Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCvG849tcJXTJcXPP6LqgZj6PS0066-782X2019000900345S0066-782X201900500130510.5935/abc.20190141Original ArticleRheumatic Fever: A Disease without Color0000-0002-8293-8611FigueiredoEstevão Tavares de10000-0002-0502-4090AzevedoLuciana20000-0003-1106-4176RezendeMarcelo Lacerda20000-0002-2523-6111AlvesCristina Garcia2Universidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoRibeirão PretoSPBrazilFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP - BrazilUniversidade Federal de AlfenasAlfenasMGBrazilUniversidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG - BrazilMailing Address: Estevão Tavares de Figueiredo Departamento de Clínica Médica da FMRP - USP - Avenida Bandeirantes, 3900. postal Code 14049-900, Ribeirão Preto, SP - Brazil E-mail: etavaresdefigueiredo@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research, Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML; Acquisition of data: Figueiredo ET, Alves CG; Analysis and interpretation of the data: Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML, Alves CG; Writing of the manuscript: Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML, Alves CG.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
290720190920191133345354170820181511201819122018This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
Brazil has approximately 30.000 cases of Acute Rheumatic Fever (ARF) annually. A third of cardiovascular surgeries performed in the country are due to the sequelae of rheumatic heart disease (RHD), which is an important public health problem.
Objectives:
to analyze the historical series of mortality rates and disease costs, projecting future trends to offer new data that may justify the need to implement a public health program for RF.
Methods:
we performed a cross-sectional study with a time series analysis based on data from the Hospital Information System of Brazil from 1998 to 2016. Simple linear regression models and Holt’s Exponential Smoothing Method were used to model the behavior of the series and to do forecasts. The results of the tests with a value of p < 0.05 were considered statistically significant.
Results:
each year, the number of deaths due to RHD increased by an average of 16.94 units and the mortality rate from ARF increased by 215%. There was a 264% increase in hospitalization expenses for RHD and RHD mortality rates increased 42.5% (p-value < 0.05). The estimated mortality rates for ARF and RHD were, respectively, 2.68 and 8.53 for 2019. The estimated cost for RHD in 2019 was US$ 26.715.897,70.
Conclusions:
according to the Brazilian reality, the 1-year RHD expenses would be sufficient for secondary prophylaxis (considering a Benzatin Penicillin G dose every 3 weeks) in 22.574 people for 10 years. This study corroborates the need for public health policies aimed at RHD.
Keywords:Rheumatic FeverRheumatic Heart DiseaseCardiovascular Surgical Procedures/mortalityHospitalization/economicsAntibiotic Prophylaxys/economicsPublic Health PolicyIntroduction
According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), Brazil has 10 million cases of pharyngotonsillitis every year, leading to approximately 30.000 cases of Acute Rheumatic Fever (ARF).1 Rheumatic Heart Disease (RHD) has a low incidence in developed countries, with 0.1 to 0.4 cases/1,000 school children in the US, while in Brazil these values are 7 cases/1.000 school children, showing that it is directly associated with environmental and socioeconomic factors.2 Approximately 70% of the patients with acute RF develop carditis and a third of the cardiovascular surgeries performed in Brazil are due to of RHD sequelae.3,4 RF was responsible for 5.1 million potential disability-adjusted life years (DALYs), resulting from 280.000 deaths in 2004, and it was the seventh and eighth causes of mortality and morbidity due to neglected diseases, respectively.5
Rheumatic fever is a disease with a cross-linked autoimmune nature triggered by susceptible host response after pharyngotonsillitis by Group A β-hemolytic Streptococcus.6-8 The implementation of treatment for pharyngotonsillitis by Group A β-hemolytic Streptococcus with Benzathine Penicillin G (BPG) within nine days of symptom onset can eradicate the infection and prevent a first outbreak of acute RF3 or a new outbreak,9 which was already advocated by the WHO in 1955.10 Unfortunately, the expected infection eradication rates do not seem to have been reached in Brazil, as shown by our analyses of data from the Health Information System (SIH) from the Brazilian National Health System (SUS).11
SUS guarantees universal and egalitarian access to health care and services to everyone in the national territory. Therefore, Brazil’s health policies include care by the public (SUS) and the private sectors (supplementary healthcare, or private health plans), plus care by the private sector within the public sector (complementary health) and by the public sector within the private sector (regulation, inspection, surveillance). Herein, we disclose the cost analysis of health care and services related to RF and RHD incurred by SUS, i.e. under public management, which is different from that of the private systems.
Considering the presented data and the absence of a national RF and RHD prevention program, the objective of this study was to analyze the historical series of mortality rates and disease costs, projecting future trends to offer new data that may justify the need to implement a public health program for RF. In addition, we estimate the annual costs of the diseases and their comorbidities in Brazil. Moreover, the RHD mortality rate was compared with breast (BC) and prostate (PC) cancer mortality rates, which already have implemented public health programs, such as the case of the Pink October12 and the Blue November,13 respectively.
Methods
A cross-sectional ecological study with a time series analysis was developed to analyze the historical series of mortality rates and disease, using data from the SIH/SUS11 from 1998 to 2016. The year 2017 was not included in this study because the data were still subject to updates.
To estimate the annual cost of the diseases and their comorbidities in Brazil, first we determined the costs associated to the diagnosis of ARF, primary and secondary prophylaxis of RHD, as well as public expenses associated to the consequences of RHD, such as interventional procedures and hospitalizations for heart failure, atrial fibrillation, ischemic stroke and infective endocarditis. For this purpose, the data were obtained as follows: the procedures required for the diagnosis of ARF and Jones Criteria, which have been reviewed at irregular intervals by the American Heart Association (AHA), adjusted for RHD. For hospitalization costs, we considered the mean length of hospital stay of 7 days for ischemic stroke, heart failure 4 days, 4 days for atrial fibrillation and 17 days for infective endocarditis.14 The data related to cost of the procedures required for the diagnosis of ARF/RHD and hospitalizations due to consequences of RHD were taken from the database of the Table Management System of Procedures, Medical drugs, Orthotics, Prosthetics and Special Materials of SUS (SIGTAP)14 and the Drug Market Regulation Chamber (CMED) of the National Agency of Sanitary Surveillance (ANVISA).15 These data are available at the Hospital Information Systems - SIH/SUS -Brazilian Health System. Second, we developed a hypothetical scenario based on the current panorama of rheumatic fever in Brazil, crossing data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics with data from the REMEDY study16 with their respective morbidities in numbers, to estimate the number of cases. The REMEDY study involved 25 sites in 12 African countries, Yemen and India. Countries were grouped into three income categories: low-income countries (Ethiopia, Kenya, Malawi, Rwanda, Uganda and Zambia), low-middle income countries (Egypt, India, Mozambique, Nigeria, Sudan and Yemen) and middle-income countries (Namibia and South Africa).16 The costs obtained were multiplied by the number of cases of group A Streptococcus (GAS) infection, ARF, RHD, and RHD morbidity.
Moreover, the RHD mortality rate was compared with breast (BC) and prostate (PC) cancer mortality rates, which was performed taking in account the period of 18 years (1998 to 2016), using data from the Mortality Information System's (SIM) of SUS - DATASUS,11 responsible for the maintenance of mortality data in Brazil. For this comparison, a simple linear regression was adjusted to each case (RHD, PC, and BC).
The present study used only secondary data obtained from public access sources. The approval of this study was waived by the Research Ethics Committee, as established in Resolution 510 of the National Health Council (CNS) of April 7, 2016.
