Em todo o mundo, as mortes relacionadas à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) diminuíram de cerca de 1,9 milhão em 2005 para cerca de 1 milhão em 2016, em grande parte devido à ampliação do tratamento - pela primeira vez, mais de metade das pessoas com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) estava em tratamento para a doença. Desde 2010, o número anual de novas infecções em todas as faixas etárias diminuiu 16%. No entanto, o progresso é variável e, apesar de uma tendência descendente global na epidemia, várias regiões estão experimentando forte aumento do número de novas infecções e dificuldades para ampliar o tratamento.1

O desenvolvimento da terapia antirretroviral (TARV) representou um importante avanço para os pacientes infectados pelo HIV, contribuindo para a sobrevivência prolongada e melhor qualidade de vida.2 As doenças cardiovasculares tornaram-se um achado comum, devido à maior longevidade desses pacientes. Outro aspecto importante nas complicações cardiovasculares é que elas parecem estar associadas a efeitos da TARV.3^,4 Embora tenha sido observada uma redução na incidência de afecções graves do coração devido a agentes oportunistas, desnutrição ou imunossupressão prolongada,5 a incidência de doença arterial coronariana e de eventos vasculares periféricos tem aumentado nos pacientes infectados pelo HIV.6^,7

Pacientes infectados pelo HIV podem apresentar anormalidades miocárdicas específicas e o estudo bidimensional convencional apresenta limitação para detectar alterações sutis da função miocárdica regional. O speckle tracking é uma técnica ecocardiográfica inovadora que tem a capacidade de avaliar a deformação miocárdica, buscando identificar alterações sutis da função ventricular. A deformação miocárdica é uma variável mecânica de grande importância nos pacientes infectados pelo HIV, pois evidencia a disfunção ventricular esquerda subclínica. Infelizmente, a técnica de estudo da deformação cardíaca ainda é subutilizada. O strain longitudinal global (SLG) apresenta uma boa correlação com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Uma redução no SLG pode ser encontrada em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada,8 angina estável,9 doença arterial coronariana trivascular e pacientes em uso de agentes quimioterápicos com cardiotoxicidade.10^,11 O objetivo deste estudo foi avaliar a presença de alterações subclínicas na função ventricular em pacientes com infecção pelo HIV em uso ou não de TARV.

Estudo transversal observacional envolvendo 68 pacientes infectados pelo HIV, recrutados no Serviço de Infectologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF). Os critérios de inclusão foram: idade ≥18 anos, com infecção pelo HIV confirmada por testes sorológicos, sem quaisquer sintomas cardiovasculares. Os pacientes eram excluídos se estivessem sob qualquer terapia com medicamentos cardíacos ou neurológicos, se tivessem algum sintoma cardíaco ou história de hipertensão, fração de ejeção do VE < 0,55 e pressão sistólica da artéria pulmonar > 36 mmHg, angina estável, fibrilação atrial ou doença cardíaca valvular moderada a grave. A ecocardiografia foi realizada como parte de um protocolo de pesquisa estabelecido e não por sintomas ou comorbidades. Os pacientes foram divididos em quatro grupos: 1) pacientes HIV positivo sem uso de TARV (ST); 2) pacientes HIV positivo sob terapia com inibidor de protease pelo menos por 12 meses (IP); 3) pacientes HIV positivo sob terapia com inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos pelo menos por 12 meses (ITRNN) e 4) grupo controle de indivíduos saudáveis. As amostras dos grupos ST (n = 11), IP (n = 24) e ITRNN (n = 33) foram definidas por conveniência, levando em consideração os pacientes existentes no momento da coleta de dados. Para o grupo controle, foi definida uma amostra de dimensão semelhante à do maior dos grupos de estudo (n = 30).

