Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC SQKrhFy8BzvMFN6vgVFCs9x S0066-782X2019001000687 S0066-782X2019005014102 10.5935/abc.20190145 Original Article Prevalence of Systemic Arterial Hypertension and Associated Factors Among Adults from the Semi-Arid Region of Pernambuco, Brazil 0000-0001-8501-0096 Santiago Emerson Rogério Costa 1 Diniz Alcides da Silva 1 Oliveira Juliana Souza 2 Leal Vanessa Sá 2 Andrade Maria Izabel Siqueira de 1 Lira Pedro Israel Cabral de 1 Universidade Federal de Pernambuco Programa de Pós-graduação em Nutrição Recife PE Brazil Universidade Federal de Pernambuco - Programa de Pós-graduação em Nutrição, Recife, PE - Brazil Universidade Federal de Pernambuco Núcleo de Nutrição Vitória de Santo Antão PE Brazil Universidade Federal de Pernambuco - Núcleo de Nutrição, Vitória de Santo Antão, PE - Brazil Mailing Address: Emerson Rogério Costa Santiago, Universidade Federal de Pernambuco - Programa de Pós-graduação em Nutrição - Av. Prof. Moraes Rêgo, 1235. Postal Code 50670-901, Recife, PE - Brazil. E-mail: emersoncostasantiago@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Santiago ERC, Oliveira JS, Leal VS, Lira PIC; Acquisition of data: Leal VS, Lira PIC; Analysis and interpretation of the data: Santiago ERC, Diniz AS, Oliveira JS, Leal VS; Statistical analysis: Santiago ERC, Andrade MIS; Obtaining financing: Diniz AS; Writing of the manuscript: Santiago ERC; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santiago ERC, Diniz AS, Oliveira JS, Leal VS, Andrade MIS, Lira PIC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 15 08 2019 10 2019 113 4 687 695 03 07 2018 18 11 2018 23 01 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Systemic arterial hypertension is a substantial public health problem responsible for millions of deaths per year worldwide. However, little is known about the epidemiology of this disease in areas distant from large urban centers in Brazil. Such information is necessary to plan health promotion strategies.

 Objective:

To estimate the prevalence of hypertension and determine its associated factors in adults residing in the semi-arid region of the state of Pernambuco, Northeastern Brazil.

 Method:

This is a cross-sectional study conducted with a random sample of male and female adults. Individuals with systolic blood pressure ≥ 140 mm/Hg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mm/Hg and those who reported being under treatment with antihypertensive drugs were considered hypertensive. We collected data on demographic, socioeconomic, behavioral, and anthropometric characteristics, as well as health and nutrition. The statistical analysis used Pearson’s chi-square test, the chi-square test for trend, and multivariate Poisson regression analysis. A p-value < 0.05 in the final model was considered indicative of statistical significance.

 Results:

The sample consisted of 416 individuals, and the prevalence of hypertension was 27.4% (95%CI 23.2 - 32.0). In the final model, the independent predictors of hypertension were age of 40 years or older (p = 0.000), low economic class (p = 0.007), smoking (p = 0.023), overweight determined by the body mass index (p = 0.003), and reduced glucose tolerance/diabetes mellitus (p = 0.012).

 Conclusion:

The prevalence of hypertension was high and related to important risk factors. Thus, prevention and control strategies are recommended.

 Keywords: Hypertension/prevention and control Prevalence Cardiovascular Diseases Epidemiology Blood Pressure Risk Factors Introduction

Systemic arterial hypertension is a substantial public health problem around the world and the most common clinical condition found in primary care.1,2 This condition is responsible for approximately 9.4 million deaths per year worldwide.3 It is not only one of the major risk factors for other cardiovascular diseases,2 but also a syndrome with its manifestations, characteristics, and multifactor etiology.4

The prevalence of hypertension increased from approximately 25.9% of the global adult population at the beginning of the 21st century to 31.1% in 2010, a 5.2% increase in ten years.5 In developed countries, however, a 2.6% reduction occurred in this period, whereas developing countries faced a 7.7% increase.5 In Brazil, studies compiling data from several cities report that hypertension affects approximately 30% of the adult population, corresponding to 36 million individuals.4,6,7

Analyzing the distribution of the disease in the country, the north and northeast regions have the lowest rates of hypertension.8 However, this type of information is scarce in these regions due to the low number of surveys addressing the epidemiology of this condition.9

The semi-arid region covers a large area of Brazil, especially in the northeast part of the country. This region is often hit by crises related to long periods of drought. Besides the low socioeconomic development of the region, this situation can contribute to an increase in chronic non-communicable diseases.10,11 Nevertheless, little is known about the epidemiology of hypertension and its geographic distribution in populations living distant from large Brazilian urban centers and in mesoregions, such as the semi-arid region.

Considering the need for information that can assist in improving and optimizing public health services and actions, the present study aimed to estimate the prevalence of hypertension and determine its associated factors in the adult population from the semi-arid region of the state of Pernambuco, Northeastern Brazil.

 Methods

This is a population-based cross-sectional study conducted with male and female adults (aged 20 to 59 years) residing in the semi-arid region of Pernambuco.

The study population was determined by cluster sampling. Pernambuco is subdivided into 12 development regions (DR), six of which correspond to the semi-arid zone. Among them, three were randomly selected in the first stage of the sampling process. Next, one city was chosen from each DR: Serra Talhada (DR 4), Custódia (DR 12), and Belém de São Francisco (DR 1). Next, five census tracts were drawn per city with urban/rural distribution based on data from the 2010 Census. Lastly, 350 households were randomly selected to form a representative sample of the population in the semi-arid region of Pernambuco. The sample comprised all adult residents of the selected homes who were present at the time of data collection. Individuals with any physical limitation that hindered the anthropometric evaluation, debilitating diseases, and who declined to participate were excluded from the study. All stages of the selection process were performed using lists of random numbers generated with the aid of the EPITABLE tool of the Epi Info statistical package, version 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA).

The fieldwork occurred between July and September 2015 by a team of researchers who had previously undergone training for the administration of data collection instruments. A pilot study was conducted with 30 families in a city not selected for the main study to put into practice the logistics of the fieldwork and test the data collection instruments.

The sample size was calculated a posteriori assuming a 20% estimated prevalence of hypertension in the northeast region of Brazil,8 a 5% sampling error, a 95% confidence interval, and a factor of 1.5 to compensate for the design effect of the cluster sampling. Moreover, 10% was added to compensate for possible dropouts, leading to a total of 410 individuals.

The following demographic and socioeconomic characteristics and respective categories were collected: gender (male or female), age in years (20 to 29, 30 to 39, 40 to 49, 50 to 59), ethnicity (white or multiracial/black), schooling (never studied, primary school, high school/university), employment status (works or does not work), and place of residence (urban or rural area). Data collection followed the guidelines of the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE - Brazilian Institute of Geography and Statistics).12 Economic class was categorized based on the Brazilian Economic Classification Criteria of the Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP - Brazilian Market Research Association):13 upper/middle (A1, A2, B1, B2, C1, C2) and lower (D, E) classes.

