Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lopes MACQ, Oliveira GMM, Maia LM.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The Brazilian Constitution establishes, in its art. 196,
In addition, article 198,
From a systematic reading of these two constitutional provisions, it is possible to list the basic elements of the implementation of the right to health by the public authorities: universal and equal access, as well as integral care. Integral health care determines that “the duty of the State cannot be limited, mitigated or divided, since health as an individual, collective and development asset presupposes a complete approach to care” and providing integral care “means nothing more than privileging life to the detriment of the administration's budgetary interests - the so-called secondary public interest”.
Within this context, the Unified Health System (SUS) was designed to be the mechanism by which universal and equal access, as well as integral care, should be implemented. SUS must act according to these guidelines, not being able to impose any restrictions specifically directed to a particular group or class, nor can it privilege the administration’s budgetary interests to the detriment of the right to life.
As observed by Resende,(
Access to health is a social right, guaranteed in Article 6 of the Constitution,
Putting it into perspective, at the beginning of the 20thcentury, only those who integrated welfare funds had access to the health system. Even with the unification of the Institutes of Social Security Assistance, the so-called IAPs, and the creation of the National Institute of Social Security (INPS), there was still the exclusion of non-participants - non-taxpayers, a true legion of indigents.
SUS, observing the federative organization of the Brazilian State, was conceptually conceived as a solution, but after three decades, chronic problems of financing and management persist, jamming the gears of the world's largest system of universal access to healthcare, hampering the achievement of its original objectives. The gigantism of Brazil and the heterogeneity of the different regions impose the need for efficient management that can be capable of promoting, within the priorities of the State, the convenient allocative justice. Only with the adoption of consequent public policies and its capillarity in the whole country will it be possible to change the panorama of public health in Brazil.
In recent decades, as a consequence of the success of public policies, life expectancy has increased, and we are currently experiencing a real demographic transition. The growth in the number of elderly people is exponential, and it is estimated that this social segment will represent 25% of the Brazilian population in 20 years. The impact on social security is a challenge for the State, and requires increased attention, with the adoption of sustainable public policies, especially in the area of health.
Non-communicable chronic degenerative diseases (NCDs) are responsible for more than 30% of global mortality and this context will be aggravated by the aging and sickness of the current population. As a matter of fact, there is no way to ignore that offering the resources needed for the expansion of health care, especially for the growing prevalence of NCDs, mainly in remote areas of a country such as Brazil, is a complex task. It will be a challenge, to be overcome, to bring health professionals - notably specialists - to the most distant corners of the country.
On the other hand, there is a constant tension between the medical class and health authorities about the possible alternatives for the supply of doctors to society. This theme took on an epic battle line on the occasion of the sanction of Law 12.871, dated October 22, 2013,
The remarkable advancement of information and communication technologies and their application in medicine have enabled a secure transmission of data, facilitating the interaction of health professionals, opening a door for the democratization of access to medical knowledge, and strengthening collaboration among the various levels of healthcare.
Telemedicine can be conceptualized as an organized and efficient way of practicing distance medicine for the purposes of informing, diagnosing and treating individuals, alone or in groups, based on data, documents or other reliable information transmitted by means of telecommunications. Currently, the use of telemedicine has been increasing, ranging from consultations (teleconsultation), diagnosis (telediagnosis) to complex robotic surgeries (tele-surgery). All these advancements, which project the broader concept of digital health, must take place preserving the millennial postulates of medical art, always focused on the patient’s best interests.
Digital health interventions are not a substitute for the health systems already in place, as there are still significant limitations to what digital health is capable of addressing. However, the judicious use of this technology can contribute to improvements in health care, as long as it is based on the evaluation of its benefits, damages, acceptability and viability.
When approaching the intricate subject of health-guaranteeing regulations, as a fundamental right, and of the application of information and communication technologies to promote the practice of distance medicine, the basis of Telemedicine, there is the need to defend the preservation of the patients' privacy. The inviolability of private life, such as the right to health, is also an inseparable part of the concept of the dignity of the human person.
