTc) é um método sensível, não invasivo e considerado padrão ouro.4

A ETTc utiliza microbolhas obtidas a partir de solução salina agitada e infundida em veia periférica. Em condições normais apenas as câmaras cardíacas direitas são preenchidas pela presença do contraste e as microbolhas são filtradas no leito capilar pulmonar, cujo diâmetro médio é cerca de 10 micrometros. Na presença de DVIP, a dilatação dos capilares promove o shunt e permite a passagem das microbolhas para câmaras cardíacas esquerdas cerca de 4 a 6 batimentos após seu aparecimento nas câmaras direitas, quando isso acontece consideramos o ETTc positivo para presença de DVIP.5 O aparecimento de contraste em câmaras esquerdas pode ocorrer precocemente (antes de 4 batimentos), sendo nesse caso diagnosticado presença de shunt intracardíaco (comunicação intra atrial ou foramen oval patente).

A presença de microbolhas em câmaras cardíacas esquerdas pode ser graduada da seguinte forma semiquantitativa: grau 0, nenhuma bolha presente em átrio esquerdo; grau I, poucas e puntiformes bolhas presentes no átrio esquerdo; grau II, moderadas bolhas sem preencher completamente o átrio esquerdo; grau III, moderadas bolhas preenchendo completamente o átrio esquerdo, mas com menor intensidade que o átrio direito; e grau IV, distribuição homogênea de bolhas em ambos os átrios.5

A graduação esperada, em indivíduos normais, quanto ao contraste de microbolhas em câmaras esquerdas é grau 0, não obstante, em alguns pacientes é descrito presença de grau I de contraste, fato explicado, pelo menos parcialmente, pela presença de eventuais shunts pulmonares fisiológicos.6

O ETTc pode apresentar-se positivo em cerca de até 47% dos paciente com doença hepática (com ou sem SHP), mas apenas cerca de 32-59% destes pacientes têm hipoxemia arterial, podendo corresponder a uma forma pré-clínica ou silenciosa de SHP.7

Vedrinne et al.,5 demonstraram superioridade do ecocardiograma transesofágico com contraste (ETEc) em detectar a passagem de bolhas para câmaras esquerdas e por consequente DVIP, quando comparado com o ETTc em pacientes portadores de hepatopatia severa com indicação de transplante hepático, sendo também seguro nesses pacientes, mesmo na presença de varizes esofágicas.5 Apesar da vantagem para a visualização das microbolhas, o ETEc requer sedação, é mais caro e apresenta risco potencial em pacientes com varizes esofágicas (que são frequentes nos pacientes portadores de hepatopatias).1

Embora a SHP seja frequentemente associada a cirrose, não há correlação entre a causa primária da lesão hepática e a SHP,8 bem como a ocorrência da síndrome já foi documentada em pacientes com hipertensão portal sem cirrose.9 Na esquistossomose, doença causada pela infecção pelo Schistosoma mansoni e endêmica na região Nordeste do Brasil, a hipertensão portal pode estar presente em 2-7% dos casos,10 secundária a fibrose periportal.

A prevalência de SHP em pacientes com cirrose hepática em lista de transplante no Brasil é cerca de 5 a 16%;11 entretanto, há poucos estudos que avaliam a presença de SHP em pacientes portadores de esquistossomose. Em trabalho publicado por Ferreira et al.,12 os autores observaram prevalência de 6% de SHP entre pacientes com esquistossomose.

Em artigo publicado nessa edição sobre o uso do ETEc no diagnóstico de DVIP,13 os autores demonstraram para os pacientes com esquistossomose hepatoesplenica, semelhante ao observado na literatura para pacientes portadores de cirrose hepática, que o ETEc apresentou incremento no diagnóstico de DVIP. O presente trabalho é pioneiro em avaliar a presença de DVIP nesse grupo de pacientes através da ETEc.

Um grande desafio na realização de exame transesofágico nesses pacientes é a presença de varizes esofágicas, devido ao risco potencial de sangramento. Deve-se atentar que no trabalho citado nessa edição,13 todos os pacientes realizaram endoscopia digestiva e no caso de presença de varizes esofágicas, estas foram tratadas com escleroterapia antes do exame transesofágico. Apesar da segurança do ETEc descrita pelos autores, ressalta-se o cuidado na avaliação da presença ou não de varizes esofágicas e da necessidade de realização de terapia com esclerose para minimizar o risco de sangramentos.

O aumento do diagnóstico da DVIP pelo ETEc traz à tona um grupo de pacientes com alteração vascular pulmonar diagnosticada pela ecocardiografia; entretanto, com perfil de oxigenação arterial preservado, podendo refletir uma fase pré-clínica da doença. Esse aspecto observado nos pacientes neste estudo com esquistossomose hepatoesplênica (EHE), também foi descrito em outros estudos com pacientes cirróticos e não cirróticos.1 O papel prognóstico deste achado e sua implicação na evolução natural da doença é desconhecido, necessitando de maiores observações.

Dada a importância da esquistossomose em nosso meio e a escassez de publicações referentes a análise diagnóstica de SHP em pacientes com EHE, trabalhos nesse campo devem ser valorizados pelo pioneirismo e por contribuir para o melhor entendimento dessa patologia.

Minieditorial referente ao artigo: “Valor do Ecocardiograma Transesofágico com Contraste no Diagnóstico da Dilatação Vascular Intrapulmonar na Esquistossomose Hepatoesplênica”