Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC7n9TP7CxC8FqcVkKRpyDBXJS0066-782X2019001000712S0066-782X201900500130210.5935/abc.20190138Original ArticleLeft Atrial Appendage Transcatheter Occlusion with AMPLATZER™ Amulet™ Device: Real Life Data with Mid-Term Follow-Up Results0000-0002-0985-3144ŞahinerMehmet Levent0000-0002-4424-3704KayaErgun Baris0000-0001-5520-7103ÇöteliCem0000-0001-9279-8424AytemirKudretHacettepe Universitesi Tip FakultesiDepartment of CardioglyAnkaraTurkeyHacettepe Universitesi Tip Fakultesi - Department of Cardiogly, Ankara - TurkeyMailing Address: Cem Çöteli Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi - Department of Cardiogly, Ankara 06100 - Turkey E-mail: cemcoteli@hacettepe.edu.tr
Author contributions
Conception and design of the research: Şahiner ML; Acquisition of data: Şahiner ML, Kaya EB; Analysis and interpretation of the data: Kaya EB; Statistical analysis: Kaya EB, Çöteli C; Writing of the manuscript: Şahiner ML, Çöteli C; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Aytemir K.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
290720191020191134712721240620181212201823012019This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
Left atrial appendage (LAA) occlusion is an alternative therapy for atrial fibrillation patients who have high embolic risk and contraindications to anticoagulant therapy.
Objective:
To evaluate the feasibility, safety, and mid-term outcomes of percutaneous LAA occlusion, including device-related thrombosis.
Methods:
Sixty consecutive patients who had undergone percutaneous LAA occlusion with AMPLATZER™ Amulet™ device from September 2015 to March 2018 were enrolled. Patients were followed for 21 ± 15 months (median - 20 months, interquartile range - 9 to 27 months). The postprocedural assessment was done at the 1(st), 6(th), and 12(th) month. Patients were clinically evaluated, and transesophageal echocardiography was performed at each visit. We evaluated the condition of normality of variables using the Kolmogorov-Smirnov test. P-values < 0.05 were statistically significant.
Results:
The most common indication for the procedure was major bleeding with anticoagulants (n: 53, 88.3%). The procedure was completed successfully in 59 (98.3%) patients. Periprocedural mortality was observed in one patient. Postprocedural antiplatelet treatment was planned as dual or single antiplatelet therapy or low-dose anticoagulant therapy in 52 (88.1%), 2 (3.4%), and 5 (8.5%) patients, respectively. We found no clinically significant cerebrovascular events, device-related thrombus, or embolization in any patient during the follow-up. Two (3.4 %) patients presented significant peri-device leak (>3 mm) at the 1st month evaluation, which disappeared at the 12th month follow-up.
Conclusion:
We concluded that LAA occlusion using the Amulet™ LAA occluder can be performed with high procedural success and acceptable outcomes.
Atrial fibrillation (AF) is the most common type of sustained cardiac arrhythmia, especially in older adults.1 AF is associated with increased all-cause mortality and morbidity. The most significant AF morbidity is thromboembolic cerebrovascular events (CVEs). CVEs result in decreased quality of life and increased health care costs.2 Oral anticoagulants (OACs) are effective therapeutic options to prevent thromboembolic events.2 Randomized controlled studies and real-life studies showed that OAC drugs raise the risk of bleeding.3 The major bleeding risk with vitamin K antagonists and direct OACs should not be ignored, especially in patients with high bleeding risk.4-6 The balance between the protection from thromboembolic events and bleeding risk may be overbalanced towards bleeding. In this scenario, left atrial appendage (LAA) occlusion should be an alternative therapeutic option for some specific patient groups.2
According to current AF guidelines from the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) and the European Society of Cardiology (ESC), LAA occlusion (surgical or percutaneous) may be considered for stroke prevention in patients with AF and contraindications to long-term anticoagulant treatment with Class IIb and Level B recommendation.2,7
Due to the lack of large randomized controlled trials on LAA occlusion with the Amulet device, there are some gaps on clinical approaches for perioperative preparation, appropriate treatments for possible complications, and postoperative follow-up, including post-implant antithrombotic therapy. In this retrospective observational study, we aimed to emphasize challenges to LAA occlusion, evaluate possible perioperative complications, and how to deal with them. In addition, we intended to reveal real-life mid-term outcomes in our patient group and share our postprocedural antiplatelet regimen as an alternative option for patients who have very high stroke risk despite the LAA occlusion.
MethodsPopulation
Patients who had a major bleeding event with anticoagulant treatment, recurrent minor bleeding with at least two different anticoagulant treatments, or any life-threatening bleeding risk, such as high risk of falling or idiopathic thrombocytopenic purpura, were evaluated for suitability for LAA occlusion. Individuals who had less than one-year survival, were under critical non-cardiac status, and did not accept any interventional procedure were excluded. This retrospective observational study included 60 patients who had undergone percutaneous LAA occlusion with the Amulet device in the Hacettepe University Hospital Cardiology Clinic between September 2015 and March 2018. All patients signed the informed consent form, and the local ethics committee approved the procedures.
Symptomatic bleeding in a critical area or organ (intracranial, intraspinal, retroperitoneal etc.) and bleeding causing a fall in hemoglobin level of 20 g/L or more or leading to transfusion of two or more units of whole blood or red cells were considered a major bleeding, in accordance with International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) recommendations.8
Statistical analysis
We performed the statistical analysis using the SPSS statistical software (version 20; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Descriptive and categorical variables were presented as frequencies and percentages. Continuous data with normal distribution were expressed as means ± SD. Quantitative variables without normal distribution were described as median and interquartile range. We evaluated the condition of normality using the Kolmogorov-Smirnov test. The Student’s t-test or Mann-Whitney test compared the numerical variables, as appropriate. P-values < 0.05 were statistically significant.
The AMPLATZER™ Amulet™ Left Atrial Appendage Occluder
The AMPLATZER™ Amulet™ Left Atrial Appendage Occluder (ST Jude Medical, Minneapolis, Minnesota) was used in all 60 patients for LAA occlusion. The AMPLATZER™ Amulet™ device is a self-expanding nitinol device with two parts (a lobe and a disc) pre-assembled on a single cable. Depending on the size of the device, a 12 to 14 French delivery catheter is used.
Measurement of left atrial appendage dimensions
Multidetector Computed Tomography (MDCT) was performed in 31 patients who had normal kidney function to evaluate the LAA anatomy. The LAA landing zone was measured with the MDCT in these 31 patients. All patients underwent transesophageal echocardiography (TEE) to guide the device selection and evaluate cardiac function. The device size was selected by using 3D TEE and MDCT when available. All patients had the size of LAA ostium and the device landing zone measured by TEE. TEE results were compared with MDCT ones in patients who had preprocedural MDCT. The relationship between LAA and pulmonary artery was evaluated in patients who had preprocedural MDCT.
Left atrial appendage occlusion procedure
As a routine preprocedural approach, standard transthoracic echocardiogram and TEE were performed before LAA occlusion in all patients to evaluate the shape and size of LAA and to reveal the presence of thrombus in LAA. TEE was performed after intravenous fluid infusion to avoid undersizing of LAA due to hypovolemia. The intravenous fluid infusion volume was determined according to the patients’ physical examination, B-type natriuretic peptide (BNP) levels, and left ventricular ejection fraction. Left atrial pressure was also measured to determine the optimal intravascular volume status during the procedure. Patients with normal renal function underwent multislice cardiac computed tomography for optimal evaluation of LAA anatomy, size, and the relationship between LAA and related cardiovascular structures.
