Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC PPRsLhQQRLFDL9XcNMmKL5x S0066-782X2019000800260 S0066-782X2019005001204 10.5935/abc.20190124 Original Article Quality of Intra-Hospital Nutritional Counseling in Patients with STEMI in the Public and Private Health Networks of Sergipe: The VICTIM Register 0000-0002-8022-3727 Lima Ticiane Clair Remacre Munareto 1 0000-0002-2859-0853 Silva Danielle Góes da 2 0000-0001-7253-806X Barreto Ikaro Daniel de Carvalho 3 0000-0001-6782-8994 Oliveira Jussiely Cunha 4 5 0000-0001-7291-1127 Oliveira Laís Costa Souza 1 6 0000-0001-7484-3260 Arcelino Larissa Andreline Maia 1 0000-0002-3578-6379 Oliveira Jeferson Cunha 1 6 0000-0002-4158-9726 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 7 8 0000-0003-3552-6160 Barreto José Augusto Soares Filho 1 7 8 Universidade Federal de Sergipe Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde São Cristóvão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Nutrição São Cristóvão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Nutrição, São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Federal Rural de Pernambuco Núcleo de Pós-graduação em Biometria e Estatística Aplicada Recife PE Brazil Universidade Federal Rural de Pernambuco - Núcleo de Pós-graduação em Biometria e Estatística Aplicada, Recife, PE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Programa de Pós-Graduação em Enfermagem São Cristóvão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Tiradentes Aracaju SE Brazil Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brazil Hospital Primavera Aracaju SE Brazil Hospital Primavera, Aracaju, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Departamento de Medicina São Cristóvão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Medicina, São Cristóvão, SE - Brazil Fundação São Lucas Centro de Ensino e Pesquisa Aracaju SE Brazil Fundação São Lucas - Centro de Ensino e Pesquisa, Aracaju, SE - Brazil Mailing Address: Ticiane Clair Remacre Munareto Lima, Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Rua Cláudio Batista, s/n. Postal Code 49060-108, Cidade Nova, Aracaju, Sergipe - Brazil. E-mail: ticiane.nutricionista@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Lima TCRM, Silva DG, Oliveira JC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Oliveira JC, Sousa ACS, Barreto Filho JAS; Acquisition of data: Lima TCRM, Oliveira JC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Oliveira JC; Analysis and interpretation of the data: Lima TCRM, Silva DG, Barreto IDC, Sousa ACS, Barreto Filho JAS; Statistical analysis: Lima TCRM, Barreto IDC; Obtaining financing: Oliveira JC, Oliveira LCS, Oliveira JC, Barreto Filho JAS; Writing of the manuscript: Lima TCRM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Silva DG, Barreto IDC, Oliveira JC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Oliveira JC, Sousa ACS, Barreto Filho JAS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 18 07 2019 08 2019 113 2 260 269 25 06 2018 08 10 2018 24 10 2018 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Abstract Background:

Having appropriate dietary habits is part of the recommendations after ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI), however, the quality of intra-hospital nutritional counselling in the different health services has been minimally explored.

 Objective:

To evaluate the quality of intra-hospital nutritional counselling among patients with STEMI in the public and private health systems in Sergipe.

 Methods:

A cross-sectional, with data from the Via Crucis for the Treatment of Myocardial Infarction (VICTIM) Register, conducted from April to November of 2017, with individuals aged ≥ 18 years diagnosed with STEMI, in one public health service hospital and three private hospitals. The occurrence and quality of nutritional counselling were analyzed based on current guidelines and the administration of questionnaires. A significance level of 0.05 was adopted.

 Results:

A total of 188 patients were analyzed; 80.3% were from the public health service facility. Among the interviewees, 57.6% of the public health service, and 70.3% of the private hospital patients received intra-hospital nutritional counselling (p = 0.191). The documentation of this practice, in medical records, was lower in the public service (2.6% vs. 37.8%, p < 0.001). A predominance of restrictive orientations was found in the public and private sectors, mainly regarding salt and fat, 52.3% and 70.3% respectively (p = 0.064). Patients from the private service were more counselling to introduce of cardioprotective foods, mainly fruit, vegetable/legume consumption (48.6% vs. 13.2%, p < 0.001). Among those who received counselling, nutritional knowledge was higher in the private sector (68.2% vs. 26.3%, p < 0.001).

 Conclusion:

The intra-hospital nutritional counselling provided to patients with STEMI, in Sergipe, still presents poor quality in both services, especially in the public health system.

 Keywords: ST Elevation Myocardial Infarction Health Education/methods Healthy Diet Risk Reduction Behavior Healthcare Disparities Nutritional Support Hospitals,Public Hospitals, Private Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) are the leading causes of death in the world, with a higher prevalence in low- and middle-income countries. They are responsible for approximately 30% of deaths in Brazil annually, and the ischemic heart diseases are the main causes of this high mortality, with an emphasis on acute myocardial infarction (AMI), due to its magnitude and the severity of its clinical prognosis.1-5

After the acute coronary event, actions are necessary for secondary prevention of the disease, which should consist of adherence to prescribed medication therapy and lifestyle changes, with an emphasis on the practice of programmed physical activity, adoption of healthy eating habits, and smoking cessation.6-10

Changes in dietary patterns were highlighted in the prevention and treatment of CVD in epidemiological studies. These studies reinforced that a free of trans-fatty acid diet, restriction of saturated fat, salt, alcoholic beverages, and increase in dietary fibre with a predominance of whole grains, fruits, vegetables and legumes, brought cardioprotective benefits associated with the reduction of important cardiovascular outcomes.11-15

Quality indicators and guidelines related to AMI recommend that these dietary changes must be guided by health professionals, even still during the in-hospital period. This contributes to the empowerment of the individual, and provides greater awareness of his role in relation to his own health, in addition to guiding his food choices, and increasing his nutritional knowledge.7,9,16-20

Previous studies demonstrated the existence of disparities in the quality of care between public and private health services, related to the time to perform examinations, and the use of cardiovascular medications.21,22 This finding is concerning because approximately 72% of the Brazilian population is exclusively dependent on the Unified Health System (SUS).23 However, the type of care provided by health professionals regarding nutritional counselling is poorly explored, and possible differences in the quality of this orientation in the in-hospital environment between the two health services are not yet known.

Thus, the present study aims to evaluate the quality of nutritional counselling received in the in-hospital environment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) receiving care in the public and private health services in Sergipe.

 Methods

This was a cross-sectional, quantitative study which used data from the Via Crucis for the Treatment of Myocardial Infarction (VICTIM) Register, which aims to evaluate the quality of care provided to patients with STEMI in the public and private health systems in Sergipe.

Data collection occurred from April to November of 2017, in the only four hospitals in the state with the capacity to perform primary angioplasty, all located in the Aracaju capital, one with SUS coverage and three with private coverage.

Patients of both sexes, older than 18 years of age, with a STEMI diagnosis confirmed by electrocardiogram were included, according to the defining criteria proposed by the Brazilian Society of Cardiology.24 Individuals excluded were those who: died prior to concluding all stages of the study; did not meet the Via Crucis criteria, that is, those patients who did not travel the course from the beginning of the symptoms until arrival at the hospital with the ability to perform angioplasty, because they were already in the hospital when they experienced the STEMI; did not agree to participate in some stage of the research; those whose acute STEMI event was characterized as reinfarction (occurred within 28 days of the primary infarction); presented a change of diagnosis during hospitalization; were funded by private health insurance in a philanthropic hospital; and, were unable to be contacted by telephone within seven days after hospital discharge.

This research was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Sergipe (UFS), under opinion nº 2,099,430. All procedures involved in this study are in accordance with the Declaration of Helsinki of 1975, updated in 2013. All patients signed the Terms of Free and Informed Consent form.

