Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCG3PpmwRWgYdqTtsqhZzspWQS0066-782X2019000900410S0066-782X201900500130610.5935/abc.20190142Original ArticlePhysical Activity Levels in Peripheral Artery Disease PatientsGerageAline Mendes1CorreiaMarilia de Almeida2OliveiraPaulo Mesquita Longano de2PalmeiraAline Cabral30000-0003-1638-6465DominguesWagner Jorge Ribeiro4ZerattiAntônio Eduardo5Puech-LeãoPedro5WoloskerNelson30000-0001-7883-6746Ritti-DiasRaphael Mendes2CucatoGabriel Grizzo3Universidade Federal de Santa CatarinaDepartamento de Educação FísicaFlorianópolisSCBrazilUniversidade Federal de Santa Catarina - Departamento de Educação Física, Florianópolis, SC - BrazilUniversidade Nove de JulhoSão PauloSPBrazilUniversidade Nove de Julho, São Paulo, SP - BrazilHospital Israelita Albert EinsteinSão PauloSPBrazilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - BrazilUniversidade Federal do AmazonasParintinsAMBrazilUniversidade Federal do Amazonas, Parintins, AM - BrazilUniversidade de São PauloFaculdade de Medicina Hospital das ClinicasSão PauloSPBrazilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clinicas, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Raphael Mendes Ritti-Dias Universidade Nove de Julho - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação - Rua Vergueiro, 235. Postal Code 01504-000, São Paulo, SP - Brazil E-mail: raphaelritti@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Zeratti AE, Puech-Leão P, Wolosker N, Ritti-Dias RM, Cucato GG; Acquisition of data: Correia MA, Oliveira PML, Palmeira AC, Domingues WJR; Analysis and interpretation of the data: Gerage AM; Statistical analysis: Gerage AM, Correia MA, Ritti-Dias RM, Cucato GG; Writing of the manuscript: Gerage AM, Correia MA, Oliveira PML, Palmeira AC, Domingues WJR, Ritti-Dias RM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Zeratti AE, Puech-Leão P, Wolosker N, Cucato GG.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
290720190920191133410416161020180912201816012019This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
Increases in daily physical activity levels is recommended for patients with peripheral artery disease (PAD). However, despite this recommendation, little is known about the physical activity patterns of PAD patients.
Objective:
To describe the physical activity patterns of patients with symptomatic peripheral artery (PAD) disease.
Methods:
This cross-sectional study included 174 PAD patients with intermittent claudication symptoms. Patients were submitted to clinical, hemodynamic and functional evaluations. Physical activity was objectively measured by an accelerometer, and the time spent in sedentary, low-light, high-light and moderate-vigorous physical activities (MVPA) were obtained. Descriptive analysis was performed to summarize patient data and binary logistic regression was used to test the crude and adjusted associations between adherence to physical activity recommendation and sociodemographic and clinical factors. For all the statistical analyses, significance was accepted at p < 0.05.
Results:
Patients spent in average of 640 ± 121 min/day, 269 ± 94 min/day, 36 ± 27 min/day and 15 ± 16 min/day in sedentary, low-light, high-light and MVPA, respectively. The prevalence of patients who achieved physical activity recommendations was 3.4%. After adjustment for confounders, a significant inverse association was observed between adherence to physical activity recommendation and age (OR = 0.925; p = 0.004), while time of disease, ankle brachial index and total walking distance were not associated with this adherence criteria (p > 0.05).
Conclusion:
The patterns of physical activity of PAD patients are characterized by a large amount of time spent in sedentary behaviors and a low engagement in MVPA. Younger patients, regardless of the clinical and functional factors, were more likely to meet the current physical activity recommendations.
Keywords:Motor ActivityExerciseWalingPeripheral Arterial DiseaseIntermittent ClaudicationCNPqCNPq-409707/2016-3This study was funded by CNPq-409707/2016-3. Coordenação de aperfeiçoamento do ensino superior - CAPESIntroduction
Patients with peripheral artery disease (PAD) and symptoms of intermittent claudication have walking impairment, several comorbid conditions and increased cardiovascular risk,1,2 due to the disease characteristics and severity. Supervised exercise training has been considered a cornerstone in the clinical therapeutic approach in PAD patients,3 as it improves several components of physical function and quality of life.4-6 Similarly, positive effects of device-monitored, home-based exercise training programs to improve the walking capacity in these patients have also been reported.7 However, these interventions are available for a restricted number of patients, limiting applicability in the public health context. Therefore, recommendations to increase physical activity levels remain the most often used approach in clinical practice.
Current physical activity recommendations for the overall population, including PAD patients, consists of practicing at least 150 min of moderate or 75 min of vigorous physical activities or an equivalent combination of moderate-vigorous physical activities (MVPA) per week.8 Furthermore, it has been recommended that MVPA should be performed in bouts with at least a 10-minute duration.8 Surprisingly, there are no data indicating the number of symptomatic PAD patients who achieve these physical activity recommendations. Given that most of symptomatic PAD patients are older, have several comorbidities, and that symptoms of intermittent claudication are the main barrier for physical activity practice in these patients,9 by limiting their walking and functional capacity, it is expected that only a small percentage of the patients would achieve the recommended physical activity levels.
Thus, in this study we aimed to describe the physical activity pattern of Brazilian patients with PAD and symptoms of intermittent claudication according to the recommendations for physical activity practice, providing objective information regarding the time spent in sedentary behavior, light physical activity and MVPA. Moreover, we tested the association between adherence to physical activity recommendations and sociodemographic and clinical factors in Brazilian patients with symptomatic PAD.
MethodsStudy design and ethical issues
This descriptive study was approved by Local Ethics Committee. Prior to data collection, patients were informed about the methodological and logistic procedures required to participate in the study, as well as the risks and benefits, and signed a written informed consent form before participation.
