Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC jydvRjvsj8HNyRfnnbMrwWv S0066-782X2019001000696 10.5935/abc.20190220 Short Editorial Social Determinants of Hypertension 0000-0002-0987-368X Mill José Geraldo 1 2 Universidade Federal do Espírito Santo Centro de Ciências da Saúde Departamento de Ciências Fisiológicas Vitória ES Brazil Departamento de Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES - Brazil Universidade Federal do Espírito Santo Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes Vitória ES Brazil Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES - Brazil Mailing Address: José Geraldo Millm Departamento de Ciências Fisiológicas da UFES - Avenida Marechal Campos, 1468. Postal Code 29042-770, Vitória, ES - Brazil. E-mail: jose.mill@ufes.br 04 11 2019 10 2019 113 4 696 698 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Hypertension Hypertension/prevention and control Prevalence Risk Factors Obesity Diabetes Mellitus, Epidemiology

Hypertension (HT) is a disease with high prevalence in adults and is generally referred to as a 'complex disease'. This term has been used to indicate the diversity of factors that contribute to its onset.1,2

Studies in populations, twins, and families estimate that the impact of genetic background on the onset of HT ranges from 34% to 64%.3 However, pressure regulation depends on a multiplicity of organs, systems, and mechanisms, which is why a large number of genes affect individual values. As a result, genetic tests are still largely ineffective as predictors of HT, since monogenic inheritance of this disease is rare.4 Non-genetic factors are also numerous and are linked to lifestyle (nutrition, physical activity, alcohol and tobacco consumption, among others) or to the presence of conditions connected with a chronic inflammatory state, such as obesity and insulin resistance. In the presence of these factors, blood pressure increase with age is faster, leading to, at a given moment, blood pressure levels indicative of the presence of the disease. It is important to point out that the cutoffs that separate the states of 'normotension' and 'hypertension' are statistical, being suitable for use with populations, and potentially unsuitable in assessing individuals,5 as the disease may be present in a subclinical state, i.e., even before reaching diagnostic blood pressure levels obtained in epidemiological studies. Therefore, given the difficulty of using genetic data, disease prevention should be undertaken by identifying risk factors that contribute to raising blood pressure. In this context, epidemiological knowledge about specific populations is an essential tool for handling the disease.

Despite its high impact on morbidity and mortality, and on economic and social costs, the epidemiology of HT and its determinants are still poorly known for the Brazilian population. Only in recent years has a robust and nationwide study been conducted in this area. The large territorial extent and the racial and cultural diversity of the Brazilian population also require regional studies. The National Health Survey (PNS) conducted in 2013 by the Ministry of Health with support from the IBGE [Brazilian Geography and Statistics Institute) in a representative and robust sample (N > 60 thousand) of the Brazilian adult population, showed a self-reported prevalence of HT of 21.4%, more frequent in women (24.2%) than men (18.3%). Upon changing the diagnostic criterion, considering those with blood pressure measured at home ≥ 140/90 mmHg, or those taking antihypertensive drugs, as individuals with HT, the prevalence rose to 32.3%, with a higher prevalence in men.6 The study also showed differences between regions, with lower prevalences seen in the North and Northeast and higher ones in the South and Southeast. The disease was also less frequent in rural residents. Part of the regional differences may stem from different race/color compositions. Indigenous peoples apparently have lower blood pressure readings7 and this may translate into a lower impact of the disease on populations with a greater presence of the indigenous trait, such as in the Northern region. Regional differences may also stem from the uneven distribution of general factors that affect blood pressure regulation, such as high salt intake, body fat accumulation, physical inactivity, alcohol abuse, and insulin resistance. The large territorial extent and cultural diversity may contribute to the non-uniform distribution of these factors and, consequently, the variability in the distribution of HT and other chronic diseases. More recently, the role of socioeconomic variables in the emergence, progress, and outcomes related to blood pressure is being viewed with increasing importance. Large studies, such as the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil), show the impact of low education and income levels on increased blood pressure and on the prevalence of the disease.8 These data indicate that the Brazilian population segment living in more unfavorable conditions is more subject to the impact of the disease. And this has important consequences for addressing this health problem.

