Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC d8vCnRdFrS9DrpRq7TsXj5G S0066-782X2019000900383 S0066-782X2019005014101 10.5935/abc.20190143 Original Article Prevalence of Systemic Arterial Hypertension in Quilombola Communities, State of Sergipe, Brazil Santos Deyse Mirelle Souza Prado Beatriz Santana Oliveira Cristiane Costa da Cunha 0000-0003-0622-6257 Almeida-Santos Marcos Antonio Universidade Tiradentes Aracaju SE Brazil Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brazil Mailing Address: Marcos Antonio Almeida-Santos, Universidade Tiradentes - Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente - Av, Murilo Dantas, 300. Postal Code 49032-490, Aracaju, SE - Brazil. E-mail: virtual.596@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Santos DMS, Almeida-Santos MA; Acquisition of data: Santos DMS, Prado BS, Oliveira CCC; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Almeida-Santos MA; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos DMS, Prado BS, Oliveira CCC, Almeida-Santos MA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 15 08 2019 09 2019 113 3 383 390 28 06 2018 15 11 2018 19 12 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

The quilombolas are groups formed by black ancestry individuals, living in a context of social vulnerability due to low socioeconomic level, which influences health care and the development of chronic diseases.

 Objective:

To assess the prevalence of systemic arterial hypertension and its association with cardiovascular risk factors in the quilombola population in the State of Sergipe, Brazil.

 Methods:

Study design was cross sectional, involving the administration of a questionnaire to individuals aged ≥ 18 years, in 15 quilombola communities of the State of Sergipe, Brazil. A value of two-sided p < 0.05 was considered statistically significant.

 Results:

sA total of 390 individuals were evaluated, 72.3% of whom were women, with a mean age of 44.7 years. The prevalence of hypertension was 26% (with a confidence interval of 95% [95% CI]: 22-30), with no significant sex-related differences. The age was associated with arterial hypertension (95% CI: 1.03-1.06), systolic (95% CI: 1.04-1.07) and diastolic (IC 95%: 1.01-1.04) arterial hypertension. The level of body mass index was associated with arterial hypertension (95% CI: 1.00-1.11) and diastolic arterial hypertension (95% CI: 1.03-1.17). Economic class was associated with diastolic arterial hypertension (95% CI: 1.22-5.03).

 Conclusion:

The prevalence of arterial hypertension in the quilombola communities was high. Its association with cardiovascular risk factors indicates the need to improve access to healthcare services.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Hypertension Prevalence Public Health Risk Group African Continental Ancestry Group Health of Specific Groups Introduction

The quilombolas are groups formed by black ancestry individuals, due to their African origin, trafficked to Brazil between the XVI and XIX centuries. They were brought to work as slaves in the sugar plantations under precarious conditions. After the abolition of slavery, numerous quilombola communities arose in Brazil; nowadays there are 2,958 communities throughout the country, and 35 are located in the State of Sergipe. The States of Bahia, Maranhão, Pará, Minas Gerais and Pernambuco have a higher number of communities in their territories.1 The land demarcated as quilombola territories ensure the physical, social, economic and cultural reproduction of the remaining members of the Quilombo communities.2

The quilombola communities are inserted in a context of social vulnerability due to low socioeconomic level, which directly influences healthcare and the development of chronic diseases.3 Studies have shown that systemic arterial hypertension (SAH) is one of the most relevant diseases among the quilombola populations, and can be associated with genetic factors. However, Brazilian studies could not associate genetic polymorphism with increased blood pressure levels among the quilombolas, which may be associated with the intense Brazilian miscegenationa.4,5

The prevalence of SAH among quilombola communities has ranged from 38.4%6to 45.4%,7 which represents a higher percentage rate compared to the general Brazilian population.8 The risk factors for the development and grievance of arterial hypertension are diseases like dyslipidemia, abdominal obesity, glucose intolerance, diabetes mellitus (DM), in addition to modifiable factors, such as socioeconomic determinants and inadequate access to healthcare services.9 SAH can cause permanent damage to individuals through the onset of cardiovascular, cerebrovascular and kidney diseases.10

Thus, the aim of this study was to identity the prevalece of SAH and its association with cardiovascular risk factors in the quilombola population of the State of Sergipe, Brazil.

 Methods The study design and sample

This is a cross sectional study, carried out in quilombola communities in the State of Sergipe, Brazil, in the period between September 2016 and April 2017. The sample delineation was performed through random selection in the quilombola communities, using the existing proportion of the population in the communities. These data were provided by the National Institute of Colonization and Agrarian Reform (INCRA).1

A random sample of clusters was selected in two stage cluster sampling. There are 35 quilomobola communities registered in the State of Sergipe, distributed in eight territories, of which four were randomly selected. Out of these four territories, 15 communities were randomly selected from a total of 19. Between 15% and 20% of the adult population voluntarily participated. For each stage, once the territories and the quilombola communities were registered, the random sampling without replacement was performed using the Stata® version 15.1 software.

The communities studied are far from the city headquarters, in areas of difficult acess. Certain communities (Resina and Pontal da Barra) surround the main river in the region and the sea, respectively. The other communities (Mocambo, Canta Galo, Pirangy, Terra Dura, Forte, Caraíbas, Bongue, Patioba, Ladeiras, Alagamar, Aningas and Quebra Chifre) are situated in large land properties. The quilombola community “Maloca” is the only one that is located in urban area among the other remaining communities in the state.1

The target population of the research, according to oficial registries,1 was estimated in 1,979 adult individuals, inhabitants of the 15 quilombola communities. Sample size calculations were done using the G*Power 3 software,11 respecting the following parameters: 80% power; two-sided alpha = 0.05; covariable distribution pattern; log-normal distribution; potential correlation between predictors, 0.80; expected prevalence of arterial hypertension in the general population (20.4%).8 According to these parameters, about 350 individuals would be necessary to detect an odds ratio ≥ 1.5 for differences between categorical predictors, in multiple regression logistic analysis. With the aim of preserving these characteristics in a potential situation of missing data, the sample size was increased to about 10%, totalling 390 individuals.