Statistical analyses
To evaluate the trend of the historical series, simple linear regression models were adjusted. When working with time series, it is common to find problems of heteroscedasticity and autocorrelation. In order to deal with these problems and to allow the performance of valid inferences for the adjusted models, as well as to guarantee the robustness of the models, the HAC (Heteroskedasticity and Autocorrelation Consistent) was used for the covariance matrix of the estimated coefficients.17 To model the behavior of the series and make predictions, Holt's Exponential Smoothing Method was used.18 R software (version 3.2.4) was used for the statistical analysis. The results of the tests with a value of p < 0.05 were considered statistically significant. The limitation of this study was the analysis of the SIH (SUS) database,11 of which data are entered every two months or more, limiting confidence only to total annual data.
Results
Mortality rates from Acute Rheumatic Fever (ARF) and Rheumatic Heart Disease (RHD) showed an increasing pattern throughout the analysis period (Figure 1). The ARF mortality rate increased from 0.80 in 1998 to 2.52 in 2016, a growth of 215%, with an increase of 0.12 units, on average, with each passing year (Figure 1A). The RHD mortality rate was 5.77 in 1998, increasing to 8.22 in 2016 (a growth of 42.5%), showing an average rate increase of 0.15 units per year (Figure 1C). Using Holt’s Exponential Smoothing, it was possible to perform mortality estimates for ARF and RHD. The predicted values for ARF mortality rate for 2018 and 2019 were, respectively, 2.59 and 2.68, while the predicted values for RHD mortality rates were 8.43 for 2018 and 8.53 for 2019.
Growth trends and predicted values for Acute Rheumatic Fever (ARF) and Rheumatic Heart Disease (RHD) mortality rates. The model equation for the trend of the ARF (A) mortality rate was ARF<sub>MT</sub> = –237,79 + 0,12* Year, whereas for the trend of the RHD mortality rate (C) it was RDH<sub>MT</sub> = –286,11 + 0,15* Year. It should be noted that all trends were significant (p-value < 0.050), evidencing the increasing trend of the series over time.
Although these numbers may be underestimated de to the lack of a health surveillance strategy, which will be discussed later, 732 deaths were recorded in 2003 and after a linear regression (p-value < 0.005) of the entire studied period, it is observed that the number of deaths increases on average 16,94 units each year.
Regarding the cost analyses, Table 1 shows a detailed description of the obtained costs for ARF diagnosis, the most common interventional procedures in RHD, and the costs of hospitalization due to the consequences of RHD, for a hypothetical patient in the context of the Brazilian public health system.
A detailed description of the costs associated with the diagnosis of Acute Rheumatic Fever, as well as the costs of interventional procedures and hospitalizations due to Rheumatic Heart Disease in the context of the public health system of Brazil (values set for 2016)
The values in US dollars (US$) were obtained on February 8, 2018. One Brazilian Real (R$) was equivalent to US$ 0.3036. Source: The authors.
With an average of 30,000 ARF cases per year in Brazil, in a hypothetical scenario based on the REMEDY study,16 we would have the scenario shown in Figure 2. According to this hypothesis, there would be 21.000 cases of RHD per year, which would lead to approximately 7.014 new patients with heart failure, 4.578 cases of atrial fibrillation, 1.491 cases of stroke, 8.904 cardiac surgeries and 840 cases of infective endocarditis.
GAS: Group A β-hemolytic Streptococcus. Hypothetical scenario based on the current panorama of rheumatic fever in Brazil, after crossing data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics with data from the REMEDY study,16 showing the evolution of Acute Rheumatic Fever to Rheumatic Heart Disease, with their respective morbidities in numbers.
As shown in Figure 3A, total expenditures with hospitalization in Brazil for RHD increased by 264% in the analyzed period, from R$ 23.077.356,65 (US$ 7.006.288,21) in 1998 to R$ 84.080.772,39 (US$ 25.526.924,01) in 2016. The costs in the analyzed period were recorded in 2013 (R$ 99.476.203,42 or US$ 30.200.975,35). Therefore, applying Holt’s Exponential Smoothing method, the predicted values for total costs related to RHD (Figure 3B) were R$ 86.691.610,00 (US$ 26.319.572,79) and R$ 87.997.028,00 (US$ 26.715.897,70) for 2018 and 2019, respectively.
Growth trends (A) and predicted values (B) for total costs with RHD. The model equation for the total costs with RHD (C) was RDH<sub>TC</sub> = –8346,31 + 4,19* Year. It should be noted that all trends were significant (p-value < 0.050), evidencing the increasing trend of the series over time.
Considering this hypothetic scenario, where all the morbidities required at least one hospitalization and the regular values of cardiac surgeries, the expenses for the Brazilian public health system would have a minimum annual cost of R$ 56.726.131,10 (US$ 15.981.534,55), as shown in Figure 4.
Projection of estimated minimum annual costs in US dollars for Rheumatic Heart Disease morbidities. The final values were calculated based on the case estimates made in <xref ref-type="fig" rid="f2">Figure 2</xref>, multiplying by the values detailed in <xref ref-type="table" rid="t1">Table 1</xref>, taking into account only one procedure or one hospitalization for each patient over time.
Taking as reference the mortality rates from two diseases with a high global prevalence, breast cancer and prostate cancer, of which magnitude generated the preventive task force established by worldwide campaigns (Pink October and Blue November), RHD mortality behaves in a similar manner (Figure 5). In this sense, we highlight that growth trends of RHD and BC are significant; however, there are no significant differences between them, which is demonstrated by the overlap of confidence intervals. Moreover, the PC trend was not statistically significant (p-value = 0.334) for the comparison of confidence intervals.
Comparison between the increase of mortality rates for Rheumatic Heart Disease (RHD), Prostate Cancer (PC) and Breast Cancer (BC). According to the adjustment of a simple linear regression for each of the series, the trends for RDH (0.15 [0.12, 0.17]) and BC (0.14 [0.07, 0.22]) were significant (p-value < 0.050) and did not show any significant difference, as the confidence intervals overlapped. The trend for PC (0.04 [-0.04; 0.12]) was not significant (p-value > 0.050).
Discussion
Rheumatic heart disease (RHD) is one of the leading noncommunicable diseases in low- and middle-income countries and accounts for up to 1.4 million deaths annually. There are few contemporary data systematically collected on disease characteristics, treatments, complications, and long-term outcomes in RHD patients.16
Despite the magnitude of the problem, Brazil does not have a specific database for this pathology. Thus, because we did not have weekly or monthly data, it was not possible to statistically evaluate disease seasonality. Although these numbers may be underestimated by the lack of a health surveillance strategy during the entire studied period, it is observed that, each year, the number of deaths increases on average 16.94 units, as obtained from the model equation for the trend of the RHD mortality rate (Figure 1C and D). Indeed, ARF and RHD are included in the Brazilian list of preventable death causes for children under 5 years and for the age group of 5 to 75 years. The avoidable or reducible causes of death are defined as those totally or partially preventable by effective health care services, accessible at a certain place and time. Herein, this mortality rate refers to the overall Brazilian population, without distinction of age, with predictive values for 2019 at the magnitude of 8.53 for RHD and 2.68 for ARF, which are higher than the ones from 201711 (6.70 for RHD and 1.94 for ARF), representing an increase of 27.3% and 38.1% for the respective pathologies.
