Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vHyvT5PgGGFjYkr774y7Fbn S0066-782X2019001000748 S0066-782X2019005017102 10.5935/abc.20190184 Original Article Predictors of Unfavourable Outcomes in Children and Adolescents Submitted to Surgical Mitral Valvuloplasty Secondary to Chronic Rheumatic Heart Disease 0000-0002-5760-4978 Cruz Renata Cristina Castro 1 0000-0001-7899-1228 Cordeiro Bruna Silva 2 0000-0002-4979-4425 Santos Felipe de Souza 3 0000-0001-5657-1433 Fernandes Caroline Rodrigues 3 0000-0003-3109-4727 Gama Julia Maria Alves 1 0000-0002-2235-7401 Ladeia Ana Marice Teixeira 1 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brazil Faculdade de Tecnologia e ciências Salvador BA Brazil Faculdade de Tecnologia e ciências, Salvador, BA - Brazil Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brazil Mailing Address: Renata Cristina Castro Cruz • Rua Waldemar Falcão, 1695, apt. 1501 - Norte. Postal Code 40295-010, Horto Florestal, BA - Brazil E-mail: rennatacruz@yahoo.com.br, rennatacruz@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Cruz RCC, Cordeiro BS, Santos FS, Fernandes CR, Gama JMA, Ladeia AMT; Acquisition of data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Cruz RCC, Cordeiro BS, Santos FS, Fernandes CR, Gama JMA; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Cruz RCC, Ladeia AMT.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 09 09 2019 10 2019 113 4 748 756 30 05 2018 19 12 2018 23 01 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Mitral valve repair in paediatric patients with chronic rheumatic heart disease is superior to valve replacement and has been used with good results.

 Objective:

To identify predictors of unfavourable outcomes in children and adolescents submitted to surgical mitral valvuloplasty secondary to rheumatic heart disease.

 Methods:

Retrospective study of 54 patients under the age of 16 operated at a tertiary paediatric hospital between March 2011 and January 2017. The predictors of risk for unfavourable outcomes were: age, ejection fraction, degree of mitral insufficiency, degree of pulmonary hypertension, presence of tricuspid insufficiency, left chamber dilation, preoperative functional classification, duration of cardiopulmonary bypass, duration of anoxia, presence of atrial fibrillation, and duration of vasoactive drug use. The outcomes evaluated were: death, congestive heart failure, reoperation, residual mitral regurgitation, residual mitral stenosis, stroke, bleeding and valve replacement. For all analyzes a value of p < 0.05 was established as significant.

 Results:

Of the patients evaluated, 29 (53.7%) were female, with an average of 10.5 ± 3.2 years. The functional classification of 13 patients (25%) was 4. There was no death in the sample studied. The average duration of extracorporeal circulation was 62.7±17.8 min, and anoxia 50 ± 15.7 min. The duration of use of vasoactive drug in the immediate postoperative period has an average of 1 day (interquartile interval 1-2 days). The logistic regression model was used to evaluate the predictive variables for each unfavourable outcome. The duration of use of vasoactive drug was the only independent predictor for the outcomes studied (p = 0.007). Residual mitral insufficiency was associated with reoperation (p = 0.044), whereas tricuspid insufficiency (p = 0.012) and pulmonary hypertension (p = 0.012) were associated with the presence of unfavourable outcomes.

 Conclusion:

The duration of vasoactive drug use is an independent predictor for unfavourable outcomes in the immediate and late postoperative period, while residual mitral regurgitation was associated with reoperation, and both tricuspid regurgitation and pulmonary hypertension were associated with unfavourable outcomes.

 Keywords: Heart Defects,Congenital Mitral Valve Insufficiency/surgery Hypertension,Pulmonary Reoperation Tricuspid Valve Insufficiency/surgery Cardiopathy, Rheumatic Introduction

Chronic rheumatic heart disease (RHD) consists of a non-suppurative complication of rheumatic fever (RF), with uni- or multivalvar involvement, which can lead to severe heart failure.1 It is estimated that each year there are 470,000 new cases of RF and 233,000 deaths attributed to RF or RHD.2

Mitral valve regurgitation is the main cause of RHD in children;3,4 when moderate or severe rheumatic valve disease is associated with pulmonary hypertension and left ventricular dysfunction, the development of congestive heart failure suggests the need for surgical intervention.3 Chronic rheumatic disease and its complications generated, in Brazil, 6,648 hospitalizations and a cost of BRL 73,067,919.52 in 2017 alone.5

Problems inherent to mitral valve replacement include the need for long-term anticoagulation, risk of bleeding, thromboembolism, endocarditis and lack of growth potential of the prosthesis, which makes the mitral valve plasty (MVP) technique superior to valve replacement in pediatric patients.6,7 However, patients submitted to valvuloplasty had a higher reoperation rate in the short term.8

This study aimed to identify predictors of unfavorable outcome in children and adolescents submitted to mitral valvuloplasty secondary to rheumatic heart disease.

 Methods

A retrospective cohort study was performed. Data were collected by reviewing information on medical records (physical and electronic). The collection was performed by four researchers after standardized training. The Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Research Ethics Committee approved this study together with CAAE from 64019316.0.0000.5544.

Population

The study included 54 patients with mitral insufficiency of rheumatic etiology who underwent surgical correction by MVP technique, from March 2011 to January 2017.

 Preoperative evaluation

Patients were clinically identified using the New York Heart Association (NYHA) Functional Classification.9 All medications that patients used continuously for at least one month were recorded. Valvular lesions were assessed by preoperative transthoracic echocardiography, classifying the lesions as “absent/discrete” or “moderate/significant”. Patients who presented another cause of valve damage at the time of surgical correction by MVP (infective endocarditis; congenital, post-traumatic, degenerative lesions or dystrophic lesions; cardiomyopathies or inflammatory or ischemic disease) or who underwent aortic valve surgery or other procedures in the same surgical time of MVP or an undocumented previous MVP, or patients who did not reach 60 postoperative days until January 2017 were excluded from the study.

 Surgical technique

The reconstructive valve surgery technique was MVP, described by Carpentier,10 which includes annuloplasty and commissurotomy. The patients studied were preferably operated by the same medical team. The intraoperative data collected were: surgical technique used, duration of cardiopulmonary bypass (CPB), duration of anoxia and presence of atrial fibrillation. The intraoperative outcomes studied were: arrhythmia, cardiorespiratory arrest (CRA) and bleeding.

 Follow-up

Follow-up was carried out within 60 days after surgery, in an outpatient setting, in a single centre. The predictors of risk for unfavourable outcomes studied were: age, ejection fraction, type of valve lesion, degree of mitral insufficiency (MI), left chamber dilatation, NYHA Preoperative Functional Classification, surgical technique used, duration of CPB, duration of anoxia, presence of atrial fibrillation, presence of pulmonary hypertension (PH) (sPAP > 35 mmHg) and presence of tricuspid insufficiency (TI).

Early (up to 7 postoperative days) and late (>7 days post-operative) outcomes related to heart valve disease were studied. The following were investigated: death, heart failure, cardiogenic shock, endocarditis, mitral valve damage, sepsis, stroke, bleeding, reoperation and valve replacement. The presence of any of these outcomes alone or in combination would characterize an unfavourable outcome as a single dependent variable.

 Statistical analysis

The Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), version 14.0 for Windows, was used for the elaboration of the database and for descriptive analysis. The results were presented in tables. Categorical variables were expressed in frequencies and percentages. Continuous variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation; those with non-normal distribution were expressed in median and interquartile range. The normality of the numerical variables was verified through descriptive statistics, graphical analysis and the Kolmogorov-Smirnov test.

The independent Student’s t test was used to compare groups of numerical variables with normal distribution (age, weight, body mass index - BMI, duration of anoxia, duration of CPB, ejection fraction). The Mann-Whitney test was used to compare numerical variables with asymmetric distribution, such as duration of use of vasoactive drugs (VAD).

The χ2 test was used to compare the use of medications in the preoperative and upon hospital discharge, and the intergroup comparison of the following categorical variables: gender, origin, outpatient follow-up, reoperations, functional classification, surgical team, events during surgery, duration of extubation and echocardiographic variables. When the distribution showed n < 5 individuals in each category, Fisher’s exact test was used.