The inclusion criteria adopted for individual selection were: age ≥ 18 years; and being registered as quilombolas in the communities where they belong and in the INCRA. The exclusion criteria were: practice of physical exercise in the last 60 minutes; ingestion of alcoholic drinks, coffee or food; use of cigarette or consumption of other substances within the 30 minutes prior to blood pressure measurement; pregnancy; and amputated upper limbs.

 Clinical and Sociodemographic Data Collection

The data were collected using individual interview. The interviewers were trained for this procedure. The interview instrument used was a semi-estructured questionnaire adapted from the following studies: the Brazilian Ministry of Health’s Food Guide12 and the Evaluation of Physical Activity Program Effectivity in Brazil,13 both published by the Brazilian Ministry of Health; the National Household Sample Survey ;14 the criteria of economic classification of the ABEP (Brazilian Association of Market Research Firms), which divides society into economic classes A, B1, B2, C1, C2, D-E, considering household assets, education level and the public services available.15 The questions related with licit and illicit drugs were based on the Brazilian version of ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test)16 The previous history of diseases was based on the questions asked for admission to hospital due to primary care-sensitive conditions.17

Then, three blood pressure measurements were perfomed (with a 1-minute interval between each measurement). A Welch Allyn DuraShock™ DS44 (Welch Allyn, Curitiba, Brazil), internationally validated, Aneroid Sphygmomanometer, with nylon cuff and metal clasp, was used. The measurements were performed at the end of the interview.

During BP measurements, the individuals remained seated, with their legs uncrossed, feet flat on the floor, back supported by the back of a chair and relaxed. The individual’s left arm was positioned for measurement, followed by the right upper limb. The third measurement was performed on the limb that presented the highest value, always with the arm rested on a table, at heart level.

For analysis, the mean of the three measurements was calculated, which corresponded to the research criteria, being considered hypertensive those individuals who had systolic arterial pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic arterial pressure ≥ 90 mmHg.9 These more conservative measurements have been adopted because the three measurements of the blood pressure were performed in only one day. For this reason, the classification of the American Heart Association was not adopted.18

The Body mass (BMI) index [kg/m2] was estimated to evaluate the anthropometric measurements (weight and height). The BMI found was categorized according with the following measures: low weight, < 18.5 kg/m2; normal weight, 18.5 to 24.5 kg/m2; overweight, 25 to 29.9 kg/m2; level I obesity, 30 to 34.9 kg/m2; level II obesity, 35 to 39.9 kg/m2; and level III obesity, > 40 kg/m2.19

Statistical analysis

Categorical variables were expressed as absolute numbers and percentage. The continuous variables were expressed as mean and standard deviation. To produce robust estimates independent from the distribution pattern of the variables, some tests were specifically adopted. sThe comparisons between continuous variables and two groups were performed using the unpaired student t-test with adjustment for heterogeneity of variance and degrees of freedom using the Satterthwaite method. Comparisons between continuous variables and more than three groups were estimated using the Kruskal-Wallis test. Several logistic regression models for AH were used, starting from the choice of predictors with p < 0.20 in unadjusted analyses. The model's potential increment was assessed after inclusion of squared terms and interaction of predictors. The comparison of the increased prevalence between the quilombola communities and the population in general was performed using the chi-squared adjustment test. To adjust the analysis for the differences between groups and the potential of heteroskedasticity in the quilombola communities, the Huber-White method was used to estimate clustering, robust standard errors, according with the 15 communities.

The estimate of the effect size was presented in odds ratio with 95% confidence interval. The Hosmer-Lemeshow test and C-statistics (area under the receiver operating characteristic curve, or ROC curve) were used to assess the potential calibration and discrimination of the model, respectively. A value of two-sided p < 0.05 was considered statistically significant and the Stata® version 15.1 software (Stata Corp, College Station, TX, EUA), was used for data analysis.

 Results

A total of 408 volunteers participated in the research; out of these, 18 were excluded: four of them who reported being pregnant, and 14 because they had consumed alcohol. A total of 390 individuals were deemed eligible, 72.3% women and 27.7% men. There were no missing data. The age ranged from 18 to 101 years, with a mean equal to 44.7 ± 19 years. The skin color was self-reported, according to the criteria of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), which indicated that 50% of the individuals were brown-skinned. The most prevalent level of education was illiterate/incomplete primary education I (58%). In the economic field, classes D and E obtained greater representation (76.41%). Table 1 presents the frequency of the main sociodemographic characteristics of the quilombola communities studied.

Distribution of the demographic and socioeconomic variables in quilombola comunities in the State of Sergipe, Brazil, 2016-2017
Variables N %
Age
18 to 49 245 63
50 to 79 133 34
> 80 12 3
Sex
Female 282 72.31
Male 108 27.69
Skin Color/Race
Black 150 38.46
Brown 209 53.59
White 31 7.95
Level of Education
Illiterate/Incomplete Primary Education I 226 58
Complete Primary Education I/Incomplete Primary Education II 64 16.43
Complete Primary Education II/Incomplete High School 50 12.83
Complete High School/Incomplete Higher Education 45 11.54
Complete Higher Education 5 1.20
Economic classification
B2 5 1.28
C1 18 4.62
C2 69 17.69
D-E 289 76.41

A prevalence of 26% (95% CI: 22-30) was observed for SAH; systolic arterial hypertension in 22% (95% CI: 18-26) and diastolic arterial hypertension in 16% (95% CI: 12-20) of the cases. A chi-square test was performed to compare the prevalence of SAH in the quilombola communities and in the general population of Sergipe (20.4%),8 and the quilombola communities had a significantly higher prevalence (p = 0.0071).

The mean number of years with a previous SAH diagnosis was 9.59 (standard deviation = 8.66). The diagnosis of the disease had been made at a minimum age of 18 years and at a maximum age of 55 years.