The data collection was performed in two stages: in the hospital environment and after discharge by telephone interview. In the hospital, a study instrument was used, the Case Report Form (CRF), which is composed of sociodemographic variables, previous pathological history, cardiovascular risk factors, physical examination on admission, and nutritional counselling recorded in the clinical patient records.

The second stage of the research occurred via telephone contact with the patients, within seven days after hospital discharge; this interval was determined after the pilot study and pondered the need for an immediate interview with them. At that time, the occurrence of nutritional counselling during the hospital period was evaluated, even though it was not recorded in the patient records by the health professional. In addition, the National Health Interview Survey Cancer Epidemiology was administered, a nutritional knowledge scale adapted for the present study.25

At this moment in time, the quality of in-hospital nutritional counselling was also assessed, using a closed-ended questionnaire based on the items proposed in the guidelines.9,18,26,27 The categories of responses were "oriented", "not oriented", and "do not know". The presence or absence of a recommendation on physical activity after AMI, as established in the aforementioned guidelines, was also observed.

The nutritional status of the patients was obtained using the Body Mass Index (BMI), calculated by means of the body mass (weight) (kg) divided by the square of the body height (m²), and classified according to the cutoff points proposed by the WHO.28

Statistical analysis

The Kolmogorov-Smirnov test was applied to evaluate the assumption of sample normality. Continuous variables that presented a normal distribution were described using mean and standard deviation; those that did not present a normal distribution were represented using median and interquartile range. The Student's t-test or the Mann-Whitney test was used for the independent groups, based on the normality standard of the sample. Absolute frequency and percentage were used for the categorical variables. To compare characteristics of the categorical variables between the two groups, the chi-square test or the Fisher's exact test were used, when appropriate. The significance level of 5% was used as a reference. A sampling plan was established in order to detect differences in the magnitude of mean between public and private health service samples. A significance of 1% and a power of 90% were established for comparisons between these two groups. Non-parametric tests were also used, and in order to obtain the same test power, a correction of 0.86429 was established.29 In the data collection, the final sample remained similar in proportion to what was initially established (X² = 0.01, p = 0.912), preserving the initial conditions of power, level of significance, and design, as well as preserving the initial intention for detecting differences of mean magnitude between the two groups (public vs. private). The SPSS for Windows program, Version 17, was used for statistical analysis.

 Results

A total of 188 patients was analyzed, 80.3% received care in the public service and 19.7% in the private health service, in the state of Sergipe.

Demographic characteristics

The patients who received care in the public service - the Unified Health System (Sistema Único de Saúde [SUS]) showed a predominance of non-white ethnicity, lower social class, with prevalence of the two lowest socioeconomic classes, and lower level of education (Table 1).

Sociodemographic characteristics of patients with STEMI receiving care at hospitals in Sergipe, based on the type of service (Public vs. Private)
Variables Total (188) Public (151) Private (37) p value
Age, years (Mean ± SD) 61.5 ± 11.7 61.3 ± 11.7 62.5 ± 11.7 0.798T
Male sex, n (%) 126 (67.0) 98 (64.9) 28 (75.7) 0.246Q
Ethnicity, n (%)
White 70 (37.2) 48 (31.8) 22 (59.5) 0.002Q
Nonwhite 118 (62.8) 103 (68.2) 15 (40.5)
Social class, n (%)*
A/B 11 (6.0) 2 (1.4) 9 (25.7) < 0.001Q
C 30 (16.5) 15 (10.2) 15 (42.9)
D/E 141 (77.5) 130 (88.4) 11 (31.4)
Level of education, n (%)
Elementary school or less 130 (69.1) 122 (80.8) 8 (21.6) < 0.001Q
High school 38 (20.2) 20 (13.2) 18 (48.6)
Higher education or graduation 20 (10.6) 9 (6.0) 11 (29.7)
Marital status, n (%)
Single 12 (6.4) 10 (6.6) 2 (5.4) 1.000Q
Married/Living with a partner 129 (68.6) 103 (68.2) 26 (70.3)
Divorced/Widower 47 (25.0) 38 (25.2) 9 (24.3)

SD: standard deviation;

Social classification (IBGE, 2010) according to family income: A- Above 20 minimum wages, B- 10 to 20 minimum wages, C- 4 to 10 minimum wages, D- 2 to 4 minimum wages, E- Up to 2 minimum wages; T-Test T for independent samples; Q- Chi-square test.

 Clinical characteristics

Both groups, who received care in the two health services showed similar clinical characteristics, except for the smoking risk factor, in which the patients who received care in the SUS facility presented a significantly higher smoking rate (35.1% vs. 13.5%, p = 0.010). With regards to the previous history of AMI, patients who received care in the private health service presented a higher prevalence (Table 2).

Clinical characteristics of the patients with STEMI receiving care at hospitals in Sergipe, based on the type of service (Public vs. Private)
Variables Total (188) Public (151) Private (37) p value
SBP, mm Hg* 140 (128-160) 140 (128-160) 140 (123-160) 0.909#
DBP, mm Hg† 86 (80-92) 84 (79-92) 90 (79-96) 0.190#
HR, beats/min‡ 85 (72-98) 85 (72-97) 80 (68-100) 0.849#
GRACE Score 136 (119-157) 135 (119-155) 142 (117-168) 0.228#
GRACE Score, n (%)
<140 (low risk) 98 (55.1) 81 (57.0) 17 (47.2) 0.349**
≥ 140 (high risk) 80 (44.9) 61 (43.0) 19 (52.8)
Killip, n (%)
I 169 (90.4) 139 (92.1) 30 (83.3) 0.108**
II 12 (6.4) 9 (6.0) 3 (8.3)
III 5 (2.7) 3 (2.0) 2 (5.6)
IV 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (2.8)
Cardiovascular risk factors, n (%)
Family history of early CAD § 70 (37.2) 53 (35.1) 17 (45.9) 0.256**
Systemic Arterial Hypertension 129 (68.6) 103 (68.2) 26 (70.3) 1.000**
Dyslipidemia 76 (40.4) 57 (37.7) 19 (51.4) 0.139**
Diabetes Mellitus 60 (31.9) 48 (31.8) 12 (32.4) 1.000**
Smoking 58 (30.9) 53 (35.1) 5 (13.5) 0.010**
Clinical history, n (%)
Previous PVD// 20 (10.6) 17 (11.3) 3 (8.1) 0.769††
Previous myocardial infarction 12 (6.4) 6 (4.0) 6 (16.2) 0.015**
Cardiac insufficiency 7 (3.7) 6 (4.0) 1 (2.7) 1.000††
Previous PCI 10 (5.3) 5 (3.3) 5 (13.5) 0.027**
Nutritional Diagnosis, n (%)
Low weight 3 (1.6) 2 (1.5) 1 (2.9) 0.171**
Eutrophic 64 (37.6) 53 (39.3) 11 (31.4)
Overweight 70 (41.2) 58 (43.0) 12 (34.3)
Obesity 33 (19.4) 22 (16.3) 11 (31.4)

SBP: systolic blood pressure;

DBP: diastolic blood pressure;

HR: heart rate;

CAD: coronary artery disease;

PVD: peripheral vascular disease;

PCI: percutaneous coronary intervention;

Mann-Whitney test;

Chi-square test;

Fisher's exact test.

 Intra-hospital nutritional counselling

Based on the total sample, telephone contact with the patients occurred within five days (IIQ 3-6 days); when analyzed, for the patients from SUS, the median was 4 days (IIQ 4-6 days), and for those in the private service, it was five days (IIQ 3-6 days).

Although most patients reported having received in-hospital nutritional counselling, this was documented in the records of only 9.6% of the patients. Overall, according to the patient reports, the physician was the health professional who provided the most information about diet (85.8%) (Table 3).

