Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC9syMmZh4bKRyJbvqrYr7PkwS0066-782X201900090035510.5935/abc.20190178Short EditorialRheumatic Fever in Brazil: What Color Should It Be?0000-0002-9468-0179LongeneckerChris T.12Harrington Heart and Vascular InstituteUniversity HospitalsClevelandOhioUSAUniversity Hospitals Harrington Heart and Vascular Institute, Cleveland, Ohio - USACase Western Reserve UniversitySchool of MedicineClevelandOhioUSACase Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio - USAMailing Address: Chris T. Longenecker, Case Western Reserve University School of Medicine - 2103 Cornell Rd WRB 4533 Cleveland, Ohio, 44106-4915 - USA. E-mail: cxl473@case.edu101020190920191133355356This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsRheumatic Fever/ecomomics Heart Disease/economics, Cardiovascular Surgical Procedures/mortalityHospitalization/economicsAntibiotic Prophylaxys/economicsPublic Health Policy
Rheumatic fever (RF) and its valvular sequela rheumatic heart disease (RHD) have been a scourge on humanity for ages, and it is only relatively recently that high-income countries have seen rates of RF decline dramatically. Yet, the Global Burden of Disease Study estimates that more than 275,000 deaths due to RHD still occur every year around the world, especially in low and middle-income countries including Brazil.1
In this issue of the journal, Figueiredo et al.2 have presented ambitious modeling of the disease burden and costs of RF and RHD in Brazil. Using data from the Hospital Information System of Brazil, their central findings are that mortality rates for RF and RHD have increased by 215% and 42.5% respectively from 1998 to 2016. Additionally, the estimated cost for procedures related to RF/RHD diagnosis, interventions such as valve surgery, and hospitalizations for RHD complications like stroke and endocarditis was nearly $27 million USD in 2019.
Although staggering, these figures are - by the authors own admission - likely underestimated. There are several reasons for this. First, the authors acknowledge an inadequate disease reporting and surveillance strategy as one possible source of error in the mortality estimates. In addition, the cost analysis only considered direct costs to the medical system, which does not include the indirect costs to the larger economy from lost productivity. Compared to diseases of the elderly (e.g. heart failure), these indirect lost productivity costs are greater for diseases like RF and RHD that claim the lives of children and young adults with a potential lifetime of productive work ahead of them.
In addition to a full assessment of cost burden, studies are needed to assess the cost-effectiveness of interventions to reduce RF/RHD in Brazil. In general, interventions that improve appropriate diagnosis and treatment of group A strep infections (i.e. primary prevention) and benzathine penicillin for all patients with a history of RF/RHD (i.e. secondary prevention) have been shown to be cost-effective in a variety of contexts, including low- and middle-income countries.3,4 Assumptions used in the cost-effectiveness modeling should, however, be tailored to the Brazilian context. Is it possible that some Brazilian innovations could improve the cost-effectiveness of RF/RHD prevention? One example is the use of telemedicine for remote ECG diagnosis and appropriate referrals for acute myocardial infarction in Minas Gerais.5 This group has already implemented a telemedicine-based strategy for echocardiographic screening for RHD through the PROVAR initiative.6
Figueiredo et al.2 have included a thoughtful and thorough discussion of the many other issues facing countries who seek to implement a national RF/RHD control program. These include problems with the global penicillin supply chain and the daunting task of addressing social determinants of RF/RHD such as poverty and overcrowding. Yet, missing from their discussion is mention of the World Health Organization’s resolution on RF/RHD issued in April 2018.7 This historic resolution calls on the Member States from endemic regions to take eight specific actions: (1) implement a national RHD control program; (2) improve diagnosis and treatment of group A strep pharyngitis; (3) implement secondary prevention monitoring programs; (4) ensure a consistent supply of benzathine penicillin at no cost to patients; (5) educate professionals and the public about RF/RHD prevention; (6) improve access to tertiary care for severe RHD; (7) address known social determinants of RF/RHD; and (8) develop bilateral, regional, and multilateral collaboration and resource mobilization. The resolution also calls on the WHO Secretariat to launch a coordinated global response to RF/RHD, to provide technical assistance to the Member States, to work with pharmaceutical manufacturers to ensure a secure penicillin supply chain, and to convene stakeholders to advance research priorities in vaccine development, disease pathogenesis, and long-acting penicillin formulation. The WHO resolution represents the cresting of a new wave of enthusiasm for RF/RHD prevention among clinicians, policymakers, and - most importantly - affected persons living with RHD. The moment is now to convince governments to invest in this mission. Technical resources are available through organizations such as RHD Action (http://rhdaction.org/) or Reach (www.rheach.org) to assist the Member States in building comprehensive control programs.