The proposal of the World Health Organization (WHO), to reduce mortality from RHD and other NCDs (noncommunicable diseases) by 25% by the year 2025, requires an understanding of the contemporary characteristics and the use of proven interventions in patients living in endemic countries.19 Taking into account our projections, this WHO proposal is far from our reality, which could be associated to the fact that ARF and RHD are diseases of poverty. Moreover, although ARF and RHD have largely disappeared from affluent parts of the world, they remain an important cause of morbidity and mortality in low-income countries and among marginalized sections of society in high-income countries.20
These conditions had an impact on the costs of the National Health System, with a remarkable 264% increase in total expenditures with hospitalization for RHD from 1998 to 2016. Considering the current scenario, our predicted values point out the increment of 5.4% for the period from 2017 to 2018 and 1.5% from 2018 to 2019.
The WHO defines secondary prophylaxis as “the continuous administration of specific antibiotics to patients with a previous attack of rheumatic fever, or well-documented rheumatic heart disease. The purpose is to prevent colonization or infection of the upper respiratory tract with GAS and the development of recurrent attacks of rheumatic fever”.4 The internationally accepted dose for secondary prophylaxis with BPG in adults is 900 mg (1.2 million IU) intramuscularly. There is some uncertainty regarding the optimal frequency of administration; some studies suggest 2-weekly administration, whereas others report very good outcomes with a 3-weekly regimen21 as established by the last Brazilian guideline.1
Meanwhile, the value standardized by ANVISA's Drug Market Regulation Chamber for Benzathine Penicillin G is R$ 14.75 or US$ 4.48.15 Considering the number of cases due to the evolution of ARF into RHD with its complications (Figure 2) multiplied by the respective costs of procedures (Table 1) we reached the hypothetical value spent in 1 year (R$ 56,726,131.35 or U$ 15,981,534.55; Figure 4). Thus, we highlight that this amount would be enough to carry out secondary prophylaxis of RHD (considered a BPG dose every 3 weeks) in 22,574 people for 10 years. Unfortunately, the low BPG accessibility is not a Brazilian problem, only. Minimal access to BPG was reported in almost all 24 countries in Africa, the Asia-Pacific region, and Central and South America in 2011,22 with some respondents indicating no access to BPG at all. Of 39 respondents, 35% indicated that their BPG supply is inadequate to treat all of their patients using the recommended prophylaxis schedules.22 Although there are no national data on access to BPG in Brazil, the concern about its lack of availability has increased in recent years.23 This lack of an acceptable domestic supply of BPG is a significant problem in several global sites where RF/RHD is prevalent. Without consistent access to an inexpensive and high quality supply of BPG, children in areas with a high prevalence of RF/RHD will remain at risk of developing this crippling and life-threatening condition.22
The increasing trend in the RHD and ARF mortality rates, with increments of 27.3% and 38.1% respectively (2017-2019), as well as the comparison between the total costs of the RHD morbidities and the use of BPG, indicates the need for public policies and programs for ARF / RHD control, leading to the early diagnosis and the prevention of disease development and its morbidities. Despite the lack of ARF/RHD control programs in Brazil, this prevention strategy has been already applied in many countries with positive responses, as evidenced by the following data. The 10-year program in Pinar del Rio (Cuba) dramatically reduced morbidity and premature mortality in children and young adults and was cost-effective.24 A study carried out in Zambia has shown that understanding public perceptions and behaviors related to neck pain is critical to informing health programs aimed at eliminating new cases of RHD in endemic regions. This cross-sectional study found that pharyngitis is common among school children and adolescents, with women reporting significantly more episodes of sore throats than males. Parents/guardians have varying knowledge of the frequency of sore throats in their offspring, and management of pharyngitis may be suboptimal for many children, with more than one quarter receiving treatment without a qualified evaluation, providing a view of the need for public awareness campaigns aimed at reducing RHD,25 which further reinforces the need for greater visibility regarding RHD in Brazil, with program implementation, considering the alarming perspectives of mortality shown in this article.
This increase in mortality may be a matter of discussion considering the possible development of factors, such as better diagnosis, mortality notifications and BPG accessibility. Merely approximately 5% of all carriers of rheumatic fever have a symptomatic acute phase, whereas the majority of patients with severe cardiac rheumatic sequelae are diagnosed only in the final phase of the disease. In fact, these figures may be underestimated, and of these 5% symptomatic individuals, only about 5% need hospitalization,26 according to DATASUS data. In Brazil, the PROVAR study27 (the country's first large-scale screening program) was implemented in 2014 and revealed an echocardiographic prevalence of 42/1.000 in the preliminary assessment, contrasting with the IBGE prevalence of 7/1.0001. This shows that populational screening policies are needed to identify these asymptomatic patients, and it partially explains the increase in prevalence due to better diagnostic methods, but more studies are required to understand the real causes of this increase. The same study shows that although the prevalence of RHD has declined in high-income countries, lack of social and economic development and precarious primary prevention - especially in low- and middle-income countries - perpetuate an environment in which RHD remains endemic and with increasing trends. Moreover, the increased mortality rate is largely due to the stage at which the disease is diagnosed, a classic example being the young woman who discovers severe mitral stenosis only when an acute pulmonary edema is identified during pregnancy.28
This progressive increase was also confirmed by another national study,27 which justifies the greater availability of echocardiography, with more sensitive criteria, especially for subclinical RHD. In these subclinical cases, echocardiography plays a crucial role because it can establish the diagnosis or even raise suspicion of a possible case in those patients who are going through the last phase of the disease, from the acute manifestations of RFA to the last complications of RHD.29
When analyzing our data on mortality from RHD, we see, to a certain extent, the results of non-diagnosed ARF and the cases that were adequately treated in the past. This gap can last 10 to 20 years.28 Similarly, by implementing population screening measures to identify the individuals that occupy this gray area, the results will also come after at least a decade.29
As in Brazil, the proportion of reports of ARF and RHD in the Pacific islands has increased in recent years, where GAS disease rates seem to be unstoppable.30 In the same study, where the annual incidence of ARF was 155 per 100,000, a 41% increase was reported between 2004 and 2009, attributed to improved case detection and reporting of a record and a health program coordinator. However, raising awareness and case reporting is unlikely to account for the high rates of ongoing ARF in this population, as the disease became notifiable in Australia in 1996, an example that should be followed in Brazil, not only notifying hospitalized cases, but compulsorily notifying all cases, allowing greater prophylaxis use. Rates are likely to remain high because of the failure to adequately address socioeconomic determinants of health, increasing the already high rates of infection. Consequently, this remains a significant concern for public health that deserves more attention.