Presence of nutritional counselling registered by professionals and self-referenced by patients with STEMI receiving care at hospitals in Sergipe, based on the type of service (Public vs. Private)
Nutritional counseling Total (188) Public (151) Private (37) p value
Nutritional counseling, self-referenced by patient, n (%)* 113 (60.1) 87 (57.6) 26 (70.3) 0.191†
Counseling presentation method, n (%)*
Verbal only 63 (55.8) 50 (57.5) 13 (50.0) 0.288†
Writing only 38 (44.2) 33 (37.9) 5 (19.2) 0.064‡
Verbal + Writing 12 (10.6) 4 (4.6) 8 (30.8) <0.001‡
Professional that counseled, n (%)*
Physician 97 (85.8) 77 (88.5) 20 (76.9) 0.196†
Nutritionist 23 (20.4) 10 (11.5) 13 (50.0) < 0.001†
Others 3 (2.7) 3 (3.4) 0 (0.0) 1.000‡
Counseling documented in patient record, n (%) 18 (9.6) 4 (2.6) 14 (37.8) < 0.001‡
Professional who registered the counseling in the record, n (%)
Nutritionist 9 (50.0) 0 (0) 9 (64.3) 0.082‡
Physician 9 (50.0) 4 (100) 5 (35.7)
Pre-hospitalization counseling, n (%) 75 (39.9) 51 (33.8) 24 (64.9) 0.001†

Information declared by the patient via telephone call, after discharge from the hospital;

Chi-square test;

Fisher's exact test.

Compared with the SUS, a larger contingent of patients from the private service reported having received verbal and written nutritional counseling. Regarding the professional who provided this information, the nutritionist was mentioned significantly more by the private service patients (50% vs. 11.5%, p < 0.001). In the private service, more documentation of nutritional orientation occurred in the patient records (37.8% vs 2.6%, p < 0.001), and more patients had nutritional counseling prior to hospitalization (64.9 % vs. 33.8%, p < 0.001) (Table 3).

 Types of self-reported intra-hospital nutritional counselling

When compared to the SUS, more patients from the private service mentioned receiving guidelines on restriction of: sausages (p < 0.001); refined carbohydrates (p = 0.008); alcoholic beverages (p = 0.002). More also mentioned the introduction of: skimmed milk and dairy products (p = 0.01); grilled and steamed cooking preparations (p < 0.001); fish (p < 0.001); extra virgin olive oil (p = 0.035); fruits and vegetables (p < 0.001); and, whole grains and fiber (p = 0.001) (Figure 1).

In both health services, there was a predominance of restrictive of salty and salty foods, and of fats and fries with a prevalence of 52.3% and 70.3% in public and private, respectively (p = 0.064) (Figure 1).

Types of self-reported intra-hospital nutritional counselling of the patients with STEMI receiving care at hospitals in Sergipe, based on the type of service (Public vs. Private). (*) p < 0,05; Fisher’s exact test

In both public and private services, the most prevalent guidelines had restrictive characteristics. The most prevalent were salt and salty food restriction, and fat and fried food limitations (50.3% vs. 70.3%, p = 0.064, respectively), as can be seen in Figure 1.

 Relationship between self-reported, intra-hospital nutritional counselling and nutritional knowledge

Among the patients who received counselling, the nutritional knowledge was higher in the private service when compared to the SUS patients. However, among the non-counselled patients, no differences were observed in the level of nutritional knowledge between the SUS and private health services (Table 4).

Relationship between self-reported in-hospital nutritional counselling and the nutritional knowledge in patients with STEMI receiving care at hospitals in Sergipe, based on the type of service (Public vs. Private)
Level of nutritional knowledge Patients counseled (102) p value Patients not counseled (68) p value
Public Private Public Private
Low, n (%) 21 (26.3) 1 (4.5) 0.001* 14 (23.7) 0 (0) 0.240*
Moderate, n (%) 38 (47.5) 6 (27.3) 23 (39.0) 4 (44.4)
High, n (%) 21 (26.3) 15 (68.2) 22 (37.3) 5 (55.6)

Chi-square test.

 Discussion

The main finding of this investigation was the underutilization of in-hospital nutritional counselling for patients with STEMI, both in the private service and, especially, in the public service. In the SUS hospital, documentation of nutritional counselling was practically non-existent in the patient records. This finding is of concern, because the change in dietary habits is a class one recommendation for the post-AMI patient, and if it is encouraged in the in-hospital setting, there is an increase of adherence to this therapy, due the recent coronary event.9,16,17,19,20,26

In the ideal setting, nutritional counselling should continue to be offered, even after hospital discharge, because it would enhance the work initiated in that environment. However, with the current weakening in the structure of counter-referral in the country, it is clear that individuals, who depend exclusively on the SUS, need logistics to be easy in order to attend these sessions. In this context, the existence of adequate in-hospital nutritional counselling could, in theory, partially repair this deficiency.30-32

The physician was the professional who acted the most, transferring these guidelines. This fact can be interpreted in some ways: inexistence, or lack of communication between the multidisciplinary team in the institution where the patient was hospitalized; conduct of important lifestyle changes, only at the time of discharge, is routinely performed by the physician.

Current guidelines indicate that nutritional counselling should be performed and encouraged by the entire, specialized, multi-professional team involved in patient care. This team must be composed of a cardiologist, nurse, nutritionist, and other professionals, with the purpose of promoting health education for the patient, and encouraging changes in lifestyle habits.9,16,20,26 In more specific situations, the nutritionist can intercede with more individualized guidelines, as she is the most qualified professional for such intervention.

Another important finding is the disparity in the quality of nutritional guidance between public and private health services. The observation of the constituent elements of the guidelines provided reveals that private service users were privileged, especially with the inclusion of foods considered to be cardioprotective. It should be emphasized that this type of guidance is part of the nutritional recommendations currently recommended.7,9,10,26,27

Although private service patients reported receiving more nutritional counselling than public service patients, both received less than 50% on most of the items analyzed. This low prevalence evidences that the moment of providing information to the patient and/or companion still needs greater attention by health professionals, in both services, as the change in eating habits is related to the cardioprotective effect.7,11,14,15

One of the pioneer studies with AMI survivors, conducted by Lorgeril et al.,11 the Lyon Diet Heart Study, showed that adherence to a diet rich in fruits, vegetables, α-linolenic acid, as well as low saturated fats and salt can reduce up to 70% cardioprotective effect of up to 4 years after the first AMI. More recently, Miller et al.15 in the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study, demonstrated that the daily consumption of fruits, vegetables, and legumes was inversely associated with the onset of CVD, especially AMI, and, mortality.

The low prevalence of nutritional counselling in the public service may have been affected by the lower concentration of health professionals in this type of service. Although SUS serves the majority of the Brazilian population, the private health network now has three times as many physicians than the public service.33 In relation to other professions, in Sergipe, this scenario is not different. Despite the fact that the SUS hospital has a larger number of beds, compared to the private health network, a lower number of nutritionists were observed in this service, in accordance with CFN resolution 600/2018.34 This lower number of professionals for a high demand can affect the integral care of the patient, and, consequently, the quality of the nutritional orientation.

The manner of providing this orientation may also have been another point that influenced the low prevalence of nutritional orientation in the SUS, as the majority of respondents of this service reported that it was done verbally. On the other hand, many of those who received the recommendations in written form reported that they were brief, precarious and lacked verbal information, making it difficult to understand. Such issues may have made it difficult for the patients to remember the information in the interviews of the present investigation.

In general, predominance of prohibitive guidelines was identified in both services (restriction of salt and/or salty foods, and restriction of fats and fried food). This finding is probably due to the greater practicality of such conduct, and the fact that it was performed, most often, by the physician. It is known that the promotion of the integration and/or replacement of food into the diet requires more in-depth knowledge about the characteristics of the nutrients; this competence is part of the nutritionist's knowledge.35,36 This attitude, due to an incomplete nutritional orientation or even the absence of such orientation, does not educate the patient to make healthy food exchanges, which can compromise their nutritional status, by restricting their dietary options.