We collected the following behavioral characteristics: alcohol intake in the previous 30 days (yes or no); active smoking (smoker/ex-smoker or never smoked); passive smoking (yes or no; individuals who do not actively smoke but are frequently in contact with cigarette smoke from people at home, work, or school/university); and addition of salt to food after preparation (never, sometimes/almost always). Physical activity level was determined using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) validated for use in Brazil,14 which enables the classification of individuals as sedentary/insufficiently active or active/very active.14

Anthropometric data were collected in duplicate following the guidelines of the World Health Organization.15 Body mass was measured using a digital scale (TANITA™, model BF-683 W). Height was measured using a portable stadiometer (Alturaexata™). Waist circumference (WC) was measured at the midpoint between the last rib and the iliac crest with a flexible, non-elastic metric tape (Sanny™). When a difference greater than 0.5 cm was found between the two height and WC values, the participant was measured a third time, and the two closest results were considered to calculate the arithmetic mean.

The following health and nutritional characteristics and respective categories were collected: body mass index (BMI) (not overweight when < 25 kg/m² and overweight when ≥ 25 kg/m²);16 WC (normal when < 80 for women and < 94 cm for men and increased when ≥ 80 cm for women and ≥ 94 cm for men);16 waist-to-height ratio (normal when < 0.52 for men and < 0.53 for women and increased when ≥ 0.52 for men and ≥ 0.53 for women);17 and food security evaluated using the Brazilian Food and Nutritional Insecurity Scale,18 which enabled classifying the homes into the following categories: food security, mild food insecurity and moderate/severe food insecurity.

Blood samples were collected through a venous puncture after a 10-hour fast. The analyses to determine the levels of fasting blood glucose, triglycerides, and total cholesterol used the Accutrend GCT [Roche Diagnóstica, Brazil], which allows immediate readings. The components of the biochemical profile were fasting blood glucose [normal when < 100 mg/dL and reduced glucose tolerance/diabetes mellitus (DM) when ≥ 100 mg/dL or when the individual used a hypoglycemic medication],19 triglycerides (normal when < 150 mg/dL and high when ≥ 150 mg/dL),20 and total cholesterol (normal when < 190 mg/dL and high when ≥ 190 mg/dL).20

Regarding the outcome variable, blood pressure (BP) was measured in duplicate using the auscultation method (Glicomed™ sphygmomanometer, model CE-0483), followed by the calculation of the arithmetic mean of the results. The procedures to prepare the individuals for BP measurement followed the recommendations of the Brazilian Society of Cardiology:6 make sure that the individual rested for at least five minutes in a calm environment; did not have a full bladder, had not practiced physical exercise in the previous 60 minutes, had not consumed alcohol, coffee, or food in the previous hour, and had not smoked in the previous 30 minutes; and was seated at the time of the measurement, with the legs uncrossed, feet flat on the floor, and arm at the height of the heart. The criteria to diagnose hypertension was based on the Seventh Brazilian Hypertension Guidelines,6 which classify an individual with hypertension when the systolic BP is ≥ 140 and/or diastolic BP is ≥ 90. We also considered hypertensive individuals who declared having a previous diagnosis and were under treatment with antihypertensive medications.

The data used in the present investigation derived from a study entitled “Evaluation of food and nutritional security in urban and rural communities affected by drought in the semi-arid region of Pernambuco” (certificate of presentation for ethical approval: 38878814.9.0000.5208; certificate of approval: 897.655). All participants received information about the study and signed the informed consent form.

Statistical analysis

All data were entered twice with the Epi Info™ software, version 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA), with the subsequent use of the VALIDATE module to check data consistency. We grouped the explanatory variables into the following four hierarchically ordered levels from distal to proximal: 1) biological factors; 2) demographic and socioeconomic factors; 3) behavioral factors, and 4) biochemical and nutritional factors (proximal level). Based on a conceptual model to determine hypertension, we assumed that predisposing factors imply different hierarchical levels of determination.

We conducted univariate statistical analysis with either Pearson’s chi-square test or the chi-square test for trend to establish associations between explanatory variables and the outcome. Variables with a p-value < 0.20 were incorporated into the multivariate analysis using Poisson regression with robust variance. Results of the univariate analysis were expressed as percentages and respective 95% confidence intervals (95%CI) and of the multivariate analysis were described as prevalence ratios and respective 95%CI. A p-value < 0.05 in the final model was considered indicative of a statistically significant association. All analyses had the aid of the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 13.0 (IBM Analytics, NC, USA) and Stata, version 14.0 (StataCorp, TX, USA).

 Results

The final sample consisted of 416 adults with a median age of 35.0 (interquartile range of 28.0 to 48.0) years. Most of the sample was female (64;9%, 95%CI: 60.1 to 69.5), of black/multiracial ethnicity (78.4%, 95%CI: 74.0 to 82.2), and lived in urban areas (57.9%, 95%CI: 53.0 to 62.7).

A total of 19.7% (95%CI: 16.1 to 23.9) of the sample had the habit of consuming alcoholic beverages, 23.3% (95%CI: 19.4 to 27.7) smoked actively, 16.3% (95%CI: 13.0 to 20.3) smoked passively, and 71.5% (95%CI: 65.6 to 76.9) were sedentary or insufficiently active. Moreover, 10.1% (95%CI: 7.5 to 13.5) of the sample reported adding salt to food after preparation sometimes or nearly always.

The prevalence of hypertension was 27.4% (95%CI: 23.2 to 32.0). Table 1 shows the distribution of the condition according to demographic and socioeconomic variables. We found a statistically significant association between higher prevalence of hypertension and increasing age and lower levels of schooling and income. Regarding behavioral variables (Table 2), hypertension was more frequent among active smokers/ex-smokers and passive smokers. With respect to the health and nutritional profile (Table 3), hypertension was associated with overweight, determined by the BMI, and an increased weight-to-height ratio. Hypertension was also associated with the following biochemical variables: reduced glucose tolerance/DM and high total cholesterol (Table 4).

Distribution of systemic arterial hypertension according to demographic and socioeconomic characteristics in adults from the semi-arid region, state of Pernambuco, Brazil, 2015
Systemic arterial hypertension
Variables n % 95%CI p-value‡
Gender 0.358
Male 44 30.1 22.8 – 38.3
Female 70 25.9 20.8 – 31.6
Age (years) 0.000§
20 – 29 13 10.6 05.7 – 17.4
30 – 39 20 15.9 10.0 – 23.4
40 – 49 25 36.8 25.4 – 49.3
50 – 59 56 56.6 46.2 – 66.5
Ethnicity 0.721
White 26 28.9 19.8 – 39.4
Multiracial or black 88 27.0 22.3 – 32.2
Schooling 0.000§
Never studied 66 44.6 36.4 – 53.0
Primary school 32 19.5 13.7 – 26.4
High school/university 16 15.4 09.1 – 23.8
Employment status 0.150
Works 45 23.9 18.0 – 30.7
Does not work 69 30.3 24.4 – 36.7
Place of residence
Urban area 65 27.0 21.5 – 33.0 0.816
Rural area 49 28.0 21.5 – 35.3
Economic class 0.001
Upper or middle* 45 20.5 15.3 – 26.4
Lower† 69 35.2 28.5 – 42.3

95%CI: 95% confidence interval;

classes A1, A2, B1, B2, C1, and C2;

classes D and E;

Pearson’s chi-square test;

chi-square test for trend.