The authors are right to compare RF/RHD to other diseases that have similar disease burdens or costs, in order to shine a spotlight on how much less is invested in RF/RHD prevention compared to other diseases. Breast cancer and prostate cancer were highlighted in this analysis; but one could also consider the disease burden and funding that has been dedicated to global infectious diseases. For example, annual global mortality from malaria is only three times greater than RF/RHD, but research and development funding for malaria is over 500 times greater.8 The disparity is even worse for HIV/AIDS.
The voice of the RHD community in Brazil and around the world is getting stronger and demanding the attention of public health experts. Breast cancer has Pink October and prostate cancer has Blue November, so what color should be given to a RF/RHD public health campaign in Brazil? Red - to reflect the urgency and severity of the situation? Perhaps it would get confused with HIV/AIDS. Green - to reflect the tropical areas that are so afflicted by the disease worldwide? But this color lacks the sense of urgency required. What about orange, the universal color of warning signs? Ultimately, it is for Brazil to decide, and the global RF/RHD community will be there to support you when you do.
Short Editorial related to the article: Rheumatic Fever: A Disease without Color
References1 Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, Karthikeyan G, Beaton A, Bukhman G, et al. Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990-2015. N Engl J Med. 2017;377(8):713-22.WatkinsDAJohnsonCOColquhounSMKarthikeyanGBeatonABukhmanGGlobal, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990-2015N Engl J Med201737787137222 Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML, Alves LG. Febre reumática: uma doença sem cor. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):345-354.FigueiredoETAzevedoLRezendeMLAlvesLGFebre reumática: uma doença sem corArq Bras Cardiol201911333453543 Watkins D, Lubinga SJ, Mayosi B, Babigumira JB. A Cost-Effectiveness Tool to Guide the Prioritization of Interventions for Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease Control in African Nations. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(8):e0004860.WatkinsDLubingaSJMayosiBBabigumiraJBA Cost-Effectiveness Tool to Guide the Prioritization of Interventions for Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease Control in African NationsPLoS Negl Trop Dis2016108e00048604 Irlam J, Mayosi BM, Engel M, Gaziano TA. Primary prevention of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease with penicillin in South African children with pharyngitis: a cost-effectiveness analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(3):343-51.IrlamJMayosiBMEngelMGazianoTAPrimary prevention of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease with penicillin in South African children with pharyngitis: a cost-effectiveness analysisCirc Cardiovasc Qual Outcomes2013633433515 Nascimento BR, Brant LCC, Marino BCA, Passaglia LG, Ribeiro ALP. Implementing myocardial infarction systems of care in low/middle-income countries. Heart. 2019;105(1):20-6.NascimentoBRBrantLCCMarinoBCAPassagliaLGRibeiroALPImplementing myocardial infarction systems of care in low/middle-income countriesHeart2019105120266 Nascimento BR, Beaton AZ, Nunes MCP, Tompsett AR, Oliveira KKB, Diamantino AC, et al. Integration of echocardiographic screening by non-physicians with remote reading in primary care. Heart. 