Furthermore, during the data collection, most of the interviewees did not know what the guidelines meant, they only knew, in general, what they should restrict, without having a specific list with the food.

Similar results were found by Gomes et al.,36 who verified that the guidelines distributed by the family health professionals to the patients with hypertension and/or diabetes mellitus were simplistic or insufficient. The patients did not have detailed information, with a higher prevalence of prohibitive recommendations, and without taking into account the daily habits of the individuals, and without the benefit of a participatory dialogue with them.

The nutritional knowledge among the patients was higher in private health service. These findings lead to the reflection of the possible positive influence of their level of education in the assimilation of the information provided. We cannot forget, however, that nutritional knowledge is also constructed through information throughout the lifespan, and most patients in the private service already had some kind of nutritional orientation prior to hospitalization. This is a factor that could have influenced these findings.37,38

The presence of nutritional counselling facilitates the improvement of nutritional knowledge, and according to the knowledge-attitude-behavior model, there is not a single condition for adherence to healthy eating practices, and may not cause significant positive changes in eating behavior. However, having nutritional knowledge facilitates the beginning of contemplation phases of the individual's behavior change.38,39

This worrying scenario of underutilization of in-hospital nutritional orientation can be modified with the adherence of simple behaviors in the work routine of the multi-professional team. Improving the communication of the multi-professional team of care, dedicating more time and attention to the information given to the patient, and jointly dispensing individualized, well-written information to complement the orientation provided is a simple, low-cost alternative that can lead to a positive clinical outcome.36,40

In addition, due to the fact that the time of hospital discharge represents a moment of anxiety for the patient and family, this can compromise the assimilation of information. Thus, nutritional counselling does not have to be restricted to this moment but can be performed during the entire in-hospital period, which will also prevent the patient from being discharged before being instructed.

It is also important to note the need for better linkage between the different care levels, to guarantee the integral care of the cardiac patient. The adequate preparation of health professionals to perform the counter-referral, as well as the best quality of specialized care services to meet demand, are fundamental for a successful referral.

Limitations

Some inherent limitations deserve to be highlighted: (1) much information was self-reported, and was dependent on the interviewee's memory, which may have been influenced by some independent factors, such as level of education and clinical condition at the time of the interview. In addition, many patients were elderly, which could lead to a larger memory bias; (2) As part of the research was performed by telephone, the contact with some patients was compromised, due to difficulty in understanding, or to health problems such as hearing or mental deficiencies.

In order to reduce the limitations of the study, a pilot study was conducted prior to data collection, aiming to identify the ideal time interval for the telephone follow-up, in order to reduce memory loss, and also to standardize the interview questions, so that all patients, regardless of socioeconomic status, understood the points raised.

 Conclusion

The results of this research demonstrate the lack of documentation of in-hospital nutritional counselling, as well as the low quality of this orientation given to patients with STEMI in both health services of Sergipe especially in the public service.

These data cannot only represent the reality of the state of Sergipe, but also a national situation that needs to be better investigated in order to achieve improvements in the quality of the health service as a whole in the country, mainly the quality of in-hospital nutritional status counselling. This is a low-cost action that currently is not well performed; if achieved in an equitable manner, it can be very favorable for increasing the nutritional knowledge and clinical prognosis of patients with STEMI.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq, chamada pública nº14/2013.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Ticiane Clair Remacre Munareto Lima, from Universidade Federal de Sergipe.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number 2099.430. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Schiele F Gale CP Bonnefoy E Capuano F Claeys MJ Danchin N Quality indicators for acute myocardial infarction: A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017 6 1 34 59 21 Ferreira GMTM, Correia LC, Reis H, Ferreira Filho CB, Freitas F, Ferreira GM, et al. Increased Mortality and Morbidity Due to Acute Myocardial Infarction in a Public Hospital, in Feira de Santana, Bahia. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):97-99. Ferreira GMTM Correia LC Reis H Ferreira CB Filho Freitas F Ferreira GM Increased Mortality and Morbidity Due to Acute Myocardial Infarction in a Public Hospital, in Feira de Santana, Bahia Arq Bras Cardiol 2009 93 2 97 99 22 Nunes BP, Thumé E, Tomasi E, Duro SMS, Facchini LA. Socioeconomic inequalities in the access to and quality of health care services. Rev Saúde Pública. 2014;48(6):968-76. 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Cunha KS Erdmann AL Higashi GDC Baggio MA Kahl C Koerich C Myocardial revascularization: unveiling strategies in reference and counter reference in primary health care Rev Baiana Enferm 2016 30 1 295 304 33 Scheffer M, Cassenote A, Guilloux AG, Miotto BA, Mainardi GM, Matijasevich A, et al. Demografia médica no Brasil 2015. Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da USP. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. São Paulo: Conselho Federal de Medicina; 2015. Scheffer M Cassenote A Guilloux AG Miotto BA Mainardi GM Matijasevich A Demografia médica no Brasil 2015. Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da USP. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo 2015 São Paulo Conselho Federal de Medicina 34 Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução CFN nº 600, de 25 de fevereiro de 2018. Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições, indica parâmetros numéricos mínimos de referência, por área de atuação, para a efetividade dos serviços prestados à sociedade e dá outras providências. Diário Oficial da União. 23 de maio de 2018; Seção 1. p. 1-55. Conselho Federal de Nutricionistas Resolução CFN nº 600, de 25 de fevereiro de 2018. Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições, indica parâmetros numéricos mínimos de referência, por área de atuação, para a efetividade dos serviços prestados à sociedade e dá outras providências Diário Oficial da União 23 05 2018 Seção 1 1 55 35 Sialvera TE, Papadopolou A, Efstathiou SP, Trautwein EA, Ras RT, Kollia N, et al. Structured advice provided by a dietitian increases adherence of consumers to diet and lifestyle changes and lowers blood low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol: the increasing adherence of consumers to diet & lifestyle changes to lower (LDL) cholesterol (ACT) randomised controlled trial. J Hum Nutr Diet. 2017;31(2):197-208. Sialvera TE Papadopolou A Efstathiou SP Trautwein EA Ras RT Kollia N Structured advice provided by a dietitian increases adherence of consumers to diet and lifestyle changes and lowers blood low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol: the increasing adherence of consumers to diet & lifestyle changes to lower (LDL) cholesterol (ACT) randomised controlled trial J Hum Nutr Diet 2017 31 2 197 208 36 Gomes MF, Santos RSAF, Fontbonne A et al. Orientações sobre alimentação ofertadas por profissionais da estratégia de saúde da família durante as consultas aos hipertensos e diabéticos. Rev APS. 2017;20(2):203-11. 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Schneider S Diehl K Bock C Herr RM Mayer M Görig T Modifying health behavior to prevent cardiovascular diseases: a nationwide survey among german primary care physicians Int J Environ Res Public Health 2014 11 4 4218 4232 Artigo Original Qualidade da Orientação Nutricional Intra-hospitalar em Pacientes com IAMcSST das Redes Pública e Privada de Saúde em Sergipe: Registro (VICTIM) 0000-0002-8022-3727 Lima Ticiane Clair Remacre Munareto 1 0000-0002-2859-0853 Silva Danielle Góes da 2 0000-0001-7253-806X Barreto Ikaro Daniel de Carvalho 3 0000-0001-6782-8994 Oliveira Jussiely Cunha 4 5 0000-0001-7291-1127 Oliveira Laís Costa Souza 1 6 0000-0001-7484-3260 Arcelino Larissa Andreline Maia 1 0000-0002-3578-6379 Oliveira Jeferson Cunha 1 6 0000-0002-4158-9726 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 0000-0003-3552-6160 Barreto José Augusto Soares Filho 1 7 8 Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Nutrição, São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Federal Rural de Pernambuco - Núcleo de Pós-graduação em Biometria e Estatística Aplicada, Recife, PE - Brazil Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Tiradentes, Aracaju, SE - Brazil Hospital Primavera, Aracaju, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Medicina, São Cristóvão, SE - Brazil Fundação São Lucas - Centro de Ensino e Pesquisa, Aracaju, SE - Brazil Correspondência: Ticiane Clair Remacre Munareto Lima Universidade Federal de Sergipe - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Rua Cláudio Batista, s/n. CEP 49060-108, Cidade Nova, Aracaju, Sergipe - Brasil. E-mail: ticiane.nutricionista@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Lima TCRM, Silva DG, Oliveira JC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Oliveira JC, Sousa ACS, Barreto Filho JAS; Obtenção de dados: Lima TCRM, Oliveira JC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Oliveira JC; Análise e interpretação dos dados: Lima TCRM, Silva DG, Barreto IDC, Sousa ACS, Barreto Filho JAS; Análise estatística: Lima TCRM, Barreto IDC; Obtenção de financiamento: Oliveira JC, Oliveira LCS, Oliveira JC, Barreto Filho JAS; Redação do manuscrito: Lima TCRM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Silva DG, Barreto IDC, Oliveira JC, Oliveira LCS, Arcelino LAM, Oliveira JC, Sousa ACS, Barreto Filho JAS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A adequação dos hábitos alimentares faz parte das recomendações pós-infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMcSST); contudo, tem sido pouco explorada a qualidade da orientação nutricional intra-hospitalar nos diferentes serviços de saúde.