In this issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Brazilian Cardiology Archives], Santiago et al.8 publish data on a population-based study aimed at identifying the characteristics and prevalence of HT in the adult population (20-59 years) residing in the semiarid region of Pernambuco, in the Northeastern region of Brazil.8 For this purpose, a representative sample of urban and rural households was selected by drawing from census tracts from three municipalities. The study showed that the overall prevalence of HT was 27.4%, with a predominance in males. Despite not having the statistical power for more detailed analyses of subgroups, it is clear from the data that the disease affects, with greater impact, the population segments with lower education and income, two variables that are represented in the socioeconomic classification of the households. The association between the presence of the disease and low education is impressive. While in the segment with higher education the presence of HT was found in 15.4% of the individuals, in the lowest segment the number increased to 44.6%, i.e., the probability of the disease being found was almost 3 times higher in the population segment with a low education level. Considering that education and income are two collinear variables in the Brazilian population, in the multivariate analysis model, schooling level dropped out of the modeling, leaving only the socioeconomic level as an independent predictor of the disease's presence. However, according to the Brazilian standard, both education and income enter into the socioeconomic classification model.

What still needs to be further investigated is the mediation between socioeconomic variables (education and income) and blood pressure. The ELSA-Brasil provided some clues on this.9 Participants of African ancestry (Blacks and Browns) present higher blood pressure and higher blood pressure increase with age, thus predisposing to the onset of HT in adulthood. It is not known, however, whether this difference arises from birth or occurs later. Our research group has been seeking answers by studying children and adolescents of different races/color. We have shown that pre-pubertal students have equal blood pressure values, regardless of race/color.10 The differences, therefore, appear later in adolescence or, more likely, in adulthood. Psychosocial stress could constitute an important factor in increased pressure with age and, therefore, in the onset of HT.11 This could explain, albeit in part, the inverse relationship between education/income and HT prevalence. Individuals at the bottom of the social pyramid would live in greater uncertainty regarding their future. The struggle for survival is greater and the social support network related to adverse events in life (unemployment, adverse weather events such as prolonged drought in rural backlands) is less at the base of the pyramid, and this would determine a higher intensity allostatic load on these individuals (increased sympathetic activity, activation of the hypothalamic-adrenal-cortisol axis, attenuation of vagal function) contributing to a faster blood pressure increase over time and contributing to the earlier onset of hypertensive disease. Even without yet understanding where the initial deregulation that would lead to essential HT would be, this chain of events could explain the findings described by Santiago et al.8 and other authors. This reasoning could explain, in theory, the small decrease in the prevalence of HT in Brazil described by Picon et al.12 in a meta-analysis based on population-based studies with direct blood pressure measurement.12 It is noteworthy that in this meta-analysis almost all studies were done in cities in the South and Southeast regions of Brazil, where the population's educational level has been improving in recent decades.

Regardless of the mechanism, the data described for the Brazilian population, showing an inverse relationship between education level and HT, pose an additional challenge in addressing the problem. Once diagnosed, the disease must be treated. At this stage, the adoption of healthy lifestyle habits is mandatory in relation to diet (rich in whole grains, fresh fruits and vegetables), physical activity, and quitting smoking and alcohol abuse. If such measures are insufficient for pressure normalization, then medication use enters as an effective measure. However, various factors contribute to the fact that both the adoption of healthy habits, as well as the use of medications, is more difficult for individuals in lower socioeconomic segments. Therefore, those who are most affected by the disease will have less conditions to treat it. Medications, although effective, must be used correctly, as their improper use can do more harm than good. Considering that the gateway to the diagnosis and treatment of HT in our country is the primary care sector, represented by the Primary Care Units, it is essential to engage all health teams, involving doctors, nurses, nutritionists, etc., so that the effectiveness of treatments for the hypertensive population becomes as homogeneous as possible, that is, regardless of socioeconomic factors. On the other hand, the data point to a fact of great significance. Improved education brings about health benefits in general and, particularly, for addressing chronic diseases, such as HT. Investments in education affects favorably the population health.