Participants
The overall sample consisted of symptomatic PAD patients, recruited at a tertiary center specialized in vascular disease, between September 2015 and November 2017. The tertiary center is a specific unit designed to treat PAD patients with intermittent claudication symptoms. There, physicians instruct patients to: stop smoking, control their risk factors, and increase their physical activity levels. In the present study, no additional instructions were given, and patients were asked to keep their physical activity routine. To be included in the present study, patients should: have PAD (Fontaine Stage II), ankle brachial index (ABI) <0.90 in one or both legs and undergo the six-minute walking test (6MWT). Patients with non-compressible vessels, amputated limbs and/or ulcers, previous diagnosis of neurological or psychiatric disorders, or those classified as illiterate were excluded.
MeasurementsClinical data
A standardized face-to-face interview was performed, including assessment of social and demographic information, co-morbid conditions (self-reported), and medications. Social and demographic variables included age and gender (male or female). Time of disease diagnosis was obtained through the question “How long have you had the disease?”. Data on smoking habits (ex- or current smoker, or non-smoker), obesity (body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2), diabetes (doctor-diagnosed or hypoglycemic drugs), hypertension (systolic/diastolic blood pressure >140/90 mmHg or antihypertensive drug use), dyslipidemia (doctor-diagnosed or hypolipidemic drug use), coronary heart disease, heart failure and history of cancer (self-reported or analysis of medical records) were obtained.
Disease severity
PAD severity was obtained by calculating the ABI in accordance with the guidelines.10 All measures were carried out by a single and trained evaluator, using vascular Doppler (Medmega DV160, Brazil) and aneroid sphygmomanometer.
Walking capacity
The 6MWT was performed on a 30-meter long corridor, following the previously described protocol.11 Briefly, patients were instructed to complete as many laps as possible. Patients were encouraged to “walk at the usual pace for six-minutes and cover as much ground as possible”. Patients were informed that they could rest, if necessary. At the end of each minute, patients received feedback on the elapsed time and standardized encouragement in the form of statements such as “you are doing well, keep it up” and “do your best". Total walking distance was defined as the maximum distance which the patient could walk during the test, with or without leg pain. In addition, the self-reported ambulatory ability was assessed using the Brazilian versions of Walking Impairment Questionnaire (WIQ)12 and the Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) questionnaire.13
Objectively measured physical activity
Physical activity was assessed using a GT3X+ triaxial accelerometer (Actigraph, Pensacola, FL, USA). Each participant was instructed to use the accelerometer for seven consecutive days, removing it only for sleeping, bathing or performing activities in the water. The device was attached to an elastic belt and attached to the right side of the hip. Data reduction was performed using the Actilife software, version 6.02 (Actigraph, Pensacola, FL, USA), with a 60Hz sample frequency and 60s epochs. Periods with consecutive values of zero for 60 min or longer were interpreted as “accelerometer not worn” and excluded from the analysis. Physical activity data were included only if the participant had accumulated a minimum of 10 hours/day of recording for at least four days, including one weekend day. The average of total time spent in each intensity of physical activity was calculated using the cutoff points specific for elderly individuals,14 adapted by Buman et al.,15 considering sedentary time (SED) as 0 - 99 counts/min; low-light physical activities as 100-1040 counts/min, high-light physical activities as 1041-1951 counts/min and MVPA as ≥ 1952 counts/min using the vertical axis, and analyzed in min/day, adjusting for the time and number of days the device was worn. The total time spent in SED bouts and the time spent in bouts of at least high-light physical activities and MVPA were analyzed by the sum of minutes spent in SED, high-light physical activities and MVPA, respectively, in periods lasting ≥10 minutes. Additionally, we calculated the percentage of patients that met the current physical activity recommendations (≥ 150 min/week) considering MVPA bouts.
Statistical analysis
The sample size was calculated by estimating an effect size of 0.3 in the chi-square analysis, considering an alpha error of 5% and a power of 80%. The sample size required for the study was 143 participants. The data were stored and analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, version 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL). Descriptive analysis was performed to summarize the patients’ data using means, standard deviation or frequency distribution (absolute and relative), as appropriate. Binary logistic regression was used to test the crude and adjusted (age, time of the disease diagnosis, ankle-brachial index, and six-minute walking distance) association between adherence to physical activity recommendation and sociodemographic data and clinical factors. The results are expressed as odds ratios (OR) and their respective 95% confidence intervals (95%CI). For all the statistical analyses, significance was set at p < 0.05.
Results
The overall characteristics of patients are shown in Table 1. The mean age of all patients was 66.7 ± 9.0 years and, on average, patients had moderate disease (ABI: 0.61 ± 0.18). Most patients had hypertension (88.9%), dyslipidemia (85.2%) and diabetes (52.4%),and used antihypertensive (78%) (i.e. thiazide diuretics, calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, beta-blockers), lipid-lowering (89%) (i.e. statins) and antiplatelet agent drugs (85%) (i.e. irreversible cyclooxygenase inhibitors, adenosine diphosphate receptor inhibitors). Forty-three percent of the patients used antidiabetic (i.e. sulfonylureas, metformin, thiazolidinediones, alpha-glucosidase inhibitors, meglitinides), 29% used vasodilator (i.e. hydralazine and minoxidil) and 20% used antidepressant drugs (i.e. sertraline, fluoxetine, citalopram, escitalopram, paroxetine).
Characteristics of peripheral artery disease patients according to gender (n = 174)
Values
Age (years)
66.7 (9.0)
Gender (% men)
61.5
Still working (%)
20.5
Time of disease diagnosis (yrs.)