RHD presentation (considering a 10-20 year latency), in the absence of a history of ARF, actually suggests that detection, accurate diagnosis and reporting of ARF remain below ideal. Contributing factors may include lack of training or awareness among health staff, transient health professional staff in remote areas, poor access to medical services, and lack of use of health services due to many factors.20
Differences between echocardiographic criteria considerably affect the apparent prevalence of rheumatic heart disease in screening surveys, and emphasize the difficulties in the diagnosis of subclinical disease. Some might argue that there is a wide range of definitions of normality and that echocardiography screening might lead to over- diagnosis. Although controversial, evidence supports a link between mild valvular lesions, detected by echocardiography, and rheumatic heart disease, particularly the substantially higher case detection rates of such lesions in populations at risk for acute rheumatic fever.31
Sustained control of rheumatic heart disease at a population level requires a high-functioning health system that meets the needs of vulnerable people. In high-income settings, rheumatic heart disease demonstrates persistent inequality.32 For instance, indigenous Australians in the Northern Territory under 35 are 122 times more likely to have rheumatic heart disease than their non-indigenous peers in the same region, reinforcing that a greater focus on RHD prevention and control by strengthening the existing record-based programs (or the development of such programs where they are absent) in countries with high disease burden, improving primary care and raising awareness about ARF and RHD, is critical. Governments, as well as clinicians, should prioritize RHD control to ensure continued funding and recognition of large regional organizations.30
In a challenging clinical setting characterized by high ARF/RHD rates, as in Brazil, an Australian study showed a significant improvement in care for people with ARF/RHD in association with the implementation of a continuous improvement quality (CQI) based on participatory research principles. Key findings include improvement in key clinical care indicators, including the administration of scheduled injections of BPG, scheduling injections at the recommended 4-week interval, and periodic review of documentation by a medical specialist, whereas significant improvements in record keeping were also related to ARF/RHD.33
Another study carried out in Bangladesh showed that rheumatic fever and rheumatic heart disease are the most common cardiovascular diseases in young people < 25 years of age and are important contributors to cardiovascular morbidity and mortality. It also shows that chronic RHD continues to prevail, and the real burden of disease may be much higher, indicating that large-scale epidemiological and clinical research is needed to formulate evidence-based national policies to address this important public health problem in the future.34 As in Brazil, RHD continues to demand a high health and economic rate in African countries, but evidence-based prevention and treatment measures are currently underutilized.35
An initial step for Brazil could be based on the report of the African Union Commission (AUC) Social Committee, which described actions that governments must take to eliminate ARF and eradicate RHD: (a) create prospective disease records in sentinel sites (b) decentralization of technical knowledge and technology for the diagnosis and management of ARF and RHD (including echocardiography), (c) establishment of national and regional centers of excellence for cardiac surgery, and (d) promoting international partnerships to mobilize resources and expertise.36
Preventive task forces already well established, with the impact of worldwide campaigns, including Brazil, are Pink October and Blue November. We highlight that these two programs are related to prevention of breast cancer (BC) and prostate cancer (PC) mortality, of which magnitude is similar to that of ARF and RHD mortality.
The Blue November began with a movement called Movember in Australia in 2003, taking advantage of the celebrations of the World Day to Fight Prostate Cancer, held on November 17, starting its activities in Brazil in 2008. Despite the support of several non-governmental entities, the movement, especially regarding its aspect related to prostate cancer, is repudiated by the Ministry of Health of Brazil and the National Cancer Institute due to the lack of scientific indications for the screening.37
Pink October's history dates back to the last decade of the 20th century. In 1997, entities from the cities of Yuba and Lodi in the United States began effectively celebrating and promoting actions aimed at breast cancer prevention, called Pink October. All actions were and are directed towards the prevention and early diagnosis. From 1989-2015 (most recent data available), breast cancer mortality decreased by 39 percent (preventing more than 320,000 deaths).38 The first initiative seen in Brazil in relation to the Pink October, was carried out in 2002, and is currently disseminated throughout the country, where there is the involvement of the health teams and the population.12
The campaign against rheumatic heart disease needs a strong political will, driven by the awareness and effort of health professionals. The principles that underlie the control of this disease in high-income countries might not apply to developing countries. Where health care finances are very scarce and health is often provided by non-governmental organizations (NGOs), rheumatic heart disease might not be perceived as a priority.39 Three successful approaches originating from Central America and the Caribbean, in different economic and political contexts, showed the efficiency of combined strategies consisting of education and primary and secondary prophylaxis.31
Some initiatives in this sense have already been taken in Brazil, such as the PROVAR (Rheumatic Valvular Diseases Screening Program) program, being the first large-scale echocardiographic screening program in Brazil, using echocardiography to estimate the prevalence of latent RHD in asymptomatic children between 5 and 18 years of age attending public schools in the underserved areas of cities such as Belo Horizonte, Montes Claros and Bocaiúva, in the Brazilian state of Minas Gerais.40
Conclusion
The analysis of mortality rate trends in Brazil by ARF and RHD are alarming. At the advent of the new millennium, we know little about our real situation due to the lack of a more complete database aimed at this condition. The existing disease load may represent only the tip of the iceberg, since the analyzed data may be underestimated. On a large scale, preferably, national surveys and clinical studies should be conducted to determine the different aspects of RF and RHD in Brazil. The information added by this research would thus help to encourage the real need to formulate national policies to address this public health problem more efficiently in the future. Moreover - why not give a color to rheumatic fever?
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML; Obtenção de dados: Figueiredo ET, Alves CG; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Figueiredo ET, Azevedo L, Rezende ML, Alves CG.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
O Brasil tem aproximadamente 30.000 casos de febre reumática aguda (FRA) por ano. Um terço das cirurgias cardiovasculares realizadas no país se deve às sequelas da doença reumática cardíaca (DRC), a qual é um importante problema de saúde pública.
Objetivos:
Analisar as séries históricas de taxas de mortalidade e custos das doenças, projetando tendências futuras para oferecer novos dados que possam justificar a necessidade de implementação de um programa de saúde pública para FR.
Métodos:
Foi realizado um estudo transversal com análise de séries temporais a partir de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Brasil, de 1998 a 2016. Modelos de regressão linear simples e o método de suavização exponencial de Holt foram utilizados para modelar o comportamento das séries e fazer previsões. Os resultados dos testes com um valor de p <0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados:
A cada ano, o número de mortes por DRC aumentou em média 16,94 unidades, e a taxa de mortalidade por FRA aumentou em 215%. Houve um aumento de 264% nas despesas de hospitalização por DRC, e as taxas de mortalidade por DRC aumentaram 42,5% (p-valor < 0,05). As taxas de mortalidade estimadas para FRA e DRC foram, respectivamente, 2,68 e 8,53 para 2019. O custo estimado para a DRC em 2019 foi de US$ 26.715.897,70.
Conclusões:
De acordo com a realidade brasileira, o gasto relativo a 1 ano de DRC seria suficiente para a profilaxia secundária (considerando uma dose de penicilina G benzatina a cada 3 semanas) em 22.574 pessoas por 10 anos. Este estudo corrobora a necessidade de políticas públicas de saúde direcionadas à DRC.
Palavras-chave:Febre ReumáticaCardiopatia ReumáticaProcedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares/mortalidadeHospitalização/economiaAntibioticoprofilaxia/economiaPolíticas Públicas de SaúdeIntrodução
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil tem 10 milhões de casos de faringotonsilite a cada ano, levando a aproximadamente 30.000 casos de febre reumática aguda (FRA).1 A doença reumática cardíaca (DRC) tem baixa incidência nos países desenvolvidos, com 0,1 a 0,4 casos/1.000 escolares nos EUA, enquanto no Brasil esses valores chegam a 7 casos/1.000 escolares, mostrando que está diretamente associada a fatores ambientais e socioeconômicos.2 Cerca de 70% dos pacientes com FRA evoluem para cardite, e um terço das cirurgias cardiovasculares realizadas no Brasil são decorrentes de sequelas da DRC.3,4 A FR foi responsável por um potencial de 5,1 milhões anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs - do inglês “disability-adjusted life years”), resultantes de 280.000 mortes em 2004, sendo a sétima e oitava causas de mortalidade e morbidade por doenças negligenciadas, respectivamente.5
A febre reumática é uma doença de natureza autoimune de reação cruzada, desencadeada pela resposta do hospedeiro suscetível após faringotonsilite, causada por Streptococcus
β-hemolítico do Grupo A.6-8 A implementação do tratamento da faringotonsilite causada pelo Streptococcus β-hemolítico do Grupo A, com Penicilina G Benzatina (PGB) em nove dias após o início dos sintomas, pode erradicar a infecção e evitar um primeiro surto de FR3 aguda ou um novo surto,9 o que já era defendido pela OMS em 1955.10 Infelizmente, o esperado parece não ter sido alcançado no Brasil, como mostram nossas análises com dados do Sistema de Informação Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS).11
O SUS garante a todos no território nacional o acesso universal e igualitário aos cuidados e serviços de saúde. Assim, as políticas de saúde do Brasil incluem ações do setor público (SUS) e do setor privado (saúde suplementar ou planos de saúde privados), mais ações do setor privado no setor público (saúde complementar) e do setor público dentro do setor privado (regulação, inspeção, vigilância). Neste trabalho, apresentamos uma análise de custo das ações e serviços de saúde relacionados à FR e DRC, incididos sobre o SUS, isto é, sob gestão pública, que ocorre de maneira diferente daquela nos sistemas privados.