There was no significant sex-related differences between the subclassifications of blood pressure. In women the average value of systolic pressure was 125.35 mmHg (95% CI: 122.7-127.9), whereas in men the average value was equal to 129.53 mmHg (95% CI: 125.3-133.7); p = 0.09. The average diastolic pressure value estimated for women was 78.88 mmHg (95% CI: 77.1-80.6); as for men, the average value was 78.57 mmHg (95% CI: 76.3-80.7); p = 0.83.

Among the behavioral variables reported by the participants, the following percentages were obtained: smoking, 37.18%; having alcohol drinking habits, 60.77%; and being physically inactive, 44.10%.

The participants responded that they consumed high quantities of sodium chloride (salt) everyday (17.69%). In relation to the anthropometric parameters, about 60.01% of the population presented with overweight or classes I, II and III obesity, with a smaller number of normal weight individuals (37.17%) (Table 2).

Distribution of behavioral variables, lifestyle, anthropometric profile and risk fators in quilombola communities in the State of Sergipe, Brazil, 2016-2017
Variables N %
Smoking
Yes 145 37.18
No 245 62.82
Alcohol consumption
Yes 237 60.77
No 153 39.23
Dyslipidemia
Yes 71 18
No 318 82
Diabetes Mellitus
Yes 36 9.23
No 354 90.77
Physical activity
Light 172 44.10
Moderate 77 19.74
Vigorous 141 36.16
Fatty food consumption
< 1 time/week 130 33.33
1 or 2 times/week 113 28.98
3 or 4 times/week 147 37.69
Candy consumption
< 1 time/week 185 47.44
1 or 2 times/week 108 27.69
3 or 4 times/week 97 24.87
Daily intake of high-sodium foods
Yes 69 17.69
No 321 82.31
Adds salt to served food
Yes 49 12.56
No 341 87.44
Body mass index categories
Underweight 11 2.82
Normal weight 145 37.17
Overweight 139 35.64
Classes I, II and III obesity 95 24.37

In the univariate logistic regression analysis, the risk factors associated with arterial hypertension were: smoking (p = 0.02) and BMI (p = 0.04). In the multivariate analysis, the the odds ratio with statistical significance for arterial hypertension were found for the predictors age and BMI. For systolic arterial hypertension alone, the only significant statistic preditor was age; as for diastolic arterial hypertension, the predictors were age, BMI and, primarily, economic class (Table 3).

Predictors of systemic arterial hypertension in quilombola communities in the State of Sergipe, Brazil, 2016-2017
Variables AH SAH DAH
OR 95% CI p OR 95% CI p OR 95% CI p
Age 1.05 1.03-1.06 < 0.001 1.06 1.04-1.07 < 0.001 1.02 1.01-1.04 < 0.001
Sex
Female (ref.
Male 0.71 0.38-1.33 0.29 0.67 0.36-1.24 0.24 0.98 0.48 -2.01 0.97
ABEP
B2-C2 (ref.)
D-E 1.75 0.93-3.28 0.07 1.38 0.74-2.56 0.29 2.47 1.22-5.03 0.01
BMI 1.05 1-1.11 0.04 1 0.95-1.05 0.84 1.10 1.03 -1.17 0.02

AH: arterial hypertension (systolic, diastolic or both); SAH: systolic arterial hypertension (alone); DAH: diastolic arterial hypertension (alone); OR: odds ratio; CI: confidence interval; ABEP: Brazilian Association of Market Research Firms; BMI: body mass index.

The logistic regression model enabled us to identify the probability of developing arterial hypertension through increased BMI. Among the sexes, the number of women was higher. According with the age and sex, it was noticeable that, as the quilombola population grows older, the number of hypertensives tends to increase, especially among women (Figure 1).

Probability of arterial hypertension in Quilombola communities according to age and sex.

The Hosmer-Lemeshow test showed good adjustment/calibration of the final model (p = 0.14). To assess the discrimination capacity of the model, the C-statistics was performed through calculation of the area under the ROC curve, presenting a value equal to 0.77, which was considered a satisfactory value.

 Discussion

The prevalence of SAH in the quilombola communities in the State of Sergipe (26%) was high, when compared with the estimates of the population in general (20.4%) in the same State,20 in similar age ranges.

In accordance with other studies in the general population developed in Brazil21 and in other multiracial countries,22,23 the prevalence of SAH was associated with increased age. The black ethnicity showed a higher predisposition to arterial stiffness than the other ethnicities.24,25

aAlthough the prevalence of arterial hypertension was higher when compared to the general population, our results found a lower prevalence than other studies.6,7 This difference may be due to methodological issues (such as the number of measurements and the conditions under which they were performed), regional variations (for example, alcohol consumption and sodium ingestion) or even ethnic issues which remain unclear, beyond the scope of this study.

In this study, no significant sex-related differences were observed in the occurrence of SAH or its subclassifications (systolic and diastolic) among the quilombolas. This data stands in contrast to what is found in the literature in the context of the general population26 and the quilombola population.27

Concerning the modifiable variables, increased BMI was one of the major predictors associated with arterial hypertension. Cross sectional studies have shown such association and the damage to the health of the quilombola population,3 whose inadequate lifestyle choices may be a result of low income and education.28

The prevalence of physical inactivity is this study was high. Probably, the idleness in rural areas promotes physical inactivity for most part of the months, when it is not harvest or planting time. This data corroborates with researches developed in rural29 and quilombola30 populations. This fact may have contributed for obesity and physical inactivity to foster the onset of arterial hypertension in the quilombola communities studied here.

It should be stressed that, when salt consumption was measured, low salt intake in this population may not have been accurately asessed, since sodium intake through processed or ultra-processed foods consumed everyday was not taken into consideration.31

The observed association between smoking and hypertension was significant in this study, which corroborates the results of other population-based studies.27,32 Another important data was alcohol consumption, which showed a high prevalence. However, this factor was not associated with arterial hypertension, corroborating the results of other studies developed in the quilombola communities.21,30

Among the limitations of this research, we can mention the fact that the participants were volunteers, that is, the communities were randomly selected and the sample size was determined in advance, but the the enrolment was voluntary. In addition, part of the male population was not accessible, because they were working in the fields or fishing when the visits took place. The presence of diabetes and dyslipidemia has not been investigated, since glucose and lipid measurements, respectively, were not performed and the mere response of the individuals enrolled was avoided, because it could lead to biased information.