7.9 (5.8)
Ankle-brachial index
0.61 (0.18)
Claudication distance (m)†
135.9 (82.4)
Six-minute walking distance (m)
326.6 (92.7)
WIQ distance (score)
22.7 (22.2)
WIQ speed (score)
23.2 (15.6)
WIQ stairs (score)
30.7 (25.3)
WELCH (score)
27.3 (19.1)
Comorbidities and risk factors
Charlson index (score)
3.0 (1.7)
Current smokers (%)
18.1
Hypertension (%)
88.9
Dyslipidemia (%)
85.2
Diabetes (%)
52.4
Obesity (%)
28.6
Coronary artery disease (%)
34.5
Heart failure (%)
13.6
Cancer (%)
14.9
Medications
Antihypertensive (%)
78
Antidiabetic (%)
43
Vasodilator (%)
29
Lipid-lowering (%)
89
Antiplatelet agent (%)
85
Antidepressants (%)
20
Medications
Cardiac (%)
24
Vascular (%)
12
WIQ: Walking Impairment Questionnaire; WELCH: Walking Estimated-Limitation Calculated by History.
Figure 1 depicts the distribution of time spent in sedentary, low-light, high-light and moderate/vigorous activities. Patients, aged between 43 and 96 years, spent in average 640 ± 121 min/day, 269 ± 94 min/day, 36 ± 27 min/day and 15 ± 16 min/day in sedentary, low-light, high-light and moderate/vigorous physical activities, respectively. Most patients (52.9%) spent less than 10 min in moderate/vigorous physical activities (sporadic, non-bouted) per day.
Time spent in sedentary, low light, high light and moderate-to-vigorous (MVPA) physical activities (PA).
Table 2 depicts data about sedentary bouts (< 100 counts), bouts of high light and MVPA (≥ 1041 counts) and bouts only of MVPA (≥ 1952 counts). Ninety percent of patients spent at least 10 bouts in sedentary behavior per day and, on average, the total duration of this bout was 413.7 ± 151.1 min/day. On the other hand, sedentary breaks lasted 174.4 ± 51.4 min/day. Thirty-one percent of patients did not accumulate 10 or more consecutive minutes a week, at least, in high-light physical activities. Considering only MVPA, 67.7% of patients did not accumulate 10 consecutive minutes (bouts) or more at this intensity of physical activity during a week. Among those patients who spent at least one bout of MVPA, the duration of this bout was 9.7 ± 9.6 min/day.
Total time spent in sedentary, high light or MVPA and MVPA bouts and sedentary breaks per week and per day in PAD patients (n = 174)
The prevalence of patients who achieved physical activity recommendations for the overall population (≥ 150 min/week of MVPA in bouts of 10 minutes or more) was only 3.4%. Stratifying by age (Figure 2), this prevalence was 11.1% in those under 60 years old, 2.9% in those between 60 and 64 years old, and 1% in those over 65 years. No patients over 70 years old achieved the physical activity recommendations for the overall population.
Frequency of PAD patients who achieved the current physical activity recommendations according to age group.
Table 3 shows crude and adjusted association between adherence to physical activity recommendations and sociodemographic and clinical characteristics in PAD patients. After adjustment for confounders, an inverse and significant association was observed between adherence to physical activity recommendation and age (OR = 0.867; p = 0.011), which means that for each year of life, the odds are ~13% less to meet the physical activity recommendations. Time of disease diagnosis, ABI and total walking distance were not associated with this adherence criterion (p > 0.05).
Crude and adjusted association between adherence to physical activity recommendations and sociodemographic or clinical characteristics in PAD patients (n = 174)
Variable
Crude analysis
Adjusted analysis*
OR (95%CI)
p
OR (95%CI)
p
Age
0.87 (0.79; 0.97)
0.01
0.88 (0.80; 0.98)
0.02
Time of disease diagnosis
0.94 (0.78; 1.12)
0.46
0.98 (0.83; 1.16)
0.82
Ankle-brachial index
0.19 (0.02; 153.41)
0.77
1.14 (0.07; 173.68)
0.96
Six-minute walking distance
1.01 (0.99; 1.02)
0.12
1.00 (0.99; 1.02)
0.32
Adjusted by age, time of the disease diagnosis, ankle brachial index, and six-minute walking distance.
Discussion
The main findings of the present study were: a) Brazilian PAD patients with intermittent claudication symptoms spent most part of the day in sedentary behaviors with a short time in MVPA; b) only 3.4% of the patients met the physical activity recommendations for the overall population; c) younger patients, regardless of clinical or physical factors, were more likely to meet the current physical activity recommendations for the overall population.
The cutoff used in the present study considered, in addition to “sedentary” and “moderate-to-vigorous physical activity”, the “low-light” and “high-light” categories.15 This decision was based on the following aspects: a) light physical activities are the physical activities most often performed by the elderly, especially those with functional capacity limitations (i.e. patients with PAD); b) light physical activity was broadly unspecified to account for all activity between sedentary and moderate-to-vigorous physical activity (100-1,951 counts/minute); c) the association between light physical activity and health parameters increases when those light physical activities with high energy expenditure (high-light physical activity), that are closer to the classification of moderate-to-vigorous physical activities than sedentary activities, are considered.15
In the present study, our sample of PAD patients with intermittent claudication symptoms spent 640 min/day and 15 min/day in sedentary behavior and MVPA, respectively, which represents 66.7% and 1.5% of the waking hours of the day. This pattern is similar to that observed in patients with other cardiovascular diseases, including coronary heart disease, congestive heart failure, myocardial infarction16 and stroke survivors.17 In these populations, sedentary behavior ranged from 576 min/day16 to 606 min/day,16,17 while MVPA ranged from 8.6 min/day to 11.4 min/day. Interestingly, although pain symptoms (intermittent claudication) during exercise have been reported as a main barrier for physical activity practice in PAD patients,9 their physical activity patterns seem to be similar to cardiac patients without walking impairment. The current physical activity recommendation for the overall population includes 150 min/day of MVPA in bouts of at least 10 min. The results of this study indicated that a very small percentage (3.4%) of our sample met the current physical activity recommendations. These values are lower than those of previous studies generally carried out with adults (~10%),18 older adults (12%)19 and osteoarthritis patients (13% men and 8% women)20 who usually also have physical limitations. The reduced number of patients who met the physical activity recommendations could be explained by the difficulty of PAD patients to perform moderate and/or vigorous physical activities. In fact, as higher-intensity physical activities may precipitate the occurrence of intermittent claudication symptoms, PAD patients commonly perform lower-intensity physical activities to avoid the symptoms.