All patients undergoing percutaneous LAA occlusion procedure were under general anesthesia and intubated for better TEE guidance. Transseptal puncture was conducted with fluoroscopy and 3D TEE guidance at the inferoposterior site of the interatrial septum when the patient had no anatomic variations that could prevent optimum orientation. After a successful transseptal puncture, the delivery catheter was placed in the left atrium. The Amulet™ LAA occlusion device was then advanced to some extent out of the delivery sheath, the lobe of the device formed a ball shape, and the delivery sheath was placed in the LAA with a counterclockwise rotation. After confirming the optimum settlement in the LAA with TEE, the lobe of the device was opened with further advancement. After the proper placement of the lobe in the LAA, the disc was opened at the LAA ostium with the withdrawal of the delivery sheath. Relationships between the occlusion device and the circumflex artery and mitral valve were checked with 3D TEE, and radiopaque contrast was injected in the delivery sheath to evaluate para-device leak. Before being released, the device was pulled back with acceptable strength to check the stability. After all these steps, the occlusion device was released, and the relationships between the device and LAA, circumflex artery, and mitral valve were evaluated by 3D TEE. Periprocedural anticoagulation was maintained by IV heparin infusion with activated clotting time (ACT) control.
Postprocedural antiplatelet therapy
Postprocedural antiplatelet therapy was planned as dual or single antiplatelet therapy or low-dose anticoagulant therapy. This individualized therapy was designed according to patients’ thromboembolism as well as bleeding risk.
Postprocedural follow-up
The patients were reevaluated with transthoracic echocardiography at the 1st, 6th, and 12th month. TEE was performed at all three visits. The patients were evaluated clinically and with TEE annually after the first year post-procedure.
ResultsBaseline characteristics
This study involved 60 patients (mean age was 72.3 ± 20.1 years) who had undergone percutaneous LAA occlusion with the AMPLATZER Amulet device in the Hacettepe University Cardiology Clinic between September 2015 and March 2018. The sample consisted of 35 women (58.3%) and 25 men (41.7%). Table 1 lists all baseline characteristics.
Baseline Characteristics and LAA Occlusion Indications
Baseline Characteristics
n = 60
Mean Age
72.3 years ± 20.1 years
Female Gender, n (%)
35 (58.3%)
Hypertension, n (%)
56 (93.3%)
Diabetes Mellitus, n (%)
22 (36.6%)
Heart Failure, n (%)
23 (38.3%)
Cerebrovascular Event, n (%)
17 (28.3%)
Ischemic, n (%)
13 (21.6%)
Hemorrhagic, n (%)
3 (5.0%)
Ischemic and hemorrhagic, n (%)
1 (1.6%)
Chronic Kidney Disease, n (%)
29 (48.3%)
Stage 3 (GFR: 30% ≤ 59%)
14 (23.3%)
Stage 4 (GFR: 15% ≤ 29%)
7 (11.6%)
Stage 5 (GFR: ≤ 14%)
8 (13.3%)
Atherosclerotic Heart Disease, n (%)
40 (66.7%)
Peripheric Artery Disease, n (%)
7 (11.6%)
Atrial Fibrillation
Paroxysmal, n (%)
13 (21.6%)
Persistent, n (%)
47 (78.3%)
Preprocedural Anticoagulation
Yes, n (%)
57 (95.0%)
Rivaroxaban, n (%)
30 (50.0%)
Warfarin, n (%)
4 (6.6%)
Dabigatran, n (%)
10 (16.7%)
Apixaban, n (%)
13 (21.7%)
Follow Up, mean months ± SD, (median months, 1st and 3rd quartile)
21 ± 15 months (20 months, interquartile range of 9 to 27 months)
Left Atrial Appendage Occlusion Indications
Major bleeding, n (%)
53 (88.3%)
Gastrointestinal, n (%)
36 (60.0%)
Hemoptysis, n (%)
11 (18.3%)
Hemorrhagic SVE, n (%)
4 (6.6%)
Pericardial, n (%)
1 (1.7%)
Retroperitoneal, n (%)
1 (1.7%)
Chronic Kidney Disease and Labile INR, n (%)
4 (6.6%)
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, n (%)
1 (1.7%)
Cerebral Angiopathy, n (%)
1 (1.7%)
Bronchiectasis, n (%)
1 (1.7%)
Thromboembolic and Bleeding Risk Scores
CHADS2 mean ± SD
2.75 ± 2.25
CHA2DS2-VASc mean ± SD
4.61 ± 2.61
HASBLED mean ± SD
4.32 ± 3.32
ORBIT mean ± SD
4.8 ± 2.8
The most common reason for LAA occlusion was major bleeding with OAC treatment (n: 53, 88.3%). The most common type of major bleeding was gastrointestinal bleeding (n:26, 57,8%).
Fifty-seven patients took OACs before LAA occlusion. The most common preprocedural anticoagulant used was rivaroxaban, in 30 (50.0%) patients. Warfarin, dabigatran, and apixaban were used by 4 (6.6%), 10 (16.7%), and 13 (21.7%) patients, respectively.
Thromboembolic events and bleeding risk scores
CHADS2, CHA2DS2-VASc, HAS-BLED, and ORBIT bleeding scores were calculated for all patients, and the average values of these scores were 2.75 ± 2.25, 4.61 ± 2.61, 4.32 ± 3.32, and 4.8 ± 2.8, respectively. Table 1 lists bleeding and thromboembolic event risk scores separately.
Device dimensions
The smallest implanted device had 16 mm and the biggest, 31 mm. Devices of 20 mm were implanted in 11 patients and of 25 mm in 16 patients.
Procedural Outcomes
The LAA occlusion device was implanted successfully in all 60 patients. No patient showed device embolization. One patient presented postprocedural major complication and mortality. Fifty-nine patients were discharged without any disabling complication. Six patients had periprocedural bleeding. All of them were associated with an access point, and only one of these patients needed a postprocedural blood transfusion. Periprocedural stroke, transient ischemic attack (TIA), and systemic embolization were not observed in any patient during hospital follow-up. The mean postprocedural hospital length of stay was 1.33 days (median of 2 days, interquartile range of 1 to 3 days).
Periprocedural complications
The percutaneous LAA transcatheter occlusion device was implanted successfully in all 60 patients. However, one patient presented a postprocedural major complication. This patient had been referred to emergency surgery due to pulmonary artery rupture. Despite the surgical repair of the pulmonary artery injury, the patient did not survive.
Two patients had postprocedural pericardial effusion, both self-limited and not requiring pericardiocentesis. Two patients started postprocedural ibuprofen and colchicine therapy.