Future research should adequately assess these risk factors among the quilombolas to obtain better comprehension, since, as far as we know, this is the first study to approach this issue in the quilombola communities of the State of Sergipe.

 Conclusion

The prevalence of arterial hypertension among the quilombolas was higher than in the general population. Age and increased BMI were the major predictors. This finding sugests the need for greater health care for the quilombolas, and serves as a baseline for the Brazilian government’s development of health strategies in line with the the needs of ethnoracial communities.

Sources of Funding

This study was funded by CAPES e FAPITEC.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Deyse Mirelle Souza Santos, from Universidade Tiradentes.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Tiradentes under the protocol number 1.685.357. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Marco conceptual Aten Primaria 2003 31 1 61 65 18 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):1269-324. Whelton PK Carey RM Aronow WS Casey DE Jr Collins KJ Dennison Himmelfarb C 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2018 71 6 1269 1324 19 Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books,; 1991. Lohman TG Roche AF Martorell R Anthropometric standardization reference manual 1991 Champaign Human Kinetics Books 20 Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE). [Internet]. Censo demográfico: características da população e dos domicílios. 2013. [Citado 30 Maio 2018]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/multidominiocondicoes-de-vida-desigualdade-e-pobreza/9127-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domicilios.html?edicao=18329&t=downloads. Instituto Brasileiro de Geografia Estatística [Internet]. Censo demográfico: características da população e dos domicílios 2013 30 Maio 2018 Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/multidominiocondicoes-de-vida-desigualdade-e-pobreza/9127-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domicilios.html?edicao=18329&t=downloads 21 Silva TSS, Bomfim CA, Leite TCR, Moura CS, Belo NO, Tomazi L. Hypertension and associated factors in a community quilombola of Bahia, Brazil. Cad Saúde Colet. 2016;24(3):376-83. Silva TSS Bomfim CA Leite TCR Moura CS Belo NO Tomazi L Hypertension and associated factors in a community quilombola of Bahia, Brazil Cad Saúde Colet 2016 24 3 376 383 22 Pilleron S, Aboyans V, Mbelesso P, Ndamba-Bandzouzi B, Desormais I, Lacroix P, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in older people in Central Africa: the EPIDEMCA study. J Amer Soc Hypertens. 2017;11(7):449-60. Pilleron S Aboyans V Mbelesso P Ndamba-Bandzouzi B Desormais I Lacroix P Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in older people in Central Africa: the EPIDEMCA study J Amer Soc Hypertens 2017 11 7 449 460 23 Kheirallah KA, Liswi M, Alazab R, Bataineh Z, Alzyoud S, Alsulaiman J, et al. Hypertension prevalence, awareness and control levels among Ghawarna: an African-descendant ethnic minority in the Jordan valley. Ethn Dis. 2015;25(3):321-8. Kheirallah KA Liswi M Alazab R Bataineh Z Alzyoud S Alsulaiman J Hypertension prevalence, awareness and control levels among Ghawarna: an African-descendant ethnic minority in the Jordan valley Ethn Dis 2015 25 3 321 328 24 Hae GS, Eung JK, Hong SS, Seong HK, Chang GP, Seong WH, et al. Relative contributions of diferente cardiovascular risk factors to significant arterial stiffness. Int J Cardiol. 2010;139(3):263-8. Hae GS Eung JK Hong SS Seong HK Chang GP Seong WH Relative contributions of diferente cardiovascular risk factors to significant arterial stiffness Int J Cardiol 2010 139 3 263 268 25 Santos PC, Alvim RO, Ferreira NE, De Sá CR, Krieger JE, Mill JG, et al. Ethnicity and arterial stiffness in Brazil. Am J Hypertens. 2011;24(3):278-84. Santos PC Alvim RO Ferreira NE De Sá CR Krieger JE Mill JG Ethnicity and arterial stiffness in Brazil Am J Hypertens 2011 24 3 278 284 26 Radovanovic CAT, Santos LA, Carvalho MDB, Marcon SS. Arterial hypertension and other risk factors associated with cardiovascular diseases among adults. Rev Latin-Am Enfermagem. 2014;22(4):547-53. Radovanovic CAT Santos LA Carvalho MDB Marcon SS Arterial hypertension and other risk factors associated with cardiovascular diseases among adults Rev Latin-Am Enfermagem 2014 22 4 547 553 27 Melo JD, Trevisol DJ, Fernandes NB, Pereira MR. Systemic arterial hypertension and associated factors in the family health strategy in Imbituba/SC. Rev AMRIGS. 2016;60(2):108-14. Melo JD Trevisol DJ Fernandes NB Pereira MR Systemic arterial hypertension and associated factors in the family health strategy in Imbituba/SC Rev AMRIGS 2016 60 2 108 114 28 Soares DA, Barreto SM. Overweight and abdominal obesity in adults in a quilombo community in Bahia State, Brazil. Cad Saúde Pública. 2014;30(2):341-54. Soares DA Barreto SM Overweight and abdominal obesity in adults in a quilombo community in Bahia State, Brazil Cad Saúde Pública 2014 30 2 341 354 29 Bicalho PG, Hallal PC, Gazzinelli A, Knuth AG, Velásquez-Meléndez G. Adult physical activity levels and associated factors in rural communities of Minas Gerais State, Brazil. Rev Saúde Pública. 2010;44(5):884-93. Bicalho PG Hallal PC Gazzinelli A Knuth AG Velásquez-Meléndez G Adult physical activity levels and associated factors in rural communities of Minas Gerais State, Brazil Rev Saúde Pública 2010 44 5 884 893 30 Ferreira HS, Silva WO, Santos EA, Bezerra MKA, Silva BCV, Horta BL. Body composition and hypertension: a comparative study involving women from maroon communities and from the general population of Alagoas State, Brazil. Rev Nutr. 2013;26(5):539-49. Ferreira HS Silva WO Santos EA Bezerra MKA Silva BCV Horta BL Body composition and hypertension: a comparative study involving women from maroon communities and from the general population of Alagoas State, Brazil Rev Nutr 2013 26 5 539 549 31 Ford ES, Caspersen CJ. Sedentary behaviour and cardiovascular disease: a review of prospective studies. Int J Epidemiol. 2012;41(5):1338-53. Ford ES Caspersen CJ Sedentary behaviour and cardiovascular disease: a review of prospective studies Int J Epidemiol 2012 41 5 1338 1353 32 Rosário TM, Scala LCN, França GVA, Pereira MR, Jardim PCB. Factors associated to systemic arterial hypertension in Nobres-MT. Rev Bras Epidemiol. 2009;12(2):248-57. Rosário TM Scala LCN França GVA Pereira MR Jardim PCB Factors associated to systemic arterial hypertension in Nobres-MT Rev Bras Epidemiol 2009 12 2 248 257 Artigo Original Prevalência da Hipertensão Arterial Sistêmica em Comunidades Quilombolas do Estado de Sergipe, Brasil Santos Deyse Mirelle Souza Prado Beatriz Santana Oliveira Cristiane Costa da Cunha 0000-0003-0622-6257 Almeida-Santos Marcos Antonio Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brasil Correspondência: Marcos Antonio Almeida-Santos, Universidade Tiradentes - Programa de Pós-graduação em Saúde e Ambiente - Av, Murilo Dantas, 300. CEP 49032-490, Aracaju, SE - Brasil. E-mail: virtual.596@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santos DMS, Almeida-Santos MA; Obtenção de dados: Santos DMS, Prado BS, Oliveira CCC; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Almeida-Santos MA; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos DMS, Prado BS, Oliveira CCC, Almeida-Santos MA.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Os quilombolas são grupos formados por indivíduos com ancestralidade negra, inseridos em um contexto de vulnerabilidade social devido ao baixo nível socioeconômico, influenciando assistência à saúde e desenvolvimento de doenças crônicas.