Tendo em vista os dados apresentados e a ausência de um programa nacional de prevenção de FR e DRC, o objetivo deste estudo foi analisar as séries históricas de taxas de mortalidade e custos das doenças, projetando tendências futuras para oferecer novos dados que possam justificar a necessidade de implementar um programa de saúde pública para a FR. Além disso, estimamos os custos anuais das doenças e suas comorbidades no Brasil. Adicionalmente, a taxa de mortalidade por DRC foi comparada às taxas de mortalidade por câncer de mama (CM) e de próstata (CP), doenças que já possuem programas de saúde pública implementados, como no caso dos programas Outubro Rosa12 e Novembro Azul,13 respectivamente.
Métodos
Um estudo ecológico transversal com análise de séries temporais foi desenvolvido para analisar as séries históricas de taxas de mortalidade e custos da doença, utilizando dados do SIH/SUS11 de 1998 a 2016. O ano de 2017 não foi incluído neste estudo, pois os dados ainda estavam sujeitos a atualizações.
Para estimar o custo anual das doenças e suas comorbidades no Brasil, primeiramente determinamos os custos relacionados ao diagnóstico de FRA, profilaxia primária e secundária da DRC e os gastos públicos associados com as consequências da DRC, tais como procedimentos intervencionistas e hospitalizações por insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral isquêmico e endocardite infecciosa. Para este propósito, os dados foram obtidos conforme indicado a seguir: os procedimentos necessários para o diagnóstico de FRA e uso do Critério de Jones, revisado em intervalos irregulares pela American Heart Association (AHA), foram ajustados para a DRC. Para os custos de hospitalização, considerou-se o tempo médio de hospitalização de 7 dias para Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico, insuficiência cardíaca de 4 dias, 4 dias para fibrilação atrial e 17 dias para endocardite infecciosa.14 Os dados relacionados ao custo dos procedimentos necessários para o diagnóstico de FRA/DRC e hospitalizações devido às consequências da DCR foram obtidos do banco de dados do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)14 e da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).15 Esses dados estão disponíveis no Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS - Sistema Único de Saúde do Brasil. Em segundo lugar, desenvolvemos um cenário hipotético baseado no atual panorama da febre reumática no Brasil, cruzando dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística com dados do estudo REMEDY,16 com suas respectivas morbidades para estimar o número de casos. O estudo REMEDY envolveu 25 locais em 12 países africanos, Iémen e Índia. Os países foram agrupados em três categorias de renda: países de baixa renda (Etiópia, Quênia, Malawi, Ruanda, Uganda e Zâmbia), países de renda média-baixa (Egito, Índia, Moçambique, Nigéria, Sudão e Iêmen) e países de renda média (Namíbia e África do Sul).16 Os custos obtidos foram multiplicados pelo número de casos de infecção por Streptococcus β-hemolítico do Grupo A (SBHGA), FRA, DRC, e morbidade por DRC.
Além disso, a taxa de mortalidade da DRC foi comparada com as taxas de mortalidade por câncer de mama (CM) e de próstata (CP), o que foi realizado considerando-se o período de 18 anos (1998 a 2016), utilizando dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do SUS - DATASUS,11 responsável pela manutenção dos dados de mortalidade no Brasil. Para esta comparação, uma regressão linear simples foi ajustada para cada caso (DRC, CP e CM).
O presente trabalho utilizou apenas dados secundários obtidos de fontes de acesso público. A aprovação deste estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa foi dispensada, conforme estabelecido na Resolução 510 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) de 7 de abril de 2016.
Análise estatística
Para avaliar a tendência das séries históricas, os modelos de regressão linear simples foram ajustados. Ao trabalhar com séries temporais, é comum encontrar problemas de heterocedasticidade e autocorrelação. Para lidar com esses problemas e permitir a realização de inferências válidas para os modelos ajustados, bem como garantir a robustez dos modelos, utilizou-se o estimador HAC (Heteroskedasticity and Autocorrelation Consistent) para a matriz de covariância dos coeficientes estimados.17 Para modelar o comportamento das séries e fazer previsões, foi utilizado o método de suavização exponencial de Holt.18 O programa R (versão 3.2.4) foi utilizado para análise estatística. Os resultados dos testes com valor de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. A limitação deste estudo foi a análise do banco de dados do SIH (SUS),11 cujos dados são inseridos a cada dois meses ou mais, limitando a confiança apenas ao total dos dados anuais.
Resultados
As taxas de mortalidade por febre reumática aguda (FRA) e doença reumática cardíaca (DRC) mostram um padrão crescente ao longo do período analisado (Figura 1). A taxa de mortalidade por FRA subiu de 0,80 em 1998 para 2,52 em 2016, registrando um crescimento de 215%, com um aumento de 0,12 unidades, em média, a cada ano (Figura 1A). A taxa de mortalidade por DRC foi de 5,77 em 1998, aumentando para 8,22 em 2016 (crescimento de 42,5%), mostrando um aumento médio de 0,15 unidades por ano (Figura 1C). Utilizando a suavização exponencial de Holt, foi possível realizar estimativas de mortalidade por FRA e DRC. Os valores previstos para a taxa de mortalidade por FRA para 2018 e 2019 foram, respectivamente, 2,59 e 2,68, enquanto os valores previstos para mortalidade por DRC foram 8,43 para 2018 e 8,53 para 2019.
Tendências de crescimento e valor previsto para as taxas de mortalidade por febre reumática aguda (FRA) e doença reumática cardíaca (DRC). A equação modelo para a tendência da taxa de mortalidade por FRA (A) foi FRA<sub>MT</sub> = –237,79 + 0,12* Ano, enquanto para a tendência da taxa de mortalidade por DRC (C) a equação foi DRC<sub>MT</sub> = –286,11 + 0,15* Ano. Deve-se notar que todas as tendências foram significativas (p-valor < 0,050), demonstrando a tendência crescente da série ao longo do tempo.
Embora esses números possam ser tido subestimados pela falta de uma estratégia de vigilância em saúde, que será discutida adiante, foram registrados 732 óbitos em 2003, e após uma regressão linear (p-valor < 0,005) de todo o período estudado, observa-se que o número de mortes aumentou, em média, 16,94 unidades a cada ano.
Em relação às análises de custos, a Tabela 1 mostra uma descrição detalhada dos custos obtidos para o diagnóstico de FRA, os procedimentos intervencionistas mais comuns na DRC e os custos de hospitalização devido às consequências da DCR, para um paciente hipotético no contexto do sistema público de saúde brasileiro.