In the present study, we also analyzed the frequency of patients who achieved the current physical activity recommendations according to age group. We observed that no patients over 70 years old met the current physical activity recommendations for the overall population. This result was confirmed by the multivariate analysis, which revealed that younger patients are more likely to achieve the current physical activity recommendations. These results are in accordance with previous studies carried out with a representative sample of adults from the United States21 and with older adults in a population-based sample from Brazil,19 which showed an inverse relationship between age and the amount of time spent in MVPA physical activities. The decrease in physical activity with increasing age might be due to a worsening in physical functions associated with the presence of the comorbid conditions, leading to an increase in sedentary behavior and functional capacity impairment.
The ABI, considered one of the best prognostic indexes in PAD,22 and walking capacity, a main clinical marker of PAD associated with endothelial function23 inflammation24 and several clinical indicators,2,25 were not associated with the meeting of physical activity recommendations. These results are not surprising, since ABI26 and walking capacity have been poorly associated with physical activity in patients with PAD.27
Previous studies showed that low levels of physical activity and high levels of sedentary behavior were associated with several risk factors, such as high blood pressure,28 increased arterial stiffness,29 increased waist circumference and reduced HDL cholesterol,30,31 in healthy and clinical populations. In symptomatic PAD patients, a study carried out by Garg et al.32 reported that reduced physical activity was associated with increased mortality and cardiovascular events. In other words, patients who attempted to control or eliminate their intermittent claudication symptoms by reducing their physical activity, worsened their risk of myocardial infarction, stroke, and death. Thus, the finding of our study that the majority of PAD patients did not attain the current physical activity recommendations highlights the necessity of interventions to increase physical activity in these patients. Future studies are necessary to describe whether different forms of exercise, home-based programs or wearable physical activity monitors are more effective to help patients to attain the current physical activity recommendations.
The present study has several limitations. Although the accelerometer has been considered a gold standard method to measure physical activities in free-living conditions, it was not possible to measure the type and the context in which the physical activity was performed, which hinders the analysis of what kind of activities were most often performed by these patients. In addition, the accelerometer does not assess physical activities such as water gymnastics and resistance training, which are commonly performed by elderly patients, and could underestimate the real physical activity levels of our sample. Given that there are no specific physical activity recommendation for PAD patients, we employed the current physical activity recommendations for the overall population. However, whether this approach is ideal for PAD patients is unknown. The study was performed in São Paulo, Brazil, and our results may not be extrapolated to other patients with different cultures and lifestyle. We did not include a matched overall population group to compare the prevalence of physical activity between non-PAD and PAD patients. Finally, we did not analyze the type of physical activity performed by these patients, or the difference in physical activities over the year. Some patients assessed during colder/rainier months could be less active than those assessed in the summer months.
Conclusion
This study showed that the pattern of physical activity of Brazilian PAD patients with intermittent claudication symptoms are characterized by a high amount of time spent in sedentary behavior and a low engagement in MVPA, with only 3.4% of these patients meeting the current physical activity recommendations for the overall population. Moreover, younger patients, regardless of clinical and functional factors, are more likely to meet the current physical activity recommendations.
Sources of Funding
This study was funded by CNPq-409707/2016-3. Coordenação de aperfeiçoamento do ensino superior - CAPES
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Israelita Albert Einstein under the protocol number CAAE: 42379015.3.0000.0071. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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CEP 01504-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: raphaelritti@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Zeratti AE, Puech-Leão P, Wolosker N, Ritti-Dias RM, Cucato GG; Obtenção de dados: Correia MA, Oliveira PML, Palmeira AC, Domingues WJR; Análise e interpretação dos dados: Gerage AM; Análise estatística: Gerage AM, Correia MA, Ritti-Dias RM, Cucato GG; Redação do manuscrito: Gerage AM, Correia MA, Oliveira PML, Palmeira AC, Domingues WJR, Ritti-Dias RM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Zeratti AE, Puech-Leão P, Wolosker N, Cucato GG.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Aumentos nos níveis de atividade física diária são recomendados para pacientes com doença arterial periférica (DAP). No entanto, apesar dessa recomendação, pouco se sabe sobre os padrões de atividade física dos pacientes com DAP.
Objetivo:
Descrever os padrões de atividade física de pacientes com DAP sintomática.
Métodos:
Este estudo transversal incluiu 174 pacientes com DAP com sintomas de claudicação intermitente. Os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas, hemodinâmicas e funcionais. A atividade física foi objetivamente medida por um acelerômetro, e o tempo gasto em atividades sedentárias, de baixa intensidade, de alta intensidade e atividade física moderada-a-vigorosa (AFMV) foi obtido. A análise descritiva foi realizada para resumir os dados dos pacientes e a regressão logística binária foi utilizada para testar as associações brutas e ajustadas entre a adesão à recomendação de atividade física e os fatores sociodemográficos e clínicos. Para todas as análises estatísticas, a significância foi estabelecida em p < 0,05.
Resultados:
Os pacientes gastaram em média 640 ± 121 min/dia, 269 ± 94 min / dia, 36 ± 27 min/dia e 15 ± 16 min/dia em atividades sedentárias, de baixa intensidade, alta intensidade e AFMV, respectivamente. A prevalência de pacientes que atingiram as recomendações de atividade física foi de 3,4%. Após ajuste para fatores de confusão, observou-se associação inversa significativa entre adesão à recomendação de atividade física e idade (OR = 0,925; p = 0,004), enquanto tempo de doença, ITB e distância total de caminhada não se associaram a esse critério de adesão (p> 0,05).