Distribution of systemic arterial hypertension according to behavioral characteristics in adults from the semi-arid region, state of Pernambuco, Brazil, 2015
Variables Systemic arterial hypertension p-value§
n % 95%CI
Alcohol intake* 0.330
Yes 26 31.7 21.9 – 42.9
No 88 26.3 21.8 – 31.5
Active smoking 0.000
Smoker or ex-smoker 54 55.7 45.2 – 65.8
Never smoked 60 18.8 14.8 – 23.6
Passive smoking† 0.000
Yes 32 47.1 34.8 – 59.6
No 82 23.6 19.3 – 28.4
Physical activity level‡ 0.078
Sedentary or insufficiently active 61 32.4 25.8 – 39.6
Active or very active 33 44.0 32.5 – 55.9
Addition of salt to food 0.200
Never 106 28.3 23.9 – 33.3
Sometimes or almost always 8 19.0 08.6 – 34.1

95%CI: 95% confidence interval;

considering the 30 days prior to data collection;

individuals who do not actively smoke but are frequently in contact with cigarette smoke from people at home, work, or school/university;

classified using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ);

Pearson’s chi-square test.

Distribution of systemic arterial hypertension according to health and nutritional characteristics in adults from the semi-arid region, state of Pernambuco, Brazil, 2015
Variables Systemic arterial hypertension p-value**
n % 95%CI
BMI 0.019
Not overweight* 29 19.9 13.7 – 27.3
Overweight† 76 30.6 25.0 – 36.8
WC 0.082
Normal‡ 29 21.8 15.1 – 29.8
Increased§ 81 30.0 24.6 – 35.8
Waist-to-height ratio 0.012
Normal// 17 17.0 10.2 – 25.8
Increased 87 29.8 24.6 – 35.4
Food security# 0.245††
Food security 35 34.0 24.9 – 44.0
Mild food insecurity 33 23.7 16.9 – 31.7
Moderate or severe food insecurity 46 26.4 20.1 – 33.6

95%CI: 95% confidence interval; BMI: body mass index; WC: waist circumference;

BMI < 25.0 kg/m2;

BMI ≥ 25.0 kg/m2;

< 80 cm for women and < 94 cm for men;

≥ 80 cm for women and ≥ 94 cm for men;

< 0.52 for men and < 0.53 for women;

≥ 0.52 for men and ≥ 0.53 for women;

classified according to the Brazilian Food and Nutritional Insecurity Scale;

Pearson’s chi-square test;

chi-square test for trend.

Distribution of systemic arterial hypertension according to biochemical variables in adults from the semi-arid region, state of Pernambuco, Brazil, 2015
Variables Systemic arterial hypertension p-value#
n % 95%CI
Fasting blood glucose 0.000
Normal* 56 28.4 22.2 – 35.3
Reduced glucose tolerance and/or DM† 30 68.2 52.4 – 81.4
Triglycerides 0.416
Normal‡ 32 32.7 23.5 – 42.9
High§ 54 37.8 29.8 – 46.2
Total cholesterol 0.005
Normal// 27 25.7 17.7 – 35.2
High 59 43.4 34.9 – 52.1

95%CI: 95% confidence interval; DM: diabetes mellitus;

< 100 mg/dL;

≥ 100 mg/dL or when hypoglycemic medication was used;

< 150 mg/dL;

≥ 150 mg/dL;

< 190 mg/dL;

≥ 190 mg/dL;

Pearson’s chi-square test.

After statistical adjustments in the hierarchical model, the explanatory variables that remained significantly associated with hypertension were age, economic class, active smoking, BMI, and fasting blood glucose (Table 5).

Crude and adjusted prevalence ratios for systemic arterial hypertension according to explanatory variables in adults from the semi-arid region, state of Pernambuco, Brazil, 2015
Variables n Systemic arterial hypertension p-value§
Crude analysis Adjusted analysis
PR 95%CI PR 95%CI
Age (years)
20 – 29 13 1.00 1.00
30 – 39 20 1.05 0.97 – 1.13 1.05 0.97 – 1.13 0.214
40 – 49 25 1.24 1.12 – 1.36 1.24 1.12 – 1.36 0.000
50 – 59 56 1.42 1.31 – 1.53 1.42 1.31 – 1.53 0.000
Economic class*
Upper or middle 45 1.00 1.00
Lower 69 1.12 1.05 – 1.20 1.09 1.02 – 1.17 0.007
Active smoking†
Never smoked 54 1.00 1.00
Smoker or ex-smoker 60 1.31 1.22 – 1.41 1.11 1.02 – 1.22 0.023
BMI‡
Not overweight 29 1.00 1.00
Overweight 76 1.09 1.02 – 1.17 1.21 1.07 – 1.37 0.003
Fasting blood glucose‡
Normal 56 1.00 1.00
Reduced glucose tolerance and/or DM 30 1.31 1.19 – 1.44 1.15 1.03 – 1.27 0.012

PR: prevalence ratio; 95%CI: 95% confidence interval; BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; PR 1.00 - reference;

adjusted for age, schooling, and employment status;

adjusted for age, schooling, employment status, economic class, passive smoking, and physical activity level;

adjusted for age, schooling, employment status, economic class, passive smoking, physical activity level, BMI, WC, waist-to-height ratio, and fasting blood glucose;

Poisson regression with robust variance.

Discussion

Hypertension is one of the most common conditions among older adults, but it also affects a considerable portion of the adult population (20 to 59 years), striking more than 30 million individuals in this age range in Brazil alone.6 Thus, addressing this condition in the adult population is necessary.

Although slightly lower than the estimated national average of 30%,6 the prevalence of hypertension among adults in the semi-arid region of Pernambuco was high, confirming that this is a serious public health problem. This finding was expected, given the low socioeconomic development of the mesoregion and its possible association with the high prevalence of chronic non-communicable diseases.10 We underline, however, that some individuals classified as hypertensive may actually have “white coat hypertension,” which was not evaluated and could be considered a limitation of the present study.

According to Andrade et al.,8 the prevalence of self-reported hypertension among adults in Northeastern Brazil is 19.4% (95%CI: 18.4 to 20.5), which is lower than the rate found in the present study. This divergence may be explained by one of the limitations of using self-reports, which, although validated in population-based studies, might underestimate prevalence rates.21 This aspect is influenced by the access to and use of health care services by the part of the population investigated, as self-reported hypertension would require a previous medical diagnosis.21

The greater susceptibility to hypertension with the increase in age found in the present study has been reported in the specialized literature, and there is a consensus on the direct, linear relationship between BP and age.6 This relationship results from the development of atherosclerosis, with the stiffening of the arteries leading to an elevation in pressure levels, which is normally caused by physiological changes stemming from the aging process.22

The association between economic class and hypertension in the present study supports the conjecture that individuals with low status are more vulnerable to the development of the disease.23 Furthermore, despite the association with a low level of schooling having lost its significance in the multivariate model, it could represent a more evident risk factor than income.23 Thus, it is important to increase the monitoring of and care for these more vulnerable groups.