 Objetivo:

Avaliar a qualidade da orientação nutricional intra-hospitalar entre pacientes com IAMcSST nas redes de saúde pública e privada em Sergipe.

 Métodos:

Estudo transversal, com dados do Registro Via Crucis para o Tratamento do Infarto do Miocárdio (VICTIM), realizado de abril a novembro de 2017 com indivíduos com idade ≥ 18 anos, diagnosticados com IAMcSST em um hospital público e três privados. Analisaram-se a ocorrência de orientação nutricional e a sua qualidade com base nas diretrizes atuais e por meio de aplicação de questionários, sendo adotado nível de significância de 0,05.

 Resultados:

Foram avaliados 188 voluntários, sendo 80,3% do serviço público. Dentre os entrevistados, 57,6% da rede pública e 70,3% da privada receberam orientação nutricional intra-hospitalar (p = 0,191). O registro dessa prática em prontuário foi menor no serviço público (2,6% versus 37,8%; p < 0,001). Verificou-se o predomínio das orientações restritivas, sobretudo de sal e gorduras, 52,3% e 70,3% no público e no privado, respectivamente (p = 0,064). Quanto à inserção de alimentos cardioprotetores, pacientes da rede privada foram mais beneficiados, principalmente quanto ao consumo de frutas e verduras/legumes (48,6% versus 13,2%, p < 0,001). Entre aqueles que receberam orientação, o conhecimento nutricional foi maior no sistema privado (68,2% versus 26,3%, p < 0,001).

 Conclusão:

A orientação nutricional intra-hospitalar para o IAMcSST em Sergipe apresenta baixa qualidade em ambos os serviços de saúde, sobretudo no público.

 Palavras-chave: Infarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Educação em Saúde/métodos Dieta Saudável Comportamento de Redução dos Riscos Disparidades em Assistência à Saúde Apoio Nutricional Hospitais Públicos Hospitais Privados Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte no mundo, com maior prevalência em países de média e baixa renda. No Brasil, elas são responsáveis por aproximadamente 30% dos óbitos anuais, e as doenças isquêmicas do coração são as principais causas dessa elevada mortalidade, merecendo destaque o infarto agudo do miocárdio (IAM) devido à sua magnitude e à severidade no prognóstico clínico.1-5

Após o evento coronariano agudo, ações são necessárias para a prevenção secundária da doença, que devem consistir na adesão à terapia medicamentosa prescrita e em mudanças no estilo de vida, com ênfase na prática de atividade física programada, na adoção de hábitos alimentares saudáveis e na cessação do tabagismo.6-10

No decurso dos anos, mudanças no padrão alimentar foram destaque na prevenção e no tratamento das DCV em estudos epidemiológicos. Essas pesquisas reforçaram que uma dieta com isenção de ácidos graxos trans, restrição de gordura saturada, sal e bebidas alcoólicas, e aumento da fibra alimentar com predomínio de cereias integrais, frutas, vegetais e hortaliças propiciou benefícios cardioprotetores associados à diminuição de desfechos cardiovasculares importantes.11-15

Diretrizes e indicadores de qualidade relacionados ao IAM recomendam que essas mudanças alimentares sejam orientadas pelos profissionais da saúde ainda no período intra-hospitalar. Essa conduta contribui para o fortalecimento da autonomia do indivíduo e promove maior consciência sobre o seu papel em relação à própria saúde, além de direcionar o paciente nas escolhas alimentares e aumentar o seu conhecimento nutricional.7,9,16-20

Estudos prévios abordam a existência de disparidades na qualidade assistencial entre o serviço público e o privado de saúde, relacionadas ao tempo para a realização de exames e à utilização de medicamentos cardiovasculares.21,22 Essa constatação é preocupante, uma vez que aproximadamente 72% da população brasileira depende exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS).23 Entretanto, o tipo de assistência prestada pelos profissionais da saúde referente à orientação nutricional é pouco explorado, e ainda não se sabe sobre as eventuais diferenças na qualidade dessa orientação no ambiente intra-hospitalar entre os dois serviços de saúde.

Desse modo, este estudo objetiva avaliar a qualidade da orientação nutricional recebida no ambiente intra-hospitalar entre os pacientes com IAMcSST assistidos pelos serviços público e privado de saúde em Sergipe.

 Métodos

Trata-se de um estudo transversal com abordagem quantitativa, que utilizou dados do Registro VICTIM, pesquisa que visa avaliar a qualidade assistencial prestada aos pacientes com IAMcSST das redes pública e privada de saúde em Sergipe. A coleta de dados ocorreu de abril a novembro de 2017, nos quatro únicos hospitais do estado com capacidade para realizar angioplastia primária, todos situados na capital Aracaju, sendo um com cobertura do SUS e três com cobertura privada.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, com diagnóstico de IAMcSST confirmado pelo eletrocardiograma, de acordo com os critérios definidores propostos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.24 Foram excluídos: os indivíduos que evoluíram para óbito antes de realizarem todas as etapas do estudo; os que não caracterizaram a Via Crucis, ou seja, não percorreram o trajeto desde o início dos sintomas até a chegada ao hospital com capacidade de realizar angioplastia, por terem apresentado o IAMcSST já dentro do hospital; os que não aceitaram participar de alguma etapa da pesquisa; aqueles cujo evento agudo de IAMcSST foi caracterizado como reinfarto (ocorreu dentro de 28 dias do infarto incidente); os pacientes que apresentaram mudança de diagnóstico durante a internação; os atendidos por convênio em hospital filantrópico; e aqueles com quem não foi possível o contato via telefone em até sete dias após a alta hospitalar.

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS) sob o parecer nº 2.099.430. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A coleta de dados foi realizada em duas etapas: no ambiente hospitalar e após a alta por entrevista telefônica. No hospital, utilizou-se o instrumento proprio do estudo, o CRF (Case Report Form) composto por variáveis sócio demográficas, história patológica pregressa, fatores de risco cardiovasculares, exame físico de admissão e orientação nutricional registrada em prontuários clínicos.