2019;105:283-90.NascimentoBRBeatonAZNunesMCPTompsettAROliveiraKKBDiamantinoACIntegration of echocardiographic screening by non-physicians with remote reading in primary careHeart20191052832907 World Health Organization (WHO). 71st World Health Assembly adopts resolution calling for greater action on rheumatic heart disease [Available from: https://www.who.int/ncds/management/rheumatic-heart-disease-resolution/en/. Accessed July 30, 2019.World Health Organization (WHO)71st World Health Assembly adopts resolution calling for greater action on rheumatic heart diseaseAvailable from: https://www.who.int/ncds/management/rheumatic-heart-disease-resolution/en/July 30, 20198 Marijon E, Celermajer DS, Jouven X. Rheumatic Heart Disease - An Iceberg in Tropical Waters. N Engl J Med. 2017;377(8):780-1.MarijonECelermajerDSJouvenXRheumatic Heart Disease - An Iceberg in Tropical WatersN Engl J Med20173778780781MinieditorialFebre Reumática no Brasil: Que Cor Deve Ser?0000-0002-9468-0179LongeneckerChris T.12University Hospitals Harrington Heart and Vascular Institute, Cleveland, Ohio - EUACase Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio - EUACorrespondência: Chris T. Longenecker, Case Western Reserve University School of Medicine - 2103 Cornell Rd WRB 4533 Cleveland, Ohio, 44106-4915 - EUA. E-mail: cxl473@case.eduPalavras-chaveFebre Reumática/economiaCardiopatia Reumática/economiaProcedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares/mortalidadeHospitalização/economiaAntibiótico Profilaxia/economiaPolíticas Públicas de Saúde
A febre reumática (FR) e sua sequela valvar, a doença reumática cardíaca (DRC), têm sido um flagelo para a humanidade há muito tempo, e apenas recentemente tem ocorrido um declínio acentuado da FR nos países de alta renda. No entanto, o Estudo de Carga Global de Doenças (Global Burden of Disease - GBD) estima que mais de 275.000 mortes devido à DRC ainda ocorrem a cada ano em todo o mundo, especialmente em países de baixa e média renda, incluindo o Brasil.1
Nesta edição da revista, Figueiredo et al.2 apresentaram uma modelagem ambiciosa da carga da doença e dos custos da FR e DRC no Brasil. Usando dados do Sistema de Informações Hospitalares do Brasil, seus achados centrais são que as taxas de mortalidade por FR e DRC aumentaram em 215% e 42,5%, respectivamente, de 1998 a 2016. Além disso, o custo estimado para procedimentos relacionados ao diagnóstico de FR/DRC, intervenções como a cirurgia valvar, e as hospitalizações por complicações da DRC, como acidente vascular cerebral e endocardite, foram de aproximadamente US$ 27 milhões em 2019.
Embora surpreendentes, esses números são - fato admitido pelos próprios autores - provavelmente subestimados. Há várias razões para isso. Primeiro, os autores reconhecem uma estratégia inadequada de notificação e vigilância da doença como possível fonte de erro nas estimativas de mortalidade. Além disso, a análise de custos considerou apenas custos diretos para o sistema médico, o que não inclui os custos indiretos para a macroeconomia com a perda de produtividade. Em comparação com as doenças de idosos (por exemplo, insuficiência cardíaca), esses custos indiretos com a produtividade perdida são mais elevados para doenças como FR e DRC, as quais tiram a vida de crianças e jovens adultos com potencial para uma vida inteira de trabalho produtivo.