The paired Student’s t-test was used for the numerical variable “ejection fraction” in the comparison of the paired groups (pre- and postoperative), and the McNemar test was used to compare the categorical variables of the echocardiogram. For all univariate analyses, a value of p < 0.05 was established.

The logistic regression model was used to evaluate the predictive variables for unfavourable outcomes in children and adolescents who underwent surgical mitral valvuloplasty secondary to rheumatic heart disease. After the univariate analysis, the independent variables were included in the logistic model if they presented p < 0.05, remaining in the model if they remained significant (p < 0.05). The manual procedure for insertion and withdrawal of the variables was adopted. Results were presented using Odds Ratio (OR) and their respective 95% confidence intervals (95%CI).

 Results

From March 2011 to January 2017, 90 patients underwent surgery by the MVP technique in the tertiary hospital where the present study was carried out. Of these, 36 were excluded, of which 7 had congenital mitral lesions (mitral dysplasia), 8 had underwent aortic valve replacement associated with MVP and 21 due to loss to follow-up or incomplete data.

Characteristics of the sample studied

Table 1 shows clinical and demographic aspects of the 54 patients included, of which 29 (53.7%) were female, with a mean age of 10.5 ± 3.2 years. Of these patients, 34 (64.2%) lived on the countryside of the State of Bahia, 5 (9.4%) were from the Metropolitan Region and 14 (26.4%) were from the capital, Salvador. The mean BMI was 15.7 ± 3.5 kg/m2. Prior to the surgery, 27 (51.9%) had regular outpatient follow-up. The disease duration until the surgery was a median of 8 months (interquartile range 5-36). The functional classification of 44 (81.48%) patients was between NYHA 2 and 4, with 13 (25%) being NYHA 4. None presented atrial fibrillation or had to undergo emergency surgery. There were no deaths in the sample studied.

Characterization of sociodemographic and clinical variables of 54 children and adolescents with rheumatic mitral insufficiency undergoing mitral valvuloplasty
Variables Mean ± SD
Age (years) 10.5 ± 3.2
Weight (kg) 32.9 ± 14.3
Height (m) 1.4 ± 0.2
Body mass index (BMI) (kg/m2) 15.7 ± 3.5
Median (IQ25–IQ75)
Time from disease to surgery (months) 8.00 (5.00–36.00)
Sex n (%)
Female 29 (53.7)
Male 25 (46.3)
Origin
Countryside 34 (64.2)
Salvador 14 (26.4)
Metropolitan Region 05 (9.4)
Outpatient follow-up
Regular 27 (51.9)
Irregular 25 (48.1)
Cardiac insufficiency
NYHA 1 10 (18.5)
NYHA 2 22 (40.7)
NYHA 3 9 (16.7)
NYHA 4 13 (24.1)

SD: standard deviation; NYHA: New York Heart Association.

Only 3 (5.6%) patients had to undergo reoperation, all of them undergoing a single reoperation. The causes were moderate to severe aortic regurgitation, leading to valve replacement in one patient on the 23rd postoperative day, and the other on the 45th. The third patient maintained severe MI even after correction, evolving with associated severe aortic insufficiency, undergoing reoperation for aortic and mitral valve replacement on the 45th day after repair.

Preoperative medications were grouped into 4 combinations: combination 1 - captopril and furosemide; combination 2 - captopril, furosemide and spironolactone; combination 3 - captopril, furosemide, spironolactone and digoxin; combination 4 - captopril, furosemide, spironolactone and carvedilol. Of these combinations, approximately half of the patients (55.8%) used combination 1. All patients had regular use of benzathine penicillin.

 Intraoperative data

The patients underwent surgery with a standard surgical team in most cases, with only 2 procedures (3.8%) being performed by another team. The most used surgical technique was annuloplasty (96.2%), followed by commissurotomy 02 (3.8%), considering only the main procedure. There were events during surgery in 24 (44.4%) of the cases, including: severe bleeding (2), CRA (6), use of VAD (8) or others (8). The mean duration of CPB was 62.7 ± 17.8 min and anoxia was 50 ± 15.7 min. Extubation occurred within 6 hours postoperatively in 48 (92.3%) patients. The duration of VAD use in the immediate postoperative period had a median of 1 day (interquartile interval 1-2 days).

 Description of preoperative and postoperative echocardiograms

Table 2 describes the data found in the preoperative and immediate postoperative echocardiogram (up to 7 postoperative days), comparing their results. The postoperative ejection fraction was reduced when compared to the preoperative one, 54.8 ± 13.9% and 70.2 ± 8.5%, respectively, with a value of p < 0.05. As for left chamber dilatation, 98% of the patients presented it preoperative and 87% postoperatively. This reduction showed p = 0.063, demonstrating a trend towards significance.

Description of surgical and echocardiographic variables in the preoperative and immediate postoperative periods of 54 children and adolescents with rheumatic mitral insufficiency undergoing mitral valvuloplasty
Variables Preoperative Mean ± SD Post-operative Mean ± SD p value
Duration of ECC (min) 62.7 ± 17.8 --- ---
Duration of anoxia (min) 50.0 ± 15.7 --- ---
Duration of VAD use (days) --- 1.0 (1.0 - 2.0) ---
Ejection fraction (%) 70.2 ± 8.5 54.8 ± 13.9 0.015§
Dilation of left chambers n (%)
No 01 (2.0) 06 (11.1) 0.063¥
Yes 48 (98.0) 32 (84.2)
Mitral stenosis
Absent/discrete 46 (93.9) 36 (94.7) 1.000¥
Moderate/significant 03 (6.1) 02 (5.3)
Aortic insufficiency
Absent/discrete 36 (73.5) 30 (78.9) 1.000¥
Moderate/significant 13 (26.5) 08 (21.1)
Aortic stenosis
Absent/discrete 49 (100.0) 38 (100.0) ---
Mitral insufficiency
Absent/discrete 01 (2.0) 32 (84.2) 0.000¥
Moderate/significant 48 (98.0) 06 (15.8)
Tricuspid insufficiency
Absent/discrete 36 (73.5) 31 (81.6) 0.508¥
Moderate/significant 13 (26.5) 07 (18.4)
Pulmonary hypertension
No 11 (22.4) 31 (81.6) 0.000¥
Yes 38 (77.6) 07 (18.4)

ECC: extracorporeal circulation; VAD: vasoactive drug;

paired Student’s t test;

McNemar test.

Among the valve changes described in Table 2, moderate or significant aortic insufficiency was present in 13 (26.5%) patients in the preoperative period. In the postoperative period, only 8 (21.1%) had aortic insufficiency, but with no statistical significance (p = 1,000).

Moderate or significant MI was present in 48 (98%) patients in the preoperative period. Of these, none of the patients’ MI had worsened and 6 (15.8%) patients maintained moderate or significant postoperative MI (p < 0.001).

PH was present in 38 (77.6%) patients in the preoperative period and only 7 (18.4%) in the postoperative period. No patient progressed to PH or worsened in the postoperative period. On the other hand, 31 (81.6%) participants who had preoperative PH did not present it in the postoperative period (p < 0.001).

 Analysis and description of outcomes

The presence of outcomes in the sample was divided into outcomes in the immediate postoperative period (up to 7 days) and in the late postoperative period (up to 60 days), as shown in Table 3. Seventeen patients presented an immediate postoperative outcome, mitral lesion (stenosis and/or residual insufficiency), being present in 8 (14.8%) patients. In the late postoperative period, 16 had outcomes, and mitral regurgitation was again the most common, presented by 11 (20.4%) patients.

Description of the immediate and late outcomes (and combined outcomes) of 54 children and adolescents with rheumatic mitral disease undergoing mitral valvuloplasty
Variables n (%)
Immediate outcome (n = 54)
None 37 (68.6)
CHF 01 (1.9)
Sepsis 01 (1.9)
Mitral lesion* 04 (7.4)
Others 04 (7.4)
Bleeding and others 02 (3.7)
CHF and mitral lesion * 01 (1.9)
Others and CHF 01 (1.9)
Mitral lesion* and others 02 (3.7)
Mitral lesion* and bleeding 01 (1.9)
Late outcome (n = 54)
None 38 (70.4)
CHF 01 (1.9)
Reoperation/valve replacement (up to 30 days) 03 (5.6)
Mitral lesion* 11 (20.4)
Others 01 (1.9)

mitral lesion: mitral stenosis and/or residual mitral insufficiency;

n: number of participants; CHF: congestive heart failure.