Being a smoker or ex-smoker was also associated with the prevalence of hypertension, which corroborates data from other population-based studies conducted in Brazil and a review study by Passos et al.21 This result is consistent with experimental evidence that smoking can cause hypertension and other cardiovascular diseases.24 In the first decade of the 21st century, 11% of worldwide deaths from cardiovascular diseases were attributed to smoking,25 making this habit an important risk factor to address in health promotion and disease prevention actions.

Body composition is another important aspect related to hypertension, especially with regard to fat distribution, as the increase in visceral adipose tissue is directly associated with a greater incidence of the disease.26 One of the limitations of the present study was not evaluating body fat distribution based on more accurate methods, such as the quantification of visceral or subcutaneous adipose tissue using computed tomography.27 However, studies report that indicators such as BMI and WC are good tools to use in population-based studies and increases in these measures are associated with a higher risk of developing hypertension.28-30

The positive association between overweight based on BMI and hypertension in the semi-arid region of Pernambuco underscores the need for more effective dietary and nutritional education programs derived from health promotion policies and actions, in addition to greater encouragement to practice physical activity. Strategies of this nature would have a higher impact on the process of nutritional transition that has affected the country31 and culminated in a 26.3% increase in overweight between 2006 and 2016, according to a telephone survey conducted by the Brazilian Ministry of Health.32

The concomitant occurrence of hypertension and reduced glucose tolerance and/or DM supports the scientific evidence indicating the close link between these conditions, which often develop together and through the same metabolic pathways.33 An analysis of the Brazilian National Household Surveys conducted in 1998, 2003, and 2008 shows an increase from 1.7 to 2.8% in the prevalence coefficient standardized by gender and age range for DM associated with hypertension in the period, especially in the northeast and midwest regions of the country.34 These data further highlight the considerable problems these conditions represent, especially in regions such as Northeastern Brazil and mesoregions such as the semi-arid region.

The lack of associations between hypertension and alcohol intake, sedentary lifestyle, and the addition of salt to food after preparation was an unexpected finding, as these aspects are traditionally considered risk factors for the disease.6 This paradox may be attributed to reverse causality, which consists of the repercussion of a disease positively changing the behavior of individuals, as many respondents were aware of their hypertension at the time of data collection. Another possible explanation for the lack of such associations would be the sample size, which was calculated only to estimate the prevalence of the outcome, possibly limiting the robustness of sub-analyses. Also, the predominance of females in the present study may have been due to the sampling method adopted.

The cross-sectional design constitutes another limitation of the present study by not allowing the inference of causality, as information on exposure and outcome are collected at the same time. However, this study makes important contributions to the knowledge about the epidemiology of hypertension in the population investigated. According to Vianna and Segall-Corrêa,35 initiatives such as the present study are important and necessary for the acquisition of previously unpublished information that can be used for regional, national, and international comparisons. Cross-sectional studies conducted in specific locations can provide better knowledge of local aspects, peculiarities, and risk factors that could go unnoticed in analyses involving broader territorial units, thereby complementing information on the geographic distribution of the disease.

 Conclusion

The prevalence of hypertension was high in the semi-arid region studied and was associated with important risk factors, such as increasing age, low socioeconomic class, active smoking, overweight, and reduced glucose tolerance and/or DM. The constant monitoring of chronic non-communicable diseases, especially hypertension, DM, and obesity, and their associated factors is fundamental to the planning and continuous improvement of public health programs and actions, as well as the drafting of specific strategies for the region studied.

Sources of Funding

This study was funded by Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Emerson Rogério Costa Santiago, from Universidade Federal de Pernambuco.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Pernambuco under the protocol number 897.655. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Acknowledgments

The authors thank the Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE - Foundation for the Support of Science and Technology of the State of Pernambuco) for providing financial support for the present study.

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Faludi AA Izar MCDO Saraiva JFK Chacra APM Bianco HT Afiune A Neto Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose-2017 Arq Bras Cardiol 2017 109 2 Suppl 1 1 76 21 Passos VMDA. Assis TD, Barreto SM. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiol Serv Saude. 2006;15(1):35-45. Passos VMDA Assis TD Barreto SM Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional Epidemiol Serv Saude 2006 15 1 35 45 22 McEniery CM, Wilkinson IB, Avolio AP. Age, hypertension and arterial function. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34(7):665-71. McEniery CM Wilkinson IB Avolio AP Age, hypertension and arterial function Clin Exp Pharmacol Physiol 2007 34 7 665 671 23 Leng B, Jin Y, Li G, Chen L, Jin N. Socioeconomic status and hypertension: a meta-analysis. J Hypertens. 2015;33(2):221-9. 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Ezzati M Henley SJ Thun MJ Lopez AD Role of smoking in global and regional cardiovascular mortality Circulation 2005 112 4 489 497 26 Chandra A, Neeland IJ, Berry JD, Ayers CR, Rohatgi A, Das SR, et al. The relationship of body mass and fat distribution with incident hypertension: observations from the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(10):997-1002. Chandra A Neeland IJ Berry JD Ayers CR Rohatgi A Das SR The relationship of body mass and fat distribution with incident hypertension: observations from the Dallas Heart Study J Am Coll Cardiol 2014 64 10 997 1002 27 Pinho CPS, Diniz AS, de Arruda IKG, Leite APDL, Rodrigues IG. Effects of weight loss on adipose visceral and subcutaneous tissue in overweight adults. Clin Nutr. 2017;37(4):1252-8. 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Vianna RPT Segall-Corrêa AM Household food insecurity in municipalities of the Paraíba State, Brazil Rev Nutr 2008 21 Suppl 0 111 122 Artigo Original Prevalência e Fatores Associados à Hipertensão Arterial Sistêmica em Adultos do Sertão de Pernambuco, Brasil 0000-0001-8501-0096 Santiago Emerson Rogério Costa 1 Diniz Alcides da Silva 1 Oliveira Juliana Souza 2 Leal Vanessa Sá 2 Andrade Maria Izabel Siqueira de 1 Lira Pedro Israel Cabral de 1 Universidade Federal de Pernambuco - Programa de Pós-graduação em Nutrição, Recife, PE - Brasil Universidade Federal de Pernambuco - Núcleo de Nutrição, Vitória de Santo Antão, PE - Brasil Correspondência: Emerson Rogério Costa Santiago, Universidade Federal de Pernambuco - Programa de Pós-graduação em Nutrição - Av Prof Moraes Rêgo, 1235. CEP 50670-901, Recife, PE - Brasil. E-mail: emersoncostasantiago@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santiago ERC, Oliveira JS, Leal VS, Lira PIC; Obtenção de dados: Leal VS, Lira PIC; Análise e interpretação dos dados: Santiago ERC, Diniz AS, Oliveira JS, Leal VS; Análise estatística: Santiago ERC, Andrade MIS; Obtenção de financiamento: Diniz AS; Redação do manuscrito: Santiago ERC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santiago ERC, Diniz AS, Oliveira JS, Leal VS, Andrade MIS, Lira PIC.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) constitui grande problema de saúde pública, responsável por milhões de mortes por ano no mundo. Apesar disso e frente à necessidade de informações para o delineamento de estratégias de promoção da saúde, pouco se conhece sobre a epidemiologia da doença em regiões distantes dos grandes centros urbanos brasileiros.