Conclusão:
Os padrões de atividade física dos pacientes com DAP são caracterizados por uma grande quantidade de tempo gasto em comportamentos sedentários e um baixo envolvimento na AFMV. Pacientes mais jovens, independentemente dos fatores clínicos e funcionais, apresentaram maior probabilidade de atender às recomendações atuais de atividade física.
Palavras-chave:Atividade MotoraExercícioCaminhadaDoença Arterial PeriféricaClaudicação IntermitenteCNPqCNPq-409707/2016-3O presente estudo foi financiado pelo CNPq-409707/2016-3. Coordenação de aperfeiçoamento do ensino superior - CAPESIntrodução
Pacientes com doença arterial periférica (DAP) e sintomas de claudicação intermitente apresentam comprometimento da marcha, várias comorbidades e aumento do risco cardiovascular,1,2 devido às características e gravidade da doença. O treinamento físico supervisionado tem sido considerado um marco na abordagem clínica terapêutica em pacientes com DAP,3 pois melhora vários componentes da função física e da qualidade de vida.4-6 Da mesma forma, também foram relatados efeitos positivos de programas domiciliares de exercícios monitorados por dispositivo para melhorar a capacidade de caminhada nesses pacientes.7 Entretanto, essas intervenções estão disponíveis para um número restrito de pacientes, limitando a aplicabilidade no contexto de saúde pública. Portanto, recomendações para aumentar os níveis de atividade física continuam sendo a abordagem mais utilizada na prática clínica.
As recomendações atuais de atividade física para a população em geral, incluindo pacientes com DAP, consistem em praticar pelo menos 150 minutos de atividade física moderada ou 75 minutos de atividades físicas vigorosas ou uma combinação equivalente de atividades físicas moderadas a vigorosas (AFMV) por semana.8 Além disso, tem sido recomendado que a AFMV seja realizada em sessões com duração mínima de 10 minutos.(8 )Surpreendentemente, não há dados que indiquem o número de pacientes com DAP sintomática que atingem essas recomendações de atividade física. Como a maioria dos pacientes com DAP sintomática é mais velha, tem várias comorbidades e os sintomas de claudicação intermitente são a principal barreira para a prática de atividade física nesses pacientes,9 limitando a capacidade funcional e de caminhada, espera-se que apenas uma pequena porcentagem dos pacientes atingiriam os níveis recomendados de atividade física.
Assim, este estudo objetivou descrever o padrão de atividade física de pacientes brasileiros com DAP e sintomas de claudicação intermitente de acordo com as recomendações para prática de atividade física, fornecendo informações objetivas sobre o tempo gasto em comportamento sedentário, atividade física leve e AFMV. Além disso, testamos a associação entre adesão às recomendações de atividade física e fatores sociodemográficos e clínicos em pacientes brasileiros com DAP sintomática.
MétodosDesenho do estudo e questões éticas
Este estudo descritivo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local. Antes da coleta de dados, os pacientes foram informados sobre os procedimentos metodológicos e logísticos necessários para participar do estudo, bem como os riscos e benefícios, e assinaram o termo de consentimento livre e informado antes da participação.
Participantes
A amostra geral consistiu em pacientes com DAP sintomática, recrutados em um centro terciário especializado em doença vascular, entre setembro de 2015 e novembro de 2017. O centro terciário é uma unidade específica criada para tratar pacientes com DAP com sintomas de claudicação intermitente. Lá, os médicos instruem os pacientes a: parar de fumar, controlar seus fatores de risco e aumentar seus níveis de atividade física. No presente estudo, nenhuma instrução adicional foi dada, e os pacientes foram solicitados a manter sua atividade física de rotina. Para serem incluídos no presente estudo, os pacientes deveriam: ter DAP (Fontaine Estágio II), índice tornozelo-braquial (ITB) <0,90 em uma ou ambas as pernas e realizar o teste de caminhada de seis minutos (TC6M). Pacientes com vasos não compressíveis, membros amputados e/ou úlceras, diagnóstico prévio de distúrbios neurológicos ou psiquiátricos, ou aqueles classificados como analfabetos foram excluídos.
MedidasDados clínicos
Foi realizada uma entrevista presencial padronizada, incluindo avaliação de informações sociais e demográficas, condições de comorbidade (auto-relatadas) e medicamentos. As variáveis sociais e demográficas incluíram idade e sexo (masculino ou feminino). O tempo de diagnóstico da doença foi obtido através da pergunta “Há quanto tempo você tem a doença?”. Dados sobre tabagismo (ex- fumante ou fumante atual, ou não-fumante), obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2), diabetes (com diagnóstico médico ou medicamentos hipoglicemiantes), hipertensão (pressão arterial sistólica /diastólica >140/90 mmHg ou uso de medicamentos anti-hipertensivos), dislipidemia (uso de medicação hipolipemiante ou com diagnóstico médico), doença coronariana, insuficiência cardíaca e história de câncer (auto-relatada ou análise de prontuários) foram obtidos.
Gravidade da doença
A gravidade da DAP foi obtida pelo cálculo do ITB de acordo com as diretrizes.10 Todas as medidas foram realizadas por um único avaliador treinado, utilizando o Doppler vascular (Medmega DV160, Brasil) e um esfigmomanômetro aneroide.