The comparison between the use of medications in the preoperative period and after discharge and the outcomes did not present statistical significance, regardless of the combination used.

The variables that were related to the presence of late postoperative outcome were duration of CPB and duration of anoxia, both with p < 0.05. Age, weight, height, gender, origin, outpatient follow-up, disease duration until surgery, functional classification, surgical team, surgery events and duration of extubation had no statistically proven relationship.

When the variables of the echocardiogram were studied in the immediate and late postoperative period, as shown in Table 4, the relationship between the presence of outcomes with MI, TI, and PH is statistically significant. In preoperative echocardiography, no relationship of statistical significance with the outcomes was found.

Comparison between clinical and echocardiographic variables in the postoperative period with clinical outcomes in 54 children and adolescents with rheumatic mitral insufficiency undergoing mitral valvuloplasty
Variables Imediate postoperative period (up to 7 days) p value Late postoperative period (up to 60 days) p value
Yesmean ± SD Nomean ± SD Yesmean ± SD Nomean ± SD
Duration of VAD use (days) 3.0 (1.0–3.0) 1.0 (1.0–2.0) 0.009 2.0 (1.0–3.0) 1.0 (1.0–2.0) 0.035
Ejection fraction (%) 54.7 ± 17.6 54.9 ± 10.6 0.982* 54.5 ± 15.8 55.0 ± 13.0 0.936*
Dilation of left chambers n (%) n (%) n (%) n (%)
No 02 (14.3) 04 (16.7) 0.846¥ 02 (16.7) 04 (15.4) 0.920¥
Yes 12 (85.7) 20 (83.3) 10 (83.3) 22 (84.6)
Mitral stenosis
Absent/discrete 12 (85.7) 24 (100.0) 0.057¥ 10 (83.3) 26 (100.0) 0.094¥
Moderate/significant 02 (14.3) 00 (00.0) 02 (16.7) 00 (00.0)
Aortic insufficiency
Absent/discrete 10 (71.4) 20 (83.3) 0.385¥ 09 (75.0) 21 (80.8) 0.685¥
Moderate/significant 04 (28.6) 04 (16.7) 03 (25.0) 05 (19.2)
Aortic stenosis
Absent/discrete 14 (100.0) 24 (100.0) --- 12 (100.0) 26 (100.0) ---
Mitral insufficiency
Absent/discrete 09 (64.3) 23 (95.8) 0.010¥ 08 (66.7) 24 (92.3) 0.044¥
Moderate/significant 05 (35.7) 01 (4.2) 04 (33.3) 02 (7.7)
Tricuspid insufficiency
Absent/discrete 09 (64.3) 22 (91.7) 0.036¥ 07 (58.3) 24 (92.3) 0.012¥
Moderate/significant 05 (35.7) 02 (8.3) 05 (41.7) 02 (7.7)
Pulmonary hypertension
No 09 (64.3) 22 (91.7) 0.036¥ 07 (58.3) 24 (92.3) 0.012¥
Yes 05 (35.7) 02 (8.3) 05 (41.7) 02 (7.7)

n: number of participants; SD: standard deviation; IQ: interquartile range; VAD: vasoactive drugs;

independent Student’s t test;

Mann-Whitney’s test;

χ2 test or Fisher’s exact test.

Predictive variables

The predictive variables are presented in Table 5. In the final model, the variable duration of VAD use was found as an independent predictor for the immediate outcome, presenting OR 2.5 (95%CI, 1.3-4.9), while no independent predictor was found for the late outcome. The duration of ECC was close to statistical significance.

Predictive variables for immediate and late outcomes in 54 children and adolescents with rheumatic mitral insufficiency undergoing mitral valvuloplasty
Variables Input Model Final Model
OR (95%CI) p value OR (95%CI) p value
Immediate outcome
Sex 3.6 (0.8–15.0) 0.084 - -
Duration of VAD use (days) 2.4 (1.2–4.9) 0.014 2.5 (1.3–4.9) 0.007
Late outcome
Days of VAD 1.8 (0.9–3.7) 0.95 - -
Number of reoperations 1.8 (0.1–31.7) 0.683 - -
Duration of ECC (min) 1.0 (0.9–1.1) 0.538 1.0 (1.0–1.1) 0.051
Duration of anoxia (min) 1.0 (0.9–1.1) 0.958 - -
Extubation (hour) 5.2 (0.4–67.3) 0.211 - -

OR: Odds Ratio; 95%CI: 95% confidence interval; logistic regression.

Discussion

MVP is universally accepted as superior to valve replacement (bioprostheses or metal prostheses), especially in children in whom growth, problems with anticoagulation, thromboembolism, rapid valve degeneration, increased risk of endocarditis and less preservation of ventricular function are unfavourable factors to this technique.6-8,10-12 In the tertiary hospital in which the study was performed, MVP is the preferred technique.

Patients in the study were followed up for two months after MVP, and in that period, there were no deaths in the sample studied. This is in accordance with the literature, in which the precocious or hospital mortality rate ranged from 0.9 to 3.5%.7,12,13

The literature lacks in studies that identify probable clinical predictors of negative outcomes in patients undergoing MVP surgery. In the present study, PH presented statistical significance for both immediate (≤7 days) and late (up to 60 days) postoperative outcomes in the univariate analysis, but did not maintain significance in the multivariate analysis. In their study of 122 mitral repairs, Kim et al.,14 after univariate and multivariate analysis, found preoperative pulmonary hypertension as the only independent risk factor for death (HR: 3.75 95%CI: 1.21-11.57; p = 0.022), but this study was carried out with adults with a mean age of 48.9 ± 11.5 years. The results in this study may differ from those found in the literature due to the sample size, as well as the age: the younger the sample, the higher the mortality rate and the higher the early rate of valve failure.15-17

In addition, postoperative TI was also a predictor of univariate analysis in this study, both in the immediate postoperative period and in the late postoperative period, but it lost significance in the multivariate analysis. No associations were found in the literature reviewed, but, like PH, TI is a criterion that should be valued. Although they were not independent predictors of outcomes, both variables were associated with unfavourable outcomes, both in the immediate and late postoperative period, with statistical significance, and should be used as initial points for surgical indication and follow-up in these patients.

Yakub et al.13 described residual mitral regurgitation ≥2 crosses as a predictor of valve failure and reoperation. In our study, the presence of moderate or significant residual MI in the postoperative period was associated with outcome both in the immediate and late postoperative period, in the univariate analysis, with statistical significance. Of the three children who underwent valve replacement, one presented moderate to severe mitral regurgitation even after attempted repair by MVP technique and the other two developed moderate to severe aortic regurgitation and underwent aortic valve replacement before completing sixty postoperative days. This data is in agreement with the literature in other studies as well, such as in those by Silva et al.11 and Severino et al.,15 always being a marker for reoperation. It is known that the late MVP results also depend on good coaptation of the cusps, which can be obtained through association of surgical techniques and reassessed at the end of the repair, whenever possible with intraoperative transesophageal echocardiography,18 which is not available in the hospital in which the study was carried out.

The mean duration of ECC found was 62.7 ± 18.8 minutes and the duration of anoxia was 50.0 ± 15.7 minutes, showing an association with the outcomes in the immediate postoperative period. In fact, in the literature, duration of CPB has been described as an independent predictor for cardiac surgeries, usually due to inflammatory factors in the bloodstream. Thus, it is well established that a CPB time longer than 90 minutes is associated with a more complicated postoperative period. The study by Talwar et al.16 showed duration of CPB of 47.6 ± 11.9 and duration of anoxia of 37.2 ± 12.8, and when assessed for association with early death or reoperation, no significance was found.16 This divergence with the literature may be due to the longer duration of both CPB and anoxia found in our sample.

The ECC time found in this study may have been influenced by variables that were not studied, such as anatomical differences, anterior leaflet involvement, thickening of the ribs, calcifications and papillary muscle involvement. Non-standardization of intraoperative and echocardiographic records, as well as the retrospective nature of the study, prevented the analysis of these data.