Some clinical and anatomic patient features created problems for the procedural approach, but none of them prevented successful implantation. Five patients had a thrombus formation at the bottom of the LAA. The thrombus was attached to the LAA occlusion device in these patients. One patient had an atrial septal defect (ASD) closure device at the interatrial septum, which had been previously implanted. Generally, an ASD closure device in place is considered challenging for the transseptal puncture, but this patient had the transseptal puncture performed at the inferoposterior side of the interatrial septum, which is the most suitable puncture location for LAA occlusion. The LAA occlusion procedure was performed successfully in this patient without any damage to the ASD closure device (Figure 1).
a) Transesophageal echocardiography image of the transseptal puncture needle tenting the inferoposterior site of the interatrial septum and atrial septal defect closure device, b) Tridimensional transesophageal echocardiography guidewire image after the transseptal puncture, c) Fluoroscopic image of the transseptal puncture on the inferoposterior site of the interatrial septum and atrial septal defect closure device, d) Fluoroscopic image of the device before being released.
Patients’ postprocedural antiplatelet therapy
In most patients, postprocedural antiplatelet therapy consisted of acetylsalicylic acid (100 mg qd) and clopidogrel (75 mg qd). Dual antiplatelet therapy (DAPT) continued for 6 months after the procedure in 53 patients. DAPT was modified to the single antiplatelet therapy (acetylsalicylic acid or clopidogrel) if the absence of thrombus formation over the device was confirmed and peri-device leak was not found. Fifty-three patients under DAPT showed no device-related thrombus (DRT) or peri-device leak at the 6th month follow-up TEE. Accordingly, these patients continued with single antiplatelet therapy thereafter. Two patients under DAPT after the procedure had TIA during follow-up, which extended the DAPT for 12 months. Single antiplatelet therapy with acetylsalicylic acid was considered in only two patients due to the high bleeding risk. They continued to use single antiplatelet during their entire follow-up. Five patients used a low-dose OAC agent after the procedure. Four of them used apixaban 2.5 mg BID, and one took dabigatran 110mg BID until their 6th month evaluation. None of them had thrombus over the device or peri-device leak at the 6th month TEE. Thus, they continued their antithrombotic treatment with single antiplatelet therapy after their 6th month visit (Figure 2).
Postprocedural antithrombotic treatment.
Follow-up outcomes
The patients were evaluated at the 1st, 6th, and 12th month after discharge, undergoing annual assessments afterward. Two patients died during the follow-up. Median follow-up duration was 20 months (interquartile range of 9 to 27 months). The first patient died due to decompensated heart failure six months after the LAA occlusion. The second patient died from a non-cardiac condition.
Clinically manifested stroke did not occur during the follow-up period. Two patients presented TIA-like symptoms and underwent cerebrovascular scanning and TEE. The exams showed no significant findings. These patients had a neurology consultation, and TIA was considered. Their DAPT was extended to 12 months. Both patients were discharged without neurological deficit, and brain imaging showed no evidence of new ischemic lesions. Besides these two cases, the most important thromboembolic clinical event was pulmonary embolism in one patient two months after LAA occlusion.
Four patients had bleeding. One required hospitalization and blood transfusion three months after the procedure. This patient had melena. Gastrointestinal bleeding was confirmed with endoscopy and colonoscopy. DAPT was switched to single clopidogrel therapy, and the patient was discharged five days after hospitalization. The bleeding was not significant in the other three patients, and they did not require hospitalization or blood transfusion. Two of them had epistaxis, and one had epidermal petechiae.
Routine TEE was performed at the end of the 1st, 6th, and 12th month after the procedure. In 10 patients, the follow up-duration was shorter than 12 months, and they were evaluated only at the 1st and 6th month (Figure 3). No patient showed device thrombus or embolization at any visit. Two (3.3%) patients had significant peri-device leak (>3 mm) at the 1st and 6th month visit. These two patients did not present peri-device leak at the 12th month TEE (Table 2).
We used the AMPLATZER™ Amulet™ LAA occluder for percutaneous LAA occlusion in a series of patients and reported mid-term data on its safety and efficacy.
The PROTECT-AF and PREVAIL studies provided large-scale randomized clinical trial evidence that LAA occlusion with the Watchman device could be non-inferior to anticoagulation for CVEs in patients with non-valvular AF.9,10 On the other hand, large-scale randomized data on other LAA occlusion devices are limited.
The AMPLATZER Amulet device is currently being evaluated in a randomized controlled trial (Amulet IDE Trial; ClinicalTrials. gov Identifier: NCT02879448) and long-term randomized trial data has not been published yet. Thus, real-life data, multicenter registries, and meta-analysis of these studies still give us important information about the efficacy and safety of LAA occlusion with the Amulet device.
In our series of 60 patients, the LAA occlusion procedure was successfully completed without major complications in 98.3% of cases. Our procedural success rate was similar to previous studies.11-13 Landmesser et al.12 reported that the procedural success of LAA occlusion with the Amulet device was 99.0% in their multicenter registry, which included 1,088 patients.12 They reported peri-device leak in 2% of patients during follow-up. In accordance with these data, we identified significant peri-device leak (>3 mm) in two patients (3.3%) with TEE at the 1st month after the procedure.12 However, they showed no significant peri-device leak at the 6th month. We considered that this result might be due to the continued endothelization process on the closure device until six months after the procedure.
We found no significant disabling CVEs during follow-up. Only two patients had TIA, but with no neurological sequelae, and their cranial imaging did not reveal significant ischemic lesions. On the other hand, previous multicenter registries showed that there is still a risk of thromboembolic events despite LAA occlusion. Regueiro et al.14 recently reported that 7 out of 101 patients (6.9%) had a stroke after LAA occlusion in 4.2 years of follow-up, 6 of them related to thromboembolic events.14 AMPLATZER cardiac plug constituted most of the devices used in this study (82%), while Amulet was used only in 3 patients. They discharged 70% of the patients under DAPT and those using a single antiplatelet agent. We used the Amulet device in all our patients and discharged 96% of the patients with DAPT, which continued up to 6 months after LAA occlusion. This fact might be one of the reasons for the low incidence of CVEs in the follow-up of our patient group. The relatively short follow-up duration and the smaller sample size in our study could also be reasons for this difference.
DRT has been reported in 0-17% of patients after LAA occlusion.15 Recently, some concern has been raised that DRT formation after LAA occlusion may be more frequent than expected. Fauchier et al.16 reported that, among 469 patients who underwent LAA occlusion, the incidence of DRT was 7.2% in imaged patients during a mean follow-up of 13 ± 13 months.16 Thrombus over the device was an independent predictor of ischemic events. The Watchman device constituted most (58%) of devices used for LAA occlusion in this study, while the Amulet device was used in 97 patients. Interestingly, DAPT at discharge was associated with a lower risk of thrombus, and only 23.2% of the study group was discharged with this treatment. Costa et al.17 published patient outcomes over a 12-month follow-up and found no DRT.17 We did not observe DRT in our patients with TEE imaging at the 1st, 6th, and 12th month after LAA occlusion, corroborating their results.17 There is some controversy among studies regarding thrombus formation over the device. The individualized antiplatelet treatment may explain this difference in our patient series. We planned the antiplatelet regimen according to the patients’ risk of stroke and thrombus formation over the device. DAPT was administered to most patients (88.3%) at discharge in our group. In addition, we planned an extensive antiplatelet therapy for patients who had peri-device leak at follow-up. Also, five of our patients had thrombus in the LAA before the procedure. These patients underwent low-dose anticoagulant therapy for six months. As peri-device leak and presence of thrombus in the LAA before the procedure were considered risk factors for thrombus formation on the closure device, we decided to individualize the antiplatelet therapy of these patients. Moreover, the relatively small sample size may be another cause for this discrepancy.
