Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC HqRcKmJT5PFMwCwhCQfXMhD S0066-782X2019001000746 10.5935/abc.20190198 Short Editorial At Last, a Sensitive Method to Detect Incipient Systolic Dysfunction! 0000-0003-2875-9863 Silva Carlos Eduardo Suaide 1 Diagnósticos da América SA São Paulo SP Brazil Diagnósticos da América SA, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Carlos Eduardo Suaide Silva, Rua Xavier Gouveia, 241, Apt 92. Postal Code 04610-010, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: csuaide@cardiol.br 04 11 2019 10 2019 113 4 746 747 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Heart Failure Ventricular Dysfunction Left Cardiomyopathy, Hypertrophic HIV Antiretroviral Therapy Highly Active Myocardial Contraction Echocardiography/methods

Left ventricular systolic function evaluation has always been one of the main attributions of echocardiography. The degree of ventricular systolic dysfunction is an important predictor of outcome for a large number of diseases, including ischemic heart disease, cardiomyopathy, valvular heart disease, and congenital heart disease. In this area, the ejection fraction has been sovereign for many decades, but despite being a parameter that can, in most cases, inform the real state of global ventricular function, in many situations it may be normal in the presence of evident systolic or diastolic dysfunction.

Known clinical examples are the several cases of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) or patients with hypertrophic cardiomyopathy, among others. For this reason, an index that can identify early ventricular dysfunction that is not connected with the ejection fraction has been sought for a long time.

Myocardial deformation evaluation by echocardiography emerged with the strain and strain rate techniques, still derived from tissue Doppler, which was developed at the Norwegian University of Science and Technology in Trondheim, Norway, approximately twenty years ago.1,2 In 2004, we had already demonstrated the presence of incipient systolic dysfunction in patients with the indeterminate form of Chagas disease using this technique.3 Later, in 2006, the speckle tracking technique appeared, which quantifies myocardial deformation by two-dimensional echo and does not depend on the insonation angle (a limitation of the prior technique).4This technique has advanced to the present day and allows measuring the longitudinal, radial and circumferential deformation of the several myocardial segments (strain). The mean value of the percentage of longitudinal deformation of each segment is what we call the global longitudinal strain (GLS) and this index has shown to be an excellent parameter for systolic function evaluation, which is sensitive enough to detect incipient impairment when the ejection fraction is still normal and has a higher prognostic value than EF in many clinical situations.5-7

In this issue of the Brazilian Archives of Cardiology, Dr. Ronaldo Campos Rodrigues presents us with an excellent work, in which left ventricular systolic function was assessed by quantifying GLS in HIV-positive patients, with and without antiretroviral therapy, compared with a control group.8 It was observed that GLS values were significantly lower in infected individuals than in control ones, regardless of whether or not they were undergoing treatment. All of them had normal ejection fraction and the only group with abnormal GLS (less than -18%) was that of infected individuals without treatment. Their findings demonstrate the high sensitivity of this echocardiographic parameter in detecting incipient systolic dysfunction, which leads us to think that treatment must decrease myocardial aggression by the virus. Early systolic dysfunction was also found by Mendes et al.,9 in a similar group.

These and other studies point to a paradigm shift in the study of ventricular function. I believe that soon, cardiologists will not be satisfied with the value of the ejection fraction alone but will also require the value of GLS for a deeper and more accurate assessment of ventricular systolic function.

Short Editorial related to the article: The Use of Two-Dimensional Strain Measured by Speckle Tracking in the Identification of Incipient Ventricular Dysfunction in HIV-Infected Patients on Antiretroviral Therapy, Untreated HIV Patients and Healthy Controls