Capacidade de caminhada
O TC6M foi realizado em um corredor de 30 metros de comprimento, seguindo o protocolo descrito anteriormente.11 Resumidamente, os pacientes foram instruídos a completar o maior número possível de voltas. Os pacientes foram encorajados a “caminhar no ritmo habitual por seis minutos e cobrir o máximo de terreno possível”. Os pacientes foram informados de que poderiam descansar, se necessário. No final de cada minuto, os pacientes receberam feedback sobre o tempo decorrido e incentivo padronizado na forma de frases como “você está indo bem, continue assim” e “faça o melhor que puder”. A distância total de caminhada foi definida como a distância máxima que o paciente foi capaz de andar durante o teste, com ou sem dor nas pernas. Além disso, a capacidade ambulatorial auto-relatada foi avaliada utilizando as versões brasileiras do Walking Impairment Questionnaire (WIQ)12 e o questionário Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH).13
Atividade física mensurada objetivamente
A atividade física foi avaliada utilizando-se um acelerômetro triaxial GT3X + (Actigraph, Pensacola, FL, EUA). Cada participante foi instruído a utilizar o acelerômetro por sete dias consecutivos, removendo-o apenas para dormir, tomar banho ou realizar atividades na água. O dispositivo ficava preso a um cinto elástico, fixado no lado direito do quadril. A redução de dados foi realizada utilizando-se o software Actilife, versão 6.02 (Actigraph, Pensacola, FL, EUA), com frequência de amostragem de 60Hz e épocas de 60s. Períodos com valores consecutivos de zero por 60 minutos ou mais foram interpretados como “acelerômetro não usado” e excluídos da análise. Os dados de atividade física foram incluídos somente se o participante tivesse acumulado um mínimo de 10 horas/dia de gravação por pelo menos quatro dias, incluindo um dia de final de semana. A média do tempo total despendido em cada intensidade de atividade física foi calculada utilizando os pontos de corte específicos para idosos,14 adaptados por Buman et al.,15 considerando-se o tempo sedentário (SED) como 0-99 counts/min; atividade física leve de baixa intensidade como 100-1040 counts/min, atividade física leve de alta intensidade como 1041-1951 counts/min e AFMV como ≥1952 contagens/min utilizando o eixo vertical, e analisadas em min/dia, ajustando para o tempo e número de dias em que o dispositivo foi usado. O tempo total gasto em sessões SED e o tempo gasto em sessões de pelo menos atividades leves de alta intensidade e AFMV foram analisados pela soma dos minutos gastos em SED, atividades físicas de alta intensidade e AFMV, respectivamente, em períodos com duração ≥10 minutos. Além disso, calculou-se o percentual de pacientes que atenderam as recomendações atuais de atividade física (≥ 150 min/semana) considerando as sessões de AFMV.
Análise estatística
O tamanho da amostra foi calculado estimando-se um tamanho de efeito de 0,3 na análise qui-quadrada, considerando um erro alfa de 5% e um poder de 80%. O tamanho da amostra necessário para o estudo foi de 143 participantes. Os dados foram armazenados e analisados utilizando-se o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL). A análise descritiva foi realizada para resumir os dados dos pacientes utilizando média, desvio padrão (DP) ou distribuição de frequência (absoluta e relativa), conforme apropriado. A regressão logística binária foi utilizada para testar a associação bruta e ajustada (idade, tempo de diagnóstico da doença, ITB e distância caminhada em seis minutos) entre a adesão à recomendação de atividade física e os dados sociodemográficos e fatores clínicos. Os resultados são expressos como odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Para todas as análises estatísticas, a significância foi estabelecida em p < 0,05.
Resultados
As características gerais dos pacientes são mostradas na Tabela 1. A média de idade de todos os pacientes foi de 66,7 ± 9,0 anos e, em média, os pacientes tinham doença moderada (ITB: 0,61 ± 0,18). A maioria dos pacientes tinha hipertensão (88,9%), dislipidemia (85,2%) e diabetes (52,4%) e utilizavam anti-hipertensivos (78%) (diuréticos tiazídicos, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina II, beta- bloqueadores), hipolipemiantes (89%) (por ex., estatinas) e agentes antiplaquetários (85%) (por ex., inibidores irreversíveis da ciclooxigenase, inibidores do receptor da adenosina difosfato). Quarenta e três por cento dos pacientes usavam medicamentos hipoglicemiantes (sulfonilureias, metformina, tiazolidinedionas, inibidores de alfa-glicosidase, meglitinidas), 29% utilizavam vasodilatadores (hidralazina e Minoxidil) e 20% utilizavam antidepressivos (por exemplo, sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, paroxetina).
Características dos pacientes com doença arterial periférica de acordo com o sexo (n = 174).
Valores
Idade (anos)
66,7 (9,0)
Sexo (% homens)
61,5
Ainda trabalhando (%)
20,5
Tempo de diagnóstico de doença (anos)
7,9 (5,8)
Índice tornozelo-braquial
0,61 (0,18)
Claudicação distância (m)†
135,9 (82,4)
Distância no teste de caminhada de seis minutos (m)
326,6 (92,7)
Distancia no WIQ (escore)
22,7 (22,2)
Velocidade no WIQ (escore)
23,2 (15,6)
Escadas no WIQ (escore)
30,7 (25,3)
Teste WELCH (escore)
27,3 (19,1)
Comorbidades e fatores de risco
Índice de Charlson (escore)
3,0 (1,7)
Fumantes atuais (%)
18,1
Hipertensão (%)
88,9
Dislipidemia (%)
85,2
Diabetes (%)
52,4
Obesidade (%)
28,6
Doença arterial coronária (%)
34,5
Insuficiência cardíaca (%)
13,6
Câncer (%)
14,9
Medicamentos
Anti-hipertensivos (%)
78
Antidiabéticos (%)
43
Vasodilatadores (%)
29
Hipolipemiantes (%)
89
Agentes antiplaquetários (%)
85
Antidepressivos (%)
20
Medicamentos
Cardíacos (%)
24
Vasculares (%)
12
WIQ: Walking Impairment Questionnaire; WELCH: Walking Estimated-Limitation Calculated by History.