 Objetivo:

Avaliar a prevalência da hipertensão arterial sistêmica e sua associação a fatores de risco cardiovasculares na população quilombola do Estado de Sergipe, Brasil.

 Métodos:

O desenho do estudo foi do tipo transversal, com a aplicação de questionário em indivíduos ≥ 18 anos, em 15 comunidades quilombolas do estado de Sergipe, Brasil. Adotou-se como critério de significância estatística um valor de p bicaudal < 0,05.

 Resultados:

Foram avaliados 390 indivíduos, sendo 72,3% mulheres, com média de idade de 44,7 anos. A prevalência de hipertensão foi de 26% (intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 22 a 30), sem diferença significativa quanto ao sexo. A idade apresentou associação a hipertensão arterial (IC 95%: 1,03 a 1,06) e a hipertensão arterial sistólica (IC 95%: 1,04 a 1,07) e diastólica (IC 95%: 1,01 a 1,04). O índice de massa corpórea apresentou associação a hipertensão arterial (IC 95%: 1,00 a 1,11) e a hipertensão arterial diastólica (IC 95%: 1,03 a 1,17). A classe econômica esteve associada a hipertensão arterial diastólica (IC 95%: 1,22 a 5,03).

 Conclusão:

A prevalência de hipertensão arterial nas comunidades quilombolas apresentou um número elevado. Sua associação a fatores de risco cardiovasculares aponta a necessidade de melhoria do acesso aos serviços de saúde.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Hipertensão Prevalência Saúde Pública Grupos de Risco Grupo com Ancestrais do Continente Africano Saúde de Grupos Específicos Introdução

Os quilombolas são grupos formados por indivíduos com ancestralidade negra, em decorrência da descendência africana, traficados para o Brasil entre os séculos XVI e XIX. Eles vieram para trabalhar nos engenhos de forma escravizada e em condições de vida precárias. Após a abolição da escravidão surgiram inúmeras comunidades quilombolas no Brasil; atualmente existem 2.958 comunidades em todo o país, sendo 35 no estado de Sergipe. Os estados de Bahia, Maranhão, Pará, Minas Gerais e Pernambuco têm maiores números de comunidades em seus territórios.1 As terras delimitadas como territórios quilombolas garantem a reprodução física, social, econômica e cultural dos remanescentes dos quilombos.2

As comunidades quilombolas estão inseridas em um contexto de vulnerabilidade social devido ao baixo nível socioeconômico, influenciando diretamente a assistência à saúde e o desenvolvimento de doenças crônicas.3 Estudos têm apontado que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) em populações quilombolas é uma das doenças mais relevantes, podendo estar associada a fatores genéticos. Porém, estudos brasileiros não conseguiram associar o polimorfismo genético à elevação dos níveis pressóricos nos quilombolas, o que pode estar relacionado com a intensa miscigenação brasileira.4,5

A prevalência da HAS nas comunidades quilombolas tem variado entre 38,4%6 e 45,4%,7 representando um índice percentual maior que o da população geral do Brasil.8 Os fatores de risco para desenvolvimento e agravo da hipertensão arterial são doenças como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose, diabetes melito (DM), além de fatores modificáveis como os determinantes socioeconômicos e o acesso inadequado aos cuidados de saúde.9 A HAS pode ocasionar danos permanentes aos indivíduos mediante o desencadeamento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais.10

Dessa maneira, o objetivo do presente estudo foi identificar a prevalência de HAS e sua associação a fatores de risco cardiovasculares na população quilombola do estado de Sergipe, Brasil.