The legal framework applicable to Telemedicine in Brazil is comprehensive, involving from the sanitary legislation to the recent internet regulatory framework to ensure its regular practice. Currently, international protocols ensure the secure transmission of data: the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA)
The Brazilian Federal Council of Medicine (CFM), an autarchic body established by Law 3.268, dated September 30, 1957,
Law 12.842,
The Brazilian Federal Medical Council, through Resolution CFM 1.643/2002,
In 2014, the CFM again expressed its views on the subject, through Resolution CFM 2.107/2014,
In this sense, the CFM issued Resolution CFM 2.227/2018,
In their article
The avalanche of corporate questions from the medical category, among other reasons, motivated the revocation of this Resolution by CFM.
In addition, as discussed by Lopes et al.,
In this sense, we could imagine Telemedicine as a useful complementary tool to allow fair access to health for all Brazilians, regardless of ethnicity, gender, socioeconomic status and location in the national territory. It could be assumed, especially if we consider the continental dimension of Brazil, that populations living in remote areas would benefit from the State’s investment in the dissemination of digital health.
According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE),
It is understood that, although the demand for medical services in remote areas is an opportunity, the provision of Telemedicine services to these areas presents a great implementation challenge similar to the universal access to traditional health services. The expansion of Telemedicine would have to be preceded by improved digital technology infrastructure.
On the other hand, through the International Telecommunication Union (ITU),
Investments in digital health have generated a number of WHO publications. Examples are the Digital Health Atlas,
Telemedicine, if applied in its broad context, could allow access and equity, offering quality services with supposed cost-effectiveness, especially considering the increase in the prevalence and mortality of NCDs, of which cardiovascular diseases (CVD) are its main component.
There were 55.9 million deaths worldwide in 2017 in an estimated world population of 7.64 billion people.
In Brazil, NCDs were responsible for about 60% of deaths in 2017, according to the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS),
The combined approach to NCDs and their risk factors was considered a cost-effective package by WHO, requiring investment of USD 1 per capita in low-income countries, USD 1.5 in low-middle-income countries, and USD 3 in average income countries, underscoring the importance of joint study of NCDs.
The World Health Assembly resolution on Digital Health, unanimously adopted by WHO Members in May 2018, demonstrated collective recognition of the value of digital technologies in contributing to the advancement of universal health coverage, with an emphasis on NCDs, and recommended that health ministries evaluate the use of digital technologies dedicated to health, prioritizing development, evaluation, implementation and increased use of these technologies, as well as guiding their standardization, including through the promotion of digital health interventions. However, it was pointed out that, in order to reduce health inequalities, a rigorous evaluation of eHealth strategies would be necessary in order to generate evidence and promote the appropriate integration of the use of these technologies.
To guide the practice of Telemedicine in CVD, Lopes et al. developed the Telemedicine Directive of the Brazilian Society of Cardiology,
It was found that there is space for Telemedicine initiatives as a specialist matrix support for general practitioners and family health doctors in basic health units in remote areas of the Brazilian territory, especially with regard to diagnostic methods, avoiding unnecessary displacements with additional burden to the health system. The clinical and economic results obtained with public policies focused on digital health in Brazil suggest that technologies that allow patient monitoring (telemonitoring) and the issuance of remote reports (Telediagnosis) applied to cardiology can be cost-effective, with an acceptable impact on the public budget. However, the set of scientific evidence in Brazil is still limited, given the small number of patients involved, to infer that the application in subgroups of clinical interest should be generalized.
The benefits of this technology could be equally applicable to supplemental health in Brazil, even in the face of a diverse regulatory framework, and of the appropriate coverage of face-to-face social assistance. It should be noted that the majority of the beneficiaries of supplementary health reside in larger centers, where the ratio of doctors/specialists per inhabitant is appropriate, and consultations in person are a legal imposition.