A segunda etapa da pesquisa foi feita mediante contato com os pacientes via ligação telefônica, em até sete dias corridos após a alta hospitalar. Esse intervalo foi determinado após o estudo-piloto e levou em consideração a necessidade de imediata entrevista com eles. Nesse momento, foi avaliada a ocorrência de orientação nutricional durante o período de hospitalização, mesmo que esta não tivesse sido registrada em prontuário pelo profissional da saúde. Além disso, foi aplicada a escala de conhecimento nutricional National Health Interview Survey Cancer Epidemiology adaptada para o referido estudo.25

Nessa ocasião, também foi avaliada a qualidade da orientação nutricional intra-hospitalar mediante um questionário com perguntas fechadas pautado nos itens propostos nas diretrizes.9,18,26,27 As categorias de respostas foram “orientado”, “não orientado” e “não sei”. Observou-se, ainda, a presença ou não de recomendação sobre prática de atividade física após o IAM, conforme estabelecido nas diretrizes citadas anteriormente.

O estado nutricional dos pacientes foi obtido pelo índice de massa corporal (IMC), calculado por meio da relação do peso (kg) pela altura ao quadrado (m²) e classificado conforme os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).28

Análise estatística

Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar o pressuposto de normalidade amostral. As variáveis contínuas que apresentaram distribuição normal foram descritas em média e desvio-padrão, e as que não apresentaram distribuição normal foram apresentadas por intermédio de mediana e intervalo interquartil. Em seguida, utilizou-se o teste T de Student ou o teste de Mann-Whitney para os grupos independentes, de acordo com o padrão de normalidade da amostra. Quanto às variáveis categóricas, foram usadas frequência absoluta e porcentagem. Para comparar características das variáveis categóricas entre os dois grupos, aplicou-se o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando mais adequado. Como referência, o nível de significância de 5% foi observado. Um planejamento amostral a fim de detectar diferenças de magnitude média entre as amostras dos serviços público e privado de saúde foi estabelecido, com significância de 1% e poder de 90% para comparações entre esses dois grupos. Como também foram utilizados testes não paramétricos para se obter o mesmo poder de teste, foi estabelecida correção de 0,864.29 Na coleta, a amostra final manteve-se na proporção similar ao estabelecido inicialmente (x² = 0,01; p = 0,912), preservando as condições iniciais de poder, o nível de significância e o desenho, além de conservar o intuito preestabelecido de detectar apenas diferenças de magnitude média entre os dois grupos (público x privado). O programa SPSS for Windows Versão 17 foi utilizado para a análise estatística.

 Resultados

Foram analisados 188 pacientes, dos quais 80,3% foram atendidos pelo serviço público, e 19,7%, pelo serviço privado de saúde do estado de Sergipe.

Características sociodemográficas

Os pacientes atendidos pelo serviço público apresentaram significativo predomínio de etnia não branca; menor classe social, com prevalência das classes D/E; e menor escolaridade (Tabela 1).

Características sociodemográficas dos pacientes com IAMcSST atendidos nos hospitais de Sergipe de acordo com o tipo de serviço (público x privado)
Variáveis Total (188) Público (151) Privado (37) p valor
Idade, anos (média ± DP) 61,5 ± 11,7 61,3 ± 11,7 62,5 ± 11,7 0,798T
Sexo masculino, n(%) 126 (67,0) 98 (64,9) 28 (75,7) 0,246Q
Etnia, n(%)
Branco 70 (37,2) 48 (31,8) 22 (59,5) 0,002Q
Não branco 118 (62,8) 103 (68,2) 15 (40,5)
Classe social, n(%)*
A/B 11 (6,0) 2 (1,4) 9 (25,7) < 0,001Q
C 30 (16,5) 15 (10,2) 15 (42,9)
D/E 141 (77,5) 130 (88,4) 11 (31,4)
Escolaridade, n(%)
Ensino Fundamental ou inferior 130 (69,1) 122 (80,8) 8 (21,6) < 0,001Q
Ensino Médio 38 (20,2) 20 (13,2) 18 (48,6)
Ensino Superior ou pós-graduação 20 (10,6) 9 (6,0) 11 (29,7)
Estado civil, n(%)
Solteiro 12 (6,4) 10 (6,6) 2 (5,4) 1,000Q
Casado/mora com companheiro 129 (68,6) 103 (68,2) 26 (70,3)
Divorciado/viúvo 47 (25,0) 38 (25,2) 9 (24,3)

DP: desvio padrão; T: test T para amostras independentes; Q: teste qui-quadrado.

Classificação social (IBGE, 2010) conforme renda familiar dos pacientes: A, acima de 20 salários mínimos; B, 10 a 20 salários mínimos; C, 4 a 10 salários mínimos; D, 2 a 4 salários mínimos; E, até 2 salários mínimos.

 Características clínicas

Comparando os pacientes atendidos pelos dois serviços de saúde, observou-se que ambos os grupos apresentaram características clínicas semelhantes. A exceção foi o fator de risco “tabagismo”, em que os pacientes atendidos pelo serviço público apresentaram, significativamente, maior hábito de fumar (35,1% versus 13,5%; p = 0,010). Já para o histórico de IAM prévio, os pacientes atendidos pelo serviço privado de saúde apresentaram maior prevalência desse episódio (Tabela 2).

Características clínicas dos pacientes com IAMcSST atendidos nos hospitais de Sergipe de acordo com o tipo de serviço (público x privado)
Variáveis Total (188) Público (151) Privado (37) Valor de p
PAS, mm Hg* 140 (128-160) 140 (128-160) 140 (123-160) 0,909#
PAD, mm Hg† 86 (80-92) 84 (79-92) 90 (79-96) 0,190#
FC, batimentos/min‡ 85 (72-98) 85 (72-97) 80 (68-100) 0,849#
Score GRACE 136 (119-157) 135 (119-155) 142 (117-168) 0,228#
Score GRACE, n(%)
< 140 (baixo risco) 98 (55,1) 81 (57,0) 17 (47,2) 0,349**
≥ 140 (alto risco) 80 (44,9) 61 (43,0) 19 (52,8)
Killip, n(%)
I 169 (90,4) 139 (92,1) 30 (83,3) 0,108**
II 12 (6,4) 9 (6,0) 3 (8,3)
III 5 (2,7) 3 (2,0) 2 (5,6)
IV 1 (0,5) 0 (0,0) 1 (2,8)
Fatores de risco cardiovasculares, n(%)
História familiar de DAC precoce§ 70 (37,2) 53 (35,1) 17 (45,9) 0,256**
Hipertensão arterial sistêmica 129 (68,6) 103 (68,2) 26 (70,3) 1,000**
Dislipidemia 76 (40,4) 57 (37,7) 19 (51,4) 0,139**
Diabetes melito 60 (31,9) 48 (31,8) 12 (32,4) 1,000**
Tabagismo 58 (30,9) 53 (35,1) 5 (13,5) 0,010**
História clínica, n(%)
AVC prévio// 20 (10,6) 17 (11,3) 3 (8,1) 0,769††
Infarto agudo do miocárdio prévio 12 (6,4) 6 (4,0) 6 (16,2) 0,015**
Insuficiência cardíaca 7 (3,7) 6 (4,0) 1 (2,7) 1,000††
ICP prévia 10 (5,3) 5 (3,3) 5 (13,5) 0,027**
Diagnóstico nutricional, n(%)
Baixo peso 3 (1,6) 2 (1,5) 1 (2,9) 0,171**
Eutrófico 64 (37,6) 53 (39,3) 11 (31,4)
Sobrepeso 70 (41,2) 58 (43,0) 12 (34,3)
Obesidade 33 (19,4) 22 (16,3) 11 (31,4)

PAS: pressão arterial sistólica;

PAD: pressão arterial diastólica;

FC: frequência cardíaca;

DAC: doença arterial coronariana;

AVC: acidente vascular periférico;

ICP: intervenção coronariana percutânea;

Teste Mann-Whitney.

Teste qui-quadrado;

Teste exato de Fisher.