 Métodos Desenho do estudo e amostra

Trata-se de um estudo transversal, realizado em comunidades quilombolas do estado de Sergipe, Brasil, no período de setembro de 2016 a abril de 2017. O delineamento amostral foi realizado por meio de seleção aleatória das comunidades quilombolas, mediante a proporção existente da população das comunidades. Esses dados foram cedidos pelo Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária (Incra).1

Aplicou-se seleção aleatória amostral por agregados (clusters) em duas etapas. Existem 35 comunidades quilombolas registradas no estado de Sergipe, distribuídas em oito territórios, dos quais quatro foram selecionados aleatoriamente. Desses quatro territórios, 15 comunidades foram selecionadas aleatoriamente de um total de 19. Estimou-se uma taxa de adesão voluntária entre 15% e 20% da população adulta. Para cada etapa, uma vez criado o registro dos territórios e das comunidades quilombolas, utilizou-se o procedimento de amostragem aleatória sem substituição (random sampling without replacement) em programa estatístico Stata®, versão 15.1.

As comunidades estudadas estão localizadas distante das sedes municipais, em áreas de difícil acesso. Algumas comunidades (Resina e Pontal da Barra) margeiam o principal rio da região e o mar, respectivamente. As demais comunidades (Mocambo, Canta Galo, Pirangy, Terra Dura, Forte, Caraíbas, Bongue, Patioba, Ladeiras, Alagamar, Aningas e Quebra Chifre) localizam-se entre grandes áreas particulares de terras. A comunidade quilombola Maloca é a única que está localizada em área urbana dentre as demais comunidades existentes no estado.1

A população-alvo da pesquisa, de acordo com os registros oficiais,1 foi estimada em 1.979 indivíduos adultos, habitantes das 15 comunidades quilombolas. Para o cálculo do tamanho amostral, utilizou-se o programa G*Power 3,11 respeitando os seguintes parâmetros: poder, 80%; alfa bicaudal, 0,05; padrão de distribuição de covariáveis, log normal; correlação potencial entre preditores, 0,80; prevalência esperada da hipertensão arterial na população geral (20,4%).8 De acordo com esses parâmetros, cerca de 350 indivíduos seriam necessários para se detectar odds ratio ≥ 1,5 para diferenças entre preditores categóricos, em análise logística de regressão múltipla. Com o objetivo de preservar essas características em situação de eventual presença de dados faltantes, aumentou-se o tamanho amostral em cerca de 10%, totalizando 390 indivíduos.

Os critérios de inclusão adotados para seleção dos indivíduos foram: idade ≥ 18 anos; e estar cadastrados como quilombolas nas comunidades às quais pertenciam e no Incra. Os critérios de exclusão foram: realização de exercícios físicos nos últimos 60 minutos; ingestão de bebidas alcoólicas, café ou alimento; uso de cigarro ou consumo de outras substâncias nos 30 minutos que antecedessem a aferição da pressão arterial; estado de gestação; e, ainda, ter membros superiores amputados.

 Coleta dos dados clínicos e sociodemográficos

Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais. Os entrevistadores foram capacitados para tal procedimento. O instrumento de entrevista utilizado foi um questionário semiestruturado adaptado dos seguintes estudos: Manual de alimentação saudável12 e Manual de avaliação da efetividade do programa de educação física no Brasil,13 ambos do Ministério da Saúde; Política Nacional por Amostra de Domicílios;14 critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), que divide a sociedade entre classes econômicas A, B1, B2, C1, C2, D-E, segundo parâmetros de itens presentes no domicílio, escolaridade e serviços públicos disponíveis.15 As questões relacionadas com drogas lícitas e ilícitas foram baseadas na versão brasileira do teste de triagem do envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST).16 O histórico de doenças foi baseado nas perguntas das internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária.17

Em seguida, foram realizadas três medições da pressão arterial (com intervalo de um minuto entre cada aferição). Utilizou-se um esfigmomanômetro aneroide com braçadeira de náilon com fecho metálico, da marca Welch Allyn, modelo DuraShock™ DS44 (Welch Allyn, Curitiba, Brasil), validado internacionalmente. As aferições foram realizadas ao final da entrevista.

No posicionamento para aferição, os indivíduos permaneciam sentados, com as pernas descruzadas, os pés apoiados no chão, com o dorso recostado na cadeira e relaxados. O braço esquerdo dos indivíduos era posicionado para aferição, seguido do membro superior direito. A terceira aferição ocorria no membro que apresentasse valor mais elevado, apoiando sempre o braço sobre a mesa, à altura do coração.

Para análise, foi realizada a média das três aferições, que corresponderam aos critérios da pesquisa, sendo considerados hipertensos os indivíduos que apresentaram pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg.9 Foram adotadas essas medidas mais conservadoras devido à realização das três aferições da pressão arterial em um único dia. Desta forma, não foi adotada a classificação da American Heart Association.18

Para avaliar as medidas antropométricas (peso e altura), foi realizado o cálculo do índice de massa corporal (IMC [kg/m2]). O valor do IMC encontrado foi categorizado de acordo com as seguintes medidas: baixo peso, < 18,5 kg/m2; peso normal, 18,5 a 24,5 kg/m2; sobrepeso, 25 a 29,9 kg/m2; obesidade grau I, 30 a 34,9 kg/m2; obesidade grau II, 35 a 39,9 kg/m2; e obesidade grau III, > 40 kg/m2.19

Análise estatística

Variáveis categóricas foram apresentadas em número absoluto e porcentagem. Variáveis contínuas foram apresentadas em média e desvio padrão. A fim de produzir estimativas robustas independentes do padrão de distribuição das variáveis, alguns testes foram especificamente adotados. As comparações entre variáveis contínuas e dois grupos foram realizadas mediante o teste t de Student não pareado, com ajuste para heterogeneidade de variância e graus de liberdade pelo método de Satterthwaite. Comparações entre variáveis contínuas e mais de três grupos foram estimadas pelo teste de Kruskal-Wallis. Diversos modelos de regressão logística para HA foram aplicados, partindo da escolha de preditores com valores de p < 0,20 na análise não ajustada. Avaliou-se o potencial incremento do modelo após inserção de termos quadráticos e interação de preditores. Nas comparações entre os valores de prevalência elevados nas comunidades quilombolas e na população geral, utilizou-se o teste de adequação de ajuste para qui quadrado. Com o intuito de ajustar a análise para diferenças entre grupos e potencial de heterocedasticidade das comunidades quilombolas, utilizou-se o método de Huber-White para estimativas robustas de erro padrão para aglomerados (clusters), de acordo com as 15 comunidades.