Short Editorial related to the article: Prevalence of Systemic Arterial Hypertension and Associated Factors Among Adults from the Semi-Arid Region of Pernambuco, Brazil

 References 1 Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, Chen J, He J. Global disparities of hypertension prevalence and control: A systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation. 2016;134(6):441-50. Mills KT Bundy JD Kelly TN Reed JE Kearney PM Reynolds K Chen J He J Global disparities of hypertension prevalence and control: A systematic analysis of population-based studies from 90 countries Circulation 2016 134 6 441 450 2 Mochizuki K, Hariya N, Honma K,Goda T. Relationship between epigenetic regulation, dietary habits, and the developmental origins of health and disease theory. Congenit Anom (Kyoto). 2017;57(6):184-90. Mochizuki K Hariya N Honma K Goda T Relationship between epigenetic regulation, dietary habits, and the developmental origins of health and disease theory Congenit Anom (Kyoto) 2017 57 6 184 190 3 Kokubo Y, Padmanabhan SP, Iwashima Y, Yamagishi K, Goto A. Gene and environmental interactions according to the components of lifestyle modifications in hypertension guidelines. Environ Health Prev Med. 2019;24:19. Kokubo Y Padmanabhan SP Iwashima Y Yamagishi K Goto A Gene and environmental interactions according to the components of lifestyle modifications in hypertension guidelines Environ Health Prev Med 2019 24 19 19 4 Russo A, Di Gaetano C, Cugliari G, Matullo G. Advances in the genetic of hypertension. The effect of rare variants. Int J Mol Sci. 2018;19(3),Pii:E688. Russo A Di Gaetano C Cugliari G Matullo G Advances in the genetic of hypertension. The effect of rare variants Int J Mol Sci 2018 19 3 E688 5 Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FC, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT e cols. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 supl 3):64-6. Malachias MVB Souza WKSB Plavnik FC Rodrigues CIS Brandão AA Neves MFT 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2016 107 3 Suppl 3 64 66 6 Malta DC, Gonçalves RPF, Machado IE, Freitas MIF, Azeredo C, Szwarcwald CL. Prevalence of arterial hypertension according to different diagnostic criteria, National Health Survey. Rev Bras Epidem. 2018;21(Suppl 1):e180021. Malta DC Gonçalves RPF Machado IE Freitas MIF Azeredo C Szwarcwald CL Prevalence of arterial hypertension according to different diagnostic criteria, National Health Survey Rev Bras Epidem 2018 21 Suppl 1 e180021 7 Meyerfreund D, Gonçalves C, Cunha R, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Age-dependent increase in blood pressure in two different Native American communities in Brazil. J Hypertens. 2009;27(9):1753-60. Meyerfreund D Gonçalves C Cunha R Pereira AC Krieger JE Mill JG Age-dependent increase in blood pressure in two different Native American communities in Brazil J Hypertens 2009 27 9 1753 1760 8 Santiago ASD, Oliveira JS, Leal VS, Andrade MIS, Lira PIC. Prevalence of systemic arterial hypertension and associated factors among adults from the semi-arid region of Pernambuco, Brazil. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):687-695. Santiago ASD Oliveira JS Leal VS Andrade MIS Lira PIC Prevalence of systemic arterial hypertension and associated factors among adults from the semi-arid region of Pernambuco, Brazil Arq Bras Cardiol 2019 113 4 687 695 9 Chor D, Pinho Ribeiro AL, Sá Carvalho M, Duncan BB, Andrade Lotufo P, Araújo Nobre A, et al. Prevalence, awareness, treatment and influence of socioeconomic variables on control of high blood pressure: Results of the ELSA-Brasil tudy. PLoS One 2015;10(6):e0127382. Chor D Pinho Ribeiro AL Sá Carvalho M Duncan BB Andrade Lotufo P Araújo Nobre A Prevalence, awareness, treatment and influence of socioeconomic variables on control of high blood pressure: Results of the ELSA-Brasil tudy PLoS One 2015 10 6 e0127382 10 Zaniqueli D; Alvim R; Luiz S; Oliosa P; Cunha RS; Mill J. Ethnicity and arterial stiffness in children and adolescents from a Brazilian population. J Hypertens. 35(11):2257-61. Zaniqueli D Mill J Ethnicity and arterial stiffness in children and adolescents from a Brazilian population J Hypertens 35 11 2257 2261 11 Ushakow AV, Ivanchenko VS, Gagarina AA. Psychologial stress in pathogenesis of essential hypertension. Curr Hypertens Rev. 2016;12(3), 203-14. Ushakow AV Ivanchenko VS Gagarina AA Psychologial stress in pathogenesis of essential hypertension Curr Hypertens Rev 2016 12 3 203 214 12 Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Riegel G, Fuchs SC. Trends in prevalence of hypertension in Brazil: A systematic review with meta-analysis. PLoS One 2012;7(10),e48255. Picon RV Fuchs FD Moreira LB Riegel G Fuchs SC Trends in prevalence of hypertension in Brazil: A systematic review with meta-analysis PLoS One 2012 7 10 e48255 Minieditorial Determinantes Sociais na Hipertensão Arterial 0000-0002-0987-368X Mill José Geraldo 1 2 Departamento de Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES - Brazil Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES - Brazil Correspondência: José Geraldo Mill, Departamento de Ciências Fisiológicas da UFES - Avenida Marechal Campos, 1468. CEP 29042-770, Vitória, ES - Brasil. E-mail: jose.mill@ufes.br Palavras-chave: Hipertensão Hipertensão/prevenção e controle Prevalência Fatores de Risco Obesidade Diabetes Mellitus Epidemiologia