Descrição detalhada dos custos associados com o diagnóstico de Febre Reumática Aguda, bem como os custos dos procedimentos intervencionistas e internações por Doença Reumática Cardíaca no contexto do sistema público de saúde do Brasil (valores estabelecidos para 2016)
Diagnóstico e tratamento
Procedimentos
Custo individual por procedimento
(R$)
(US$)†
Procedimentos necessários para o diagnóstico de FRA*
Consulta médica
10,00
3,04
Eletrocardiograma
5,15
1,56
PCR
2,83
0,86
VHS
2,73
0,83
ASO
2,83
0,86
Cultura orofaríngea
5,72
1,74
Ecocardiograma transtorácico
39,64
12,03
Teste rápido de detecção de antígenos para SBHGA
4,33
1,31
Procedimentos intervencionistas na DRC*
Reparo de válvula
6.061,70
1.840,33
Substituição de válvula
6.321,74
1.919,28
Substituição de múltiplas válvulas
7.277,56
2.194,28
Valvoplastia mitral percutânea
1.739,19
528,01
Hospitalização devido às consequências da DRC*
Acidente vascular cerebral isquêmico
1.635,55
496,55
Insuficiência cardíaca
699,46
212,35
Fibrilação atrial
219,65
66,68
Endocardite infecciosa
880,00
267,68
FRA: febre reumática aguda; DRC: doença reumática cardíaca; PCR: proteína C-reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação; ASO: antiestreptolisina O; SBHGA: Streptococcus β-hemolítico do Grupo A.
Dados do Critério de Jones revisado pela AHA.
Os valores em dólares americanos (US$) foram cotados em 8 de fevereiro de 2018. Um Real (R$) brasileiro é equivalente a US$ 0.3036. Fonte: Os autores.
Com uma média de 30.000 casos de FRA por ano no Brasil, em um cenário hipotético baseado no estudo REMEDY,16 teríamos a situação indicada na Figura 2. Nesse cenário hipotético, ocorreriam 21.000 casos de DRC por ano, o que levaria a aproximadamente 7.014 novos pacientes com insuficiência cardíaca, 4.578 casos de fibrilação atrial, 1.491 casos de acidente vascular cerebral, 8.904 cirurgias cardíacas e 840 casos de endocardite infecciosa.
SBHGA: Streptococcus β-hemolítico do Grupo A. Cenário hipotético baseado no atual panorama da febre reumática no Brasil, cruzando dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística com dados do estudo REMEDY,16 mostrando a evolução da Febre Reumática Aguda para Cardiopatia Reumática, com suas respectivas morbidades em números.
Como mostrado na Figura 3A, o gasto total com internação no Brasil por DRC aumentou 264% no período analisado, passando de R$23.077.356,65 (US$7.006.288,21) em 1998 para R$84.080.772,39 (US$25.526.924,01) em 2016. O valor dos custos do período analisado foi registrado em 2013 (R$99.476.203,42 ou US$30.200.975,35). Portanto, aplicando a Suavização Exponencial de Holt, os valores previstos para os custos totais da DRC (Figura 3B) foram de R$86.691.610,00 (US$26.319.572,79) e R$87.997.028,00 (US$26.715.897,70) para os anos de 2018 e 2019, respectivamente.
Tendências de crescimento (A) e valores previstos (B) para custos totais da DRC. A equação do modelo para o custo total com DRC (C) foi DRC<sub>CT</sub> = –8346,31 + 4,19* Ano. Deve-se notar que todas as tendências foram significativas (p-valor < 0,050), evidenciando a tendência crescente da série ao longo do tempo.
Considerando esse cenário hipotético, em que todas as morbidades exigiam pelo menos uma hospitalização e os valores regulares das cirurgias cardíacas, os gastos para o sistema público de saúde brasileiro teriam um custo anual mínimo de R$56.726.131,10 (US$15.981.534,55), conforme mostrado na Figura 4.
Projeção dos custos anuais mínimos, estimados em dólares americanos, para morbidades por doença reumática cardíaca. Os valores finais foram calculados com base nas estimativas de casos, apresentadas na <xref ref-type="fig" rid="f7">Figura 2</xref>, multiplicando-se pelos valores detalhados na <xref ref-type="table" rid="t2">Tabela 1</xref>, levando em consideração apenas um procedimento ou uma hospitalização para cada paciente ao longo do tempo.
Tomando como referência as taxas de mortalidade de duas doenças com alta prevalência global, câncer de mama e câncer de próstata, cuja magnitude originou a força-tarefa preventiva estabelecida por campanhas globais (Outubro Rosa e Novembro Azul), a mortalidade por DRC se comporta de maneira semelhante (Figura 5). Nesse sentido, destacamos que as tendências de crescimento da DRC e do CM são significativas; no entanto, não há diferença significativa entre essas tendências, o que é demonstrado pela sobreposição dos intervalos de confiança. Além disso, a tendência do CP não foi estatisticamente significativa (p-valor = 0,334) para comparação de intervalos de confiança.
Comparação entre o crescimento das taxas de mortalidade por Doença Reumática Cardíaca (DRC), Câncer de Próstata (CP), e Câncer de Mama (CM). De acordo com o ajuste de uma regressão linear simples para cada uma das séries, as tendências para DRC (0,15 [0,12, 0,17]) e CM (0,14 [0,07, 0,22]) foram significativas (p < 0,050) e não apresentaram uma diferença significante, uma vez que os intervalos de confiança apresentaram sobreposição. A tendência para CP (0,04 [-0,04; 0,12]) não foi significativa (p-valor > 0,050).
Discussão
A doença reumática cardíaca (DRC) é uma das principais doenças não transmissíveis em países de baixa e média renda, e é responsável por até 1,4 milhão de mortes anualmente. Há poucos dados recentes coletados sistematicamente sobre características da doença, tratamentos, complicações e desfechos de longo prazo em pacientes com DRC.16
Apesar da magnitude do problema, o Brasil não possui um banco de dados específico para essa patologia. Assim, por não termos dados semanais ou mensais, não foi possível avaliar estatisticamente a sazonalidade da doença. Embora esses números possam estar subestimados pela falta de uma estratégia de vigilância em saúde, durante todo o período estudado, observa-se que a cada ano o número de mortes aumenta, em média, 16,94 unidades, obtidas a partir da equação do modelo para a tendência da taxa de mortalidade por DRC (Figura 1C e D). De fato, a FRA e a DRC estão incluídas na lista brasileira de causas de mortes evitáveis para crianças menores de 5 anos e para a faixa etária de 5 a 75 anos. As causas de morte evitáveis ou redutíveis são definidas como aquelas total ou parcialmente evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde, acessíveis em um determinado local e tempo. No presente artigo, essa taxa de mortalidade refere-se à população brasileira em geral, sem distinção de idade, com valores preditivos para 2019 na magnitude de 8,53 para DRC e 2,68 para FRA, maiores que os de 201711 (6,70 para DRC e 1,94 para FRA), representando um aumento de 27,3% e 38,1% para as respectivas patologias.
A proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS) de reduzir a mortalidade por DRC e outras DNTs (doenças não transmissíveis) em 25% até o ano de 2025 requer uma compreensão das características contemporâneas e o uso de intervenções comprovadas em pacientes que vivem em países endêmicos.19 Levando em conta nossas projeções, esta proposta da OMS se distancia de nossa realidade, o que poderia estar associado ao fato de que tanto a FRA como a DCR são doenças da pobreza. Além disso, apesar da FRA e DRC terem praticamente desaparecido nas partes mais afluentes do mundo, elas continuam sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade em países de baixa renda e entre setores marginalizados da sociedade em países de alta renda.20
Essas condições têm um impacto nos custos do Sistema Único de Saúde, com aumento expressivo do gasto total com hospitalizações por DRC em 264% de 1998 a 2016. Considerando o cenário atual, nossos valores previstos apontam um incremento de 5,4% para o período de 2017 a 2018 e 1,5% de 2018 a 2019.