 Orientação nutricional intra-hospitalar

De acordo com a amostra total, o contato com os pacientes foi realizado em 5 dias (IIQ 3-6 dias); quando analisado somente os do serviço público, a mediana foi de 4 dias (IIQ 4-6 dias), e no privado, de 5 dias (IIQ 3-6 dias).

Apesar de a maioria dos pacientes ter declarado que recebeu orientação nutricional intra-hospitalar, apenas 9,6% dessa conduta foi registrada em prontuário. No geral, de acordo com o relato dos pacientes, o médico foi o profissional da saúde que mais concedeu informações sobre a alimentação (85,8%) (Tabela 3).

Presença da orientação nutricional registrada pelos profissionais e autorreferida pelos pacientes com IAMcSST atendidos nos hospitais de Sergipe de acordo com o tipo de serviço (público x privado)
Orientação nutricional Total (188) Público (151) Privado (37) Valor de p
Orientação nutricional autorreferida pelo paciente, n(%)* 113 (60,1) 87 (57,6) 26 (70,3) 0,191**
Forma de repasse da orientação, n(%)*
Somente verbal 63 (55,8) 50 (57,5) 13 (50,0) 0,288**
Somente escrita 38 (44,2) 33 (37,9) 5 (19,2) 0,064***
Verbal + escrita 12 (10,6) 4 (4,6) 8 (30,8) < 0,001***
Profissional que orientou, n(%)*
Médico 97 (85,8) 77 (88,5) 20 (76,9) 0,196**
Nutricionista 23 (20,4) 10 (11,5) 13 (50,0) < 0,001**
Outros 3 (2,7) 3 (3,4) 0 (0,0) 1,000***
Orientação registrada em prontuário, n(%) 18 (9,6) 4 (2,6) 14 (37,8) < 0,001***
Profissional que registrou a orientação em prontuário, n(%)
Nutricionista 9 (50,0) 0 (0) 9 (64,3) 0,082***
Médico 9 (50,0) 4 (100) 5 (35,7)
Orientação prévia à internação, n(%) 75 (39,9) 51 (33,8) 24 (64,9) 0,001**

Informações declaradas pelo próprio paciente após a alta hospitalar, via ligação telefônica;

Teste qui-quadrado;

Teste exato de Fisher.

Em comparação com o serviço público, maior contingente de pacientes do serviço privado relatou ter recebido orientação nutricional tanto verbal como escrita. Comparando os profissionais que concederam essas informações, o nutricionista foi significativamente mais mencionado pelos pacientes do serviço privado (50% versus 11,5%; p < 0,001). Constatou-se, também, que no serviço privado ocorreu mais registro de orientação nutricional em prontuário (37,8% versus 2,6%; p < 0,001) e de pacientes que haviam recebido aconselhamento nutricional previamente à internação (64,9% versus 33,8%; p < 0,001) (Tabela 3).

 Tipos de orientação nutricional intra-hospitalar autorreferida

Quando comparados ao serviço público de saúde, maior número de pacientes do serviço privado mencionou receber orientações sobre restrição de embutidos (p < 0,001), carboidratos refinados (p = 0,008) e bebidas alcoólicas (p = 0,002), além de inserção de leites e derivados desnatados (p = 0,01), preparações grelhadas, cozidas e no vapor (p < 0,001), peixes (p < 0,001), azeite de oliva extravirgem (p = 0,035), frutas, legumes e verduras (p < 0,001), e grãos integrais e fibras (p = 0,001) (Figura 1).

Tipos de orientação nutricional intra-hospitalar autorreferida pelos pacientes com IAMcSST atendidos nos hospitais de Sergipe de acordo com o tipo de serviço (público x privado). (*) p<0,05; Teste exato de Fisher.

Quanto às orientações gerais, os pacientes do serviço privado de saúde também declararam receber maior incentivo a práticar atividade física (p = 0,02), ingerir água (p < 0,001) e evitar jejum prolongado (p < 0,001) (Figura 1).

Em ambos os serviços de saúde, verificou-se o predomínio das orientações restritivas, sobretudo de sal e alimentos salgados, e de gorduras e frituras com prevalência de 52,3% e 70,3% no público e no privado, respectivamente (p = 0,064) (Figura 1).

 Relação entre a orientação nutricional intra-hospitalar autorreferida e o conhecimento nutricional

Entre os pacientes que foram orientados, observou-se que o conhecimento nutricional foi maior no serviço privado, quando comparado ao público. Contudo, entre os pacientes não orientados, não foram verificadas diferenças no nível de conhecimento nutricional entre os serviços público e privado de saúde (Tabela 4).

Relação entre a orientação nutricional intra-hospitalar autorreferida e o conhecimento nutricional nos pacientes com IAMcSST atendidos nos hospitais em Sergipe de acordo com o tipo de serviço (público x privado)
Nível de conhecimento nutricional Pacientes orientados (102) p valor Pacientes não orientados (68) Valor de p
Público Privado Público Privado
Baixo, n(%) 21 (26,3) 1 (4,5) 0,001* 14 (23,7) 0 (0) 0,240*
Moderado, n(%) 38 (47,5) 6 (27,3) 23 (39,0) 4 (44,4)
Alto, n(%) 21 (26,3) 15 (68,2) 22 (37,3) 5 (55,6)

Teste qui-quadrado.

 Discussão

O principal achado da investigação foi a subutilização da orientação nutricional intra-hospitalar para portadores de IAMcSST, tanto no serviço privado como, sobretudo, no público. Neste último, constatou-se, ainda, que o registro em prontuário da referida orientação é praticamente inexistente. Essa constatação é preocupante, uma vez que a mudança do hábito alimentar faz parte do conjunto de recomendações classe 1 para o paciente pós-IAM e, se incentivada ainda no ambiente intra-hospitalar, aumenta significativamente a chance de adesão a essa terapia, devido ao alerta coronariano recente.9,16,17,19,20,26

No cenário ideal, a orientação nutricional deveria continuar a ser oferecida mesmo após a alta hospitalar, porque reforçaria o trabalho desenvolvido nesse ambiente. Todavia, com a fragilização atual na estrutura da contrarreferência no país, é patente que os indivíduos que dependem exclusivamente do SUS carecem de facilidade logística para a execução dessa prática. Nesse contexto, a existência de orientação nutricional intra-hospitalar adequada poderia, em tese, suprir parcialmente tal deficiência.30-32

Além dessas constatações, verificou-se que o médico foi o profissional que mais atuou, concedendo as ditas orientações. Esse fato pode ser interpretado, pelo menos, de duas maneiras: inexistência ou falta de comunicação entre a equipe multiprofissional na instituição onde se encontrava o paciente e conduta de repassar as importantes orientações quanto à mudança do estilo de vida apenas no momento da alta hospitalar, rotineiramente realizada pelo médico.

As diretrizes atuais indicam que a orientação nutricional deve ser realizada e incentivada por toda a equipe multiprofissional especializada envolvida no cuidado ao paciente, composta por cardiologista, enfermeiro, nutricionista e outros profissionais, com o objetivo de promover educação em saúde ao paciente e incentivar a mudança de hábitos relacionados ao estilo de vida.(9,16,20,26 )Em situações mais específicas, o nutricionista da equipe pode intervir com orientações mais individualizadas, por ser o profissional mais habilitado para tal conduta.