 References 1 Heimdal A. Doppler based ultrasound imaging methods for noninvasive assessment of tissue viability [thesis]. Trondheim: Norwegian Faculty of Medicine/University of Science and Technology; 1999. Heimdal A Doppler based ultrasound imaging methods for noninvasive assessment of tissue viability 1999 Trondheim Norwegian Faculty of Medicine/University of Science and Technology 2 Støylen A. Strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound. Feasibility, clinical validation and physiological aspects [thesis]. Trondheim: Norwegian faculty of Medicine/University of Science and Technology; 2001. Støylen A Strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound. Feasibility, clinical validation and physiological aspects 2001 Trondheim Norwegian faculty of Medicine/University of Science and Technology 3 Silva CES, Ferreira LDC, Peixoto LB, Monaco CG, Gil MA, Ortiz J et al. Avaliação da contratilidade segmentar na doença de Chagas utilizando a integral do gradiente intramiocárdico de velocidade (strain miocárdico) obtida pela ecocardiografia com Doppler tecidual. Arq Bras Cardiol 2005;84(5):285-91. Silva CES Ferreira LDC Peixoto LB Monaco CG Gil MA Ortiz J Avaliação da contratilidade segmentar na doença de Chagas utilizando a integral do gradiente intramiocárdico de velocidade (strain miocárdico) obtida pela ecocardiografia com Doppler tecidual Arq Bras Cardiol 2005 84 5 285 291 4 Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, Torp H, Crosby J, et al. Noninvasive Myocardial Strain Measurement by Speckle Tracking Echocardiography. Validation Against Sonomicrometry and Tagged Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;47(4):789 -93. Amundsen BH Helle-Valle T Edvardsen T Torp H Crosby J Noninvasive Myocardial Strain Measurement by Speckle Tracking Echocardiography. Validation Against Sonomicrometry and Tagged Magnetic Resonance Imaging J Am Coll Cardiol 2006 47 4 789 793 5 Park JJ, Park JB, Park JH, Cho GY. Global longitudinal strain to predict mortality in patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol. 2018;71(18):1947-57. Park JJ Park JB Park JH Cho GY Global longitudinal strain to predict mortality in patients with acute heart failure J Am Coll Cardiol 2018 71 18 1947 1957 6 Sengeløv M, Jørgensen PG, Jensen JS, Bruun NE, Olsen FJ, Fritz-Hansen T, et al. Global longitudinal strain is a superior predictor of all-cause mortality in heart failure with reduced ejection fraction. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(12):1351-9. Sengeløv M Jørgensen PG Jensen JS Bruun NE Olsen FJ Fritz-Hansen T Global longitudinal strain is a superior predictor of all-cause mortality in heart failure with reduced ejection fraction JACC Cardiovasc Imaging 2015 8 12 1351 1359 7 Maia RJC, Brandão SCS, Brandão DC, Leite J, Parente GB, Pinheiro F, et al. Global Longitudinal Strain Predicts Poor Functional Capacity in Patients with Systolic Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(2):188-94. Maia RJC Brandão SCS Brandão DC Leite J Parente GB Pinheiro F Global Longitudinal Strain Predicts Poor Functional Capacity in Patients with Systolic Heart Failure Arq Bras Cardiol 2019 113 2 188 194 8 Rodrigues RC, Azevedo KML, Moscavitch SD, Setubal S, Mesquita CT. O Uso do Strain Bidimensional Obtido pelo Speckle Tracking na Identificação da Disfunção Ventricular Incipiente em Pacientes Infectados pelo HIV em Uso de Terapia Antirretroviral, Pacientes HIV não Tratados e Controles Saudáveis. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):737-745. Rodrigues RC Azevedo KML Moscavitch SD Setubal S Mesquita CT O Uso do Strain Bidimensional Obtido pelo Speckle Tracking na Identificação da Disfunção Ventricular Incipiente em Pacientes Infectados pelo HIV em Uso de Terapia Antirretroviral, Pacientes HIV não Tratados e Controles Saudáveis Arq Bras Cardiol 2019 113 4 737 745 9 Mendes L, Silva D, Miranda C, Sá J, Duquec L. Impact of HIV infection on cardiac deformation. Rev Port Cardiol. 2014;33(9):501-9. Mendes L Silva D Miranda C Sá J Duquec L Impact of HIV infection on cardiac deformation Rev Port Cardiol 2014 33 9 501 509 Minieditorial Enfim um Método Sensível para Detectar Disfunção Sistólica Incipiente! 0000-0003-2875-9863 Silva Carlos Eduardo Suaide 1 Diagnósticos da América SA, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Carlos Eduardo Suaide Silva, Rua Xavier Gouveia, 241, Apt 92. CEP 04610-010, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: csuaide@cardiol.br Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Disfunção Ventricular Esquerda Cardiomiopatia Hipertrófica HIV Terapia Antirretroviral de Alta Atividade Contração Miocárdica Ecocardiografia/métodos.

A avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo sempre foi uma das principais atribuições da ecocardiografia. O grau de disfunção sistólica ventricular é um importante preditor de desfecho para um grande número de doenças, incluindo cardiopatia isquêmica, miocardiopatias, valvopatias e cardiopatias congênitas. Nessa seara a fração de ejeção reina soberana há muitas décadas, mas apesar de ser um parâmetro que, na maioria das vezes, pode informar o real estado da função global ventricular, em muitas situações pode estar normal na presença de disfunção sistólica ou diastólica evidente. Exemplos clínicos conhecidos são os diversos casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou portadores de cardiomiopatia hipertrófica, entre outros. Por esse motivo, há muito tempo que se procura um índice que identifique disfunção ventricular precocemente e desvinculado da fração de ejeção.

A avaliação da deformação miocárdica pela ecocardiografia surgiu com as técnicas do strain e strain rate, ainda derivadas do Doppler tecidual, e foi desenvolvida na Norwegian University of Science and Technology, em Trondheim, na Noruega há cerca de vinte anos.1,2 Em 2004 já havíamos demonstrado com essa técnica a presença de disfunção sistólica incipiente em portadores da forma indeterminada da doença de Chagas.3 Posteriormente, em 2006, surgiu a técnica do speckle tracking que realiza a quantificação da deformação miocárdica pelo eco bidimensional e é independente do ângulo de insonação (uma limitação da técnica anterior).4 Essa técnica avançou até os dias de hoje e permite medir a deformação longitudinal, radial e circunferencial dos diversos segmentos miocárdicos (strain). O valor médio do percentual de deformação longitudinal de cada segmento é o que chamamos de strain longitudinal global (SLG) e esse índice tem se mostrado um excelente parâmetro de avaliação da função sistólica, sensível o suficiente para detectar comprometimento incipiente, quando a fração de ejeção ainda está normal, e apresenta valor prognóstico superior a ela em diversas situações clínicas.5-7

Nesse número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia o Dr. Ronaldo Campos Rodrigues nos apresenta um excelente trabalho onde estudou a função sistólica do ventrículo esquerdo pela quantificação do SLG em portadores de HIV, sem e com terapia antirretroviral, comparando com grupo controle.8 Observou que os valores do SLG foram significativamente menores nos indivíduos infectados do que no controle, independentemente de estarem ou não em tratamento. Todos apresentavam fração de ejeção normal e o único grupo que apresentou o SLG anormal (inferior a -18%) foi o de indivíduos infectados sem tratamento. Seus achados demonstram a alta sensibilidade desse parâmetro ecocardiográfico em detectar disfunção sistólica incipiente e nos leva a pensar que o tratamento deve diminuir a agressão miocárdica pelo vírus. Disfunção sistólica precoce também foi encontrada por Mendes et al.,9 em um grupo semelhante.

Estes e outros trabalhos apontam para uma mudança de paradigma no estudo da função ventricular. Acredito que, em breve, os cardiologistas não irão se satisfazer apenas com o valor da fração de ejeção, mas irão também perguntar pelo valor do SLG para uma avaliação mais profunda e acurada da função sistólica ventricular.

Minieditorial referente ao artigo: O Uso do Strain Bidimensional Obtido pelo Speckle Tracking na Identificação da Disfunção Ventricular Incipiente em Pacientes Infectados pelo HIV em Uso de Terapia Antirretroviral, Pacientes HIV não Tratados e Controles Saudáveis