Os exames ecocardiográficos foram realizados pelo equipamento Eco Color Doppler da empresa italiana Esaote Biomédica, modelo Mylab 30 Gold, com sonda setorial eletrônica multifrequencial (2 a 4 MHz), com aquisição contínua de traçado eletrocardiográfico. Foram obtidas as medidas tradicionais da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE), a fração de ejeção e encurtamento sistólico, assim como indicadores de função diastólica, como a relação E/A do fluxo mitral, a velocidade da onda E miocárdica no anel mitral septal (E’ septal), a relação E/E’ e pressão estimada do átrio esquerdo. Foi também aferido o diâmetro diastólico do ventrículo direito, assim como duas variáveis ecocardiográficas que avaliam a função sistólica do ventrículo direito: o Doppler tecidual obtido no anel tricúspide lateral e o deslocamento longitudinal do anel tricúspide (DLAT). A fração de ejeção do VE foi obtida através da técnica de Simpson, utilizando os cortes apical 4 câmaras e apical 2 câmaras, em diástole e sístole, obtendo, assim, os volumes diastólico final e sistólico final. A partir dos cortes apical 4 câmaras e apical 2 câmaras, ao final da sístole, foi obtido o volume do átrio esquerdo, sendo depois indexado o valor da média aritmética pela área de superfície corpórea para a obtenção do volume indexado do átrio esquerdo. A massa de VE foi obtida a partir dos diâmetros diastólico e sistólico do VE, assim como a partir da espessura diastólica do septo interventricular e da parede inferolateral, segundo orientações técnicas da Sociedade Americana de Ecocardiografia12. A velocidade máxima de insuficiência tricúspide (IT), um indicador da pressão da artéria pulmonar, foi obtida através do corte apical de quatro câmaras. As velocidades miocárdicas diastólica e sistólica do VE foram obtidas posicionando-se o volume de amostra do Doppler tecidual no anel mitral septal. As curvas digitais de deformação miocárdica foram obtidas através do software Xstrain a partir de imagens digitalizadas obtidas por cortes transversais e apicais. Também foi avaliada a taxa de deformação miocárdica. O SLG foi obtido pela média aritmética dos valores de strain longitudinal nos dezessete segmentos, a partir dos cortes apical de quatro câmaras (Figura 1), apical de três câmaras (Figura 2) e apical de duas câmaras (Figura 3). O strain circunferencial global (SCG) foi obtido pela média aritmética dos valores de strain circunferencial nos dezessete segmentos, a partir dos cortes transversais no nível da valva mitral, dos músculos papilares e da ponta. O strain radial global (SRG) foi obtido pela média aritmética dos valores de strain radial nos dezessete segmentos, a partir dos cortes transversais da valva mitral, dos músculos papilares e da ponta. A análise do percentual de deformação foi repetida duas vezes, utilizando as melhores imagens ecocardiográficas. O mesmo ecocardiografista realizou a avaliação transtorácica e, na sequência, realizou a captura das imagens digitalizadas para o cálculo dos percentuais de deformação longitudinal, radial e circunferencial em estação de trabalho off-line. Foi obtida também a taxa de deformação, conhecida como strain rate, nos planos longitudinal, circunferencial e radial. (Figuras 1, 2 e 3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Fizeram parte do estudo 98 indivíduos: 68 (69,4%) infectados pelo HIV e 30 (30,6%) controles saudáveis com sorologia negativa, sendo 60 (61,2%) do sexo masculino e 38 (38,8%) do sexo feminino. Analisando em separado os grupos de pacientes infectados pelo HIV, 55,8% eram do sexo masculino e 44,2% do sexo feminino. As características demográficas, laboratoriais e clínicas da população estudada são apresentadas na tabela 1.

A faixa etária variou entre 27 e 81 anos (43,26 ± 10,58 anos). Havia 34 indivíduos na faixa etária de 27 a 37 anos, 37 indivíduos na faixa etária de 38 a 48 anos, 19 indivíduos na faixa etária de 49 a 59 anos, 6 indivíduos na faixa etária de 60 a 70 anos e 2 indivíduos na faixa etária de 71 a 81 anos.