Our series had only one major periprocedural complication. The indication of LAA occlusion for this patient was preprocedural hemorrhagic CVE with an effective dosage of dabigatran. LAA occlusion was planned as thromboembolic prevention for this patient. Nonetheless, we observed a major periprocedural complication during the procedure. In this patient, the lobe hooks erupted from the LAA and damaged the pulmonary artery. These hooks are designed to allow better implantation and fixation of the device. When we reevaluated the preprocedural MDCT, we noted the close neighborhood between LAA and pulmonary artery. This close relationship resulted in pulmonary artery rupture. Although referred to urgent surgery, the patient did not survive. Previous case reports showed that postprocedural pulmonary artery rupture could be an early or delayed complication.18,19 Most of these case reports mentioned that this complication is related to the anatomical relationship between LAA landing zone and pulmonary artery.18,19 Halkin A. et al.20 classified this relationship according to the contact point between LAA and pulmonary artery and they emphasized that the type 2 (proximal contact) relationship has a higher pulmonary artery rupture risk than the others.20 We reevaluated the relationship between pulmonary artery and LAA in our patient after this study and found that it was a type 2 relationship (Figure 4).
Computed tomography image of the neighborhood between pulmonary artery and left atrial appendage.
Thrombus presence in LAA is considered a contraindication for LAA occlusion.21 In our series, we detected thrombus at the bottom of the LAA in five patients. We considered that the thrombus at distal LAA could be attached to the LAA occlusion device, with a modified technique and minimal manipulation of catheters in the left atrium. Consequently, the procedures were performed successfully with no periprocedural neurological complications. We have reported one of these cases previously.22 Tarantini et al.23 recently reported in their multicenter study that LAA occlusion could be safely and effectively performed in 28 patients with distal LAA thrombus.23 In line with these findings, we also suggest that LAA occlusion could be successfully conducted in patients with distal thrombus in experienced centers. However, the procedure should be canceled if the thrombus is located at the proximal LAA.
Percutaneous LAA occlusion is a complex procedure that has some periprocedural risks as we mentioned before. Consequently, preprocedural patient evaluation, patients with appropriate indications, and operator experience are very important to avoid possible complications.
In our study, we demonstrated that LAA occlusion using the Amulet™ LAA occluder could be performed with high procedural success. In our series, all but one of the procedures were completed safely without complications. We did not find any clinical events directly related to AF or the LAA procedure during postprocedural follow-up. On the other hand, further large-scale randomized trials and long-term outcome data are necessary to verify the efficacy and safety of LAA occlusion using the Amulet™ LAA occluder device.
Limitations
This study was not designed as a randomized prospective controlled trial; consequently, it has some limitations. First, we did not have a control group to compare the effectiveness of LAA occlusion in preventing thromboembolic events. Second, our mean follow-up duration was relatively short, and long-term outcomes of LAA occlusion cannot be inferred from our results. However, the LAA occlusion procedure and Amulet device are relatively new, and data about this device are limited. Therefore, studies like ours are still important and valuable to show the performance of LAA occlusion with the Amulet device. Third, we performed LAA occlusion in different clinical scenarios, such as thrombus formation in the LAA. There are some studies about these challenging conditions and the safety of LAA occlusion. Our series had similar results to those found in the literature. Due to the lack of consensus on adjuvant antithrombotic therapeutic strategies, we individualized the antiplatelet therapy after the procedure. However, our study population was relatively small for us to recommend an antithrombotic regimen after the procedure. Large-scale studies are necessary to make such recommendations.
Conclusion
LAA occlusion is an important and effective therapeutic option for selected AF patients with an increased risk of bleeding with anticoagulant treatment. Nevertheless, the procedure has some significant periprocedural risks, including death. Consequently, LAA occlusion should be performed in carefully selected patients with increased thromboembolic risk, who have at least one-year survival expectation and cannot tolerate OACs or had clinically important bleeding events.
Since LAA occlusion can be a challenging procedure, it should be performed by experienced operators with optimal skills and in collaboration with a heart team, including surgeons, neurologists, and experts on cardiovascular imaging.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi under the protocol number LUT/66. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Şahiner ML; Obtenção de dados: Şahiner ML, Kaya EB; Análise e interpretação dos dados: Kaya EB; Análise estatística: Kaya EB, Çöteli C; Redação do manuscrito: Şahiner ML, Çöteli C; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Aytemir K.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) é uma terapia alternativa para pacientes com fibrilação atrial que tenham alto risco embólico e contraindicações à terapia anticoagulante.
Objetivo:
Avaliar a viabilidade, segurança e resultados de médio prazo da oclusão percutânea do AAE, incluindo a trombose relacionada à prótese.
Métodos:
Sessenta pacientes consecutivos que foram submetidos à oclusão percutânea do AAE com a prótese AMPLATZER™ Amulet™ de setembro de 2015 a março de 2018 foram incluídos no estudo. Os pacientes foram acompanhados por 21 ± 15 meses (mediana - 20 meses, intervalo interquartílico - 9 a 27 meses). A avaliação pós-procedimento foi feita no 1º, 6º e 12º mês. Os pacientes foram examinados clinicamente e um ecocardiograma transesofágico foi realizado a cada visita. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Resultados:
A indicação mais comum para o procedimento foi sangramento significativo com anticoagulantes (n: 53, 88,3%). O procedimento foi concluído com sucesso em 59 (98,3%) pacientes. Mortalidade peri-procedimento ocorreu em um paciente. A tratamento antiplaquetário pós-procedimento foi planejado como terapia antiplaquetária única ou dupla ou terapia anticoagulante de dose baixa em 52 (88,1%), 2 (3,4%) e 5 (8,5%) pacientes, respectivamente. Não foram encontrados eventos cerebrovasculares clinicamente significativos, trombo relacionado à prótese ou embolização nos pacientes durante o seguimento. Dois (3,4%) pacientes apresentaram vazamento peri-prótese significativo (>3 mm) na avaliação do 1º mês, que desapareceu no 12º mês de seguimento.
Conclusão:
Concluiu-se que a oclusão do AAE com o oclusor de AAE Amulet™ pode ser realizada com grande sucesso e resultados aceitáveis.