The duration of VAD use in the immediate postoperative period was found as a predictor for outcome in this study. Silva et al.11 also described the use of VAD, finding OR of 1.47 (95% CI 0.32-6.83), but they did not present statistical association in their sample. Other variables may have influenced this divergence in results, such as longer duration of CPB and anoxia in the study by Silva et al.11

The use of drugs for clinical optimization of CHF, due to the volume overload generated by mitral annular dilatation, also did not present significance and no description of the study of this variable was found in the reviewed literature, except in the study by Silva et al.,11 in which there is only a description of the use of anticongestive medications in 40% of patients in the preoperative period, not presenting a statistical analysis of this data.

The variables age, weight, height, duration of illness until surgery, NYHA preoperative classification, presence of atrial fibrillation and use of drugs were not significant in this study. In the studies by Talwar et al.16 and Kalfa et al.,17 these data were evaluated descriptively without statistical analysis and using only residual MI, reoperation, valve replacement and mortality as the outcome, without considering other variables such as bleeding, CHF and sepsis as possible outcomes.

The literature presents other outcome predictors that were not identified or not studied in our sample, such as ventricular dysfunction, studied by Talwar et al.,16 with HR 4,9 (95%CI 2.65-9.2), p < 0.005. On the other hand, Yakub et al.13 described the NYHA preoperative classification, emergency surgeries and double valvular lesions as predictors of early death.

In our country, rheumatic disease is the main cause of acquired heart diseases in childhood and adolescence, unlike in developed countries, where Kawasaki disease is the most frequent cause of acquired heart disease in the paediatric age group.19,20 In this context, degenerative lesions are the main indications of mitral valve repair, which justifies the small number of studies found, taking into account only valvular corrections by MVP technique for valve sequela due to chronic RHD in the pediatric age group.21

Although Brazil is considered a high risk country for RF, with 40% of heart surgeries being performed for valve repairs due to chronic RHD sequelae, according to data from the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS),5 only a few Brazilian studies were found involving the theme addressed in the present study, and only one of them comprising the paediatric age group, all focusing on surgical results. Murad et al.7 studied 86 patients with a mean age of 35.8 years and concluded that MVP can be performed with low mortality and should be the procedure of choice in patients with MI. Similarly, Pomerantzeff et al.22 studied 330 patients with a mean age of 26.9 ± 15.4 years for 20 years and concluded that the MVP technique is feasible in rheumatic patients with low early and late mortality. Severino et al.,15 in a study with 104 adult patients (mean age 32.73 ± 14.74 years) evaluating MVP results in rheumatic patients, found that late reoperation was associated with postoperative residual MI (p < 0.001), presence of PH (p < 0.01), age (p < 0.04) and postoperative functional classification (p < 0.001). Silva et al.11 evaluated the outcome of valve reconstruction in rheumatic lesions in 40 patients younger than 18 years after 4 years of evolution and did not find statistically significant risk factors that could interfere with the evolution of patients in relation to valve replacement before 4 years. The studied variables included: functional classification in the pre- and postoperative period, amount of drugs used by patients at the time of surgery, duration of CPB and anoxia and need for VAD in the immediate postoperative period.

To date, no study has been published in the North and Northeast Regions involving patients with chronic RHD, although the socioeconomic characteristics of these regions are strong factors for a higher prevalence of chronic RHD in the country. In the Brazilian articles published by Severino et al.15 and by Silva et al.11 there is no report of the origin of the patients operated by the MVP technique, nor were they intended to look for possible predictors for other unfavourable outcomes besides reoperation and mortality.

Because the surgical indications for mitral repair in the paediatric population do not have well-defined criteria in the literature, they require previous discussions and interaction between paediatric cardiologists, cardiologists and cardiac surgeons in order to delineate and minimize factors that may contribute to a postoperative period in the short, medium and long term with good results.

This is a pioneer study, due to the characteristics already described, in an exclusively paediatric population, in a high-risk region for chronic RHD, which should elicit new discussions regarding the topic addressed. Because this pathology has the special characteristic of being one of the rare rheumatic diseases whose etiologic agent is known and, therefore, has a specific treatment and can be avoided with the adoption of low-cost preventive measures with high effectiveness. Being the primary prophylaxis performed with low-cost and easily accessible antibiotics, valve sequelae and, consequently, cardiac surgeries could be avoided, reducing cost to society and improving the quality of life for the affected population.

 Conclusion

The time of VAD use was an independent predictor for outcomes studied postoperatively. Residual MI was associated with reoperation, while TI and PH were associated with unfavourable outcomes in the immediate and late postoperative period. The data in this study allow new investigations to improve the prognosis of children and adolescents with chronic RHC submitted to the MVP repair technique.

Study limitations

The limitations of our study are related to its retrospective nature, sample size, and due to it being carried out in a single centre.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Renata Cristina Castro Cruz, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Ethics approval and consent to participate

The Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Research Ethics Committee approved this study together with CAAE from 64019316.0.0000.5544.

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Peixoto A Linhares L Scherr P Xavier R Stefanni S Pacheco T Febre reumática: revisão sistemática Rev Bras Clin Med 2011 9 3 234 238 22 Pomerantzeff PMA, Brandão CM de A, Leite Filho OA, Guedes MAV, Silva MF da, Grinberg M, et al. Plástica da valva mitral em pacientes com insuficiência mitral reumática: técnicas e resultados de 20 anos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(4):485-9. Pomerantzeff PMA Brandão CM de A Leite OA Filho Guedes MAV Silva MF da Grinberg M Plástica da valva mitral em pacientes com insuficiência mitral reumática: técnicas e resultados de 20 anos Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 24 4 485 489 Artigo Original Preditores de Desfecho Desfavorável em Crianças e Adolescentes Submetidos à Valvoplastia Mitral Cirúrgica Secundária a Cardiopatia Reumática Crônica 0000-0002-5760-4978 Cruz Renata Cristina Castro 1 0000-0001-7899-1228 Cordeiro Bruna Silva 2 0000-0002-4979-4425 Santos Felipe de Souza 3 0000-0001-5657-1433 Fernandes Caroline Rodrigues 3 0000-0003-3109-4727 Gama Julia Maria Alves 1 0000-0002-2235-7401 Ladeia Ana Marice Teixeira 1 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA - Brasil Faculdade de Tecnologia e ciências, Salvador, BA - Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil Correspondência: Renata Cristina Castro Cruz • Rua Waldemar Falcão, 1695, apt. 1501 - Norte. CEP 40295-010, Horto Florestal, BA - Brasil E-mail: rennatacruz@yahoo.com.br, rennatacruz@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Cruz RCC, Cordeiro BS, Santos FS, Fernandes CR, Gama JMA, Ladeia AMT; Obtenção de dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Cruz RCC, Cordeiro BS, Santos FS, Fernandes CR, Gama JMA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cruz RCC, Ladeia AMT.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A plastia da valva mitral, em pacientes pediátricos com cardiopatia reumática crônica, é superior à troca valvar e vem sendo utilizada com bons resultados.

 Objetivo:

Identificar variáveis preditoras de desfecho desfavorável em crianças e adolescentes submetidos à valvoplastia mitral cirúrgica secundária à cardiopatia reumática.

 Métodos:

Estudo retrospectivo em 54 pacientes menores de 16 anos, operados em um hospital pediátrico terciário entre março de 2011 e janeiro de 2017. As variáveis preditoras de risco para desfecho desfavorável foram: idade, fração de ejeção, grau de insuficiência mitral, grau de hipertensão pulmonar, presença de insuficiência tricúspide, dilatação de câmaras esquerdas, classe funcional no pré-operatório, tempo de circulação extracorpórea, tempo de anóxia, presença de fibrilação atrial e tempo de uso de droga vasoativa. Os desfechos avaliados foram: morte, insuficiência cardíaca congestiva, reoperação, insuficiência mitral residual, estenose mitral residual, acidente vascular cerebral, sangramento e troca valvar. Para todas as análises foi estabelecido valor de p < 0,05 como significante.