Telemedicine may be an important incremental tool in supplemental health, provided there is additional regulation for its implementation. Among the possible measures to extend the scope of Telemedicine in supplementary health, as already exists in American Medicare, would be the inclusion of technologies, with scientific and legal basis, in the Health Procedures and Events List of the National Supplementary Health Agency, since coverage would be mandatory, providing equity and legal certainty.
It is recommended that the bases established by the Brazilian Code of Medical Ethics be maintained in the Telemedicine and Telecardiology procedures. Telemedicine should be considered an additional tool for the face-to-face physician-patient relationship, without ever replacing it.
Telemedicine as a means of increasing universal and integral access to health, backed by solid evidence, attested by the scientific community, within the budgetary capacity of the Brazilian State, expressed in legitimate public policies, integrates the existential minimum of each Brazilian citizen. It is, therefore, a universal right and duty of the State, and must be guaranteed through social and economic policies in force in the country. The remarkable advance of information and communication technologies and their application in health must be a constant focus of attention of the public authorities, being an instrument of equity and fostering the dignity of the human person. The use of technology in medicine emphasizes the duty of due care to preserve patients’ privacy and the transcendent values that underlie the practice of Medicine.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lopes MACQ, Oliveira GMM, Maia LM.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A Constituição Federal estabelece, em seu art. 196,
Considera, ademais, em seu artigo 198,
A partir de uma leitura sistemática desses dois dispositivos constitucionais, podem ser elencados os elementos basilares da implementação do direito à saúde pelo poder público: o acesso universal e igualitário, bem como o atendimento integral. A atenção integral à saúde determina que o “dever do Estado não pode ser limitado, mitigado ou dividido, pois a saúde como bem individual, coletivo e de desenvolvimento pressupõe uma abordagem assistencial completa” e fornecer a atenção integral “nada mais significa do que privilegiar a vida em detrimento de interesses orçamentários da administração - o chamado interesse público secundário”.
Dentro desse contexto, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi concebido para ser o mecanismo pelo qual o acesso universal e igualitário, bem como a atenção integral, deve ser implementado. O SUS deve atuar conforme essas diretrizes, não podendo impor quaisquer restrições direcionadas especificamente a um determinado grupo ou classe, nem pode privilegiar interesses orçamentários da administração em detrimento do direito à vida.
Como observa Resende,
O acesso à saúde é um direito social, assegurado no artigo 6º da Constituição,
Tomando-se como perspectiva, no início do século XX apenas tinham acesso ao sistema de saúde aqueles que integravam caixas de assistência previdenciária. Mesmo com a unificação dos Institutos de Assistência Previdenciária, os chamados IAPs, e a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), persistiu a exclusão dos não partícipes - não contribuintes, uma verdadeira legião de indigentes.
O SUS, observando a organização federativa do Estado brasileiro, conceitualmente foi pensado como solução, mas, após três décadas, persistem problemas crônicos de financiamento e gestão que emperram as engrenagens do maior sistema de acesso universal à saúde do mundo, dificultando a consecução dos seus objetivos originais. O gigantismo do Brasil e a heterogeneidade das diversas regiões impõem gestão eficiente e capaz de promover, dentro das prioridades do Estado, a conveniente justiça alocativa. Somente com a adoção de políticas públicas consequentes e sua capilaridade em todo país se conseguirá modificar o panorama da saúde pública no Brasil.
Nas últimas décadas, como consequência do acerto das políticas públicas, houve aumento da expectativa de vida e, atualmente, experimentamos uma verdadeira transição demográfica. O crescimento do número de idosos é exponencial, estimando-se que esse segmento social represente 25% da população do Brasil em 20 anos. O impacto sobre a seguridade social é desafio para o Estado, e requer atenção redobrada, com adoção de políticas públicas sustentáveis, sobretudo na área da saúde.
As doenças crônico-degenerativas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis por mais de 30% da mortalidade global e esse contexto será agravado com o envelhecimento e o adoecimento da população já vigente.