A hipertensão arterial (HA) é uma doença com prevalência elevada em adultos e geralmente referida como ‘doença complexa’ e este termo tem sido usado para indicar a diversidade de fatores que contribuem para o seu aparecimento.1,2

Estudos em populações, gêmeos e famílias estimam que o impacto da carga genética no aparecimento da hipertensão seja de 34% a 64%.3 Entretanto, a regulação da pressão depende de uma multiplicidade de órgãos, sistemas e mecanismos, razão pela qual um grande número de genes interfere nos valores individuais. Em consequência, os testes genéticos ainda são pouco efetivos como preditores de hipertensão, pois a herança monogênica desta doença é rara.4 Os fatores não genéticos também são vários e ligados ao estilo de vida (nutrição, atividade física, consumo de álcool, tabaco, dentre outros) ou à presença de condições que cursam com estado inflamatório crônico, como a obesidade e resistência à insulina. Na presença destes fatores, a elevação da pressão arterial se acentua com a idade fazendo com que, em determinado momento, os níveis pressóricos sejam compatíveis com a presença da doença. Importante destacar que os pontos de corte que separam os estados de ‘normotensão’ e ‘hipertensão’ são estatísticos, sendo adequados para uso em populações, podendo ser inadequados na avaliação individual,5 pois a doença pode estar presente em estado subclínico, ou seja, mesmo antes de atingir níveis pressóricos de diagnóstico obtidos em estudos epidemiológicos. Portanto, dada a dificuldade do uso de dados genéticos, a prevenção da doença deve ser feita pela identificação dos fatores de risco que contribuem para elevar a pressão arterial. Neste contexto, o conhecimento epidemiológico em populações específicas constitui ferramenta essencial para enfrentamento da doença.