A Figura 1 mostra a distribuição do tempo gasto em atividades sedentárias, leve de baixa intensidade, leve de alta intensidade e moderada / vigorosa. Os pacientes, com idade entre 43 e 96 anos, gastaram em média 640 ± 121 min/dia, 269 ± 94 min/dia, 36 ± 27 min/dia e 15 ± 16 min/dia em atividades sedentárias, de baixa intensidade, de alta intensidade e atividades físicas moderadas/vigorosas, respectivamente. A maioria dos pacientes (52,9%) gastou menos de 10 minutos em atividades físicas moderadas/vigorosas (esporádicas, sem sessões) por dia.
Tempo gasto em atividades sedentárias, atividades físicas de baixa intensidade, de alta intensidade e atividade física moderada-a-vigorosa (AFMV).
A Tabela 2 mostra os dados sobre as sessões sedentárias (<100 counts), sessões de alta intensidade e AFMV (≥ 1041 counts) e sessões apenas de AFMV (≥ 1952 counts). Noventa por cento dos pacientes tiveram pelo menos 10 sessões de comportamento sedentário por dia e, em média, a duração total dessa sessão foi de 413,7 ± 151,1 min/dia. Por outro lado, os intervalos sedentários duraram 174,4 ± 51,4 min/dia. Trinta e um por cento dos pacientes não acumularam 10 ou mais minutos consecutivos por semana, pelo menos, em atividades físicas leves de alta intensidade. Considerando apenas as AFMV, 67,7% dos pacientes não acumularam 10 minutos consecutivos (sessões) ou mais nesta intensidade de atividade física durante uma semana. Entre os pacientes que tiveram pelo menos uma sessão de AFMV, a duração dessa sessão foi de 9,7 ± 9,6 min/dia.
Tempo total gasto em atividades sedentárias, de alta intensidade ou AFMV e sessões de AFMV e intervalos sedentários por semana e por dia em pacientes com DAP (n = 174)
Variável
Em uma semana (média ± DP)
Em um dia (média ± DP)
Total de sessões de atividades SED
120,1 ± 32,6
17,2 ± 4,7
Tempo total em sessões SED (min)
2895,6 ± 1057,3
413,7 ± 151,1
Total de intervalos SED
118,7 ± 32,6
17,0 ± 4,7
Tempo total em intervalos SED (min)
8543,9 ± 2518,0
174,4 ± 51,4
Total de sessões de alta intensidade e AFMV
5,7 ± 7,8
0,8 ± 1,1
Tempo total em sessões de alta intensidade e AFMV (min)
A prevalência de pacientes que alcançaram as recomendações de atividade física para a população em geral (≥ 150 min/semana de AFMV em sessões de 10 minutos ou mais) foi de apenas 3,4%. Estratificando-se por idade (Figura 2), essa prevalência foi de 11,1% em pessoas com menos de 60 anos, 2,9% naqueles entre 60 e 64 anos e 1% naqueles com mais de 65 anos. Nenhum paciente com mais de 70 anos alcançou as recomendações de atividade física para a população em geral.
Frequência de pacientes com DAP que atingiram as recomendações atuais de atividade física de acordo com a faixa etária.
A Tabela 3 mostra a associação bruta e ajustada entre adesão às recomendações de atividade física e características sociodemográficas e clínicas em pacientes com DAP. Após ajuste para fatores de confusão, foi observada uma associação inversa e significante entre a adesão às recomendações de atividade física e a idade (OR = 0,867; p = 0,011), o que significa que para cada ano de vida, as chances são aproximadamente 13% menores de atingir as recomendações de atividade física. O tempo de diagnóstico da doença, o ITB e a distância total de caminhada não foram associados a adesão deste critério (p > 0,05).
Associação bruta e ajustada entre adesão às recomendações de atividade física e características sociodemográficas ou clínicas em pacientes com DAP (n = 174)
Variável
Análise bruta
Análise ajustada*
OR (IC95%)
p
OR (IC95%)
p
Idade
0,87 (0,79; 0,97)
0,01
0,88 (0,80; 0,98)
0,02
Tempo de diagnóstico da doença
0,94 (0,78; 1,12)
0,46
0,98 (0,83; 1,16)
0,82
Índice tornozelo-braquial
0,19 (0,02; 153,41)
0,77
1,14 (0,07; 173,68)
0,96
Distância caminhada no teste de seis minutos
1,01 (0,99; 1,02)
0,12
1,00 (0,99; 1,02)
0,32
Ajustado por idade, tempo de diagnóstico da doença, índice tornozelo-braquial e distância de caminhada no teste de seis minutos.
Discussão
Os principais achados do presente estudo foram: a) pacientes portadores de DAP com sintomas de claudicação intermitente passavam a maior parte do dia em comportamentos sedentários com pouco tempo em AFMV; b) apenas 3,4% dos pacientes atendiam as recomendações de atividade física para a população em geral; c) pacientes mais jovens, independentemente de fatores clínicos ou físicos, tinham maior probabilidade de atender às recomendações atuais de atividade física para a população em geral.