Na tabela 1, apresentamos as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais dos diferentes grupos. Na tabela 2, apresentam-se as variáveis ecocardiográficas dos diferentes grupos.

Em relação a variável ecocardiográfica “massa do VE indexada pela área da superfície corporal (ASC)”, identificamos nos grupos HIV+ COM IP e HIV- CONTROLE valores superiores em relação aos grupos HIV+ SEM REMÉDIO e HIV+ COM ITRNN. Não houve diferenças entre os grupos HIV+ COM IP e HIV- CONTROLE, nem entre os grupos HIV+ SEM REMÉDIO e HIV+ COM ITRNN (Tabela 2).

Em relação à variável “PP” (espessura diastólica septal), identificamos valores superiores no GRUPO HIV-CONTROLE. Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos HIV+ COM IP, HIV+ SEM REMÉDIO e HIV+ COM ITRNN (Tabela 2).

Em relação à variável “SIV” (espessura diastólica da parede posterior), identificamos valores superiores no GRUPO HIV-CONTROLE. Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos HIV+ COM IP, HIV+ SEM REMÉDIO e HIV+ COM ITRNN, apesar do grupo HIV+ SEM REMÉDIO apresentar valores de PP inferiores aos outros (Tabela 2).

O objetivo do nosso trabalho consistiu na tentativa de identificar através da técnica do speckle tracking a disfunção ventricular esquerda subclínica. Os pacientes HIV+ eram assintomáticos do ponto de vista cardiovascular e apresentavam função sistólica do VE normal pela análise ecocardiográfica convencional baseada na fração de ejeção do VE.

Este estudo demonstrou que pacientes portadores de infecção pelo HIV, mesmo sem a utilização de TARV, apresentam alterações na deformação miocárdica em sentido longitudinal conforme avaliado pelo speckle tracking. Esses achados confirmam observações prévias13 e estendem as mesmas ao avaliar o impacto de novos protocolos terapêuticos.

As manifestações cardiovasculares da infecção pelo HIV foram alteradas pela introdução da TARV, que modificou significativamente o curso da infecção pelo HIV, diminuindo a mortalidade e melhorando a qualidade de vida dos pacientes infectados. Por outro lado, dados de vários estudos levantaram a preocupação de que a TARV estaria associada a um aumento das doenças arterial periférica e coronariana. As manifestações clínicas associadas à TARV são frequentes e devem ser acompanhadas pelas equipes multidisciplinares de atendimento a esses pacientes.14

O atual estudo sugere que a disfunção ventricular esquerda subclínica deve ser investigada sempre que possível. O speckle tracking é uma técnica ecocardiográfica avançada que apresenta uma sensibilidade muito maior do que a ecocardiografia transtorácica em detectar anormalidades funcionais, principalmente variáveis de deformação cardíaca que avaliam a eficiência mecânica do ventrículo esquerdo, identificando anormalidades mais precocemente do que outras técnicas de imagem.

Sims et al.,15 utilizando o ecocardiograma transtorácico, avaliaram 28 pacientes jovens (idade entre sete e vinte e nove anos) infectados pelo HIV, comparados com 28 controles, não tendo sido evidenciadas anormalidades dos parâmetros sistólicos e diastólicos. Porém, ao se estudar a deformação cardíaca, foi observada queda do percentual de deformação longitudinal entre os pacientes em comparação com o grupo controle. Os pacientes infectados pelo HIV, independentemente da TARV, apresentaram menor taxa de deformação longitudinal em relação ao grupo controle.

Vários estudos identificaram elevação dos níveis de triglicerídeos nos pacientes infectados pelo HIV em uso de inibidores de protease,16^-18 uma vez que esses medicamentos estimulam a síntese de triglicerídeos hepáticos.19 Em nosso estudo, o grupo de pacientes em uso de inibidor de protease foi o que apresentou as maiores taxas séricas de triglicerídeos. Trabalhos na literatura mostram a importância de se acompanhar o perfil lipídico de pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV, principalmente quando se está em uso de inibidor de protease.20

No atual estudo, observou-se que os grupos de pacientes infectados pelo HIV, independentemente do tipo de TARV, apresentaram percentual de deformação longitudinal global inferior aos valores obtidos em controles saudáveis. Barbaro et al.3 evidenciaram em seu estudo a necessidade de acompanhar esse grupo de pacientes, buscando identificar indivíduos com maior risco cardiovascular.