A estimativa do “tamanho do efeito” foi apresentada em odds ratio com IC 95%. O teste de Hosmer-Lemeshow e a estatística C (área sob a curva característica de operação do receptor, ou curva ROC) foram utilizados para avaliar a calibração e o potencial de discriminação do modelo, respectivamente. Considerou-se critério de significância estatística um valor de p bicaudal < 0,05 e empregou-se o programa Stata®, versão 15.1 (Stata Corp, College Station, TX, EUA), para a análise de dados.

 Resultados

Participaram da pesquisa 408 voluntários; destes foram excluídos 18, entre eles quatro por relatarem estar gestantes e 14 por terem ingerido bebidas alcoólicas. Foram considerados elegíveis 390 indivíduos, sendo 72,3% mulheres e 27,7% homens. Não ocorreram dados faltantes. A idade variou entre 18 e 101 anos, com média igual a 44,7 ± 19 anos. A cor da pele foi relatada seguindo o padrão autorreferido do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, o qual indicou que 50% dos indivíduos eram da cor parda. O nível de escolaridade que mais prevaleceu foi analfabeto/fundamental I incompleto (58%). No âmbito econômico, as classes D e E obtiveram maior representatividade (76,41%). A Tabela 1 apresenta as frequências das principais características sociodemográficas das comunidades quilombolas estudadas.

Distribuição de variáveis demográficas e socioeconômicas em comunidades quilombolas do estado de Sergipe, Brasil, 2016-2017
Variáveis N %
Idade
18 a 49 245 63
50 a 79 133 34
> 80 12 3
Sexo
Feminino 282 72,31
Masculino 108 27,69
Cor/Raça
Preta 150 38,46
Parda 209 53,59
Branca 31 7,95
Nível de escolaridade
Analfabeto/Fundamental I incompleto 226 58
Fundamental I completo/Fundamental II incompleto 64 16,43
Fundamental II completo/Médio incompleto 50 12,83
Médio completo/Superior incompleto 45 11,54
Superior completo 5 1,20
Classificação econômica
B2 5 1,28
C1 18 4,62
C2 69 17,69
D-E 289 76,41

A HAS apresentou prevalência de 26% (IC 95%: 22 a 30), a hipertensão arterial sistólica de 22% (IC 95%: 18 a 26), e a hipertensão arterial diastólica de 16% (IC 95%: 12 a 20) dos casos. Foi realizado um teste de qui quadrado para comparação entre a prevalência da HAS nas comunidades quilombolas e na população geral sergipana (20,4%),8 tendo as comunidades quilombolas apresentado prevalência significativamente superior (p = 0,0071).

A média de convivência com a HAS nos indivíduos com o diagnóstico prévio foi de 9,59 anos (desvio padrão = 8,66). O diagnóstico da doença foi realizado com idade mínima de 18 anos e máxima de 55 anos.

Não houve diferença significativa entre as subclassificações da pressão arterial de acordo com os sexos. A pressão arterial sistólica apresentou, no sexo feminino, média igual a 125,35 mmHg (IC 95%: 122,7 a 127,9), enquanto no sexo a média foi igual a 129,53 mmHg (IC 95%: 125,3 a 133,7); p = 0,09. A pressão arterial diastólica estimada para o sexo feminino obteve média igual a 78,88 mmHg (IC 95%: 77,1 a 80,6); já para o sexo masculino apresentou média de 78,57 mmHg (IC 95%: 76,3 a 80,7); p = 0,83.

Entre as variáveis comportamentais que foram relatadas pelos participantes, destacaram-se os seguintes percentuais: ser tabagista, 37,18%; ter hábitos de ingerir bebidas alcoólicas, 60,77%; e ser fisicamente inativo, 44,10%.

Os participantes responderam que consumiam alto teor de cloreto de sódio (sal) diário nas refeições (17,69%). Em relação à medida antropométrica, cerca de 60,01% da população apresentou-se com sobrepeso ou obesidade graus I, II e III, havendo menor número de indivíduos com peso normal (37,17%) (Tabela 2).

Distribuição de variáveis comportamentais, estilo de vida, perfil antropométrico e fatores de risco em comunidades quilombolas do estado de Sergipe, Brasil, 2016-2017
Variáveis N %
Tabagista
Sim 145 37,18
Não 245 62,82
Consumo de álcool
Sim 237 60,77
Não 153 39,23
Dislipidemia
Sim 71 18
Não 318 82
Diabetes melito
Sim 36 9,23
Não 354 90,77
Atividade física
Leve 172 44,10
Moderada 77 19,74
Vigorosa 141 36,16
Consumo de alimentos gordurosos
< 1 vez/semana 130 33,33
1 ou 2 vezes/semana 113 28,98
3 ou 4 vezes/semana 147 37,69
Consumo de doce
< 1 vez/semana 185 47,44
1 ou 2 vezes/semana 108 27,69
3 ou 4 vezes/semana 97 24,87
Ingestão diária de alimentos com alto teor de sal
Sim 69 17,69
Não 321 82,31
Adiciona sal à comida servida
Sim 49 12,56
Não 341 87,44
Categorias de índice de massa corporal
Abaixo do peso 11 2,82
Peso normal 145 37,17
Sobrepeso 139 35,64
Obesidade classes I, II e III 95 24,37

Na análise de regressão logística univariada, os fatores de risco que apresentaram associação com a hipertensão arterial foram o tabagismo (p = 0,02) e o IMC (p = 0,04). Na análise multivariada, as razões de chances com significância estatística para hipertensão arterial foram encontradas para os preditores idade e IMC. Para hipertensão arterial sistólica isoladamente, o único preditor estatisticamente significante foi a idade; já para hipertensão arterial diastólica, os preditores foram idade, IMC e, principalmente, classe econômica (Tabela 3).