Apesar de seu alto impacto na morbimortalidade e nos custos econômicos e sociais, a epidemiologia da HA e dos seus determinantes ainda são pouco conhecidos na população brasileira. Somente em anos recentes foi conduzido um estudo robusto e de abrangência nacional nessa área. A grande extensão territorial e a diversidade racial e cultural da população brasileira demandam também estudos regionais. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo Ministério da Saúde com apoio do IBGE em amostra representativa e robusta (N > 60 mil) da população brasileira adulta mostrou prevalência auto-referida de HA de 21,4%, mais frequente em mulheres (24,2%) do que em homens (18,3%). Ao mudar o critério de diagnóstico, considerando portador de HA os indivíduos que apresentaram pressão arterial aferida no domicílio ≥140/90 mmHg, ou em uso de anti-hipertensivos, a prevalência subiu para 32,3%, com maior prevalência em homens.6 O estudo mostrou ainda diferenças entre as regiões, observando-se menores prevalências no Norte e Nordeste e maiores no Sul e Sudeste. A doença também foi menos frequente em moradores de zonas rurais. Parte das diferenças regionais podem decorrer das diferentes composições de raça/cor. Indígenas têm, aparentemente, valores mais baixos de pressão7 e isso pode se traduzir em menor impacto da doença em populações com maior presença do traço indígena, como na região Norte. Diferenças regionais também podem decorrer da distribuição não uniforme dos fatores gerais que interferem na regulação da pressão arterial, como o alto consumo de sal, o acúmulo de gordura corporal, o sedentarismo, o consumo abusivo de álcool e a resistência à insulina. A grande extensão territorial e a diversidade cultural podem contribuir para a distribuição não uniforme destes fatores e, consequentemente, a variabilidade na distribuição da HA e de outras doenças crônicas. Mais recentemente vem sendo dada importância crescente ao papel de variáveis socioeconômicas no aparecimento, progressão e desfechos relacionados à pressão arterial. Estudos de grande porte, como o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), evidenciam o impacto da baixa escolaridade e renda no aumento da pressão e na prevalência da doença.8 Esses dados indicam que o segmento populacional do Brasil que vive em condições mais desfavoráveis está mais sujeito ao impacto da doença. E isso tem consequências importantes para o equacionamento deste problema de saúde.

Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Santiago et al.8 publicam dados relativos a estudo de base populacional visando identificar as características e prevalência da HA na população adulta (20 a 59 anos) residente no semiárido de Pernambuco, na região Nordeste do Brasil.8 Para tanto, foi selecionada aleatoriamente uma amostra representativa de domicílios urbanos e rurais por sorteio de setores censitários de três municípios. A pesquisa mostrou que a prevalência global de HA foi de 27,4%, com predominância no sexo masculino. Apesar de não haver poder estatístico para análises mais detalhadas de subgrupos, fica visível nos dados que a doença atinge, com maior impacto, os segmentos populacionais de menor escolaridade e renda, duas variáveis que estão representadas na classificação socioeconômica dos domicílios. Impressiona a associação da presença da doença com a baixa escolaridade. Enquanto que no segmento de maior escolaridade (ensino médio ou superior) a presença de HA foi constatada em 15,4% dos indivíduos, no segmento mais baixo (sem escolaridade) o número sobe para 44,6%, ou seja, a probabilidade de a doença ser encontrada era quase 3 vezes maior no segmento populacional com baixa escolaridade. Tendo em vista que escolaridade e renda são duas variáveis colineares na população brasileira, na análise multivariada a escolaridade a escolaridade saiu da modelagem, ficando apenas o nível socioeconômico como preditor independente de presença da doença. Entretanto, segundo o padrão brasileiro, tanto a escolaridade como a renda entram no modelo de classificação socioeconômica.