A fibrilação atrial (FA) é o tipo mais comum de arritmia cardíaca sustentada, principalmente entre os idosos.1 A FA está associada a um aumento da morbidade e mortalidade por todas as causas. A morbidade de FA mais significativa é o evento tromboembólico cerebrovascular. Eventos cerebrovasculares causam redução da qualidade de vida e aumento dos custos com a saúde.2 Anticoagulantes orais (ACOs) são opções terapêuticas eficazes na prevenção de eventos tromboembólicos.2 Estudos controlados e randomizados e estudos reais mostraram que os ACOs aumentam o risco de sangramento.3 O risco de sangramento significativo com antagonistas da vitamina K e ACOs diretos não deve ser ignorado, particularmente em pacientes com alto risco de sangramento.4-6 O equilíbrio entre a proteção contra eventos tromboembólicos e o risco de sangramento pode pender para o sangramento. Neste cenário, a oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) pode ser uma opção terapêutica alternativa para alguns grupos específicos de pacientes.2
De acordo com as diretrizes atuais de FA do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e da European Society of Cardiology (ESC), a oclusão do AAE (cirúrgica ou percutânea) pode ser considerada para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com FA e contraindicações para terapia anticoagulante de longo prazo com recomendação de Classe IIb e Nível B.2,7
Devido à falta de grandes estudos controlados e randomizados sobre a oclusão do AAE com a prótese Amulet, existem algumas lacunas sobre abordagens clínicas para a preparação peri-operatória, tratamentos adequados para possíveis complicações e seguimento pós-operatório, incluindo terapia antitrombótica pós-implante. Neste estudo retrospectivo observacional, buscou-se salientar os desafios da oclusão do AAE, avaliar possíveis complicações peri-operatórias e como lidar com elas. Além disso, objetivou-se revelar os resultados reais de médio prazo neste grupo de pacientes e compartilhar a terapia antiplaquetária pós-procedimento adotada como uma alternativa para pacientes com altíssimo risco de AVC apesar da oclusão do AAE.
MétodosPopulação
Os pacientes que tiveram um sangramento significativo com tratamento anticoagulante, pequenos sangramentos recorrentes com pelo menos dois tratamentos anticoagulantes diferentes ou qualquer risco de sangramento com perigo de morte, tais como alto risco de queda ou púrpura trombocitopênica idiopática, foram avaliados quanto à adequação para oclusão do AAE. Os indivíduos que tinham menos de um ano de sobrevida, apresentavam quadro não-cardíaco crítico e não aceitaram qualquer procedimento de intervenção foram excluídos. Este estudo retrospectivo observacional incluiu 60 pacientes submetidos à oclusão percutânea do AAE com a prótese Amulet na Clínica de Cardiologia do Hospital da Universidade de Hacettepe entre setembro de 2015 e março de 2018. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o Comitê de Ética local aprovou os procedimentos.
Sangramento sintomático em uma região ou órgão crítico (intracraniana, intramedular, retroperitoneal etc.) e sangramento que resulta em queda de 20 g/L ou mais no nível de hemoglobina ou leva à transfusão de duas ou mais unidades de sangue total ou glóbulos vermelhos foram considerados significativos, de acordo com as recomendações da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).8
Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico SPSS (versão 20, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Variáveis descritivas e categóricas foram apresentadas como frequências e percentuais. Dados contínuos com distribuição normal foram expressos como média ± DP. Variáveis quantitativas sem distribuição normal foram descritas como mediana e intervalo interquartílico. A condição de normalidade foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis numéricas foram comparadas pelo teste t de Student ou pelo teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
O Oclusor de Apêndice Atrial Esquerdo AMPLATZER™ Amulet™
O Oclusor de Apêndice Atrial Esquerdo AMPLATZER™ Amulet™ (St Jude Medical, Mineápolis, Minnesota) foi utilizado em todos os 60 pacientes para oclusão do AAE. A prótese AMPLATZER™ Amulet™ é um dispositivo de nitinol auto-expansível com duas partes (um lobo e um disco) pré-montadas em um único cabo. Dependendo do tamanho da prótese, usa-se um cateter de entrega de 12 a 14 Fr.
Medidas das dimensões do apêndice atrial esquerdo
Uma tomografia computadorizada com múltiplos detectores (TCMD) foi realizada em 31 pacientes que apresentavam função renal normal para avaliar a anatomia do AAE. A zona de implante do AAE foi medida pela TCMD nesses 31 pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a um ecocardiograma transesofágico (ETE) para orientar a escolha da prótese e avaliar a função cardíaca. O tamanho da prótese foi selecionado com base no ETE 3D e na TCMD, quando disponível. Todos os pacientes tiveram o tamanho do óstio do AAE e a zona de implante da prótese medidos pelo ETE. Os resultados do ETE foram comparados com os da TCMD em pacientes submetidos à TCMD pré-procedimento. Avaliou-se a relação entre o AAE e a artéria pulmonar em pacientes que realizaram TCMD pré-procedimento.
Procedimento de oclusão do apêndice atrial esquerdo
Como abordagem pré-procedimento de rotina, um ecocardiograma transtorácico e um ETE foram realizados antes da oclusão do AAE em todos os pacientes para avaliar seu formato e tamanho e identificar a presença de trombo no AAE. O ETE foi realizado após a infusão intravenosa de fluidos para evitar a diminuição do AAE devido à hipovolemia. O volume da infusão intravenosa de fluidos foi determinado de acordo com o exame físico dos pacientes, os níveis de peptídeo natriurético tipo B (PNB) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A pressão atrial esquerda também foi aferida para determinar o estado ideal do volume intravascular durante o procedimento. Pacientes com função renal normal foram submetidos à tomografia computadorizada cardíaca multislice para uma melhor avaliação da anatomia e tamanho do AAE e da relação entre o AAE e as estruturas cardiovasculares associadas.
Todos os pacientes submetidos ao procedimento de oclusão percutânea do AAE estavam sob anestesia geral e foram intubados para um melhor direcionamento do ETE. A punção transeptal foi realizada com fluoroscopia e orientação do ETE 3D na região ínfero-posterior do septo interatrial quando o paciente não tinha variações anatômicas que pudessem impedir um direcionamento ideal. Após a finalização bem-sucedida da punção transeptal, o cateter de entrega foi posicionado no átrio esquerdo. A prótese de oclusão do AAE Amulet™ foi então avançada até um ponto fora da bainha de entrega, o lobo do dispositivo formou uma circunferência e a bainha de entrega foi colocada no AAE com uma rotação no sentido anti-horário. Depois de confirmar o posicionamento ideal no AAE com o ETE, o lobo da prótese foi aberto, avançando mais. Após o posicionamento correto do lobo no AAE, o disco foi aberto no óstio do AAE com a retirada da bainha de entrega. As relações da prótese de oclusão com a artéria circunflexa e a válvula mitral foram verificadas com o ETE 3D, e o contraste radiopaco foi injetado na bainha de entrega para avaliar vazamentos para-prótese. Antes de ser liberada, a prótese foi puxada para trás com força aceitável para checar a estabilidade. Depois de todas essas etapas, a prótese de oclusão foi liberada, e as relações do dispositivo com o AAE, a artéria circunflexa e a válvula mitral foram avaliadas pelo ETE 3D. A anticoagulação peri-procedimento foi mantida com infusão intravenosa de heparina e controle do tempo de coagulação ativada (TCA).
Terapia antiplaquetária pós-procedimento
A terapia antiplaquetária pós-procedimento foi planejada como terapia antiplaquetária única ou dupla ou terapia anticoagulante de dose baixa. Esta terapia individualizada foi elaborada de acordo com o tromboembolismo dos pacientes, bem como o risco de sangramento.
Seguimento pós-procedimento
Os pacientes foram reavaliados por meio de ecocardiograma transtorácico no 1º, 6º e 12º mês. O ETE foi realizado em todas as três visitas. Os pacientes foram examinados clinicamente e com um ETE anualmente após o primeiro ano pós-procedimento.