 Objetivo:

Estimar a prevalência e verificar os aspectos associados à HAS em adultos do sertão de Pernambuco, Brasil.

 Métodos:

Estudo de delineamento transversal, com uma amostra aleatória de adultos de ambos os sexos. Foram considerados hipertensos aqueles que apresentaram pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, além daqueles que relataram estar em tratamento com anti-hipertensivos. Informações demográficas, socioeconômicas, comportamentais, antropométricas e de saúde e nutrição foram coletadas. Foram aplicados os testes do 2 de Pearson, c2 para tendência e a regressão multivariada de Poisson. No modelo final, foi considerada significância estatística quando p < 0,05.

 Resultados:

A amostra foi composta por 416 indivíduos e a prevalência de HAS foi de 27,4% (IC95% 23,2 - 32,0). No modelo final, foram identificados como preditores independentes da HAS a faixa etária a partir dos 40 anos (p = 0,000), classe econômica baixa (p = 0,007), tabagismo (p = 0,023), excesso de peso pelo índice de massa corporal (p = 0,003) e adultos com tolerância à glicose diminuída/diabetes mellitus (p = 0,012).

 Conclusão:

A prevalência de HAS é elevada e se relaciona com fatores de risco importantes, logo, são recomendáveis ações de prevenção e controle.

 Palavras Chave: Hipertensão/prevenção e controle Prevalência Doenças Cardiovasculares Epidemiologia Pressão Arterial Fatores de Risco Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é considerada um grande problema mundial de saúde pública, sendo a condição clínica mais comumente encontrada na Atenção Primária à Saúde,1,2 sendo responsável por, aproximadamente, 9,4 milhões de mortes por ano no mundo.3 Trata-se de, não apenas um dos maiores fatores de risco para outras doenças cardiovasculares,2 como também de uma síndrome com manifestações e características próprias e de etiologia multifatorial.4

Considerando dados do início da década de 2000, a prevalência mundial de HAS saltou de aproximadamente 25,9 para 31,1% da população adulta em 2010, o que representou um aumento de 5,2% nesses 10 anos.5 Nos países desenvolvidos, à medida que nesse período foi verificada redução de 2,6% na prevalência da doença, nos países em desenvolvimento houve um acréscimo de 7,7%.5 No Brasil, estudos compilando dados de algumas cidades apontam que a HAS acomete cerca de 30% dos adultos, o que corresponde a 36 milhões de indivíduos.4,6,7

Ao verificar a distribuição da doença entre as diferentes regiões do país, observa-se que o Norte e o Nordeste apresentam prevalências menores de HAS em comparação às demais regiões.8 No entanto, vale ressaltar que há certa escassez desse tipo de informação para o Norte/Nordeste, já que tais localidades concentram baixo número de pesquisas abordando a epidemiologia desse agravo.9

O sertão brasileiro, especificamente, abrange extensões territoriais, sobretudo na região nordeste, que frequentemente sofrem com crises relacionadas aos longos períodos de estiagem e seca e isso, somado ao baixo desenvolvimento social e econômico da mesorregião, pode contribuir para o crescimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).10,11 A despeito disso, pouco se conhece sobre a epidemiologia da HAS e sua distribuição cartográfica em populações de cidades distantes dos grandes centros urbanos brasileiros e/ou mesorregiões como o sertão.

Sendo assim e considerando a necessidade de informações como subsídio para melhoria e otimização dos serviços e ações de saúde pública, este estudo teve como objetivo estimar a prevalência e verificar os fatores associados à HAS em adultos do sertão de Pernambuco, Brasil.

 Métodos

Estudo transversal, de base populacional, com adultos (20 a 59 anos de idade) de ambos os sexos, moradores dos domicílios situados na extensão territorial que abrange o sertão de Pernambuco.

O processo de amostragem se deu por conglomerados. O estado de Pernambuco é subdividido em 12 das chamadas regiões de desenvolvimento (RD), sendo que 6 delas correspondem ao sertão. Dessas, foram sorteadas três RD e, em seguida, um município para cada RD, os quais foram: Serra Talhada (RD 4), Custódia (RD 12) e Belém de São Francisco (RD 1). Na etapa subsequente, houve sorteio de 5 setores censitários por município, com distribuição urbano/rural de acordo com dados do Censo de 2010, e por fim, 350 domicílios residenciais foram selecionados aleatoriamente com o intuito de formar uma amostra representativa do sertão pernambucano. Compuseram a amostra todos os indivíduos moradores dos domicílios sorteados e presentes no momento da coleta de dados. Foram excluídos aqueles que possuíam alguma limitação física que dificultasse a avaliação antropométrica, os portadores de doenças debilitantes e os que recusaram a participação no estudo. Todos os sorteios foram efetuados por meio de listas de números randômicos obtidas com auxílio do subprograma EPITABLE do pacote estatístico Epi Info, versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA).

A pesquisa de campo foi realizada no período entre julho e setembro de 2015, tendo a equipe de pesquisadores passado por prévio treinamento com os instrumentos de coleta de dados. Houve, em seguida, a realização de um estudo piloto com 30 famílias em município não sorteado para a pesquisa, a fim de colocar em prática a logística do trabalho de campo e de testar os instrumentos de coleta.

Para o cálculo do tamanho amostral, executado a posteriori, foram considerados: prevalência de HAS de, aproximadamente, 20% estimada para a região nordeste do Brasil,8 erro amostral de 5%, nível de confiança de 95%, sendo aplicada por último uma ponderação por deff (design effect = efeito de desenho), considerando que não se trata de uma amostra aleatória simples, mas por conglomerado, no valor de 1,5. No sentido de corrigir eventuais perdas, a amostra final foi acrescida em 10%, totalizando um mínimo de 410 indivíduos.

Em relação ao perfil demográfico e socioeconômico, foram coletadas informações relativas às seguintes variáveis e suas respectivas categorias: sexo (masculino e feminino), idade em anos (20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59), cor da pele (branca, parda/preta), escolaridade (nunca frequentou escola, ensino fundamental, ensino médio/ensino superior), situação laboral (trabalha, não trabalha) e local de moradia (zona urbana, zona rural). As informações que compuseram as variáveis supracitadas foram obtidas segundo recomendações do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).12 Além disso, a variável classe econômica foi coletada e categorizada conforme o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB), da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP),13 em alta e média (A1, A2, B1, B2, C1, C2) e baixa (D, E).

No grupo dos aspectos comportamentais foram incluídos: hábito de consumo de álcool (consome, não consome) nos últimos 30 dias da data de coleta; tabagismo ativo (fumante/ex-fumante, nunca fumou); tabagismo passivo (sim, não), ou seja, indivíduos que não fumam ativamente, mas que ficam frequentemente em contato com fumaça de cigarro de outras pessoas em casa, no trabalho ou na escola/faculdade; e sal de adição na comida após preparo (nunca, às vezes/quase sempre). Também foi incluído o nível de atividade física, avaliado mediante questionário internacional de atividade física (IPAQ), validado no Brasil.14 O instrumento permitiu a classificação dos sujeitos em sedentário/pouco ativo e ativo/muito ativo.14

Os dados antropométricos foram coletados em duplicata e de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS).15 A massa corporal foi aferida em balança digital marca TANITA™, modelo BF-683 W; a altura, através de estadiômetro portátil da marca Alturaexata™; e a circunferência da cintura (CC), no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca com fita flexível e inelástica da marca Sanny™. Para altura e CC, quando havia diferença superior a 0,5 cm entre as duas aferições, uma terceira era realizada e os dois resultados mais próximos entre si eram utilizados no cálculo da média aritmética.