Trabalhos anteriores tiveram como objetivo avaliar, na população de indivíduos infectados pelo HIV, a função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, utilizando a ecocardiografia unidimensional e bidimensional e o Doppler espectral. Hsue et al.21 e Reinsch et al.22 estudaram as funções diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo usando o Doppler tecidual, modalidade esta que usa filtros para velocidades altas (sangue) obtendo no anel mitral septal e lateral as velocidades miocárdicas sistólica e diastólica. Lang et al.12 focaram suas pesquisas no completo estudo da função diastólica do VE, seguindo um organograma de avaliação escalonado, conforme as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia.12 Outros buscaram identificar alterações anatômicas e funcionais em pacientes infectados em uso de TARV.23^-28 Os trabalhos mais recentes utilizam o estudo do percentual de deformação miocárdica (strain) e da taxa de deformação miocárdica (strain rate) através da técnica de speckle tracking para detectar disfunção ventricular subclínica nos pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV.12^,29^,30

Sabemos que a deformação da fibra cardíaca em sentido longitudinal pode ser usada para estudar o comportamento das fibras miocárdicas que estão dispostas na região subendocárdica, pois sabemos que 77% dessas fibras estão dispostas em sentido longitudinal, e isso confere um importante papel do speckle tracking no estudo da doença isquêmica, uma vez que a isquemia se inicia na região subendocárdica.

Foram evidenciadas, neste estudo, percentuais mais baixos de deformação longitudinal nos indivíduos infectados pelo HIV em comparação com os controles saudáveis. Não houve diferenças entre os percentuais de deformação longitudinal obtidos dos grupos de pacientes infectados pelo HIV em uso ou não de TARV.

A estimativa acurada e reprodutível do dano miocárdico em pacientes com infecção pelo HIV e em uso de TARV tem sido considerada cada vez mais importante. O estudo CHAART-2, que teve como objetivo identificar os efeitos cardiovasculares em longo prazo de crianças infectadas pelo HIV em uso de TARV, evidenciou que a estrutura e função cardíacas eram superiores em crianças infectadas pelo HIV expostas a TARV no período perinatal, em comparação com crianças na era pré-TARV,31 o que demonstra a importância do tratamento precoce na prevenção do dano cardíaco. Além disso, reforça a necessidade da monitoração da função cardíaca em pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV para identificar a lesão miocárdica precoce, diminuindo as complicações cardiovasculares no longo prazo.

Vários trabalhos publicados demonstraram a relação SIDA com doenças cardiovasculares, sendo o derrame pericárdico e a pericardite as mais conhecidas.32^-39

Okoshi e Montenegro40 estudaram a incidência e a etiologia das lesões cardíacas em pacientes com SIDA através de um estudo retrospectivo de 72 necrópsias. Em nenhum paciente o óbito foi considerado como consequência de lesão cardíaca, porém, alterações macro e microscópicas foram encontradas em 90% dos casos.

Vários estudos relatam que a prevalência de anormalidades cardíacas pode estar subestimada. Entre 50 e 70% dos infectados assintomáticos apresentam miocardite linfocítica intersticial.41^,42

As alterações miocárdicas parecem estar associadas a casos mais graves de imunossupressão e contagens baixas de TCD4.43

A técnica do estudo da deformação miocárdica pelo speckle tracking foi capaz de detectar sinais precoces de deterioração da função sistólica miocárdica em pacientes infectados pelo HIV, independentemente do uso ou não de drogas antirretrovirais. Mais estudos são necessários sobre pacientes infectados pelo HIV, para avaliar o significado prognóstico dessas alterações nesses pacientes.