ResultadosCaracterísticas basais
Este estudo envolveu 60 pacientes (idade média de 72,3 ± 20,1 anos) submetidos à oclusão percutânea do AAE com a prótese AMPLATZER Amulet na Clínica de Cardiologia do Hospital da Universidade de Hacettepe entre setembro de 2015 e março de 2018. A amostra foi composta por 35 mulheres (58,3%) e 25 homens (41,7%). Todas as características basais estão listadas na Tabela 1.
Características basais e indicações de oclusão do AAE
Características basais
n = 60
Idade Média
72,3 anos ± 20,1 anos
Sexo feminino, n (%)
35 (58,3%)
Hipertensão, n (%)
56 (93,3%)
Diabetes Mellitus, n (%)
22 (36,6%)
Insuficiência cardíaca, n (%)
23 (38,3%)
Evento Cerebrovascular, n (%)
17 (28,3%)
Isquêmico, n (%)
13 (21,6%)
Hemorrágico, n (%)
3 (5,0%)
Isquêmico e hemorrágico, n (%)
1 (1,6%)
Doença Renal Crônica, n (%)
29 (48,3%)
Stage 3 (GFR: 30% ≤ 59%)
14 (23,3%)
Stage 4 (GFR: 15% ≤ 29%)
7 (11,6%)
Stage 5 (GFR: ≤ 14%)
8 (13,3%)
Doença Cardíaca Aterosclerótica, n (%)
40 (66,7%)
Doença na artéria periférica, n (%)
7 (11,6%)
Fibrilação atrial
Paroxismal, n (%)
13 (21,6%)
Persistente, n (%)
47 (78,3%)
Anticoagulação pré-procedimento
Sim, n (%)
57 (95,0%)
Rivaroxabana, n (%)
30 (50,0%)
Varfarina, n (%)
4 (6,6%)
Dabigatrana, n (%)
10 (16,7%)
Apixabana, n (%)
13 (21,7%)
Acompanhamento, meses ± DP, (Meses mediana, 1º and 3º quartil)
21± 15 meses (20 meses, intervalo interquartil de 9 a 27 meses)
Indicações de oclusão do apêndice atrial esquerdo
Sangramento maior, n (%)
53 (88,3%)
Gastrointestinal, n (%)
36 (60,0%)
Hemoptise, n (%)
11 (18,3%)
Hemorrágico SVE, n (%)
4 (6,6%)
Pericárdico, n (%)
1 (1,7%)
Retroperitoneal, n (%)
1 (1,7%)
Doença Renal Crônica e INR lábil, n (%)
4 (6,6%)
Púrpura Trombocitopênica Idiopática, n (%)
1 (1,7%)
Angiopatia Cerebral, n (%)
1 (1,7%)
Bronquiectasia, n (%)
1 (1,7%)
Escores de risco tromboembólicos e hemorrágicos
CHADS2 média ± DP
2,75 ± 2,25
CHA2DS2-VASc média ± DP
4,61 ± 2,61
HASBLED média ± DP
4,32 ± 3,32
ORBIT média ± DP
4,8 ± 2,8
A indicação mais comum para a oclusão do AAE foi sangramento significativo com tratamento com ACOs (n: 53, 88,3%). O tipo mais comum de sangramento significativo foi o gastrointestinal (n:26, 57,8%).
Cinquenta e sete pacientes tomavam ACOs antes da oclusão do AAE. O anticoagulante mais usado pré-procedimento foi a rivaroxabana, em 30 (50,0%) pacientes. Varfarina, dabigatrana e apixaban foram usados por 4 (6,6%), 10 (16,7%) e 13 (21,7%) pacientes, respectivamente.
Eventos tromboembólicos e escores de risco de sangramento
Os escores de sangramento CHADS2, CHA2DS2-VASc, HAS-BLED e ORBIT foram calculados para todos os pacientes e seus valores médios foram de 2,75 ± 2,25, 4,61 ± 2,61, 4,32±3,32 e 4,8 ± 2,8, respectivamente. Os escores de risco de eventos tromboembólicos e de sangramento estão listados na Tabela 1 separadamente.
Dimensões da prótese
A menor prótese implantada tinha 16 mm e a maior, 31 mm. Próteses de 20 mm e 25 mm foram implantadas em 11 e 16 pacientes, respectivamente.
Resultados do Procedimento
A prótese de oclusão do AAE foi implantada com sucesso em todos os 60 pacientes. Nenhum paciente apresentou embolização da prótese. Um paciente teve uma complicação pós-procedimento significativa e foi a óbito. Cinquenta e nove pacientes receberam alta hospitalar sem qualquer complicação debilitante. Seis pacientes tiveram sangramento peri-procedimento. Todos foram associados a uma via de acesso, e apenas um desses pacientes precisou de transfusão de sangue pós-procedimento. AVC peri-procedimento, ataque isquêmico transitório (AIT) e embolização sistêmica não foram observados em nenhum paciente durante o acompanhamento hospitalar. A média de internação pós-procedimento foi de 1,33 dias (mediana de 2 dias, intervalo interquartil de 1 a 3 dias).
Complicações peri-procedimento
A prótese de oclusão percutânea transcateter do AAE foi implantada com sucesso em todos os 60 pacientes. No entanto, um paciente apresentou uma complicação pós-procedimento significativa. Este paciente foi encaminhado para cirurgia de emergência devido à ruptura da artéria pulmonar. Apesar da correção cirúrgica da lesão da artéria pulmonar, o paciente não sobreviveu.
Dois pacientes tiveram derrame pericárdico pós-procedimento, ambos autolimitados e sem necessidade de pericardiocentese. Dois pacientes iniciaram terapia pós-procedimento com ibuprofeno e colchicina.
Algumas características clínicas e anatômicas dos pacientes geraram problemas na abordagem do procedimento, mas nenhuma delas impediu que a implantação fosse bem-sucedida. Cinco pacientes apresentaram formação de trombo na parte inferior do AAE. Nestes indivíduos, o trombo foi fixado na prótese de oclusão do AAE. Um paciente tinha uma prótese de oclusão de comunicação interatrial (CIA) no septo interatrial, que havia sido implantada anteriormente. Geralmente, uma prótese de oclusão de CIA é considerada um desafio para a punção transeptal, mas este paciente teve a punção transeptal realizada no lado ínfero-posterior do septo interatrial, que é o local de punção mais adequado para a oclusão do AAE. O procedimento de oclusão do AAE foi realizado com sucesso neste paciente sem causar nenhum dano à prótese de oclusão de CIA (Figura 1).
a) Imagem feita com ecocardiograma transesofágico da agulha de punção transeptal levantando a região ínfero-posterior do septo interatrial e da prótese de oclusão de comunicação interatrial, b) Imagem guia tridimensional feita com ecocardiograma transesofágico após a punção transeptal, c) Imagem fluoroscópica da punção transeptal na região ínfero-posterior do septo interatrial e da prótese de oclusão de comunicação interatrial, d) Imagem fluoroscópica da prótese antes de ser liberada.