Por outro lado, há uma constante tensão entre a classe médica e as autoridades sanitárias acerca das alternativas possíveis para a oferta de médicos à sociedade. Esse tema adquiriu contornos de batalha épica por ocasião da sanção da Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013,
O notável avanço das tecnologias de informação e comunicação e sua aplicação na Medicina propiciaram a transmissão segura de dados, facilitando a interação de profissionais de saúde, abrindo uma porta para democratização do acesso ao conhecimento médico e estreitando a colaboração entre os diversos níveis de atenção à saúde.
A Telemedicina pode ser conceituada como forma organizada e eficiente de exercício da Medicina a distância para fins de informação, diagnóstico e tratamento de indivíduos, isoladamente ou em grupo, baseada em dados, documentos ou outras informações confiáveis transmitidas por intermédio de telecomunicações. Atualmente, o emprego da Telemedicina tem abrangência crescente, sendo possível realizar desde consultas (teleconsulta), diagnósticos (telediagnóstico) até complexas cirurgias robóticas (telecirurgia). Todo esse avanço, o qual projeta o conceito mais amplo de saúde digital, deve ocorrer preservando os postulados milenares da arte médica, sempre centrada no melhor interesse do paciente.
As intervenções de saúde digital não são um substituto para os sistemas de saúde em funcionamento, pois ainda existem limitações significativas para o que a saúde digital é capaz de resolver. No entanto, o emprego criterioso dessa tecnologia pode contribuir para melhorias na atenção à saúde, desde que ancorado na avaliação dos seus benefícios, danos, aceitabilidade e viabilidade.
Ao adentrar a intricada discussão das normas garantidoras da saúde, como direito fundamental, e à guisa da aplicação de tecnologias da informação e comunicação para promover o exercício da Medicina a distância, base da Telemedicina, há que pugnar-se pela higidez da privacidade dos pacientes. A inviolabilidade da vida privada, como o direito à saúde, também constitui parte indissociável do conceito de dignidade da pessoa humana.
O ordenamento jurídico aplicável à Telemedicina no Brasil é abrangente e envolve desde a legislação sanitária ao recente marco regulatório da internet para assegurar sua prática regular. Atualmente, protocolos internacionais garantem a transmissão segura dos dados: o
O Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão de natureza autárquica, instituído pela Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957,
A Lei 12.842,
O Conselho Federal de Medicina, por intermédio da Resolução CFM 1.643/2002,
Em 2014, o CFM voltou a se manifestar sobre o tema, por intermédio da Resolução CFM 2.107/2014,
Nesse sentido, o CFM editou a Resolução CFM 2.227/2018,
Em
A avalanche de questionamentos corporativos da categoria, entre outras razões, motivou a revogação desta Resolução pelo CFM.
Discorrendo, ainda, sobre o tema, vale dizer, como alertam Lopes et al.,
Desse modo, poderíamos imaginar a Telemedicina como uma ferramenta complementar útil para permitir equidade de acesso a saúde integral para todos os brasileiros, independente de etnia, sexo,
Segundo o IBGE,
Depreende-se que, embora a demanda por serviços médicos nas áreas remotas seja uma oportunidade, a disponibilização de serviços por meio de Telemedicina para essas regiões encontra um grande desafio de implementação semelhante à universalização do acesso aos serviços de saúde tradicional. A expansão da Telemedicina teria que ser precedida pela melhoria da infraestrutura de tecnologia digital.
Por outro lado, a Organizações das Nações Unidas (ONU), por intermédio da União Internacional das Telecomunicações (UIT),
O investimento em saúde digital gerou várias publicações da OMS. São exemplos o
A Telemedicina, se aplicada em seu contexto amplo, poderia permitir o acesso e a equidade, ofertando serviços de qualidade com suposta custo-efetividade, especialmente considerando-se o aumento da prevalência e da mortalidade das DCNT, das quais as doenças cardiovasculares (DCV) são seu principal componente.
Foram registrados 55,9 milhões de mortes no mundo em 2017 em uma população mundial estimada em 7,64 bilhões de pessoas.