A OMS define profilaxia secundária como “a administração contínua de antibióticos específicos a pacientes com um ataque anterior de febre reumática, ou doença reumática cardíaca bem documentada. O objetivo é prevenir a colonização ou infecção do trato respiratório superior com SBHGA e o desenvolvimento de ataques recorrentes de febre reumática”.4 A dose internacionalmente aceita para profilaxia secundária com PGB em adultos é de 900 mg (1,2 milhões UI) por via intramuscular. Há alguma incerteza sobre a frequência ideal de administração; alguns artigos sugerem sua administração a cada duas semanas, outros relatam resultados muito bons em um regime de a cada três semanas,21 conforme estabelecido pela última diretriz brasileira.1
Enquanto isso, o valor padronizado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) da ANVISA para a Penicilina G é de R$ 14,75 ou US$ 4,48.15 Considerando o número de casos a partir da evolução da FRA para DRC, com suas complicações (Figura 2), multiplicados pelos respectivos custos dos procedimentos (Tabela 1), chegamos a um valor hipotético gasto em 1 ano (R$ 56.726.131,35 ou US$ 15.981.534,55; Figura 4). Assim, destacamos que essa quantidade seria suficiente para realizar a profilaxia secundária da DRC (considerando uma dose de PGB a cada 3 semanas) em 22.574 pessoas por 10 anos. Infelizmente, a baixa acessibilidade à PGB não é apenas um problema brasileiro. Um acesso mínimo à PGB foi relatado em quase todos os 24 países da África, da região Ásia-Pacífico e América Central e do Sul em 2011,22 com alguns entrevistados indicando nenhum acesso à PGB. Dos 39 entrevistados, 35% indicaram que o suprimento de PGB é inadequado para tratar todos os pacientes utilizando os esquemas recomendados de profilaxia.22 Embora não existam dados nacionais sobre o acesso à PGB no Brasil, a preocupação com a falta de disponibilidade vem aumentando nos últimos anos.23 Esta falta de uma oferta doméstica aceitável de PGB é um problema significativo em vários locais pelo mundo onde a FR/DRC é predominante. Sem acesso consistente a um suprimento barato e de alta qualidade da PGB, crianças em áreas com alta prevalência de FR/DRC permanecerão sob risco de desenvolver essa condição incapacitante e potencialmente fatal.22
A tendência crescente nas taxas de mortalidade por DCR e FRA, com incremento de 27,3% e 38,1%, respectivamente (2017-2019), assim como a comparação entre os custos totais das morbidades por DCR e o uso de PGB, evidenciam a necessidade de políticas públicas e programas de controle de FRA/DRC que levem ao diagnóstico precoce e à prevenção do desenvolvimento da doença e suas morbidades. Apesar da falta de programas de controle de FRA/DRC no Brasil, essa estratégia de prevenção já foi aplicada em muitos países com respostas positivas, como demonstrado pelos dados a seguir. O programa de 10 anos em Pinar del Río (Cuba) reduziu drasticamente a morbidade e a mortalidade prematura em crianças e adultos jovens com boa relação custo-benefício.24 Um estudo realizado em Zâmbia mostrou que compreender as percepções e comportamentos do público relacionados à dor de garganta é fundamental para informar os programas de saúde destinados a eliminar novos casos de DRC em regiões endêmicas. Esta pesquisa transversal descobriu que a faringite é comum entre crianças em idade escolar e adolescentes, com mulheres relatando significativamente mais episódios de dores de garganta do que os homens. Os pais/responsáveis têm conhecimento variado da frequência de dores de garganta em seus filhos, e o manejo de faringite pode ser abaixo do ideal para muitas crianças, com mais de um quarto recebendo tratamento sem uma avaliação qualificada, o que fornece uma visão da necessidade de campanhas de conscientização pública para a redução da DRC,25 reforçando ainda mais a necessidade de maior visibilidade para a DCR no Brasil com a implementação do programa, tendo em vista as perspectivas alarmantes de mortalidade mostradas neste artigo.
Podemos discutir sobre este aumento na mortalidade, considerando a possível evolução de fatores, tais como o melhor diagnóstico, notificação de mortalidade e acessibilidade à PGB. Apenas cerca de 5% de todos os portadores de febre reumática têm uma fase aguda sintomática, enquanto a maioria dos pacientes com sequelas reumáticas cardíacas graves é diagnosticada apenas na fase final da doença. Na realidade, esses números podem estar subestimados, e desses 5% sintomáticos, apenas cerca de 5% precisam de hospitalização,26 de acordo com os dados do DATASUS. No Brasil, o estudo PROVAR27 (o primeiro programa de triagem em larga escala do país) foi implementado em 2014, e revelou uma prevalência ecocardiográfica de 42/1.000 na análise preliminar, contrastando com a prevalência do IBGE de 7/1.0001. Isso demonstra que políticas populacionais de triagem são necessárias para identificar esses pacientes assintomáticos, e explica, em parte, o aumento da prevalência devido a melhores métodos diagnósticos; no entanto, são necessários mais estudos para entender as causas reais desse aumento. O mesmo estudo mostra que, embora a prevalência de DRC tenha diminuído em países de alta renda, a falta de desenvolvimento social e
econômico e a prevenção primária ruim - especialmente em países de baixa e média renda - perpetuam um ambiente no qual a DRC permanece endêmica e com tendência de crescimento. Além disso, o aumento da taxa de mortalidade ocorre em grande parte devido ao estágio no qual a doença é diagnosticada, sendo um exemplo clássico a jovem mulher que descobre estenose mitral grave somente quando um edema agudo de pulmão é identificado durante a gravidez.28
Esse aumento progressivo também foi confirmado por outro estudo nacional,27 o que justifica a maior disponibilidade da ecocardiografia, com critérios mais sensíveis, especialmente para a DRC subclínica. Nesses casos subclínicos, a ecocardiografia desempenha um papel crucial, pois pode estabelecer o diagnóstico ou até mesmo levantar a suspeita de um possível caso naqueles pacientes que estão atravessando o último período da doença, desde as manifestações agudas da FRA até as últimas complicações da DRC.29
Ao analisar nossos dados sobre a mortalidade por DRC observamos, até certo ponto, reflexos de FRA não diagnosticada e não tratada adequadamente no passado. Essa lacuna pode durar de 10 a 20 anos.28 Da mesma forma, ao implementar medidas de triagem populacional para identificar os indivíduos que ocupam essa área cinzenta, os resultados também aparecerão depois de pelo menos uma década.29
Assim como no Brasil, o número de notificações de FRA e DRC nas ilhas do Pacífico aumentou nos últimos anos, onde as taxas de infecção por SBHGA parecem ser impossíveis de evitar.30 No mesmo estudo, onde a incidência anual de FRA é de 155 por 100.000, um aumento de 41% foi relatado entre 2004 e 2009, fato atribuído a uma melhor detecção de casos, à existência de registros e um coordenador do programa de saúde. No entanto, é improvável que o aumento da conscientização e dos relatos de casos sejam os responsáveis pelas altas taxas de FRA em curso nessa população, porque a doença se tornou notificável na Austrália em 1996, um exemplo que deveria ser seguido pelo Brasil, não apenas notificando casos de hospitalização, mas obrigatoriamente todos os casos, permitindo maior alcance da profilaxia. É provável que as taxas permaneçam altas por causa de uma falha em abordar adequadamente os determinantes socioeconômicos de saúde, ampliando as já altas taxas de infecção. Consequentemente, isso permanece como uma preocupação significativa em termos de saúde pública, que merece maior atenção.