Além de uma avaliação completa da carga de custos, são necessários estudos para avaliar a relação custo-benefício de intervenções para reduzir a FR/DRC no Brasil. Em geral, as intervenções que melhoram o diagnóstico e o tratamento apropriados das infecções por estreptococos do grupo A (isto é, prevenção primária) e o uso da penicilina benzatina para todos os pacientes com histórico de FR/DRC (isto é, prevenção secundária), têm se mostrado custo-efetivas em diversos contextos, incluindo países de baixa e média renda.3,4 As premissas utilizadas na modelagem de custo-efetividade devem, no entanto, ser adaptadas ao contexto brasileiro. É possível que algumas inovações brasileiras possam melhorar o custo-efetividade da prevenção de FR/DRC? Um exemplo é o uso da telemedicina para o diagnóstico remoto por ECG e encaminhamentos adequados para o infarto agudo do miocárdio em Minas Gerais.5 Esse grupo já implementou uma estratégia baseada na telemedicina para triagem ecocardiográfica para DRC através da iniciativa PROVE.6
Figueiredo et al.,2 incluíram uma discussão cuidadosa e completa dos muitos outros problemas enfrentados pelos países que buscam implementar um programa nacional de controle de FR/DRC. Estes incluem problemas com a cadeia de fornecimento global de penicilina e a difícil tarefa de abordar os determinantes sociais da FR/DRC, como pobreza e superlotação. No entanto, falta à sua discussão mencionar a resolução da Organização Mundial da Saúde sobre FR/DRC publicada em abril de 2018.7 Esta resolução histórica apela aos Estados Membros de regiões endêmicas para que tomem oito ações específicas: (1) implementar um programa nacional de controle da DRC; (2) melhorar o diagnóstico e o tratamento da faringite por estreptococos do grupo A; (3) implementar programas de monitoramento para prevenção secundária; (4) garantir um suprimento consistente de penicilina benzatina sem custo para os pacientes; (5) educar os profissionais e o público sobre a prevenção de FR/RDC; (6) melhorar o acesso ao atendimento terciário para DRC grave; (7) abordar os determinantes sociais conhecidos da FR/DRC; e (8) desenvolver a colaboração bilateral, regional e multilateral e a mobilização de recursos. A resolução também pede que a Secretaria da OMS lance uma resposta global coordenada à FR/DRC, forneça assistência técnica aos Estados Membros, trabalhe com as indústrias farmacêuticas para garantir uma cadeia de fornecimento segura de penicilina e convença seus acionistas a avançar nas prioridades de pesquisas no desenvolvimento de vacinas, patogênese da doença e formulação de penicilina de ação prolongada. A resolução da OMS representa o surgimento de uma nova onda de entusiasmo pela prevenção da FR/DRC entre clínicos, formadores de políticas e - o mais importante - pessoas afetadas que vivem com a DRC. Agora é o momento de convencer os governos a investir nesta missão. Recursos técnicos estão disponíveis através de organizações como a RHD Action (http://rhdaction.org/) ou Reach (www.rheach.org) para ajudar os Estados Membros na construção de programas abrangentes de controle.
Os autores estão certos em comparar a FR/DRC a outras doenças que têm ônus ou custos semelhantes, a fim de destacar o quão menos é investido na prevenção contra a FR/DRC em comparação com outras doenças. O câncer de mama e o câncer de próstata foram destacados nesta análise; no entanto, também pode se considerar a carga da doença e o financiamento que tem sido direcionado às doenças infecciosas globais. Por exemplo, a mortalidade global anual por malária é apenas três vezes maior do que a FR/DRC, mas o financiamento para pesquisas e desenvolvimento para a malária é 500 vezes maior.8 A disparidade é ainda pior para o HIV/AIDS.
A voz da comunidade de DRC no Brasil e no mundo está se fortalecendo e exigindo a atenção de especialistas em saúde pública. O câncer de mama tem o Outubro Rosa e o câncer de próstata tem o Novembro Azul; então qual cor deve ser dada a uma campanha de saúde pública contra a FR/DRC no Brasil? Vermelho - para refletir a urgência e a gravidade da situação? Talvez se confundisse com o HIV/AIDS. Verde - para refletir as áreas tropicais afetadas pela doença em todo o mundo? Mas essa cor não tem o senso de urgência necessário. Que tal laranja, a cor universal dos sinais de aviso? Em última análise, o Brasil tem que decidir, e a comunidade global de FR/DRC estará presente para ajudá-los quando vocês o fizerem.
Minieditorial referente ao artigo: Febre Reumática: Uma Doença sem Cor