Quanto ao perfil de saúde e nutrição, foram alocados: índice de massa corporal (IMC) (sem excesso de peso, quando < 25 kg/m²; com excesso de peso, quando ≥ 25 kg/m²);16 CC (normal, quando < 80 cm para mulheres e < 94 cm para homens; aumentada, quando ≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens);16 razão cintura-estatura (normal, quando < 0,52 para homens e < 0,53 para mulheres; aumentada, quando ≥ 0,52 para homens e ≥ 0,53 para mulheres);17 e segurança alimentar, avaliada pela Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA),18 que permitiu a classificação dos domicílios nas categorias segurança alimentar, insegurança alimentar leve e insegurança alimentar moderada/grave.

As amostras de sangue foram coletadas estando os indivíduos em jejum de 10 horas; e as análises para determinação da glicemia de jejum, triglicerídeos e colesterol total foram realizadas utilizando o equipamento Accutrend GCT (Roche Diagnóstica, Brasil), de leitura imediata, após punção venosa.

Compuseram o perfil bioquímico: glicemia de jejum (normal, quando < 100 mg/dL; tolerância à glicose diminuída e diabetes mellitus, quando ≥ 100 mg/dL ou quando o indivíduo fazia uso de medicamento hipoglicemiante),19 triglicerídeos (normal, quando < 150 mg/dL; alto, quando ≥ 150 mg/dL)20 e colesterol total (normal, quando < 190 mg/dL; alto, quando ≥ 190 mg/dL).20

No tocante à variável de desfecho, a aferição da pressão arterial (PA) ocorreu em duplicata pelo método auscultatório, utilizando-se de tensiômetro da marca Glicomed™, modelo CE-0483, e em seguida foi calculada a média aritmética dos resultados. Seguiram-se os procedimentos de preparação dos indivíduos para aferição da PA recomendados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia:6 repouso prévio de, pelo menos, 5 minutos em ambiente calmo; certificação de que o indivíduo não estava com a bexiga cheia, não tinha praticado exercício físico nos 60 minutos anteriores, não tinha ingerido bebida alcoólica, café ou alimentos na última hora e que não tinha fumado nos últimos 30 minutos; além da certificação de que o indivíduo, no momento da aferição, se encontrava sentado, de pernas não cruzadas, pés apoiados no chão e braço na altura do coração. O critério para diagnóstico da HAS baseou-se no documento VII Diretriz Brasileira de Hipertensão,6 que classifica o indivíduo como hipertenso quando pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90. Além disso, foram considerados hipertensos aqueles que declararam prévio diagnóstico médico e que realizavam tratamento com medicamentos anti-hipertensivos.

Os dados utilizados neste estudo foram derivados de uma pesquisa intitulada “Avaliação da segurança alimentar e nutricional em conglomerados urbanos e rurais afetados pela seca no sertão de Pernambuco” (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética; Parecer nº: CAAE: 38878814.9.0000.5208), e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) após as devidas explicações sobre a pesquisa.

Análise estatística

Todos os dados passaram por digitação em dupla entrada no software Epi Info™, versão 6.04 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA), com posterior utilização do módulo VALIDATE para checar a consistência dos dados.

As variáveis explanatórias foram agrupadas em quatro níveis hierarquicamente ordenados: (1) fatores biológicos; (2) fatores demográficos e socioeconômicos; (3) fatores comportamentais; e (4) fatores bioquímicos e do estado nutricional, sendo esse último o nível mais proximal do modelo. Partindo-se, então, de um modelo conceitual de determinação da HAS, assume-se que os fatores predisponentes podem implicar em diferentes níveis hierárquicos de determinação.

A fim de verificar associações entre as variáveis explanatórias e a de desfecho, a estatística univariada foi aplicada por meio dos testes do c2 de Pearson ou do c2 para tendência. As associações com valor de p < 0,20 foram incluídas na análise multivariada por meio da regressão de Poisson com ajuste robusto da variância. Os resultados da análise univariada foram expressos pelos percentuais e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%); e para os da análise multivariada, por meio das razões de prevalência e seus respectivos IC95%. No modelo final foi considerada significância estatística quando p < 0,05. Todas as análises foram conduzidas com auxílio dos programas Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0 (IBM Analytics, NC, USA) e Stata, versão 14.0 (StataCorp, TX, USA).

 Resultados

A amostra final foi composta por 416 adultos, com mediana de idade e intervalo interquartílico de 35,0 (28,0 - 48,0), sendo a maioria do sexo feminino (64,9%; IC95% 60,1 - 69,5). Houve predomínio de indivíduos de cor da pele preta/parda (78,4%; IC95% 74,0 - 82,2) e de moradores da zona urbana (57,9%; IC95% 53,0 - 62,7).

Observou-se, ainda, que 19,7% (IC95% 16,1 - 23,9) da amostra tinham o hábito de consumir bebidas alcoólicas, 23,3% (IC95% 19,4 - 27,7) fumavam ativamente e 16,3% (IC95% 13,0 - 20,3) fumavam de forma passiva; e que havia predominância de indivíduos sedentários ou pouco ativos (71,5%; IC95% 65,6 - 76,9). Além disso, 10,1% (IC95% 7,5 - 13,5) da amostra relataram o hábito de às vezes ou quase sempre adicionar sal nos alimentos após o preparo.

Foi evidenciada prevalência de HAS de 27,4% (IC95% 23,2 - 32,0) e sua distribuição, de acordo com variáveis demográficas e socioeconômicas, pode ser observada na Tabela 1. Foi verificado que a prevalência de HAS se mostrou crescente, tanto com o aumento da idade, quanto com a diminuição do nível de escolaridade, além de maior prevalência da doença em indivíduos de classe econômica baixa, esses com significância estatística. Quanto às variáveis comportamentais (Tabela 2), verificou-se proporção maior de hipertensos no grupo que fumava ativamente/ex-fumante, assim como no grupo de fumantes passivos. Já em relação ao perfil de saúde e nutrição (Tabela 3), a HAS esteve associada, através do IMC, com o excesso de peso e com a RCEst aumentada. No último grupo de variáveis analisadas, as bioquímicas, houve associação com a tolerância à glicose diminuída/diabetes mellitus e com o CT alto (Tabela 4).