 Resultados:

Dos pacientes avaliados, 29 (53,7%) eram do sexo feminino, com média de idade de 10,5 ± 3,2 anos. A classe funcional de 13 pacientes (25%) foi 4. Não houve morte na amostra estudada. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 62,7 ± 17,8 minutos e de anóxia 50 ± 15,7 minutos. O tempo de uso de droga vasoativa no pós-operatório imediato teve mediana de 1 dia (intervalo interquartil 1-2 dias). O modelo de regressão logística foi utilizado para avaliar as variáveis preditoras para o desfecho desfavorável. O tempo de uso de droga vasoativa foi o único preditor independente para os desfechos estudados (p = 0,007). A insuficiência mitral residual foi associada à reoperação (p = 0,044), enquanto a insuficiência tricúspide (p = 0,012) e a hipertensão pulmonar (p = 0,012) se associaram à presença de desfechos desfavoráveis.

 Conclusão:

O tempo de uso de droga vasoativa é um preditor independente para desfechos desfavoráveis no pós-operatório imediato e tardio, enquanto insuficiência mitral residual se associou à reoperação e tanto a insuficiência tricúspide quanto a hipertensão pulmonar foram associadas a desfechos desfavoráveis.

 Palavras-chave: Cardiopatias Congênitas Insuficiência da Valva Mitral/cirurgia Hipertensão Pulmonar Reoperação Insuficiência da Valva Tricúspide/cirurgia Cardiopatia Reumática Introdução

A cardiopatia reumática crônica (CRC) consiste em uma complicação não supurativa da febre reumática (FR), com acometimento uni ou multivalvar, que pode vir a desencadear insuficiência cardíaca grave.1 Estima-se que, a cada ano, existam 470.000 novos casos de FR e 233.000 mortes atribuídas à FR ou à CRC.2

A regurgitação da valva mitral constitui o principal acometimento da CRC em crianças;3,4 quando a doença reumática valvar moderada ou grave associa-se a um quadro de hipertensão pulmonar e disfunção do ventrículo esquerdo, o desenvolvimento de quadro de insuficiência cardíaca congestiva sugere a necessidade de intervenção cirúrgica.3 A doença reumática crônica e suas complicações geraram, no Brasil, 6.648 internações e um custo de R$ 73.067.919,52 apenas no ano de 2017.5

Problemas inerentes à troca de valva mitral incluem necessidade de anticoagulação em longo prazo, risco de sangramento, tromboembolismo, endocardite e ausência de potencial de crescimento da prótese, o que torna a técnica de plastia mitral (PM) superior à troca valvar em pacientes pediátricos.6,7 No entanto, pacientes submetidos à valvoplastia obtiveram maior taxa de reoperação em curto prazo.8

O objetivo deste trabalho foi identificar variáveis preditoras de desfecho desfavorável em crianças e adolescentes submetidos à valvoplastia mitral secundária à cardiopatia reumática.

 Métodos

Foi realizado estudo retrospectivo, do tipo coorte. Os dados foram coletados por meio da revisão de registros médicos em prontuário (físico e eletrônico). A coleta foi realizada por quatro pesquisadores após treinamento padronizado. O Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública aprovou este estudo com CAAE de 64019316.0.0000.5544.

População

Foram estudados 54 pacientes portadores de insuficiência mitral de etiologia reumática que foram submetidos à correção cirúrgica pela técnica de PM, no período de março de 2011 até janeiro de 2017.

 Avaliação pré-operatória

Os pacientes foram identificados clinicamente utilizando a classe funcional da New York Heart Association (NYHA).9 Foram registradas todas as medicações que os pacientes estavam em uso contínuo há, pelo menos, um mês. As lesões valvares foram avaliadas por meio do ecocardiograma transtorácico pré-operatório, classificando as lesões em “ausente/discreta” ou “moderada/importante”. Pacientes que apresentaram outra causa de dano valvar no momento da correção cirúrgica da PM (endocardite infecciosa, lesões congênitas, pós-traumáticas, degenerativas ou lesões distróficas, cardiomiopatias ou doença inflamatória ou isquêmica) ou que foram submetidos à cirurgia de valva aórtica ou a outros procedimentos no mesmo tempo cirúrgico da PM ou PM prévia e não documentada, ou ainda pacientes que não obtiveram 60 dias de pós-operatório até janeiro de 2017, foram excluídos do estudo.

 Técnica cirúrgica

A técnica de cirurgia reconstrutora da valva foi a PM, descrita por Carpentier,10 que inclui a anuloplastia e a comissurotomia. Os pacientes estudados foram operados preferencialmente pela mesma equipe médica. Os dados intraoperatórios coletados foram: técnica cirúrgica utilizada, duração da circulação extracorpórea (CEC), tempo de anóxia e presença de fibrilação atrial. Os desfechos do intraoperatório estudados foram: arritmia, parada cardiorrespiratória (PCR) e sangramento.

 Acompanhamento

O acompanhamento foi feito em um período de até 60 dias após a cirurgia, no âmbito ambulatorial, em um único centro. As variáveis preditoras de risco para desfecho desfavorável estudadas foram: idade, fração de ejeção, tipo de lesão valvar, grau de IM , dilatação de câmaras esquerdas, classe funcional no pré-operatório pela NYHA, técnica cirúrgica utilizada, duração da CEC, tempo de anóxia, tempo de uso de droga vasoativa (DVA), presença de fibrilação atrial, presença de hipertensão pulmonar (HP) (PSAP > 35 mmHg) e presença insuficiência tricúspide (IT).

Foram estudados desfechos precoces (até 7 dias de pós-operatório) e tardios (>7 dias de pós-operatório) relacionados à doença valvar. Foram investigadas: morte, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, endocardite, lesão mitral, sepse, acidente vascular cerebral (AVC), sangramento, reoperação e troca valvar. A presença de qualquer desses desfechos de forma isolada ou combinada caracterizaria desfecho desfavorável como variável dependente única.

 Análise estatística

Para elaboração do banco de dados e análise descritiva foi utilizado o software Statistical Package for Social the Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA), versão 14.0 for Windows. Os resultados foram apresentados por meio de tabelas. As variáveis categóricas foram expressas em frequências e percentuais. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas em média e desvio padrão; e aquelas com distribuição não-normal, em mediana e intervalo interquartil. A normalidade das variáveis numéricas foi verificada por meio da estatística descritiva, da análise gráfica e do teste Kolmogorov- Smirnov.

O teste t de Student independente foi utilizado para comparação entre grupos das variáveis numéricas com distribuição normal (idade, peso, índice de massa corporal - IMC, tempo de anóxia, tempo de CEC, fração de ejeção). O teste de Mann-Whitney foi empregado na comparação das variáveis numéricas com distribuição assimétrica, como a variável tempo de uso de DVA.

O teste do χ2 foi utilizado para comparação entre o uso de medicamentos utilizados no pré-operatório e na alta hospitalar, e na comparação intergrupo das variáveis categóricas sexo, procedência, acompanhamento ambulatorial, reabordagens, classe funcional, equipe cirúrgica, eventos na cirurgia, tempo de extubação e variáveis do ecocardiograma. Quando a distribuição apresentava um n em cada categoria menor que cinco indivíduos foi utilizado o teste exato de Fisher.

Na comparação dos grupos de forma pareada (pré e pós-operatório), foi utilizado o teste t de Student pareado para a variável numérica “fração de ejeção”, e o teste McNemar foi utilizado para comparação das variáveis categóricas do ecocardiograma. Para todas as análises univariadas foi estabelecido valor de p < 0,05.

O modelo de regressão logística foi utilizado para avaliar as variáveis preditoras para o desfecho desfavorável em crianças e adolescentes submetidos à valvoplastia mitral cirúrgica secundária à cardiopatia reumática. Após a análise univariada, as variáveis independentes foram inseridas no modelo logístico caso apresentassem p < 0,05, permanecendo no modelo caso continuassem significantes (p < 0,05). Foi adotado o procedimento manual para inserção e retirada das variáveis. Os resultados foram apresentados por meio de Odds Ratio (OR) e os seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).

 Resultados

No período de março 2011 até janeiro de 2017, foram operados 90 pacientes pela técnica de PM no hospital terciário em que foi realizado o presente estudo. Destes, 36 foram excluídos, sendo 7 por serem portadores de lesão mitral congênita (displasia mitral), 8 por terem sido submetidos à troca valvar aórtica associada à PM e 21 por perda de seguimento ou por prontuário com dados incompletos.