Terapia antiplaquetária pós-procedimento dos pacientes
Na maioria dos pacientes, a terapia antiplaquetária pós-procedimento consistiu em ácido acetilsalicílico (100 mg qd) e clopidogrel (75mg qd). Cinquenta e três pacientes continuaram a terapia antiplaquetária dupla (TAPD) por 6 meses após o procedimento. A TAPD era modificada para terapia antiplaquetária única (ácido acetilsalicílico ou clopidogrel) quando a ausência de formação de trombo sobre o dispositivo era confirmada e nenhum vazamento peri-prótese era encontrado. Cinquenta e três pacientes em TAPD não apresentaram trombos relacionados à prótese ou vazamento peri-prótese no ETE do 6º mês de seguimento. Consequentemente, a partir deste momento, estes pacientes continuaram o tratamento com uma terapia antiplaquetária única. Dois pacientes em TAPD após o procedimento tiveram AIT durante o seguimento, estendendo a TAPD por 12 meses. A terapia antiplaquetária única com ácido acetilsalicílico foi considerada em apenas dois pacientes devido ao alto risco de sangramento. Eles mantiveram o uso de um único antiplaquetário durante todo o seguimento. Cinco pacientes tomaram uma dose baixa de agente ACO após o procedimento. Quatro deles usaram apixaban 2,5 mg BID e um tomou dabigatrana 110 mg BID até a avaliação do 6º mês. Nenhum deles apresentou trombo sobre a prótese ou vazamento peri-prótese no ETE do 6º mês. Portanto, eles continuaram o tratamento antitrombótico com terapia antiplaquetária única após a visita do 6º mês (Figura 2).
Tratamento antitrombótico pós-procedimento.
Resultados do seguimento
Os pacientes foram avaliados no 1º, 6º e 12º mês após a alta hospitalar, passando por avaliações anuais depois disso. Dois pacientes morreram durante o seguimento. O tempo médio de seguimento foi de 20 meses (intervalo interquartil de 9 a 27 meses). O primeiro paciente foi a óbito por insuficiência cardíaca descompensada, seis meses após a oclusão do AAE. O segundo morreu de uma doença não-cardíaca.
Durante o período de acompanhamento, não houve manifestação clínica de AVC. Dois pacientes apresentaram sintomas semelhantes aos de AIT e foram submetidos à varredura cerebrovascular e ETE. Os exames não mostraram resultados significativos. Estes pacientes passaram por consulta com um neurologista, sendo considerado o diagnóstico de AIT. A TAPD destes pacientes foi estendida para 12 meses. Ambos os pacientes tiveram alta hospitalar sem déficit neurológico, e imagens do cérebro não evidenciaram novas lesões isquêmicas. Além destes dois casos, o evento clínico tromboembólico mais importante foi a embolia pulmonar em um paciente dois meses após oclusão do AAE.
Quatro pacientes apresentaram sangramento. Um precisou de hospitalização e transfusão de sangue três meses após o procedimento. Este paciente teve melena. O sangramento gastrointestinal foi confirmado por endoscopia e colonoscopia. A TAPD foi substituída por terapia única com clopidogrel, e o paciente recebeu alta cinco dias após a internação. O sangramento não foi significativo nos outros três pacientes, e eles não necessitaram de hospitalização ou transfusão de sangue. Dois deles tiveram epistaxe e um, petéquias epidérmicas.
O ETE de rotina foi realizado no final do 1º, 6º e 12º mês após o procedimento. Em 10 pacientes, o período de seguimento foi menor que 12 meses e eles foram avaliados apenas no 1º e 6º mês (Figura 3). Nenhum paciente apresentou trombo ou embolização da prótese em qualquer visita. Dois (3,3%) pacientes tiveram vazamento peri-prótese significativo (>3 mm) nas visitas do 1º e 6º mês. Estes dois pacientes não apresentaram vazamento peri-prótese no ETE do 12º mês (Tabela 2).
O oclusor de AAE AMPLATZER™ Amulet™ foi utilizado na oclusão percutânea do AAE de uma série de pacientes e os dados de médio prazo sobre a sua segurança e eficácia foram relatados neste estudo.
Os estudos PROTECT-AF e PREVAIL forneceram evidências baseadas em ensaios clínicos randomizados de larga escala de que a oclusão do AAE com a prótese Watchman poderia ser não-inferior à anticoagulação para eventos cerebrovasculares em pacientes com FA não-valvular.9,10 Por outro lado, dados randomizados de larga escala sobre outros dispositivos de oclusão do AAE são limitados.
A prótese AMPLATZER Amulet está sendo avaliada no momento em um ensaio clínico randomizado e controlado (Amulet IDE Trial; ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02879448) e os dados de longo prazo do ensaio randomizado ainda não foram publicados. Assim, dados reais, registros multicêntricos e meta-análises desses estudos ainda fornecem informações importantes sobre a eficácia e segurança da oclusão do AAE com a prótese Amulet.
Nesta série de 60 pacientes, o procedimento de oclusão do AAE foi concluído com sucesso e sem complicações significativas em 98,3% dos casos. A taxa de sucesso do procedimento foi similar à de estudos anteriores.11-13 Landmesser et al.,12 revelaram que o sucesso do procedimento de oclusão do AAE com a prótese Amulet foi de 99,0% em seu registro multicêntrico, que incluiu 1.088 pacientes.12 Os autores relataram vazamento peri-prótese em 2% dos pacientes durante o seguimento. Corroborando esses dados, o presente estudo identificou vazamento peri-prótese significativo (>3 mm) com o ETE em dois pacientes (3,3%) no 1º mês após o procedimento.12 Contudo, eles não apresentaram vazamento peri-prótese significativo no 6º mês. Acredita-se que este resultado pode advir do processo contínuo de endotelização na prótese de oclusão até seis meses após o procedimento.
Não foram encontrados eventos cerebrovasculares debilitantes significativos durante o seguimento. Apenas dois pacientes tiveram AIT, mas sem sequelas neurológicas, e suas imagens de crânio não revelaram lesões isquêmicas significativas. Por outro lado, registros multicêntricos anteriores revelaram que o risco de eventos tromboembólicos permanece, apesar da oclusão do AAE. Regueiro et al.,14 relataram recentemente que 7 de 101 pacientes (6,9%) tiveram um AVC após oclusão do AAE em 4,2 anos de seguimento, 6 deles relacionados a eventos tromboembólicos.14 A prótese AMPLATZER cardiac plug constituiu a maioria dos dispositivos utilizados no estudo (82%), enquanto a Amulet foi usada apenas em 3 pacientes. Eles deram alta a 70% dos pacientes em TAPD e àqueles que utilizavam um único agente antiplaquetário. Todos os pacientes do presente estudo receberam a prótese Amulet e 96% daqueles em TAPD tiveram alta, continuando o tratamento por até 6 meses após a oclusão do AAE. Este fato pode ser uma das razões para a baixa incidência de eventos cerebrovasculares no seguimento deste grupo de pacientes. O acompanhamento relativamente curto e o menor tamanho da amostra do presente estudo também podem ter contribuído para essa diferença.