Distribuição da hipertensão arterial sistêmica segundo variáveis demográficas e socioeconômicas em adultos do Sertão de Pernambuco. Brasil, 2015
Variáveis Hipertensão Arterial Sistêmica Valor de p‡
n % IC95%
Sexo 0,358
Masculino 44 30,1 22,8 – 38,3
Feminino 70 25,9 20,8 – 31,6
Idade (anos) 0,000§
20 – 29 13 10,6 05,7 – 17,4
30 – 39 20 15,9 10,0 – 23,4
40 – 49 25 36,8 25,4 – 49,3
50 – 59 56 56,6 46,2 – 66,5
Cor da pele 0,721
Branca 26 28,9 19,8 – 39,4
Parda e preta 88 27,0 22,3 – 32,2
Escolaridade 0,000§
Nunca frequentou escola 66 44,6 36,4 – 53,0
Ensino fundamental 32 19,5 13,7 – 26,4
Ensino médio/superior 16 15,4 09,1 – 23,8
Situação laboral 0,150
Trabalha 45 23,9 18,0 – 30,7
Não trabalha 69 30,3 24,4 – 36,7
Local de moradia
Zona urbana 65 27,0 21,5 – 33,0 0,816
Zona rural 49 28,0 21,5 – 35,3
Classe econômica 0,001
Alta e média* 45 20,5 15,3 – 26,4
Baixa† 69 35,2 28,5 – 42,3

IC95%: intervalo de confiança de 95%;

classes A1, A2, B1, B2, C1 e C2;

classes D e E;.

Teste do Qui-quadrado de Pearson;

Teste do Qui-quadrado para Tendência.

Distribuição da hipertensão arterial sistêmica segundo variáveis comportamentais em adultos do Sertão de Pernambuco. Brasil, 2015
Variáveis Hipertensão Arterial Sistêmica Valor de p§
n % IC95%
Consumo de álcool* 0,330
Consome 26 31,7 21,9 – 42,9
Não consome 88 26,3 21,8 – 31,5
Tabagismo ativo 0,000
Fumante e ex-fumante 54 55,7 45,2 – 65,8
Nunca fumou 60 18,8 14,8 – 23,6
Tabagismo passivo† 0,000
Sim 32 47,1 34,8 – 59,6
Não 82 23,6 19,3 – 28,4
Nível de atividade física‡ 0,078
Sedentário ou pouco ativo 61 32,4 25,8 – 39,6
Ativo ou muito ativo 33 44,0 32,5 – 55,9
Sal de adição na comida 0,200
Nunca 106 28,3 23,9 – 33,3
Às vezes ou quase sempre 8 19,0 08,6 – 34,1

IC95%: intervalo de confiança de 95%;

Considerou-se os últimos trinta dias à data de coleta;

indivíduos que não fumam ativamente mas que ficam frequentemente em contato com fumaça de cigarro de outras pessoas em casa, no trabalho ou na escola/faculdade;

classificado por meio do questionário internacional de atividade física (IPAQ);

Teste do Qui-quadrado de Pearson.

Distribuição da hipertensão arterial sistêmica segundo variáveis de saúde e nutrição em adultos do Sertão de Pernambuco. Brasil, 2015
Variáveis Hipertensão Arterial Sistêmica Valor de p**
n % IC95%
IMC 0,019
Sem excesso de peso* 29 19,9 13,7 – 27,3
Com excesso de peso† 76 30,6 25,0 – 36,8
CC 0,082
Normal‡ 29 21,8 15,1 – 29,8
Aumentada§ 81 30,0 24,6 – 35,8
RCEst 0,012
Normal// 17 17,0 10,2 – 25,8
Aumentada 87 29,8 24,6 – 35,4
Condição de SAN# 0,245††
SAN 35 34,0 24,9 – 44,0
IAN leve 33 23,7 16,9 – 31,7
IAN moderada e grave 46 26,4 20,1 – 33,6

IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: índice de massa corporal; CC: circunferência da cintura; RCEst: razão cintura-estatura; SAN: segurança alimentar e nutricional; IAN: insegurança alimentar e nutricional;

IMC < 25,0 kg/m2;

IMC ≥ 25,0 kg/m2;

< 80 cm para mulheres e < 94 cm para homens;

≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens;

< 0,52 para homens e < 0,53 para mulheres;

≥ 0,52 para homens e ≥ 0,53 para mulheres;

classificada por meio da escala brasileira de segurança alimentar e nutricional.

Teste do Qui-quadrado de Pearson;

Teste do Qui-quadrado para Tendência.

Distribuição da hipertensão arterial sistêmica segundo variáveis bioquímicas em adultos do Sertão de Pernambuco. Brasil, 2015
Variáveis Hipertensão Arterial Sistêmica Valor de p#
n % IC95%
Glicemia de jejum 0,000
Normal* 56 28,4 22,2 – 35,3
Tolerância à glicose diminuída e DM† 30 68,2 52,4 – 81,4
Triglicerídeos 0,416
Normal‡ 32 32,7 23,5 – 42,9
Alto§ 54 37,8 29,8 – 46,2
Colesterol total 0,005
Normal// 27 25,7 17,7 – 35,2
Alto 59 43,4 34,9 – 52,1

IC95%: intervalo de confiança de 95%; DM: diabetes mellitus;

< 100 mg/dL;

≥ 100 mg/dL ou quando há uso de medicamento hipoglicemiante;

< 150 mg/dL;

≥ 150 mg/dL;

< 190 mg/dL;

≥ 190 mg/dL;

Teste do Qui-quadrado de Pearson.

Após ajustes estatísticos realizados conforme modelo hierárquico previamente estabelecido, as variáveis explanatórias que permaneceram significativamente associadas à HAS foram: idade, classe econômica, tabagismo ativo, IMC e glicemia de jejum (Tabela 5).

Razões de prevalência brutas e ajustadas da hipertensão arterial sistêmica segundo variáveis explanatórias em adultos do Sertão de Pernambuco. Brasil, 2015
Variáveis n Hipertensão Arterial Sistêmica Valor de p§
Análise bruta Análise ajustada
RP IC95% RP IC95%
Idade (anos)
20 – 29 13 1,00 1,00
30 – 39 20 1,05 0,97 – 1,13 1,05 0,97 – 1,13 0,214
40 – 49 25 1,24 1,12 – 1,36 1,24 1,12 – 1,36 0,000
50 – 59 56 1,42 1,31 – 1,53 1,42 1,31 – 1,53 0,000
Classe Econômica*
Alta e média 45 1,00 1,00
Baixa 69 1,12 1,05 – 1,20 1,09 1,02 – 1,17 0,007
Tabagismo ativo†
Nunca fumou 54 1,00 1,00
Fumante/ex-fumante 60 1,31 1,22 – 1,41 1,11 1,02 – 1,22 0,023
IMC‡
Sem excesso de peso 29 1,00 1,00
Com excesso de peso 76 1,09 1,02 – 1,17 1,21 1,07 – 1,37 0,003
Glicemia de jejum‡
Normal 56 1,00 1,00
Tolerância à glicose diminuída e DM 30 1,31 1,19 – 1,44 1,15 1,03 – 1,27 0,012

RP: razão de prevalência; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: índice de massa corporal; DM: diabetes mellitus; RP 1,00: referência;

ajustada pela idade, escolaridade e situação laboral;

ajustado pela idade, escolaridade, situação laboral, classe econômica, tabagismo passivo, e nível de atividade física;

ajustado pela idade, escolaridade, situação laboral, classe econômica, tabagismo passivo, e nível de atividade física, IMC, CC, RCEst, glicemia de jejum e colesterol total;

Regressão de Poisson com ajuste robusto da variância.

Discussão

Embora a HAS seja uma doença mais comum entre idosos, tem acometido parcela considerável dos adultos, atingindo, no Brasil, mais de 30 milhões de indivíduos dessa faixa etária,6 o que aumenta a necessidade de se trabalhar mais o agravo em questão também nessa população.