A ocorrência da DRC (considerando uma latência de 10 a 20 anos), na ausência de um histórico de FRA, de fato sugere que a detecção, o diagnóstico preciso e a notificação de FRA permanecem abaixo do ideal. Fatores que contribuem podem incluir a falta de treinamento ou conscientização dos integrantes da equipe de saúde, equipe profissional de saúde temporária em áreas remotas, o acesso precário a serviços médicos e a falta de uso de serviços de saúde devido a fatores diversos.20
As diferenças entre os critérios ecocardiográficos afetam consideravelmente a aparente prevalência de cardiopatia reumática nos estudos de triagem, enfatizando as dificuldades no diagnóstico da doença subclínica. Alguns podem argumentar que existe uma ampla gama de definições de normalidade, e que a triagem ecocardiográfica pode levar ao sobrediagnóstico. Embora controversas, as evidências suportam uma ligação entre lesões valvares leves, detectadas pela ecocardiografia, e cardiopatia reumática, particularmente as taxas de detecção de casos substancialmente mais altas dessas lesões em populações com risco de febre reumática aguda.31
O controle sustentado da doença reumática cardíaca a nível populacional requer um sistema de saúde altamente funcional, que atenda às necessidades das pessoas vulneráveis. Em ambientes de alta renda, a doença reumática cardíaca demonstra uma persistente desigualdade.32 Por exemplo, os indígenas australianos no Território do Norte com menos de 35 anos são 122 vezes mais propensos a ter doenças reumáticas cardíacas do que seus pares não-indígenas na mesma região, reforçando que é fundamental um foco maior na prevenção e controle da DRC através do fortalecimento de programas existentes baseados em registros (ou o desenvolvimento desses programas onde estão ausentes) em países com alta carga de doença, melhorando os cuidados primários e aumentando a conscientização sobre a FRA e a DCR. Os governos, assim como os médicos, devem priorizar o controle da DRC para garantir o financiamento contínuo e o reconhecimento de grandes organizações regionais.30
Em um cenário clínico desafiador caracterizado por altas taxas de FRA/DRC, como no Brasil, um estudo australiano mostrou uma melhora significativa no atendimento de pessoas com FRA/ DRC associada à implementação de um programa de melhoria contínua de qualidade (CQI, do inglês continuous improvement quality), com base em princípios de pesquisa participativa. Os principais achados incluem melhoras nos principais indicadores de cuidados clínicos, incluindo a administração de injeções programadas de PGB, agendamento de injeções no intervalo recomendado de 4 semanas e revisão periódica da documentação por um médico especialista, além de melhoras significativas na manutenção de registros, que também foram relacionados à FRA/DRC.33
Outro estudo realizado em Bangladesh mostra que a febre reumática e as doenças reumáticas cardíacas são as doenças cardiovasculares mais comuns em jovens com menos de 25 anos de idade, e contribuem de forma importante para a morbidade e mortalidade cardiovascular. Também mostra que a DRC crônica continua a prevalecer, e a carga real da doença pode ser muito maior, indicando que pesquisas epidemiológicas e clínicas em larga escala são necessárias para formular políticas nacionais, baseadas em evidências, para abordar esse importante problema de saúde pública no futuro.34 Como no Brasil, a DRC continua a exigir uma alta taxa de saúde e econômica nos países africanos, mas as medidas de prevenção e tratamento baseadas em evidências são atualmente subutilizadas.35
Um passo inicial para o Brasil poderia ter como base o relatório do Comitê Social da Comissão da União Africana (AUC, African Union Commission - Social Committee), que descreveu as ações a serem adotadas pelos governos para eliminar a FRA e erradicar a DRC: (a) criar registros prospectivos de doenças nas áreas sentinelas; (b) descentralização do conhecimento técnico e tecnologia para diagnóstico e manejo de FRA e DRC (incluindo ecocardiografia), (c) estabelecimento de centros nacionais e regionais de excelência para cirurgia cardíaca, e (d) promoção de parcerias internacionais para mobilizar recursos e conhecimento.36
Forças-tarefa preventivas já bem estabelecidas, com impacto de campanhas mundiais, inclusive no Brasil, são as campanhas Outubro Rosa e Novembro Azul. Destacamos que esses dois programas estão relacionados à prevenção da mortalidade por CM (câncer de mama) e CP (câncer de próstata), cuja magnitude se comporta de maneira semelhante à mortalidade por FRA e DRC.
O Novembro azul (Blue November) começou com um movimento chamado Movember na Austrália em 2003, aproveitando as comemorações do Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, realizado em 17 de novembro, iniciando as atividades no Brasil em 2008. Apesar do apoio de várias entidades não-governamentais, o movimento, principalmente em seu aspecto relacionado ao câncer de próstata, é repudiado pelo Ministério da Saúde do Brasil e pelo Instituto Nacional do Câncer devido à falta de indicações científicas para a triagem.
A história do Outubro Rosa (Pink October) remonta à última década do século XX. Em 1997, entidades das cidades de Yuba e Lodi, nos Estados Unidos, começaram efetivamente a celebrar e promover ações voltadas para a prevenção do câncer de mama, chamado Outubro Rosa.37 Todas as ações foram e são direcionadas para a prevenção e diagnóstico precoce. De 1989 a 2015 (dados disponíveis mais recentes), a mortalidade por câncer de mama diminuiu em 39% (evitando mais de 320.000 mortes).38 A primeira iniciativa vista no Brasil em relação ao Outubro Rosa foi em 2002, e atualmente tem uma grande disseminação em todo o país, onde há o envolvimento de equipes de saúde e da população.12
A campanha contra a doença reumática cardíaca precisa de uma vontade política firme, impulsionada pela capacidade de conscientização e pelo esforço dos profissionais de saúde. Os princípios que fundamentam o controle dessa doença em países de alta renda podem não se aplicar aos países em desenvolvimento. Nesses países, onde os recursos financeiros dos serviços de saúde são significativamente escassos e a saúde muitas vezes é fornecida por organizações não-governamentais (ONGs), a doença reumática cardíaca pode não ser percebida como uma prioridade.39 Três abordagens bem-sucedidas originárias da América Central e do Caribe, em diferentes contextos econômicos e políticos, mostraram a eficiência das estratégias combinadas que consistem em educação e profilaxia primária e secundária.31
Algumas iniciativas nesse sentido já foram realizadas no Brasil, como o programa PROVAR (Rheumatic Valvular Diseases Screening Program), sendo o primeiro programa de triagem ecocardiográfica em larga escala no Brasil, utilizando a ecocardiografia para estimar a prevalência de DRC latente em crianças assintomáticas entre 5 e 18 anos frequentando escolas públicas nas áreas carentes das cidades de Belo Horizonte, Montes Claros e Bocaiúva, no estado brasileiro de Minas Gerais.40
Conclusão
A análise das tendências da taxa de mortalidade no Brasil por FRA e DRC é alarmante. No advento do novo milênio, pouco sabemos sobre nossa situação real pela falta de uma base de dados mais completa e direcionada para essa condição. A carga de doença existente pode representar apenas a ponta do iceberg, uma vez que os dados analisados podem estar subestimados. Em grande escala, de preferência, pesquisas nacionais e estudos clínicos devem ser conduzidos para determinar os diferentes aspectos da FR e da DRC no Brasil. A informação acrescentada por esta pesquisa ajudaria, assim, a promover a necessidade real de formular políticas nacionais para abordar este problema de saúde pública de forma mais eficiente no futuro. Além disso - por que não dar uma cor à febre reumática?
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.