Preditores de hipertensão arterial sistêmica em comunidades quilombolas do estado de Sergipe, Brasil, 2016-2017
Variáveis HA HAS HAD
OR IC 95% p OR IC 95% p OR IC 95% p
Idade 1,05 1,03 a 1,06 < 0,001 1,06 1,04 a 1,07 < 0,001 1,02 1,01 a 1,04 < 0,001
Sexo
Feminino (ref.)
Masculino 0,71 0,38 a 1,33 0,29 0,67 0,36 a 1,24 0,24 0,98 0,48 a 2,01 0,97
ABEP
B2-C2 (ref.)
D-E 1,75 0,93 a 3,28 0,07 1,38 0,74 a 2,56 0,29 2,47 1,22 a 5,03 0,01
IMC 1,05 1 a 1,11 0,04 1 0,95 a 1,05 0,84 1,10 1,03 a 1,17 0,002

HA: hipertensão arterial (sistólica, diastólica ou ambas); HAS: hipertensão arterial sistólica (somente); HAD: hipertensão arterial diastólica (somente); OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; IMC: índice de massa corporal.

Por meio do modelo de regressão logística foi possível identificar a probabilidade de desenvolver hipertensão arterial mediante a elevação do IMC. Dentre os sexos, o feminino demonstrou maior representatividade. De acordo com a idade e o sexo, foi perceptível que, à medida que a população quilombola for envelhecendo, o número de hipertensos tende a aumentar, principalmente em relação ao sexo feminino (Figura 1).

Probabilidade de hipertensão arterial em comunidades Quilombolas de acordo com a idade e o sexo.

O teste de Hosmer-Lemeshow indicou um bom ajustamento/calibração do modelo final (p = 0,14). Para avaliar a capacidade de discriminação do modelo, a estatística C foi realizada por meio do cálculo da área sob a curva ROC, apresentando valor igual a 0,77, o qual foi considerado um valor satisfatório.

 Discussão

A prevalência de HAS nas comunidades quilombolas de Sergipe (26%) foi elevada, quando comparada às estimativas da população geral (20,4%) do mesmo estado,20 com faixas etárias semelhantes.

Em concordância com estudos em população geral desenvolvidos no Brasil21 e em outros países multirraciais,22,23 a prevalência de HAS apresentou associação com o aumento da idade. A etnia negra demonstrou maior predisposição a rigidez arterial do que as demais etnias.24,25

Embora a prevalência de hipertensão arterial tenha sido superior à da população geral, os presentes achados encontraram prevalência inferior à de outros estudos.6,7 Essa diferença pode dever-se a questões metodológicas (tais como o número de medições e as condições em que se realizaram), variações regionais (por exemplo, no consumo de álcool e na ingesta de sódio) ou mesmo questões étnicas ainda não esclarecidas, fora do escopo deste estudo.

No presente estudo, não foi observada diferença significativa na ocorrência de HAS ou em subclassificações (sistólica e diastólica) em relação ao sexo dos quilombolas. Este dado contrapõe-se ao encontrado na literatura no âmbito das populações geral26 e quilombola.27

Em relação às variáveis modificáveis, o IMC elevado foi um dos principais preditores associados à hipertensão arterial. Estudos transversais apresentaram esse mesmo tipo de associação e os malefícios à saúde da população quilombola,3 cujos hábitos de vida inadequados podem ser reflexo dos baixos poder aquisitivo e escolaridade.28

A prevalência de inatividade física neste estudo foi elevada. Provavelmente, a ociosidade nos ambientes rurais deixa os indivíduos inativos grande parte dos meses, por não ser o tempo da safra ou plantio. Este dado corrobora os de pesquisas desenvolvidas em populações rural29 e quilombola.30 Este fato pode ter contribuído para que a situação de obesidade e inatividade física propiciasse o surgimento de hipertensão arterial nas comunidades quilombolas em estudo.

Quando avaliado o consumo de sal, ressalta-se que o baixo consumo de sal desta população poderia não estar sendo avaliado na sua veracidade, visto que não foi levado em consideração o consumo de sódio em alimentos processados ou ultraprocessados consumidos diariamente.31

A associação observada entre tabagismo e hipertensão foi significativa no presente estudo, corroborando os resultados de outros estudos de base populacional.27,32 Outro dado importante foi o consumo de álcool, que apresentou alta prevalência. Entretanto, este fator não obteve associação à hipertensão arterial, corroborando os resultados de outros estudos desenvolvidos em comunidades quilombolas.21,30

Dentre as limitações desta pesquisa, podemos citar o fato de a participação ter sido voluntária, ou seja, as comunidades foram aleatoriamente selecionadas e o número amostral foi previamente determinado, mas o arrolamento foi voluntário. Adicionalmente, parte da população masculina não se encontrou acessível, por estar exercendo atividades no campo ou na pesca durante as visitas. A presença de diabetes e dislipidemia não foi estudada, uma vez que não foram realizadas mensurações de glicemia e lipídios, respectivamente, e evitou-se a mera declaração por parte dos indivíduos arrolados, em virtude da propensão a viés de informação.

Pesquisas futuras devem avaliar adequadamente esses fatores de risco entre os quilombolas para obter melhor compreensão, visto que, até onde se pôde investigar, este é o primeiro estudo a elucidar tal temática em quilombolas do estado de Sergipe.

 Conclusão

A prevalência da hipertensão arterial em quilombolas foi mais elevada que na população geral. Idade e IMC elevado foram os principais preditores. Esse achado aponta para necessidade de maior assistência em saúde aos quilombolas, e serve como parâmetro para os governantes brasileiros desenvolverem estratégias de saúde condizentes com as necessidades das comunidades etnorraciais.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CAPES e FAPITEC.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Deyse Mirelle Souza Santos pela Universidade Tiradentes.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Tiradentes sob o número de protocolo 1.685.357. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.