Há relatos de trombos relacionados à prótese em 0-17% dos pacientes após a oclusão do AAE.15 Recentemente, manifestou-se uma preocupação de que a formação destes trombos após oclusão do AAE pode ser mais frequente do que o previsto. Fauchier et al.16 reportaram que, entre os 469 pacientes submetidos à oclusão do AAE, a incidência de trombos relacionados à prótese foi de 7,2% em pacientes que realizaram exames de imagem durante um seguimento médio de 13 ± 13 meses.16 Trombo sobre a prótese foi um preditor independente de eventos isquêmicos. A prótese Watchman constituiu a maioria (58%) dos dispositivos usados para a oclusão do AAE no estudo, enquanto a Amulet foi utilizada em 97 pacientes. Curiosamente, a alta de pacientes em TAPD foi associada a um menor risco de trombo e apenas 23,2% do grupo do estudo recebeu alta com este tratamento. Costa et al.,17 publicaram resultados de pacientes ao longo de um seguimento de 12 meses e não encontraram trombo relacionado à prótese.17 Corroborando estes resultados, o presente estudo não observou este tipo de trombo nos pacientes com imagens de ETE no 1º, 6º e 12º mês após a oclusão do AAE.17 Há controvérsias entre os estudos quanto à formação de trombo sobre o dispositivo. A terapia antiplaquetária individualizada pode explicar essa diferença nesta série de pacientes. O esquema antiplaquetário foi planejado de acordo com o risco de AVC e de formação de trombo sobre a prótese nos pacientes. A TAPD foi administrada para a maioria dos pacientes (88,3%) que tiveram alta. Além disso, foi elaborada uma extensa terapia antiplaquetária para os indivíduos que tiveram vazamento peri-prótese durante o seguimento. Cinco pacientes deste estudo tiveram trombo no AAE antes do procedimento. Estes pacientes foram submetidos à terapia anticoagulante de dose baixa durante seis meses. Como vazamentos peri-prótese e presença de trombo no AAE antes do procedimento foram considerados fatores de risco para a formação de trombo na prótese de oclusão, decidiu-se por individualizar a terapia antiplaquetária destes pacientes. Adicionalmente, o tamanho relativamente pequeno da amostra pode ser outra causa para essa discrepância.
Esta série teve apenas uma complicação peri-procedimento significativa. A indicação de oclusão do AAE para este paciente foi evento cerebrovascular hemorrágico pré-procedimento, com uma dose eficaz de dabigatrana. A oclusão do AAE foi planejada como prevenção tromboembólica para este paciente. Entretanto, observou-se uma complicação grave durante o procedimento. Neste paciente, os ganchos do lobo se soltaram do AAE, danificado a artéria pulmonar. Estes ganchos são projetados para permitir uma melhor implantação e fixação da prótese. Quando a TCMD pré-procedimento foi reavaliada, notou-se a grande proximidade entre o AAE e a artéria pulmonar. Esta relação estreita resultou na ruptura da artéria pulmonar. Apesar de encaminhado para cirurgia de emergência, o paciente não sobreviveu. Relatos de caso anteriores mostraram que a ruptura da artéria pulmonar pós-procedimento pode ser uma complicação precoce ou tardia.18,19 Grande parte desses relatos mencionou que esta complicação está associada à relação anatômica entre a zona de implante do AAE e a artéria pulmonar.18,19 Halkin A. et al.,20 classificaram esta relação de acordo com o ponto de contato entre o AAE e a artéria pulmonar e salientaram que a de tipo 2 (contato proximal) apresenta maior risco de ruptura da artéria pulmonar do que as demais.20 A relação entre a artéria pulmonar e o AAE foi reavaliada neste paciente depois deste estudo e concluiu-se que ela era de tipo 2 (Figura 4).
Imagem feita por tomografia computadorizada da proximidade entre a artéria pulmonar e o apêndice atrial esquerdo.
A presença de trombo no AAE é considerada uma contraindicação para a oclusão do AAE.21 Nesta série, foi detectado trombo na parte inferior do AAE em cinco pacientes. Considerou-se que o trombo no AAE distal poderia ser fixado na prótese de oclusão do AAE, com uma técnica modificada e uma manipulação mínima dos cateteres no átrio esquerdo. Consequentemente, os procedimentos foram realizados com sucesso, sem complicações neurológicas peri-procedimento. Um destes casos foi relatado anteriormente pelos autores deste estudo.22 Tarantini et al.23 revelaram recentemente em um estudo multicêntrico que a oclusão do AAE poderia ser realizada de maneira segura e eficaz em 28 pacientes com trombo no AAE distal.23 De acordo com estes achados, sugere-se também que a oclusão do AAE poderia ser realizada com sucesso em pacientes com trombo distal em centros especializados. No entanto, o procedimento deve ser cancelado se o trombo estiver localizado no AAE proximal.
A oclusão percutânea do AAE é um procedimento complexo que tem alguns riscos peri-procedimento, como mencionado antes. Por conseguinte, a avaliação pré-procedimento do paciente, pacientes com indicações adequadas e a experiência do operador são muito importantes para evitar possíveis complicações.
Neste estudo, foi demonstrado que a oclusão do AAE pode ser realizada com grande sucesso usando o oclusor de AAE Amulet™. Na presente série, todos os procedimentos exceto um foram concluídos com segurança e sem complicações. Não foram encontrados eventos clínicos diretamente relacionados à FA ou à oclusão do AAE durante o seguimento pós-procedimento. Contudo, são necessários estudos randomizados de larga escala e dados sobre resultados de longo prazo para verificar a eficácia e segurança da oclusão do AAE usando a prótese oclusora de AAE Amulet™.
Limitações
Este estudo não foi concebido como um estudo prospectivo, randomizado e controlado; consequentemente, ele possui algumas limitações. Primeiro, não há um grupo de controle para comparar a eficácia da oclusão do AAE na prevenção de eventos tromboembólicos. Segundo, o tempo médio de seguimento foi relativamente curto, impedindo que efeitos de longo prazo da oclusão do AAE possam ser inferidos a partir dos presentes resultados. No entanto, o procedimento de oclusão do AAE e a prótese Amulet são relativamente novos, e dados sobre este dispositivo são limitados. Portanto, estudos como este, ainda são importantes e valiosos para demonstrar o desempenho da oclusão do AAE com a prótese Amulet. Terceiro, a oclusão do AAE foi realizada em diferentes situações clínicas, como a formação de trombo no AAE. Existem alguns estudos sobre estas condições difíceis e a segurança da oclusão do AAE. Esta série apresentou resultados semelhantes aos encontrados na literatura. Devido à falta de consenso sobre estratégias terapêuticas antitrombóticas adjuvantes, individualizou-se a terapia antiplaquetária após o procedimento. Contudo, a população deste estudo foi relativamente pequena para que se possa recomendar um esquema antitrombótico após o procedimento. São necessários estudos de larga escala para que essas recomendações possam ser feitas.
Conclusão
A oclusão do AAE é uma opção terapêutica importante e eficaz para alguns pacientes com FA que tenham um maior risco de sangramento com tratamento anticoagulante. Ainda assim, o procedimento tem alguns riscos peri-procedimento significativos, incluindo a morte. Assim sendo, a oclusão do AAE deve ser realizada em pacientes com maior risco tromboembólico cuidadosamente selecionados, que tenham, no mínimo, um ano de expectativa de sobrevida e não tolerem ACOs ou que tiveram sangramentos clinicamente importantes.
Como a oclusão do AAE pode ser um procedimento desafiador, ela deve ser feita por operadores experientes com ótimas habilidades e em colaboração com a equipe de cardiologia, incluindo cirurgiões, neurologistas e especialistas em imagem cardiovascular.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi sob o número de protocolo LUT/66. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.