Características da amostra estudada

A Tabela 1 mostra aspectos clínicos e demográficos dos 54 pacientes incluídos, sendo 29 (53,7%) do sexo feminino, com média de idade 10,5 ± 3,2 anos. Destes pacientes, eram procedentes do interior do Estado da Bahia 34 (64,2%), 5 (9,4%), da Região Metropolitana e 14 (26,4%), de Salvador. A média de IMC foi de 15,7 ± 3,5 kg/m2. Antes da realização da cirurgia, 27 (51,9%) tinham acompanhamento ambulatorial regular. O tempo de doença até a realização da cirurgia teve mediana de 8 meses (intervalo interquartil 5-36). A classe funcional de 44 (81,48%) pacientes foi entre NYHA 2 e 4, sendo 13 (25%) NYHA 4. Nenhum apresentou fibrilação atrial ou precisou ser submetido à cirurgia em caráter de emergência. Não ocorreram mortes na amostra estudada.

Caracterização das variáveis sociodemográficas e clínicas de 54 crianças e adolescentes portadores de insuficiência mitral reumática submetidas à plastia mitral
Variáveis Média ± DP
Idade (anos) 10,5 ± 3,2
Peso (kg) 32,9 ± 14,3
Estatura (m) 1,4 ± 0,2
Índice de massa corpórea (IMC) (kg/m2) 15,7 ± 3,5
Mediana (IQ25–IQ75)
Tempo da doença até a cirurgia (meses) 8,00 (5,00–36,00)
Sexo n (%)
Feminino 29 (53,7)
Masculino 25 (46,3)
Procedência
Interior 34 (64,2)
Salvador 14 (26,4)
Região Metropolitana 05 (9,4)
Acompanhamento ambulatorial
Regular 27 (51,9)
Irregular 25 (48,1)
Insuficiência cardíaca
NYHA 1 10 (18,5)
NYHA 2 22 (40,7)
NYHA 3 9 (16,7)
NYHA 4 13 (24,1)

DP: desvio padrão; NYHA: New York Heart Association.

Apenas 3 (5,6%) pacientes precisaram ser submetidos à reoperação, todos passando por apenas uma única reabordagem. As causas foram insuficiência aórtica moderada a grave, levando à troca valvar em um paciente no 23º dia de pós-operatório e o outro no 45º. O terceiro paciente manteve IM grave mesmo após a correção, evoluindo com insuficiência aórtica grave associada, tendo reabordado para troca valvar aórtica e mitral no 45º dia após o reparo

As medicações de uso no pré-operatório foram agrupadas em 4 combinações: combinação 1 - captopril e furosemida; combinação 2 - captopril, furosemida e espironolactona; combinação 3 - captopril, furosemida, espironolactona e digoxina; combinação 4 - captopril, furosemida, espironolactona e carvedilol. Destas combinações, aproximadamente metade dos pacientes (55,8%) utilizou a combinação 1. Todos os pacientes faziam uso regular de penicilina benzatina.

 Dados intraoperatórios

Os pacientes foram operados por uma equipe cirúrgica padrão na maioria dos casos, com apenas 2 (3,8%) sendo realizadas por outra equipe. A técnica cirúrgica mais utilizada foi a anuloplastia (96,2%), seguida por comissurotomia 02 (3,8%), sendo considerada apenas a cirurgia principal. Ocorreram eventos durante a cirurgia em 24 (44,4%) dos casos, sendo eles: sangramento intenso (2), PCR (6), uso de DVA (8) ou outros (8). O tempo médio de CEC foi 62,7 ± 17,8 min e de anóxia, de 50 ± 15,7 min. A extubação ocorreu em até 6 horas de pós-operatório em 48 (92,3%) pacientes. O tempo de uso de DVA no pós-operatório imediato teve mediana de 1 dia (intervalo interquartil 1-2 dias).

 Descrição dos ecocardiogramas pré e pós-operatórios

A Tabela 2 descreve os dados encontrados no ecocardiograma pré-operatório e no pós-operatório imediato (até 7 dias pós-operatório), comparando seus resultados. A fração de ejeção pós-operatória teve redução quando comparada à pré-operatória, 54,8 ± 13,9% e 70,2 ± 8,5%, respectivamente, com valor de p < 0,05. Quanto à dilatação de câmeras esquerdas, 98% dos pacientes apresentavam no pré-operatório e 87%, no pós-operatório. Essa redução apresentou p = 0,063, demonstrando tendência à significância.

Descrição das variáveis cirúrgicas e ecocardiográficas no pré-operatório e pós-operatório imediato de 54 crianças e adolescentes portadores de insuficiência mitral reumática submetidos à plastia mitral
Variáveis Pré-operatório Média ± DP Pós-operatório Média ± DP Valor de p
Tempo de CEC (min) 62,7 ± 17,8 --- ---
Tempo de anóxia (min) 50,0 ± 15,7 --- ---
Tempo de uso DVA (dias) --- 1,0 (1,0 – 2,0) ---
Fração de ejeção (%) 70,2 ± 8,5 54,8 ± 13,9 0,015§
Dilatação de câmaras esquerdas n (%)
Não 01 (2,0) 06 (11,1) 0,063¥
Sim 48 (98,0) 32 (84,2)
Estenose mitral
Não tem/discreta 46 (93,9) 36 (94,7) 1,000¥
Moderada/importante 03 (6,1) 02 (5,3)
Insuficiência aórtica
Não tem/discreta 36 (73,5) 30 (78,9) 1,000¥
Moderada/importante 13 (26,5) 08 (21,1)
Estenose aórtica
Não tem/discreta 49 (100,0) 38 (100,0) ---
Insuficiência mitral
Não tem/discreta 01 (2,0) 32 (84,2) 0,000¥
Moderada/importante 48 (98,0) 06 (15,8)
Insuficiência tricúspide
Não tem/discreta 36 (73,5) 31 (81,6) 0,508¥
Moderada/importante 13 (26,5) 07 (18,4)
Hipertensão pulmonar
Não 11 (22,4) 31 (81,6) 0,000¥
Sim 38 (77,6) 07 (18,4)

CEC: circulação extracorpórea; DVA: droga vasoativa;

teste t de Student pareado;

teste McNemar.

Entre as alterações valvares descritas na Tabela 2, a insuficiência aórtica moderada ou importante esteve presente em 13 (26,5%) pacientes no pré-operatório. Já no pós-operatório, apenas 8 (21,1%) apresentavam insuficiência aórtica, porém sem significância estatística (p = 1,000).

A IM moderada ou importante esteve presente em 48 (98%) pacientes no pré-operatório na forma moderada ou importante. Destes, nenhum paciente teve piora da IM e 6 (15,8%) pacientes mantiveram IM moderada ou importante no pós-operatório (p < 0,001).

A HP esteve presente em 38 (77,6%) pacientes no pré-operatório e em apenas 7 (18,4%) no pós-operatório. Nenhum paciente evoluiu com HP, ou piora desta, no pós-operatório. Em contrapartida, 31 (81,6%) participantes que tinham HP no pré-operatório não apresentaram no pós-operatório (p < 0,001).

 Análise e descrição dos desfechos

A presença de desfechos na amostra foi dividida em desfechos no pós-operatório imediato (até 7 dias) e no pós-operatório tardio (até 60 dias), demonstrada na Tabela 3. Dezessete pacientes apresentaram desfecho no pós-operatório imediato, sendo o mais frequente a lesão mitral (estenose e/ou insuficiência residual), estando presente em 8 (14,8%) pacientes. No pós-operatório tardio, 16 tiveram desfechos, sendo novamente a lesão mitral a mais comum, em 11 (20,4%) pacientes.