O que ainda precisa ser mais bem investigado é a mediação entre variáveis socioeconômicas (escolaridade e renda) e pressão arterial. O ELSA-Brasil trouxe algumas pistas a respeito.9 Os portadores de ancestralidade africana (pretos e pardos) apresentam pressão arterial mais alta e um incremento pressórico mais alto com a idade predispondo assim ao aparecimento de hipertensão na vida adulta. Não se sabe, entretanto, se essa diferença decorre desde o nascimento ou é mais tardia. Nosso grupo de pesquisa vem buscando respostas estudando crianças e adolescentes de diferentes raça/cor. Mostramos que escolares pré-púberes, apresentam valores pressóricos iguais, independente da raça/cor.10 As diferenças, portanto, aparecem mais tardiamente na adolescência ou, mais provavelmente, na vida adulta. O estresse psicossocial poderia constituir um fator importante na elevação da pressão com a idade e, portanto, no aparecimento de hipertensão.11 Isso poderia explicar, ainda que em parte, a relação inversa entre escolaridade/renda e prevalência de HA. Indivíduos situados na base da pirâmide social viveriam em maior grau de incerteza em relação ao seu futuro. A luta pela sobrevivência é maior e a rede de suporte social em relação a eventos adversos de vida (desemprego, eventos climáticos adversos, como a seca prolongada no sertão) é menor na base da pirâmide e isso determinaria uma carga alostática de maior intensidade nesses indivíduos (aumento da atividade simpática, ativação do eixo hipotálamo-adrenal-cortisol, atenuação da função vagal) contribuindo para incremento pressórico de maior amplitude ao longo do tempo e contribuindo para o aparecimento mais precoce da doença hipertensiva. Mesmo sem ainda compreendermos onde estaria a desregulação inicial que levaria à hipertensão essencial, essa cadeia de eventos poderia explicar os achados descritos por Santiago et al.8 e outros autores. Esse raciocínio poderia explicar, em tese, o pequeno decréscimo da prevalência da HA no Brasil descrito por Picon et al.12 em metanálise com base em estudos de base populacional com medida direta da pressão arterial.12 Vale ressaltar que nesta metanálise a quase totalidade de estudos foram feitos em cidades das regiões Sul e Sudeste do Brasil, onde o grau de escolaridade da população vem melhorando nas últimas décadas.

Independente do mecanismo, os dados descritos na população brasileira mostrando relação inversa entre escolaridade e HA impõem um desafio adicional no enfrentamento do problema. Uma vez diagnosticada, a doença deve ser tratada. Nesta etapa, a adoção de hábitos saudáveis de vida é mandatória em relação à alimentação (rica em cereais integrais, frutas e legumes frescos), atividade física e abandono do tabagismo e consumo abusivo de álcool. Se tais medidas são insuficientes para normalização da pressão, então o uso de medicamentos insere-se como medida eficaz. Entretanto, vários fatores contribuem para que, tanto a adoção de hábitos saudáveis, como o uso de medicamentos, seja mais difícil para indivíduos situados nos extratos socioeconômicos mais baixos. Ou seja, aqueles que são mais afetados pela doença vão dispor de menos condições para tratá-la. Os medicamentos, apesar de eficazes, devem ser usados de forma correta, pois seu uso inadequado pode trazer mais malefícios que benefícios. Considerando que a porta de entrada para o diagnóstico e tratamento da HA em nosso país é o setor de atenção primária, representado pelas Unidades de Atenção Básica, é imprescindível o treinamento de todas as equipes de saúde, envolvendo médicos, enfermeiros, nutricionistas, etc., para que a eficácia dos tratamentos à população hipertensa se torne a mais homogênea possível, isto é, independente de fatores socioeconômicos. Por outro lado, os dados apontam para um fato de grande significado. A melhoria da escolaridade traz benefícios à saúde de modo geral e, particularmente, para o enfrentamento das doenças crônicas, como é o caso da HA. Investimentos em educação rebatem de modo favorável na saúde da população.

Minieditorial referente ao artigo: Prevalência e Fatores Associados à Hipertensão Arterial Sistêmica em Adultos do Sertão de Pernambuco, Brasil