A prevalência de HAS em adultos do sertão de Pernambuco, embora ligeiramente menor do que a estimativa nacional de cerca de 30%,6 mostrou-se, ainda assim, elevada, reforçando-se ainda mais como um grave problema de saúde pública. Trata-se de um resultado esperado, tendo em vista, sobretudo, o baixo desenvolvimento social e econômico da mesorregião e sua possível relação com a alta prevalência de DCNT.10

É importante destacar, entretanto, a possibilidade de que alguns indivíduos classificados como hipertensos podem, na realidade, sofrer da chamada hipertensão do jaleco branco, a qual não foi avaliada no presente estudo e que pode representar uma limitação.

No Nordeste, segundo estudo de Andrade et al.,8 a prevalência de HAS autorreferida em adultos é de 19,4% (IC95% 18,4 - 20,5), sendo um resultado aquém do demonstrado no presente estudo. Tal disparidade pode ser explicada por uma das limitações do método de morbidade autorreferida utilizado no trabalho de Andrade et al.,8 que, apesar de já validado para estudos de base populacional, pode subestimar os resultados de prevalência.21 Isso é possível devido à influência do nível de acesso e utilização dos serviços de saúde por parte da população investigada, tendo em vista que há nesse método uma certa dependência de que os indivíduos passem por prévio diagnóstico médico da doença.21

A maior vulnerabilidade para a HAS com a progressão da faixa etária, observada na presente casuística, tem sido relatada na literatura especializada, já havendo consenso no tocante à relação direta e linear entre PA e idade.6 Essa relação se dá, especialmente, devido ao processo de arteriosclerose, cujo enrijecimento das paredes arteriais levariam ao aumento natural dos níveis tensionais, o que ocorre normalmente devido às alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento.22

Além disso, a associação entre classe econômica e HAS demonstrada na presente pesquisa sustenta a conjectura de que os indivíduos de baixa classe econômica seriam mais vulneráveis ao desenvolvimento da doença.23 Ademais, vale salientar que, embora a associação com o baixo nível de escolaridade tenha perdido significância estatística no modelo multivariado, o mesmo pode representar um fator de risco mais evidente do que a renda, especificamente.23 Diante disso, ressalta-se a importância de um maior monitoramento e cuidado com esses grupos mais vulneráveis.

O grupo de fumantes e ex-fumantes também se mostrou associado a uma maior prevalência de HAS, assim como em outros estudos brasileiros de base populacional, como mostra o estudo de revisão de Passos et al.,21 Trata-se de um resultado consistente com as evidências científicas em nível experimental, que indicam que o tabagismo pode causar hipertensão e outras doenças cardiovasculares.24 Estima-se que na década de 2000, 11% das mortes por doenças cardiovasculares no mundo foram atribuídas ao tabagismo,25 sendo esse um importante fator de risco a ser trabalhado em programas e ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Outro importante aspecto relacionado à HAS é a composição corporal, especialmente no que concerne à distribuição da adiposidade, estando claro que o aumento do tecido adiposo visceral está diretamente associado a uma maior incidência da doença.26 Uma das limitações do presente estudo é a não avaliação da distribuição da gordura corporal por meio de métodos de maior acurácia, como a quantificação do tecido adiposo visceral ou subcutâneo por tomografia computadorizada,27 por exemplo. Entretanto, pesquisas apontam que indicadores como IMC e CC são boas ferramentas a serem utilizadas em estudos populacionais e que acréscimos nessas medidas representam aumento do risco de desenvolver HAS.28-30

Assim, a associação positiva entre excesso de peso, avaliado através do IMC, e a HAS no sertão pernambucano chama atenção para a necessidade de uma maior e mais efetiva participação da educação alimentar e nutricional nas políticas e ações de promoção da saúde, bem como um maior estímulo à prática de atividade física. Estratégias dessa natureza teriam maior efetividade no processo de transição nutricional que afetou o país31 e que culminou em um crescimento de 26,3% do excesso de peso entre 2006 e 2016, segundo inquérito telefônico realizado pelo Ministério da Saúde do Brasil.32

Ademais, a concomitância entre HAS, tolerância à glicose diminuída e/ou o diabetes mellitus reforça as evidências científicas que apontam a estreita ligação entre essas condições clínicas, as quais frequentemente se desenvolvem juntas e, muitas vezes, pelas mesmas vias metabólicas.33 Uma análise da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 1998, 2003 e 2008 verificou, nesse período no Brasil, um crescimento de 1,7 para 2,8% do coeficiente de prevalência padronizado por sexo e faixa etária para o diabetes mellitus associado à HAS, especialmente no Nordeste e Centro-Oeste do país.34 Tais informações apontam ainda mais para o grande problema que essas condições representam, especialmente em regiões como o nordeste e mesorregiões como o sertão.

A ausência de associação entre HAS e consumo de álcool, nível de atividade física sedentário ou pouco ativo e o uso de sal de adição nos alimentos se mostrou um resultado inesperado, considerando que esses são fatores de risco tradicionalmente descritos para a doença em questão.6 Tal paradoxo poderia ser atribuído ao efeito de causalidade reversa, o qual consiste na repercussão da doença sobre algumas mudanças comportamentais positivas por parte dos indivíduos, considerando que muitos deles já estavam cientes de sua condição de hipertenso no momento da coleta de dados.

Outra possível explicação para tais ausências de associação seria o tamanho amostral, uma vez que foi calculado para estimar apenas a prevalência da variável de desfecho, podendo isso ter limitado a robustez das subanálises. Além disso, vale destacar que a predominância observada para o sexo feminino no presente estudo pode se dever ao processo de amostragem realizado.

O delineamento transversal também corresponde a uma importante limitação, o que não permitiu inferir causalidade, uma vez que as informações sobre exposição e desfecho foram coletadas no mesmo momento. Contudo, vale frisar a contribuição relevante em termos de conhecimento sobre a realidade epidemiológica da doença em questão na população investigada. Segundo Vianna e Segall-Corrêa,35 iniciativas como a do presente estudo se fazem importantes e necessárias para obtenção de informações inéditas que podem ser utilizadas para comparações regionais, nacionais e internacionais, além de que, investigações desagregadas permitem conhecer melhor aspectos, peculiaridades e fatores de risco localizados que poderiam passar despercebidos em análises em unidades territoriais mais abrangentes, contribuindo, assim, para uma complementação na distribuição cartográfica da doença.

 Conclusão

A prevalência de HAS se mostrou elevada e associada a fatores importantes como o avançar da idade, baixa classe econômica, tabagismo ativo, excesso de peso e tolerância à glicose diminuída e/ou diabetes mellitus. O contínuo monitoramento das DCNT, especialmente HAS, diabetes mellitus e obesidade, além de seus aspectos associados, é fundamental para o planejamento e a contínua melhoria dos programas e ações de saúde pública de forma geral, bem como para o delineamento de estratégias específicas para a região estudada.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Emerson Rogério Costa Santiago pela Universidade Federal de Pernambuco.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Universidade Federal de Pernambuco sob o número de protocolo 897.655. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE) pelo apoio financeiro.