Descrição dos desfechos imediatos e tardio (e desfechos combinados) de 54 crianças e adolescentes portadores de insuficiência mitral reumática submetidos à plastia mitral
Variáveis n (%)
Desfecho imediato (n = 54)
Nenhum 37 (68,6)
ICC 01 (1,9)
Sepse 01 (1,9)
Lesão mitral* 04 (7,4)
Outros 04 (7,4)
Sangramento e outros 02 (3,7)
ICC e lesão mitral* 01 (1,9)
Outros e ICC 01 (1,9)
Lesão mitral* e outros 02 (3,7)
Lesão mitral* e sangramento 01 (1,9)
Desfecho tardio (n = 54)
Nenhum 38 (70,4)
ICC 01 (1,9)
Reoperação/troca valvar (até 30 dias) 03 (5,6)
Lesão mitral* 11 (20,4)
Outros 01 (1,9)

lesão mitral: estenose mitral e/ou insuficiência mitral residual;

n: número de participantes; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

A comparação entre o uso de medicações no pré-operatório e na alta, com os desfechos, não apresentou significância estatística, independentemente da combinação utilizada.

As variáveis que apresentaram relação com a presença de desfecho no pós-operatório tardio foram o tempo de CEC e tempo de anóxia, ambas com p < 0,05. Idade, peso, estatura, sexo, procedência, acompanhamento ambulatorial, tempo de doença até a cirurgia, classe funcional, equipe cirúrgica, eventos na cirurgia e tempo de extubação não tiveram relação estatisticamente comprovadas.

Quando estudadas as variáveis do ecocardiograma no pós-operatório imediato e tardio, como apresentado na Tabela 4, identifica-se como estatisticamente significante a relação da presença de desfechos com IM, IT e HP. No ecocardiograma pré-operatório não foram encontradas relações com desfechos de significância estatística.

Comparação entre as variáveis clínicas e ecocardiográficas no pós-operatório com os desfechos clínicos em 54 crianças e adolescentes portadores de insuficiência mitral reumática submetidos à plastia mitral
Variáveis Pós-operatório imediato (até 7 dias) Valor de p Pós-operatório tardio (até 60 dias) Valor de p
Simmédia ± DP Nãomédia ± DP Simmédia ± DP Nãomédia ± DP
Tempo de uso de DVA (dias) 3,0 (1,0–3,0) 1,0 (1,0–2,0) 0,009 2,0 (1,0–3,0) 1,0 (1,0–2,0) 0,035
Fração de ejeção (%) 54,7 ± 17,6 54,9 ± 10,6 0,982* 54,5 ± 15,8 55,0 ± 13,0 0,936*
Dilatação de câmaras esquerdas n (%) n (%) n (%) n (%)
Não 02 (14,3) 04 (16,7) 0,846¥ 02 (16,7) 04 (15,4) 0,920¥
Sim 12 (85,7) 20 (83,3) 10 (83,3) 22 (84,6)
Estenose mitral
Não tem/discreta 12 (85,7) 24 (100,0) 0,057¥ 10 (83,3) 26 (100,0) 0,094¥
Moderada/importante 02 (14,3) 00 (00,0) 02 (16,7) 00 (00,0)
Insuficiência aórtica
Não tem/discreta 10 (71,4) 20 (83,3) 0,385¥ 09 (75,0) 21 (80,8) 0,685¥
Moderada/importante 04 (28,6) 04 (16,7) 03 (25,0) 05 (19,2)
Estenose aórtica
Não tem/discreta 14 (100,0) 24 (100,0) --- 12 (100,0) 26 (100,0) ---
Insuficiência mitral
Não tem/discreta 09 (64,3) 23 (95,8) 0,010¥ 08 (66,7) 24 (92,3) 0,044¥
Moderada/importante 05 (35,7) 01 (4,2) 04 (33,3) 02 (7,7)
Insuficiência tricúspide
Não tem/discreta 09 (64,3) 22 (91,7) 0,036¥ 07 (58,3) 24 (92,3) 0,012¥
Moderada /importante 05 (35,7) 02 (8,3) 05 (41,7) 02 (7,7)
Hipertensão pulmonar
Não 09 (64,3) 22 (91,7) 0,036¥ 07 (58,3) 24 (92,3) 0,012¥
Sim 05 (35,7) 02 (8,3) 05 (41,7) 02 (7,7)

n: número de participantes; DP: desvio padrão; IQ: intervalo interquartil; DVA: drogas vasoativas;

teste de t de Student independente;

teste de Mann-Whitney;

teste do χ2 ou exato de Fisher.

Variáveis preditoras

As variáveis preditoras são apresentadas na Tabela 5. No modelo final foi encontrado como preditor independente para o desfecho imediato a variável tempo de uso de DVA, apresentando OR 2,5 (IC95% 1,3-4,9), enquanto para o desfecho tardio não foi encontrado nenhum preditor independente. O tempo de CEC se aproximou à significância estatística.

Variáveis preditoras para desfecho imediato e tardio em 54 crianças e adolescentes portadores de insuficiência mitral reumática submetidos à plastia mitral
Variáveis Modelo de entrada Modelo de final
OR (IC95%) Valor de p OR (IC95%) Valor de p
Desfecho imediato
Sexo 3,6 (0,8–15,0) 0,084 - -
Tempo de uso de DVA (dias) 2,4 (1,2–4,9) 0,014 2,5 (1,3–4,9) 0,007
Desfecho tardio
Dias de DVA 1,8 (0,9–3,7) 0,95 - -
Número de reabordagens 1,8 (0,1–31,7) 0,683 - -
Tempo de CEC (min) 1,0 (0,9–1,1) 0,538 1,0 (1,0–1,1) 0,051
Tempo de anóxia (min) 1,0 (0,9–1,1) 0,958 - -
Extubação (hora) 5,2 (0,4–67,3) 0,211 - -

OR:Odds Ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; regressão logística.

Discussão

A PM é uma técnica universalmente aceita como superior à troca valvar (biopróteses ou próteses metálicas), principalmente em crianças nas quais crescimento, problemas com a anticoagulação, tromboembolismo, rápida degeneração da valva, maior risco de endocardite e menor preservação da função ventricular são fatores desfavoráveis a essa técnica.6-8,10-12 No hospital terciário no qual o estudo foi realizado, a PM é a técnica preferencialmente utilizada.

Os pacientes do estudo foram acompanhados por dois meses após a realização da PM e, nesse período, não houve óbito na amostra estudada. Tal dado está em conformidade com a literatura, na qual a taxa de mortalidade precoce ou hospitalar variou de 0,9 a 3,5%.7,12,13

A literatura carece em estudos que identifiquem prováveis preditores clínicos de desfechos negativos em pacientes submetidos à cirurgia pela técnica de PM. No presente estudo, a HP apresentou significância estatística tanto para desfechos no pós-operatório imediato (≤7 dias) quanto no tardio (até 60 dias), na análise univariada, porém não manteve significância na análise multivariada. Em seu estudo com 122 reparos mitrais, Kim et al.,14 após análises univariadas e multivariadas, encontraram nos seus resultados a presença de hipertensão pulmonar pré-operatória como o único fator de risco independente para morte (HR: 3,75 95%; IC: 1,21-11,57; p = 0,022), porém este estudo foi realizado em adultos com idade média de 48,9 ± 11,5 anos. A diferença do nosso resultado com o encontrado na literatura pode ser decorrente do número da amostra, bem como da idade: quanto mais jovens, maior a taxa de mortalidade e maior a taxa precoce de falha valvar.15-17

Além disto, neste estudo, a IT no pós-operatório também se apresentou como preditora na análise univariada, no pós-operatório imediato e no pós-operatório tardio, porém perdeu a significância na análise multivariada. Não foram encontradas possíveis associações na literatura revisada, porém, assim como a HP, a IT é um critério que deve ser valorizado. Embora não tenham sido preditoras independentes de desfechos, ambas as variáveis apresentaram associação com desfechos desfavoráveis, tanto no pós-operatório imediato quanto no tardio, com significância estatística, e devem ser utilizadas como pontos iniciais para indicação cirúrgica e seguimento mais próximos nesses pacientes.