Outro achado importante foi a disparidade na qualidade da orientação nutricional entre os serviços público e privado de saúde. A observação dos elementos constituintes das orientações concedidas revela que os usuários do serviço privado foram privilegiados, sobretudo, com a inserção de alimentos considerados cardioprotetores. Ressalta-se que esse tipo de orientação faz parte das recomendações nutricionais preconizadas atualmente.7,9,10,26,27

Apesar de os pacientes do serviço privado terem declarado receberem mais orientação nutricional do que os do serviço público, ambos obtiveram menos de 50% na maioria dos itens analisados. Essa baixa prevalência evidencia que o momento do repasse das informações para o paciente e/ou acompanhante ainda necessita de uma atenção maior dos profissionais da saúde nos dois serviços, uma vez que a mudança dos hábitos alimentares está relacionada com o efeito cardioprotetor.7,11,14,15

O Lyon Diet Heart Study, um dos estudos pioneiros com sobreviventes de IAM, feito por Lorgeril et al.,11 evidenciou que a adesão a uma dieta rica em frutas, legumes e ácido α-linolênico, além de ter baixo teor de gorduras saturadas e sal, pode diminuir até 70% das mortes por doenças cardíacas, tendo ainda um efeito cardioprotetor de até 4 anos após o primeiro IAM. Mais recentemente, Miller et al.15 demostraram, mediante o estudo Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE), realizado em 18 países, que o consumo diário de frutas, vegetais e leguminosas foi inversamente associado ao aparecimento de DCV, sobretudo IAM, e mortalidade cardiovascular.

A baixa prevalência da orientação nutricional na rede pública pode ter sido afetada pela menor concentração de profissionais da saúde nesse tipo de serviço. Isso porque, apesar de o SUS atender a maior parte da população brasileira, atualmente, a rede privada de saúde apresenta três vezes mais médicos à sua disposição.33 Em relação às outras profissões, em Sergipe, esse cenário não é diferente. Apesar de o hospital que presta serviço público apresentar maior quantitativo de leitos em comparação aos da rede privada de saúde, observou-se menor número de nutricionistas na assistência hospitalar desse serviço, fato que vai de encontro ao estabelecido na resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) n. 600/2018.34 Esse menor quantitativo de profissionais para uma alta demanda pode afetar o cuidado integral do paciente e, consequentemente, a qualidade da orientação nutricional.

A maneira como a orientação foi repassada pode ter sido outro ponto que influenciou na baixa prevalência da orientação nutricional no serviço público, uma vez que a maioria dos entrevistados desse serviço relataram que ela foi feita verbalmente. Por outro lado, muitos daqueles que receberam as recomendações de modo escrito informaram que elas eram sucintas, precárias e desprovidas de linguagem verbal, dificultando a compreensão. Diante disso, não se deve deixar de especular que tais acontecimentos tenham dificultado a lembrança dos pacientes nas entrevistas da presente investigação.

De modo geral, verificou-se o predomínio, em ambos os serviços, de orientações proibitivas (restrição de sal e/ou alimentos salgados e restrição de gorduras e frituras). Essa constatação se deve, provavelmente, à maior praticidade de tal conduta e ao fato de ela ter sido realizada, na maioria das vezes, pelo médico. Sabe-se que a promoção da inserção e/ou substituição de alimentos na dieta requer um conhecimento mais aprofundado sobre as características dos nutrientes, cuja capacitação fica ao encargo do nutricionista.35,36 Essa atitude, advinda de uma orientação nutricional incompleta ou até mesmo da ausência dela, acaba não educando o paciente para realizar trocas alimentares saudáveis, o que pode comprometer o estado nutricional pela restrição de suas opções alimentares.

Além disso, durante a coleta, percebeu-se que a maioria dos entrevistados não sabia o que, de fato, as orientações significavam, mas apenas conheciam, de maneira geral, o que deveriam restringir, sem uma lista específica com os alimentos.

Resultados semelhantes foram encontrados por Gomes et al.,36 os quais constataram que as orientações repassadas na consulta pelos profissionais de saúde da família aos usuários com hipertensão e/ou diabetes melito foram simplistas ou insuficientes. Não havia o detalhamento das explicações, com maior prevalência de recomendações proibitivas, sem levar em conta hábitos cotidianos dos sujeitos e sem estabelecer um diálogo participativo com os mesmos.

Em relação ao conhecimento nutricional, observa-se que, entre os pacientes orientados, ele foi maior no serviço privado de saúde. Esse resultado leva à reflexão sobre a possível influência positiva do nível de escolaridade na assimilação das informações repassadas, sem, entretanto, deixar de lembrar que o conhecimento nutricional também é construído por informações ao longo de toda a vida. A maioria dos pacientes do serviço privado já tinha recebido algum tipo de orientação nutricional prévia à internação, fator que também pode ter influenciado nesse resultado.37,38

Vale ressaltar que, embora a orientação nutricional facilite a melhora do conhecimento nutricional, este último, de acordo com o modelo conhecimento-atitude-comportamento, não é condição única para a adesão às práticas alimentares saudáveis, podendo não provocar mudanças positivas significativas no comportamento alimentar. Entretanto, não se pode negar que ter o conhecimento nutricional facilita o início das fases de contemplação da mudança do comportamento do indivíduo.38,39

Esse cenário preocupante de subutilização da orientação nutricional intra-hospitalar pode ser modificado com a adoção de condutas simples na rotina de trabalho da equipe multiprofissional. Melhorar a comunicação, dedicar maior tempo e atenção às informações concedidas ao paciente e, em conjunto, entregar recomendações escritas individualizadas e com qualidade, para complementar e fixar a orientação, são medidas simples, de baixo custo e que podem levar a um desfecho clínico positivo.36,40

Além disso, o fato de o momento de alta hospitalar ser geralmente de muita ansiedade para o paciente e os familiares pode acabar dificultando a assimilação da informação. Desse modo, a orientação nutricional não precisa ser restrita a esse momento, mas sim realizada durante todo o período intra-hospitalar, o que evitará também que o paciente receba alta antes de ser orientado.

É importante frisar ainda a necessidade de melhor vinculação entre os diferentes níveis assistenciais para a garantia do cuidado integral ao paciente cardíaco. Assim, o preparo adequado dos profissionais da saúde para a realização da contrarreferência e a melhor qualidade do serviço assistencial especializado para atender a demanda são fundamentais para o sucesso do encaminhamento.

Limitações

Algumas limitações inerentes à comunicação de orientações merecem ser destacadas, como: (1) muitas informações foram autorreferidas, ou seja, dependiam da memória do entrevistado, que pode ter sido influenciada por alguns fatores independentes como nível de escolaridade e condição clínica na hora da entrevista. Além disso, muitos pacientes eram idosos, o que pode levar a um viés de memória maior; e (2) devido a uma parte da pesquisa ser realizada pelo telefone, o contato com alguns pacientes foi comprometido, pela dificuldade de compreensão ou por problemas de saúde, como deficiência auditiva ou mental.

Com o intuito de diminuir as limitações da pesquisa, foi realizado um estudo-piloto previamente à coleta dos dados, com o objetivo de identificar o intervalo de tempo ideal para a realização da ligação telefônica e diminuir as perdas pela memória, além de padronizar as questões da entrevista para que todos os pacientes, independentemente do nível socioeconômico, entendessem os pontos levantados.

 Conclusão

Os resultados dessa pesquisa demonstram a falta de registro em prontuário da orientação nutricional intra-hospitalar, bem como a baixa qualidade dessa orientação concedida aos pacientes com IAMcSST em ambos os serviços de saúde em Sergipe, sobretudo no público.

Vale ressaltar que esses dados podem não representar apenas a realidade do estado de Sergipe, mas também uma situação nacional, que necessita ser melhor investigada a fim de proporcionar melhorias na qualidade do serviço de saúde como um todo no país, principalmente da orientação nutricional intra-hospitalar. Embora seja de baixo custo, essa é uma ação pouco realizada até então e, se alcançada de maneira equânime, poderá ser muito favorável para o aumento do conhecimento nutricional e do prognóstico clínico dos pacientes com IAMcSST.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq, chamada pública nº14/2013.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Ticiane Clair Remacre Munareto Lima pela Universidade Federal de Sergipe.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo 2099.430. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.