O ponto de corte utilizado no presente estudo considerou, além das categorias “sedentário” e “atividade física moderada a vigorosa”, as categorias “baixa intensidade” e “alta intensidade”.15 Essa decisão baseou-se nos seguintes aspectos: a) atividades físicas leves são as atividades físicas mais realizadas pelos idosos, principalmente aqueles com limitações de capacidade funcional (por ex., pacientes com DPA); b) a atividade física leve foi amplamente não-especificada para representar toda as atividades entre atividades sedentárias e atividade física moderada a vigorosa (100-1.951 contagens/minuto); c) a associação entre atividade física leve e os parâmetros de saúde aumenta quando são consideradas aquelas atividades físicas leves com alto gasto de energia (atividade física leve de alta intensidade), que se aproximam mais da classificação de AFMV do que de atividades sedentárias.15
No presente estudo, nossa amostra de pacientes com DAP com sintomas de claudicação intermitente gastou 640 min/dia e 15 min/dia em comportamento sedentário e AFMV, respectivamente, o que representa 66,7% e 1,5% das horas de vigília do dia. Esse padrão é semelhante ao observado em pacientes com outras doenças cardiovasculares, incluindo doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio16 e sobreviventes de AVC.17 Nessas populações, o comportamento sedentário variou de 576 min/dia16 a 606 min/dia,16,17 enquanto a AFMV variou de 8,6 min/dia a 11,4 min/dia. Curiosamente, embora os sintomas de dor (claudicação intermitente) durante o exercício tenham sido relatados como uma das barreiras principais para a prática de atividade física em pacientes com DAP,9 seus padrões de atividade física parecem ser semelhantes aos dos pacientes cardíacos sem comprometimento da marcha. As recomendações atuais de atividade física para a população em geral incluem 150 min/dia de AFMV em sessões com pelo menos 10 minutos de duração. Os resultados deste estudo indicaram que uma porcentagem muito pequena (3,4%) da nossa amostra atendeu às recomendações atuais de atividade física. Esses valores são inferiores aos de estudos anteriores, geralmente realizados com adultos (~ 10%),18 idosos (12%)19 e pacientes com osteoartrite (13% homens e 8% mulheres),20 que geralmente também apresentam limitações físicas.
O número reduzido de pacientes que atenderam às recomendações de atividade física poderia ser explicado pela dificuldade dos pacientes com DAP em realizar atividades físicas moderadas e/ou vigorosas. De fato, como as atividades físicas de maior intensidade podem precipitar a ocorrência de sintomas de claudicação intermitente, os pacientes com DAP geralmente realizam atividades físicas de menor intensidade para evitar os sintomas.
No presente estudo, também analisamos a frequência de pacientes que atingiram as recomendações atuais de atividade física de acordo com a faixa etária. Observamos que nenhum paciente acima de 70 anos atendeu as recomendações atuais de atividade física para a população em geral. Este resultado foi confirmado pela análise multivariada, que revelou que os pacientes mais jovens são mais propensos a alcançar as recomendações atuais de atividade física. Esses resultados estão de acordo com estudos anteriores realizados com uma amostra representativa de adultos dos Estados Unidos21 e com idosos em uma amostra de base populacional do Brasil,19 que demonstrou uma relação inversa entre a idade e a quantidade de tempo gasto em AFMV. A diminuição da atividade física com o aumento da idade pode ser devido a uma piora nas funções físicas associadas à presença das comorbidades, levando ao aumento do comportamento sedentário e ao comprometimento da capacidade funcional.
O ITB, considerado um dos melhores índices prognósticos na DAP22 e capacidade de caminhada, um importante marcador clínico de DAP associado à função endotelial23 inflamação24 e vários indicadores clínicos,2,25 não se associaram ao atendimento das recomendações de atividade física. Esses resultados não são surpreendentes, uma vez que o ITB26 e a capacidade de caminhada têm sido pouco associados à atividade física em pacientes com DAP.27
Estudos anteriores mostraram que baixos níveis de atividade física e altos níveis de comportamento sedentário estavam associados a vários fatores de risco, como pressão arterial elevada,28 rigidez arterial aumentada,29 circunferência abdominal aumentada e níveis de HDL-colesterol reduzido,30,31 em populações saudáveis e clínicas.
Em pacientes com DAP sintomática, um estudo realizado por Garg et al.,32 relatou que a atividade física reduzida estava associada ao aumento da mortalidade e eventos cardiovasculares. Em outras palavras, pacientes que tentaram controlar ou eliminar seus sintomas de claudicação intermitente ao reduzir sua atividade física, pioraram o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte. Assim, o achado de nosso estudo de que a maioria dos pacientes com DAP não atingiu as recomendações atuais de atividade física destaca a necessidade de intervenções para aumentar a atividade física nesses pacientes. Estudos futuros são necessários para verificar se as diferentes formas de exercício, programas domiciliares ou monitores pessoais de atividade física são mais eficazes para ajudar os pacientes a atingir as recomendações atuais de atividade física.
O presente estudo tem várias limitações. Embora o acelerômetro tenha sido considerado um método padrão-ouro para medir atividades físicas em condições de vida livre, não foi possível medir o tipo e o contexto em que a atividade física foi realizada, o que dificulta a análise de que tipos de atividades foram mais frequentemente realizadas por esses pacientes. Além disso, o acelerômetro não avalia atividades físicas como a hidroginástica e treinamento de resistência, que são comumente realizadas por pacientes idosos, e pode ter subestimado os níveis reais de atividade física de nossa amostra. Como não há recomendação específica de atividade física para pacientes com DAP, utilizamos as recomendações atuais de atividade física para a população em geral. No entanto, ainda não se sabe se esta abordagem é a ideal para pacientes com DAP.
O estudo foi realizado em São Paulo, Brasil, e nossos resultados não podem ser extrapolados para outros pacientes com diferentes culturas e estilos de vida. Não incluímos um grupo populacional global pareado para comparar a prevalência de atividade física entre os pacientes não-PAD e PAD. Por fim, não analisamos o tipo de atividade física realizada por esses pacientes ou a diferença de atividades físicas ao longo do ano. Alguns pacientes avaliados em meses mais frios/chuvosos podem ter sido menos ativos do que aqueles avaliados nos meses de verão.
Conclusão
Este estudo demonstrou que o padrão de atividade física de pacientes brasileiros com DAP e sintomas de claudicação intermitente é caracterizado pelo alto tempo gasto em comportamento sedentário e baixo envolvimento em AFMV, sendo que apenas 3,4% desses pacientes atendem às recomendações atuais de atividade física para a população em geral. Além disso, os pacientes mais jovens, independentemente de fatores clínicos e funcionais, são mais propensos a atender às recomendações atuais de atividade física.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pelo CNPq-409707/2016-3. Coordenação de aperfeiçoamento do ensino superior - CAPES
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Israelita Albert Einstein sob o número de protocolo CAAE: 42379015.3.0000.0071. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.