No Brasil, as DCNT foram responsáveis por cerca de 60% dos óbitos em 2017, de acordo com o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS),
A abordagem combinada das DCNT e de seus fatores de risco foi considerada um pacote custo-efetivo pela OMS, requerendo investimento de 1 dólar
A resolução da Assembleia Mundial da Saúde sobre Saúde Digital, aprovada por unanimidade pelos Membros da OMS, em maio de 2018, demonstrou um reconhecimento coletivo do valor das tecnologias digitais em contribuir para o avanço da cobertura universal de saúde, com ênfase nas DCNT, e recomendou que os ministérios da saúde avaliem o uso de tecnologias digitais dedicadas à saúde, priorizando desenvolvimento, avaliação, implementação e aumento do uso dessas tecnologias, bem como orientando a sua normatização, inclusive por meio da promoção de intervenções em saúde digital. No entanto, ressalvou-se que, para reduzir as desigualdades na saúde, seria necessária uma avaliação rigorosa das estratégias do
Para nortear a prática da Telemedicina nas DCV, Lopes et al. elaboraram a Diretriz de Telemedicina da Sociedade Brasileira de Cardiologia,
Constatou-se que existe espaço para iniciativas de Telemedicina como apoio matricial de especialista para médicos generalistas e de saúde da família em unidades básicas de saúde em áreas remotas do território brasileiro, especialmente no que tange aos métodos diagnósticos, evitando deslocamentos desnecessários com ônus adicional ao sistema de saúde. Os resultados clínicos e econômicos obtidos com políticas públicas, com foco na saúde digital, vigentes no Brasil sugerem que as tecnologias que permitem o acompanhamento do paciente (telemonitoramento) e a emissão de laudos a distância (telediagnóstico) aplicadas à cardiologia podem ser custo-efetivas, com impacto aceitável no orçamento público. Porém, o conjunto de evidências científicas no Brasil ainda é limitado, em face do reduzido número de pacientes envolvidos, para inferir-se que a aplicação em subgrupos de interesse clínico deva ser generalizada.
Os benefícios dessa tecnologia poderiam ser, igualmente, aplicáveis à saúde suplementar brasileira, mesmo diante de marco regulatório diverso, e da cobertura assistencial presencial adequada. Cabe ressaltar que a maior parte dos beneficiários da saúde suplementar residem em centros maiores, onde a relação médicos/especialistas por habitante é apropriada, e as consultas presenciais, uma imposição legal.
A Telemedicina pode ser ferramenta incremental importante na saúde suplementar, desde que haja uma regulamentação adicional para sua implementação. Dentre as providências cabíveis para ampliar a abrangência da Telemedicina na saúde suplementar, como já existe no Medicare americano, estaria a inclusão das tecnologias, com base científica e legal, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois a cobertura seria obrigatória, provendo equidade e segurança jurídica.
Recomenda-se que sejam mantidas, nos procedimentos de Telemedicina e Telecardiologia, as bases estabelecidas pelo Código de Ética Médica. A Telemedicina deve ser considerada uma ferramenta adicional para a relação médico-paciente presencial, sem jamais substituí-la.
A Telemedicina como meio de ampliar o acesso universal e integral à saúde, respaldada por evidência sólida, atestada pela comunidade científica, dentro da capacidade orçamentária do Estado brasileiro, expressa em políticas públicas legitimadas, integra o mínimo existencial de cada cidadão brasileiro. É, portanto, um direito de todos e dever do estado, e deve ser garantida mediante políticas sociais e econômicas vigentes no país. O notável avanço das tecnologias da informação e comunicação, e sua aplicação na saúde, deve ser foco constante da atenção do poder público, sendo um instrumento de equidade e fomento à dignidade da pessoa humana. O uso da tecnologia na Medicina acentua o dever de devida cautela para se preservar a privacidade dos pacientes e os valores transcendentes, que fundamentam o exercício da Medicina.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.