Yakub et al.13 descreveram insuficiência mitral residual ≥2 cruzes como preditora de falha valvar e reoperação. Em nosso estudo, a presença de IM residual moderada ou importante no pós-operatório foi associada a desfecho tanto no pós-operatório imediato como no tardio, na análise univariada, com significância estatística. Das três crianças que foram submetidas à reabordagem para troca valvar, uma apresentou insuficiência mitral moderada a grave mesmo após a tentativa de reparo pela técnica de PM e as outras duas desenvolveram insuficiência aórtica moderada a grave e foram submetidas à troca valvar aórtica antes de completarem sessenta dias de pós-operatório. Tal dado está de acordo com a literatura também em outros estudos como o de Silva et al.11 e Severino et al.,15 sendo sempre um marcador de reoperação. Sabe-se que o resultado tardio da PM depende também de boa coaptação das cúspides que pode ser obtida por meio de associação de técnicas cirúrgicas e reavaliada ao final do reparo, sempre que possível, com ecocardiograma transesofágico intraoperatório,18 o que não dispomos no hospital em que o estudo foi realizado.

O tempo médio de CEC encontrado foi 62,7 ± 18,8 minutos e o tempo de anóxia, de 50,0 ± 15,7 minutos, apresentando associação em relação aos desfechos no pós-operatório imediato. De fato, na literatura, o tempo de CEC tem sido descrito como preditor independente para cirurgias cardíacas, em geral devido aos fatores inflamatórios na corrente sanguínea. Sendo assim, está bem estabelecido que um tempo de CEC maior que 90 minutos se associa a um pós-operatório mais complicado. O estudo de Talwar et al.16 apresentou tempo de CEC de 47,6 ± 11,9 e tempo de anóxia de 37,2 ± 12,8, e quando avaliada associação com morte precoce ou reoperação não foi encontrada significância.16 Essa divergência com a literatura pode ser decorrente de maior tempo tanto para CEC quanto para anóxia encontrado na nossa amostra.

O tempo de CEC encontrado neste estudo pode ter sido influenciado por variáveis que não foram estudadas, como diferenças anatômicas, comprometimento de folheto anterior, espessamento das cordoalhas, calcificações e comprometimento dos músculos papilares. A não padronização de registros intraoperatórios e ecocardiográficos, assim como a natureza retrospectiva do estudo, impediram a análise desses dados.

O tempo de uso de DVA no pós-operatório imediato foi encontrado como preditor para desfecho neste estudo. Silva et al.11 também descreveram o uso de DVA, encontrando OR de 1,47 (IC95% 0,32-6,83), porém não apresentaram associação estatística em sua amostra. Outras variáveis podem ter influenciado essa divergência de resultados, como o tempo de CEC e a anóxia maior no estudo de Silva et al.11

O uso de fármacos para otimização clínica da ICC, decorrente da sobrecarga de volume gerado pela dilatação do anel mitral, também não apresentou significância e não foi encontrada descrição do estudo dessa variável na literatura revisada, exceto no estudo de Silva et al.,11 no qual há apenas uma descrição do uso de medicações anticongestivas em 40% dos pacientes em pré-operatório, não fazendo análise estatística desse dado.

As variáveis idade, peso, estatura, tempo de doença até a cirurgia, classe pré-operatória NYHA, presença de fibrilação atrial e uso de fármacos não apresentaram significância neste estudo. Nos estudos de Talwar et al.16 e Kalfa et al.,17 esses dados foram avaliados descritivamente sem análise estatística e utilizando como desfecho apenas IM residual, reoperação, troca valvar e mortalidade, sem considerar outras variáveis, tais como sangramento, ICC e sepse como possíveis desfechos.

Na literatura foram encontradas outras variáveis preditoras de desfecho que não foram identificadas ou não estudadas na nossa amostra, como a disfunção ventricular, estudada por Talwar et al.,16 com HR 4.9 (IC95% 2,65-9,2), p < 0,005. Já Yakub et al.13 descreveram a classe pré-operatória NYHA, as cirurgias de emergência e as lesões valvares dupla como preditoras de morte precoce.

Em nosso meio, a enfermidade reumática é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância e adolescência, diferentemente do que ocorre em países desenvolvidos, em que a doença de Kawasaki constitui a causa mais frequente de cardiopatia adquirida na faixa etária pediátrica.19,20 Nesse contexto, são as lesões degenerativas as principais indicações de correção cirúrgica valvar mitral, o que justifica o pequeno número de estudos encontrados levando em consideração apenas correções valvares pela técnica de PM por sequela valvar devido à CRC na faixa etária pediátrica.21

Mesmo sendo o Brasil considerado um país de alto risco para FR, com 40% das cirurgias cardíacas sendo realizadas para reparos valvares devido às sequelas da CRC, segundo os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS),5 foram encontrados apenas poucos estudos brasileiros envolvendo o tema abordado neste presente estudo e apenas um deles compreendendo a faixa etária pediátrica, todos com foco em resultados cirúrgicos. Murad et al.7 estudaram 86 pacientes com idade média de 35,8 anos e concluíram que a PM pode ser realizada com baixa mortalidade, devendo ser o procedimento de escolha em pacientes com IM. Da mesma forma, Pomerantzeff et al.22 estudaram, durante 20 anos, 330 pacientes com idade média 26,9 ± 15,4 anos e concluíram que a técnica de PM é factível em pacientes reumáticos com baixa mortalidade precoce e tardia. Severino et al.,15 em seu estudo com 104 pacientes adultos (média de idade 32,73 ± 14,74 anos) avaliando os resultados tardios da PM em pacientes reumáticos, encontraram que a reoperação tardia esteve associada à IM residual no pós-operatório (p < 0,001), presença de HP (p < 0,01), idade (p < 0,04) e classe funcional no pós-operatório (p < 0,001). Silva et al.11 avaliaram o resultado da reconstrução valvar em lesões reumáticas em 40 pacientes menores de 18 anos, após 4 anos de evolução, e não encontraram fatores de riscos estatisticamente significantes que pudessem interferir na evolução dos pacientes em relação à troca valvar antes de 4 anos. As variáveis estudadas incluíram: classe funcional no pré e no pós-operatório, quantidade de fármacos utilizados por pacientes no momento da cirurgia, tempo de CEC e anóxia e necessidade de DVA no pós-operatório imediato.

Até o momento, nenhum estudo havia sido publicado nas Regiões Norte e Nordeste envolvendo pacientes portadores de CRC, apesar de as características socioeconômicas dessas regiões serem fortes fatores para maior prevalência de CRC no país. Nos artigos brasileiros publicados por Severino et al.15 e por Silva et al.11 não há relato da procedência dos pacientes operados pela técnica de PM, assim como não tiveram como objetivo procurar possíveis preditores para outros desfechos desfavoráveis além de reoperação e mortalidade.

As indicações cirúrgicas para reparos mitrais na população pediátrica, por não terem critérios bem definidos na literatura, precisam de discussões prévias e interação entre cardiologistas pediátricos, cardiologistas e cirurgiões cardíacos, a fim de delinear e minimizar, fatores que possam contribuir para um pós-operatório, em curto, médio e longo prazo com bom resultado.

Trata-se de estudo pioneiro, pelas características já descritas, em uma população exclusivamente pediátrica, em região de alto risco para CRC, o que deve suscitar novas discussões no que diz respeito ao tema abordado. Por ser uma patologia com a característica especial de ser uma das raras enfermidades reumáticas cujo agente etiológico é conhecido e, portanto, dispor de tratamento específico, podendo ser evitada com a adoção de medidas preventivas de baixo custo e alta efetividade. Sendo a profilaxia primária realizada com antibióticos de baixo custo e de fácil acesso, as sequelas valvares e, consequentemente, as cirurgias cardíacas poderiam ser evitadas, diminuindo custo para a sociedade e melhorando a qualidade de vida para a população afetada.

 Conclusão

O tempo de uso de DVA foi um preditor independente para desfechos estudados no pós-operatório. A IM residual mostrou associação com reabordagem cirúrgica, enquanto a IT e a HP foram associadas a desfechos desfavoráveis nos pós-operatórios imediato e tardio. Os dados deste trabalho permitem novas investigações para melhora do prognóstico de crianças e adolescentes com CRC submetidas à técnica reparadora de PM.

Limitações do estudo

As limitações do nosso estudo estão relacionadas à natureza retrospectiva, ao tamanho amostral, e por ter sido realizado em um único centro.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Renata Cristina Castro Cruz pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Vinculação acadêmica

O Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública aprovou este estudo com CAAE de 64019316.0.0000.5544.